dimanche 28 juillet 2013

Refondation de la médecine générale. Réflexion 3. Peut-on exercer la médecine générale en se passant de spécialistes d'organes ?


Il n'est pas possible d'exercer la médecine générale sans demander des avis et / ou adresser des patients à des médecins spécialistes (d'organes). Sans compter les malades qui s'adressent tout seuls, soit dans le cadre de la "vraie" urgence, de l'urgence différée ou de l'urgence perçue.
Ma réponse est donc claire : la médecine générale a besoin de spécialistes. Mais c'est "ma" conception de la médecine générale, enfin, une de mes conceptions. Je lis les commentaires du billet précédent (Réflexion 2, Défendez votre territoire, ICI) et notamment celui de Bleu Horizon : "Pour ma part ce n est pas la medecine générale qui se voir définir son périmètre de compétence mais bien la medecine générale qui doit définir les situations qui nécessitent un recours aux spécialistes." Et de proposer le système suisse de formation (que je ne connais pas et qu'il nous définit dans un message suivant). m bronner nous parle d'une médecine générale centrée sur le patient et m (?) écrit ceci "Il ne s'agit pas d'exclure le spécialiste etc. Il s'agit de décrire ou définir une réelle spécialité qui n'est pas un entassement de vulgarisations de spécialités d'organes mais bien une autre spécialité; comme une synthèse et un équilibrage. En fait ce serait la définition d'un "état d'esprit"de médecine générale qui part tout simplement d'un autre point de vue, exemple du peu que je connais en tant que patiente et écoutante d'autres patientes", pr mangemanche écrit à propos des spécialités d'organes "Ce sont elles qui devraient être définies par une réduction, par une soustraction au concept de médecine." et il ajoute "Les généralistes doivent s'emparer de l'exercice médical dans son entier, des procédures usitées dans les spécialités. On reconnaît un bon spécialiste à sa faculté à s'intégrer dans la prise en charge médicale globale= générale du patient, c'est-à-dire la prise en compte de critères cliniques dans les décisions, la hiérarchisation des priorités de prise en charge, etc..Ca vaut aussi pour les MG bien sûr..!"
certes aussi et CMT écrit ceci :"On peut rêver à ce qu'aurait pu être une médecine enseignée, non pas seulement par des généralistes, mais d'un point de vue généraliste."
On en revient donc, inlassablement, à la formation initiale. Je retiens provisoirement deux choses : la médecine générale serait un état d'esprit et un point de vue. Et aussi : l'élargissement du champ des compétences du spécialiste d'organe (et je crois qu'il va falloir abandonner cette désignation que les dits spécialistes d'organes trouvent offensante) vers la médecine générale est l'avenir de la spécialité d'organe et non l'hyperspécialisation.
Illustrons par un exemple volontairement provocateur : un hyperspécialiste de la dilatation de l'interventrivulaire antérieure est-il encore un médecin ? Ce qui compte, pour les médecins qui lui adressent des patients, le plus souvent des cardiologues, c'est sa compétence technique : diagnostiquer, poser une indication, dilater. Sauf erreur de ma part, il ne "voit" pas le patient, il ne lui parle pas, il examine la coronographie et il monte une sonde et il juge des lésions à dilater. Il peut s'agir d'un radiologue ou d'un cardiologue qui, par ailleurs, peut être un homme (ou une femme) aimable, humaniste, empathique, tout ce que l'on veut. Mais il ne fait pas de la médecine générale, je dirais même plus, il n'est plus médecin. Il raisonne en technicien, pas seulement de la dilatation, en technicien cardiovasculaire, envisageant des indices, les fameux Facteurs de Risques, mais, le malade ?

Dans un certain nombre de cas, le médecin généraliste ne peut apporter, techniquement, tous les soins exigés, demandés, nécessaires ou souhaités par le patient. Mais aussi : intellectuellement (je ne parle pas seulement de la technique de l'entretien, mais de sa façon d'aborder un problème psychologique ou psychiatrique ou de ses compétences globales sur les priorités).

Certains médecins généralistes se demandent pourquoi je suis aussi critique à l'égard des médecins spécialistes qu'ils pratiquent régulièrement et dont ils semblent être globalement satisfaits.
D'autres sont étonnés que je puisse être aussi "laxiste" à leur égard.
D'autres, la majorité sont entre les deux : ils font comme moi : contre bonne fortune bon coeur et, parfois, ils sont attirés par les relations techniques et humaines qu'ils entretiennent avec certains spécialistes.
Ce que je reproche, finalement, aux spécialistes dits d'organes, c'est qu'ils ne fassent pas assez de médecine générale.

Mes non amis spécialistes d'organes me demandent parfois pourquoi je leur en veux tant. Eux-aussi, pensent-ils, placent le patient au centre de leurs préoccupations. Et je n'en doute pas.
Mes amis spécialistes d'organes savent intuitivement qu'ils n'exercent pas la médecine générale car ils connaissent ma pratique qui est très différente de la leur. Ils savent beaucoup de choses en dehors de leur spécialité mais ignorent parfois les interactions médecine milieu et surtout les véritables problématiques de prise en charge d'un patient qui a une famille, qui travaille, qui a des opinions sur tout. 

La question qui se pose désormais est celle-ci : la médecine générale est-elle seulement une discipline intellectuelle et manuelle ? Sans instruments ou presque. Ou alors : faut-il s'instrumentaliser avec le risque, non négligeable, d'être moins bon techniquement qu'un spécialiste d'organe ?

Nous avons vu lors de la Réflexion 2 (ICI) qu'il était nécessaire de défendre son territoire (celui de la médecine générale).
Défendre son territoire, est-ce pratiquer des ECG chez tous les patients "cardiovasculaires" de sa patientèle ?
Défendre son territoire, est-ce pratiquer des frottis chez toutes les femmes de sa patientèle ?
Défendre son territoire, est-ce pratiquer des EFR à tous les patients "pneumologiques" de sa patientèle ?
Défendre son territoire, est-ce se former à la dermoscopie, acheter un dermoscope et pratiquer des examens sur tous les patients à risques de sa patientèle (et les autres) ?

Nous sommes au coeur du débat.
Un bon médecin généraliste est-il celui qui en fait autant que le spécialiste ? Ou qui fait son boulot ? Ou qui tente de le faire ? Ou qui a la prétention de techniquement le faire aussi bien que lui ? Personnellement, je n'y crois pas.

Les 4 questions que je pose sont évidemment à interpréter en fonction du contexte : densité médicale, proximité de spécialistes et / ou d'institutions, rémunération des actes. Mais aussi : copinage et / ou intérêts financiers.

Quoi qu'il en soit, il n'est pas possible de tout faire, ce serait inhumain et, en l'état actuel des choses, non rentable. Ce qui compte, me semble-t-il, c'est d'inscrire la démarche de prise en charge du patient dans le cadre de valeurs qui, dans l'idéal, seraient partagées par le spécialiste à qui l'on adresse le patient. Mais c'est rarement possible pour de multiples raisons : le nombre de spécialistes qui lisent Prescrire, qui lisent Cochrane ou qui consultent Minerva, par exemple, est étonnamment faible ; parce que ce n'est pas fait pour eux à l'origine. En réalité les articles de Prescrire, par exemple, sont faits pour être lus par des spécialistes dans les domaines où ils ne le sont pas. En revanche, et nous pourrons y revenir, les spécialistes peuvent trouver des imprécisions ou des erreurs dans des articles écrits par Prescrire dans le cadre de leur spécialité...

Prenons un seul exemple, celui des maladies chroniques. Il est des malades (et je remercie DB pour sa contribution involontaire) que seul un spécialiste peut gérer (en collaboration avec le médecin généraliste). Car la rareté de la maladie ou la rareté des difficultés que l'on rencontre dans une maladie fréquente, impose une connaissance à la fois quantitative et qualitative de ces problèmes.

Nous aborderons un problème crucial : le taux d'adressage aux spécialistes par le médecin généraliste.
Mais auparavant, intéressons nous à l'enseignement de la médecine générale : ICI.
A suivre.
(Video : crédit : Mayo Clinic).

80 commentaires:

CMT a dit…

A JCG,
mon long commentaire faisait suite à la partie précédente et est très complémentaire de ce que tu viens d'écrire. J'ai aussi été interpellée par les réflexions pertinentes de Martine Bronner.
Je dépose donc ici mon commentaire comme suite à cette réflexion.

Je trouve que Jean-Claude a totalement raison de vouloir poursuivre ce débat car en l’absence de définition claire du territoire et du rôle du médecin généraliste les rapports de force et les stratégies d’influence jouent à plein pour détourner la médecine de sa finalité première qui est, je crois, de maintenir le patient dans la meilleure santé possible en tenant compte de ses valeurs et préférences.

J’avoue avoir du mal à me positionner, me sentant assez loin de la médecine générale telle qu’elle est pratiquée actuellement dans la majorité des cas, que je trouve excessivement interventionniste, et souffrant d’un déficit de prévention, ce qui va de pair.
Il est difficile d’essayer de définir la médecine générale, sans définir d’abord ce qu’est la médecine, comme cela a été dit. Et cela parce que tous ceux qui ont un regard critique et un peu de recul, se rendent compte que l’on est en train de s’éloigner avec constance de ce que la médecine devrait être et qu’on ne peut donc pas partir de ce qui se pratique pour en tirer une définition satisfaisante, et surtout éthiquement satisfaisante de la médecine.

JCG a répertorié dans la première partie, tout ce qui s’oppose à l’édification d’une médecine générale à la fois distincte des spécialités, autonome et en cohérence avec ses fondements déontologiques.
Je pense que le problème ne se pose pas tant en termes d’opposition entre médecine générale et spécialités parce que dans une vision éthiquement et déontologiquement cohérente de la médecine, chacune prendrait naturellement sa place, comme complémentaire de l’autre. Le problème est donc bien l’inflation interventionniste et technique pour répondre à un consumérisme médical entretenu en grande partie délibérément et largement fondé sur l’illusion et sur l’illusoire qui éloigne la médecine de ses fondements déontologiques. Au jeu du toujours plus (plus de technique, plus de médicaments) les spécialistes sont mieux dotés et phagocytent naturellement la médecine générale.
Pourquoi s’embêter à aller voir le généraliste quand on a mal au ventre ? Autant aller voir directement le gastro-entérologue qui est équipé en appareillage pour faire un diagnostic et qui va vous donner le dernier médicament sur le marché.
Mais dans une perspective de santé publique, on sait, grâce à l’exemple des Etats Unis, que cette manière de procéder est totalement désastreuse. Aux Etats Unis les états qui ont le plus mauvais rapport niveau de dépenses pour la santé/ état de santé de la population, sont ceux où l’on a le moins recours aux généralistes et aux services de prévention et où l’on fait le plus d’actes techniques lourds. Economiquement, ceci dit, c’est une grande réussite, dans la mesure où les médecins y gagnent beaucoup d’argent, on y vend beaucoup de médicaments et d’appareils médicaux etc. Quel est le problème alors ? C’est que faire marcher l’économie et faire bien vivre les médecins n’est pas l’objectif premier de la médecine. On peut même aller plus loin et dire qu’une médecine pratiquée de telle manière que faire marcher le commerce est devenu son résultat premier au prix de la dégradation de la santé publique ne répond plus à la définition de la médecine. Dans ce cas de figure LES PATIENTS ACCEDENT PLUS (en fonction de leur contrat d’ assurance s’agissant des Etats Unis) A CE QUI COUTE LE PLUS CHER MAIS ONT DE MOINS EN MOINS CE DONT ILS ONT BESOIN [POUR RESTER EN BONNE SANTE] « http://www.newyorker.com/reporting/2009/06/01/090601fa_fact_gawande?currentPage=3 .

CMT a dit…

La médecine telle qu’elle est pratiquée actuellement auto-entretient sa propre activité. Auto-entretient et non auto-régule. Car comme tout secteur entrant dans une logique économique libérale son expansionnisme tend vers l’infini. Elle génère elle-même les besoins et les demandes qui vont lui permettre cet expansionnisme.
Il est, en fait, difficile de parler médecine sans parler de la société dans laquelle elle s’inscrit. Un trait majeur de notre société est sa capacité de captation. La société de consommation est une SOCIETE DE CAPTATION DE NOS PULSIONS ET DE NOS DESIRS. C’est une société où une gigantesque énergie est dépensée pour nous persuader que nous ne sommes en rien autonomes. Nous ne sommes en fait que de grands handicapés qui s’ignorent. Nous ne savons pas, au départ, que nous ne pouvons vivre sans toutes sortes de prothèses. La société de consommation se charge de nous en persuader.
Une tension naît, là, quelque part, dans nos entrailles. Un malaise, une angoisse, un besoin. Bref : une pulsion. Mais il y a un moment d’incertitude et de flottement avant que cette pulsion émerge sous une forme consciente et élaborée. Nous ne savons pas quoi en faire, de cette pulsion. La société de consommation se charge de le savoir pour nous. « Vous allez vous payer un voyage, une TV grand-écran, un i-pad, aller voir votre médecin qui vous prescrira un médicament et cela ira beaucoup mieux » nous serine-telle à travers l’invasion publicitaire .
Martine Bronner parle d’ »état d’esprit ». Ce terme revient sans cesse au centre des discussions. J’ai assez bourlingué, traîné mes guêtres dans des lieux et des équipes différentes pour avoir pu comprendre à quel point « l’état d’esprit » est absolument déterminant pour la qualité du travail accompli. Martine Bronner a aussi abordé d’autres notions qui me paraissent fondamentales en médecine : les gourous et leur rôle et la notion de dogmatisme.
JCG cherche des correspondants qui soient dans un certain « état d’esprit » par rapport à la pratique de la médecine. Je fais la même chose. La notion d’état d’esprit est assez importante pour que j’aie pris la peine d’ouvrir l’encyclopédie (carrément) pour en chercher la définition. Et j’y trouve une explication qui me déçoit par sa brièveté, au regard de l’importance du concept : « dispositions, opinion à l’égard de quelqu’un ou de quelque chose ». Ailleurs, c’est encore plus bref : état d’esprit=mentalité. Si ça ce n’est pas démonstratif de notre difficulté à cerner ce qui est essentiel alors que nous sommes capables de passer des heures à disserter sur des sujets sans importance comme les qualités de la dernière voiture que nous avons achetée !
Je donnerais une définition personnelle de ce qu’est l’état d’esprit d’un médecin. Pour moi, l’état d’esprit ce serait LE SENS qu’il met dans son travail, que ce sens soit assumé ou non, conscient ou inconscient. Parce que c’est ce sens qui détermine la manière dont le médecin travaille et les actions qu’il va entreprendre. C’est la manière dont le médecin se représente son travail et son rôle en son for intérieur. C’est une HIERARCHISATION DE VALEURS.
La médecine est un métier de service, mais pas n’importe quel métier de service. Dans beaucoup de métiers de service, il est possible de compenser un manque d’implication personnelle par un certain professionnalisme. Je pense que la médecine est trop complexe, et ne permet pas cela.

CMT a dit…

En médecine, le moindre défaut d’implication va se traduire par une baisse de la qualité des soins. Et ce, quels que soient les facteurs qui viennent interférer. Et les facteurs externes sont nombreux, comme l’a montré JCG. Mais ce peut-être aussi la simple fatigue, la contrariété. A un moment on n’arrive pas à fonctionner à plein, à être totalement présent et en empathie avec le patient. Cela peut-être aussi un mauvais état d’esprit.
Pour ma part, je m’en aperçois tout de suite. J’exerce une forme de médecine qui nécessite beaucoup d’attention. Il faut en permanence être attentif à trois choses à la fois : au nourrisson ou à l’enfant, aux parents, et à la relation. La qualité de la relation est fondamentale dans la médecine en général. Car, il faut le dire, LA RELATION EST THERAPEUTIQUE.
Je pense, j’espère, que mes confrères ne sont pas dupes. Pratiquement toutes les maladies comportent une part plus ou moins importante de psychosomatique, que ce soit dans leurs causes ou dans leurs conséquences. http://blogs.mediapart.fr/blog/franck-trommenschlager/261210/depression-et-medecine-psychosomatique
Je reviens à la question de l’état d’esprit. Ce serait la représentation qu’on a de son travail, le sens qu’on lui donne et celle-ci est définie par une échelle de valeurs, le plus souvent inconsciente. Cela ne se joue pas une fois pour toutes mais à chaque instant. Mais en même temps chaque choix que nous faisons nous entraîne plus loin et crée les conditions d’un cercle vicieux ou d’un cercle vertueux dans notre exercice.
L’état d’esprit qu’il faudrait idéalement avoir en médecine, est bien décrit par le CODE DE DEONTOLOGIE. Pourquoi ? Parce que celui-ci définit la hiérarchie des valeurs qui devrait être celle d’un médecin exerçant la médecine au seul bénéfice de son patient. Il ne nous indique donc pas quels choix il faut faire, mais dans quel état d’esprit il faut les faire.
Je cite, tout à fait au hasard, trois articles du code de déontologie inscrits dans le Code de la santé publique » : » Artic le 2 (article R.4127-2 du CSP)
Le médecin, AU SERVICE DE L’INDIVIDU ET DE LA SANTE PUBLIQUE, exerce sa
mission dans le respect de la vie humaine, de la personne et de sa dignité.
Le respect dû à la personne ne cesse pas de s’imposer après la mort. » » Artic le 3 (article R.4127-3 du CSP)
Le médecin doit, en toutes circonstances, respecter les principes de
moralité, de probité et de dévouement indispensables à l’exercice de la
médecine . » « Artic le 5 (article R.4127-5 du CSP)
Le médecin ne peut aliéner son indépendance professionnelle sous quelque
forme que ce soit. »

CMT a dit…

Concernant la question des gourous. Jean-Claude à dit, à juste titre, « il faut se méfier des gourous ».
Je le pense aussi. Ca, c’est la médecine vue du côté du patient. En tant que médecin il faut se méfier de soi-même. Parce que la tentation est grande de prendre le pouvoir sur le patient. Tout le contexte s’y prête. Car non seulement le médecin est réputé être détenteur du savoir, et du pouvoir de soulager, mais aussi le patient lui fait confiance. Il n’a pas bien le choix, sinon il n’irait pas le voir. La réciproque n’est pas vraie. Un médecin n’a pas besoin, n’a pas à avoir besoin de faire confiance à son patient pour être son médecin.
La capacité de résistance aux agressions, d’auto-guérison et d’auto-réparation d’un individu, d’un organisme, est grande. Si elle n’existait pas on mourrait dès le premier coup reçu, dès le premier microbe rencontrée. Celle-ci est totalement niée par la médecine malgré l’évidence. Le discours sur la médecine, comme l’ensemble du discours de la société de consommation, tend à rendre le patient dépendant. Le médecin est réputé avoir le pouvoir magique de guérir. C’est le fait que le patient l’investisse de ce pouvoir qui le met en position de gourou, quelle que soit la médecine qu’il exerce. Une fois dans cette position seul le médecin décide de ce qu’il fait de ce pouvoir et de cette dépendance. Le glissement vers l’abus de pouvoir ne dépend alors que du médecin.
Les gourous peuvent faire du bien, certes, parce que la relation est thérapeutique et que les gourous ont, de manière constante, un sens relationnel certain. Dans son imaginaire, de manière symbolique, le patient remet au médecin le pouvoir de guérison qu’il possède lui-même. Mais le prix à payer est une totale dépendance (pour reprendre ce que disait BG, des patients prêts à faire des dizaines de km pour voir tel médecin ).
A propos du dogme et du dogmatisme. Pour moi c’est le signe non équivoque d’une médecine pratiquée de manière très scolaire, comme un bon élève qui veut faire plaisir au prof. C’est le signe qu’on n’a pas compris ce qu’on fait et pourquoi on le fait. C’est aussi le signe d’une tentation de prise de pouvoir sur le patient. Bref, d’une mauvaise médecine. C’est le contraire de l’Evidence Based Medecin telle que l’a expliquée JCG.
Je donne un exemple pour illustrer tout ça (j’en profite parce que JCG est en vacances et je meuble en même temps).
Une maman, plutôt éduquée autant que je peux en juger, vient me voir pour le suivi de sa fille, cinq mois. C’est son quatrième enfant. Elle est donc à priori expérimentée. Elle me signale que sa fille n’est pas bien depuis le matin, qu’elle grogne, qu’elle a un peu de fièvre (38,5°C). Je l’examine et ne trouve aucun symptôme inquiétant. Elle renifle un peu, je vois un pharynx erythémateux, pas de signes auscultatoires, et un bébé grognon mais plutôt vif. Je donne les conseils d’usage, surveillance de la température, hydratation, signes de gravité qui doivent amener à consulter son médecin traitant, notamment si fièvre prolongée sinon simple surveillance.
Je revois la maman le mois suivant. Elle m’indique qu’aussitôt sortie de la consultation elle s’est précipitée chez son MG. Celui-ci a trouvé une angine avec des points blancs et a donc prescrit des antibiotiques qui ont été très efficaces puisque quelques heures après la fièvre a baissé et sa fille allait mieux. Quand je commence à lui expliquer que prendre des antibiotiques pour ça n’était pas forcément la chose à faire elle me rassure en me disant que sa fille n’aime pas les antibiotiques alors elle en recrache la moitié à chaque fois, ainsi elle en prend un peu mais pas trop.

