mardi 4 septembre 2012

24 blogueurs font le buzz pour construire les CHU dans mon bureau.


Je voudrais d'abord féliciter ces 24 blogueurs qui, pour certains, sont des stars du net médical.
Je voudrais les féliciter pour avoir fait des propositions. C'est rare, de nos jours.
Je voudrais les féliciter d'avoir pu rédiger un texte à 24 car il est plus difficile de s'entendre entre blogueurs que de participer à une réunion de consensus non sponsorisée par Big Pharma.
Je voudrais les féliciter enfin d'avoir pu mobiliser les media avec autant d'agilité.

What else ?
(N'oubliez pas de lire le texte ICI.)


Pour le reste, permettez que je ne sois pas très d'accord avec tout cela pour des raisons qui ne sont pas de détails mais de fond. 

En gros, il y a un argument de départ : Comment lutter contre les déserts médicaux ? J'ignorais que les déserts médicaux puissent exister dans un pays, la France, où on trouve une des plus grosses densités de médecins au monde. Mais je connais l'argument : il y a des endroits où il y a trop de médecins et d'autres où il n'y en a pas assez. S'agit-il de déserts médicaux ou de déserts administratifs ? S'agit-il d'endroits où il n'y a pas assez de médecins ou alors s'agit-il d'endroits où il n'y a pas assez de services publics ?
Il y a une position idéologique : Sortir du modèle centré sur l'hôpital.
Et un objectif : rendre ses lettres de noblesse à la médecine de "ville".

Amen.

Ensuite, il y a quatre propositions phares (quatre Idées Forces, ces blogueurs lisent Prescrire) pour, je cite, faire renaître la médecine générale : 
  1. La construction de 1000 maisons de santé multidisciplinaires (MSM).
  2. La décentralisation universitaire avec des Maisons de santé universitaires (les MUSt)
  3. Attirer des médecins seniors pour y enseigner
  4. Création d'un nouveau métier : les agents d'interfaçage des MUSt (AGI) 
Je n'y crois pas une seule seconde.
Pourquoi ?
  1. Mille MSM. Qui pourrait croire que les collectivités locales, les structures les plus endettées de France, investiraient ainsi ? Qui pourrait penser qu'en ces temps de crise elles disposeraient d'un million d'euros, c'est le chiffre avancé, sans compter les frais de fonctionnement pour des structures qui devraient être libérales ? Mais là où je m'étrangle c'est de voir citer les Agences Régionales de Santé (ARS) comme donneuses d'ordre, des agences qui ont été créées pour enterrer la médecine ambulatoire. Comment imaginer que des professionnels de santé travaillant sous la double coupe des collectivités locales et des ARS (sans compter l'Université) pourraient avoir la moindre indépendance ? Qui fournit l'argent contrôle. 
  2. La décentralisation universitaire. Cela me rappelle la fameuse phrase : On devrait construire les villes à la campagne, l'air y est tellement plus pur. On devrait donc construire les CHU dans les cabinets médicaux, l'air y est tellement plus libéral. Non, non et non ! Les CHU ne fonctionnant pas ou fonctionnant tellement mal, il faudrait qu'on transpose leurs structures lourdes, hiérarchiques, administratives, aveugles, dans des cabinets de ville ! Avec des chefs de clinique, des externes, des internes, et des seniors avec un système de rémunération usine à gaz, je vois le terme libéro-universitaire alors que c'est de ça que crève l'hôpital, du libéral mélangé au salariat, des honoraires mélangés au salariat, des dépassements et des primes de Big Pharma... Et ils seront où les médecins généralistes libéraux et, surtout, comment se répartir la patientèle dans des zones désertiques ? Nul doute que les structures de type soviétiques libérales ou sino communistes plairont aux technocrates de l'ARS qui enverront des superviseurs, des sous-superviseurs, des couches d'administratifs pour gérer les rameurs dupagnesques... Sans compter les relations complexes avec les paramédicaux qui semblent étrangement absents de ces structures, cités, mais comme cela, comme si on les avait oubliés sur un coin de table, c'est vrai qu'à l'hôpital, au CHU, les infirmières, les aides-soignates, les kinésithérapeutes, les agents d'entretien...
  3. Attirer des médecins seniors pour y enseigner. Cet argument, désolé, a été oublié et remplacé dans le développement par une autre usine à gaz fondée sur le principe des salaires aux enchères. Non seulement nos blogueurs veulent révolutionner la médecine mais ils veulent aussi révolutionner l'économie libérale. Adam Smith ne risque pourtant pas de se retourner dans sa tombe. Je vous livre un passage : la prime augmente à partir de zéro jusqu’à ce qu’un(e) candidat(e) se manifeste. Pour les MUSt « difficiles », la prime peut atteindre un montant important, car elle n’est pas limitée. Par rapport à la rémunération actuelle d’un CCU (45 000 €/an), nous faisons le pari que la rémunération globale moyenne n’excédera pas ce montant.. Mais il s'agit peut-être de la méthode révolutionnaire pour attirer ces fameux seniors. Mais, au fait, que fait-on des vrais seniors, les MG comme moi, 33 ans de médecine générale, à 5 ans de la retraite, on les traite comment ?
  4. Un nouveau métier de santé : les AGI de MUSt. Là, on se demande vraiment ce qui leur a pris à nos 24. Nos nouveaux entrepreneurs libéro-universitaires ont pensé à créer un métier de novo, intitulé sobrement cadre supérieur de santé, dont le profil de poste (sa rédaction ferait pâlir d'envie un DRH du privé) n'est pas piqué des hannetons, je vous laisse juges : Gestion administrative et technique (achats, coordination des dépenses…), Gestion des ressources humaines, Interfaçage avec les tutelles universitaires, Interfaçage avec l’ARS, la mairie et le Conseil Régional, Gestion des locaux loués à d’autres professionnels. Et l'idée du siècle : confier ces tâches à des ex visiteurs médicaux. Et l'argumentaire pour leur reclassement ne manque pas de sel : les 24 font du social avec des gens qui n'ont rien demandé et qui ne demandent rien. Pourquoi pas des camps de redressement, des maisons de correction disciplinaires ?  Ils veulent confier des tâches de cadre supérieur de santé à des gens qui avaient jusque là pour habitude de répéter des argumentaires, d'inviter les médecins au restaurant ou d'organiser des week-ends de golf... De qui se moque-t-on ?
Voilà l'affaire (et j'ai oublié les chèques emplois médecins, relent de la façon dont les bourgeaois paient leurs femmes de ménage et leurs nourrices).

Pour rester sérieux et au delà des propositions "innovantes" et selon le journal Le Figaro "iconoclastes" je ne vois là qu'une pochade de carabins.
De carabins qui n'en peuvent plus d'avoir été chassés de la Mère Université, d'être sortis du giron bienveillant de l'Institution par un rang médiocre à l'Examen Classant National, de carabins qui ont été traumatisés par leur passage dans les CHU (on ne parle pas beaucoup des établissements non universitaires, des hôpitaux de deuxième catégorie) où règnent le mandarinat, l'arbitraire, le népotisme familial et politique, l'arrogance, la suffisance, la corruption (par le biais de Big Pharma omnipotente) et surtout l'inefficacité chronique des grandes institutions, la contre productivité des grandes machines à broyer... et l'exploitation des "petits" personnels et, surtout, de l'armée invisibles des petites et des sans-grades, des femmes, des immigrées, l'armée du sous-prolétariat féminin... Des carabins qui ne s'en remettent pas de n'avoir rien appris de pratique dans leurs stages hospitaliers, dans des services de merdre où les universitaires n'enseignent plus, sont toujours en réunion, de CME, de service, de conseils, d'études cliniques bidons, de congrès payés par Big Pharma et où le compagnonnage au lit du malade est devenu un mirage...
J'ai quitté le CHU pour ne plus voir cela.
Le plus tragique est d'annoncer la fin de l'hospitalo-centrisme pour recréer les mêmes structures ailleurs, cela s'appelle de l'emballement mimétique.

(Mais, c'est promis, je ferai un jour des propositions, des propositions concrètes pour sauver la médecine générale. Mais sauver la médecine générale, c'est surtout sauver la médecine en général.
Car ce ne sont pas les déserts qui vont tuer les citoyens, c'est l'excès de médecine qui est en train de les achever, c'est l'excès de promesses qui les fait se rendre dans les cabinets, aux urgences, l'excès de médicalisation de la société...
Quant à Big Pharma, c'est elle qui mène la danse dans les hôpitaux, surtout dans les hôpitaux... )
Nous y reviendrons.
(Photographie : CHU Pitié Salpétrière. Paris)

107 commentaires:

Marc a dit…

Et si cette initiative n'avait pas d'autre but que celle d'un pavé dans la marre?

Juste dire : nous exerçons au quotidien mais personne ne nous prends en compte et les décisions se prennent sans tenir compte de notre existence.

C'est ce que le comprends dans cette initiative, mais j'ai peut être tord

CMT a dit…

J'ai signé cette proposition, avec des réserves, parce que je trouvais l'initiative sympathique, parce que j'ai tendance à penser qu'il ne faut pas désespérer Billancourt.
Je trouve ça mignon de les voir s'émerveiller de ce que la ministre de la santé se fende d'un mot gentil sur twitter ou autre.

On dirait une maman bienveillante qui encourage des enfants espiègles qui font des pâtés de sable.
Ca ne coûte pas cher.
Faire des propositions c'est bien.
Faire des propositions réalistes en se donnant les moyens de les réaliser c'est encore mieux.
Les labos, eux, quand ils se fixent des objectifs, ils partent en guerre avec l'artillerie lourde.Et ils sont prêts à suer et à faire couler le sang s'il le faut.
Il serait bon d'en prendre de la graine.
C'est un pavé dans la marre qui ne va pas éclabousser grand monde.

BT a dit…

C'est une analyse lucide que vous nous livrez docteur du 16.
Malheureusement la réflexion, peut-être parce que les propositions émanent du monde médical est basée sur le manque à combler ( d'ailleurs qui pourrait être mal interprété par les non médecins dans un contexte de crise) et non pas sur les ressources présentes que chacun, en citoyen responsable, possède et peut mobiliser.La question n'est pas comment faire du "nouveau" en y rajoutant une couche mais bien de se recentrer sur l'essentiel: l'Humain se dégageant de toute forme d'aliénation.

Borée a dit…

Au début, je pensais que ce serait ton prévisible numéro de schtroumpf grognon. Et puis non.
"Pochade de carabin" et la suite. Non content de déformer et caricaturer nos propos, tu n'as pas pu t'empêcher de tomber dans le mépris et la raillerie. Du haut de ta morgue, tu nous vomis dessus en prétendant avoir le monopole du sérieux.
Quand ce n'est pas pour tomber dans l'insulte gratuite. Mon "classement médiocre à l'ECN" personnel, je ne vais pas avoir l'inélégance de te dire ou le mettre.
Mais, tout de même, autant de morgue et de volonté de déconstruire face à notre enthousiasme et notre esprit collectif, c'est un peu triste.
J'attends avec impatience tes propositions concrètes et sérieuses.

Dominique Dupagne a dit…

Bonjour JC,

Te voila parfait dans ton rôle de Schtroumpf Grognon (ça va te rester).

Je ne pense pas que ces propositions seront réalisées, j'affirme juste qu'elles sont réalisables, ce qui est différent.

Encore une fois, 1000 MUSt, c'est une campagne de vaccination Bachelot. On a bien trouvé l'argent à l'époque, pour rien. C'est aussi 5 ans de médicaments (de merde) antialzheimer.

Tu confonds l'hôpital avec l'université, ce sont deux choses différentes. Je me méfie aussi de l'université et c'est pour cela que que je n'ai jamais postulé pour y faire carrière. Pour autant, actuellement, en France, il n'y a pas reconnaissance sans postes universitaires pour une discipline scientifique.

Pour le reste, je dirais que tu manques d'ambition pour ta profession.

Au fait, cette année, 60 étudiants parmi les 1000 premiers à l'ECN ont choisi la médecine générale.

Docteurdu16 a dit…

@ Borée
Je suis atterré par tes arguments. Je cite celui-ci : "Mon "classement médiocre à l'ECN" personnel, je ne vais pas avoir l'inélégance de te dire ou le mettre." Eh oui, la voilà la morgue universitaire, celle des "élus" du système. Je passe sur la vulgarité qui me fait penser que la pochade carabine n'est pas loin. Ne perds pas ton calme.
On a au moins gagné ceci : le P4P est critiqué.
Respectons ton enthousiasme et ton esprit collectif.
A +

Docteurdu16 a dit…

@ DD
Ce n'est pas la peine d'avoir écrit un livre sur les rameurs pour proposer la même chose en te mettant dans le camp des "hurleurs".
Nous attendons la suite.

Anonyme a dit…

je me doute que tout le monde s'en tape. En tant que MG et pas toujours (c'est le moins qu'on puisse dire)d'accord avec docdu16, là j'avoue que j'adhère à 100 %. Donc, effectivement la messe est dite. Amen, et vive la MG universitaire et les présentations power point ;-))

B a dit…

Cher Docdu16,

Je te suis maintenant depuis près de 2 ans, en sous-marin, comme ça se dit dans le jargon 2.0.
A l'inverse des 23 autres signataires, je ne suis pas une star du net médical ; je suis interne, en deuxième semestre de médecine générale, satellite anonyme d'un CHU de province.
Je te suis donc depuis plus de 2 ans et je veux que tu saches que j'aime ton regard acide sur la médecine actuelle, déchirée entre un Knock tout puissant, et des milliers de Parpalaid timides et dociles.
Je suis interne, et je fais parti des 24 signataires. Mon expérience est maigre, presque ridicule. Et pourtant je suis là. Je persiste et je signe.
Je suis déçu que tu compares cette initiative à une simple pochade de carabins. Une pochade consisterait à pisser dans un gant en latex et le balancer sur la voiture du doyen de la fac. Voilà ce que j’appellerais une pochade de carabins.
Non, là c'est autre chose. Lorsque je signe Médecine Générale 2.0, je te parle de mon avenir professionnel.
Ris. Émeus-toi. Mais je crois qu'il faut au moins que tu respectes ça.
En attendant, et à l'instar de Borée, je te prends au défi : des idées ?

Lebruitdessabots

Docteurdu16 a dit…

@lebruitdessabots
Désolé de t'avoir blessé.
Les propositions viendront mais je n'ai pas de grand soir à proposer. le lobby administrativo-académico-industriel verrouille et je ne suis pas ceertain que l'ensemble de la profession soit prête à des révisions déchirantes.
Patience.

Borée a dit…

Oui, je suis vraiment en colère.
Dominique ou moi, tu peux y aller, on en a vu d'autres.
Mais parmi les signataires, il y a beaucoup de jeunes médecins (et Bruit des sabots vient de l'exprimer parfaitement). De jeunes confrères qui, à longueur de blogs, racontent leurs doutes, leurs frustrations, parfois leur souffrance.
Contrairement à ce que tu as l'air de penser, l'élaboration de ces propositions s'est faite dans une ambiance extraordinairement positive, une envie d'avancer, d'avancer ensemble, à partir de la base.
Etre entendus du grand public, avoir un retour de la Ministre (même si ce n'est pour l'heure qu'un accusé de réception), avoir mis la médecine générale au centre du débat public pendant quelques jours, c'est déjà une victoire. En aurais-tu été capable ?

Alors, tu as le droit de ne pas être d'accord. Mais fais-le au moins avec respect. Respect des individus, respect de la démarche collective et de l'enthousiasme qui la sous-tend. Je n'ai vu aucun respect dans ton billet.

Car s'offrir le plaisir narcissique d'être "seul contre 24" en tournant tout ceci en dérision et en nous insultant collectivement, je trouve ça un peu minable. C'est quoi l'objectif ? Décourager un peu plus ces jeunes généralistes qui auraient la prétention d'avoir des idées et des projets ?
Garde ton acidité et tes vacheries pour les puissants mais, s'il-te-plaît, épargne un peu tes jeunes confrères.

