samedi 22 janvier 2011

UNE AFFECTION VIRALE - HISTOIRE DE CONSULTATION 63

Paul Klee - Tête d'homme (sur le point de devenir sénile) - 1922

Les medias n'en ont pas fini avec la grippe. N'ayant rien appris de la calamiteuse campagne pandémique de l'année dernière ils continuent de diffuser des nouvelles alarmistes et à prôner l'épidémie. On apprend même que la période de vaccination remboursée est étendue jusqu'au mois de février : Big Pharma n'aurait pas fait son chiffre ?

C'est dans cette ambiance que la petite A, trois ans, 16 kilos, est amenée en ce lundi soir par sa maman pour une fièvre persistante (38° le matin et volontiers 39°5 le soir) après qu'elle a vu vendredi son pédiââtre qui a conclu à une grippe. Le pédiatre a prescrit une désinfection rhinopharyngée et une association paracetamol / ibuprofène.
J'examine la petite, floride, et ne retrouve rien de particulier. Voici ce que j'écris dans le carnet de santé et dans le dossier électronique :"Syndrome grippal like sans signes de localisation. Pharyngite a minima, tympans rosés en périphérie, nuque et ventre souples, auscultation pulmonaire sans particularité, pas d'éruption. Traitement non modifié. Prévoir un ecbu et une radio pulmonaire en cas de fièvre prolongée." Je demande à la maman de m'appeler le lendemain.
Appel de la maman le mercredi après-midi : Plus de fièvre le matin mais 38°9 le soir. Je conseille au téléphone de faire l'ecbu et les radiographies pulmonaires que j'avais déjà prescrits.
Rendez-vous est pris le lendemain avec mon associée (je suis absent le jeudi) pour rapporter les radios car "Il y a quelque chose...". Résultat de consultation : "Syndrome grippal confirmé." Les radiographies montraient selon le compte rendu : "Majoration de la trame broncho-interstitielle en faveur d'une broncho-pneumopathie..." Par oral la maman de la petite A a appris que le culot urinaire était normal.
Vendredi. La maman m'appelle vers 17 heures. Sa fille a toujours 38°5. Le laboratoire lui a téléphoné pour lui dire qu'il y avait quelque chose. Je m'étonne : "Je croyais que le culot était normal. - Il y a dû avoir une erreur." Le fax prévu n'arrive pas, je téléphone au labo. Escherichia coli sensible à tout."
Je vous passe les détails du reste.
Je vous laisse faire les commentaires.
La pratique de la médecine générale est étonnante.

5 commentaires:

Anonyme a dit…

Ne reste-t-il pas une chance, tout de même, qu'il se soit agi d'une simple bactériurie, si la cytologie était négative? D'autre part, est-ce qu'il n'aurait pas été intéressant d'élargir le champ de l'anamnèse et de rechercher des douleurs permictionnelles, des urines malodorantes? Je sais bien qu'il est facile de refaire le film après coup mais, de manière générale, la tendance est à faire de moins en moins de clinique et de plus en plus de para clinique et de thérapeutique.
La médecine reste avant tout probabiliste et les signes cliniques peuvent avoir beaucoup de valeur quand ils existent et, du coup, permettre de nuancer l'influence d'à priori circonstanciels.
Et pour aller dans le même sens, l'association "que choisir" a envoyé 50 enquêteurs dans des cabinets médicaux. Leur unique symptôme était un mal de gorge isolé. 26 médecins sur 50 ont donné des antibiotiques plus 2,5 médicaments en moyenne. Si les médecins renvoyaient chez eux tous les patients qui n'ont pas besoin de traitement, ils seraient nettement moins débordés et pourraient consacrer plus de temps aux patients qui en ont vraiment besoin.
CMT

Docteurdu16 a dit…

@ Je crains que l'interrogatoire n'ait été fait. Chez les enfants de cet âge, et a fortiori chez des plus jeunes, la symptomatologie fonctionnelle est souvent absente. Les signes cliniques itou. Et je n'avais rien retrouvé.
Mais l'affaire n'est pas finie car une enquête étiologique sera faite au décours.
Je crois qu'il ne faut pas, sur ce cas, tirer trop de conclusions. Cela signifierait que la médecine est une science exacte. Il existera toujours des plages d'incertitude qui font à la fois la beauté et la difficulté de la profession médicale dans son ensemble.
La seule chose qu'un peu plus de temps m'aurait apporté, c'est de pouvoir attendre que la petite ait envie de faire pipi et que je puisse faire un examen à la bandelette.
Ce lundi, c'était la fin de la journée mais je n'étais pas pressé. J'étais intéressé et inquiet.
A +

Anonyme a dit…

Ca pouvait tout à fait ressembler à une pique mais ce n'en était pas une. Je n'ai pas voulu suggérer que vous n'aviez pas pris assez de temps.
Mais c'est assez triste de constater que beaucoup de médecins (26/50 dans le cas de l'enquête), font leur travail de manière tout à fait mécanique et routinière et ne se soucient même pas d'établir un diagnostic.Ce sont sûrement ceux qui tournent le plus et dont les patients sont le plus "satisfaits" (ça c'était une pique à l'égard de "que choisir" parce que la satisfaction du patient-client n'est pas l'alpha et l'oméga de ce qui doit guider la démarche du médecin) Ils ont fait médecine mais ils auraient tout aussi bien pu faire épiciers.
So long
CMT

Anonyme a dit…

Bonjour,

Je me permets d'attirer votre attention sur un article paru le 28 février 2011 dans Pediatrics et intitulé "Clinical Report—Fever and Antipyretic Use in Children"

cf http://pediatrics.aappublications.org/cgi/content/abstract/peds.2010-3852v1

J'aurais aimé lire les réflexions que cet article pourrait vous inspirer ,tout comme je serais curieux de connaître comment vous appréciez les recommandations OMS de 2003 d'où est extrait ceci :"Aucune étude ne montre d’avantage manifeste du paracétamol à dose thérapeutique chez l’enfant fébrile atteint d’infection virale ou bactérienne ou de paludisme. D’après certaines études, la fièvre semblerait même avoir un effet bénéfique sur l’infection, bien qu’aucune étude prospective définitive n’ait été´ réalisée chez l’enfant pour tester cette hypothèse...Ce traitement ne devrait donc être administré qu’à l’enfant manifestement incommodé ou dont l’affection est douloureuse".
Respectueusement .

Anonyme a dit…

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