jeudi 24 janvier 2013

Faut-il faire signer un serment au patient ? Non.


L'écho récemment fait à la lettre d'un médecin généraliste répondant à la lettre d'une citoyenne qui se plaignait de ne pas pouvoir trouver de médecin a suscité des réactions diverses. La Charente Libre a intitulé cela "Lettre d'un médecin agacé par ses patients désinvoltes." ICI

Voyons le texte de ce médecin dont l'objet était de faire signer un "serment" aux patients qui aurait été le pendant du serment d'Hippocrate.

Madame, sensible à votre rappel de notre serment d’Hippocrate, à mon tour de vous proposer un serment du patient, encore en projet il est vrai: Je jure de ne pas insulter mon médecin s’il refuse de marquer sur l’ordonnance «non substituable», ni s’il ne marque pas l’antibiotique tant désiré et recommandé chaudement par ma voisine, victime d’un rhume atroce. Je promets de ne pas claquer la porte et d’aller voir le médecin voisin si mon médecin refuse ma demande d’arrêt de travail pour ce même rhume…Je m’engage à venir honorer de ma présence le rendez-vous pris (au pire d’avoir la politesse de l’annuler avant si je dois partir absolument faire mes courses avant que cela ferme…), de ne pas demander à mon médecin, pendant ce même rendez-vous, de voir mes deux gamins qui ont chopé ce même rhume et qui ne peuvent souffrir un autre rendez-vous.
Je ne ferai jamais la remarque «encore en vacances!» à mon médecin qui vient d’afficher dans sa salle d’attente sa semaine de congés annuels. Je ne lui reprocherai pas sa demande d’honoraires pour les interminables certificats que je lui demande, et souvent le samedi matin en urgence….
Je me déplacerai chez lui, grâce aux mêmes moyens que j’utilise pour aller chez le coiffeur, à la foire, au supermarché ou au repas du village, pour le consulter, surtout pour le renouvellement d’ordonnance ou le fameux certificat urgent.
Je demanderai un rendez-vous dans des heures acceptables par nous tous, surtout si je suis à la retraite, ou que je dispose de récupérations d’heures de travail, et éviterai ainsi le refus du rendez-vous du samedi 11h… J’en passe et des meilleures...
Alors je pense, chacun fier de son serment à honorer, qu’il sera possible de trouver un rendez-vous pour une relation basée sur le respect mutuel.
Je termine par cette fameuse «quête de confort de vie professionnelle» si chère à cette seule et rare espèce qu’est devenu le médecin traitant. Elle est souvent et seulement réduite à une quête de vie, vie qui serait jugée intolérable pour eux-mêmes par plus de 90% de mes patients…
PS: J’ai refusé ce matin même une demande de rendez-vous d’une patiente qui me téléphone à 7h10 (on peut me joindre de 7h du matin à 20h), pour qui ma proposition de rendez-vous à 9h, puis à 18h, puis sans rendez-vous à 14h ne convenait pas, elle préférait 19h30 au plus tôt). Elle viendra demain matin à 7h30, car pour une fois que je ne suis pas de garde ou en formation professionnelle, je pense sortir manger en famille demain soir, chose que je n’ai pas faite depuis une semaine!»

Cette lettre est probablement un témoignage de la souffrance de ce médecin.
Souffrance de vivre dans une société qui ne le considère pas comme un chaman omniscient.
Souffrance d'un homme qui a besoin de reconnaissance.
Souffrance d'un homme qui a besoin de s'exposer pour justifier sa souffrance.
Souffrance d'un homme qui aimerait qu'on l'aime et qu'on le respecte.
Mais je peux me tromper.
Ce médecin en a assez.
Ce médecin devrait changer ses horaires.
Ce médecin devrait changer sa façon de fonctionner.
Ce médecin devrait s'interroger sur sa souffrance au travail.
Sinon, à moins que cela ne soit qu'une posture, il va droit dans le mur.
Dernier point : cette lettre agacée est quand même, par quelque bout qu'on la prenne, une manifestation de paternalisme médical...

Je me plains également.
Il m'arrive même de me laisser aller à être désagréable en cas de certaines demandes indues.
Mais, c'est peut-être dû à mon lieu d'installation, je suis un privilégié (j'entends déjà les confrères me traitant d'esclave content de son sort, d'exploité heureux ou d'aliéné du travail, je connais les arguments) et mes patients ont le plus souvent (95 % des cas ?) des revenus plus faibles que les miens, des boulots peu intéressants, non choisis et / ou répétitifs, des horaires peu enviables, le travail en équipe, des mi-temps non voulus, le chômage partiel, le chômage total, des difficultés financières, des difficultés psychologiques, les deux en même temps, des problèmes culturels (analphabétisme, mauvaise compréhension du français), un environnement difficile (des HLM bruyants, des halls d'immeuble occupés toute la nuit, des dealers au coin de la rue, des écoles de merdre, des collèges de merdre, des lycées de merdre, des rues peu sûres après une certaine heure...), des fins de mois compliquées, des formations foireuses, et cetera.
Je suis un privilégié qui gagne bien sa vie (oui, oui, je le dis), qui sait lire et écrire, qui s'exprime, qui lit des livres, qui voyage beaucoup, qui mange en famille. Je m'arrête là, je ne voudrais pas faire de l'exposition gratuite.

Donc, si j'avais une information à donner aux patients, ce serait ceci.

L'économie de ce cabinet médical composé de deux médecins et d'une secrétaire est fondée sur la consultation des patients. Une consultation signifie un paiement qu'il soit direct (espèces, chèque, carte bancaire) ou différé (dans le cas du tiers-payant partiel ou total) qui permet de disposer de locaux accueillants et de matériel médical adapté et de proposer des services utiles, dont l'adressage à des confrères. 