CMT a dit…

En continuant à parler avec cette maman je me rends compte qu’à seulement 5 mois c’était déjà la deuxième fois que sa fille se voyait prescrire des antibiotiques (à large spectre). Pas forcément le même médecin. Mais la fois précédente c’était parce qu’elle avait un peu de fièvre et que la famille allait partir en voyage. Donc le médecin a prescrit des antibiotiques « par précaution ».
Les médecins qui lisent ce blog et qui lisent ça auront tout compris.
Mais je vais expliquer pour les non médecins ce que j’ai dit à cette maman. Un enfant de moins de trois ans ne fait qu’exceptionnellement des angines bactériennes et ne fait pas de complications graves. Lui donner des antibiotiques d’office n’est donc pas indiqué et des points blancs ne constituent pas un critère suffisant http://www.infectiologie.com/site/medias/Recos/2011-infections-respir-hautes-recommandations.pdf . Si sa fille s’est trouvée « guérie » en quelques heures c’est justement un bon critère pour savoir que les antibiotiques ne servaient à rien puisque le délai d’action des antibiotiques est bien plus long. Les antibiotiques , en particulier à large spectre, détruisent durablement la flore intestinale du nourrisson qui est en train de se constituer. Celle-ci joue un rôle important dans l’immunité du bébé, dans la digestion, dans la prévention des allergies. Que les antibiotiques peuvent provoquer des diarrhées.
Le fait de ne pas prendre le traitement pendant toute sa durée ou partiellement augmente aussi le risque de développement de résistances aux antibiotiques des bactéries visées. Le jour où sa fille aura réellement besoin d’antibiotiques ils risquent de ne pas être efficaces.
Je ne sais pas ce qui s’est passé dans la tête de ce médecin. Pensait-il que cette maman venait chercher des antibiotiques et qu’elle ne sortirait pas satisfaite du cabinet si elle n’en avait pas ? A-t-il pensé que prescrire des antibiotiques était le moyen le plus rapide de pousser cette maman vers la porte et, en même temps, de la faire revenir ? C’est sûr que ce sera le résultat obtenu. Sur ce malentendu le médecin est devenu le gourou de la maman, ayant le pouvoir magique de guérir grâce aux antibiotiques. Avec une flore intestinale altérée ce bébé risque d’être plus souvent malade et de retourner vers le médecin qui lui prescrira à nouveau des antibiotiques. And so on.
Voilà un médecin qui rend une maman dépendante en ne l’informant pas, génère sa propre activité tout en dégradant la santé de ses patients et la santé publique.
C’est de ce type d’interventionnisme anarchique que se meurt la médecine générale.

Frédéric a dit…

Il serait quand même important de s'entendre sur un problème de fond : la conscience professionnelle et l'empathie ne sont pas, à mon avis, des valeurs prédominantes dans la profession.
Le corolaire en est que si vous voulez voir les pratiques de la médecine générale ou de spécialité gagner en qualité et en intelligence, il faudra INCITER les médecins à travailler de la sorte.

Une autre façon de dire les chose :
tant que les comportements d'adressage systématique au spécialiste et de prescription de traitements symptomatiques en nombre, ou de traitements à visée "préventive" (cf l'antibiothérapie "parce qu'on ne sait jamais" décrite par CMT), seront mieux rémunérés que la prise de risque responsable et le respect du "primum non nocere" par le médecin, faut pas s'attendre à des miracles.
N'y voyez s'il vous plaît pas une preuve de matérialisme, mais bien plutôt de réalisme : quand on veut mettre en place un traitement, on réfléchit d'abord aux outils dont on sait qu'il seront efficaces et à la meilleure façon de les utiliser, c'est tout.

La refondation de la médecine générale ne peut se passer d'une prise de pouvoir politique, d'une réalité décisionnelle qui permettrait de peser avec intelligence et détermination sur les politiques de santé.

Quand on a dit cela, on a plus qu'à s'attaquer à l'hydre bureaucratique ubiquitaire que je nommerai "Big santé"...

Par quelle tête commencer Docteur Grange ?


Frédéric

Anonyme a dit…

Comment se fait il que il reste possible sans aucune explication demandée de prescrire en dehors des recommandationS?
ex : angine de bébé et antibiotiques

Dr MG a dit…

Bonjour

je lis avec intérêt ce passionnant débat.

Les spécialistes d'organes sont aujourd'hui de plus en plus des techniciens pour certain hyperspécialisés. Je crois aussi que petit à petit ils ne sont plus médecins et seuls les médecins généralistes le sont . Je rejoins sur ce point JCG quand il dit que les spécialistes d'organe ne font plus pour la plupart de médecine générale.

Refonder la médecine générale serait donc affirmer qu'il n'y a plus de médecin spécialiste en médecine générale car il y a antinomie entre médecine ( dans sa plus vaste acceptation) et spécialisation.
Or , il y a quelques années maintenant, on a fait des médecins généralistes des médecins spécialiste en médecine générale . Donc tous les médecins sont spécialistes maintenant . Il n'y a donc plus de médecin non spécialiste ( du moins dans ceux qui sortent de la faculté) .
Qu'est-ce que cela signifie ?
Tout simplement que la médecine est devenu un puzzle de technicien et que la médecine dite générale n'a plus sa place . D'ailleurs nous savons tous quel est son avenir et c'est sans doute la raison du débat que JCG a institué sur son blog.

Notre société est de plus en plus "technique" et le "généraliste" disparaît dans tous les domaines.
Je ne prendrai qu'un seul exemple l'automobile . Existe-t-il encore des garagistes généralistes capable de réparer seul une voiture ?
Donc la médecine n'échappe pas à l'évolution de la société .

Tout cela pour dire qu'il n'y a aucune refondation possible d'une médecine qui n'a plus sa place dans notre société .
Quand je dis qu'elle n'a plus sa place, je ne dit pas qu'elle n'a pas d'utilité, d'intérêt , mais que l'évolution est ainsi faite qu'elle ne peut que disparaître.

Je regrette ce constat car je suis moi même médecin généraliste ( non spécialiste ) .

BG a dit…

Voici le programme des communications sur la vaccination au congrès de la Sfsp -Adelf (Société française de santé publique – association des épidémiologistes de langue française) qui aura lieu à Bordeaux les 17-19 octobre.

http://www.congres-adelf-sfsp-2013.fr
Vous constaterez que la couverture vaccinale est l’obsession dominante, c'est la ligne Maginot. En particulier, on s'intéresse aux généralistes, on étudie leur adhésion aux recommandations vaccinales ainsi que leur sensibilisation aux bonnes pratiques vaccinales comme on étudierait le comportement de singes dans un zoo ! (j'vous provoque un peu pour vous faire réagir ...)

Vaccination :
Organisée par le Haut Conseil de la santé publique (HCSP)
François Bourdillon, Daniel Floret et Corinne Le Goaster

1- Le nouveau calendrier vaccinal : esprit et justification
Daniel Floret, Haut Conseil de la santé publique, Président du Comité technique des vaccinations

2- Utilisation des bases de données médico-administratives pour le suivi réactif de la couverture vaccinale
Jean-Paul Guthmann, Institut de veille sanitaire

3- Adhésion des médecins généralistes aux recommandations vaccinales
Serge Gilberg, Haut Conseil de la santé publique, Comité technique des vaccinations

4- Mise en œuvre de la politique vaccinale : du national au régional
François Bourdillon, Haut Conseil de la santé publique, Président de la Commission spécialisée Prévention, éducation et promotion de la santé

5- Comment améliorer la politique vaccinale en milieu scolaire
Agathe Billette de Villemeur, Haut Conseil de la santé publique, Comité technique des vaccinations

Vaccination : pluralité d'expériences

1- Résultats des mesures de couverture vaccinale en 2ème secondaire en Fédération Wallonie Bruxelles
Vermeeren Axelle

2- Amélioration de la couverture vaccinale en territoire urbain
Rachedi Nadia

3- Le niveau de revenus des ménages est associé à la couverture vaccinale par le vaccin pneumocoque conjugué chez les enfants d'Ile-de-France
Guthmann Jean-Paul, Lévy-Bruhl Daniel

4- La vaccination en prévention primaire : une contribution majeure en santé publique
Quilici Sibillia,


5- Sensibilisation des généralistes aux bonnes pratiques vaccinales : Etat des pratiques en Nord-Pas-de-Calais, Lille, France
De Pauw Caroline

6- Evaluation de l'implantation de la vaccination contre le papillomavirus dans les pratiques des services de santé scolaire en Fédération Wallonie Bruxelles
Miermans Marie-Christine.

Que ce passe-t-il quand on focalise ainsi les médecins sur un objectif chiffré comme la couverture vaccinale ? Quand on avait braqué le regard des médecins sur la couverture BCG, ils allaient tester l’immunité antituberculeuse dans les écoles (ce qu’aucun laboratoire de recherche sur la tuberculose  ne sait faire ...) pour revacciner les négatifs. Ainsi on faisait de la lutte “en amont” contre la tuberculose comme je l’ai entendu aux actualités régionales à la télé en 2001 (test tuberculinique en primaire à Latillé dans la Vienne alors que les enfants avaient eu le BCG quelques années auparavant tout au plus ...). En janvier 1999 test dans un lycée parisien, une jeune vietnamienne est +++. On laisse tomber car ce que cherchent les médecins ce sont les négatifs pour les revacciner et non les positifs pour les surveiller ... Moins de 2 ans plus tard elle sera hospitalisée à Cochin avec une alerte à la tuberculose dans l’établissement ...Le journal le Monde en fera une pleine page avec annonce en première page. Digne des Shadocks !

Bleu horizon a dit…

Factuellement et juridiquement, les médecins spécialistes sont encore médecins. Il existe de nombreuses jurisprudences qui soulignent ce fait. En effet, nombre de spécialistes tentent de se déresponsabiliser d’une faute en soulignant qui ne savait pas faire, car cela ne relevant pas de leur spécialité. Erreur, grosse erreur. En effet, le juge va vérifier si l’abstention du médecin ne concernait pas le socle de connaissances ou de compétences techniques de base communes à tout médecin. En cas de réponse positive, la main du juge sera lourde.

Donc tout médecin est médecin.

Le problème de la médecine générale (mais aussi des urgences), et plus particulièrement en France, c’est que l’État doit donner l’impression que tous les Français ont accès à des soins très haute qualité, mais il fait tout pour faire de la médecine à bas coût.

Nous sommes dans le paraître et le faire croire. La médecine générale est la première victime de cette politique (pas de moyen, rémunération peu attractive, beaucoup d’obligations)

La médecine générale c’est aussi le couteau suisse de la santé publique pour les autorités (traduction littérale de l’anglais de « gatekeeper… »), un fourre-tout de ce que les autres ne veulent pas faire.

La médecine générale ne disparaitra pas, elle sert trop notre société nos institutions.


Refonder la médecine générale passe par la refonte du système de santé.

Les médecins généralistes doivent avoir un internat de 5 ans ( je vous invite à voir les maquettes suisses de formation) de là , on expurge la notion d’inégalité de formation avec les autres spécialistes et nous rentrons dans une notion de formation de pointe transversale.

Il faut revoir la tarification qui doit tenir compte de plusieurs paramètres comme la tarification tarmed en suisse ce qui permet de faire des consultations plus ou moins en fonction des besoins et de la complexité. cette tarification tient compte aussi du travail administratif.

Pas de tarification au forfait ou par capitation, car même si cela semble quelque peu idéal pour certain, je rappelle que en face que vous avez l’administration française qui sera tout heureuse d’obtenir un pouvoir énorme et discrétionnaire sur vos pratiques.

Enfin sur l’organisation de la santé localement on peut prendre l’exemple de Intermountain Healthcare et de l’hôpital LDS, Salt Lake City, Utah, États-Unis (Management par la qualité : que sait-on des meilleurs ? 10 février 2011 Genève – HUG , Anthony Staines, PhD)

C’est un système de santé comprenant 21 hôpitaux, des cabinets médicaux, assurance maladie dans l’état de l’Utah. Sans but lucratif.

Au niveau local (zone de chaland d’un ou plusieurs hôpitaux ) mise en place par les professionnels de santé libéraux, salariés et hospitaliers d’un comité stratégique qui définit les priorités du territoire de santé , un comité de pilotage composé d’autres professionnels pour le soutien logistique et administratif des programmes cliniques.

Enfin mise en place des programmes cliniques élaborés par les libéraux et les hospitaliers du territoire sur un domaine particulier comme le diabète (objectif de prise en charge, place des différents intervenants, quand devons nous hospitaliser, évaluation des objectifs, maitrise des difficultés de prise en charge, formation et Feedback sur les résultats cliniques du territoire)

Dans cette organisation c’est nous qui décidons au niveau local comment on s’articule avec les confrères, les établissements de santé locaux, les aides sociales, les IDEs, les kinés.

On reprend la main sur la santé et la médecine générale reprend la main

Anonyme a dit…

j'ai été voir le programme proposé par bleu horizon, même avec l'implication des médecins dans le comité directeur j'y retrouve beaucoup des dangers assez bien décrits par notre confrère Bloggeur Dominique Dupagne dans la revanche du rameur.
Le problème de la Médecine générale est, entre-autres,à mon sens que suite à une formation initiale catastrophique (hospitalo-centrée très loin de la pratique "dans la vraie vie")nous nous sommes tous formés sur le tas ( à savoir nos pauvres premiers patients) et exerçons la médecine comme Monsieur Jourdain, chacun sauvant sa peau avec selon sa personnalité ses affinités et ses rencontres, son choix de lieu ou de type d'exercice, des pratiques extrêmement diversifiées, allant de l'homéopathie, au "gourouisme", de l'aquabonisme à la technicisation sophistiquée, de la "psychanalisette" à la rentabilisation sur investissements, j'en passe et des meilleures avec même parfois des adeptes de l'EBM. Sachant de plus que le même médecin peut naviguer au long de sa carrière entre plusieurs de ces attitudes défensives au gré d'autres rencontres comme d'une FMC (changer le sigle en fonction des saisons!!..)le plus souvent syndycalo phagocytée.
Bref! comment y retrouver ses petits dans ce foutoir? Faudrait peut-être refonder cette formation initiale en y foutant enfin le paquet en biostatisticiens, logiciens pédagogues,philosophes, éthiciens, anthropologues ...etc en lieu et place de nos "bons Maitres" pour unifier autant que faire se peut ce concept ou ce corpus de pratique de la Médecine Générale. Pratique en zone d'incertitude maximale en ce qui concerne l'émergence des signes cliniques et de leur VPP et de connaissance +/- maximale des choix du patient et de son entourage (connaissance de toutes façons plus approfondie que les hyper-techniciens à qui on risque de devoir les confier). Il faudrait peut-être la refonder en partant des demandes, des tentatives, des errements des suggestions, des besoins de cette masse bigarrée que l'on appelle médecins généralistes et certainement des mêmes besoins et attentes des patients (foule sentimentale pas commerciale.).Mais ça , ça demande du fric et une forte volonté politique, un chamboulement des pseudo-experts et des grands patrons, une mise à la porte de Big-Pharma .Scénario qui me semble peu réaliste Alors commençons par un recensement des quelques expériences intelligentes de terrain, des "process" plus pragmatiques de certains Pays étrangers ( j'aime bien ce que font les Canadiens), des réflexions qui naitront sur ce Blog et sur d'autres pour au moins tenter de définir ce que devrait être la médecine générale, plutôt que ce qu'elle est, en poussant plus loin la réflexion déjà entamée par les premiers pionniers comme Jean de Butler et tant d'autres.

Dr MG a dit…

@ Bleu horizon

Évidemment que les spécialistes d'organe sont médecins. Vous vous basez sur le point juridique , je me base sur la pratique avec médecin dans son acceptation globale.

Par ailleurs vous écrivez ceci :
"La médecine générale ne disparaitra pas, elle sert trop notre société nos institutions.
Refonder la médecine générale passe par la refonte du système de santé."

Comme la refonte du système de santé est impossible ( dans le sens qu'aucun décideur ne le veut) , la médecine générale disparaîtra ; CQFD

@ BG
Merci pour cette belle démonstration de l'attitude d'autorité qui consiste à ne pas discuter le "dogme" ici le programme national de vaccination.
Les médecins doivent être "aux ordres" et "on ne discute pas"

CMT a dit…

A BG,
Je pense que bientôt, grâce à la mobilisation de Floret et de ses copains de Glaxo, Pfizer et Sanofi, on va demander aux médecins scolaires d’aller vacciner dans les écoles comme dans les années cinquante. Ce tapage fait autour de la couverture vaccinale est incompréhensible du point de vue de la santé publique puisque la couverture vaccinale est déjà bonne en France, comparativement à d’autres pays équivalents 98-99% pour le DTPCHib, par exemple. Le bénéfice espéré pour la santé publique dans le meilleur mais aussi les plus improbable des scénarios ET si l’on ne tient pas compte des effets secondaires, pour les vaccins les plus récemment introduits dans le calendrier vaccinal recommandés en vaccination systématique est négligeable , non démontré ou contestable (Prevenar, vaccins contre la méningite à méningocoque C comme le Méningitec ou le Neisvac, vaccin contre le papillomavirus comme le Gardasil, vaccin contre l’hépatite B). Si l’on additionne le coût pour la Sécurité Sociale de l’ensemble de ces vaccins s’ils étaient pratiqués selon les recommandations, sans compter le coût des consultations, cela dépasse les 300 millions d’euros annuels et se rapproche du budget de l’ensemble de la médecine scolaire. Néanmoins on va demander aux médecins scolaires ou aux infirmières de vacciner dans les écoles. C’est un non sens de santé publique et d’économie de la santé.
A anonyme de 0h013
Les médecins font ce qu’ils veulent. Le code de déontologie leur garantit l’indépendance. Même si dans le code de déontologie cette garantie avait pour but de permettre aux médecins de se dégager de toute contrainte ou coercition pouvant interférer avec un exercice de la médecine au service du patient. Mais si le médecin n’est pas au service du patient mais au sien propre cette indépendance peut se retourner contre le patient.
Je nuance un peu mon propos : les médecins font ce qu’ils veulent et prennent peu en compte les recommandations dans leur pratique, mais quand la bienpensance et l’idéologie s’en mêlent les recommandations doivent être suivies au pied de la lettre sous peine d’être honni par les confrères gardiens du temple, comme c’est le cas pour les recommandations vaccinales. Pourquoi est-ce que l’application des recommandations vaccinales présente un caractère plus impérieux que les autres ? Pour la même raison que l’économiste John Kenneth Galbraith expliquait que chacun trouve logique qu’on puisse soutenir que les pauvres travailleront moins si on leur donne trop d’argent tandis que les riches n’accepteront de travailler (pour le bien commun, cela va de soi) que s’ils reçoivent plus d’argent (moins d’impôts). Il est donc logique de transférer toujours plus d’argent des pauvres vers les riches. La raison invoquée est forcément juste parce que, comme le disait un certain Lafontaine fort judicieusement il y quelques quatre siècles : « la raison du plus fort est toujours la meilleure » et que cette justification se suffit à elle-même puisque « si ce n’est toi c’est donc ton frère ».
Pour ce qui concerne l’histoire de la maman et de son bébé, quatrième enfant, soumis à des traitements antibiotiques injustifiés à répétition, il est à noter que cette maman, avec sa propension à se rendre chez le médecin à la moindre alerte, avait dû aller voir celui de ses enfants au bas mot quelques dizaines de fois. Il m’a fallu à peu près trois minutes pour lui expliquer le B-A BA de l’antibiothérapie (je n’ai pas chronométré).
Et comme en médecine il faut faire des liens je fais le lien avec le vaccin Prevenar . La principale justification de la généralisation de ce vaccin à tous les nourrissons était de diminuer la résistance du streptocoque aux antibiotiques. A l’évidence la cause de la résistance aux antibiotiques du streptocoque n’est pas l’absence de vaccin mais l’utilisation anarchique des antibiotiques, contre laquelle on ne fait pas grand-chose.

