samedi 21 mai 2011

La Visite Académique se trompe de cible : qu'elle s'intéresse aux spécialistes hospitaliers !

Figure due à François Pesty

(Je reçois la lettre d'information d'Hugues Raybaud (ici). J'y lis une accroche sur un article de François Pesty qui est, d'après les informations de son site, consultant ITG (???). Sur le site d'Hugues Raybaud il est possible de consulter un fichier Power Point mais il est aussi possible de lire l'article publié sur son site (ici). Je me sers d'un commentaire (anonyme) de CMT sur ce blog qui conseille de lire un article (ici) et je rédige ce post :)

François Pesty écrit pour vendre une idée, la visite académique (ici) que je dénonce en raison 1) de son côté ringard : faire, à l'heure d'internet, de la visite à domicile pour des médecins suppposément déjà dépassés par leur charge de travail et qui plus est, aux heures de bureau, est assez surprenant ; 2) de son côté déplacé : la visite académique ne peut se concevoir qu'entre pairs et, qui plus est, qu'entre pairs qui n'ont pas de liens d'intérêt forts comme ceux d'être des salariés de la CNAMTS ; 3) de son côté rivalité mimétique : Big Pharma fait de la visite médicale et donc, au lieu de critiquer la visite médicale en tant que medium, nous allons faire comme Big Pharma ; 4) de son côté dispendieux : François Pesty doit connaître le prix exorbitant d'une visite médicale chez un médecin et pense que la CNAMTS va suivre en faisant former les VM "officielles" par une officine privée (voir infra).
Il n'est pas inopportun de savoir que le dénommé Pesty s'occupe d'une société (un collectif) pour promouvoir la visite académique : le PUPPEM (Pour une Prescription Plus Efficiente du Médicament) (ici). Donc, le sieur Pesty, chevalier blanc du combat pour les produits reconnus et pas chers, et qui veut promouvoir son collectif sus cité, combat la CNAMTS (et quelqu'un qui combat les méthodes de promotion de la CNAMTS ne peut pas être franchement mauvais) parce qu'elle 1) ment sur les chiffres qu'elle produit pour défendre sa politique (c'est une habitude classique de désinformation autopromotionnelle et cléricale des institutions) ; 2) parce que la visite académique des DAM (déléguée de l'assurance maladie) n'est pas, selon lui, assez efficiente (il se propose de les former).
Il prend l'exemple du traitement de l'HTA et celui de la prescription des IEC (inhibiteurs de l'enzyme de conversion) et des sartans.
Les idées de sa présentation : 1) les produits les plus chers sont les plus prescrits ; 2) les produits les plus chers (i.e. les plus récents) ont le moins de preuves scientifiques d'efficacité ; 3) les produits les plus chers sont promus par Big Pharma ; 3) les DAM sont inefficaces ; 4) la maîtrise médicalisée de la CNAMTS ne marche pas.

Je n'analyserai pas toute la présentation qui est, à mon sens, un peu trop "démonstrative".