CMT a dit…

Je rejoins, malheureusement, JCG et BT dans leur analyse.
Le projet présenté, quoique très alléchant, trop alléchant, pour le MG que je suis aussi (non installé) a quelque chose des contes merveilleux de notre enfance où le génie, avec sa lampe, réalisait tous les vœux d’Aladdin. Les MG sont enthousiastes, les patients adhèrent par sympathie, par empathie envers leurs médecins traitants qu’ils aiment bien et à qui ils font confiance.
Mais si on regarde d’un peu plus près les propositions se résument à résoudre magiquement tous les problèmes dont les médecins se plaignent chroniquement, les thèmes et plaintes récurrents des médecins généralistes qui se retrouvent périodiquement sur tous leurs blogs. Plaintes qui sont souvent justifiées mais qui omettent de rappeler que le rôle du médecin c’est d’abord de se donner les moyens de soigner correctement les patients, avant de s’occuper de son propre mal être.
Ainsi est-il proposé :
- De débarrasser les médecins de toutes les charges administratives, revendication portée haut, s’il en fut, par tous les médecins et syndicats de médecins libéraux
- De compenser la frustration chronique des médecins généralistes de n’être pas considérés comme les égaux des médecins hospitaliers en leur conférant un statut académique
- D’augmenter la rémunération des médecins généralistes
- D’octroyer une protection sociale aux médecins généralistes, revendication légitime s’il en fut (je me souviens m’être arrêtée 15 jours avant mon premier accouchement, et que se passe-t-il lorsqu’un médecin installé se casse une jambe ou a un infarctus ? Le médecin n’a pas le droit d’être malade, ou alors il perd tout, ou alors il doit financer une assurance privée très chère)
- De parer à la crainte de l’exercice solitaire et de la charge de travail par un exercice groupé
Mais où est le patient dans tout cela ? Où sont les paramédicaux ?
Ce projet porte en germe tout ce qui déshumanise l’hôpital, tout ce qui produit de la lourdeur et de l’arbitraire à l’hôpital.
Pour citer quelqu’un, ou peut être est-ce moi-même : « on veut sauver le monde et, pour finir, on se contente de se sauver soi-même ».
C’est de cette manière que la révolution cubaine est devenue une dictature et que le « Che » a préféré aller se suicider par procuration dans la jungle bolivienne le 9 octobre 1967, pour ne pas avoir à assister au désastre.
Nous vivons dans une société où le nombrilisme est la valeur suprême. Là, il s’agit de nombrilisme de groupe.

Docteurdu16 a dit…

@ Borée.
Monsieur Borée est en colère. L'ire est mauvaise conseillère. Et se fait le chevalier blanc des jeunes internes. Et m'accuse de narcissisme...
Je ne peux rien contre cela.
Il m'accorde même le droit de ne pas être d'accord. Je le remercie.
Qui va décourager les jeunes internes en leur proposant des projets abracadantesques ?
Et qui est content que la ministre ait envoyé un tweet ?
Réponds aux objections.
Je vois que tu es en retrait par rapport au P4P pour lequel tu étais aussi en colère.
Ce n'est pas en gesticulant au nom de la morale du respect que tu feras avancer les choses.
Je me le mets où ton classement à l'ECN ? En voilà du respect.
Bonne journée.

Radéchan a dit…

Ouf, j'avais peur d'être le seul à avoir ri devant tant d'absurdités et de niaiseries, mais surtout d'avoir été gêné pour les confrères qui ont participé à cette guignolade.
CMT et 'du16 ont tout dit, mieux que je pourrais : si l'ars met la main sur la structure de W des MG, ils nous feront travailler comme à l'époque de la pandémie, ouvrir sac, prendre vaccin, refermer boite, remplir questionnaire A, passer prendre questionnaire B et C entre 10h et 10h30 , etc.
Mais moi, côté proposition, j'en ai une bonne : que les pouvoirs publics ne fassent rien pour la MG : c'est le mieux qu'ils puissent faire pour qu'elle marche du mieux possible. Pas de facturation de frottis à 50 % avec centimes, pas de cotation d'ecg à domicile qui s'ajoute à celle de l'ecg bien sûr en centimes, de facturation de pst de brulure cotée différemment pour le premier pst que pour le 2nd, avec le 50 % en plus pour ceci, la main pas le pied, moins de 1 %, ou encore l'ajout à la main avant chaque ligne de "non substituable", en un mot tout ce qui parasite et pourrit le quotidien.
La médecine de l'administration ne peut que tuer le malade MG, il est assez malade déjà comme ça : qu'on lui foutte la paix !

vincent a dit…

salut JC
D'accord avec toi bien sûr.

Ce qui est dramatique, c'est ce qu'en fait notre presse très encline à ne pas réfléchir.

Ce système de tweeter est un réservoir de narcisses aigris.
Enfin on parle d'eux ... les 5 minutes de gloire passées que reste t-il ?

Alors quelques questions pour complexifier le débat :

Résoudre les déserts médicaux, c'est résoudre le problème de la médecine en général. Car l'installation en libéral est problématique dans de nombreux endroits et n'est qu'un symptôme de l'accès au soin. D'ailleurs est-il si contrarié cet accès aux soins et quels résultats sur la morbidité ? Bon mais admettons que ce soit un problème, ca m'en a l'air et aux autres aussi mais faut jamais oublier de rester sceptique.

Qu'est-ce qui empêche les jeunes médecins de s'installer en libéral ?

Envie de plus d'argent ? La peur judiciaire ? La peur de manquer de temps ? L'angoisse de ne pas savoir ? L'angoisse de sortir de son réseau de relations établi (chu etc ) ? La solitude ? La lourdeur administrative ? Le coût de leur outil de travail ? Le sentiment de dévalorisation ? L'absence de marché (en campagne) ? La difficulté relationnelle (c'est tellement plus facile dire merde ou même que on se met tel truc au c ... n'est-ce pas Borée ? en web 2.0 qu'en vrai). Les perspectives d'avenir ?

que sait-on du profil socioprofessionnel des mg qui choisissent tel ou tel lieu d’exercice ? Dans quelle mesure l'ambition d'être médecin est-elle corrélée au parcours de l'enfant ? Peut-on en tirer des conséquences ?
Un fils de paysan devient-il plus médecin de campagne qu'un fils de cadre sup citadin ? Un fille de banlieue se sentirait-il plus a l'aise en MG de banlieue ? Bref quelle typologie sociale des MG ?
Comment les MG évoluent-ils ?
Quels liens avec l’hôpital local, avec le CHU ? Quels liens avec les confrères ? Quand ? De qui apprendre, comment ? Qui lire, qui absorber ?

Qui est favorisé par le système de concours d’entrée en première année de médecine ou par les ECN? Et quel profil psychologique est finalement recruté ? (moi je pense qu'on ne choisit pas les plus courageux mais les plus obéissants dès la première année, mais ce point de vue n'est pas scientifique).

Pourquoi pense t-on que l'administration nous bouffe tellement ?
En quoi notre outil de travail est-il un allié ou un ennemi ?

Quelle est la formation en médecine générale pendant le temps des études de médecine et comme dit JC quelle est la recherche fondamentale en médecine générale ?

L'enseignement de la médecine générale commence à rentrer dans les facs, il faut du temps mais il ne faut pas que cela reste de l'ordre de l'anecdotique, du stage en ville et basta. La recherche en MG commence à exister mais phagocytée par les départements de mg qui sont aussi des réserves narcissiques dans lesquelles on choisit ce qui est MG ou pas et avec quel niveau de pertinence.

Finalement le MG est un médecin et tout médecin est un MG potentiel, oublier les spécialistes dans la réflexion est un repli de la pensée. Tout médecin est conforonté aux mêmes problématiques: remise en question de son savoir, utilisation des données de la science, utilisation des contraintes du patient, de ses envies etc (la bonne vieille ebm), ses capacités, ses connaissances et aussi avec réalisme économique.

Le malaise de la médecine est du même ordre que celui des profs, des flics : un problème ontologique, un problème de reconnaissance de soi dans un système de reconnaissance sociale en proie à des soubresauts et des transformations.

Le niveau de santé est haut, le niveau d'éducation est haut, le niveau de sécurité est haut mais tous les professionnels de ces trois entités désespèrent. Quel point commun ?

Les projets relayés par le "buzz" de nos 24 me font penser à la chanson de Brel :
"à vous souffler dans le cul pour devenir autobus"

Dominique Dupagne a dit…

Merci en tout cas à JCG d'avoir lancé ce débat, ça permet de donner un lieu pour râler.

CMT, tu n'es pas installée. Ce n'est pas pour rien.

Bien sûr qu'on pense aux patients. On le dit en ouverture d'ailleurs. On y pense car si on ne fait rien, c'est la télémédecine qui va leur être proposée, et dans le genre deshumanisation, ça se pose là.

Camille Martin a dit…

@Boree franchement, le classement à l'ECN... On s'en tape, non ? Et les chiffres sont effectivement là, même s'ils tendent, lentement, à s'améliorer : les places d'internes en médecine Générale sont prises plutôt en fond de classement qu'au début.

La question est : faut-il s'en inquiéter ? Je ne crois pas. Je vois plutôt ça comme d'une part, le résultat de l'hospitalo-centrisme de la formation, et donc de l'ECN ; d'autre part, probablement et justement parce que les internes en médecine gé (IMG) sont ceux qui veulent le plus s'affranchir de ce système.

Enfin et pour l'anecdite, j'ai été reçu 4713 sur environ 6000. J4ai eu médecine Gé Paris ; ce que je souhaitais. J'ai râlé sur mon classement pendant, quoi, 3 mois ? Après, et maintenant, je m'en cogne. Et personne ne vient ni me le rappeler, ni me le demander, ni me le reprocher.

BG a dit…

Juste un commentaire statistique :
Ce qui me frappe dans cette avalanche soudaine de commentaires c'est qu'ils sont apparus en moins de 12 heures dont le premier à minuit et qu'ils proviennent de nombreux intervenants différents (10 pour 15 commentaires). C'est certainement extrêmement significatif du fait qu'un gros point très sensible a été touché.

CMT a dit…

A BG, merci pour les stats. Intéressant.

A DD
Tu me dis « tu n’es pas installée, ce n’est pas pour rien ».
Chaque parcours est particulier et j’imagine que si on demandait à quelqu’un d’autre, on pourrait avoir des surprises.
Dans mon cas j’ai eu le choix, très jeune, par un pur hasard familial, entre mener une carrière très prestigieuse, dans une ambiance internationale, avec des grands voyages, en croisant les grands de ce monde, avec un salaire de … (2 mn pour calculer) facilement dix fois celui que je gagne actuellement, ou alors, autre possibilité, de faire ce que j’avais envie de faire. Or, j’avais envie de faire médecine.
Malgré des études longues et parfois pénibles, malgré plusieurs années de remplacement où j’ai souffert de devoir vivre loin de chez moi, parfois du manque de confraternité des confrères, je n’ai jamais regretté.
A vrai dire, les relations de type commercial dues à la pratique du paiement à l’acte avec les patients m’ont toujours été pénibles. Et je n’avais ni la bouteille ni l’assurance pour les dépasser. Le statut de remplaçante ne facilitait pas les choses : comment expliquer à un patient que plutôt que de se contenter de prendre tel médicament que son médecin lui prescrivait depuis des années, il aurait fallu s’intéresser à tel ou tel aspect de son mode de vie ? Comment l’expliquer sans paraître hautement suspecte aux yeux dudit patient, qui, par définition, fait confiance à son médecin traitant et pense que celui-ci sait tout et ne recherche que son bien ?
Les enfants ont été une occasion de faire pencher la balance vers le salariat. On se pose effectivement sérieusement la question de savoir si on va faire élever ses enfants par des tiers, ou si on va essayer de participer un peu.
Ensuite, on a le droit de ne pas me croire, j’ai eu le coup de foudre pour la médecine préventive. Enfin une médecine qui avait du sens pour moi ! Le goût pour le travail d’équipe est venu plus tard, progressivement.
Jusqu’à ce jour « ié n’ai pas changé » et « je ne regrette rien ».
Le fait que cela résulte d’un choix m’évite, sans doute, d’éprouver la moindre aigreur à ce sujet.


Chantal a dit…

@Borée: pourquoi tant de colère?! J'avoue que si moi, je em mets dans une telle colère devant un médecin qui a la prétendtion de me soigner, je me vois attribuer l'étiquette "psychiatrie"! Du calme, pensez à votre tension et vous les 24 vous avez oubliez quelqu'un, plutôt son opinion comme les autres: la patient!

La je pousse mon coup de guele: Bordel où est le droit à la parole, aux décisions du futur du patient - assuré social?! Comme tous vous pensez à votre situation et oublier une partie du problème. A quoi sert votre art quand il n'y aura plus de patient qui viendra dégouté définitivement par les luttes internes entre les médecins, les administarations et les politiques?! Au moins, le rabouteur va amuser ceux qui le consulet, mais vous vous n'êtes qu'à regarder votre propre cas et ca c'est partout dans le monde la même chanson. Ici, les médecins pleurnichent pour une augmentatiuon, mais point de reprise ou de débat pour l'exploitation massive financière du malade - assuré social plus ou moins par les médecins et Co, plus par les assurances de maladie et les politiques! Là, les hommes et les femmes en blanc se taisent car cela ne les concernent point, du moment que leur petite ote soit payé!

Je comprends votre démarche, mais nullement l'exclussion systhèmatique du malade qui devait être partie intégrante dnas le débat dès le départ et non en cours de route ou à la fin. La communication ne se fait absolument pas et ensuite on veut faire croire que la patient assuré soit bien éclairé? Laissez moi rire. Et vous inquiétez point Dr Borée, je m'abstiendrais dans le futur de poster chez vous!

Bonne soirée à tous

BG a dit…

Là Chantal, en tant que futur patient de médecins, j'approuve votre propos. Mon père disait, il y a 50 ans, l'enseignement est fait pour les enseignants, la médecine pour les médecins, l'armée pour les militaires (comprenez les officiers).

Une anecdote : le 24 décembre 2007, vers 20h, je fais mon entrée dans le service d'un hôpital. Je suis sur un brancard à la suite d'une fracture du trachenter après dérapage en vélo sur du verglas (et plus de 3 heures d'attente aux "urgences" avant de voir un médecin). En travers du couloir, une banderole annonce "Joyeuses Fêtes !". Vu mon état, je fais une remarque humoristique au brancardier qui me répond très sèchement "Vous n'êtes pas seul dans le service". Mon propos, c'était juste pour rigoler ...

Mais Les joyeuses fêtes c'était juste pour le personnel, pas pour les malades ... nuance ! Pourtant, je ne demandais qu'à m'en amuser.

hexdoc a dit…

Je rejoins l'analyse de @vincent , car avant de proposer la thérapeutique, il faut poser des questions, et celles qu'il pose me semblent justes.

Le constat de départ des médecins 2.0 qui se base sur l'hospitalo centrisme est bien mince pour appliquer la thérapeutique de cheval qu'ils proposent.

Anonyme a dit…

Une histoire fort interressante BG ! Merci de raconter ta vie !