BG a dit…

Effectivement Dr MG, si la médecine générale veut exister elle doit être capable d'indépendance vis-à-vis de " la vérité descendue du Sinaï". Sinon les MG ne seront que de simples exécutants, des maillons dans une chaîne où, par construction, un maillon ça relaie mais ça ne pense pas. Les experts pensent pour eux. A eux seuls les titres de toutes ces communications sont parlants. De ce point de vue essentiel, la vaccination est un test implacable pour voir si la MG a encore une chance d'exister dans l'avenir car la pression maximale est là. Je rappelle que je ne suis pas médecin mais mathématicien à la retraite. Mais j'ai aussi un corps ainsi que les membres de ma famille et, pour faire plaisir à Floret, je devrai me faire faire le DTP maintenant (69 ans, dernier rappel trop ancien) puis à 75 ans puis tous les 10 ans jusqu'à 105 ans comme écrit dans un tableau sur le site du ministère qui n'a pas prévu d'aller jusqu'à 115 ans …

La MG est un rempart de plus en plus fragile et si la digue cède ça fera comme à Barège ou à Luz-Saint-Sauveur ... Mais comme le dit CMT on pourrait contourner les MG et pédiatres par des médecins scolaires ou autres vaccinateurs spécialisés.

J'assisterai à ce congrès pour lequel j'avais déposé une communication qui a été acceptée sous forme affichée (poster). Son titre : l'expérimentation animale impose de revoir notre plan variole. Après le congrès je la mettrai en ligne et elle devrait être publiée dans une revue de santé publique avec tous les autres posters.

Anonyme a dit…

Je vais essayer de faire la synthèse de la pensée très riche de cet écrivain et dramaturge irlandais, Georges Bernard Shaw à propos des médecins et de la médecine. Le texte a été cité par JCG sur twitter en provenance de Medicalskeptic ‏ qui propose toujours d’excellents articles bousculant notre vision de la médecine. Le texte a été écrit en 1909, il y a plus d’un siècle et propose une vision des grands thèmes qui traversent nos débats ici avec verbe, érudition, bon sens et une logique implacable. Son positionnement s’apparenterait à celui d’un naturaliste moderne. Il était contre la vivisection, il critiquait l’inoculation et la vaccination et l’homéopathie semblait avoir ses faveurs. Mais à son époque c’était un libre-penseur et un esprit original. Comme à chaque fois je suis époustouflée par la modernité et la pertinence du propos, je regrette de ne pas avoir plus de temps pour m’intéresser à l’histoire, et je me dis que l’on passe notre temps à tourner en rond et à réinventer l’eau chaude. On peut (on doit) ne pas être d’accord avec tout ce qu’il dit mais la connaissance fine et profonde de la nature humaine de l’écrivain s’allie à son érudition, à son sens critique et à sa logique pour offrir une vision inédite des médecins dans leur pratique et des relations que le public entretient avec la médecine et le corps médical.http://www.online-literature.com/george_bernard_shaw/doctors-dilemma/0/
La difficulté de mener ce débat sur la refondation de la médecine n’est pas tant celle de définir une organisation idéale de la médecine qui mettrait le médecin généraliste au centre, ni de trouver des incitations pour que les médecins généralistes travaillent mieux, la difficulté est que ce débat nous renvoie vers nous-mêmes, médecins ou patients, et en particulier à ce que nous acceptons de croire ou de faire et pour quelle raison.
Je suis d’avis qu’il ne faut surtout pas courir après les désirs des patients et essayer de leur offrir toujours plus de technicité en se rapprochant de la médecine de spécialité et en faisant en sorte que les MG envahissent à leur tour le territoire des spécialistes. Je suis d’avis qu’il faut carrément tourner le dos à cette logique là. Georges Bernard Shaw apporte de l’eau à mon moulin et a toute sa place dans ce débat.
Il y a une phrase que je retiens particulièrement dans le texte de GBS et que je vais sûrement encadrer et coller sur le miroir de ma salle de bain. C’est celle-ci : » There is no harder scientific fact in the world than the fact that belief can be produced in practically unlimited quantity and intensity, without observation or reasoning, and even in defiance of both, by the simple desire to believe founded on a strong interest in believing.” Que je traduirais par: » Il n’y a pas de fait scientifique plus solide dans le monde que le fait que la croyance peut être produite en quantité et intensité pratiquement illimitées, indépendamment de tout raisonnement ou observation, et même au mépris des deux, par le simple désir de croire fondé sur un fort intérêt à croire. »
Je trouve que cette phrase résume par elle-même à la fois le problème des conflits d’intérêts et une bonne partie de la difficulté de pratiquer la médecine.
GBS remarque d’abord que la médecine ne se prête pas aux lois économiques classiques de l’incitation pécuniaire à produire, puisque si l’ on peut inciter un boulanger à produire du pain pour la communauté, il n’est pas viable d’inciter un médecin à produire de la santé en le payant pour faire des actes. Car on crée ainsi un conflit d’intérêts (le terme n’existait pas à l’époque mais sa nature est parfaitement rendue par la description qu’en fait GBS). Le médecin aura désormais un intérêt personnel à ce que la population soit en mauvaise santé.

CMT a dit…

Il prend, pour étayer son raisonnement, l’exemple extrême du chirurgien. Plus un chirurgien opère plus il touche d’argent. Mais on ne produit pas de la santé comme on produit du pain. Le médecin doit arbitrer entre divers choix. Lorsqu’il est rémunéré pour faire un choix plutôt qu’un autre il est aussi peu crédible qu’un juge qui serait payé pour prendre une décision en faveur du plaignant ou de l’accusé. Celui-ci perdrait tout crédit.
Pour GBS le médecin est le seul professionnel qui, alors même qu’il est payé pour orienter ses choix, prétend rester impartial. Et les patients le croient. Il y aurait donc une sorte de PACTE TACITE ET IMPLICITE, au départ, entre patient et médecin. Un pacte qui repose sur un malentendu et qui est pérennisé grâce à l’envie et à l’intérêt des deux parties à croire leurs propres mensonges. Du côté du patient : « What the public wants, therefore, is a cheap magic charm to prevent, and a cheap pill or potion to cure, all disease. It forces all such charms on the doctors.” Ce que veut le patient c’est un sortilège bon marché pour prévenir, et une pilule ou potion pas chères pour guérir toutes les maladies. Il veut que ce soit le médecin qui les lui apporte ». Le médecin, lui, a besoin de croire en sa propre impartialité. Ou, tout au moins, de croire qu’il fait au mieux.
En réalité le médecin ne doit pas seulement arbitrer entre le rapport bénéfice/risque de différentes options thérapeutiques, ni même en fonction des valeurs et préférences du patient. Il est mis en position ARBITRER ENTRE SON PRORE INTERET ET CELUI DU PATIENT. Notion constamment occultée dans les discours sur la médecine. Le médecin n’est pas moins vertueux qu’un juge, mais quel crédit accorderait-on à un juge qui est payé pour prendre une décision en faveur d’une des parties ?
Le médecin n’est pas, non plus, plus vertueux qu’un autre. Et c’est là le problème. Pour garder ses illusions le public a besoin de croire que le médecin est à la fois un saint, un homme de science accompli qui maîtrise tout des maladies et des statistiques, et, donc, finalement, infaillible.
Dans cette situation ambigüe, comment le médecin s’arrange-t-il avec sa conscience ? De deux manières.GBS anticipe sur les protestations à propos de l’honneur de la profession. Et là-dessus GBS dit des choses aussi drôles que, probablement effrayantes pour un patient. Il dit : »Les médecins sont comme les autres anglais, ils n’ont pas d’honneur et pas de conscience pour la plupart d’entre eux : ce qu’ils prennent généralement pour elles est le sentimentalisme et une peur intense de faire quoi que ce soit que tous les autres ne feraient pas. Cela peut tenir lieu d’une sorte de conscience en dernier ressort, mais cela signifie aussi que vous ferez tout, que ce soit bien ou mal, dès lors qu’il y a un nombre suffisant de personnes qui font la même chose pour vous donner une contenance. »
Le problème tient en ceci : l’envie de croire est si forte chez le patient que dans tous les cas il y aura un à priori favorable attribuant à l’INTERVENTION DU MEDECIN le bénéfice d’une issue favorable (cf la mère croyant que les antibiotiques avaient guéri sa fille). Note perso : j’ajouterai que ce raisonnement s’applique d’autant mieux que l’intervention du médecin ne repose sur aucune approche scientifique mais qu’elle ne repose que sur l’envie du malade de croire que le médecin est capable de le guérir. Donc cela s’applique d’autant mieux aux gourous, charlatans etc.

CMT a dit…

Au départ il existe, chez le patient ou sa famille, un sentiment d’urgence à intervenir, à faire quelque chose. « Et le médecin FAIT quelque chose ». Et GBS de nous parler de l’engouement, chez les gens fortunés, pour les opérations. Les chirurgiens se gardent bien d’aller contre (cf Angélina Jolie mais aussi chirurgie estéhtique aux temps modernes). Parfois ce que le médecin fait tue le patient . Mais, d’une part, nous dit GBS, personne n’aura l’indélicatesse d’aller dire à la famille du défunt qu’elle aurait mieux fait de s’abstenir. Et, d’autre part, il est pratiquement toujours impossible de savoir après coup de quel côté une intervention a fait pencher la balance et ce qu’il en aurait été en l’absence d’intervention.
Le problème, et c’est une note personnelle, c’est que nos RAISONNEMENTS nous servent bien plus souvent à étayer nos CROYANCES, notre story telling personnel, qu’à évaluer et interpréter correctement les faits.
LA REGLE SERAIT CELLE-CI : LE PATIENT (OU SA FAMILLE) ATTEINT D’UNE PATHOLOGIE QUELCONQUE EPROUVE UN SENTIMENT D’URGENCE A AGIR. IL FAIT APPEL AU MEDECIN QUI « FAIT QUELQUE CHOSE » ; QUEL QUE SOIT LE RESULTAT DE CE QUE FAIT LE MEDECIN , LE PATIENT (OU SA FAMILLE) SERONT D’ACCORD POUR DIRE QUE SI LE PATIENT VA MIEUX C’EST EN RAISON DE CE QUE LE MEDECIN A FAIT . ET QUE SI LE PATIENT VA MOINS BIEN OU MEURT C’EST EN DEPIT DE CE QUE LE MEDECIN A FAIT . Cela en raison du pacte implicite entre médecin et patient et parce que les deux ont intérêt à croire leur propres raisonnements pour aussi frelatés qu’ils soient.
La première manière qu’a le médecin d’échapper aux problèmes de conscience est d’adhérer à la loi du plus grand nombre, comme je le disais tout à l’heure. La deuxième manière est de S’AFFRANCHIR DE LA MORALE COMMUNE EN AYANT UNE ESTIME SUFFISANTE DE SOI. La morale commune est réservée, en quelque sorte et de l’avis commun de la société dans son ensemble, aux petites gens et aux médiocres. On n’avait pas à se demander si Napoléon était fidèle envers sa femme, il était Napoléon. Un excellent chirurgien sera débordé par les demandes. Dès lors qu’il est excellent, il ne viendra à l’idée de personne, ni le public ni lui-même, de se demander si ses opérations sont pertinentes ou justifiées. Autrement dit la réputation, l’excellence technique, l’ascendant (qui peut être acquis, comme de plus en plus souvent, par l’entremise de Big Pharma) dispense de se demander si ce qu’on fait est moralement répréhensible. Comme le dit GBS : « la (bonne) conscience humaine peut puiser sa subsistance d’une nourriture très discutable ».
GBS nous parle aussi des médecins pauvres pour les pauvres, qui existaient encore à l’époque. Il nous parle de leur impuissance face aux conditions de vie des populations dont ils s’occupaient. Et il est vrai, note personnelle, que le niveau de vie joue, de manière totalement indéniable, un rôle bien plus important dans l’état de santé d’une population que l’accès à la médecine. C’est pourquoi il est d’autant plus aberrant que l’orientation des dépenses de santé se fasse vers de moyens de plus en plus onéreux et inefficaces tandis que l’on adopte une politique qui jette une part de plus en plus importante de la population dans la pauvreté. Ce qu’en dit GBS est que les médecins des pauvres ne pouvant pas dire à leurs patients, car c’était bien inutile, que ce qu’il leur eut fallu c’eut été plus d’hygiène, plus de nourriture, moins d’épuisement, ils tombaient dans une sorte de routine et se désintéressaient de leur travail.
Le médecin moderne moyen et sa problématique ressemble bien plus à la description que fait GBS du médecin à succès pour gens fortunés. Submergé et épuisé par les demandes mais ayant le sentiment de la vanité de sa propre pratique.

CMT a dit…

GBS nous dit aussi que les médecins ne connaissent pas grand-chose aux statistiques. Et il nous dit aussi ceci : « Même les statisticiens entraînés ne parviennent pas à apprécier à quel point les statistiques sont viciées par les à priori non déclarés de ceux qui les interprètent . Leur attention est trop prise par les astuces les plus grossières de ceux qui font un usage détourné des statistiques à des fins publicitaires» . Je confirme, comme je fais pas mal de recherches bibliographiques. Plus de 90% des études sont mal faites, mal interprétées ou ininterprétables et ne font rien que nourrir à tort la grande illusion commune d’un progrès triomphant toujours en mode avance rapide.
GBS parle aussi des « innovations thérapeutiques » de l’époque et du fait que celles introduites à grand bruit tombent en disgrâce quelques années plus tard. Pour expliquer ce fait il parle d’un biais peu évoqué, voire non évoqué par les épidémiologistes tellement il est consubstantiel à l’épidémiologie : Le BIAIS D’ATTENTION (on peut l’assimiler à un biais de sélection mais cela dépasse ce type de biais). Le biais d’attention est simplement l’attention portée à une maladie qui suffit à expliquer l’issue favorable des études consacrées à telle intervention ou tel produit. Comme dans le cas du médecin qui « fait » quelque chose, les observateurs vont invariablement attribuer le résultat favorable à l’intervention étudiée. Il donne un exemple trop drôle pour qu’on ne le cite pas : « supposons qu’une loi soit votée qui oblige chaque enfant de la nation à boire une pinte (environ un litre) de brandy chaque mois, mais ce brandy ne serait administré que aux enfants en bonne santé, dont la digestion etc fonctionnent bien, dont les dents sont en bon état. Probablement que le résultat serait une réduction immédiate et mirifique de la mortalité infantile, provoquant une surenchère législative et l’augmentation des quantités de brandy jusqu’à un gallon (presque 4 litres). On ne reviendrait pas sur une telle loi avant que les dommages causés par cette mesure ne soient mis en évidence et dépassent ses bénéfices purement circonstanciels, même si un parti anti-brandy s’était constitué. »
On me dira : on est désormais sauvés puisque nous avons les essais randomisés. Mais les essais randomisés ont les défauts de leurs qualités. Ils sont extrêmement sensibles au moindre trucage et au moindre défaut méthodologique délibéré ou non, au moindre biais d’interprétation, d’autant que les bénéfices qu’ils cherchent à mettre en évidence dans le cas des nouveaux traitements sont de plus en plus infimes, et qu’ils sont presque toujours financés par ceux qui ont intérêt à les voir aboutir positivement. Ils ne correspondent souvent pas à l’utilisation que l’on fera du traitement dans les conditions réelles.
GBS nous parle aussi du corporatisme des médecins (« medical conspiracy), qui n’est pas pire que d’autres, la société étant constitué par un ensemble de ces groupes d’intérêts qui tirent la couverture chacun de son côté, à la différence que les médecins sont moins suspectés.
GBS dit encore des choses très intéressantes sur la vaccination, la viviscection. Mais j’en reste là.
Il conclut par une série de recommandations humoristiques. Je retiendrai surtout la numéro 12 : « n’essayez pas de vivre pour l’éternité . Vous n’y arriverez pas ».


Frédéric a dit…

@ CMT et anonyme précédent :

Vous touchez là me semble-t-il au coeur du paradoxe de la médecine moderne.
Comme CMT le décrit, le médecin est mis en position d'arbitrer entre son intérêt et celui du patient, avec une infinité de compromis possible.

J'ajouterai que l'intérêt du médecin coïncide dans les faits avec celui de l'industrie et des lobbies :
Pour gagner plus, faire plus d'actes.
Pour faire plus d'actes, faire des actes plus courts et plus économes en terme d'investissement personnel.
Donc pratiquer une médecine réduite à une forme de
technicité simpliste, qui voudrait qu'à tout symptôme corresponde un protocole de prise en charge diagnostic et thérapeutique.
Cette vision mécaniste du soin est par ailleurs entretenue par les médias, le corps médical, les institutions de santé.
Et comme elle est simple, tout le monde a envie d'y croire.
Business as usual.

Le hic, et il est de taille, c'est que de ces pratiques découle une iatrogénie telle qu'on serait bien en mal d'affirmer de nos jours que la médecine est encore "productrice de santé"...
Le primum non nocere est violé, bafoué chaque jour.
Le chirurgien opère. Le radiothérapeute irradie. Le cardiologue béta bloque, anticoagule, statinise.
Les accidents et effets indésirables pleuvent...
Mais règne toujours l'adage "mieux vaut en faire trop que pas assez".

Et le généraliste est sur la corde raide tout le temps : s'il en fait trop, il s'en voudra. S'il n'en fait pas assez, on lui en voudra. La différence étant que dans le premier cas de figure, la responsabilité s'est diluée, quand dans le second, il est seul.

Comment faire coïncider l'intérêt du médecin et celui du patient ?...

C'est un grand koan.