Je ferai cependant les commentaires suivants :
  1. Si vous voulez bien vous reporter à la figure en tête de ce post, vous remarquerez que FP prend comme prix mensuel du captopril 25 mg en boîte de 30 (5,71 euro), qu'il compare ce prix à celui de l'Exforge (association IC et sartan) 26,5 euro et il en conclut, triomphant, qu'il est 5 fois moins onéreux. c'est bien entendu une erreur (ou un mensonge ?) : combien un patient moyen prend-il par jour de comprimés de captopril, sachant que a) la posologie (liée à la cinétique de la molécule) exige deux prises, b) que la dose de 25 mg, même en deux prises, est le plus souvent inefficace ? Je ne connais pas, n'ayant ni les chiffres de la CNAMTS ni les chiffres de l'IMS, quelle est la posologie moyenne du captopril 25 mg mais nous assumerons le fait qu'il y a deux prises par jour et ainsi le prix du captopril 25 mg devient 10,42 euro, soit, à la louche (mais dans cette analyse nous nous mettrons au diapason de FP) un prix une fois et demi plus important. Ne parlons pas du cas où le patient hypertendu est traité par 75 mg par jour de captopril... Il aurait pu se rendre compte de son erreur en notant que l'association captopril / hydrochlorothiazide est dosée à 50 mg de captopril et coûte effectivement 11,03 euro ! La CNAMTS ment mais FP aussi.
  2. FP, inversement, prend comme référence ramipril 10 mg alors que le plus prescrit est le ramipril 5 mg et, pour démontrer, utilise le prix du 10, plus élevé, et non celui du 5, environ 11 euro, le prix du captopril utilisé à bonne dose !
  3. Je n'insisterai pas non plus sur le point suivant : FP ne nous dit pas que la monothérapie est difficile à obtenir sur le long terme dans le traitement de l'HTA et que nombre de produits sont coprescrits avec de l'hydrochlorothiazide qui est le diurétique le plus étudié dans la littérature mondiale.
  4. FP, par ailleurs, découvre le secret de la pierre philosophale : les produits les plus prescrits sont les produits promus par Big Pharma ! Nous croyions, nous, les naïfs, que Big Pharma entretenait des réseaux de visite médicale pour former, édifier, informer, les médecins, eh bien non, Big Pharma le fait pour des raisons bassement commerciales... Et on ne nous l'avait pas dit !
  5. Au lieu de dire que la visite académique, et malgré quelques essais à mon avis pas aussi concluants que cela au Canada et aux Etats-Unis, n'aura jamais les moyens de la visite médicale traditionnelle Big Pharmatée et coûtera une fortune, FP préfère insister pour promouvoir son collectif.
Mais ce n'est pas fini.
Je vais donc, par égard pour FP, faire une pause pour dire que je ne le connais ni des lèvres ni des dents, que je n'ai aucun intérêt (actuel) à dénigrer la visite académique et que je ne signe pas un article dicté par Christian Lajoux...

Il se trouve que l'analyse de FP a surtout un défaut fondamental : elle est encore une fois ciblée sur les médecins généralistes qui n'en peuvent mais alors que la visite académique devrait commencer, si elle avait une quelconque utilité, être faite d'abord à l'hôpital, dans les cliniques et dans les cabinets libéraux de médecins spécialistes d'organes.
Il y en a assez de ce contrôle des généralistes qui épargne les prescriptions hospitalo-centrées !
C'était notre côté démagogue pour les médecins généralistes.
Quoi qu'il en soit un article pêché dans une revue de l'industrie pharmaceutique (ici) nous rapporte que les médecins généralistes sont des has been pour Big Pharma.
Nous lisons ceci :

Les produits de spécialité tirent la croissance

Une nouvelle fois, les produits de spécialité ont pesé lourd dans la balance de l'assurance maladie. Les remboursements de ces spécialités thérapeutiques pour la plupart prescrites à l'hôpital et délivrées dans les officines de ville, ont crû de 386 millions d'euros l'an dernier (4). Elles comptent pour 75 % de la croissance globale des dépenses de médicaments. Dans le détail, les traitements des infections virales chroniques (+92 millions d'euros) et les anti-rhumatismaux spécifiques (+81 millions d'euros) enregistrent les plus fortes variations de l'année 2009. A moindre échelle, les médicaments indiqués dans le traitement des pathologies chroniques (+99 millions d'euros) et des épisodes aigus (+61 millions d'euros) ont respectivement connu une augmentation de 1,2 % et de 1,5 %. Autre phénomène intéressant : les prescriptions hospitalières (médicaments rétrocédés inclus), qui englobent un quart des dépenses de médicaments délivrés en ville (27 %), ont progressé de 7 % en 2009 (contre 0,8 % pour les prescriptions des médecins de ville). Fortes d'une hausse de 371 millions d'euros sur la période, elles représentent 74 % de la croissance des montants remboursés en ville. « Depuis cinq ans, les prescriptions de sortie d'hospitalisation tirent les dépenses de ville, regrette Frédéric van Roekeghem. La maîtrise médicalisée doit absolument s'élargir à la prescription de sortie hospitalière. Il s'agit d'un besoin important pour la dynamique d'ensemble. »