Nous sommes ouverts du lundi 8 heures au samedi 15 heures.
Vous pouvez consulter sur rendez-vous et en accès libre (voir les horaires).
En dehors de ces horaires vous pouvez appeler le 15.

Le fonctionnement idéal de ce cabinet repose sur un temps moyen de consultation de 15 minutes. Mais il s'agit d'une moyenne. Les visites à domicile sont le plus souvent inutiles sauf dans le cas des personnes très âgées et en cas d'urgence absolue. Mais nous tentons de les les assurer.

Nous essayons d'assurer la prise en charge des affections aiguës et a fortiori des urgences dans un délai raisonnable.
Prendre un rendez-vous exige un engagement réciproque entre un médecin qui tente de recevoir le patient à l'heure et un patient qui arrive à l'heure et qui prévient s'il ne vient pas. Un rendez-vous correspond à un patient, pas à deux ou à trois, l'allongement du temps de consultation qui en résulterait entraînerait des retards qui pénaliseraient les autres patients et le médecin.

La médecine générale consiste à prendre en charge des patients de façon globale en tenant compte de leurs plaintes et de leurs symptômes mais aussi de leurs environnements familial et professionnel qui peuvent influer sur leur état de santé.  

Un médecin généraliste est capable de prendre en charge, par exemple, une affection ORL aiguë (une otite), une affection dermatologique chronique (des verrues) et une pathologie cardiovasculaire chronique (suivi d'une hypertension). Mais pas dans le cadre d'un même rendez-vous de consultation de médecin généraliste qui aurait nécessité séparément une consultation chez un ORL,  une consultation chez un dermatologue et une consultation chez un cardiologue, soit, au moins le triple de temps de consultation. 

En revanche, le médecin traitant est le plus capable d'envisager efficacement et sans danger le traitement d'une otite aiguë en tenant compte du traitement anti hypertenseur et des autres traitements en cours, des allergies éventuelles et des valeurs et préférences du patient.

Cela dit, le médecin généraliste ne sait pas tout et il peut (et doit) adresser certains patients chez un confrère pour avoir un avis ou un conseil, pour effectuer un geste technique qu'il ne peut ou ne sait pas faire mais toujours dans le but d'améliorer la prise en charge du patient et toujours en accord avec lui. Le médecin généraliste dispose pour ce faire d'un carnet d'adresse pour décider d'envoyer tel ou tel patient chez tel ou tel confrère. Ce carnet d'adresse est fondé sur la confiance et l'expérience mais le patient peut avoir des préférences. 

Le point particulier des certificats médicaux : ils sont une plaie administrative et, le plus souvent, ne sont pas justifiés médicalement. Nous savons que le patient n'y est le plus souvent pour rien, que c'est une demande d'un club de sports, d'une crèche, d'une école, mais il s'agit d'un acte à part entière puisqu'il engage la responsabilité médicale et administrative du médecin.
Les certificats médicaux demandés pour obtenir une invalidité, une aide personnalisée (handicap, âge) ou pour entrer dans un établissement de soins sont longs à remplir et exigent une consultation complète et parfois plus longue que les quinze minutes habituelles. D'une part, parce qu'ils engagent l'avenir du patient (médical, professionnel, de vie), d'autre part parce qu'ils permettent de faire le point sur l'état du patient... 

Merci de prendre en compte tous ces éléments qui vous permettront de ne pas attendre quand vous avez rendez-vous et de consulter un médecin de notre cabinet en cas de semi urgence ou d'urgence dans les meilleures conditions de temps et de confort.

Bonne consultation.




(crédit illustratif : dentoscope ICI)

dimanche 20 janvier 2013

Martin Winckler : quelques conseils et quelques erreurs.


Martin Winckler...

Il faudra un jour que l'on m'explique qui est qui. Si j'ai bien compris Martin Winckler est le nom littéraire de Marc Zaffran, médecin généraliste. Quand Marc Zaffran signe un roman il utilise son nom de plume qui est donc un pseudo. Mais quand il écrit un article médical il signe aussi Martin Winckler qui n'est pas son nom de médecin tout en signalant qu'il s'appelle vraiment Marc Zaffran. Je ne comprends pas bien quelle est sa stratégie. Quand on choisit un pseudo, c'est par hypothèse, pour ne pas être reconnu ; dans le cas de notre néo Canadien l'intention est inverse : le pseudo renforce le nom réel et vice versa, ce qui rend l'anonymat éclatant.

...que vous connaissez tous, le pape incontesté de la contraception, celui dont il faut approuver tous les propos sous peine de passer pour un affreux défenseur de la non contraception hormonale, un affreux catho facho ou plus simplement nataliste, voire un opposant agressif à l'interruption volontaire de grossesse (IVG), voire un Jérôme Lejeune au petit pied, sans compter un misogyne ne comprenant rien à la cause des femmes,

celui que tout le monde médical bien pensant et anti autoritaire encense sans recul à la manière de ces adolescents qui appartiennent à un groupe de fans et qui écoutent en boucle les morceaux de l'artiste idéalisé, a écrit, à la suite des articles parus dans la presse sur les dangers des pilules de troisième et de quatrième génération (dont le lecteur de ce blog a été entretenu abondamment bien que de façon non exhaustive et partiale ICI et LA) et concomitamment aux prises de position des "grands" experts de la question dont le trop fameux professeur Israël Nisand,  

Un texte récent de ce professeur strasbourgeois (et cosigné par le docteur Brigitte Letombe) publié ICI par le JIM ne manque pas de laisser rêveur sur le ressentiment de ce grand patron français à l'égard des chercheurs danois (il faudra un jour que l'on analyse pourquoi la Santé Publique française --sic-- a des problèmes avec le Danemark qui, petit pays de 5,5 millions d'habitants, réalise non seulement des essais de qualité mais exporte des chercheurs terroristes en Angleterre -- i.e. Peter Götzche LA-- qui professent des idées contraires à ceux des Agences gouvernementales françaises sur le dépistage du cancer du sein), de sa frustration de n'être qu'un médecin médiatique et non un scientifique de renom, un théoricien des conflits d'intérêts qui, tels Bruno Lina prétend que l'excès de ces conflits les annule, ressentiment également à l'égard des instances réglementaires --ANSM-- qu'il critique et des entourages ministériels qu'il accuse d'incompétence... certainement parce qu'il n'en fait pas partie... 