Docteurdu16 a dit…

@ tous.
Je n'interviens pas car je lis avec attention tout ce que vous écrivez.
Quelques réflexions : 1) La société de consommation n'est pas une société de captation de nos pulsions et de nos désirs, elle crée des désirs et des pulsions qui conduisent à l'achat. Ernest Dichter en est un des théoriciens : http://en.wikipedia.org/wiki/Ernest_Dichter
2) Bernard Shaw est génial mais il s'est beaucoup trompé. Une des idées cruciales de son essai est celle-ci : que faire de l'hygiénisme ? L'hygiénisme a mauvaise presse en France et particulièrement dans les milieux de gauche car la gauche est pour la liberté sur certains sujets : liberté de fumer, liberté de boire, liberté de manger ce que l'on veut, liberté de consommer du cannabis, et cetera. La droite est contre pour des raisons tout aussi morales : c'est le paternalisme social, éviter que les classes populaires se comportent "mal". Or le débat sur l'hygiénisme, la prévention, le dépistage est au centre de la médecine moderne qui, elle-même, s'inscrit dans la tendance libérale du monde.
Il faudra que j'écrive un billet sur l'hygiénisme, sur le paternalisme, sur le libéralisme d'Adams Smith ou sur celui de John Rawls, car je me rends compte que la gauche extrême est en train de rejoindre la droite extrême : au nom de la liberté. Les anarchistes rejoignent les libertariens.
Ainsi, et m bronner l'a souligné, on demande à ce pauvre MG de guérir les plaies du monde et on l'accuse de ne pas y arriver, car on entretient, au nom de la liberté, ces plaies à coups de coca, de McDO, de tabac et d'alcool (pour ester dans le légal)...
La médecine générale ne va pas disparaître mais elle va être exercée par des non médecins généralistes.
A +

CMT a dit…

A Frédéric,
Ce n’était sans doute pas très clair, mais anonyme précédent c’était moi et les quatre commentaires se faisaient suite. C’est juste que j’ai oublié de mettre CMT.
Mon propos n’est pas du tout nihiliste même s’il pourrait apparaître comme tel. Je ne dis pas rien ne sert à rien et qu’il faudrait surtout s’abstenir de faire quoi que ce soit face à un patient qui ne va pas bien. Mais GB Shaw formule clairement une notion autour de laquelle nous tournons depuis longtemps sur ce blog : celle de la surestimation massive et illusoire de la capacité de la médecine à guérir. On arrive finalement à la conclusion que une telle illusion peut se maintenir et se renforcer dans la durée parce qu’elle est au point de rencontre du système de croyance nécessaire au confort ou à la survie de trois groupes distincts : les médecins, les patients et l’industrie pharmaceutique.
Pour moi le rôle (un des rôles) du médecin généraliste, pourrait être de DESILLUSIONNER les patients. Non par pur sadisme mais pour leur ouvrir d’autres perspectives et pour leur faire gagner en autonomie (et en sécurité). Désillusionner c’est informer sur des bases scientifiques.
Difficile pour un médecin qui a quelque chose à gagner dans le fait que le patient conserve ses illusions. Difficile mais pas impossible. Et le patient désillusionné se méfiera plus volontiers de la surenchère technique et thérapeutique et se tournera plus facilement vers le généraliste.
Je note que même dans les quartiers défavorisés où les patients ont moins accès aux soins il y a surmédicalisation.
A JCG,
Un peu de respect pour les anciens STP. N’oublie pas que GBS avait notre âge il y a un siècle. On est censés avoir beaucoup plus de recul que lui. Spontanément je déteste le mot hygiénisme (c’est bien celui qu’il emploie mais il lui donne différents sens). J’ai tendance à le marier à des mots comme coercition, uniformité, voire totalitarisme. J’ai tort historiquement.
Sur ce sujet il exagérait un peu même s’il ne va pas jusqu’à dire qu’il est bon de se rouler dans la boue à longueur de journée, de boire l’eau des latrines ou des chose de ce genre. Mais le fond de son argumentation est loin d’être obsolète . Il pose le problème dans les mêmes termes que pour la médecine : quand un médecin »fait » quelque chose le bénéfice du résultat obtenu lui sera attribué par idéologie. Alors qu’en réalité, pour cet individu particulier, on ne sait pas comment les choses auraient tourné en l’absence d’intervention.
De la même manière il dit ceci à propos des maladies infectieuses : l’identification d’un microbe lors d’une infection ne signifie pas à coup sûr que celui-ci est la cause de la pathologie. Mais aussi le passage de l’état sain à l’état symptomatique en présence d’un microbe est circonstanciel et dépend du terrain et du contexte. A titre d’exemple je peux revenir sur la notion, déjà évoquée, d’infection invasive à pneumocoque. Le vaccin contre le pneumocoque, le Prevenar, est réputé lutter contre les « infections invasives à pneumocoque ». On sous-entend que ce sont des pathologies graves. Mais le problème est que les infections invasives à pneumocoque sont d’abord définies par des critères purement biologiques et non cliniques. Il y a infection invasive à pneumocoque lorsque l’on isole du pneumocoque chez un malade à partir d’un liquide biologique normalement stérile. Et c’est ainsi que l’on peut avoir plus de 100 infections invasives à pneumocoque pour 100 000 nourrissons de moins de deux ans lorsqu’une étude sur le sujet est menée par le laboratoire Wyeth en Belgique, et 5,9 pour 100 000 en Italie. La létalité (décès parmi les malades) de la maladie dans les deux cas ne sera bien sûr pas la même. Elle peut varier de 1 à 10% selon la définition prise en compte et les critères de recherche du pneumocoque. Mais commercialement il est plus vendeur d’avoir des chiffres élevés de malades. Environ 50% des enfants sont naturellement porteurs de pneumocoque dans le pharynx.

CMT a dit…

(suite) Concernant le problème des pulsions et de leur utilisation ou création par la société de consommation je ne connais pas Dichter. Mais la psychanalyse dit que la pulsion a une source, qui est notre corps qui ressent une tension (sensation de faim p exp), un but ( il faut que je mange) et un objet (je vais manger un gros hamburger chez Mc Do ou bien un steack purée et du yaourt). Dans ce cas la société de consommation ne créée pas la pulsion mais elle la capte au profit de Mc Donald.
Mais ça va plus loin. Ce que je pense c’est que la société de consommation nous fait largement perdre la capacité de symbolisation qui est ce qui nous permet de temporiser nos pulsions c'est-à-dire de désirer sans nécessairement assouvir ce désir immédiatement. En substituant à tout instant des objets matériels bien réels aux « objets » symboliques de la psychanalyse et à la relation.
Quand les psychanalystes disent que le bébé a introjecté « l’objet maternel » , cela ne veut pas dire que le bébé s’est livré a un acte de cannibalisme. Cela veut dire que le bébé a intériorisé une représentation de sa mère grâce à la relation qu’il a avec elle. Il l’a introjecté symboliquement.
Mais seuls les sujets permettent la relation qui aboutit à une capacité de symbolisation. Les objets peuvent être possédés ou pas, mais les possibilités d’échange relationnel avec un objet matériel sont limitées. Pourtant la société s’emploie à nous proposer des biens de consommation pour chaque pulsion que nous éprouvons. Elle substitue les objets matériels à la relation. Donc, pour moi, elle capte nos pulsions. Nous pouvons voir, dans les supermarchés, les parents ou grand-parents interrogeant leurs enfants de 18 mois deux ans : « tu veux ça ? ». Qu’est-ce qu’un enfant peut bien savoir de ce qu’il veut à cet âge ?! Ce qu’il veut c’est que ses parents s’occupent de lui. Les parents l’initient à la société de consommation et à la médiation permanente de l’objet.
La maman va voir le médecin. Elle lui dit : » je suis inquiète mon bébé est malade ». Le médecin lui donne un antibiotique. Cette maman avait sûrement simplement besoin de quelques paroles rassurantes. A la demande de relation on substitue un objet.
Il faut souhaiter que la médecine générale ne disparaisse pas car elle est encore une garantie pour les patients contre la surmédicalisation.

BG a dit…

Dans la Chine ancienne le patient payait son médecin tant qu'il n'était pas malade. Qu'en pensez-vous, ce serait une sage solution, non ? !

L'effet placebo est une réalité reconnue qui démontre un certain pouvoir d'auto-guérison dans certaines conditions. Le médecin est aussi un placebo et le patient attend plus ou moins consciemment qu'il joue ce rôle. Il veut garder ses illusions pour préserver (inconsciemment) sa capacité d'autoguérison et c'est peut-être cela qui alimente ce si fort envie de croire. On pourrait penser que le médecin et la médecine devraient s'efforcer de préserver cette fonction auprès de ses patients ?

Sur les MG et la vaccination voici un lien vers une plaquette Sanofi Pasteur MSD « Parole de MG – Des vaccins pour la vie » :
« Les médecins généralistes, parmi les acteurs de santé, restent ceux qui sont les plus à même de convaincre leurs patients de la nécessité de la démarche vaccinale mais ils ont à faire face aux réseaux nouveaux d’information qui distillent informations justes ou erronées à des cibles bien souvent incapables de discerner le vrai du faux… Il  faut savoir développer des arguments simples et efficaces face à son patient ! »

Suit une présentation diaporama par Catherine Weil Olivier Paris VII : « Attitudes face à la vaccination – le facteur humain »

Constat : ainsi l'université (Paris VII) marche la main dans la main avec un labo de vaccins au nom de la médecine générale et des généralistes. Là je pense qu'on est en plein sur votre problème : vous n'existez pas, juste des pions qu'on manipule : "voilà ce que le généraliste doit faire et penser, il ne peut que faire ainsi que nous le disons." Ce n'est pas pour vous le reprocher mais pour souhaiter que vous existiez, tout particulièrement sur ce problème des vaccinations.

http://compte-rendu-pmg-vaccins.preuvesetpratiques.com/index.php?v=23&pg=4&cmid=73be358fb95a8d91

Frédéric a dit…

@ CMT :

- Les désirs sont nécessaires à la vie.
Ce que fait la société contemporaine, c'est créer un attachement aux désirs.

Le désir n'est pas problématique, il apparaît, puis disparaît.
L'attachement au désir est problématique, car il engendre une souffrance qui s'auto entretient.
La société propose à l'individu une fausse solution à sa souffrance : la satisfaction du désir.
Cette satisfaction est fugace, et renforce la frustration de l'individu quand elle disparaît.
La boucle est bouclée.

- "DESILLUSIONNER les patients".
Bien sûr.
Aussi facile que, pour une taupe américaine infiltrée en URSS en pleine guerre froide, de faire de la propagande anti communiste auprès de tous les passants qu'il croise dans la rue.

m bronner a dit…

Je ne cesse de lire que le patient croit ou veut croire. Oui, certes mais il croit ce qu' on lui propose de croire. Vous êtes une poignée dans cette pensée iconoclaste mais il m'est arrivé de parler à des médecins, oui même des médecins, de sursoin, de trop de prévention, de surdiagnostic et ils sont pour beaucoup dans les mêmes croyances que les patients et me regardent avec perplexité comme si je faisais partie d'une secte ou je ne sais quoi.
Ils font comme on leur a appris et ils pensent comme tout le monde...
les médias type télé, radio etc relaient les propos de cette soi-disant médecine à la pointe du progrès. Tout est fait pour avoir peur de ce qui pourrait arriver et arrivera inéluctablement. Nous vieillirons et nous mourrons.
J'ai vu sur Fr2 au journal de 20h un médecin qui annonçait que dans son auditoire certaines personnes auront la chance d'avoir 1000 ans because je ne sais quelle invention fabuleuse. Ce qui m'a frappé n'est pas qu'un médecin dise des choses pareilles, il y a de sacrés hurluberlus dans cette profession mais en revanche donner 10 mns d'antenne à 20h à de telles niaiseries n'est pas anodin.

je crois qu'il faudrait vraiment se recentrer sur le fait que le spécialiste d'organe milite pour son organe...et par là même proposera certains soins et que grâce à un échange avec le généraliste celui-ci veille au meilleur état de santé possible du patient en discutant avec lui de l'ensemble de sa problématique.
j'insiste sur "les points de vue" qui ne sont pas les mêmes.
L'un veille au morceau et l'autre à la cohésion du corps morcelé.
Le tout est d'arriver à sortir du schéma duel:
-santé versus maladie
en oeuvrant pour la perfection (illusoire) d'une partie au détriment de l'état d'un ensemble.
La santé n'est pas à réfléchir en terme de perfection mais en terme d'idéal.
Le monde n'est pas noir et blanc il est dans une infinie variété de gris.
Or j'ai le sentiment qu'implicitement la pensée qui sous tend l'attitude en politique de santé est de "tout" éviter, prévenir afin de pas être-cancéreux ou diabétique etc
remplacer, réparer...mais surtout ignorer qu'un processus agit, etsurtout faire comme s'il n'existait pas.
Comme A Bashung j'ai envie de dire:-c'est comment qu'on freine, je voudrais descendre de là.
Stop, on arrête et on réfléchit. Nos pouvoirs publics sont des incompétents. C'est comme si une machine était lancée sans qu'elle puisse s'arrêter...
Alors que l'on ressent confusément que quelque chose se passe, il suffirait de peu. De plus en plus de personnes se posent des questions face à cette médecine mais il faut trouver des relais d'opinion. Primum non nocere ou d'abord ne pas nuire devrait être un adage tout aussi connu que "il vaut mieux prévenir que guérir".
Donc entre autres trouver des relais d'opinion, parler de cette réalité plus que dans un petit cercle restreint dont on sera convaincu de l'adhésion.
Entre autres

Dr MG a dit…

Bonjour

Une vrai refondation de la médecine serait le retour aux fondations : "primum non nocere".
Car aujourd'hui c'est "la fin justifie les moyens"

Docteurdu16 a dit…

@ Dr MG : La signification de primum non nocere est à définir. C'est un principe creux qui ne tient pas compte du patient. Mais qui peut être un bon point de départ.
Bien à vous.

CMT a dit…

A M Bronner
Vous avez raison de dire que [le patient] »croit ce qu’on lui propose de croire ». Les propos de GB Shaw à propos des patients qui veulent la pilule miracle étaient, somme toutes, assez généraux. Dans l’idéal nous voudrions tous être éternellement jeunes, riches et en bonne santé. Cela ne veut pas dire que le patient n’est pas capable d’entendre la vérité, à savoir que le médecin n’est pas tout puissant. Cela veut surtout dire que le médecin (ou le charlatan) qui veut entretenir le patient dans l’illusion de sa toute puissance a un terrain favorable qu’il lui est très facile d’exploiter.
Le médecin a tendance aussi à projeter sa propre difficulté à désillusionner le patient sur le patient lui-même : »il ne veut pas entendre ça », « il va m’en vouloir et penser que je suis nul si je lui dis ça ». Le médecin ne veut pas désillusionner le patient, surtout parce qu’il pense que cela impliquerait de perdre son emprise sur lui. Mais je pense que ce qui fait le plus peur au médecin c’est de perdre ses illusions sur lui-même et sa capacité à guérir. La médecine est quand même aussi un métier de service et, de par sa formation, le médecin pense qu’il ne peut servir le patient qu’en lui procurant des médicaments.
Il y a, là encore, un malentendu. Un malentendu dont les bénéfices secondaires pour le médecin sont de faire défiler une grande quantité de patients à son cabinet en un temps record et d’accumuler les actes.
Mais une enquête comparative France-Europe en 2005 sur l'attitude face à la prescription dans différents pays européens, montre, que, si on en croit ce qu'ils disent, les français seraient moins demandeurs de prescriptions et plus demandeurs d'explications que ce que les médecins pensent et qu'ils seraient prêts à se passer d'ordonnance pour 80% (alors que 9 consultations sur 10 se terminent par des ordonnances) et préféreraient généralement des conseils pour modifier leurs comportements à une ordonnance quand c’est possible dans 83% des cas. PPT http://www.tousconcernes.net/ressources/pdf/diaporama_rapport_odonnance_medicaments.pdf

Je reviens sur l’exemple des sirops contre la toux pour les nourrissons. Au début les parents étaient perdus. Ils vivaient, depuis bien longtemps, dans l’illusion que sans sirop contre la toux leur enfant ne guérirait jamais. Ils m’en réclamaient sans arrêt. Quand je pensais que cela était utile je leur donnais des explications. Je leur disais que la toux est un symptôme, et non la maladie, et même un moyen de défense. Qu’il existe des toux productives… que les sirops contre la toux ont deux mécanismes d’action… que l’auto-médication était dangereuse et blabla. Je pense que ce sont des choses que tous les médecins savent. Simplement, tant que l’interdiction n’était pas tombée, personne n’avait pris la peine de l’expliquer aux parents. On les avait laissé se bercer d’illusions et croire que les sirops contre la toux guérissaient leur enfant sans induire de risques. Quand les parents ont cessé de me réclamer des sirops contre la toux, on a enfin pu parler de choses importantes pour la santé de leur enfant.
Vous dites « Or j'ai le sentiment qu'implicitement la pensée qui sous tend l'attitude en politique de santé est de "tout" éviter, prévenir afin de pas être-cancéreux ou diabétique etc ». La pensée qui sous-tend les politiques de santé est bridée par des gigantesques conflits d’intérêts. Les politiques essaient de nous faire croire, et peut-être même, de se faire croire, qu’il existe une compatibilité parfaite entre les intérêts des grandes multinationales pharmaceutiques et ceux de la santé publique. Je me souviens même avoir entendu notre vaillante ministre de la santé, au tout début de la mandature, répondre à une question plutôt générale d’un journaliste (j’aurais dû le noter) que le but des politiques de santé c’était de promouvoir le développement de l’industrie pharmaceutique et de la rendre plus concurrentielle. Oups ! Faute due à l’inexpérience sans doute.

CMT a dit…

(suite)Cette complicité ente pouvoirs publics et industriels va très loin. Puisque le Comité économique des produits de santé, contourne la loi pour fixer des prix plus chers que ce qui est autorisé aux nouveaux médicaments qui n’améliorent pas le service médical rendu (rapport cour des comptes 2011 sur la sécurité sociale p124) : Malgré l’article R.163-5-I-2° du code de la sécurité sociale qui interdit cela « S’agissant de l’appréciation de l’économie dans le coût du
traitement, le CEPS a adopté en effet un raisonnement lui permettant
d’attribuer à un produit un prix supérieur à celui de médicaments
concurrents en considérant qu’il en résulterait tout de même une
économie : « l’économie ne sera réellement obtenue que si le nouveau
médicament obtient une part de marché et qu’elle sera proportionnelle à
cette part de marché. […] Il faut bien constater qu’à égalité de service
rendu, les médicaments les plus chers se vendent plutôt mieux que les
moins chers. Il peut donc accepter des prix non inférieurs à celui du
dernier médicament de comparaison inscrit, lorsqu’il lui paraît qu’un prix
plus bas constituerait, pour l’exploitant du médicament à inscrire, un tel
handicap dans la concurrence qu’il n’en vendrait que très peu138. »

Et cela m’amène au point suivant. Les spécialistes et les hospitaliers sont de grands prescripteurs de traitements chers dont les effets secondaires sont mal connus et source d’intéractions médicamenteuses particulièrement graves et souvent fatales chez les personnes âgées. N’oublions pas qu’une grande partie de ces prescriptions, pour des affections chroniques tels le diabète, l’hypercholestérolémie et l’HTA est le résultat direct et discutable dans sa justification d’un abaissement arbitraire des seuils de traitement pour toutes ces maladies. Depuis l’abaissement du seuil de l’hypertension en 1997 aux Etats Unis 13 millions d’américains supplémentaires sont traités pour hypertension. Sans aucune garantie de bénéfice pour eux. Surtout si l’on prend en compte les intéractions médicamenteuses qui ne sont naturellement pas prises en compte dans les études.
Il me semble que le rôle du médecin généraliste, s’il était correctement formé, serait très important pour coordonner les soins et trier parmi ces médicaments en fonction de leur utilité pour le patient et du risque d’effets secondaires.
Enfin, vous regrettez que ce qui se dit ici ne soit pas plus diffusé. Pour ma part je suis contente que ce soit JCG qui se soit emparé de ce débat. Si les syndicats s’en étaient emparés la discussion se serait vite limitée au fait de savoir pourquoi les médecins n’étaient pas mieux rémunérés. D’autre part : faudrait-il se constituer en association pour pouvoir traiter de tels sujets ? Le problème c’est que tout groupe ne peut se constituer qu’en excluant. L’intérêt ici c’est que tout le monde puisse se sentir libre de donner une opinion.
Seuls les grands médias ont le pouvoir de répandre une idéologie très rapidement. Et, eux aussi, prennent plutôt le parti de diffuser l’idéologie du progrès, d’un futur grandiose, de la vie éternelle, si seulement nous acceptons d’être bien sages et de garder nos illusions.

frédéric a dit…

@ CMT :

Entendons nous bien : désillusionner les patients, c'est l'honneur du médecin.
Dire "la vérité" sur la médecine (tiens, ça me rappelle une discussion...), ce qu'elle peut, ce qu'elle ne peut pas, c'est créer un équilibre dans la relation, qui permet de réfléchir ensemble sur une situation, deux cerveaux valent mieux qu'un.
C'est une pratique noble.