Dernier point encore : la spécificité française de la moindre performance des produits génériques par rapport à des pays comme les Etats-Unis tient à la complaisance de l'AFSSAPS pour les AMM bidons comme le perindopril 5 (Coversyl servier) commercialisé pour contrer la générication de la molécule sans aucun intérêt clinique et, également, le prix globalement élevé des génériques par rapport aux princeps...

Je n'ai rien contre François Pesty, ses analyses sont intéressantes et ont au moins le mérite d'exister pour ceux qui n'y connaissent rien au marché pharmaceutique (les médecins français n'aiment pas l'économie et tout ce qui touche au coût-efficacité ou au coût-efficience) mais je ne partage pas son avis sur la Visite Académique et lui conseille de revoir ses courbes qui sont très démonstratives mais qui pourraient l'être autant en corrigeant les erreurs d'interprétation.

Que la Visite Académique commence par l'hôpital, les staffs, et l'on verrait les problèmes de statuts et de conflits d'intérêt. Que la Visite Académique commence là où les prescriptions de produits chers est générée et on pourra ensuite s'occuper des généralistes qui ont un effet masse mais cependant à la marge des vraies dépenses.




8 commentaires:

Anonyme a dit…

Je commencerai par dire que je n’aurais jamais pu faire le type d’analyse qu’a fait JCG car il faut une expérience clinique en médecine de ville que je n’ai pas.
La deuxième remarque c’est que les erreurs mises en évidence par JCG dans l’analyse du texte de François Pesty, qu’elles soient volontaires ou involontaires, me semblent impardonnables venant d’un homme qui fournit une « prestation » de consultant free lance médiée par une société de services qui le salarie (ITG) et qui est à l’origine d’un projet dont le budget est de 90 millions d’euros d’argent public (financement par la sécurité sociale) et emploie plus de 750 personnes. Il s’agit d’un PPP (partenariat public privé) Si cet homme peut faire de telles erreurs c’est parce que toute sa carrière s’est déroulée dans des laboratoires pharmaceutiques privés (de 1986 à 2003) depuis sa sortie de la fac et s’il connaît certainement très bien le marketing il ne connaît pas la médecine.
http://puppem.com/aboutus.aspx
...
CMT