Il est clair qu'une réévaluation du secteur 1 (serieux, toucher moins de 10€ la consultation, tu m'étonne qu'on se sente considéré moins au'à notre juste valeur, dans cette société où, quoique en disent les gens, l'argent est centre de ttes les attentions et les convoitises) reglerait pas mal de soucis (y compris la lourdeur administrative, mieux que les cheques emplois medecins, la possibilité de fina cer soit meme en tte liberalité nos "personnels administratif"

Quant a la lourdeur imposée par les caisses et ars, il ne faut pas se faire d'illusions, les améliorations ne se feront jamais en dehors dune etroite collaboration caisse /generaliste. Une integration des decisions de santé par admission a un hypothetique conseil administratif des ARS (par exemple sur le modele des gdes entreprises, les caisses et ars ont leur pdg mais derriere pour faire contrepoids, des professionnels de santé auraient un droit de veto pour certaine decision, ou simplement un droit de vote)

Les idees de maison universitaires sont une piste interressante, mais je rejoint doc du 16 sur ce point, copier le modele du chu que nombre d'entre nous ont voulu quitter n'est pas forcement la meilleure des solutions.
Peut etre plus que des stages de med g pour les externes (pour qui stage de med g rime bien souvent avec glande et absentéisme, on a tous était externe) actuellement reparti stupidement, il faudrait créer une periode de 2 semaines obligatoires, entre l'ECN et les resultats, ou létudiant devrait trouver lui meme un med g (1 mois et demi, ca laisse le temps de trouver et deffectuer son stage, supporter un externe pour 2 semaines ne semble Pas Pour moi horripilant surtout lété ou la charge de travail est moindre), et ainsi ouvrir des perspectives ou létudiant est le plus a meme de se poser des questions sur son avenir. Il est clair qu'avant, ce stage peut paraitre innoportun pour 2 raisons : trop precoce et trop peu adapté a lapprentissage de l'ECN (nous avons appris de nos experiences a nous affranchir des recommandations de bonne pratique big pharma money money)

De meme, lintegration de cours de med g avec cours d'économie, dinformatique, de droit medical mais aussi sur le fonctionnement liberal.. En plus des cours medicaux pourrait etre interressant au niveau de linternat.

Voila une petite liste d'idée qui me passe par l'esprit en cette heure tardive, excuser moi du brouillon !


Pascal P.
Medecin généraliste

Dominique Dupagne a dit…

@CMT

Ta réponse est très intéressante.

Tu écris

Plaintes qui sont souvent justifiées mais qui omettent de rappeler que le rôle du médecin c’est d’abord de se donner les moyens de soigner correctement les patients, avant de s’occuper de son propre mal être.

Il y a trois façons de se donner les moyens de soigner ses patients

- Avoir des honoraires plus élevés, pour financer ces moyens (secrétaire, assistant(e)s) comptable). Mais nous savons que c'est inaudible pour le public et impossible dans le climat actuel. Le principal problème de cette voie logique, c'est que personne ne sait actuellement apprécier la qualité des soins. Une augmentation des honoraires enrichit en priorité les médiocres qui font de l'abattage. C'est bien dommage.

- Exercer dans une structure qui te décharge des aspects administratifs, et mets des outils à ta disposition. Tu n'as plus à te préoccuper de ta rentabilité et du fait que tu coûtes finalement beaucoup plus cher (pour l'acte)qu'un médecin libéral : c'est le fonctionnariat généralisé à l'anglaise. Difficile à faire passer aussi mais pourquoi pas On sait que c'est inconfortable pour le patient et générateur de médecine à deux vitesses, mais çà coûterait un peu moins cher globalement (moins de prescriptions).

- Chercher une voie mixte : c'est ce que nous avons fait. Tu ne peux pas dire que nous pensons à notre nombril. Nous cherchons justement à nous donner les moyens de bien travailler. Penser à notre nombril, ce serait demander de bénéficier de la fonction privilégiée des médecins du NHS anglais.

Tu écris ensuite :

Ainsi est-il proposé :
- De débarrasser les médecins de toutes les charges administratives, revendication portée haut, s’il en fut, par tous les médecins et syndicats de médecins libéraux


C'est exactement le choix que tu as fait.

- D’augmenter la rémunération des médecins généralistes

Ce n'est pas le coeur du projet, loin de là.

- D’octroyer une protection sociale aux médecins généralistes, revendication légitime s’il en fut (je me souviens m’être arrêtée 15 jours avant mon premier accouchement, et que se passe-t-il lorsqu’un médecin installé se casse une jambe ou a un infarctus ? Le médecin n’a pas le droit d’être malade, ou alors il perd tout, ou alors il doit financer une assurance privée très chère)

C'est donc toi aussi le choix que tu as fait plutôt qu'une installation libérale.

- De parer à la crainte de l’exercice solitaire et de la charge de travail par un exercice groupé

C'est donc encore le choix que tu as fait.


Mais où est le patient dans tout cela ? Où sont les paramédicaux ?

Je ne vois pas en quoi notre projet méconnaît le patient, alors que nous proposons simplement que les internes et les chefs de cliniques bénéficient du même environnement que celui que tu as choisi.

Le meilleur moyen de planter les patients, de les priver de soins, c'est de faire semblant de croire que les JCG vont avoir des successeurs. Ils n'en auront pas, car les jeunes font comme toi, ils cherchent des jobs protégés. Et si on ne fait rien, les patients seront livrés à eux-mêmes ou aux requins de la télémédecine.

La politique de l'autruche ou la négation de la réalité sont les stratégies les plus dangereuses.

Enfin, tu parles des paramédicaux. Nous parlons bien (c'est écrit) de maisons de santé pluridisciplinaires transformées en MUSt (et donc avec des paramédicaux) et de locaux loués à d'autres professionnels.
On ne peut pas détailler dans un document de présentation qui est déjà considéré comme trop long.

En pratique, tu proposes quoi pour que les patients ruraux puissent avoir accès à un médecin dans un avenir proche ?

Frayer a dit…

Vous êtes parisien vous non?
Je ne suis pas médecin mais je suis une patiente. Dans mon village, jusqu'à il y a 6 mois, il n'y avait pas de généraliste. Le plus proche? Il était à 10km. Moi, passe encore, je suis "jeune" et je conduis. Je ne vous raconte pas la galère pour les anciens qui ont déjà du mal à marcher 50m pour aller à la boulangerie.
J'ai pris un RV chez l'ophtalmo : j'ai du en contacter 3 (pas de nouveaux patients désolés) avant qu'un 4ème me propose un RV (mai 2013, j'allais pas cracher dessus avec l'autre du même cabinet c'était novembre 2013) Un RV gynéco? Je fais 100km si je veux un RV avant un an oui oui UN AN. Quand au dermato, j'ai baissé les bras. J'ai gardé mon ancienne dermato et quand je vais la voir j'en profite pour me faire un WE avec des amis (ah oui, c'est à 300km où j'habitais auparavant).
Alors maintenant, juste une minute, imaginez quelqu'un qui ne conduit pas ou qui n'a pas de voiture : faire 10km à vélo ok quand on peut mais à 90 ans c'est limite quand même...à moins que pour vous ce soit acceptable?! Et quand il faut aller à 100km, vous faites comment?
Alors ces 24 blogueurs ont peut-être produit quelque chose d'imparfait mais au moins, ils essayent de faire bouger le système et font des propositions. Et ils savent de quoi ils causent : ils sont sur ce terrain là, eux.
Que vous soyez d'accord ou non avec leurs propositions, je trouve vos propos condescendants, arrogants et paternalistes. Et vos propositions, quelles sont-elles?

CMT a dit…

A DD,
je crois que tu as mal compris ce que je disais. Je n'ai pas porté de jugement sur la légitimité de telle ou telle revendication. J'ai simplement voulu montrer que le projet que vous présentiez était d'abord la réponse aux inquiétudes et revendications des médecins généralistes. Le projet est la réponse à la question: que faut-il faire pour que les médecins généralistes se sentent mieux et plus valorisés?
La question de la protection sociale me paraît une évidence.Il est anormal que les médecins n'en aient pas (j'avais lu un article intéressant à ce sujet). D'autant que cela accroît le sentiment de "je suis seul contre tous, je ne peux compter que sur moi-même et donc je suis en compétition avec tous les autres". Et donc le manque de coopération entre médecins qui est une des conséquences, non des moindres, du paiement à l'acte et du clientélisme qui en découle.
Mais la profesion se féminise. Et les femmes sont moins comme ça.

La question qu'il faudrait poser est: comment amélirer la qualité et la proximité de la médecine de premier recours.

Réproduire la structure hospitalière, au cabinet me pose problème. On y est tous passés et on a vu les problèmes que cela posait. Dédain pour les paramédicaux, on se prend pour des petits chefs, mais on est obligé de suivre le tour rituel du chef de service incompétetnt (pas toujours)qui fait perdre du temps.

Etre une autorité (hiérarchique et adminsitrative) est très différent de faire autorité.

D'autre part j'ai travaillé en milieu rural. Les distances sont grandes. Faire 10 ou 15 km pour aller voir un petit vieux collé à son poèle, qu'il faut débarrasser de ses 6 épaisseurs pour pouvoir l'examiner est assez courant.
Regrouper les services en un point ne resout pas leur problème. Il y a beaucoup de misère à la campagne.
Est-ce que le nouvau CCU daignera s'abaisser à se déplacer pour voir ces patients?

J'apprécie de te voir reconnaître qu'il n'y a aucun line entre niveau de rémunération et qualité des soins. Je pense qu'à un niveau de rémunération ces deux paramètres commencent à diverger totalement. Je posais la question à une étudiante en médecine: pourquoi, à son avis, les étudiants voulaient faire des études de médecine? En grande majorité pour l'argent, m'a-t-elle répondu. C'st un très médiocre point de départ pour faire une médecine de qualité.

Ce sont quelques points.
Mais si tu me mets au défi de trouver des propositions on va être obligés de s'y coller avec JCG.

Docteurdu16 a dit…

@ Frayer
Je vous remercie pour votre contribution.
Vous pensez donc que la MUST va s'installer dans votre jardin ? Que vous allez faire moins de kilomètres pour aller voir votre médecin. Si les médecins (et les professionnels de santé) se regroupent, c'est que le temps de transport va augmenter pour certains patients...
Vos demandes de dermatologie et de gynécologie sont symptomatiques de la déliquescence de l'enseignement de la médecine et de l'esprit de la population. Combien de fois des patients me demandent, dans la logique du médecin traitant que je défends, une lettre pour le dermatologue alors que je peux et que sais ce qu'ils ont et comment le traiter. Idem pour la gynécologue.
Parce que, dans les services hospitaliers, quand vous êtes hospitalisé en chirurgie ou en orthopédie tout nouveau problème, dermatologique par exemple, demande l'avis d'un dermatologue qui met parfois deux jours, voire plus, à arriver...
La médecine générale n'est pas enseignée mais la médecine non plus.
Mais si je dois faire de la gynécologie au cabinet au prix de la médecine générale il est nécessaire que les malades qui n'ont rien (rhume, et cetera) restent chez eux ce qui fera dire aux associations de consommateurs que l'accès aux soins est compromis. Plaisanterie !
Le problème de l'ophtalmologie est plus complexe car il demande des appareillages chers.
La réforme de la médecine passe par l'enseignement de la médecine à la Faculté, pas l'enseignement des spécialités. 80 % des consultations de dermatologie pourraient être traitées en médecine générale. Et itou pour de nombreuses autres spécialités.
Vous voulez des solutions : non remboursement intégral de tout accès direct chez le spécialiste. Et cotation C2 quand on évite ce type de consultations.
Les dermatologues doivent être à l'hôpital et non en ville. Comme les pédiatres.
Si les gynécologues ne faisaient pas un frottis tous les ans (contre toutes les recommandations) et des examens mammographiques tous les six mois et des prescriptions de pilules non remboursées, elles pourraient proposer des rendez-vous plus courts.
Merci de me permettre de faire des propositions.
Au plaisir de vous lire.

Dominique Dupagne a dit…

@CMT

Tu écris je crois que tu as mal compris ce que je disais. Je n'ai pas porté de jugement sur la légitimité de telle ou telle revendication. J'ai simplement voulu montrer que le projet que vous présentiez était d'abord la réponse aux inquiétudes et revendications des médecins généralistes.

Je ne trouve pas. Ce dont tu parles, ce sont des revendications syndicales qui tournent quand même autour de "augmentez les honoraires et laissez nous faire le reste".

Notre revendication à nous c'est "Donnez nous les moyens de faire notre travail et donnez envie aux jeunes d'aller dans les campagnes".

D'ailleurs, tu écris plus loin La question qu'il faudrait poser est: comment amélirer la qualité et la proximité de la médecine de premier recours.

et notre réponse est : en apportant des médecins là où sont les malades, car sinon, il n'y a rien de possible.

Comme JCG, tu sous entends que nous allons importer l'hôpital et ses travers en ville. C'est parce que pour toi, et pour lui, université et hôpital sont indissociable. Nous pensons au contraire que ces deux éléments sont dissociables et à dissocier.

Les chefs de cliniques feront des visites à domiciles. Les internes en feront aussi avec les libéro-universitaires.

Oubliez le modèle hospitalier et ses rigidités héritées du passé. Tentez de vous projeter dans un avenir neuf.

Dominique Dupagne a dit…

@DocDu16
En lisant ta réponse à Frayer, je découvre que tu n'as pas compris nos propositions. Il ne s'agit pas de regrouper les médecins existant dans des MUSt (on sait que ça ne marche pas et que ça concentre les médecins).

Il s'agit de faire venir 6000 internes et CCA dans des zones sous-médicalisées, alors qu'ils n'y étaient pas. C'est 10% de généralistes en plus, immédiatement disponibles.

Il s'agit aussi de convaincre les milliers de remplaçants qui ne veulent pas s'installer, de choisir de le faire dans une MUSt, et leurs réactions dans la pétition montrent que c'est jouable.

Relis nos propositions.

Docteurdu16 a dit…

@ DD
Les chefs de clinique feront des visites...
C'est à dire qu'ils feront les 30 kilomètres que les patients faisaient par eux-mêmes ? En Haute-Savoie les médecins faisaient parfois des visites à ski : romantique !
Les Chefs n'auront plus le temps de publier des articles dans le Lancet... Ah, on me dit qu'ils ne le faisaient pas...
Les derniers crétins qui faisaient des visites (moi, en l'occurrence) on s'est fait taper sur les doigts par la CPAM et on s'est fait moquer par les confrères qui nous disaient : la visite, c'est la médecine de papa...
Et cela devient la médecine d'avenir...
L'université des champs... Sans la hiérarchie... L'utopie est créatrice, certes, mais heureusement que nous avons la mémoire de la profession, des expériences qui ont été faites et... oubliées. C'est pourquoi dans les entreprises libérales on licencie les seniors, pour qu'ils ne rappellent pas les erreurs du passé...
L'accès aux soins à n'importe quel prix, c'est fini.
Arrêtons de produire des spécialistes et la régularisation se fera d'elle-même. Et apprenons la médecine aux médecins. Et apprenons à la population de se passer de la médecine dont les rendements ne sont pas si extraordinaires que cela, eu égard les effets indésirables.
Numerus clausus pour les spécialistes sauf pour les spécialités en souffrance (mais pas la gynécologie médicale ou la dermatologie) et enseignement de la médecine à la faculté avec des stages chez les praticiens au lieu de faire des stages de traîne patins dans les services qui n'ont aucun rapport avec la ville.
Bonne chance mais, de grâce, que l'on nous laisse ne pas croire sans garantie à l'enthousiasme de la jeunesse, on appelle cela le jeunisme...
Quand il n'y aura plus de médecins généralistes, on pourra toujours montrer sa varicelle chez le cardiologue...
Les jeunes ont de la place pour s'installer, nous, dans les années 80, on ramait, mais ils se rendent compte qu'ils ne sont pas formés, nous ne l'étions pas plus, et qu'il faudrait qu'ils gèrent en plus leur petite entreprise...
Si la population ne veut pas de nous, qu'y pouvons-nous ? Dans les grèves pour obtenir une augmentation des honoraires, j'avais toujours dit que ce n'est pas l'augmentation des honoraires qui rend les médecins intelligents, mais le contenu de leurs consultations qui les rend bankables.
on s'est moqué de moi et on a empoché les augmentations.
Bonne chance DD et compagnie. Vous vous bercez d'illusions mais vous faites des propositions, c'est nouveau. Mais en faisant appel aux ARS vous vous nouez la corde autour du cou...
Bonne journée.