On aimerait juste, dans nos rêves les plus fous, s'inscrire dans un système de soin bienveillant, dont l'action accompagnerait notre pratique en ce sens.
On aimerait que l'intérêt du patient soit le fondement de ce système.
On aimerait ne pas avoir l'impression de tout le temps ramer à contre courant.
On aimerait ne pas être presque clandestin.

Je rêve, je rêve d'un monde meilleur...

Votez JC Grange.

PS : je suis désolé de me complaire dans la complainte, mais mon pauvre esprit n'entrevoit pas l'ombre d'une solution aux problèmes que cette discussion soulève.
On participe comme on peut !

BG a dit…

Et si LA solution se trouvait chez le patient ou ce qu'on appelle le public, c'est à dire celui qui regarde le spectacle pour applaudir ou s'offrir au plus fort comme la biche devant le combat des cerfs ?

Les patients potentiels sont-ils tous des biches ? Ou plutôt, la première erreur ne serait-elle pas de penser qu'ils ne peuvent être que des biches ? Le patient qui "croit ce qu’on lui propose de croire", il faut désillusionner le patient ...

Et si c'était vous les médecins qui ne pouviez pas "penser" le patient autrement ? Et si des patients se concertaient pour voir comment ils pourraient désillusionner les médecins ? Vous ne pourrez jamais mettre le patient au centre du système de soins, c'est lui qui s'y mettra quand il le décidera.

Frédéric a dit…

@ BG :

Vous avez tout à fait raison :
il est difficile aux professionnels que nous sommes de s'extraire de leur "professionalocentrisme" pour envisager la situation avec un oeil neuf.
Alors que cela est éminemment nécessaire.

Mais nous n'avons pas tout à fait tort non plus, en pensant que les patients doivent être "désillusionnés" (le terme est très mal choisi, je vous le concède, voyez CMT pour les réclamations ;).

Nous sommes tous porteurs d'illusions.
La réalité est au milieu, non duelle.

Que chacun travaille de son côté à se désillusionner, avant de penser à désillusionner les autres, me paraît être une riche idée.

CMT a dit…

A propos d’illusions et d’illusionnistes, la coupe est pleine, concernant le cancérologue DAVID KHAYAT. Rappelons juste que la cancérologie est la spécialité de loin la plus arrosée par les laboratoires pharmaceutiques. Selon le rapport de la cour des comptes su la sécurité sociale de 2011 : » Les trois classes thérapeutiques les plus coûteuses représentent
ainsi près de 20 % du marché pharmaceutique. Il s’agit des anticancéreux
qui constituent pour les laboratoires un marché de plus de 2 Md€.
Viennent ensuite des médicaments destinés à la prévention des
pathologies cardiovasculaires (hypertension artérielle et hypercholestérolémie,
pour des montants respectivement de 1,4 et de 1,2 Md€). » Parmi les molécules ayant obtenu une AMM depuis 2000 dans différentes indications pour le cancer du sein, selon un rapport de l’INCA soi-même, après des essais cliniques ayant impliqué des centaines ou des milliers de patientes, 6 de 9 indications évaluées ont un ASMR de 3 à 5.(Cancer du sein, état des lieux septembre 2012 en pdf)
Sur ces entrefaites, le Pr Khayat sort un livre au titre tout ce qu’il y a de plus mélodramatique « de larmes et de sang » et Philippe Vallet, sur France Info, lui consacre une interview où il le présente comme un grand humaniste et où ledit professeur se répand en propos larmoyants du même tonneau que le titre de son livre. http://www.franceinfo.fr/livre/le-livre-du-jour/le-livre-du-jour-02-04-david-khayat-937927-2013-04-02
Je sais bien que nous avons la mémoire courte et qu’une information en chasse une autre. Je sais bien aussi que les journalistes sont régulièrement invités par les labos à des sauteries de luxe. Mais il y a tout de même des limites à respecter.
JCG parlait de David Khayat ici, en tant que typique représentant de la côterie politico-adminsitrativo-industrielle qui gouverne les politiques de santé publique en France http://docteurdu16.blogspot.fr/2011/10/sante-publique-ras-le-bol-du-lobby.html
Je rappelle que :
-premièrement David Khayat a dû démissionner de sa fonction de président de l’INCA en 2006 suite à la mise en évidence d’abus dans sa gestion de l’institution « Un rapport d'audit du contrôle général économique et financier, cité en juin par le quotidien Le Parisien, était à l'origine de l'affaire. Selon ce rapport, "l'organisation des instances et surtout leur conduite, comme l'animation des équipes, n'ont pas été à la hauteur des enjeux et des difficultés de la lutte contre le cancer".
Toujours selon le Parisien, le rapport dénonçait "des recrutements par des liens de parenté", ainsi que la nécessité "d'un meilleur appel à concurrence" pour la gestion des marchés. Le rapport évoque également le salaire versé au directeur "hors des pratiques usuelles des organismes publics", tout en rappelant que David Khayat n'est lui-même pas rémunéré. (avec AFP) »
.http://tempsreel.nouvelobs.com/societe/20060801.OBS7056/inca-david-khayata-demissionne.html
Deuxièmement : que David Khayat, ce grand humaniste, est fameux pour avoir la consultation la plus chère de Paris, de 400 à 700 euros, et ne s’occupe que de VIP http://www.lemonde.fr/sante/article/2012/04/10/mes-tarifs-sont-affiches-je-ne-force-personne_1682994_1651302.html
Il s’occupe aussi davantage de mondanités que de son travail http://timoin.blogspace.fr/2129159/David-Khayat-le-cancerologue-des-VIP-info-ou-intox/ (article repris d'un article paru dans le nouvel obs)
Troisièmement : il tient des propos arbitraires sur les médias pour inciter les femmes à se faire dépister pour le cancer du sein, en raison de quoi, le Formindep lui a adressé un courrier http://www.formindep.org/Lettre-ouverte-au-Professeur.html
auquel il a à peine daigné répondre http://www.formindep.org/La-reponse-du-Professeur-David.html
Faites moi plaisir, n’achetez pas le livre de ce grand hypocrite.

Dr MG a dit…

@ docteurdu16

Pourquoi le "primum non nocere" est un principe creux ?

Pour la définition, n'est ce pas ce que l'on appelle : une balance bénéfice/risque positive ?
Car "en premier ne pas nuire" c'est bien réfléchir au bénéfice que l'intervention médicale apporte au patient.
Que le patient y soit absent, je suis d'accord , mais c'est un autre problème ; ne fusionnons pas tous les problèmes !!!!

Amicalement

CMT a dit…

EXERCICE DE DESILLUSIONNEMENT NUMERO 1
Ne pas se laisser berner par les apparences et ne pas verser dans le sentimentalisme.

Pour cela:lire les commentaires sur le livre de Khayat sur amazone
http://www.amazon.fr/product-reviews/2738127177/ref=cm_cr_dp_see_all_top?ie=UTF8&showViewpoints=1
dont voici des extraits:
"Beaucoup d'humilité dans ce récit, où le don de soi est présent à chaque page"
Ou encore:
"offert par mon père à sa fille médecin que je suis; c'est une merveille et je veux absolument le faire connaitre à trois de mes amis chers, d'où ma commande"

Puis faire une pause, inspirer profondément, et lire ceci:http://www.liberation.fr/societe/01012399007-la-pme-de-khayat-et-l-ubiquite-de-debre

en se souvenant que le RSA mensuel pour un couple est de 724 euros.
Avec deux après-midi de consultation par semaine, cette "grande âme" qu'est le professeur Khayat peut gagner plus de 40 000 euros nets. C'est sûr que son sens du "don de soi" n'a pas de limites.

Faire ensuite une pause et se représenter le Pr Khayat déambulant par exception dans son propre service (puisqu'il n'allait jamais voir les malades) le 4 février 2002 devant les caméras de France 2. Puis disant aux journalistes d'un air pénétré: "je dois prendre congé maintenant, un malade m'attend" la main posée sur la poignée d'une porte. Porte qui, une fois ouverte, s'avère être celle de la buanderie du service.

Edifiant, n'est-ce pas?

Docteurdu16 a dit…

@ Dr MG
Voilà, nous y sommes : apprécier une balance bénéfices / risques positve. On est donc très loin du primum non nocere qui est une injonction à ne rien faire. Et on ne peut pas dire que je sois un acharné du "faire"...
C'est pourquoi la décision en médecine est compliquée et incertaine car il s'agit d'une décision fondée sur un risque statistique et non sur un projet individuel. Nous y reviendrons.
Le calcul bayesien est la chose la moins intuitive du monde.
Bonne soirée.

BG a dit…

Pour perdre encore une illusion : cette année le calendrier vaccinal avait été simplifié pour les nourrissons.

Dans le diaporama de Catherine Weil Olivier (Paris VII) on lit :

"Besoin de place pour de nouveaux vaccins dans la petite enfance"

Bon, on se disait aussi ...

http://compte-rendu-pmg-vaccins.preuvesetpratiques.com/index.php?v=23&pg=4&cmid=73be358fb95a8d91

BG a dit…

Il y a donc en gros 3 médecines : la Générale qui s'occupe de l'individu ou de la famille; la spécialisée qui cible un organe ; la santé publique qui opère sur des masses humaines.
Alors que votre champ d'action est l'être humain, il vous est dérobé d'une part par le spécialiste qui le réduit à un organe et la santé publique qui le plonge dans la masse.

C'est particulièrement vrai pour les vaccinations pour lesquelles la MG fait rarement entendre sa voix. On lui demande seulement de vacciner et c'est aussi de cette façon que vous disparaissez.

Un exemple : fin septembre 2008 il y a eu l'affaire Tardieu sur le lien entre la SEP et le vaccin hépatite B chez les enfants. Nos comités de santé publique (pharmacovigilance, HCSP-CTV, Académie de médecine ) ont émis des avis. Imaginez un instant un comité de la médecine générale publiant un avis contestant tout à la fois la pertinence des critiques formulées par ces comités (les arguments existent) et la façon dont les auteurs ont traité les données (en particulier sans tenir compte des différences de durées du suivi après vaccination). En bref, les comités ont formulé des critiques non valables et n'ont pas sorti les critiques valables. Et si un comité de médecine générale l'avait fait ?

Dr MG a dit…

@ docteurdu16

Nous n'avons pas la même interprétation du "primum non nocere".
Vous écrivez que pour vous c'est une injonction à ne pas agir , là où moi je vois une "injonction" à agir avec prudence.

@ CMT
Je vous suis complètement sur la démonstration( Pr Khayat) faite de l'illusion entretenu par les médias où le paraître a plus d'importance que l'être ( ce n'est pas nouveau).
Les patients sont sensibles à cette illusion entraînés en cela par les médias largement sous influence .
Mais que dire des médecins qui eux aussi se bercent d'illusions savamment orchestré par BigPharma au point de leur faire dire que les lecteurs de la revue Prescrire où que ceux qui dénoncent les conflits d'intérêts ne sont que des ayatollahs.

Je suis par ailleurs dans le même état d'esprit que Frédéric : soupir , soupir , soupir !!!!

martine bronner a dit…

Au delà du "d'abord ne pas nuire", il y a non pas l'idée de ne rien faire mais bien l'idée que ne rien faire est un choix médical, un acte au même titre qu'un autre. Jusqu'à présent cet acte a pu d'une certaine manière être choisi par un médecin au nez et à la barbe du patient quand le médecin lui prescrit un placebo...quoique. Il reste le geste médical qui "fait comme si" et la croyance du patient.
Est ce encore "ne rien faire"?
Mais imaginons une discussion entre patient et médecin avec l'évocation des bénéfices et des risques et la proposition de "ne rien faire". Il reste quand même l'interaction médecin, malade et :-est ce encore "ne rien faire"?
Je ne crois pas.
J'ai observé avec intérêt des dizaines de patientes se sentant mieux dans leur chimio en rencontrant l'homéopathe...pas sûre que ce soit lié aux granules. En revanche un médecin qui écoute une personne et semble lui proposer un soin sur mesure et surtout et c'est l'essentiel permet à cette personne d'intervenir, d'avoir son mot à dire (ou l'illusion) dans le cours de son soin n'est pas rien.
Mais c'est vrai qu'il reste le :- dr je n'en peux plus, faites quelque chose.

Docteurdu16 a dit…

@ Dr MG.
Ce n'est pas que nous avons une conception différente du primum non nocere, c'est que cette notion est aussi un trop plein d'idées préconçues (dont les miennes, rassurez-vous).
Le primum non nocere est une décision qui doit, comme l'a souligné prosper 31 dans un commentaire, tenir compte de notions diverses dont le calcul bayesien, la santé des populations et l'anthropologie générale (entre autres).
C'est pourquoi je proposais, aussi, de redéfinir la notion de primum non nocere.
Je suis aussi d'accord avec m bronner : ne rien faire est un geste thérapeutique. Mais qu'il faut assumer et que le patient doit assumer : Vous avez mal, Madame de 85 ans, mais les médicaments que je peux vous donner vont peut-être diminuer vos douleurs mais au prix d'événements indésirables très ennuyeux. Faut-il que vous acceptiez votre douleur ? Ou faut-il que je vous confie à un médecin qui prétend qu'il va vous soulager avec des médicaments qu'il donne systématiquement à ses patients ?
Bonne journée à tous depuis la côte adriatique.

CMT a dit…

A JCG
Je ne sais pas ce que vient faire le calcul bayésien dans cette discussion, calcul bayésien qui semble d’être d’une extrême complexité et difficilement accessible à des mathématiciens chevronnés.
Il ya une marge de manoueuvre très importante, tout particulièrement importante en France entre la situation actuelle et l’abstentionnisme, parce que :
-les médecins français prescrivent encore selon le principe : un symptôme = un médicament (ou plusieurs) et entassent les médicaments sur une ordonnance sans aucun discernement . Ce sont les médecins en Europe qui prescrivent le plus de médicaments par consultation. En 2005 1,6 contre 1,2 en Allemagne et Espagne et 0,9 aux Pays Bas. http://ars.sante.fr/fileadmin/MIDI-PYRENEES/2_BON_USAGE/Fichiers/ANTIBIOS_Etudeeuropeensetmedicaments.pdf J’ai encore le souvenir d’avoir rattrapé ma mère par les cheveux avant une hospitalisation, alors que, suite à l’apparition d’une hypertension faisant suite à une contrariété, le cardiologue lui avait prescrit une trithérapie comprenant hydrchlorthiazide+Ramipril et névibolol. Il croyait bien faire, sans doute, mais ces médicaments venant s’ajouter aux 6 molécules qu’elle prenait déjà à titre préventif prescrites par son MG, cela a provoqué une insuffisance rénale aigüe. Il faut rappeler sans cesse aux médecins que nous n’avons que deux organes pour éliminer tout ce que nous avalons, le foie et le rein, et que ceux-ci fonctionnent moins bien chez les personnes âgées. De tels cocktails peuvent donner lieu à des effets indésirables qui ne sont inscrits sur aucune notice. Le principe de base, sans parler de calcul bayésien, est de les éviter.
-des personnes âgées sont qualifiées de démentes alors qu’elles ne sont qu’assommées par les médicaments qu’on leur donne. C’est toi qui nous l’avais appris.
- la France est parmi les pays européens où la mortalité prématurée masculine, généralement due à des causes évitables, est parmi les plus élevées et représente plus du quart de la mortalité masculine globale . La France est très mal placée et occupe le 34 ème rang mondial http://www.universcience.fr/fr/science-actualites/enquete-as/wl/1248100301961/sante-publique-bilan-de-la-mortalite-prematuree-dans-le-monde/
- la France est le pays européen où la résistance aux antibiotiques est la plus élevée http://www.invs.sante.fr/surveillance/resistance/agents_pathogenes/fiche_streptococcus_pneumoniae.pdf
- la France est le pays européen où le taux de suicide chez les jeunes de moins de 24 ans est le plus élevé et le taux de suicide global est plus élevé que la moyenne européenne http://www.phare.org/docs/24/30.pdf
-suite au laxisme des autorités pendant des années, qui ont laissé les fabricants de lait passer libement des contrats avec les maternités, la France présente le taux de femmes allaitant leur enfant parmi les plus faibles d’Europe http://www.sante.gouv.fr/IMG/pdf/Rapport_Plan_daction_allaitement_Pr_D_Turck.pdf
Je pourrais continuer comme-ça longtemps.
Il faut entendre ce que disent les patients. Ils disent qu’ils vont voir des charlatans non parce que les MG ne leur prescriraient pas assez de médicaments, mais parce qu’ils ne les écoutent pas et ne les conseillent pas non plus. Ce à quoi les MG répondent qu’ils ne sont pas assez payés pour écouter et conseiller les patients…
Un bel article du Formindep (Anne Véga) tout à fait dans notre sujet
http://www.formindep.org/Les-surprescriptions-de.html

Bonnes vacances sur l'adriatique
Ciao

Docteurdu16 a dit…

@ CMT
Sur le calcul Bayesien, j'aime bien cela :
Première version :

Soit une maladie qui touche une personne sur 1000 en moyenne.
Il existe un test pour la détecter avec un taux de faux positifs de 5 %
Le résultat, dans votre cas, est positif.
Quelle probabilité donnez-vous au fait d'avoir la maladie ?
(la réponse n'est pas 95 %)

Deuxième version en forme d'explication :

Sur 1000 personnes testées une en moyenne aura la maladie et le test sera pour elle positif (en ignorant les faux négatifs) mais il sera positif également pour 50 autres personnes. Seul donc un individu sur 51 aura effectivement la maladie.
Donc la probabilité d'avoir la maladie avec un test positif est de 2 %

BG a dit…

Oui docteurdu16, on en avait longuement parlé sur ce blog de votre exemple... Le problème était qu'il existe 2 définitions des faux positifs :

1- Celle utilisée en médecine et qui est le taux de positifs non malades parmi toutes les personnes testées.

2- L'autre utilisée ailleurs la plupart du temps et qui est le taux de non malades parmi les positifs.

Même si en médecine on ne connait que la première, l'autre définition existe et est utilisée aussi. Elle est d'ailleurs plus "naturelle" et permet justement d'éviter l'erreur que vous signalez. Mais elle est moins favorable au prestige apparent du test puisque le taux de faux positif avec vos données serait alors 50/51 et non pas 5%. Avec de telles propriétés affichées personne ne voudrait d'un tel test bien évidemment tandis qu'à 5% ça passe mieux ... On avait beaucoup polémiquer à partir de ce qui n'est, du moins en apparence, qu'un problème de définition. Mais ...

CMT a dit…

A JCG;
oui, sympa. Je confondais sans doute avec ce qui semble être une extrapolation moderne de la théorie bayésienne, à savoir la régression logistique multivariée C'est à dire la prise en compte d'une multiplicité de paramètres complexes pour prendre une décision. A savoir prescrire ou ne pas prescrire.
BG a raison aussi. Intuitivement la prise en considération de ta définition semblerait plus générale et applicable en toutes situations. Mais en réalité la fréquence de la maladie est un facteur déterminant pour déterminer la PERTINENCE et l'UTILITE du test. Et on peut noter que même pour une maladie dont la fréquence serait de 1%, un individu positif n'aurait encore que une chance sur 6 d'être malade. ce qui veut dire que s'il n'était pas possible d'affiner le résultat, cela aboutirait à traiter 5 individus sur 6 inutilement.

Un autre raisonnement contre-intuitif est celui de la prise en considération de la survie à 5 ans pour évaluer le bénéfice d'une politique de dépistage organisé. Le dépistage organisé augmente mécaniquement la survie à 5 ans, puisque beaucoup de tumeurs vont être détectées plus tôt. Par exemple une femme est diagnostiquée, hors dépistage, à 60 ans et meurt à 63 de son cancer. Elle grève les statistiques de survie à 5 ans. Avec le dépistage organisé elle est diagnostiquée plus tôt à 57 ans. Elle meurt à 63 tout de même. Mais le taux de survie à 5 ans sera meilleur car elle passe du côté des survivantes. En fait, avec le dépistage organisé cela peut donner lieu à un véritable carnage inutile, puisque dès lors que l'on a détecté une tumeur, on est incapable de prévoir son évolution, quelque soit sa taille, et qu'on traitera toutes les tumeurs au même stade de manière également agressive, mais on aura tout de même à la sortie des super statistiques de survie à 5 ans.