Anonyme a dit…

Je suis d’accord, la visite académique se trompe de cible, mais elle se trompe aussi d’approche.
Cette démarche de la visite académique fondée sur des objectifs quantitatifs occulte le fait que la PHILOSOPHIE, LA LOGIQUE, LES VALEURS ET L’ETAT D’ESPRIT DES LABORATOIRES PHARMACEUTIQUES ne sont ni comparables, ni substituables à celles des services publics tant que ceux-ci sont guidés par leur mission de protection de l’intérêt général. La logique de persuasion des visiteurs médicaux, comme de n’importe quel commercial du privé, repose avant tout sur la SEDCUTION ET L’ILLUSION, à savoir donnez l’illusion à l’interlocuteur que ce qu’on veut lui vendre correspond à ses besoins en désarmant son esprit critique par diverses techniques qui relèvent de différentes formes de séduction (aussi bien le pouvoir de séduction ou le charisme du commercial lui-même que le fait de rendre le produit présenté séduisant en le magnifiant ou en lui inventant des qualités tout en occultant ses défauts).
Cette approche, créer un besoin pour un produit en désinformant et rendre inopérant l’esprit critique de l’interlocuteur, est à l’opposé ce qui doit être promu pour que les médecins prescrivent de manière plus adaptée aux besoins réels du patient. Bien prescrire relève de tout un état d’esprit, d’une capacité de réflexion, de lecture critique qui doit être initiée dès la formation des médecins à la fac (pour cela il faudrait en exclure les laboratoires) et poursuivie tout au long de la carrière (pour cela il faudrait que le financement de la formation continue soit public et indépendant) et qui ne peut être évaluée à partir d’objectifs quantitatifs. Les différences entre les deux approches sont surtout QUALITATIVES et c’est une notion qui est inaccessible aux personnes formées au marketing dans le privé qui ne savent que vendre pour atteindre des objectifs privés.
C’est une nouvelle démonstration de l’inanité des PPP (partenariats public privé) car le PUPPEM en est une illustration. Les logiques du privé et du public (la logique du public étant de rendre UN SERVICE REEL CORRESPONDANT A UN BESOIN REEL ET NON L’ILLUSION D’UN SERVICE) ne sont pas interchangeables et ne doivent pas être confondues.
D’autre part cette approche se trompe de cible, effectivement, car si en 2005 les achats de médicaments par les officines hospitalières représentaient environ 4 milliards d’euros d’après la cour des comptes, en 2009 elles représentaient près de 6 milliards, soit une croissance de 50% en 4 ans. Et il faut y ajouter une part croissante de dépenses de ville induites par les prescriptions hospitalières qui représentaient en 2009 27% (cf citation en bleu sur la note) des dépenses médicamenteuses de ville. En 2005 d’après la cour des comptes les dépenses totales de médicaments se montaient à 24,2 milliards d’euros dont 4 milliards d’achats par les officines hospitalières. En 2009 elles se montaient à 27,1 milliards d’euros dont près de 6 milliards d’achats par les officines hospitalières + une part croissante des prescriptions hospitalières dans les dépenses en médecine de ville. Ergo, la quasi totalité de l’augmentation des dépenses de médicaments est due aux prescriptions de spécialistes en milieu hospitalier.
A noter l’omniprésence des laboratoires pharmaceutiques à l’hôpital sans aucun contrôle ni aucun contre-pouvoir. Il est licite de penser que l’explosion des dépenses hospitalières est due à cette omniprésence.
Il faut arrêter de culpabiliser les MG. Ils sont des bons boucs émissaires, un peu trop consentants souvent et se focaliser sur eux empêche de voir les vrais enjeux.

CMT

pr mangemanche a dit…

Eh oui, un certain nombre de généralistes rame au quotidien contre les prescriptions de spécialistes libéraux ou hospitaliers, mal étayées, éventuellement délétères, de surcroît coûteuses, mais parées des attraits de "l'innovation".
Bien sûr un spécialiste a la tentation de prescrire une nouveauté à un patient pour lequel le généraliste a déjà tenté ou connaît les remèdes plus anciens et éprouvés...Mais quel bénéfice pour le patient ?
Les délégués de l'asurance maladie se comportent comme les délégués des laboratoires. Ils ( elles, en fait, le plus qouvent) ne sont formés que sur les objectifs qui leur sont assignés. Il s'agit d'objectifs purement économiques. L'argumentaire est préparé en interne sans possibilité d'en dévier.
Un exemple : l'argumentaire de réduction des coûts de prescription des anti-hypertenseurs qui positionne les IEc par rapport au sartans, qui préconise les mono-thérapies et veut minimiser la place des associations ( fixes surtout), etc , cet argumentaire oublie tout simplement l'hydrochlorothiazide ( la boite de 30 à 25mg : 2,62 euros), le moins cher de tous, le plus éprouvé, le plus largement étudié comme vous le dites.
Pour rendre service aux généralistes ( et donc aux patients ), qu'on oriente les DAM vers les spécialistes, comme vous le dîtes ! ça, ça nous ferait vraiment gagner du temps et de l'efficience.