... Israël Nisand mériterait que l'on s'occupât plus précisément de lui, notamment lorsqu'il propose de façon innocente la contraception involontaire pour toutes les femmes, femmes considérées probablement comme des écervelées ne pensant à rien et encore moins à leur non désir d'enfants, en citant l'indice de Pearl excellent des pilules (mises au point par l'excellentissime Big Pharma) mais déplorable en utilisation réelle (la déplorable jeune femme incapable de gérer)... Israël Nizand, si prompt à dénoncer l'incompétence de ses collègues appartenant aux instances, oublie de dire que la France, le pays des Droits de l'Homme, est très mal placée en termes de mortalité maternelle malgré la débauche d'examens prescrits durant les grossesses...

Martin Winckler publie donc deux posts censés donner l'avis contre officiel officiel sur le sujet. Cette formulation alambiquée traduit ma gêne à l'égard de qui, ancien de La Revue Prescrire (cela ne vous rappelle pas quelque chose ?, voir LA), est à la fois un médecin généraliste à la retraite et un expert de la féminitude (la philogynie étant une forme particulière de la misogynie) qui s'oppose aux spécialistes (voir ICI) avec des arguments scientifiques et moraux... peu opérationnels. Il est à noter que cet article est d'une meilleure tenue que celui que nous allons analyser. Pourquoi est-il revenu en arrière ? Je ne sais pas. Parce qu'il s'adresse directement à des patientes ?
Dans des conversations privées que j'avais entretenues récemment avec lui (et que je garderai secrètes par confidentialité évidente), nous avions abordé un certain nombre des thèmes qu'il développe aujourd'hui et, manifestement, mes arguments n'ont pas porté sauf sur un ou deux points de détail.
Je vous propose un tableau des pilules qui est clair sur les différents dosages : LA.

Examinons le dernier post "Je prends une pilule de 3e ou 4e génération. Dois-je l'arrêter ? Puis-je la poursuivre ?ICI, que je vous engage à lire avant de me lire.

Il s'agit finalement d'une Recommandation wincklerozaffranienne sous forme de dialogue supposé avec une patiente putative. 

Je ne vais pas m'arrêter sur tous les paragraphes, ce serait fastidieux et l'on pourrait m'accuser de criticisme systématique, mais tenter de revenir sur des points qui me paraissent faux de façon intrinsèque. Les phrases grasseyées, rougies et soulignées sont de MW / MZ.

... la pratique plus que désinvolte d’un trop grand nombre de médecins leur a fait oublier que certaines pilules ne devraient pas être prescrites comme première contraception.

Cette phrase est un jugement moral alors qu'elle devrait se référer à des recommandations officielles datant de 2007 (HAS) indiquant tout simplement que les P3G et P4G doivent être prescrites en deuxième intention.

Car le risque est alors élevé de voir survenir un accident thrombo-embolique (caillot dans une veine, ou une artère ; phlébite ou accident vasculaire cérébral). 

En effet, l'utilisation des P3G et des P4G n'entraîne pas plus de phénomènes thrombo-emboliques (T / E) artériels que les P2G à dosage d'éthynil estradiol égal mais plus de phénomènes T / E veineux en raison de la nature du progestatif (qui n'est pas du lévonorgestrel le plus sûr des progestatifs) (cf. infra le graphique montrant les risques T / E veineux avant 1 an).

Mais rien n'est simple : les dosages d'éthynil estradiol diffèrent dans le groupe des P2G (seules les pilules Leeloo G, Lovalulo et Optilova ne contiennent que 20 microgrammes d'éthynil estradiol,  dosage considéré comme le moins dangereux pour la survenue de phénomènes T / E artériels)  ; dans le groupe des P3G  seules Melodia / Minesse / Edenesse / Optinel Gé, d'une part, Meliane / Harmonet / Carlin 20 / Efezial 20 / Felixita 20, d'autre part et Mercilon / Cycléane 20 / Désobel Gé 20 contiennent 20 microgrammes ou moins d'éthynil estradiol ; dans le groupe des P4G où le progestatif présente un risque important certaines pilules contiennent 20 microgrammes et d'autres 30 microgrammes d'éthynil estradiol.

le risque d’accident vasculaire avec TOUTES les pilules est inférieur au risque vasculaire pendant une grossesse. 

En réalité, le risque T / E veineux des pilules combinées dépend du progestatif et certains progestatifs, pendant un an d'utilisation (on rappelle à qui l'aurait oublié que la grossesse chez la femme dure environ 9 mois), entraînent plus de risques T / E que la grossesse (mais il faut également tenir compte, sur le plan artériel, du dosage d'ethynil estradiol).