BG a dit…

Je reviens sur cette histoire de faux positifs car elle peut montrer comment fonctionne l'illusion en médecine. Quand on choisit une définition comme « taux de faux positifs » on en attend un rôle d'indicateur de quelque chose. La seconde définition est un bon indicateur mais pas la première avec laquelle vous êtes contraints d'effectuer un calcul pour trouver un bon indicateur.

50 copains décident de se déguiser en moines pour la messe à la cathédrale. Il y a 1 vrai moine et 50 faux moines. La seconde définition donne 50/51 pour le taux de faux moines. S'il y a 1000 personnes à la messe la seconde définition donnera 5% de faux moines et 10% s'il y avait 500 personnes car le fait que 500 fidèles partis en vacances ne soient pas à la messe ne change rien à la volonté des 50 copains et les vrais fidèles ne se déguisent pas en moines. Sur cette exemple on voit que la seconde définition donne une valeur stable alors que la première est fluctuante et finalement manipulable.

En médecine on pourrait retrouver une situation analogue avec le taux de PSA (c'était dans ce cadre pour votre exemple docteurdu16). On test 500 hommes de plus de 70 ans pour obtenir 1 malade et 50 positifs non malades soit un taux de faux positifs de 10%. puis on y ajoute autant d'hommes de 50 ans qui seront évidemment tous négatifs. Le taux de faux positifs va descendre à 5% alors qu'avec la seconde définition il ne change pas.

La seconde définition est donc un très bon indicateur alors que la première définition donne un nombre trompeur dépourvu de toute valeur indicatrice. On comprend pourquoi on choisit généralement la seconde définition. La médecine a choisi la première ...

CMT a dit…

Il y a aussi la question de la sélection des étudiants en médecine, abordée par le texte du Formindep. C'est une question qui me turlupine depuis bien longtemps, pour paraphraser le fameux inspecteur de la télévision.

La sélection se fait de plus en plus en fonction de la capacité à se payer des écoles prépa, dont les tarifs renversants sont de l'ordre de 7000 euros par an http://www.supsante.com/prepa-medecine/prepa-annee-zero.cfm. Qui dira après ça que la médecine n'intéresse plus personne? Il y a des parents qui sont prêts à payer ça pour garantir l'accès de leur rejeton à ces études.

Pour ma part j'ai eu le concours de première année, avec difficulté, à la force de mes petits bras musclés. Mais je me rappelle, qu'à cette époque ancienne, déjà, tous les "filles et fils de" hantaient ces écoles.

Cela pose le problème de la sélection par le fric et par la filiation des médecins.

Je suis assez admirative du mode de sélection des enseignants finlandais. Ils perçoivent un salaire supérieur en début de carrière mais inférieur en fin de carrière à celui des enseignants français. Ils ont moins de congés et doivent être beaucoup plus disponibles que les enseignants français. Le processus de sélection est très sévère. Il cherche à vérifier la motivation, les connaissances et les aptitudes pédagogiques des futurs enseignants. Il ne leur est pas fait de cadeau mais les candidats se bousculent. Les enseignants sont adulés par la population. http://www.cahiers-pedagogiques.com/La-refondation-de-l-ecole-vue-de-Finlande

martine bronner a dit…

Un peu de mal quand même à comprendre ces histoires de chiffres. Heureusement qu'il y a des exemples!
J'ai toujours été surprise par cette histoire de "survie". Sachant la lenteur d'évolution parfois de certains cancers, quel est l'intérêt réellement scientifique (ou administratif?) à s'organiser autour de ces 5 ans qui me semble un chiffre artificiel et fantaisiste. C'est peut-être arrangeant pour faire des recherches et des calculs car l'espace temps est contingenté et assez court mais au regard de la pathologie elle même cela n'a pas de sens.
Pour la sélection des étudiants en médecine il y a tant de choses à dire...Comment attendre de ces futurs médecins qui ont payé des écoles privées autre chose qu'un raisonnement qui ne se met pas dans une logique de retour sur investissement, de légitimation de la commercialisation de domaines qui ne seraient pas à commercialiser soit l'éducation, l'enseignement et la médecine.
C'est une façon de commencer à mettre le pied dans l'engrenage et d'entrer dans une logique marchande. Et quand on est jeune et occupé à faire ses études, on laisse de côté la réflexion, la distance critique surtout si celles ci ne font pas partie de l'enseignement.
D'un côté cela déprécie le service public et valorise ce qui est privé et de l'autre il faut bien dire qu'il y aurait beaucoup à faire pour améliorer l'enseignement médical. Sélectionner les matheux (excusez moi car apparemment parmi vous il y en a beaucoup) c'est passer à côté de pépites...
et c'est sans parler des classements etc.
Ce système de sélection et d'orientation dès le collège s'évertue à mettre les personnes là où ils ne veulent pas être et c'est dommage. les bons sont orientés vers ce qui est prestigieux on les baratine car ce serait dommage! Les moins bons vers d'autres choses et au bout du bout personne n'est à sa place. Combien de médecins voulant être généralistes ont entendu:- c'est dommage tu pourrais faire ceci ou cela.
Alors que ce que l'étudiant ne sait pas...et qu'il devrait savoir rapidement dans son cursus, c'est comment il fonctionne et réagit devant le corps vieux , le corps qui sent, une personne qui pleure...

Docteurdu16 a dit…

Les réflexions de BG et m bronner indiquent combien l'information "éclairée" est difficile et combien il est "facile" de manipuler les patients à l'insu de son plein gré et de leur plein gré.
Il semble que la discussion parte dans tous les sens mais : que faire ?
Je voudrais re souligner le rôle de défenseur du patient que le MG doit avoir : les associations de patients, avec lesquelles je me suis fritté sur tweeter et notamment sur le cancer du sein, sont, dans l'ensemble, à fond pour les spécialistes quand cela les arrange et à fond pour les MG spécialistes autoprogrammés de la fibromyalgie par exemple, sans compter que le financement par Big Pharma ne leur fait pas peur...
Il ne s'agit pas de dire que le MG pourrait être moralement plus proche de son patient, par essence, mais que connaissant ses proches, sa famille, sa maison, et cetera, il a un devoir de "common decency" comme dirait Orwell.
Bonne journée.

Frédéric a dit…

@ Doc du 16 :

Le MG "défenseur du patient" ?
Moi je ne suis pas contre, mais ça m'évoque toujours Zorro ou Robin des bois.
Pourquoi pas ?!
Le médecin super héros, fleuron de la résistance à l'oppression contemporaine...
On reste dans la clandestinité.

Cette vision du rôle du médecin m'apparaît en contradiction avec une volonté d'organiser les choses à plus grande échelle (cf refondation de la MG).
Je m'explique : attendre des médecins qu'ils mouillent leur chemise pour les patients, dans une démarche altruiste voir par compassion, ça me semble complètement utopiste.
Bien entendu qu'on a là le coeur du métier, mais combien font ce métier avec coeur ?...
Vous avez lu l'étude formindep proposée par CMT ?
(http://www.formindep.org/Les-surprescriptions-de.html). Ça se passe de commentaire.

Un projet pragmatique serait celui dans lequel, d'une certaine forme d'organisation, découlerait par nécessité des pratiques plus justes, plus cohérentes avec la santé publique, plus indépendantes de l'industrie. Et donc plus protectrices pour le patient (BG va m'en vouloir de tant de paternalisme affiché).

Le médecin défenseur des patients ?...
C'est livrer les patients aux croyances des médecins sur ce qui doit être défendu ou pas, ce qui est juste ou pas, concernant neuf fois sur dix des sujets sociétaux qui n'ont rien à voir avec la médecine.
Médecin - avocat ?...
Médecin - conseiller conjugal, aussi ! Médecin - éducateur spécialisé, médecin - assistante sociale,
et, pourquoi pas, médecin - curé ?...

Je suis d'accord avec vous sur un point : il faut définir le rôle du médecin.
Et je suis d'accord avec vous sur un deuxième point :
le rôle du médecin est indéfinissable.

Ah, l'adriatique...

CMT a dit…

A M Bronner,
Vous avez raison, je crois, en partie. Sans être réducteur et dire que c’est PARCE QUE on a réussi le concours de première année grâce au fait que papa-maman ont payé une école privée que cela veut dire qu’on sera un mauvais médecin, le moins que l’on puisse dire c’est que l’importance croissante de ces écoles privées pour garantir le droit d’entrée aux études de médecine est un gage d’une aggravation des tendances marchandes de la médecine. Et donc de la déliquescence de la médecine générale. Et on est en plein dans le sujet, contrairement à ce que pense JCG. Simplement parce que la notion de VOCATION ne rentre en rien dans les critères nécessaires pour pouvoir se faire payer une école privée et que cela garantit aussi que les futurs médecins seront issus des milieux les plus favorisés donc en rien représentatifs des patients qu’ils vont soigner. Et les commentaires aussi naïfs que inconsciemment dédaigneux de certains médecins sur leurs blogs, qui font la différence entre les « bons pauvres méritants » et les mauvais pauvres infréquentables me hérisse. J’ai envie de les envoyer faire un stage de six mois dans les favellas en vivant dans les mêmes conditions que leurs patients pour vérifier si, à la sortie, ils feraient plutôt partie des « bons » ou des « mauvais » pauvres selon leurs propres critères. Cette sélection par l’argent et la filiation garantit aussi une reproduction et une aggravation constante des [déjà mauvaises] habitudes de prescription des parents médecins par leurs enfants.
Je reviens (j’insiste) sur l’exemple finlandais parce qu’on est en plein dans le sujet. La Finlande avait un système d’enseignement très élitiste jusqu’aux années 70. Suite à d’âpres débats l’Etat a décidé de reformer ce système. Le but était, désormais, d’aider chaque élève à développer au maximum ses capacités personnelles et l’école n’était que le moyen d’atteindre cet objectif. La réforme de la formation des enseignants fut un pivot de cette politique. Une grande partie du long processus de sélection des étudiants les plus aptes à enseigner est axé sur l’appréciation de leurs MOTIVATIONS. Ceci garantit de mettre devant les élèves des enseignants qui ne font pas ce métier pour le prestige et qui ne vont pas s’intéresser que aux élèves qui leur apportent en retour une image d’emblée favorable de leur propre enseignement. Il existe aussi un système de primes qui récompense la capacité à faire progresser le maximum d’élèves. Autrement dit, dès lors que l’Etat a été capable de définir clairement des objectifs en accord, d’ailleurs, avec les droits de l’Homme, l’accès égal de tous à l’éducation, il a mis en place un système qui apportait le maximum de garanties pour que cet objectif soit atteint en s’occupant aussi d’écarter tout ce qui pouvait interférer avec un tel objectif. Le résultat est que les élèves finlandais, en tant que groupe, se retrouvent régulièrement en tête des études PISA.
Rien de tel n’existe en France concernant le système de santé. Pourtant la santé fait aussi partie des droits fondamentaux. Le positionnement des autorités est on ne peut plus ambigu en ce qui concerne le rôle de l’industrie pharmaceutique. Puisqu’on entend régulièrement les responsables politiques dire que Big Pharma est un « partenaire incontournable, essentiel, fiable » pour les politiques de santé.
Quant aux maths, c’était ma bête noire pendant mes études secondaires mais c’est aussi un outil incontournable. Parce que rien ne fait plus autorité qu’un chiffre dans une discussion. Les visiteurs médicaux en sortent à tout bout de champ. C’est le moyen le plus efficace de clore le bec d’un adversaire quand on débat. Et pourtant c’est aussi ce qu’il y a de plus facile à manipuler. Les pharmas connaissent toutes les manières possibles de manipuler les chiffres et forment les leaders d’opinion à ces moyens de manipulation.

CMT a dit…

A Frédéric,
Je trouve aussi, que cet article, qui n’est pas un article mais un gros travail de recherche en réalité, met le doigt sur des aspects essentiels. Je remets le lien : http://www.formindep.org/Les-surprescriptions-de.html#nh89 .
Il ne s’agit pas de remettre la médecine générale au centre , mais plutôt de savoir quel type de médecine générale contribuerait le mieux à une amélioration de la santé individuelle et collective des patients.
Dans ce travail de recherche il y a un point central qui revient et qui mérite d’être relevé : c’est l’ETAT D’ESPRIT DES MEDECINS EN GENERAL ET DES MEDECINS GENERALISTES EN PARTICULIER PAR RAPPORT AUX MEDICAMENTS. Il est dit que les médecins surestiment les bénéfices des médicaments et sous estiment leurs inconvénients. J’ai été frappée par ce que dit l’auteur sur les origines familiales de l’attitude face aux médicaments. Je viens d’une famille qui n’avait rien d’une famille d’écolos à tous crins. On n’était ni pour ni contre les médicaments. Les médicaments étaient quelque chose qu’on utilisait très occasionnellement quand cela s’avérait vraiment nécessaire. Quand je suis arrivée devant des patients après de très longues années d’études en tant que remplaçante, malgré tout ce que « mes maîtres » ont pu me raconter sur les maladies et leurs traitements, mon « état d’esprit » vis-à-vis des médicaments était celui-ci : « un médicament est une substance qui présente des effets secondaires potentiels qu’il faut pondérer en fonction des bénéfices attendus pour un patient particulier ». Je n’étais pas vraiment consciente de penser comme ça. Mais, compte tenu de ma faible latitude de prescription en tant que remplaçante et de la liste déjà très longue des médicaments disponibles pour chaque symptôme je me suis donc constitué ma propre liste de médicaments à prescrire. Lorsqu’il s’agissait de médicaments à visée symptomatique, que je ne me sentais pas capable de toujours refuser aux patients qui me les réclamaient, j’avais deux critères , leurs effets secondaires et leur ancienneté. Je ne prescrivais que des médicaments à visée symptomatique ayant le moins d’effets indésirables possible et suffisamment anciens pour garantir qu’ils ne présentaient aucun effet indésirable grave (sans quoi ils auraient été retirés du marché). Et bien que, m’étant fait avoir, comme tout le monde, et ayant reçu jusqu’à 5 visiteurs médicaux par matinée pour leur éviter le chômage, mes prescriptions n’étaient influencées en rien par ce que pouvaient me raconter les visiteurs médicaux. Et je n’aurais, de toutes façons introduit un nouveau médicament dans ma liste qu’après l’avoir passé au crible. J’étais donc une très mauvaise cliente pour les visiteurs médicaux. Quant à la prévention, je ne savais même pas ce que c’était. J’essayais d’en faire auprès des patients en demandant aux parents de surseoir aux antibiotiques ou en demandant aux diabétiques hypertendus, hypercholestérolémiques sédentaires et obèses de favoriser des mesures hygiéno-diététiques, mais, comme Monsieur Jourdain, je faisais de la prévention sans le savoir. J’étais accueillie souvent assez fraîchement par les patients qui venaient juste chercher leur ordonnance pour leur médicament.

CMT a dit…

Ce qui est frappant aussi dans cette recherche publiée par le Formindep, c’est qu’une majorité de médecins ne savent pas ce qu’est un ME TOO. Gros, gros problème. Dès lors que 90% de l’industrie pharmaceutique depuis 50 ans repose sur le développement des me too depuis une cinquantaine d’années. Et que, paradoxalement, les médecins prescrivent de nouveaux médicaments parce qu’ils sont persuadés qu’ils représentent un progrès. Donc GROS GROS MANQUE D’INFORMATION DES MEDECINS.
Un constat que j’estime fondamental aussi dans cette recherche : « En médecine générale française, les firmes viennent donc pallier le décalage entre les réalités du “terrain” et les formations en faculté » [pour les médecins généralistes]
Constat très préoccupant mais réaliste. Les firmes comblent le vide sidéral qui existe entre la formation initiale spécialisée et hospitalière et les réalités de terrain. Et elles le comblent par la surmédicalisation à leur propre avantage et au détriment du patient. Cela ramène au problème de formation.
La stratégie des Pharmas s’appuie fortement sur le concept de CONFORT apporté au médecin (je vous apporte l’information à votre cabinet, je vous apporte la formation et vous n’avez à vous occuper de rien, je vous apporte des médicaments, je vous apporte le prestige en participant à telle étude et, même, je vous apporte une écoute attentive et compatissante…). Les médecins ne se rendent pas compte pour la plupart que le prix à payer est l’occupation de leur espace de cerveau disponible. Big Pharma est le squatteur officiel et permanent du cerveau des médecins.
J’ai aussi été fort marrie d’apprendre, de la bouche de pédopsychiatres hospitaliers, que le gros des prescriptions inadaptées de psychotropes chez l’enfant et l’adolescent était due aux généralistes. L’ étude du Formindep confirme que les généralistes sont de gros pourvoyeurs de surmédicalisation, en particulier pour les maladies chroniques. D’autant qu’ils n’osent pas se permettre de remettre en cause les prescriptions des spécialistes, qui restent leur référence. Le patient est donc submergé sous des couches successives de médicaments prescrits par les uns et par les autres.
Un point à noter. Alors que l’industrie pharmaceutique n’a jamais eu aussi mauvaise presse, sa présence auprès des médecins n’a jamais été aussi écrasante. Ce qui est décrit dans l’article n’a rien à voir avec ce que j’ai connue il y a 20 ans.
Et, un dernier constat plutôt alarmant : la tendance à l’auto-aggravation du système. Les nouveaux médicaments tant vantés par les visiteurs médicaux, qui sont en réalité des me too dans 90% des cas, ont beaucoup de succès auprès des généralistes. Mais ils ne viennent pas en remplacer d’autres mais plutôt s’ajouter aux prescriptions déjà existantes élargissant sans cesse le marché des médicaments et aggravant le danger pour les patients.


Dr MG a dit…

@ CMT

La refondation de la médecine générale ne peut passer que par
1) l'indépendance totale vis à vis de BigPharma
2) la déprescription massive pour revenir à des traitements utiles et non délétères.