Docteurdu16 a dit…

@ DD
Nos commentaires se sont croisés.
Tu écris : "Il s'agit de faire venir 6000 internes et CCA dans des zones sous-médicalisées, alors qu'ils n'y étaient pas"
Et y logent où ? Dans des salles polyvalentes ? Ou dans les MSP à un million d'euro. Sur le plateau des mille-vaches ?
Je n'avais effectivement pas compris cela mais c'est encore plus étonnant.
Moi qui ai fait mes études à Cochin je vais aller m'installer à saint truc Muche du désert...
J'abandonne pour l'instant.

Chantal a dit…

Beau exemple cet échage de la place que tient le malade dans la problèmatique actuelle et future. A part @BG personne ne pense qu'un jour il sera patient et donc livré à ceux qui font, défont, parlent et s'injurent. Je sais que les représentant de la profession médicale auront deux front à mener: celui contre le systhéme adminstratif-politicien et celui contre la patient-assuré avec sa famille, lui il va apprendre très vite à se défendre corps et bes et le socle et l'auréole vokeront en éclat.

Je suis très décu de ce débat très centré et limité. Il n'y a même pas des personnes aoignant (IDE, etc) qui se presentent rien que des médecins.

Bonne journée en vous

Anonyme a dit…

Bonjour,

Remarque d'un néophyte complet :
Débat passionné, beaucoup de choses remontent à la surface.
La première chose pour moi : se poser la question de qu'elle médecine on parle. Qu'elle est l'objectif. Ensuite qui la met en œuvre et comment.
Et là on voit qu'on est coincé ! Administration sclérosée, Politiques dépassés voir corrompu, bigpharma omniprésent, pouvoir locaux, .... Le débat ne dépasse même pas le stade du chat. Il faut bien commencer par quelque chose me direz vous ....

CMT a dit…

A DD
J'ai dit exactement ce que je pensais et je pensais exactement ce que j'ai dit.
A chaque item que j'ai cité on peut trouver le pendant dans votre texte et inversement (exp: se débarrasser du travail administratif= créer des AGI, compenser la frustration des médecins=recréer toute une hiérarchie académique au cabinet etc).
Alors il ne faut pas me dire que ce sont les revendications des syndicats uniquement puisque ce sont les vôtres aussi.

Ces Must sont des structures d'une lourdeur inédite sans adéquation avec les conditions existant en milieu rural avec des petits villages très éloignés. Les déserts sont, par définition, désertiques.
Cela veur dire aussi que pour financer et rentabiliser de telles structures ce n'est pas un périmètre de 10 ou 15 km qu'il faudrait couvrir mais de 50 ou 60.

Qui verra les malades pendant que les chefsde clinique feront de la recherche et prépareront leurs cours?
A la diffrérence de ce qui se passe à l'hôpital, où l'on voit des patients de passage dont on ne sait rien et qu'on aborde sous l'angle technique, la médecine générale est fondée sur le lien, sur la durée et sur la qualité du lien.
Le turn over des internes ne me paraît pas correspondre aux besoins de la population.
Et quel avenir pour les chefs de clinique?
Pourquoi ne pas dire simplement qu'il faudrait financer des maisons de santé pluridisciplinaires dans les déserts médicaux qui accueillent des internes en garantissant une formation de qualité et une rémunération correcte aux maîtres de stage? Peut-être simplement la possibilité donnée aux internes d'enchaîner des stages dans ces déserts médicaux. Les stages hospitaliers ne sont pas très utiles aux futurs MG.Les projets de recherche pourraient être les thèses des internes. En demandant des moyens pour les mener à bien.

Et puis je pense que c'est avant tout au niveau de la formation initiale qu'il faut redorer le blazon de la médecine générale.La médecine générale n'est pas mise en valeur dans l'organisation même des études avec une approche par spécialité et donc par appareil.

A Chantal
C'est un biais de ce projet. N'avoir été conçu que par des médecins.
Je lui reconnais au moins le mérite de lancer le débat ce qui permettra ensuite de mieux comprendre et appéhender les mesures prises par le gouvernement.

Anonyme a dit…

Bonjour,

1000 MUSt ou bien 1000 cliniques privées avec contrat de service publique ce sera idem pour les patients : medecine de dispensaire et disparition du lien privilégié et au long cour avec "MON MEDECIN", car les medecins ne seront pas stables, surtout en zone isolée.

La medecine generale libérale est morte ou bien agonisante c'est comme vous voulez ce devrait être un fait pour tout le monde, il va falloir obligatoirement passer par le salariat pur et simple pour le personnel medical.

Cordialement

Anonyme a dit…

Bonjour,

y a un truc qui m'échappe dans la proposition des 1000 MUSt une fois qu'elles sont construites, une fois qu'elles sont dotées de deux chefs MG et un ou deux externes et de quelques autres internes en MG, que vont faire aprés les MG formés à cette école de soins primaire sensé couvrir les besoins en soins primaire des Français, ils vont s'installer où ? ne prépare t'on pas la pauperisation à nouveau des medecins generalistes : j'en conclue que cette solution est valable ponctuellement pour former des internes à la MG, mais pas possible de la généraliser pour offrir des soins à toute la France !

Il y avait l'hospitalocentrisme en soins specialisé, il va y avoir aussi l'hospitalocentrisme universitaire en soins primaire aussi avec cette solution.

Avec cette solution il faut que les choses soient claires aussi: finis la medecine libérale conventionnée et le tarif d'autorité, place à la concurence.

au revoir

OL a dit…

Je n'ai pas encore eut le temps de lire les réactions : mais qu'est ce que votre réponse à ces délires me plait. Trop bon ce doc du 16.
Un MG bien rural, tout seul et bien comptant de l'être depuis 10 ans, au bord du trou du cul du monde comme dirait mon beau frère.
Exercice qui plait visiblement à mes externes...

OL a dit…

"Résoudre les déserts médicaux, c'est résoudre le problème de la médecine en général."
Ce n'est pas que cela comme le dit dr du 16, tout en étant un peu cela... si on veut résoudre très vite les déserts médicaux : il faut faire disparaitre la médecine libérale (pour ce qu'il en reste) et donc la médecine générale telle qu'elle existe.

OL a dit…

"en 2007, le rapport annexé au projet de loi de finances pour 2008 constatait-il qu’en 2004 le salaire moyen des agents de l’État était supérieur de 14 % à celui du secteur privé, et de 20 % pour les employés. Pour les hôpitaux la comparaison était encore plus favorable au secteur public : + 24 %."
Trouvé sur Contrepoint : allez bye bye la médecine générale... vive la MGE (médecine générale d'Etat) et le fonctionnariat.
(Pfui jamais autant écrit sur un blog... faut qu'j'arrête)

Frayer a dit…

Je ne demande pas à avoir une MUST dans mon jardin, je préfère y avoir mes rosiers et mes fraisiers :-)

Effectivement, je vais voir un dermato chaque année car,j'entends depuis des années "faites vérifier vos grains de beauté TOUS LES ANS par un dermatologue, vous êtes à risque" etc...(j'en ai vraiment beaucoup que voulez-vous) Bon, ok, je fais. Si on vient me dire que mon généraliste est formé et qualifié pour ça, ça m'arrange pour tout vous dire d'aller le voir lui plutôt que la dermato si loin de chez moi.
Je ne vais pas détailler pour chaque spécialiste cité précédemment mais j'ai envie de dire "c'est pareil"...

En tant que néophyte des arcanes et subtilités du système de santé (j'ai beau lire certains blogs, pas mal de choses m'échappent et le jargon m'échappe aussi) mon souci 1er est de pouvoir disposer, dans un rayon géographique raisonnable, de professionnels de santé compétents et ouverts d'esprit (je redis : si mon généraliste peut aussi s'occuper de mes grains de beauté et de mes ovaires, je n'y suis pas opposée! Et au tarif d'une consultation de spécialiste. Après tout, il s'est formé, c'est normal).
Enfin je dis MON souci, c'est surtout celui de la petite mamie à trois maisons de la mienne qui n'est plus vaillante et bien soulagée que nous ayons un généraliste "si gentil et bien attentif" dans la commune. Et lui, c'est devenu assez rare pour être souligné, fait des visites à domicile.
Tout ça pour dire que peut-être qu'il n'y a pas besoin d'une révolution radicale de l'organisation de notre système de santé. Mais il y a quand même besoin de revoir certaines choses...Ce que je trouve intéressant dans les propositions faites (et ce que j'en comprends) c'est qu'elles sortent un peu des sentiers battus, vu de l'extérieur en tous cas.
(au passage, vous avez l'air de connaitre des gyneco bien singulier(e)s : jamais on ne m'a dit de faire une mamo ts les 6 mois et un frottis par an...mais j'habite au fin fond de nulle part)
Et je me permets : je ne suis pas une "consommatrice" du système de santé, je suis une "patiente" parfois, à la rigueur une "usagère"...Et si les associations de consommateurs sont tant montées au créneau, c'est que certains praticiens se sont crus (se croient encore) tous puissants et seuls habilités à décider. Ça, c'est insupportable.
Une autre chose m'échappe : pourquoi toujours l'hôpital? N'y a-t-il donc pas d'autres lieux pour se former, se soigner?

CMT a dit…

L'intervention d'OL m'a permis de cristalliser une idée qui me trottait dans la tête.

Pourquoi vouloir intéresser les internes en leur faisant miroiter un clinicat en médecine générale?

Pour motiver les internes à faire de la médecine générale en milieu rural il faut leur montrer des médecins qui s'éclatent en faisant de la médecine générale en milieu rural.
Il n'y a rien qui donne plus envie que de voir quelqu'un qui prend plaisir à faire ce qu'il fait.
De la même manière que les profs les plus intéressants sont ceux qui sont passionnés par leur sujet.

Vouloir déplacer le centre de gravité motivationnel vers des valeurs et aspirations qui sont celles des hospitaliers n'est pas une bonne idée.
Les patients seront déçus par ces médecins et ces médecins n'apprécieront pas leur travail.

Je suis sûre que beaucoup d'étudiants en médecine en rêveraient, mais n'osent pas le dire et doivent vivre cachés tellement cela ferait ringard dans les milieux hospitalo-universitaires.

Bien sûr, rendre les conditions d'exercice plus soutenables en modifiant le mode de rémunération (peut-être mixte, forfaitaire plus actes), en assurant une protection sociale, en développant l'exercice au sein d'une Maison de Santé pluridisciplinaire pour assouplir le fonctionnement et partager la charge de travail.

Mais sur la rémunération, il ne faut pas rêver. En toute fin de carrière un médecin territorial gagne à peu près les deux tiers de ce que gagne en moyenne un généraliste http://www.emploitheque.org/grille-indiciaire-territoriale-Medecin-28.
Les médecins hospitaliers, eux, sont hors concours.

Docteurdu16 a dit…

@ Frayer
Je ne sais où vous habitez mais pensez-vous que cette nouvelle structure pourra assurer vos besoins plus rapidement ? Si c'est le cas, c'est magnifique.
On me dit que je n'ai pas compris les propositions qui ont été faites : je dois être dur d'oreille ou inintelligent. Il semble que le médecin généraliste que vous connaissez pourrait être aidé par un junior. Il habitera où, le junior ? Et sa compagne ? Et ses enfants ? A moins qu'il ne s'agisse de missions ponctuelles et sans lendemain. Ce dont vous avez besoin c'est d'un médecin généraliste qui vous connaisse et qui continue de vous connaître mais cette variété est en vois d'extinction sous les coups de boutoir des dermatologues qui seuls savent vérifier l'état de votre peau. Les dermatologues ont une urgence par an, ne font pas de gardes, voilà pourquoi les jeunes gens veulent devenir spécialistes. Et pas tellement dermatologues, j'en conviens car la dermatologie n'est pas une spécialité très rentable.
Je ne sais où vous habitez mais pensez-vous que vous vous confierez aussi facilement à un médecin junior pour vérifier vos grains de beauté, par exemple ?
Je pense en revanche qu'un généraliste peut vérifier vos grains de beauté, dont le vôtre qui fait des visites à domicile si décriées par l'administration.
Nous sommes tous des consommateurs de santé, médecins ou patients.
C'est pourquoi les juniors, qui pensent à l'emploi de leurs compagnes ou de leurs compagnons, à la scolarisation de leurs enfants, à leur confort de vie, et nous ne pouvons les en blâmer, préfèrent s'installer en ville et non loin de services d'urgence.
C'est un problème de société.
Parlons-en mais ne donnons pas de faux espoirs.
Bonne soirée.

Dominique Dupagne a dit…

@CMT Les médecins qui s'éclatent en milieu rural et qui donnent envie aux jeunes, ça n'existe quasiment plus, ou bien ces derniers n'ont pas le temps de s'occuper des jeunes. Quand on en trouve un, on le monte en lampe pour que tout le monde le voie, tellement c'est rare.

Ou alors les jeunes les regardent comme des martiens qui veulent leur vendre un mode de vie dont ils ne veulent pas.

Soyons clair : il est impossible de pratiquer la médecine générale en milieu rural en prenant son temps pour travailler correctement et en voyant grandir ses enfants. Ou alors il faut une épouse dentiste (private joke), ou qui joue le rôle de "secrétaire-super-assistante"

Le métier (et son extraordinaire intérêt) est une chose, les conditions d'exercice en sont une autre.

La tendance est plutôt au dévissage de plaque avant la retraite, pour prendre un poste de médecin territorial, moins bien payé comme tu le soulignes mais vivable.

didier a dit…

interessant

http://www.mutuelle.com

CMT a dit…

À DD et JCG
Tu n es pas sans ignorer qu il existe une tendance vers le retour à la terre.
Les médecins se marient beaucoup entre eux et avec des infirmières ca résout une partie du pb.
Des bourses conséquentes pour des étudiants modestes souhaitant s installer à la campagne pourraient résoudre le problème de la motivation.
Quant au logement, les communes seront enchantées de le fournir aux internes.

Borée a dit…

Hahaha ! Le retour à la terre !
Les couples médecin-infirmière.
Je vois qu'on a LES solutions.

Ça doit d'ailleurs être pour ça que je n'arrive pas à trouver de 3ème associé depuis plus d'un an. Trop isolé, c'est en particulier la question du travail du conjoint qui coince.

Ça doit aussi être pour ça, qu'en cinq ans, nous sommes passés de 7 à 5 médecins sur le canton (qui n'est pas le plus mal loti des environs).
Les deux qui sont partis, sans successeur bien sûr, sont partis avant la retraite : coordinateur d'Ehpad pour l'un, médecin conseil pour l'autre.

On est bien avancés.

OL a dit…

"Les médecins qui s'éclatent en milieu rural et qui donnent envie aux jeunes, ça n'existe quasiment plus, ou bien ces derniers n'ont pas le temps de s'occuper des jeunes... " sic !
@DD :
ben je n'ai pas l'impression de ne pas passer du temps avec mes patient. Par ailleurs, j'ai une interne, un externe qui viennent au cabinet. Je prends mon mercredi après midi pour être avec les enfants. Bon c'est vrai je travaille de 8 h à 20 h en moyenne, j'ai encore des gardes de nuit profonde (j'explose le snir pour les tarifs de nuit) mais plus pour longtemps à mon avis devant l'administration et le 15 qui nous pourrissent la vie et vont détruire le système de rade avant la fin de l'année.
C'est vrai que l'avenir ne sera pas rose (je suis le plus jeune des trois canton environnant), et depuis 5 ans, c'est 6 médecins qui sont partis...

OL a dit…

oups ! rade = garde, patient = patients

Docteurdu16 a dit…

@ Borée
Il n'y a pas qu'à la campagne qu'on ne trouve pas d'associé...
Même au Val Fourré.