Anonyme a dit…

Rapide calcul "à la louche". En 2009, 6 milliards de médicaments achetés par les officines hospitalières auxquels on ajoute 27% des 21 milliards de dépenses médicamenteuses remboursables de ville dues à de prescriptions hospitalières, cela fait pas loin de 12 milliards. Ce qui fait aussi pas loin de 45% des dépenses totales de médicaments remboursables, en 2009. Ce n'est pas une paille.
Et que prescrit-on à l'hôpital? 80% du budget consacré aux médicaments à l'hôpital serait dédié aux médicaments issus des biotechnologies. Des médicaments comme l'EPO, l'hormone de croissance; le G-CSF, ou les anticorps monoclonaux. Beaucoup de ces médicaments sont utilisés en cancérologie. Pur hasard sans doute si les deux derniers directeurs de la HAS sont des hématologues (sans aucun conflit d'intérêt bien entendu).

Ces médicaments issues des biotechnologies non seulement sont très chers mais ont des effets indésirables redoutables, et il faut ajouter à leur coût propre le coût de la surveillance rapprochée des patients qui les utilisent, non en raison de leur pathologie, mais en raison du risque d'effets secondaires induits par les médicaments qui leur sont prescrits.
A quand une évaluation de ces médicaments issus des biotechnologies et, en particulier, des anticorps monoclonaux dont plusieurs ont déjà fait l'objet d'un retrait d'AMM?
http://pharmacritique.20minutes-blogs.fr/archive/2009/02/21/avec-la-suspension-du-raptiva-gare-a-l-effet-rebond-et-aux-e.html#more

Quels sont les bénéfices réels pour la santé publique et où sont les arbitrages, alors que le tissu sanitaire assurant les soins de base est saccagé au nom des économies à faire?
Allons nous suivre l'exemple des américains,qui, pour avoir négligé les soins primaires de proximité au nom du mirage technologique ont connu une régression de leur espérance de vie?
Ce sont des questions que je me pose.
A méditer.

CMT

le perse a dit…

Bien d'accord sur les limites de la visite accadémique ... comme celle du CAPI. La subjectivité des informations délivrées ne vient pas que de "Big Pharma". Le vrai problème des prescriptions hospitalières vient du fonctionnement d'une pharmacie d'hopital et pas forcement des prescripteurs ... ( Interne il y a 18 mois , amis chef de clinique de pharmacie à l'hopital). Pour réduire les couts, le pharmaciens ne va référencer que quelques molécules. Par exemple un seul ARA II + RAZILEZ parceque ça fait moderne. Il va donc faire un appel d'offre à Big Pharma. Bien souvent un généreux laboratoire va offrir une magnifique réduction - non interesée- pour son ARA II.
Le pharmacien et le directeur de l'hopital sont content car réduction des couts.
Le patient lambda qui entre à l'hopital avec par exemple du ramipril pour la tension va se faire automatiquement prescrire l'ARA 2 à la place et celà tout le long de l'hospitalisation. Et quelle facilité de recopier cette meme molècule sur l'ordonance de sortie...
A nous d'essayer d'éduquer nos patients et surtout de ne pas nous lasser.
Est ce que la CPAM a interet à interet à augmenter le cout de fonctionnement d'une pharmacie d'hopital en payant au prix juste les médicaments les plus pertinents au lieu d'obtenir des reduction sur des médicaments gadgets? Pourquoi pas ?

Dr J.G.

François PESTY a dit…
Ce commentaire a été supprimé par l'auteur.
Anonyme a dit…

A Persée,
il ne faut pas confondre causes et conséquences et il ne faut pas croire que c'est l'aspect organisationnel et formel qui détermine le résultat . Indépendamment de l'intention officielle initiale (faire des économies) et de l'organisation formelle mise en place pour atteindre ce résultat, ce sont les rapports de force et les jeux d'influence qui sont déterminants.
D'où que ce soit l'omniprésence et l'influence des laboratoires qui soit déterminante. Et le résultat est de vampiriser au maximum l'argent public pour un minimum de bénéfice.
L'autre conclusion qu'on peut tirer c'est que toutes les réformettes resteront sans résultat, car on a un système à l'équilibre (comme dans l'analyse systémique) dont l'équilibre ne peut être rompu que par une action violente; une décision politique tranchée, qui ne se fera pas sans sang et sans larmes, car ceux qui bénéficient de cet état de choses vont résister.
CMT