Docteurdu16 a dit…

Beau texte de Dominique Dupagne, un peu restrictif à mon goût, je ne suis pas médecin de famille.
http://www.atoute.org/n/Je-fais-un-des-plus-beaux-metiers.html#forum7197

Docteurdu16 a dit…

@ frédéric et... CMT
Le texte du formindep que j'avais lu en son temps est navrant. Méconnaissance totale des vraies pratiques marketing et attaques en règle contre les MG puisque les hospitaliers ne sont pas cités.
Les MG sont comme cela parce qu'on les a formés comme cela.
C'est comme lorsqu'on fustige les jeunes de banlieue en prétendant que c'est LEUR faute s'ils sont inadaptés, violents, et cetera... C'est notre société qui les a formés, nous, tous ensemble. Pourquoi faudrait-il qu'ils fassent plus d'efforts que les enfants de privilégiés pour réussir ?
L'enseignement de la médecine est à l'image de l'enseignement dans les ZEP : catastrophique.
Les médecins en formation sont, dans l'ensemble, des fils de riches (financièrement et / ou iintellectuellement).
J'avais écrit un texte violent sur l'analyse du formindep que je n'avais pas terminé, faute de temps. C'est maintenant du réchauffé.
A bientôt.

m bronner a dit…

Tout à fait d'accord avec vous. je ne m'autorise pas trop la critique je ne suis pas médecin. je vois cela de dehors...Mais j'ai ressenti à la lecture de cette !!étude!! beaucoup de critique envers le mg insuffisamment formé, trop prescripteur parce que un peu "concon" quand même et je ne vois pas ça comme ça.
Le MG est au bout de la chaîne , il remplit les vides que personne n'a su évaluer avant et combler faute de réflexion et de perspective..
Le mg prescrit:
- le continuum de la prescription du spé
- quand l'hosto a renvoyé le patient en disant au patient d'aller se faire prescrire les antalgiques, le bon de transport...ou quand ils ont simplement oublié!
- le mg a appris ce sacro-saint respect de l'"expert". Pourquoi changer une primo prescription du spé qu'est censé savoir mieux que lui.
- le mg est au contact de la tristesse, du mal vivre...
Il est dit dans l'étude qu'il néglige l'étiologie sociale et prescrit. Ouais, mais en revanche il est certes plus facile de prescrire que de trouver un travail au chômeur, un appart au sdf, ou de régler les problèmes de tapage nocturne de la cité. Régler cela au somnifère éventuellement est aussi aider son patient quand bien même on puisse critiquer la solution.On ne va pas lui demander d'appeler la police ou de causer avec les voisins! Et pourtant on attend de lui une solution. Il est au bout de la ligne et ne va pas régler à lui tout seul la montagne de dysfonctionnements qui est en amont.
Oui, on peut mieux faire mais encore faudrait-il l'aider plutôt que de lui tomber dessus à bras raccourcis.
Il est formé à prescrire. C'était ce qu'on attendait de lui pendant des années et là soudain, il a tout faux, juste parce que la séc soc est fauchée alors qu'avant la séc soc jouait le jeu de la consommation, du marché, du labo français qu'il est bon de faire tourner etc. C'est la même politique que l'EDF, vendre à tour de bras le tout électrique nucléaire en ignorant les "petits" inconvénients en particulier son prix et se retrouver maintenant le bec dans l'eau !
Et puis comparer aux Pays-bas est inélégant. Il faut comparer ce qui est comparable. Aux Pays-Bas le MG travaille avec une infirmière, une secrétaire, il est "sincèrement " au centre d'un système non pas dans la "posture" du mg qui doit être au centre mais parce que c'est une vraie politique de santé publique qui est réfléchie.
Si on trouve tant de disparité c'est bien parce que rien n'est pensé et que cette médecine générale se fait "à l'arrache".
je trouverais plus utile d'observer combien de mgs passent à un autre mode de fonctionnement...car ça aussi c'est une réalité.
je les trouve pour ceux que je connais, moins malléables qu'avant.
Et pour finir, on critique leur compassion pour le VM qui pleurniche alors que la journée du mg est là. Il est face à face avec des gens qui se plaignent de quelque chose et on attend de lui écoute et compassion.
Ce que je repère de tout ce post dans sa globalité c'est surtout:
Un enseignement à redéfinir
public, fait par des mgs, dans une approche critique des labos ET de la "science" au sens global.
Un enseignement certes de sciences humaines mais au contact du REEL. Non pas une fois de plus une noyade dans des concepts.
Changer le recrutement. Il est dingue de penser que des étudiants en échec en France et très motivés sont en réussite en Croatie avec un enseignement pratiqué en Anglais et in fine leur niveau est identique aux Français...
Donc déjà beaucoup,beaucoup de travail à la base. Mais il y a tant de choses à dire!
Bon une fois de plus. Que font nos politiques?

CMT a dit…

A...JCG
je ne sais pas pourquoi ces poitns de suspension mais je t'imite. Je suis désolée mais je me sens plus proche d'un spécialiste qui a le même état d'esprit que moi que d'un généraliste qui se comporte comme un rapace. Je n'y peux rien c'est comme ça.Un certain manque de magnanimité? Ou la détestation du corporatisme?
A Martine Bronner,
les autorités ne cherchent pas vraiment à faire des économies ( et n'en font pas, d'ailleurs). Si on stigmatise le médecin tout en le payant c'est pour mieux s'assurer qu'il sera bien sage et tiendra le rôle qu'on attend de lui.
A MG,
Je pense que pour faire cela, il faudrait en finir avec les corporatismes catégoriels. La ligne de démarcation ne doit pas passer entre MG et spécialistes mais entre médecins ayant un comportement en accord avec la déontologie ou non.
Les médecins que Anne Vega décrit comme des « distributeurs de médicaments », certainement les mêmes, pour la majorité d’entre eux, que ceux qui voient plus de 50 patients par jour, sont une plaie et il faudrait arrêter de les protéger. Sans parler de leur influence sur les chiffres moyens de prescription (on sait que les extrêmes dans une série influencent beaucoup les moyennes) et des retombées de leur comportement pour l’ensemble des médecins. Sans parler des conséquences pour les patients, mais c’est évident.
Après avoir lu ce que dit A Véga on peut aussi remercier les médecins consciencieux qui acceptent de s’impliquer en étant maîtres de stage pour de jeunes internes et qui comblent ainsi le vide entre la théorie et la pratique avant que Big Pharma n’ ait le temps de s’y engouffrer.
Il n’y a aucun signal qui permette de croire que la tendance à la déprescription viendra par le haut. Les gouvernements successifs ont toujours refusé de limiter l’accès de Big Pharma aux médecins, à la faculté, à l’hôpital et en ville. Le ROSP est une véritable escroquerie en bande organisée dont les médecins tirent des bénéfices secondaires, mais certainement pas dans l’amélioration dans leurs pratiques.
Une campagne pour expliquer aux médecins ce qu’est un me-too aurait été bien plus efficace que toutes les campagnes effectuées jusqu’à maintenant par la CNAM pour limiter la surprescription. Mais elle aurait fait s’effondrer tout le système de collusion. Le Comité Economique des Produits de santé n’aurait plus eu intérêt à fixer des prix élevés pour les médicaments sans amélioration du service médical rendu, puisque les médecins ne les auraient pas prescrits.
Grâce au P4P (paiement à la performance ou ROSP) les médecins se sont enrichis en moyenne de l’équivalent d’un RSA mensuel pour l’exercice 2012. Hors, cette prime est largement basée sur des objectifs de prescription. Des objectifs de prescription qui accroissent la surmédicalisation.

CMT a dit…

JCG avait analysé les objectifs de l’ancien CAPI remplacé par le ROSP ou P4P http://docteurdu16.blogspot.fr/2010/12/le-capi-des-arguments-scientifiques-peu.html . Quand, on les regarde on observe que ces critères, très loin d’atténuer la surprescription et la surmédicalisation, vont l’amener à des niveaux inédits de manière injustifiée et catastrophique pour la santé publique. D’autant qu’avec le ROSP on fixe aux médecins des objectifs chiffrés à atteindre en matière de taux, de Hb A1C pour les diabétiques, de tension. Des objectifs en matière de critères intermédiaires irréalistes et inadaptés (http://www.ameli.fr/fileadmin/user_upload/documents/DP_Bilan_ROSP_1_an_11042013_VDEF3.pdf p16)
On demande aux médecins de vacciner contre la grippe plus de 75% des personnes âgées de plus de 65 ans. La Collaboration Cochrane n’a mis en évidence aucun bénéfice de la vaccination pour les personnes âgées en ville. La vaccination itérative des personnes âgées pourrait aggraver le risque de grippe sévère http://docteurdu16.blogspot.fr/2012/02/vaccination-anti-grippale-une-etude.html (et cf toute la rubrique « grippe » de JCG).
On leur demande de pousser les femmes de 50 à 74 ans au dépistage du cancer du sein. L’association de protection des consommateurs « que choisir » s’émeut de cette campagne de dépistage, de ses conséquences et de l’intéressement des médecins au dépistage http://image.quechoisir.org/var/ezflow_site/storage/original/application/dcf5a19fbd874b90924eda5775f62a81.pdf et apprécie le coût du dépistage à un quart de milliard d’euros en 2010 alors que seules quelques 50% des femmes ciblées s’y prêtent. JCG résumait le problème ainsi : » "Pour 2000 femmes invitées au dépistage pendant dix ans, un décès dû au cancer du sein sera évité mais dix femmes en bonne santé seront surdiagnostiquées. Ce diagnostic par excès conduira à 6 tumorectomies inutiles et à 4 mastectomies non justifiées et placera 200 femmes dans une situation de troubles psychologiques liés aux investigations suivantes. Ainsi, le pourcentage de femmes survivantes à 10 ans sera de 90,2 % si elles ne se sont pas prêtées au dépistage et de 90,25 % dans le cas contraire."En lisant Rachel Campergue on se rend compte que cette vision des choses est encore bien trop optimiste. P 236 de son livre « No Mammo » on apprend ainsi que 49% des femmes ayant subi une série de 10 mammographies (soit une sur deux) aura un faux positif, et que 1 sur 5 (19%) sera biopsiée à tort. Et si ces statistiques sont encore bien trop optimistes c’est parce que les médecins, dans le cadre d’un dépistage organisé, ont plutôt intérêt à surestimer le diagnostic de cancer qu’à le sous estimer. Un faux positif qui passe à travers les mailles de la mammo et de la biopsie devient un vrai cancer traité à juste raison. Ainsi, tout le monde est content : la femme sauvée, les organisateurs de la campagne qui ont de belles stats à présenter, Astra Zeneca fabricant du Tamoxifen, General electics, fabricant d’appareils à mammographie, et le radiologue et l’anatomopathologiste qui ont évité un procès en cas de lecture douteuse. Voir les articles de JCG ici http://docteurdu16.blogspot.fr/search/label/DEPISTAGE
Sur l’HbA1C, l’expérience britannique semble avoir largement démontré l’inutilité de son dosage http://docteurdu16.blogspot.fr/search/label/HbA1C . Pourtant le ROSP, non seulement demande d’augmenter le nombre de patients qui y sont soumis, mais demande d’atteindre des objectifs chiffrés.

CMT a dit…

Pour l’hypertension, là aussi, la CNAM fixe des objectifs irréalistes basés sur des critères arbitraires et Georges Welsh dans son article « changing the rules » http://dartmed.dartmouth.edu/winter10/html/changing_the_rules.php explique comment le changement des seuils de traitement de la tension en 1997 (de 160 à 140 pour la TA systolique et de 100 à 90 pour la TA diastolique) a rendu ipso facto 13 millions d’américains malades. Ce qui correspondrait à quelques 2 millions de français. Plus on traite des personnes qui ont des faibles chances de bénéficier d’un traitement plus on court le risque que les inconvénients du traitement dépassent ses bénéfices. C’est pourtant la nouvelle norme que la CNAM impose aux médecins.

Pour les statines, dont l’utilisation extensive par les médecins est pour le moins sujette à caution http://www.atoute.org/n/La-saga-du-cholesterol.html , la CNAM demande d’intensifier leur utilisation.
En fixant des objectifs chiffrés stricts la CNAM pousse les médecins à prescrire davantage. Donc, prescrire à plus de personnes et à des doses plus importantes pour les pathologies qui coûtent le plus cher à la sécurité sociale et qui sont cause d’une augmentation, contrairement aux idées reçues, du taux de remboursement des médicaments par la sécurité sociale (de 73% à 77% entre 2004 et 2011 d’après le rapport de la cour des comptes en 2011 p 114). Médicaments de traitement des maladies chroniques (mais en réalité de critères intermédiaires et non de maladies chroniques) qui sont, après les anti-cancéreux, le plus gros poste des dépenses médicamenteuses « Les trois classes thérapeutiques les plus coûteuses représentent
ainsi près de 20 % du marché pharmaceutique. Il s’agit des anticancéreux
qui constituent pour les laboratoires un marché de plus de 2 Md€.
Viennent ensuite des médicaments destinés à la prévention des
pathologies cardiovasculaires (hypertension artérielle et hypercholestérolémie,
pour des montants respectivement de 1,4 et de 1,2 Md€). » Comment faire croire qu’on va optimiser les dépenses de santé en renforçant la prescritpion ou en laissant filer les dépenses pour les classes thérapeutiques qui sont les plus rémunératrices pour les laboratoires, les plus coûteuses pour la sécurité sociale, et dont l’utilisation a les bénéfices les plus contestables pour la santé publique ?
Le but du ROSP, est, sans conteste, de tenir les médecins en laisse pour qu’ils jouent le rôle qu’on entend leur faire jouer dans ce grand jeu de dupes qu’entraîne la collusion entre pouvoirs publics et multinationales pharmaceutiques.
En outre, déprescrire passe aussi par un désillusionnement des patients et par l’acquisition de nouvelles compétences des médecins en matière de communication avec les patients, d’information des patients, de compréhension des aspects psychosomatiques des maladies et de prévention des maladies.

réponse à M Bronner: nos politiques font ce qu'ils ont à faire pour favoriser les intérêts du groupe d'intérêts auquel ils appartiennent, jusqu'à preuve du contraire.

Dr MG a dit…

Merci à CMT pour tous ces faits .

Tous ces faits montrent un constat accablant de notre système de santé , à tous les niveaux .

Qui fait ce constat ?
La ministre de la santé et nos gouvernants ?
Bien sûr que non.
Ce constat est fait par une minorité qui ne peut que constater et se désespérer . Où alors si elle ne se désespère pas elle est fataliste et pragmatique comme JCG qui dénonçant avec forts arguments le ROSP, l'a accepté car jugeant inutile d'exprimer officiellement sa non acceptation.

Nous en sommes tous là , à constater et à ne pouvoir rien faire , à part en discuter entre nous grâce à l'initiative de JCG.

Car qu'avons nous comme levier pour faire bouger les choses ?
Prendre en otage la ministre ?
Monter en haut d'une grue ?
S'immoler devant le ministère de la santé ?
Même tout cela ne servirai à rien .

Alors quoi ?
Moi je ne sais pas .
Ou plutôt je ne sais pas pour les autres. Mais pour moi, l'important est de prendre ma vie en main, d'exercer le plus sereinement possible en accord avec mes propres valeurs et peut être ainsi être utile pour quelques patients.

Bien amicalement

Dr MG a dit…

Juste en complément :

http://hippocrate-et-pindare.fr/2013/07/21/cela-sert-il-a-quelque-chose/

Amicalement

Anonyme a dit…

Popper31 bon! pour revenir à se désillusionner et désillusionner par la même occasion par ex pour la mammo je dis aux femmes vous avez deux compagnies de location de voiture une pas chère où il y aura 2 morts sur 2000 usagers , l'autre très chère où il n'y aura qu'un mort seulement mais la ceinture de sécurité très "sophistiquée"vous comprime un peu les seins et dix fois vous laissera des blessures importantes, sans compter qu'il y aura une alarme inquiétante qui sonnera pour rien une cinquantaine de fois ... laquelle" vous choisissez ?? les réponses dépendent de la personnalité du degré d'anxiété, du degré d'aversion à l'incertitude (cf théorie ders jeux), et toutes celles qui me disent qu'est-ce que vous feriez pour votre femme ..votre fille (théorie douteuse que m'avait rétorqué Dominique Dupagne , ennervé de mes ratiocinisations lors d'un congres du Formindep !!) . Je fais des propos semblables pour quelqu'un à qui je "dois" traiter son HTA ou son Cholestérol.Le problème c'est que je mens quand je dis cela parce que ce" ne sont que des stats de Cochrane, qu'il faudrait affiner selon ses atcd familiaux (parfois lointains) ses mois d'allaitement, son âge ....0 etc . Et comme notre chère CMT s'ennerve sur la vérité si facile à dire selon elle, encore faudrait-il la connaitre la vérité? surtout quand on prétend parler de l'avenir où tout un chacun passe pour un con ou un charlatan, et c'est là CMT que les réseaux Bayésiens biens construits ( y a du boulot), les spécialistes de la théorie des jeux et les biostatisticiens nous permettraient d'être un peu moins nuls qu'avec notre simple bon sens, ou à projeter sur nos patients ce que nous ferions pour notre famille ou nos amis. Voilà, je sais que je suis un peu chiant avec ça (au fait JCG c'est pas Prosper 31 mais Popper en hommage (bien immodeste à Sir Karl épistémologue considéré comme dépassé mais dont les concepts de falsicabilité et de vérissimilitude me semblent encore actuels) oui je suis chiant mais ça me turlupine beaucoup en ce moment de faire des choix avec mes patients "de famille" : hommage au dernier Blog de DD), dans le flou artistique le plus total, mammo PSA anti hypertenseurs, statines et antidiabétiques en vrac je leur impose mes convictions de Formindepien Prescri(rien) Cochranien,anti ROSPien ... et je rêve d'une médecine générale non pas plus scientifique mais plus assurée.

dr Bill a dit…

@ docteur 16.
La confusion à la lecture de votre texte est la première impression qui prédomine.
Quand vous dites: "Ce que je reproche, finalement, aux spécialistes dits d'organes, c'est qu'ils ne fassent pas assez de médecine générale." je ne comprend pas bien ce que vous voulez dire: parlez vous d'un "état d'esprit médecine générale" qui peut s'appliquer à une médecine de spécialiste?
S'agit t'il réellement de médecine générale dans le cadre de la spécialité, ce qui risque de poser des problèmes dits de "confraternité"...
Il me semble que les "équilibres" entre la médecine générale et les spécialités sont très contingentes de la situation locale (je pense à l'exercice insulaire ou en milieu isolé par exemple, mais aussi paradoxalement dans les grandes villes qui sont une particularité à part entière.)
La réflexion sur la médecine générale que vous faite va nécessiter une mise à plat des concepts de la pratique médicale qu'elle soit de spécialité ou de médecine générale. Contrairement à la plupart des commentateur, je pense que la médecine ne se clive pas entre la médecine générale et la médecine de spécialité. Il y a certes des particularités et des travers dans les deux exercices.

Dr MG a dit…

@ Anonyme de 20h05 Popper?

Vous écrivez ceci "et je rêve d'une médecine générale non pas plus scientifique mais plus assurée."

Mais la médecine générale est très assurée .
Elle ne l'est pas pour vous car vous réfléchissez, vous doutez . Or ce n'est pas ce que l'on vous a appris à la faculté.
A la faculté, on vous a appris à obéir à vos maîtres .
BG nous a montré comment dans le domaine de la vaccination le Pr Floret s'indigne que les médecins ne suivent pas les directives. Il n'est pas le seul, dans la plupart des domaines c'est la même chose ( PSA, mammographie, cholestérol etc ....)

En effet pour les médecins qui suivent les directives ( et il y en a beaucoup) exercer la médecine ne pose pas de problème , elle est assurée. Elle est d'autant plus assurée qu'il existe des guides de bonnes pratiques élaborés par les grands professeurs qui disent ce que chaque médecin doit penser et faire.

Comme me disait un confrère généraliste qui suit les "directives" : "mais qui es-tu pour remettre en cause ce que tes professeurs t'enseignent ? " .

Donc si vous ne vous sentez pas assuré dans la médecine que vous exercez c'est que vous êtes un "marginal"condamné à souffrir.
A ce propos n'oublier pas que cette problématique est vieille comme le monde . Eve n'a-t-elle pas été punie pour avoir voulu goûter au fruit de la connaissance ?

Le seul réconfort que je peux vous apporter c'est de savoir que vous n'êtes pas seul à souffrir. Sans internet et la plupart des médecins bloggeurs , vous vous sentiriez isolé comme je l'étais avant de lire JCG et les autres . Au point même de m'interroger sur le bien fondé de mes doutes : seul contre tous , ne suis-je pas moi dans l'erreur ? Car qui peut dire qu'il détient la "vérité" ?

Bienvenu au club .