Charlotte a dit…


Bonjour,
Merci Borée, votre remarque me permet de poser ma question.
Si les déserts médicaux souffrent notamment d'un manque d'activité économique (qui fait que cela « coince » pour l’emploi du conjoint, ou peut-être même un manque d'écoles environnantes pour les études des enfants, ou même pour d’éventuelles activités extra-scolaires ou que sais-je encore) pour inciter un médecin et sa famille à venir s’installer, en quoi le fait d’implanter ces musts va-t-il changer la donne, modifier cet environnement ?
Ne craignez-vous pas que les MSP ou Must restent partiellement vides (et le cas échant, leurs charges deviendraient de plus alors rapidement insupportables pour les quelques professionnels en place ou même la collectivité locale) ?
Cordialement

Frayer a dit…

Mon toubib a une 40aine d'années et arrive de RP d'ailleurs (avec femme et enfants)...Je ne sais pas où cela le catégorise (je ne sais pas ce qu'est un médecin "junior"). Après, j'imagine qu'un médecin 'junior" qui s'installe s'est formé, dispose d'outils pour chercher des infos et des conseils s'il a un doute. Mon questionnement serait plus : est-il capable d'accepter de ne pas tout savoir et de demander conseil si besoin...? Je ne regarde pas systématiquement les jeunes professionnels (qq soit leur métier) d'un œil suspicieux, peut-être le devrais-je.
Je lis ce que vous écrivez et je comprends bien vos arguments. Je ne dis pas non plus que vous avez tort (ou raison). Je comprends aussi que le rouleau compresseur de l'administration fait des ravages.
J'ai juste l'impression qu'il y a une barrière : médecins d'un côté (et avec de forts contentieux en fonction des "spécialités"), patients de l'autre et que le dialogue est difficile. Les médecins et leur compagnon/compagne/enfants ne sont-il jamais des patients?
Je m'arrête là, je ne suis qu'une néophyte et je n'ai pas d'arguments chiffrés et statistiques pour échanger avec vous. Je n'ai que mon vécu...I rest my case

chantal a dit…

@Dr du 16 vous avez bien raison. Là où j'habitais jadis en France, la campagne où le Ch était à 50Kms et le CHU à 70Kms, ainsi les spécialistes tel que les rdiologues, les ophtalmologues. Nous avons la cance d'avoir un labo d'ananlyse médicale et au départ 12 MG puis lus que 8MG (´dpeart à la retraite et pas de succeseur et cela dans les années 1990). Il y a vait des jeunes interessé de s'installer mais ils ne l'ont pas fait - vous savez pourquoi? A cause d eleur conjoint qui voulait point faire les 50 ou 70 kms pour aller au theatre ou à l#opera, dans une trés bon restaurant (ne pas seulement se contenter du theatre local, de la salle de cinema du village de 5000 H, de la bibliothèque municiaple et les petit restarants simples du coins, avec les écoles et le collège!). Vous voyez même avec une bonne infractructure, le médecin dit oui le conjoint non pour avoir acces plus grans à ses loisirs. Que dire des malades qui devront faire ces 60 ou 70 kms pour des examens ou soins complementaires?

@CMT oui et une fois le gouvernement s'inspire de l'idée des 24 où est la place des soigants (autre que médecin) et des soignés? Ca passe aux oubliettes, comme toujours. Faites par le train ou un taxi les 70 kms pour subir un traitement ophtalmologique le trajet est á payer de sa propre poche. Point de bon de transport, pourtant pas tous ont une personne à la conduire et on ne peut point conduire soi-même ensuite. Alors les idées lancées ont-ils une solution à ce problème?

Le problème est une médecin de proximité et non d'enseignement ou d'installation de maisons regrouppant les médecins. C'est confortable pour le médecin qui aura ainsi des heures d etravail de "bureau", mais la maladie servit 24/24h! Certains ne peuvent plus déplacer - alors comment faire?

La médecine de proximité est une médecine qui exige beaucoup et qui donne beaucoup. Soit les futurs médecins veulent s'employer au métier du Médecin vrai, soit s'employer à une médecine administrative pseudo libérale (qui n'est pas la Medecine à mes yeux).

@FRayer Hélàs non en apparence. Les futurs médecis ne sont pour l'instant fprmé qu'à l'hopital et à l'université, peu sur le terrain. S'il fallait faire 2/3 de leur temps d'étude sur le terrains, je me demande quel visage la médecine aurait-elle.

Bonne journée à tous

PS Excusez pour les fautes, mais je travaille avec un PC equipé partiellement avec du matériel France, partiellement Allemand. Ce donne pas mal de bugs, de bobos et le correcteur orthographe marche quand cela l'enchante.

Thanh-Liem HUYNH a dit…

Bonjour à tous,
Je commencerais par dire que la véhémence du Dr Borée me surprend désagréablement. Ayant parcouru quelques pages de son livre récemment publié, je m'étais fait une image différente de son auteur.
Ensuite, j'ai tendance à croire que lorsque la réaction est violente, c'est parce qu'on a appuyé là où ça fait mal.
Or, je ne pense pas qu'on ait moins tort parce qu'on hurle plus fort.
J'ai pris la peine d'aller lire beaucoup des blogs sur les 24 instigateurs de ce manifeste pour la MG 2.0, et je crois me rappeler que l'esprit explicitement annoncé était que le document publié est une base de travail qui appelle des observations, discussions, contributions et si besoin confrontations d'idées. Je pense que tout le monde gagnerait à ce que cette initiative mûrisse davantage, et que cela passera par des échanges apaisés et non virulents.
Voilà pour la forme. Pour le fond, je vais attendre d'avoir compilé l'essentiel des objections et de voir si un autre internaute n'y aurait pas répondu mieux que je n'aurais su le faire moi-même pour me jeter à l'eau ;-)

Anonyme a dit…

Voila un blog que je découvre entre deux consultations( oups, le vilain docteur qui s amuse au lieu de remplir la demande de 100 de cette chere Madame Frayeur...)

MG depuis 15 ans,je trouve mon boulot de plus en plus plaisant d'un point de vue intellectuel... Bon je considere mal gagner ma vie, ne plus avoir le courage de m'occuper de mes enfants ( j en ai peut etre fais trop des enfants...) quand je rentre chez moi,avoir peu de temps pour m interesser à l 'opéra , le cinéma...Je vais parfois au restaurant .... avec des confreres au frais du laboratoire machin... au moins c est organisé, pas besoin de chercher un resto dans les pages jaunes pour y aller avec Madame le meme soir...bon je ne sais pas pourquoi Madame n aime pas ses sorties là. Je m'égare...quoique.

La desertification médicale , on nen est qu au début je pense; cela a commencé par les bouchers, le boulanger, meme le cafetier se barre sauf si il fait PMU, bref la campagne emmerde tout le monde sauf ceux qui y habitent^^. Panem et circenses sont à l ordre du jour, alors le desert breton ou ardennais, c est bien à la grande limite pour les vacances. Une maison medicale , il faut la remplir, au besoin avec des medecins roumains ( et encore apres ils se sauvent parait il)qui sont bien les seuls a vouloir travailler dans des conditions bien trop dures ( bon je sais j exagere un peu) pour nos cheres tetes blondes.
le MG est un Français comme les autres, qui prepare sa retraite, veut savoir combien d heure il aura pour se reposer et si ça gagne?

Je n ai pas lu le fameux rapport des 24 dont je decouvre l existence, mais à l heure ou tout le monde donne sa version du futur MG, pourquoi pas eux. C'est celui qui parle qui a raison dans ce bas monde semble t il. Je m'amuse à penser qu ils pourraient aussi lancer une enquete pour demander aux MG de leur coin leur avis.. Nous sommes tellement friands d enquetes, de sondage, de statistique que ca ferait bon effet.

Apres 15 ans de reflexion, j en suis arrivé egalement à la question du chiffre au bas de la feuille de salaire que je n ai pas..
Si tu gagnes plus , je veux dire vraiment plus, ou ( rêvons un peu) si on te fait moins ch.... si tu acceptes de bosser à Trucmuche le desert, j'imagine que ca peut motiver. Profession liberale, on te paie ta consultation, t es tout seul, on te file une prime de secretariat, de ceci, de cela, ce n est que justice parce qu à Trucmuche du desert t es obligé de te payer une secretaire ( si tu choisis bien tu peux meme l epouser mais peut etre perdras tu la prime..oups), tu es obligé de perdre des heures sur la route, heures qui ne sont pas retribues, on pourrait entrer cela dans des primes non imposables... Bref y a moyen de trouver solutions. La ou je rejoins Raduchan, c'est le ras le bol de tout ce qu on va faire pour nous ( tiens c en est ou la FMC au fait?)

Il y a des legers progres me semble t il, mais il n en reste pas moins que les MG actuels preferent rester autour de l hopital que de travailler seul

bon je m arrete la mon patient suivant tape du pied dans la salle dattente

NB texte ecrit d un jet et sans le temps de la reflexion et de la relecture, milles excuses.

murmure a dit…

Je ne suis pas française et ne connait pas trop les particularités de votre système.
Mais je crains que les "déserts médicaux" ne sont aussi des "déserts" pour le reste: écoles, emplois, commerces, transports en commun etc.
Sans travailler à ça, je pense que le reste est diificile àtenir sur le long terme.

OL a dit…

"Si tu gagnes plus , je veux dire vraiment plus"
C'est le nerf de la guerre et tout est là. Pas besoin de grands discours, de payements à la prime (de quoi ?), de forfaits et j'en passe qui masque simplement le fait que l'on ne veut pas nous rémunérer normalement. Pas de honte ou de culpabilité à cela (les français ont toujours eut un comportement hypocrite vis à vis de l'argent...), c'est NATUREL, humain quoi.
Quand on passe 10 ans à la fac, etc... et que l'on finit à l'acte, d'être moins payé qu'un acte de podologue : y a comme un problème (et c'est le podologue qui a raison).

Anonyme a dit…

Le dr Anonyme du dessus

heu je viens de lire le rapport des 24


hum je suis...
enfin plié de rire, je suis vraiment désolé mais je suis plié de rire
Je doutais du docteur du 16 mais j e trouve qu il a été gentil tout de meme

AGI dans un MUST
Agent de Gestion et d Interfaçage...
je me sens comme Columbo...quand je vais dire cela à ma femme...

merci pour cette minute du Dr Cyclopede, j en reste hilare

vive le 21 eme siecle

patient suivant
à vous relire

OL a dit…

Pour poursuivre sur la politique financière vis à vis des MG :
"Malgré l’évolution de la science économique, la tentation de bloquer les prix (agir sur les effets plutôt que sur les causes) pour lutter contre l’inflation a toujours été présente chez les hommes de pouvoir. Ainsi, les dirigeants de l’union soviétique bloquèrent les prix des denrées de première nécessité, croyant pouvoir ainsi éradiquer l’inflation. En fait, ils ne firent qu’engendrer pénurie et files d’attente devant les magasins vides. Plus près de nous, le gouvernement français pratique le gel de certains prix comme le gaz, l’essence, les loyers ou encore les tarifs des médecins." trouvé sur le blog "chroniques en liberté".
Bloquer le prix de la consultation du généraliste crée la pénurie...

CMT a dit…

Tous ces commentaires me donnent à penser qu’il serait vraiment temps d’en finir avec cette chimère du folklore franco-franaçais qu’est la médecine libérale d’Etat.
Une médecine libérale totalement financée par l’Etat mais qui se targue d’indépendance. Qui cumule tous les inconvénients de l’exercice libéral sans aucun avantage du statut d’agent de l’Etat.
Un statut libéral qui génère tellement de défiance de la part des caisses que celles-ci accumulent des couches successives de règlements et codifications, pour se protéger de tout éventuel abus. Ceux-ci à leur tour génèrent une démultiplication des tâches administratives.
En tant que libéraux l’Etat ne se sent pas concerné par la formation des médecins et les a littéralement livrés en pâture aux firmes pharmaceutiques. L’Etat a ainsi réussi à faire en sorte que les médecins français soient les seuls qui, en Europe, parmi deux médicaments équivalents, préfèrent toujours prescrire le plus cher. A tel point que le Comité Economique des Produits de santé en fait un argument pour fixer des prix toujours plus élevés pour les me too, comme l’explique la cour des comptes.
Un numéro publicitaire qui m’a été gracieusement offert par Prescrire, m’apprend ainsi que si les médecins français prescrivaient simplement rationnellement, sans se laisser influencer par les quasi 60 mn hebdomadaires qu’ils passent en compagnie des visiteurs médicaux (sur les 56 hs de travail alléguées), les dépenses médicamenteuses de ville pourraient être divisées par plus de deux. A vue de nez quelques 14-15 milliards d’économisés. Et je ne compte pas les gains en consultations. De quoi construire quelques maisons de santé pluridisciplinaires, à la campagne et dans les secteurs défavorisés, et de très bien rémunérer ceux qui voudraient y aller. Et de quoi construire quelques centaines d’écoles et payer les profs pour y enseigner.
A part ça, les médecins libéraux d’Etat, payés à l’acte, ont tendance à aller tous s’agglutiner, non pas tant là où il y a des hôpitaux, que là où il y a de l’argent. A Paris, au centre des grandes villes et sur la Côte d’azur. C'est-à-dire surtout là où on n’a pas besoin d’eux mais où les gens ont les moyens de payer cher ce dont ils n’ont pas besoin, et où ils peuvent donc s’adonner à une orgie de dépassements d’honoraires.
La fameuse indépendance des médecins libéraux ? Elle s’évapore dès que les caisses agitent des billets de banque devant leur nez. « Oui, oui, madame la caisse, on fera comme vous voudrez. Et on va toucher combien ? »
Pas de protection sociale, le droit de crouler sous le travail dans les campagnes et les banlieues défavorisées tandis que les confrères sont partis chercher meilleure fortune ailleurs.
Je trouve que c’est cher payé. Cher payé pour la communauté d’entretenir cette médecine libérale d’Etat en termes de déserts médicaux et de qualité des soins.
Cher payé pour les médecins eux-mêmes, en termes de qualité de vie, le droit de râler contre l’administration, tout en se glorifiant d’une indépendance qui n’existe que dans leur imagination.
J’espère que les femmes médecins, qui savent, je pense, mieux que les hommes distinguer l’essentiel de l’accessoire, vont accepter des rémunérations mixtes pour pouvoir travailler dans des maisons de santé, faire une médecine plus diversifiée, de meilleure qualité, tout en conservant du temps pour leur famille ou leur vie personnelle.
Mais les MUST restent, pour moi, une usine à gaz.
A Chantal,
Non, la médecine sacerdotale, le médecin disponible 24hs sur 24, faisant office de confesseur, d’assistante sociale, de psychologue, de père et de mère c’est fini et bien fini. Je pense, que ce qu’on peut demander raisonnablement à un médecin c’est de bien faire son travail, de s’informer, de se former à des sources indépendantes, de garantir la qualité du soin, d’être professionnel. Une médecine plus coopérative est aussi une garantie de qualité. Mais la médecine est un travail et non un sacerdoce. Au-delà du travail il y a la vie. Tout le reste de la vie.

Anonyme a dit…

"J’espère que les femmes médecins, qui savent, je pense, mieux que les hommes distinguer l’essentiel de l’accessoire, vont accepter des rémunérations mixtes pour pouvoir travailler dans des maisons de santé, faire une médecine plus diversifiée, de meilleure qualité, tout en conservant du temps pour leur famille ou leur vie personnelle."

c est vrai: d'ailleurs elles s installent majoritairement en ville, travaillent en mi temps avec une autre femme, mais pas dans les desert médicaux...

que du vécu
Dr Anonyme^^

CMT a dit…

A anonyme, anonyme, anonyme (je pense que c'était le même).
Bien entendu. D'où l'importance de créer des MSP et d'investir dans l'aménagement des territoires ruraux. Parce qu'une femme n'accorde pas la même importance au statut social et à la "pseudo-indépendance " du secteur libéral. Elle sait que rentrée à la maison, bon an mal an, elle devra s'occuper des enfants et des diverses tâches ménagères, pour aussi épuisée qu'elle soit. Donc elle ne s'installera à la campagne que si à l'intérêt plus grand du travail lui-même, bien plus diversifié, s'ajoute une médecine de groupe et une bonne protection sociale.