(Il est possible de cliquer sur le graphique pour mieux le lire)

La phrase suivante est à inscrire dans les Annales :"
Bien sûr ce n’est pas comparable (une grossesse est un risque assumé) mais rappelez-vous que le risque est faible...
"
Nous apprenons ici que la grossesse n'est pas un désir d'enfant mais un risque assumé de présenter des phénomènes T / E veineux...

 les femmes les plus exposées sont celles :


- dont c’est la première pilule contenant des estrogènes ET qui la prennent depuis moins de 2 ans

OU

- qui ont plus de 35 ans et/ou fument



Les femmes qui prennent des pilules P3G et P4G les plus exposées sont donc celles :
  1. Qui présentent une thrombophilie (2 à 5 % de la population) et dont l'interrogatoire n'a pas retrouvé d'antécédents T / E personnels ou familiaux (car en ce cas cela contre-indiquerait définitivement l'utilisation des pilules combinées) car le risque T / E artériel ou veineux est possible et grave, thrombophilie que l'on ne recherche pas systématiquement pour des raisons de coût quel que soit leur âge  OU
  2. Qui fument, quel que soit leur âge, mais a fortiori si elles ont plus de 35 ans : le tabac, chez une femme prenant la pilule et fumant, multiplie par 9 le risque T / E veineux et artériel, cet effet est cumulatif (nombre de paquets / années) et augmente avec l'âge. OU
  3. Qui prennent la pilule depuis moins d'1an : les données sources de l'étude danoise (ICI) indiquent que le risque est maximum avant un an et non avant deux ans. OU
  4. Qui prennent une pilule contenant un dosage d'éthynil estradiol supérieur à 20 microgrammes.

Je m'arrête là.
Pour le reste il est assez difficile de suivre les conseils de MW / MZ quand on se rend compte que l'expert non académique (encore qu'au Canada il exerce des activités académiques) ne connaît pas tout son sujet ou, pire, le connaît et cache des choses pour ne pas effrayer les femmes. Ce que nous retiendrons essentiellement : les méthodes de contraception moderne non hormonales combinées ne sont pas assez utilisées dans le monde développé.
Mais j'ai lu ses conseils et mon courage de non expert s'arrête au seuil de mes propres recommandations dont seule ma patientèle aura le privilège.
Je retiendrai pourtant que dans un post précédent il disait que les pilules de P3G et P4G devraient n'être prescrites en France qu'à quelques centaines de femmes... ICI
J'ai bien aimé l'autre jour sur Europe 1, le 15 janvier 2013, Bruno Toussaint, directeur de la rédaction de Prescrire dire tout simplement qu'il fallait se préparer au retrait progressif des P3G et des P4G. N'est-ce pas la voie de la sagesse ? 
Il faudra aussi que nous ayons le courage de remettre à plat le problème de la contraception en général dans une ambiance scientifique et sociétale mais qui le fera ?
Pas moi en tous les cas (j'ai déjà assez écrit sur le sujet sur ce blog et s'il reste pourtant de nombreux sujets non abordés comme l'aspect sociétal de la contraception moderne, sur les liens des experts avec Big Pharma, sur l'arrogance de ces experts, sur leurs mensonges au nom de l'intérêt supérieur des femmes). 

(Je l'ai déjà dit mais je le répète : le nombre de pilules commercialisées est une insulte au bon sens. Les spécialistes ad hoc nous disent que l'offre de choix garantit un traitement adapté à chaque femme. Je dirais volontiers que l'offre de choix de Big Pharma garantit de bons revenus à Big Pharma avec un savant enfumage des risques et des bénéfices que même un grand expert ignore ou feint d'ignorer). 

(Illustration : Google Images ICI)

PS du 7 février 2013 : une mise au point intéressante sur les effets T / E des pilules par Jacqueline Conard qui me paraît un peu trop optimiste sur le rôle du tabac : ICI

jeudi 17 janvier 2013

Contraception hormonale : les experts nous racontent beaucoup de mensonges et d'approximations.


Je n'étais pas un spécialiste de la contraception comme je n'étais pas un spécialiste de la grippe ou du dépistage du cancer de la prostate ou du dépistage du cancer du sein et je ne le suis toujours pas, j'écris des posts avec prudence, je tente de vérifier mes sources, j'essaie de regarder la littérature et, autant que faire se peut, de la lire et, à chaque fois qu'un nouveau sujet s'offre à moi, je me rends compte que le plus souvent "on" nous raconte des histoires.
La mode est au complotisme et à la révélation des vérités que l'on nous cacherait sciemment mais, je le jure, je ne suis pas complotiste pour un sou. Je constate qu'il est de plus en plus nécessaire de se méfier des évidences, des avis d'experts, des recommandations professionnelles et autres "Je pense que..." de sinistre mémoire.

Je vous renvoie à mon post précédent pour les informations sur les risques de la pilule : ICI. En sachant que mon paragraphe sur le DIU est probablement incorrect...

Je voudrais vous signaler, mais des commentaires de ce blog l'ont déjà évoqué, un article emblématique des croyances concernant la pilule. Il est paru dans Libération : ICI. Lisez le ou relisez le. Il n'est pas inintéressant de voir que les 4 signataires sont, dans l'ordre, épidémiologiste, sociologue - démographe, médecin épidémiologiste et gynécologue.