Docteurdu16 a dit…

Voici un commentaire de François Pesty qu'il n'a pu publier pour des raisons techniques
Quelques éléments de réponses : Tout d’abord, je suis depuis 6 ans un consultant indépendant, ITG n'est qu'une société de portage salarial, et ne s'occupe absolument pas de me trouver des missions, PUPPEM n'est qu'un projet classé sans suite, l’Etat français ayant préféré le rideau de fumée des DAM, à la constitution d’un réseau public de visiteurs médicaux spécialisés sur le médicament (Voir le « business plan » du projet PUPPEM : http://perso.wanadoo.fr/pouruneprescriptionplusefficientedumedicament/documents/PourUnePrescriptionPlusEfficiente.pdf et la liste des responsables politiques et de la santé rencontrés dans les années 2004-2005 : http://pouruneprescriptionplusefficientedumedicament.pagesperso-orange.fr/index_fichiers/Page386.htm.

En revanche, j'ai accompagné entre 2005 et 2007 les CPAM de la région Languedoc Roussillon sur des campagnes "pilotes" de visites médicalisées des DAM sur le médicament ; Ces expériences très concluantes, en bonne place dans le rapport de l'IGAS sur l'information des médecins généralistes sur le médicament, ont produits de tels résultats, très contrariants pour big Pharma, que sur ordre élyséen, elles ont été interdites par le directeur de la Cnamts ; Par la suite, j'ai accompagné une caisse ne dépendant de la Cnamts, et une CPAM "en cachette"... ; Par ailleurs, je m'intéresse bien évidemment aussi à l'hôpital, où le sujet est également "politiquement incorrect" ; J'ai déjà mené plusieurs missions et vous pourrez visiter la page web dédié au "pilotage médico-économique" des produits de santé à l'hôpital" : http://optimiz-sih-circ-med.fr/PILOTAGE.aspx N’hésitez pas télécharger les diaporama et notamment les études de cas… ; Mais à l’hôpital, cela commence par la mise en place d'outils décisionnels - base de données, pour comprendre l'évolution des pratiques ;

Les histogrammes sur les coûts des boites de quelques antihypertenseurs proposés à titre indicatif (un brin provocateur) et que vous avez repris dans votre article, ne préjuge pas de l’approche plus détaillée et basée sur les posologies usuelles que je préconise ;

Personnellement, j’aime beaucoup ce qu’écrit le Dr Jean-Claude GRANGE et en définitive nous sommes très proches, bien plus proche qu’il ne le pense… J’ai particulièrement apprécié « Le Conseil d'Etat donne raison au Formindep : les recommandations sur le diabète étaient "corrompues" », « L'HAS reconnaît que ses recommandations sur l'Alzheimer étaient conflictuelles. Encore un succès du Formindep ! », et « EXPERT MONGERING OU LA FABRICATION DES EXPERTS » ; Je pense qu’il devrait rejoindre le FORMINDEP, nous avons besoin de « bras » comme lui. En effet, je suis membre de cette association à laquelle j’essaie d’apporter ma contribution. Voir mon article sur le site du FORMINDEP : « Conflits d’intérêts : La mauvaise graisse de la HAS - Le rapport de la HAS de juillet 2010 sur l’efficacité des hypolipémiants » ;
Notre point principal, peut être le seul, de désaccord porte sur la légitimité de l’assurance maladie pour former / informer les médecins sur le médicament ; Mais aussi, peut être fait-il une analyse un peu utopique de la situation. Le Dr JC GRANGE, s’il est capable de résister au chant des sirènes industrielles, oubli un point important : la majorité des médecins, notamment les plus actifs en consultations, prescrivent ce que leur dicte la VM des labos qui représente souvent leur seule source audible d’information sur le médicament…