CMT a dit…

Oups ! comme dirait mon confrère anonyme. Je me suis trompée dans le calcul des surcoûts pour l’Etat et donc pour tout le monde de l’influence de l’industrie pharmaceutique sur les prescriptions des médecins généralistes. Les Dr Brunet et Layet, qui avaient fait ce calcul à partir de leur propre chiffre annuel de prescriptions pharmaceutiques remboursables, en les comparant à la MOYENNE de référence régionale, (chiffres transmis par la caisse d’assurance maladie elle-même) avaient trouvé une différence de 208 000 euros annuels entre les deux, quelques 121 000 euros pour leurs prescriptions remboursables et quelques 329 000 euros pour la moyenne de chaque médecin de la région) et l’avaient multipliée par le chiffre de 100 000 médecins généralistes. Bon, en réalité leur calcul tient la route mais n’est pas tout à fait exact, car sur les près de 100 000 MG français il n’y avait que 60 000 libéraux en 2005 (environ 15 000 salariés non hospitaliers qui prescrivent moins et 15 000 salariés hospitaliers pour faire simple). Eux arrivent à 20 milliards d’économies, mais si on prend en compte que les libéraux on arrive à 12-13 milliards. Mais quand il s’agit de financer les labos on n’est pas à quelques milliards près, n’est-ce pas ?
Pour la question des modalités de fixation des prix des médicaments par le Comité Economique des produits de santé (CEPS) qui se cale sur les habitudes des médecins de prescrire des produits chers, je crois qu’il vaut mieux le lire que me croire sur parole :
http://www.cca.asso.fr/pdf/rapport_securite_sociale_2011.pdf p123
« 2 – Des critères de fixation des prix flous
De fait, le prix d’un médicament est avant tout le fruit d’une
négociation entre l’industriel et le décideur public. Les décisions du
CEPS ne se fondent cependant pas sur des critères suffisamment clairs et
transparents.
Aux termes de l’article R.163-5-I-2° du code de la sécurité sociale,
les médicaments qui n’apportent ni ASMR par rapport aux produits
existants ni économie dans le coût des traitements ne peuvent obtenir des
prix supérieurs à ces derniers. Toutefois, une interprétation souple des
textes conduit à ne pas toujours appliquer strictement cette règle, pourtant
précise.
S’agissant de l’appréciation de l’économie dans le coût du
traitement, le CEPS a adopté en effet un raisonnement lui permettant
d’attribuer à un produit un prix supérieur à celui de médicaments
concurrents en considérant qu’il en résulterait tout de même une
économie : « l’économie ne sera réellement obtenue que si le nouveau
médicament obtient une part de marché et qu’elle sera proportionnelle à
cette part de marché. […] Il faut bien constater qu’à égalité de service
rendu, les médicaments les plus chers se vendent plutôt mieux que les
moins chers. Il peut donc accepter des prix non inférieurs à celui du
dernier médicament de comparaison inscrit, lorsqu’il lui paraît qu’un prix
plus bas constituerait, pour l’exploitant du médicament à inscrire, un tel
handicap dans la concurrence qu’il n’en vendrait que très peu138. » La
conciliation d’un tel principe avec la préservation des intérêts de
l’assurance maladie n’est pas sans poser question »
Il faut le lire plusieurs fois pour le croire tellement c’est surréaliste. Je fais une explication de texte. Pour que les industriels ne restent pas avec leurs mee too sur les bras LE CEPS TRANSGRESSE LE CODE DE LA SECURITE SOCIALE ET FIXE DES PRIX AU DESSUS DE CEUX DES MEDICAMENTS EQUIVALENTS DEJA EXISTANTS AU PRETEXTE QUE LES MEDECINS VONT SE PRECIPITER POUR PRESCRIRE LES PLUS CHERS ET QUE CELA OCTROIRA DONC UN AVANTAGE CONCURRENTIEL AUX PSEUDO INNOVATIONS DES LABOS.

CMT a dit…

Ces dépenses de l’Etat (notre argent) va aller ainsi alimenter les caisse des laboratoires pharmaceutiques qui vont s’en servir pour des choses aussi socialement utiles voire indispensables que le distribuer à leurs actionnaires pour qu’ils aillent spéculer sur les marchés financiers et préparent la prochaine crise financière, ou bien encore l’utiliser pour financer les leaders d’opinion, les agences de lobbying auprès des parlementaires nationaux et européens, les visiteurs médicaux, la formation médicale biaisée pour les médecins, des essais cliniques bidons dans les hôpitaux… et j’en passe.
La part du marketing dans les budgets des labos n’a cessé d’augmenter au cours du temps et entre 1996 et 2005, d’après des chercheurs canadiens le budget marketing moyen, qui était en augmentation pendant cette période, était 2,6 fois supérieur au budget recherche et développement des labos.
http://www.spesmethodologie.fr/index.php?option=com_content&view=article&id=307:le-budget-marketing-des-laboratoires-pharmaceutiques-explose&catid=73:sante-lobbies&Itemid=50
Et ce ne sont pas de dangereux communistes qui le disent (je précise ça pour les partisans fanatiques de la libre entreprise et les néo-libéraux à tous crins). Mais des chercheurs comme ce chercheur québécois http://www.youtube.com/watch?v=NOqv2XBNboY&feature=related .
Dans une autre interview, en anglais, ici http://www.youtube.com/watch?v=NOqv2XBNboY&feature=related Marc André Gagnon explique qu’il existe une tension entre un système d’assurance obligatoire où les médicaments représentent une proportion de plus en plus importante des revenus, en particulier pour les personnes modestes, et, de l’autre côté, un système de « régulation » qui rétribue sans aucune réserve l’investissement supposé (il y aurait beaucoup à dire et les chercheurs de Harvard qui ont publié dans le BMJ ont estimé que le coût réel moyen des médicaments en R et D était de 60 millions de dollars pour les labos au lieu des 1,3 milliards allégués) des laboratoires sans rien faire pour contenir l’augmentation des coûts.

Anonyme a dit…

Cher OMT je trouve des choses exactes dans cotre commentaires, mais l'ensemble me parait confus et contradictoire, comme le rapport des 24 d ailleurs.

Je m'étonne d 'ailleurs d une chose que je lis partout: il n'y a qu'a...on pourrait construire, on pourrait payer ( je passe par la moi meme d'ailleurs dans des acces frenetiques)Je dirais bien commenceons par depenser moins et apres on verra a depenser mieux.

Il est par ailleurs toujours facile et inutile d incriminer les vilains labos qui vendent les medicaments. Un labo pharmaceutique est là pour vendre des médicaments, c est son boulot , son trip , sa religion, un point c'est tout. Si le medicament est si mal géré, c est quand meme de la faute de nos instances dirigeantes. Je lis par exemple depuis deux ou trois ans je crois que nous avons les generiques les plus chers d Europe, mais cela ne semble deranger personne...j' en passe et des meilleurs ( je crois que finalement je vais ecrire mes 24 propositions pour sauver la sécu avec des mesures simples et applicables de suite, je plaisante pas je suis sur d en avoir au moins la moitié, ptetre que j aurais droit a un twix, heu un twit pardon...)

C'est surtout votre conclusion qui me pose probleme et à vrai dire qui me plonge dans un abime de reflexion que je n avais pas imaginé tout d'abord. Je ne crois pas en fait que la medecine soit un travail comme un autre, je crois que c est un metier dur , destructeur, destabilisant. Travail cooperatif pour sortir de cela, oui certes, mais es-ce possible d'un point de vue pratique, faut il revoir la notion de colloque singulier par exemple.
C'est une question que je pose.

Le paiement à l acte est une absurdité certes, je pense qu effectivement le Capi est un bon début pour en sortir et franchement quand le capi est arrivé j'ai de suite annoncé que ca ne durerait pas, que dans 3 an s on arreterait les frais en disant cela coute trop cher à Dame Sécu...on verra ce que cela va donner avec la montée en charge puisque tout le monde va toucher ses soux cette année, tout le monde sauf les pti nouveaux, trop rigolo non ( on veut favoriser l installation des jeunes mg a la campagne, et bien mon tout jeune confrere qui vient d arriver s est vu expliquer, ho pour de tres bonnes raisons, qu il ne serait integré dans le systeme qu en 2014, soit deux ans apres son installation...)

Pour en revenir au paiement à l acte, on est dans le travailler plus pour gagner plus... et en medecine il n y a rien de pire, mais je ne detaillerais pas, j ai trop faim...



Dr Anonyme

Anonyme a dit…

lol

dsl je suis en decalage, j ai écris mon post sur une matinée de consult, donc je n ai pas encore pu apprecier ceux publiés entre temps

hé oui le dr Anonyme le restera pour l instant, mais c est le meme qui a posté plusieurs fois

CMT a dit…

A anonyme,
Vous voulez rester anonyme mais je vais jouer les Sherlock Holmes et je vais faire un diagnostic à distance. Je suspecte que vous avez passé la quarantaine et que vous auriez besoin de lunettes à cause de votre début de presbytie. Car vous avez marqué OMT alors qu'il était écrit CMT. Or, le C et le O sont très distants sur le clavier azerty. Ce ne peut donc être une faute de frappe. Vous devriez prendre le temps d'aller voir un ophtalmo.
Autre possibilité: une petite inattention.
Vous devriez aussi prendre le temps de vous informer parce que après le CAPI il y a eu le P4P (paiement à la performance) que vous avez signé par défaut (vous l'ignoriez apparemment) depuis décembre 2011.
Je ne suis pas concernée et je le savais. C'est un comble! Vous devriez ouvrir les mails que vous envoie la caisse de temps en temps.
Plus d'infos pour vous ici:
http://docteurdu16.blogspot.fr/search?updated-min=2011-01-01T00:00:00%2B01:00&updated-max=2012-01-01T00:00:00%2B01:00&max-results=50
et ici:
http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_801543/references

Anonyme a dit…

Arrêtons de produire des spécialistes et la régularisation se fera d'elle-même. Et apprenons la médecine aux médecins. Et apprenons à la population de se passer de la médecine dont les rendements ne sont pas si extraordinaires que cela, eu égard les effets indésirables"(DR du 16)
Je souffre de :
* acouphènes
*vertiges de position
*tendinites aux pieds
LA MEDECINE EST INCAPABLE DE SOIGNER .
Si je n'avais vu aucun médecin, aucun spécialiste , j'en serais au meme point...

Thanh-Liem HUYNH a dit…

La médecine ce n'est pas seulement guérir.
C'est d'abord diagnostiquer: sans un médecin, comment savoir si ces acouphènes ne sont pas un début de neurinome de l'acoustique ?
C'est ensuite soigner: cela va va de la guérison au soulagement partiel. Remarquons qu'il est parfois possible de guérir un vertige positionnel en effectuant les manoeuvres adéquates, mais le "docteur Anonyme" le sait-il ?
C'est enfin accompagner aussi: expliquer, écouter, rassurer c'est encore de la médecine.
Dire qu'un médecin n'est pas utile en cas d'acouphènes, de vertiges ou de tendinite c'est avoir une vision bien réductrice de ce qu'est notre art...

Docteurdu16 a dit…

@ HUYNH
Je pense effectivement que n'importe quel médecin est capable, devant des acouphènes (isolés ?), de prescrire une imagerie à la recherche d'un neurinome de l'acoustique (en 33 ans de carrière, 7000 actes par an, soit, en gros, 230 000 actes, j'ai dû en voir deux), de diagnostiquer un Ménière ou de faire le diagnostic de VPPB en proposant des manoeuvres libératoires en cabinet, mais combien de médecins sont capables de gérer avec son patient des acouphènes gênants en leur disant que c'est bénin, casse-pieds, mais inguérissable et qu'il faudra faire avec ?
C'est l'art de la médecine générale que de parler avec son patient, l'écouter, l'aider et lui proposer son soutien sans le bercer d'illusions avec des médicaments qui ne servent à rien et qui, au contraire, peuvent entraîner des effets secondaires, pas seulement l'accoutumance mais aussi l'idée que quelque chose venu de l'extérieur pourrait les soulager de façon magique...
Bonne journée et merci.

Thanh-Liem HUYNH a dit…

@Docteur du 16,
Je ne crois pas avoir dit autre chose quand je fais remarquer à notre confrère Anonyme que la médecine ne se borne pas à guérir, mais qu'elle consiste aussi à diagnostiquer, soulager et accompagner nos patients.
Et son commentaire péremptoire disant qu'en cas d'acouphènes, de vertiges ou de tendinite du pied s'il n'avait vu aucun médecin, aucun spécialiste il en serait au même point laisse au contraire penser que s'il avait été consulté il n'aurait ni prescrit d'IRM ni tenté de manoeuvre libératoire. Comme quoi l'assertion "n'importe quel médecin est capable de prescrire de l'imagerie, ou de faire des manoeuvres libératoires en cabinet" ne me semble pas tout à fait exacte.
Et pour être tout à fait précis, mon propos n'est certainement pas de dire qu'il faut se précipiter sur l'imagerie devant toute survenue d'acouphènes. Il visait simplement à faire valoir qu'annoncer au grand public que le recours au médecin est inutile devant des acouphènes, des vertiges ou une tendinite du pied relève d'une conception étriquée de la médecine.
Bonne journée également :-)

Docteurdu16 a dit…

@ HUYNH
Je ne souhaite pas polémiquer et encore moins défendre notre anonyme.
Je pense que notre anonyme, comme tout médecin, est capable de prescrire des examens. Et mon expérience est que les médecins prescrivent trop d'examens et qu'ils n'imaginent pas quelle est la portée de ces prescriptions, c'est à dire à quoi ça sert, s'ils sauront les interpréter, quelle est leur valeur prédictive positive, et cetera...
Je crains que la tendance des médecins (et je m'inclue bien volontiers dans le nombre) est de trop faire de diagnostics, de trop faire entrer des patients dans des maladies imaginaires (maladies imaginaires pour le médecin, bien entendu, poussé à sur diagnostiquer pour sur prescrire comme dans les pré hypertensions ou les pré diabètes, poussé par les marchands de médicaments ad hoc, une maladie = un traitement) et de fixer ainsi les citoyens dans une situation de dépendance à l'égard du corps médical prodiguant des sur promesses... Il arrive, j'en conviens, que la marge soit étroite entre la fausse et la vraie maladie mais c'est l'expérience interne du médecins qui tranchera.
l'exemple le plus évident est celui des maladies mentales où la moindre contrariété, une déception, un conflit dans le couple, une mésentente avec un supérieur est médicalisée et médicamentée.
J'ai déjà longuement abordé ces thèmes sur le blog et les posts que j'ai écrits sont aussi des barrières à mon propre enthousiasme à l'égard du sur diagnostic qui est une manière élégante (mais dangereuse) de se valoriser à l'égard de la personne qui est en face de nous.
Bien à vous.

CMT a dit…

Qui a dit qu'"anonyme" de 22h47 était médecin? Je pense que ce n'était pas le même anonyme, anonyme, anonyme qui a posté trois fois, qui, lui était médecin.Celui-là avait un style très différent.
C'est le problème avec les anonymes.

Sans prétendre faire de la psychologie de cuisine, de magazine, ou d'arrière salle (les expressions semblent varier selon les langues)le patient est, vis à vis du médecin, dans la position de l'enfant vis à vis du parent (histoires de transferts et contre-transferts)en situation de fragilité. Selon son vécu antérieur il se peut qu'il n'arrive pas de lui-même à cadrer sa demande. Derrière les maux multiples qu'il met en avant il peut y avoir la demande implicite de combler un vide ou de le réparer.
Les messages des laboratoires, le scientisme ambiant le confortent dans l'espoir que c'est possible.