  1. L'article commence par dramatiser en feignant de croire que la pilule est le seul moyen contraceptif "moderne" : "Au Royaume-Uni, en 1995, la médiatisation d’un rapport sur les risques des pilules de troisième génération s’était ainsi accompagnée d’une baisse du recours à la pilule et d’une augmentation des grossesses non prévues et des IVG." Ainsi, des grands experts issus de la Faculté et / ou de l'Inserm sont contre la divulgation des risques éventuels de la pilule.
  2. Puis l'article entonne les trompettes de la renommée : " ...la pilule contraceptive est une des plus grandes avancées médicales et sociales du XXe siècle. " Oubliant sans doute dans cette affaire les deux points les plus fondamentaux du vingtième siècle : La diminution de la mortalité infantile et la découverte des antibiotiques.
  3. Et l'article nous dit que la pilule, c'est bon pour la santé : " Elle a aussi des effets bénéfiques sur la santé en diminuant globalement la mortalité et la morbidité (kystes ovariens, douleurs liées aux règles, acné) ainsi que la fréquence de certains cancers (ovaire, endomètre)" Nous y reviendrons plus loin.
  4. L'article continue avec une comparaison ignominieuse sur le risque thrombo-embolique de la grossesse qui serait plus grand qu'en utilisant une pilule contraceptive : "Ce risque reste toutefois inférieur à celui qu’encourt une femme enceinte, et plus encore au risque enregistré juste après l’accouchement." Nous avons déjà répondu LA, le point 11, à cet argument et nous y répondons un peu plus bas dans ce post (cf. infra).
  5. Puis, gros bla bla sur le rôle néfaste de l'industrie pharmaceutique (nous lisons, pour ceux qui l'ont oublié, un journal de gauche), sur la légitimité des interrogations sur les P3G et P4G, sur les preuves qui manquent, un petit chapitre social sur le fait que dérembourser les pilules P3G ou P4G serait catastrophique et entraînerait des inégalités sociales (on est de gauche, quoi), une touche de formation des médecins indépendante... Cette partie que je critique, je pourrais assez la partager s'il n'y avait eu les mensonges du début....
  6. La conclusion est à l'image du début de l'article : idéologique et sentimentale. Voir là : "la pilule, moyen de contraception qui a incontestablement sauvé des vies et permis aux femmes d’améliorer très sensiblement leur vie sociale, professionnelle, affective et sexuelle."


On peut considérer que cet article est une sorte d'argumentaire, de feuille de route, de vade-mecum pour les différents experts qui s'exprimeront dans les médias.

Et maintenant, envisageons les différents arguments qui nous ont été serinés par les "experts".

Je prends quelques exemples (et je ne cite pas de noms).

Les Françaises n'utilisent pas assez le stérilet et c'est dû à l'influence de Big Pharma et à l'esprit non anglo-saxon.


Comme on le voit, la GB est au dessous de nous, et les USA itou, sont-ce des pays anglo-saxons ?

Maintenant, voici une vision plus mondiale de l'utilisation du stérilet avec des références de 2011 (ICI)

L'interprétation peut être faite de plusieurs manières : le stérilet, c'est moins cher, mais aussi en raison des politiques anti natalistes, notamment chinoises, la politique de l'enfant unique (mais ce n'est pas ici que nous en discuterons) est quand même une mesure "totalitaire" conduisant à des infanticides féminins de masse, politiques anti natalistes qui englobent la notion de contraception involontaire si chère au professeur Israël Nisan... Mais il faut aussi replacer l'utilisation des stérilets par rapport à la contraception définitive (stérilisation) et au fait que dans certaines régions du monde la fameuse transition démographique ne s'est pas encore enclenchée.


On le voit, la stérilisation, méthode "définitive" est peu utilisée en Afrique où la transition démographique ne s'est globalement pas faite (et où les données culturelles sont fortes, la fertilité masculine et féminine étant très forte) et très utilisée en Asie (vraisemblablement en Chine et en Inde pour des raisons politiques).

La pilule évite les phénomènes thrombo-emboliques de la grossesse. 

Quand l'ANSM dékhonne : "Mais contrairement à ce qu'on pourrait imaginer, ce n'est pas la pilule, mais bien la grossesse qui entraîne le plus grand risque de thrombose veineuse, soit 6 cas pour 100.000 femmes contre 4 cas pour 100.000 pour les femmes utilisant des contraceptifs de 3e ou 4e génération, et 2 cas pour 100.000 pour les contraceptifs de 2è génération, comme le rappelle l'ANSM." Voir ICI




(Il est possible de cliquer sur le graphique pour le rendre plus lisible)

Comme on le voit, si on compare les effets indésirables sur un an dus aux différents progestatifs combinés, la grossesse entraîne, en théorie, moins de phénomènes Thrombo-emboliques veineux que certains progestatifs comme ceux contenus dans les pilules Yaz, Jasmine, Jasminelle (drospirenone) ou Diane 35 et génériques (cyproterone). Quant au desogestrel tant vanté, il est juste un peu en dessous.


Les femmes qui prennent la pilule ont une meilleure espérance de vie que celles qui ne la prennent pas.

C'est gentil tout plein. Les arguments sont les suivants (comme développés dans l'article de Libération) :  diminution des cancers de l'ovaire et de l'endomètre. on ne dit pas qu'il s'agit de cancers rares. Mais, surtout, ces arguments pourraient éventuellement tenir si les contre-indications de la pilule étaient respectées : thrombophilie (que l'on ne recherche pas pour des problèmes de coûts) et qui touche 2 à 5 % de la population féminine et, surtout, tabagisme qui, comme on l'a vu dans un post précédent (ICI, point 5) multiplie par 9 le risque thrombo-embolique veineux par rapport à une femme qui ne fume pas et qui ne prend pas la pilule... Il semble que 35 % des femmes qui utilisent une pilule combinée fument et en sachant que le risque est cumulatif avec l'âge et le nombre de paquets-années. Nous avons par ailleurs appris (nous ne nous en doutions pas...) la sous déclaration des effets indésirables graves liés à la pilule, ce qui permet d'augmenter... l'espérance de vie des experts (ICI).

Je m'arrête là.
A trop vouloir prouver.

(J'en profite pour vous recommander la lecture tonique du dernier livre de Marc Girard "La brutalisation du corps féminin dans la médecine moderne." A commander ICI.

dimanche 13 janvier 2013

Contraception hormonale : ce que la crise nous a rappelé.

Risque d'événements thrombo-emboliques veineux selon le progestatif combiné utilisé avant 1 an et au delà de 4 ans.