Amicalement

Docteurdu16 a dit…

Popper, je connais en seconde main.
Je l'ai même mis en illustration d'un billet.
Je ne fais pas de métaphores quand je parle médecine.
Les spes ne font pas assez de MG, parce qu'ils ne connaissent plus la médecine.
Informez les patients est une tâche bayesienne quasiment impossible .
Répondre sur un iPhone est difficile.
À +

Anonyme a dit…

Popper31: je ne suis pas qu'obsédé à améliorer nos connaissances sur un exercice à faible prévalence de pathologie graves et de théorie des jeux dans nos choix de prévention ou de traitement. Je viens de voir la petite RM 16 ans pour renouvellement de son aptitude au Judo où après un examen clinique standardisé et de multiples questions sur ses vacances son orientation scolaire..etc , j'ai selon un protocole bien établi demandé à la mère de sortir en lui expliquant que la "petite" que je suis depuis l'âge de trois jours avait droit maintenant au secret médical ( d'habitude je le fais à 15 ans pour les filles et 16 pour les garçons) mais c'est vrai que l'obtention de la carte vitale et la signature du papier de choix de médecin traitant font un "rite de passage" intéressant. Ceci m'a permis de lui poser sous forme de questionnaire standardisé ( Un questionnaire dit de Moula que j'ai arrangé à ma sauce) de lui poser un tas de questions que l'on avait jamais abordé en présence de sa mère, et de lui faire comprendre que j'étais là et lié par le secret en cas de demande de contraception d'urgence ou autre problème, et que pour la première fois elle a mis mon numéro dans son répertoire téléphonique (avant ça passait par maman..)Voilà une simple consult d'aptitude pour le judo qui a duré trente minutes... et qui peut-être portera ses fruits.. peut-être ... c'est ça aussi la médecine générale. Et ça quand les parents ne l'ont pas orienté vers une gynécologue qui ne la connait "ni des lèvres ni des dents" pour lui refiler une quatrième génération en ayant prescrit un vaccin anti-HPV. Mis bon je m'égare sur les querelles intestines déjà allumées dans ce Blog alors que j'avais juste envie de dire à MG que je souffre de ce métier mais que je m'y régale aussi même si je n'ai jamais fait de stat approfondie sur l'utilité de ma procédure systématique de rite de passage adolescent... le doute toujours le doute, mais j'ai déjà eu tant de retours humains que je suis au moins récompensé de mon effort.

Frédéric a dit…

@ Bill :

Je vous cite :
"Quand vous dites: "Ce que je reproche, finalement, aux spécialistes dits d'organes, c'est qu'ils ne fassent pas assez de médecine générale." je ne comprend pas bien ce que vous voulez dire: parlez vous d'un "état d'esprit médecine générale" qui peut s'appliquer à une médecine de spécialiste?"...

Je ne voudrais pas répondre à la place de l'intéressé (doc du 16), mais voici un exemple représentatif issu de mon expérience :

Quand un patient consulte un spécialiste, un cardiologue par exemple, il m'arrive de voir revenir le patient avec une modification de traitement. Bon.
Le problème est que, neuf fois sur dix, et je n'exagère que très peu :

1) ni moi ni le patient ne sommes associés à la décision thérapeutique, que ce soit par oral (faut pas rêver) ou par courrier (ce qui est plus problématique).
Juste droit à un "Je prescris XYZ à la dose de n/jour." Point.
Pas de partage, pas de débat.

2) quand le spécialiste dit : "Je prescrit", en fait, ça n'est pas tout à fait exact : il ordonne, et moi, derrière, en dessous, que sais-je, je fais la prescription écrite avec mes petites mains. Faudrait pas se salir, non plus...
Donc c'est moi qui endosse la responsabilité d'un traitement qui, notez le au passage, ne correspond malheureusement que très rarement à la conduite qui me paraît devoir être tenue (cf NACO, me-too anti HTA, anti alzheimer, etc.)

3) Me voilà bien embarrassé, à tenter d'expliquer au patient pourquoi le généraliste n'est pas forcément d'accord avec le spécialiste.
Je préférerais de loin m'expliquer avec le spécialiste, mais, comment dire...
On a juste l'impression de faire chier.

4) Je vous laisse deviner qui assure le suivi du traitement : surveillance de l'efficacité, des effets indésirables, suivi biologique, observance...

Donc vous pouvez compiler ces quatre points, et ça vous donnera une idée, je pense, de cette "médecine générale" qui n'est pas qu'un état d'esprit, mais aussi un vrai boulot, qu'on aimerait pouvoir partager avec les médecins spécialistes sans avoir parfois l'impression qu'ils se réfugient derrière des actes techniques bien côtés et des protocoles qui sentent l'industrie.

Confraternellement,

Frédéric

BG a dit…

Vous avez exactement la même situation avec la médecine dite "de santé publique" qui, par ses comités d'experts, décide des campagnes de vaccination et des modifications vaccinales que le généraliste et le pédiatre n'auront plus qu'à appliquer.
Pour la campagne dite pandémique dont les généralistes étaient exclus, même de la vaccination, il leur restait quand même à constater les effets secondaires et à tenter de les soigner.

On sait maintenant que les simplifications vaccinales pour le nourrisson ont pour objectif "de faire de la place pour de nouveaux vaccins" que vous n'aurez plus qu'à injecter sans discussion.

C'est bien en ce sens qu'on pourrait dire que la médecine générale et le généraliste n'existent plus : vous n'avez plus aucun pouvoir, vous avez été réduit à un rôle de maillon qui restera sans doute indispensable, et en ce sens vous avez encore de l'avenir, mais comme simple relais d'exécution.

Mon analyse est-elle totalement fausse ?

Anonyme a dit…

Popper 31 : La santé publique est plus ou moins née avec le Docteur Guillotin inventeur de ce que vous savez... Alors c'est pas étonnant qu'elle décapite la Médecine Générale ou plutôt qu'elle tente de lui couper les c...

Dr Bill. a dit…

@ Fréderic et BG.
Malgré vos commentaires mais aussi grâce à eux, je persiste dans mon idée que la médecine n'est pas clivée entre les spécialistes et les généralistes.
La dépendance à l'influence de l'industrie pharmaceutique concerne aussi bien les généralistes que les spécialistes; ce n'est pas le spé qui est responsable d'un système pour le moins problématique.
Nous avons tous à notre niveau nos responsabilités et nos intérêts à défendre.
Il nous appartient de revendiquer notre place dans les instances décisionnelles politiques et techniques de la santé.
Sommes nous prêts à cela? je n'en suis pas certain.

Anonyme a dit…

Popper 31 : chaque fois que des MG (que ce soit le formindep ou Dominique Dupagne ) ont été "invités" dans les instances décisionnelles ils se sont fait rouler dans la farine ( refus d'enregistrement vidéo ...etc) et ont été contraints de démissionner pour ne pas cautionner la mascarade. Quant-au Comité Economique des Produits de Santé où se passe la grande magouille, personne n'a jamais eu le droit d'y entrer !!...

Docteurdu16 a dit…

@ Dr Bill : la différence : la médecine générale n'existe pas.

Anonyme a dit…

Popper 31 Bon! tout n'est pas perdu.. en feuilletant Télérama (et oui nobody's perfect) je découvre dans un dossier sur le mensonge!! un entrefilet sur le Formindep..Après le Monde et France Inter, c'est pas mal pour un groupuscule de 200 personnes qui participent à la re fondation de la Médecine qu'elle soit générale ou spécialisée (mais il y a surtout des généralistes !!..)

CMT a dit…

Un aspect qui n’a pas été évoqué jusqu’à maintenant est la FEMINISATION DE LA MEDECINE GENERALE et ce que cela implique au niveau de son évolution dans un contexte où l’Etat dépense de plus en plus pour la santé, mais refuse de réguler l’exercice des médecins d’une part et l’offre et le prix des médicaments d’autre part.
Ce dernier aspect est envisagé dans ce document http://pmp.revuesonline.com/article.jsp?articleId=16236 qui explique comment le fait que l’Etat ait adopté une logique marchande et libérale d’incitation en lieu et place d’une véritable régulation en amont aboutit à une allocation de plus en plus inadéquate de ressources toujours plus importantes de santé.
La France reste à un niveau de dépenses très élevé qui la place encore au trosième rang des pays de l’OCDEl en termes de rapport dépense de santé/PIB avec 11,65% http://www.securite-sociale.fr/IMG/pdf/indicateur1-pqemaladie.pdf . Entre 2000 et 2011 la consommation des soins et produits de santé est passée de 114 milliards à 180 milliards d’euros, les dépenses médicamenteuses de 24 à 34,7 milliards et le taux de remboursement des médicaments de ville était de 79,2% en 2011, point le plus élevé jamais atteint, ce qu’il faut attribuer au « dynamisme » des prescriptions d’antidiabétiques oraux et au « dynamisme » de la part des prescriptions d’origine hospitalière http://www.ameli.fr/fileadmin/user_upload/documents/Points_de_repere_n__41_Medicament_2011.pdf .
On dirait vraiment que les gouvernements successifs, tout en se plaignant sans cesse des dépenses et en en rejetant la responsabilité sur les patients et les médecins se sont fixés pour principe de ne jamais réguler vraiment, ce qui fait que l’argent généreusement distribué par l’Etat sert de moins en moins à améliorer la santé publique et de plus en plus à nourrir les gros poissons.
Le document cité plus haut explique comment l’introduction d’une logique marchande d’incitation , plutôt que de limitation a été parfaitement intériorisée par les médecins qui ont ainsi appris, d’une part à faire payer des actes qui étaient auparavant gratuits, d’autre part à utiliser de plus en plus le dépassement d’honoraires comme source de régulation de leurs revenus.
Les laboratoires pharmaceutiques, éconduits par la porte, sont revenus par la fenêtre de l’hôpital où aucun obstacle ne s’est dressé devant eux. La gabegie médicamenteuse hospitalière (les médicaments sont le deuxième poste de dépenses à l’hôpital) est transférée sur les dépenses médicamenteuses de ville dont elles représentent une part croissante des dépenses remboursées (7,5 milliards sur 22,8 en 2011 soit 35% entre les médicaments rétrocédés, les prescriptions hospitalières délivrées en ambulatoire et les prescriptions initiales hospitalières p6 http://www.ameli.fr/fileadmin/user_upload/documents/Points_de_repere_n__41_Medicament_2011.pdf ). Les médicaments d’origine hospitalière, souvent sous autorisation temporaire d’utilisation sont à la fois très chers et très mal évalués. Il serait simple de mettre un frein à ces dépenses mais le gouvernement ne le fait pas. Une autre caractéristique française est d’accorder un prix de commercialisation très élevé à des médicaments qui n’apportent rien de nouveau, encourageant les laboratoires à renouveler artificiellement le marché et à renforcer leur stratégie d’influence sur les prescripteurs. En Allemagne, les médicaments qui n’apportent pas d’amélioration du service sont remboursés au prix des génériques. La dépense moyenne de médicaments par habitant est nettement plus élevée en France que dans presque tous les autres pays européens.

CMT a dit…

Un autre facteur de consommation de ressources c’est l’utilisation de prescriptions de confort par les généralistes. Des prescriptions comme celles d’antibiotiques, qui ne diminuent pas malgré toutes les campagnes et celles d’anxiolytiques. On dirait que les généralistes s’en servent comme moyen d’abréger les consultations, mais au risque de la santé des patients http://www.latribune.fr/entreprises-finance/industrie/chimie-pharmacie/20120704trib000707313/les-francais-moins-accros-aux-medicaments-a-l-exception-des-anxiolytiques.html .
C’est là qu’entre en jeu la féminisation de la médecine. Parce que les femmes ont, en moyenne, une approche très différente de la médecine.
Elles prennent plus de temps en consultation (durée de la consultation plus longue) et ceci va de pair avec une meilleure prise en compte de la prévention et une moindre prescription de médicaments.
http://www.iresp.net/iresp/files/2013/04/Diaporamas-du-s%C3%A9minaire-CES-IReSP.pdf à télécharger.
Mais les femmes ont des contraintes que les hommes n’ont pas et consacrent moins de temps en moyenne sur la semaine et sur l’année à leur profession. D’où des différences de revenu de l’ordre de 40% entre hommes et femmes. Mais celles-ci ne sont expliqués que pour moitié par le volume d’actes, par la participation à la permanence des soins et par la pratique de dépassements d’honoraires plus fréquents pour les hommes. Une partie de la différence reste inexpliquée http://www.insee.fr/fr/ffc/docs_ffc/ref/revaind09f.PDF
Donc, les femmes semblent mieux résister à la tentation de faire de l’abattage, semblent prendre plus en compte la qualité du soin, mais n’en sont guère récompensées.
Avec des revenus faibles elles subissent la pression des charges fixes, comme celles des cotisations retraite qui comportent une part fixe importante http://www.carmf.fr/cdrom/cdrom.php?page=coti-vos_cotis.htm . Elles doivent financer les retraites de médecins qui ont travaillé à temps plein sur des périodes de forte activité, et finalement, leur revenu n’est pas beaucoup plus élevé que les retraites de ces médecins. D’autre part, elles ne sont guère aidées par les médecins les mieux rémunérés. Selon l’étude citée tout à l’heure http://www.insee.fr/fr/ffc/docs_ffc/ref/revaind09f.PDF p10, environ un tiers des médecins qui travaillent en SEL en exercice libéral exclusif dans des spécialités techniques (ce sont des radiologues, des anesthésites et des chirurgiens),et dont les honoraires sont supérieurs à 200 000 euros, ne déclarent, grâce à des artifices comptables, aucun bénéfice en libéral, voire un déficit. Ce qui leur permet d’échapper complètement aux cotisations retraite et d’ »optimiser » leurs impôts.
L’association que choisir avait monté tout un dossier sur les déserts médicaux mettant en avant les manques pour trois spécialités : la gynécologie, la pédiatrie et l’ophtalmologie. http://www.quechoisir.org/sante-bien-etre/systeme-de-sante/professionnel-de-sante/test-de-services-acces-aux-soins-la-carte-de-la-fracture-sanitaire
Au moins pour deux spécialités, des femmes généralistes pourraient très bien suppléer au défaut d’offre dans ces spécialités si on leur offrait des conditions de travail correspondant à leurs contraintes et leur valeur ajoutée, c'est-à-dire des maisons médicales, prise en charge d’une partie des cotisations retraite et prise en compte de la durée plus longue de la consultation. Une petite partie de l’argent gaspillé en prise en charge de médicaments inutiles chers et mal évalués y suffirait.


Docteurdu16 a dit…

@CMT Je suis en vacances et je lis ce truc que tu écris sur les femmes.
Il faut resituer l'affaire dans le cadre du patriarcat.
Connais-tu beaucoup de femmes médecins exerçant en libéral et mariées avec un infirmier, un visiteur médical ou un homme dont les revenus sont inférieurs à elles ?
Les femmes médecins libérales gagnent moins d'argent en moyenne car elles travaillent moins quantitativement. Car ce n'est pas le revenu principal du couple. Car les tâches ménagères, c'est aussi elles qui les assument. Parce qu'elles travaillent 4 jours par semaine s'occupant des enfants le mercredi.
Dans mon coin je connais des femmes qui pratiquent l'abattage, qui utilisent de façon frauduleuse la carte vitale, qui mangent souvent avec les labos, qui prescrivent des ordonnances longues comme la main...
Quant aux femmes médecins salariées, elles partent tôt, elles acceptent tout pour être à la sortie de l'école et pour faire à manger à l'heure leur seigneur et maître. Mais toutes ne sont pas comme cela, bien entendu.
Ce ne sont que des généralités mais ce sont des généralités patriarcales.
C'est une réaction à chaud mais elle n'est pas loin de la vérité : les femmes, en tant que femmes, ne sont ni pires ni meilleures que les hommes mais elles travaillent à la maison et au bureau. Pas les hommes.
A +

CMT a dit…

A JCG
Je t'assure que je suis partie sans aucun à priori. Mais j'ai constaté ce qui était dit dans les différentes études. Il faudrait que tu prennes le temps de les lire,notamment le diaporama basé sur une étude faire par des économistes de l'INSERM http://www.iresp.net/iresp/files/2013/04/Diaporamas-du-s%C3%A9minaire-CES-IReSP.pdf.
C'est un constat, les femmes travaillent moins de temps en moyenne (42 contre 53 hs hebdomadaires pour les hommes sur la base du déclaratif) mais ces 20% de temps de travail en moins se traduisent par une revenu quelques 40% inférieur, qui s'expliquerait en partie par des durées de consultation plus longue et une moindre propension à utiliser les dépassements d'honoraires pour réguler son revenu. La durée de consultation plus longue étant statistiquement liée à une quantité moindre de prescriptions.

D'autre part, si on en croit cette étude de la DRESS http://www.drees.sante.gouv.fr/IMG/pdf/er430.pdf , 27% des femmes médecins n'ont pas de conjoint et donc,pour elles, les 3500, 4000 euros qui seraient très confortables comme complément de revenus, sont peut-être un peu justes quand il faut payer des heures de nounou à rallonge etc. D'autre part, si 57% des femmes médecins ont un conjoint cadre sup (médecin ou autre),cela veut dire que dans les 43% restants on trouve des femmes qui n'ont qu'un seul revenu pour leur foyer, avec ou sans enfants, ou dont le revenu du conjoint est nettement plus faible, voire dont le conjoint ne travaille pas.

Le salariat, les femmes doivent souvent le payer par beaucoup de kilomètres à parcourir et autant de temps et cela n'est pris en compte nulle part.

Quant à la légende des femmes qui travaillent et qui sont à la sortie de l'école pour chercher les enfants...A la garderie peut-être, vers 17h30, dans le meilleur des cas, à condition de commencer tôt et d'habiter tout près de son lieu de travail. Depuis bientôt une quinzaine d'années que je travaille dans des services publics, je ne me souviens pas avoir rencontré le cas que tu décris. Et s'il y a des abus, c'est à la marge, par des personnes qui ont tendance à abuser dans tous les domaines.

D'autre part, tout ceci est bien particulier à la France. Les Français sont des gros travailleurs, quoi qu'on en dise.Et c'est même un facteur d'attractivité pour les sociétés étrangères. Dans bien d'autres pays les cadres sont chez eux, le soir à 17h30, et la journée de travail des non cadres se termine souvent au milieu de l'après-midi.

Enfin, je pense vraiment que les femmes ont un petit plus en tant que médecins, mais qui ne leur vaut aucune forme de reconnaissance, mais plutôt d'être utilisées par les hommes qui font valoir les revenus moyens des médecins pour réclamer une revalorisation du C, sans dire que ces revenus moyens sont plutôt le reflet de fortes disparités entre hommes et femmes, plutôt que d'une mauvaise rémunération du travail des médecins en général.

Docteurdu16 a dit…

@ CMT
Je ne crois pas à l'essentialisme féminin.
La part féminine du monde est "construite" par de nombreux facteurs dont sociaux.
J'avais écrit un post sur la féminisation de la profession. Je viens de le relire et je n'y trouve rien à redire.
http://docteurdu16.blogspot.fr/2012/11/les-nouveaux-medecins-generalistes-2-la.html
Bonne journée.

CMT a dit…

A JCG,
tu as bien raison de rappeler les classiques. Et l'on voit ainsi que ce blog commence à constituer une sorte de corpus plutôt cohérent.
J'aime bien aussi ta vision prospective, dans le post mis en lien vers la fin, sur la disparition de la médecine générale http://docteurdu16.blogspot.fr/2012/06/la-face-cachee-de-la-disparition-des.html.

Une précision néanmoins: je ne crois pas en l'essentialisme féminin. Mais, en revanche, je crois que notre éducation, le rôle qui nous est assigné socialement,nous déterminent aussi.
Comme dans toute tentative pour comprendre le monde il faut, à mon avis, adopter une approche de type scientifique. A savoir constater les faits et ensuite les interpréter,c'est à dire formuler des hypothèses explicatives.
La féminisation de la médecine n'est pas une hypothèse, c'est un fait avéré, comme le dit armance dans les commentaires du post que tu mets en lien. Que les femmes aient, dans leur globalité et en moyenne, une manière différente d'aborder certains aspects de la médecine, cela semble être un fait aussi, sur la base d'études et non de témoignages ou de ressenti personnel.
J'avoue que je ne vois pas bien en quoi cela signerait la fin de la médecine générale. D'une certaine pratique de la médecine générale, peut-être, mais celle-ci a largement démontré ses limites.
La fin de la médecine générale sera causée par la montée des inégalités et par la domination de l'idéologie néolibérale.
Quant aux raisons pour lesquelles la conversion des médecins libéraux en salariés n'adviendra pas, elles sont idéologiques et politiques avant tout. Je parle de l'idéologie néolibérale d'Etat qui sous-tend toutes les politiques publiques menées depuis plusieurs décennies et je l'ai expliqué dans un commentaire fait sur atoute en réponse à annetin le 15 août http://www.atoute.org/n/Je-fais-un-des-plus-beaux-metiers.html#forum7287.