Là-dessus, c'est au médecin de poser un cadre, qui frustrera le patient de cette demande impossible à combler, mais de manière structurante, permettant au patient de dépasser sa demande initiale. Un médecin qui se laisse "bouffer" par ses patients se met en danger lui-même et n'aide pas forcément ses patients autant qu'il le croie. Car il les fait tourner en rond comme il tourne en rond lui-même.
Garder une distance professionnelle est important pour les deux et dans cet espace entre les deux, il est possible de créer ensemble le processus thérapeutique.
Mais ce sont des choses qu'on ne nous apprend pas à la fac.

Anonyme a dit…

Et bien moi j'aime bien les propositions des 24, voilà.
Sauf qu'ils oublient juste un truc...
Les gens n'ont pas (plus) envie de vivre à la campagne. Point. Et c'est une fille de la campagne qui vous le dit.

Alors ils parient qu'un jeune qui passe plus de temps de formation à la campagne rencontrera un conjoint de la campagne et qu'il aura moins envie d'aller en ville. Foutaises. Ils seront juste deux à chercher à aller en ville. Il y aura des ruptures parce que toubib sera amoureux/euse mais ne voudra pas vivre à la campagne. Demandez aux agriculteurs comment ça se passe pour eux.

Si les toubibs vont à Paris et sur la Côte d'Azur, c'est pas pour l'argent. On gagne très bien sa vie aussi en Touraine, mieux que sur la Côte d'Azur saturée de toubibs. C'est pour la ville, le soleil, la culture, voir du monde. Et aucune maison de santé n'y pourra rien.
Et puis les déserts médicaux c'est aussi les banlieues craignos.

Rassurez-vous, à la campagne il n'y a que des vieux, mais il y en aura de moins en moins, ils meurent et ne sont pas remplacés parce que les nouveaux vieux sont comme les jeunes, à la campagne ils se font chier, ils préfèrent la ville.

La question, la vraie, c'est un vrai aménagement du territoire, une vraie décentralisation qui fait que la campagne devient un lieu de vie et non un désert. Ce jour-là les médecins reviendront. Dans les banlieues pourries du coup le problème est différent, mais là pas de propositions.

NP a dit…

Je suis assez d'accord avec anonyme de 18h27 sur les joies de la campagne. J'y goutte depuis maintenant 6 ans et, si les bons cotés sont indéniables, je me revois bien revenir en ville quand les enfants me le permettront, soit parce que les besoins scolaires l'imposeront soit parce qu'ils seront partis. Et même si cela peut m'imposer 50 km AR pour aller bosser mes 10 à 12 dernières années professionnelles.
Vivre vraiment à la campagne, pas dans une zone péri-urbaine rapidement colonnisée par les zones d'activités, les 2x2 voies et les lotissements de ceux qui ne peuvent batir mieux ailleurs (on ne leur jette pas la pierre), c'est forcément 2 voitures et y mettre les fesses plusieurs fois par jour pour toutes les activités de chaque membre de la famille. C'est forcément suffisament loin de la grande ville pour, une fois l'énergie initiale consumée, renoncer à la fréquence des abonnements culturels citadins. C'est entretenir (après avoir au besoin rénové) une maison et un terrain qui demandent plus de temps et de moyens au final qu'une copropriété (quand celle-ci est sympathique, je vous l'accorde). C'est réfléchir aux choix scolaires des enfants, s'ils ont des besoins différents, là où une offre est moins large et moins proche que dans la grande ville. C'est réfléchir où on va passer sa vieillesse quand l'autonomie et l'énergie seront moins grandes et l'offre de services, soins compris, peut-être moins pratique.
Le plaisir du calme et de l'air pur, de la beauté des paysages, c'est une résidence secondaire si on en a les moyens.
C'est lègèrement HS, JCG je m'en excuse, mais je ne sais pas encore comment aborder la proposition des 24 et le maestroem de ses commentaires...

CMT a dit…

Assez d accord avec vous, dernière anonyme. J ai juste un doute sur la vie culturelle sur la côte d'azur ( les plages de nudistes? Les boîtes de nuit? L' observation de la vie exaltante des jet setters?).
Un médecin peut gagner la même chose en Lozère qu ' à Paris mais les sacrifices sur son temps personnel qu' il doit consentir ne sont pas les mêmes. La désertification à transformé les médecins de campagne en lumpenprolétariat de la médecine générale, de plus en plus écrasés sous le poids d un travail impossible ( mais plus intéressant que dans des secteurs favorisés).
Cela a commencé quand l état à vidées campagnes des services publics ( sans doute avant mais ça a fini le plat).
Mais mettre des musts dans des villages perdus est aussi rationnel que de mettre l ' opéra de Paris sur le plateau des mille vaches. ( ça veut dire que ce n est pas rationnel). Pour attirer les amoureux de la nature il faudrait commencer par réouvrir des écoles.

CMT a dit…

À Np
C est ma vie que vous décrivez. Mais quand on n'habite pas en périphérie de Paris quelques dizaines de km peuvent suffire pour être au vert.

Dominique Dupagne a dit…

Anonyme de la campagne, vous vous trompez sur l'avenir du vert : http://www.atoute.org/n/Deserts-medicaux-Plus-pour.html

NP a dit…

@CMT. Oui, c'est super d'être au vert. Mais je commence à me lasser de prendre la voiture pour beaucoup de choses que je faisais à pied en ville. Je me disais que j'allais économiser un peu de carburant en ne faisant plus 110 bornes/ jour, 5/7 et parfois plus, bonne graine d'écolo. Raté ! Avec les deux voitures, chérie et moi on les fait largement pour le foot, le mur d'escalade, les courses, la banque, l'école, etc... Y'a que pour Casto que c'est plus court.
On pourrait parler du voisinage qui peut être parfois déstabilisant (Monolecte en sait quelque chose... J'ai connu) mais ça n'est pas propre à la campagne.
Et du fait que la campagne recule de plus en plus du fait du coût du foncier et qu'on se retrouve parfois en 5 ans au milieu d'une zone pas vraiment urbaine mais d'un semis pavillonnaire. Perdue la belle campagne et aucun des avantages de la vraie ville.
Plus sérieux, quand je vois les problèmes de transport de mes patients agés et le cataclysme que représente la perte de la voiture j'imagine mes vieux jours en ville.
Paradoxalement, pour reprendre la conclusion d'anonyme de 18h27, ce n'est pas la campagne qu'il faut transformer en lieu de vie mais peut-être faudrait-il revoir la ville qui par nature (!) est le lieu de la vie sociale. Pour sauver la campagne.
Fin.

Okto a dit…

Ah merci, ça fait du bien de voir ce type de réponse, je partage mille fois les arguments de ce post, et je pense que l'avenir proche nous donnera raison. Je n'osais pas mettre tout ça sur mon blog naissant, mais c'est agréable! (je laisse ce commentaire pour montrer qu'être en minorité ne veut pas dire isolé..)

Okto a dit…

Ma réponse est floue au possible, je parle bien sûr du post d'origine du blog de Dr16..

Anonyme a dit…

bon voila que j ai de la concurrence sous le nom d anonyme

Oui exact il y a de nouveaux anonyme
moi Dr Anonyme vais donc tacher de trouver un om

bonne deduxtion je crois qu il faut que j aille voir un ophtalmo

quand à la remarque concertant le Capi, je reconnais que c est paresse de ma part, etant signataire du capi de la premiere heure et du p4p suivant, et recevant ma charmante Dam avec bien du plaisir car elle est charmante, et quand on devient presbyte on devient un vieux cochon libidineux en plus...

bon je vais reflechir au nom

Dr Anonyme

CMT a dit…

A NP
Ne m'en parlez pas! 2hs de transports en commun pour aller travailler, il y a de quoi refroidir le plus écolo. J'avoue que je ne regarde plus, ni les kilomètres ni les litres d'essence, parce que je serais découragée.

Bon. J'avais dit un jour à JCG que les blogs étaient au 21ème siècle ce qu'étaient les salons intellectuels du 19 ème et voilà que ça se confirme. Causeries au coin du feu et musique classique pour l'ambiance.

Anonyme a dit…

c'est tres interessant ces commentaires.
L'illusion des generalistes en place est fulgurante.
1) les jeunes ne veulent plus "etre le medecin". Ils ne veulent plus du role social. Juste un metier. Des heures, des vacances et basta.
2) un liberal est un employe qui s'ignore.avec ttes les emmerdes d'un petit commercant et aucun des benefices d'un fonctionnaire.

3) les filles ne veulent pas bosser comme les garcons, surtout avec des gosses. et c'est tant mieux.
4) les revenus des liberaux sont tellement faibles/heures passees. c'est delirant.
5) la campagne c'est chiant au dela de 5 jours. imaginez a l'annee.
6) les gouvernement ont decide de detruire la medecine liberal.il ya plus de 20 ans. c'est fait. il n'y aura pas de retour en arriere.

alors calmez vous avec vos tweets/blogs. recyclez vous.

OL a dit…

Avec les derniers commentaires, je vais finir par croire que je suis un martien. J'aime vivre à la campagne. J'ai toujours fait de la médecine générale en milieu rural sauf deux fois : un rempli de SOS médecin que j'ai détesté et un rempla classique en zone urbaine où je me suis emmerdé.
Je ne suis pas sur que la circulation en ville fasse passer moins de temps dans la voiture, lorsqu'on y habite (surtout les grandes agglomérations). Je fais 7 km en moins de 10 minutes, sans feux, presque sans gendarmes, avec un petit tracteur de temps en temps. Un plein tous les 10-15 jours.
Pour le culturel, y a internet = c'est cela qui change la donne. Vous pouvez connaitre les dates des concerts et vous organiser en conséquence, acheter tous les biens culturels que vous voulez (du livre ancien, neuf, à la sculpture, l'appareil photo à la chaine hifi, idem pour l'électroménager...). Les contacts ? a t'on vraiment plus de contact entre les gens en ville qu'à la campagne ?
Y a les blogs, les forums,... et les voisins !!
Pour ma part, un WE à Paris et je suis bien content de rentrer chez mois !!!
Allez je vous laisse, je viens de finir ma journée de médecin de campagne pas trop malheureux (pas toujours en tout cas).
PS : pas relu trop faim !

Frédéric a dit…

@ OL :

"Allez je vous laisse, je viens de finir ma journée de médecin de campagne pas trop malheureux (pas toujours en tout cas).
PS : pas relu trop faim !

10 septembre 2012 21:16 "

Le problème du médecin généraliste contemporain explicité en 3 phrases...

Moi jeune installé qui commence à tâter du métier, il y a une équation qui me reste en travers de la gorge :
plus je passe de temps à m'occuper d'un patient, moins je gagne de sous, et moins j'ai de temps pour le reste de ma vie.
Et vice versa.

Si quelqu'un entrevoit une solution je suis intéressé, j'ai toujours été très moyen en math.

Frédéric


Dr Koidneuf a dit…

d'ou l interet d envisager autre chose que le paiement a l acte uniquement, qui a tendance a faire tourner la planche à remboursement.



Je me souviens lors de la "lutte" pour passer à la consultation à 20 euros d un confrere qui ne voulant pa s faire greve , m'a expliqué " m' en fous je ferais plus d acte"...

je me suis trouvé un nom pour repondre sur les posts...fini le Dr Anonyme

CMT a dit…

J'ai retenu de tout cela que le problème des déserts médicaux est un problème d'aménagement du territoire en général, et qu'on veut faire porter un costume bien trop grand aux médecins.
Mais d'une part, le droit à la santé n'est pas le droit au bar PMU. C'est un droit fondamental. C'est à l'Etat de prendre les dispositions pour assurer la couverture du territoire.
Les maisons de santé pluridisciplinaires me paraissaient une bonne idée.
Même s'il y a une certaine uniformisation des aspirations tout le monde ne rêve pas de vivre au centre de Paris.
Mais il faudrait un vrai différentiel entre les médecins qui, au centre de Paris ou autres, peuvent gagner X en faisant défiler les patients à raison de 10 mn la consultation au cabinet et les médecins qui accepteraient de s'installer à la campagne ou dans des quartiers difficiles. C'est une question d'équité, autant vis à vis des médecins qui acceptent de travailler dans des conditions à priori plus difficiles, que pour les patients de ces secteurs.
Le différentiel pourrait être dans ce mode d'exercice, dans le financement de ces MSP par l'Etat, dans la protection sociale, dans un mode de rémunération mixte permettant d'assurer des tâches de prévention.
L'intérêt du travail (bien plus diversifié qu'en ville)constitue la motivation intrinsèque. En théorie il se suffit à lui-même. Mais le paiement à l'acte est une motivation extrinsèque complémentaire. Parce qu'il est aussi vrai que le salariat a aussi des inconvénients.
Mais l'inconvénient du paiement exclusif à l'acte c'est de substituer la motivation extrinsèque à la motivation intrinsèque.Et de faire oublier au médecin qu'il ne travaille pas QUE pour gagner de l'argent.

Thanh-Liem HUYNH a dit…

Motivation intrinsèque et motivation extrinsèque doivent-elles être mutuellement exclusives ? Pour ma part, j'avoue avoir choisi MG par motivation intrinsèque et médecine par motivation extrinsèque. Et je pense que la raisonnement qui consiste à dire "vous n'avez aucun droit de vous plaindre d'être mal rétribué puisque vous faites ça par vocation" est une grave erreur, à la fois conceptuelle et pragmatique.

Relisant le billet de Docteur du 16, j'aurais quelques remarques à faire:
1- A la question posée "s'agit-il de déserts médicaux ou de déserts administratifs ?" j'apporterai une réponse simple: je connais un endroit où l'infrastructure administrative n'est nullement carentielle, ni les commodités de vie quotidienne comme les commerces, les écoles etc... et qui pourtant va bientôt passer à 4 MG pour 15000 habitants. Si ça ce n'est pas un désert médical il va falloir qu'on me réexplique le sens de cette expression.
2- A l'objection "qui fournit l'argent contrôle" je dirais que sont surtout aux ordres ceux qui n'envisagent pas de pouvoir se rebeller et faire autrement. Actuellement les CPAM fournissent l'argent pour solvabiliser nos patients, et il existe des confrères qui ne se contentent pas de labourer sous le joug de la Sécu.
3- A l'objection "les CHU fonctionnent mal rien ne sert de les transposer à la campagne" je dirais qu'il est peu judicieux de vouloir jeter le bébé avec l'eau du bain: le système des CHU tel qu'il existe n'est pas bon, mais rien n'empêche d'en garder ce qui est utile et de changer le reste lors de la transposition, qui comme son nom l'indique n'est pas une translation.
4- A l'objection "que fait-on des vrais seniors, des MG comme moi" je dirais que l'opértion s'appelle #PrivésDeDésert et non pas #JusticeSocialeATousLesEtages donc n'a pas pour ambition de remédier à tous les problèmes. Rien n'empêche en revanche les MG seniors de participer à la réflexion et apporter des avis constructifs.
5- Enfin à l'affirmation "les 24 font du social avec des gens qui n'ont rien demandé et qui ne demandent rien" je dirais que les 24 n'ont pas parlé d'obligation: les VM qui le souhaitent disposeront d'une voie de reconversion ce qui me semble plutôt sensé, au lieu de se borner à recommander la suppression brutale de ce qui est leur gagne-pain. Les VM qui ont une meilleure reconversion feront ce qui leur plaît.

Je reste dans l'attente des propositions constructives alternatives.
Cordialement, HTL.