(Je remercie les différents contributeurs volontaires et involontaires qui m'ont permis de rédiger ce qui suit : Alain Braillon (LA), Dominique Dupagne (ICI et LA), Marc Girard (LA), Le Monde (ICI), Prescrire (ICI), Siary (LA et ICI), CMT (LA), Tourmen Françoise (ICI), Martin Winkler (LA),
Pilules de première (P1G), de deuxième (P2G) et troisième (P3G) génération ;

Ce que la "crise" nous a rappelé :
  1. La pilule estro-progestative présente des dangers potentiellement mortels, même  pour des femmes en bonne santé et sans facteurs de risques vasculaires. Ce qui est loin du discours officiel (l'ANSM et les leaders d'opinion Big Pharma dépendants) et contre officiel (Martin Winckler ICI)
  2. Il faut, hors tabac, distinguer le risque thrombo-embolique (T / E) artériel (lié au dosage d'œstrogènes : P1G plus que P2G) et le risque thrombo-embolique veineux (lié à la combinaison progestatif + œstrogènes et au type de progestatif : P3G plus que P2G)
  3. La thrombophilie (la possibilité de faire des caillots dans le sang) n'est pas une maladie rare (2 à 5% de prévalence) mais il n'est pas possible, chez des jeunes femmes sans antécédents personnels ou familiaux thromboemboliques, de la prévenir et de la rechercher en raison des coûts actuels de ces examens. Les chiffres indiquent pourtant une augmentation du risque thrombo-artériel multiplié par 5 pour les femmes atteintes de thrombophilie et prenant une pilule E / P
  4. Les P3G et les P4G sont plus dangereuses que les PG2 sur le plan des complications thrombo-emboliques veineuses (voir ICI pour les dernières études danoise et hollandaise). En général, et hors âge et facteurs de risque, le risque est multiplié par 2 pour les PG2 par rapport à une femme ne prenant pas la pilule et multiplié par 4 pour les PG3 (pour dire les noms le désogestrel et le norgestimate donnent 2 fois plus d'événements T / E veineux que le lévonorgestrel, ainsi d'ailleurs que le drosperinone et cyproterone). La figure en début de post fournit les chiffres de l'étude danoise. Le risque cardiovasculaire absolu est donc faible chez les femmes  (par rapport aux hommes 4 à 5 fois moins entre 35 et 54 ans) mais ce n'est pas une raison pour l'augmenter artificiellement alors qu'il existe d'autres moyens contraceptifs. Dans l'étude danoise (LA) il est vrai que le risque T / E veineux est plus important pendant la première année (x 4,17) mais il est encore x 2,76 au delà de 4 ans, donc non négligeable.
  5. Fumer n'est pas une bonne idée en général... mais chez la femme...  Toutes les études montrent que le risque T / E artériel est augmenté par la pilule E / P quel que soit le progestatif en cas de tabagisme. Mais une étude néerlandaise très convaincante (de 2008 et peu citée) va à l'encontre de nombre d'idées reçues sur tabac et risque T / E veineux. Chez la femme le tabac augmente de 20 % le risque thrombo-embolique veineux mais chez une femme qui fume et qui prend la pilule E / P le risque est multiplié par 9 (par rapport à une jeune femme qui ne fume pas et qui ne prend pas la pilule -- ce qui ne signifie pas qu'elle dispose d'un moyen contraceptif moderne !) (cf. supra et le paragraphe 3 le risque lié à thrombophilie et pilule), ce risque est cumulatif et augmente avec le nombre de paquets-années.  ICI
  6. Les moyens contraceptifs hors pilules sont trop peu utilisés en France) : pilule (56 %) contre préservatifs (10,3 %), stérilets (26 %), autres (?) (6 %), voire stérilisation (2,2 %). 
  7. C'est la faible utilisation du stérilet qui pose problème : manque de formation initiale des médecins, bien entendu pour poser le stérilet mais, bien amont, on ne vante que de la pilule dans les cours académiques ; dévalorisation de l'acte de médecine générale tant en valeur qu'en numéraire ; gynécologues plus intéressés par la pilule que par le DIU. Je rajoute ceci (26 janvier 2013) : en utilisation "normale" (voir ICI l'étude parue dans le New England Journal of Medicine) le taux d'échec des contraceptions non permanentes (pilules, patchs, anneaux) est 22 fois supérieure à celui des contraceptions réversibles de longue durée (injections, implants, stérilets) :"The risk of unintended pregnancy among participants using pills, patch, or ring was markedly higher than that among participants who used long-acting reversible contraception (hazard ratio after adjustment for age, educational level, and number of previous unintended pregnancies, 21.8; 95% confidence interval [CI], 13.7 to 34.9)."et, surtout, le taux d'échec de pilules / patchs /anneaux est deux fois plus important chez les femmes de moins de 21 ans que chez les femmes plus âgées...
  8. On peut proposer un DIU à des nullipares mais le risque d'expulsion est plus grand (entre 2 et 10 %) et le risque infectieux est plus important en cas de multi partenariat. Voir ICI
  9. Dire que le préservatif est une mauvaise méthode contraceptive est à la fois une affirmation scientifique (d'après l'indice de Pearl fourni) et un discours dangereux dans la prévention des IST.
  10. Le nombre d'IVG ne diminue pas en France malgré le fait que les femmes utilisent largement la contraception majoritairement hormonale.
  11. Comparer le risque thrombo-embolique veineux durant la grossesse et celui des pilules E / P est une ignominie :  d'abord parce que la grossesse n'est pas une maladie ; ensuite scientifiquement car il est rare qu'une femme soit enceinte pendant trente ans et moins rare qu'elle ne prenne la pilule E / P pendant trente ans (les comparaisons de fréquence deviennent sans fondements) ; ensuite encore parce que l'indication de la pilule n'est pas de diminuer la fréquence des accidents thrombo-emboliques pendant la grossesse mais d'éviter aux femmes d'être enceintes quand elles ne le souhaitent pas ; enfin, mais c'est le plus important, c'est oublier volontairement qu'il existe d'autres moyens contraceptifs qui n'exposent pas la femme à des complications T / E
  12. Toutes les informations que je viens de vous fournir existaient avant que l'affaire n'éclate.

Il y aura une suite : Contraception hormonale : ce que la crise nous a réappris.
J'ai déjà écrit quelques posts sur cette question : ICI, LA, LA, ICI et ICI

PS du 14 janvier 2013 : une information qui fait douter sur l'innocuité des pilules et sur les déclarations des pharmacovigilants mais qui est à confirmer : ICI et LA

jeudi 3 janvier 2013

Pilules : quand l'ANSM montre sa triple incompétence et son ignorance


L'ANSM est bien embêtée. Voir son communiqué du 21 décembre 2012 : LA.
Elle est embêtée car l'irruption dans la presse grand public d'affaires tragiques (voir ICI) concernant la tolérance des pilules dites de troisième et / ou de quatrième génération (respectivement PG3 et PG4) chez les jeunes femmes sans facteurs de risque montre sa triple incompétence.
Rappelons-nous quand même que la notion même de pilule de troisième et / ou de quatrième génération n'est qu'un argument marketing. Rien de plus. L'industrie pharmaceutique a simplement commercialisé de nouvelles molécules pour augmenter le prix des pilules et pour augmenter ses marges.

Mais, braves gens, dormez sur vos deux oreilles, un Conseil d'Administration va bientôt être réuni sur le sujet : LA. Le grand docteur Maraninchi a fait des déclarations préliminaires, des coups de sonde dirait-on pour des professionnels coupés du terrain, et les grands sages envisagent : 1) De laisser la prescription des PG3 et des PG4 aux seuls spécialistes (Christian Lehmann suggérait, dans le même style, que le PSA ne puisse plus être prescrit que par les urologues et j'ajoute, les mammographies par les mammographies) ; 2) de dérembourser les PG3 (qui l'étaient déjà !)

Première incompétence : s'être fait avoir par Big Pharma et ses experts infiltrés au centre de l'appareil d'Etat (comme on l'a vu pour les coxibs, le mediator ou le pandemrix), mais comme toutes les agences internationales, sur l'intérêt et l'innocuité de ces nouvelles molécules.

Deuxième incompétence : ne pas avoir fait son travail de suivi de pharmacovigilance de ces nouvelles molécules en laissant le bébé aux industriels eux-mêmes.

Mais la troisième incompétence est encore plus grave. L'ASNM, dépassée et prise au dépourvu, a réagi à contre-courant en annonçant vouloir réserver la prescription des PG3 et PG4 aux seuls spécialistes. Et contre toute logique, comme nous allons le montrer.

Un rapport de l'HAS publié en 2012 (ICI) et qui nous a été signalé et commenté par Dominique Dupagne en son site (LA) analyse l'évolution des prescriptions des différentes pilules selon que les prescripteurs sont médecins généralistes ou spécialistes.


Ces chiffres ne sont interprétables qu'en fonction a) du nombre absolu de prescripteurs généralistes et spécialistes (les gynécologues médicales sont, selon cette source (ICI) 2100 et les gynéco-obstétriciens 5032. Versus 70 000 médecins généralistes. Soit une proportion de 1 sur 10 ; en fonction b) du nombre de primo-prescriptions (en langage marketing : initiation de la prescription) : en effet le poids des spécialistes hospitaliers ou libéraux est fort pour la patiente, il est plus facile pour un spécialiste de changer (autorité de l'expert) la prescription d'un généraliste que l'inverse.

Nous avons repris les chiffres bruts du rapport de l'HAS et les avons analysés ainsi.

Voici d'abord l'évolution globale des prescriptions de PG1, PG2 et PG3 entre 2009 et 2011.

Evolution globale des prescriptions de PG1, PG2 et PG3 entre 2009 et 2011


Ces chiffres montrent, finalement, une grande stabilité des prescriptions et la pénétration constante liée au marketing des PG3 sur le marché malgré leur non remboursement (sauf varnoline et génériques)

Voici l'évolution des prescriptions de PG2 selon les MG et les spécialistes : là aussi, on constate une grande stabilité.

Evolution des prescriptions de PG2 selon MG et spécialistes


 Pour ce qui est des PG3 on se rend compte que dix fois moins de spécialistes (7000) prescrivent plus de PG3 que 70 000 médecins généralistes !


Evolution des prescriptions de PG3 selon MG et spécialistes

Mais, pour couronner le tout, voici l'évolution des parts de marché des PG1, PG2, PG3 et PG4 qui éclaire un peu mieux sur le glissement des prescriptions vers les PG4 (et notamment l'acétate de cyproterone à forte dose, androcur utilisé comme un bonbon), PG4 très prescrites par les spécialistes dans des indications étendues et notamment chez les jeunes femmes brunes d'origine méditerranéenne (disease mongering).

Evolution des parts de marché des différentes pilules.

En conclusion, l'ANSM plane. Elle ne lit même pas les documents de l'HAS. Elle méprise les médecins généralistes.
C'est son ignorance.

Enfin, mais c'est annexe, l'inflation des génériques avec noms de fantaisie, rend la prescription et, plus encore, le suivi de prescriptions extérieures absolument difficiles. Il serait tellement plus simple que l'on prescrive ethynil estradiol 0,03 / levonorgestrel 0,15 (Minidril, ma favorite).

Pour finir : que les femmes qui prennent des PG3 et des PG4 continuent de les prendre et aillent rapidement consulter leur médecin traitant pour qu'ils évaluent ensemble les risques et les avantages de leur contraception estro-progestative et qu'ils s'accordent pour la sécuriser (et y compris en envisageant le DIU ou autres).

HAS been ?

(Crédit photographique : Sur 20 Minutes : PHILIPPE HUGUEN AFP.COM)

Des commentaires sur des blogs : ICI


mardi 1 janvier 2013

Les grands prix 2012 du blog du 16.