CMT a dit…

A HTL
je n'ai pas dit ça: "vous n'avez pas le droit de vous plaindre". La question de ce qui est tolérable en matière d'écarts dans les rémunérations se règle à l'échelle d'une société. Pourquoi les médecins ne pourraient ils pas se plaindre? Mais avouez que la légitimité de cette plainte est assez difficile à évaluer car elle est assez universelle: même les multimilliardaires ont tendance à trouver qu'ils ne gagnent pas assez.
Pour la question de la motivation votre position est aussi toute théorique. Tout médecin faisant une honnête introspection peut constater que le paiement à l'acte influe sur sa pratique dans un sens négatif et le constat est le même à l'échelle de l'ensemble de la profession, sur la manière de trop prescrire et de mal prescrire.
La motivation extrinsèque tend à tuer la motivation intrinsèque et peut-être contre-productive (exemple des notes^pour les élèves, encourager les bons élèves). La motivation extrinsèque est très utile pour atteindre des objectifs quantitatifs (la prime des commerciausx). Mais pour des objectifs qualitatifs, beaucoup plus difficiles à mesurer et qui font appel à des critères subjectifs, la motivation extrinsèque est, je pense, de peu d'utilité.

Docteurdu16 a dit…

@ HUYNH
Bon.
Pourquoi j'ai fait médecine ? 1) Parce que je ne pouvais pas espérer une "grande" école ; 2) Parce que je ne voulais pas être prof de français latin grec ; 3) Pour partir travailler dans le Tiers Monde aider l'humanité souffrante et, en revenant, gagner un peu d'argent. La vraie raison je ne peux, pour ne pas faire de mal, la dire.
Répondons au reste : 1) Tout est possible. Tous les exemples sont citables. En revanche, dans les banlieues sensibles, il y a (un peu) de services de l'Etat mais pas beaucoup de police ; 2) Les CPAM fournissent l'argent pour solvabiliser nos patients. Vous plaisantez ? Ce sont les cotisations sociales. Mais quand les sinistres ARS viendront contrôler vos indices de prescription, vous rirez moins ; 3) Vous croyez que les CHU sont un bloc découpable en appartements ? Les CHU sont une institution académique et administrative (dans l'autre ordre ce serait mieux) : les CHU plus l'ARS : horreur ! 4) Je ne demande rien. Je veux dire : que fait-on de l'expérience interne et externe de seniors comme moi qui ont quitté, contents, l'hôpital et qui n'ont pas envie de voir ses pratiques hiérarchico-administratives, ah la normalisation de l'enseignement de la médecine générale à l'université ! 5)Faire le bonheur des gens malgré eux est une tendance autoritaire.
Bonne journée.

Frédéric a dit…

@ CMT :
Bien entendu qu'un médecin de doit pas travailler QUE pour rapporter de l'argent, mais bon sang, travailler DOIT rapporter de l'argent, non ?
Et bien travailler devrait aussi rapporter plus d'argent que mal travailler, en médecine comme ailleurs.
Il y a une évidence criante en médecine générale :
pour gagner de l'argent, il faut faire beaucoup d'actes;
or faire beaucoup d'actes conduit à prescrire plus (proportionnellement), parce que pour gagner du temps l'on se réfugie derrière la prescription systématique.
Conclusion : en payant mal les toubibs on entretient le trou de la sécu, big pharma, et l'idée mensongère qui veut qu'à tout problème humain réponde une solution médicamenteuse.

Bon week end

CMT a dit…

À Frédéric
Les conflits d intérêt sont un bourbier ou l esprit s enlisse . Plus on s agite, plus on s enfonce . À ma connaissance il n y a aucune étude qui démontre ce que vous décrivez. Et il y a des exemples qui démontrent le contraire: les footballeurs par exemple.
Les cadres français du privé travaillent plus de 60 hs par semaine et gagnent en moyenne 4000 euros nets par mois. Les médecins allemands gagnent plus mais la durée moyenne d une consultation est de 5 mn.
Ce qui distingue la France par rapport aux pays angors axons c est un peu moins d inégalités dans les revenus en général. Cette plus grande rédistribution du pouvoir d achat est ce qui lui a permis de mieux résister à la crise (mois de dégâts sociaux, moins de dépendance vis à vis de la finance).
Si je me rappelle bien le revenu moyen Déclaré d un généraliste libéral est de 6000 euros ( sans la protection sociale)

JustePatient a dit…

Voici plus d'une heure que je viens de découvrir le texte des 24. Et la lecture des différents commentaires postés ici, encore une heure au moins, me laisse songeur. Je comprends la diversité des avis sur le sujet, mais l'intention constructive de quelques uns laisse, tout de même, la place aux intérêts particuliers...

Enfin une proposition commune, opérationnelle, d'un groupe de réflexion qui ouvre sur un possible potentiel. Surement pas LA solution mais UNE alternative à la coercition de certains ou l'abandon des autres, qui intègre une vision, une piste.
Je suis favorable et félicite une telle démarche, qui grandirait à s'élargir évidemment à l'ensemble de la problématique socio-économique de nos chers déserts si chers aux discours médiatico-politique électoraliste. Mais réinventer la société rural française dans son ensemble (économique, éducatif, médical, ludique, culturel...) est voué à l'échec sans commencer par quelque chose. A trop vouloir tout changer, on ne fait rien face à l'impossible tache ! Un pas après l'autre est toujours la meilleure façon d'avancer.

Je n'ai pas de proposition précise à partager hélas. Par contre, je sais ce que je souhaite ou pas pour moi mais aussi pour l'ensemble des mes frères et soeurs de France. Un accès facilité à un système de soins dans le respect mutuel patient-médecin. Que penser de mon père atteint d'un cancer professionnel, devenu aveugle de manière fulgurante, faisant 200km A/R en taxi ambulance quotidiennement pour suivre ses séances de rayons avec un personnel dévoué mais débordé ? Certes son médecin traitant lui, à une vingtaine de kilomètres, était plus proche... Pourquoi un exemple parmi tant d'autres ? Afin peut-être de ne pas oublier ce qui nous préoccupe ici, essentiellement, dans quelles conditions accéder et bénéficier des soins nécessaire à tout un chacun...

Et pour l'anecdote, jadis dans l'Egypte ancienne, le Pharaon par l'entremise de ses ministres, rémunérait la cohorte de ses soigneurs non pas sur le nombre de malades qu'ils soignaient, mais au contraire, sur le nombre de personnes en bonne santé dont ils avaient la charge. Charge à eux de faire de la prévention, de l'information afin de se garantir une baisse de revenu trop importante... Sommairement présenté, j'en conviens, je laisse simplement le lecteur devant un choix de médecine d'une société révolue qui m'a marqué. Sans exiger, ni croire que cela puisse de nouveau exister actuellement, en tirer les enseignements ouvrirait de nouvelles voies sur l'avenir de notre médecine.

Un fait inéluctable des décennies à venir, dont personne pour l'instant n'a fait mention, la situation énergétique en depletion. Peut-on réalistement croire que nos campagnes resteront désertées lorsque le prix des carburants ou ressources en général ne seront plus bon marché ? Les transports, les produits agro-alimentaires, les salaires et la santé en seront si impactés qu'il fera certainement bon vivre à "la campagne" quand les cités, banlieues pavillonnaires ou difficiles, crouleront soit dans le non-droit, soit dans l’hystérie policière...

A défaut de polémiquer, osons ensemble construire un futur choisit et consentit plutôt que subit !

Merci de votre lecture.

Docteurdu16 a dit…

@ JustePatient
Dans mon jeune temps on faisait la distinction entre les diseux et les taiseux. Je vois que vous optez pour les diseux.
Dire que les propositions des 24 sont opérationnelles ma paraît un peu rapide.
Dire que les propositions des 24 s'adressent à la ruralité est malheureusement vrai. Vous parlez avec mépris des banlieues mais vous avez raison : les 24 s'en soucient peu.
Les utopies sont nécessaires mais elles ne sont ... qu'utopiques... jusqu'à ce qu'elles se réalisent.
Vous parlez avec émotion de votre papa mais croyez-vous que le monde sera meilleur avec des centres de radiothérapie dans tous les villages ?
Vous parlez de la crise de l'énergie, je suis d'accord et la lecture d'Illich vous montrerait qu'il avait prévu l'inefficacité des transports de masse.
Le problème essentiel, et je le développe à longueur de blog, c'est, pour faire rapide, le trop de médecine dans cette société. Le trop de médecine dans la vie.
Dé médicalisons la société et la vie et, j'oserais-dire, la maladie.
Illich en parle très bien, trop bien, dans la Nemesis médicale : nous avons atteint le pic médical comme nous avons atteint le pic pétrolier.
Et vous nous proposez la prévention et vous nous citez le pharaon... Connaissez-vous le taux de mortalité infantile dans l'Egypte ancienne ? Savez-vous qu'à la fin du dix-neuvième siècle, en France, un enfant sur deux n'atteignait pas l'âge de 7 ans ?
Cela change la façon de voir les choses.
Nous sommes dans une société consumériste, je n'ai pas dit capitaliste, consumériste, où les fonds de pension défendent à la fois coca cola et Mc Do et les laboratoires qui proposent des pilules contre l'obésité ou contre le diabète...
Merci pour votre réflexion : moins de médecine, moins de médicalisation de la société, moins de médicalisation de la vie, moins d'instrumentalisation des médecins dans les tâches non médicales comme la contraception ou l'euthanasie qui sont des problèmes individuels et sociétaux non médicaux...
Que les comités d'éthique ne soient plus composés de spécialistes de l'éthique dont des médecins, des hommes d'église, des philosophes mais de bouchers, de charcutiers et de plombiers.
J'écris cela et je me rends compte que la société de plus en plus médicalisée veut aussi se débarrasser des médecins pour ne plus avoir affaire à ces empêcheurs de tourner en rond qui se posent des questions et qui, surtout, ne se laissent pas faire quand on veut les embringuer dans des histoires préventives à la noix comme la vaccination généralisée contre la grippe ou le dépistage aveugle du cancer de la prostate...
Vous m'avez donné des idées. Merci. ET constatez que je suis aussi diseux que les autres.

NP a dit…

@JustePatient On est un peu hors sujet, mais bon reprenons du thé et poursuivons. Je ne comprends pas l'argument selon lequel la conversion énergétique va aggraver la vie dans les banlieues et nous pousser à nous disperser dans les campagnesPuPes banlieues, vraiment... ? Quant aux campagnes, pour augmenter notre dépense énergétique individuelle et diminuer les surfaces cultivables ?

Frédéric a dit…

Doc,

je serais curieux de savoir si vous avez déjà atteint les 100 commentaires pour l'un de vos post...

Frédéric

OL a dit…

@ OL :

"Allez je vous laisse, je viens de finir ma journée de médecin de campagne pas trop malheureux (pas toujours en tout cas).
PS : pas relu trop faim !

10 septembre 2012 21:16 "

Le problème du médecin généraliste contemporain explicité en 3 phrases...

Moi jeune installé qui commence à tâter du métier, il y a une équation qui me reste en travers de la gorge :
plus je passe de temps à m'occuper d'un patient, moins je gagne de sous, et moins j'ai de temps pour le reste de ma vie.
Et vice versa.

Si quelqu'un entrevoit une solution je suis intéressé, j'ai toujours été très moyen en math.

Frédéric
----------------------
J'étais sur que quelqu'un allait réagir !
Pour info nous ne sommes pas la seule profession à travailler 12 h par jour : faut se réveiller.
Si tout le monde va dans le petit nid douillet des hôpitaux et maisons de santé, le nombre des patients ne va pas pour autant faiblir...

Frédéric a dit…

@ OL :

cette société est magnifique : on bouffe de l'individualisme, du développement personnel, de l'émancipation et du "jouissez sans entrave" à toutes les sauces depuis notre plus tendre enfance, et tout à coup, faudrait se transformer en mère Thérésa version bouddhiste, faire une croix sur sa vie privée, et se ruiner la santé sourire aux lèvres pour s'occuper de l'humanité souffrante 12 h par jour en gagnant pas un rond !
Vous me faites un peu sourire "les anciens", et vous m'énervez un poil aussi avec votre bonne morale à la sauce sacerdotale.

Une chose est sûr : c'est pas avec des arguments comme ça que vous enrayerez la disparition du métier !

Bonne journée,

Frédéric

NP a dit…

Allez Frédéric, on pousse au centième commentaire ! Je commence à être un peu vieux malheureusement et je suis assez d'accord avec vous. Je n'ai jamais compris cette mauvaise conscience qui fait penser à certains médecins qu'ils vivent du malheur des autres par exemple...

CMT a dit…

Et de 100! Champagne!!! (à la place du thé, rien que pour cette fois)

OL a dit…

# frederic :
Allez aussi surprenant je ne me considère pas ancien... sauf si 10 ans d'installation est considéré comme tel.
Je pense que vous vous méprenez sur mes propos ou plutot je me suis mal exprimé.
En aucun cas je me vois habillé d'une mission sacerdotale.
Juste que je ne trouve rien d'extraordinaire de travailler parfois 12 heures par jour,
juste que je ne pense pas sacrifier ma vie de famille (mercredi après midi de libre, mardi soir je finis à 18 h30, je ferme certains samedis matin... par exemple).
Juste que nous ne sommes pas seul à faire 12 heures de travail par jour : mon père était chef d'entreprise et faisant des journées souvent plus longues que les miennes, idem pour certains artisans qui se lèvent à 5h du matin et rentre à 18 h.
Juste que si on veut une vie de médecin dans un nid douillé et pleins de bisous, avec moins de médecins et une population qui vieillit, je ne suis pas sûr que cela soit pas un peu illusoire.
Juste que c'est juste une opinion et que si vous ne partagez pas mon point de vue, je ne vais pas m'énerver.
Et si mes réponses sont tardives... c'est que je n'ai pas toujours besoin de beaucoup de sommeil (6 h à 7 h me suffisent : je commence mes journées un peu plus tard) , et que je vais souvent faire un tour sur les blogs avant d'aller me coucher !

Frédéric a dit…

à OL :

Un individu est parfois traversé par plusieurs points de vue contradictoires, de façon successive ou même simultanée.
Et ce matin (je lis les blogs le matin), à vous lire, je ne peux m'empêcher de penser que celui qui vous contredirait est sans aucun doute possible un con.

Sauf que parfois c'est moi, ce con.
Ah riche complexion de la nature humaine...

Un point sur lequel je ne suis pas d'accord :
l'énervement est parfois nécessaire à la bonne marche du monde. La colère aussi fait partie de l'Homme, qui doit apprendre à la doser.

Bien à vous, OL

Frédéric

Anonyme a dit…

http://www.maisonmedicale.org/Un-modele-qui-s-exporte-bien-et.html

OL a dit…

@ FREDERIC
Je reste perplexe. Je ne vous considère en rien comme tel. Mal en a pris à m'exprimer!!!
Cordialement.

Frédéric a dit…

@ OL :

Vous êtes fort aimable.

Ne vous faites cependant pas trop de souci pour moi, je me porte bien.

Cordialement,

Frédéric

Dr Koidneuf a dit…

27 novembre 2012

je découvre un encart dans ma presse gratuite médicale

Marisol va recevoir les 24 cités plus hauts au pti dej consecutivement à leur 24 proposition.

Je dirais bien dans une carabinade subite que je suis pret a voir Marisol pour le diner pour lui faire mes 24 propositions mais certes elle est un peu facile....

Subsequemment ( je trouvais que ca fait chic , ce mot) je me demande ou est la démocratie quand on invite 24 copains a pti dej aux frais de la princesse ...

Marisol, si tu m entends, je t invite au pizza pai et je te propose mes 10 idées pour sauver dame sécu ...

Dr KOIDNEUF a dit…

je relis ce post avec amusement
et si quelqun le relit apres moije rajouterais

Marisol n'a pas accepté mon invitation au Pizza Paï

dommage pour mon égo ( sans commentaire) et dommage pour la medecine liberale...