Le bilan de l'année est toujours un exercice facile : on privilégie ses copains, on pourfend ses ennemis, on se met en valeur par les choix que l'on fait.

Le médecin de l'année : Peter Götzsche pour l'ensemble de son oeuvre et son combat inlassable contre les fausses évidences du dépistage: ICI.

Les causes réglées
  1. La cause du dépistage organisé du cancer du sein est réglée : plus de risques que de bénéfices (voir ICI mais encore plus d'articles sur le blog). Deux questions : Comment les Autorités Françaises vont-elles faire leur virage sur l'aile ? Comment organiser la transition ?
  2. La cause de la vaccination contre la grippe des personnes âgées est réglée : pas d'efficacité. Quand les Autorités Mondiales vont-elles commencer un rétropédalage ? (ICI mais partout sur le blog)
  3. La cause des pilules de troisième et quatrième génération est réglée : elles ne doivent plus être prescrites. A quand une réévaluation de la tolérance de la contraception hormonale qui, rappelons-le, n'est pas un geste thérapeutique ? ICI
  4. La cause de l'inefficacité et de la dangerosité du Tamiflu est réglée : il ne faut plus en prescrire. ICI
  5. La cause des examens périodiques de santé est réglée : ils ne servent à rien et coûtent cher. LA
  6. La cause des anti Alzheimer est réglée : ils sont dangereux et inefficaces (c'était un rappel mais on le sait depuis longtemps : voir LA)
  7. La cause de la kinésithérapie en ville (à la française) chez des nourrissons porteurs de bronchiolite est réglée : il n'existe pour l'instant aucun preuve de son efficacité. Et à l'hôpital cela ne marche pas dans les cas sévères. (LA pour en savoir plus sur le journalisme médical)
  8. La cause des associations de patients sponsorisées par l'industrie est réglée : ce sont des cibles marketings de Big Pharma. Voir LA
  9. La fausse bonne idée de l'année : la délégation de tâches. Voir LA
Les coups de coeur 
  1. Le meilleur tweeter in English : @MedSkep
  2. Le meilleur exposé sur You Tube à propos du cancer du sein et par Gilbert Welch : ICI
  3. Le meilleur blogger médical in English : Richard Lehman : ICI qui a notamment écrit cette année à propos du cancer de la prostate : " Si vous vous moquez de ce qui sera écrit sur votre certificat de décès, le dépistage du cancer de la prostate est une perte de temps." LA
  4. Le meilleur blogueur médical en français : 
  5. Le meilleur article médical de l'année : la liste de 156 procédures considérées en certaines circonstances comme non sûres, inefficaces ou inappropriées : ICI
  6. Le meilleur post de blog de l'année : 
  7. Le meilleur blog journalistique (in English) : celui de Georges Monbiot pour mieux connaître les traîtrises de la politique anglo-saxonne. LA
  8. Le meilleur dessin humoristique médical à propos de l'acharnement thérapeutique des oncologues : LA via @totomathon 


Catégorie Humour et Citron

  1. Grand prix des écrivains fantômes les plus médiatiques (ghost writers) : Philippe Even et Bernard Debré pour leur livre de pharmacologie clinique "Le guide des 4000 médicaments utiles, inutiles ou dangereux."
  2. Grand prix de l'enterrement en grandes pompes du scandale Pandemrix : LA.
  3. Grand prix de l'Agence gouvernementale la plus lamentable du monde connu : L'InVS pour le numéro spécial du BEH sur Le dépistage organisé du cancer du sein : ICI
  4. Grand prix de la recherche médicale profane sur les blogs : Elena Pasca pour sa contribution fondamentale au traitement de l'endométriose : LA, notamment.
  5. Grand prix du meilleur avocat du monde émergé pour les questions santé : Maître Jean-Charles Houdin pour sa contribution à la défense des victimes du Mediator LA
  6. Grand prix du meilleur Ministre de la Santé depuis l'avènement de la République : Madame Marisol Touraine (acronyme déposé : MT) pour sa contribution à la repopulation des déserts médicaux : ICI
  7. Grand prix de l'empowerment et de l'éducation thérapeutique réunis  : la CPAM pour le (très nul) programme Sophia. LA
  8. Grand Prix du web 2.0 : Denise Silber pour l'ensemble de son oeuvre et la qualité scientifique de son travail. LA
  9. Grand Prix de la déclaration de l'année par le président du Conseil National de l'Ordre des Médecins, Michel Legmann (radiologue) : "Quant aux chimiothérapies, il vaut mieux en faire un peu trop que pas assez." LA 

Catégorie copinage

  1. Le meilleur post de ce blog : Quand CMT (Claudina Michal-Teteilbaum) parle de la rougeole : Est-il souhaitable d'éliminer la rougeole en France ? ICI
  2. CMT pour l'ensemble de son oeuvre sur ce blog.
  3. Mon post préféré : Quand la disparition des médecins généralistes est actée LA
  4. Le meilleur post médico-politique de l'année à Christian Lehmann : ICI.
  5. Le meilleur blog médical et pour l'ensemble de sa réflexion anticipatrice sur la santé : Marc Girard : ICI.
  6. Le meilleur médecin généraliste geek IRL (In Real Life) : Michel Arnould : LA 
  7. Ma consultation (publiée) préférée de l'année : Une jeune professeure des écoles pleine de fraîcheur. LA
J'ai forcément oublié plein de monde, des amis qui ne me le pardonneront pas, des ennemis qui seront soulagés et des indifférents qui m'auront pris pour un ignorant des véritables enjeux de la médecine générale.

(Illustration Amazon : Une redécouverte de Saül Bellow sans qui Philip Roth aurait perdu du temps avant d'écrire son oeuvre. Sensationnel !)