dimanche 25 août 2013

Refondation de la médecine générale. Réflexion 6 : Donner envie aux spécialistes de faire de la médecine générale.


Donner envie aux médecins spécialistes d'organes (je suis désolé d'utiliser une expression aussi connotée et, pour certains médecins spécialistes, une formulation qu'ils peuvent percevoir comme péjorative) d'exercer la médecine générale dans le cadre de leurs activités habituelles de spécialistes au niveau institutionnel et / ou libéral, n'est pas illusoire à condition que la médecine générale, refondée (et l'exercice paraît difficile, on le voit à partir des commentaires des différents billets publiés sur la refondation, tant le sujet est vaste, le traumatisme profond et l'injustice criante), soit une façon d'élargir le champ de leurs compétences.

J'ai déjà écrit ceci et LA qu'il n'était pas possible aux médecins généralistes de se passer des spécialistes d'organes pour exercer une médecine générale de qualité. Car nous nous priverions : 1) de leur expérience externe ("faire" la littérature, enseigner, étudier, discuter, et cetera...) ; 2) de leur expérience interne (leurs façons de faire, leurs techniques, l'appréciation du résultat de leurs techniques, leurs correspondants, et cetera...) ; 3) et des valeurs et préférences des patients consultant un spécialiste et l'idée qu'ils se font de ces consultations et / ou hospitalisations.

Il faut évacuer un sujet sensible et mal compris de mon discours : je ne défends pas mordicus les médecins généralistes, je défends mordicus la médecine générale exercée par des médecins conscients de ce qu'ils font. Je ne résume pas le champ de la médecine générale à un exercice, entreprise déjà tentée, je mets en avant le champ de l'activité cérébrale du médecin généraliste, c'est à dire le questionnement incessant de l'Evidence Based Medicine en Médecine Générale (EBMG) comme préalable et l'Etat d'Esprit (ou le point de vue) comme décor (Merci à martine bronner).

Je pense que nos collègues spécialistes sont conscients, au delà du sentiment de supériorité qu'ils affichent ouvertement pour les plus sots d'entre eux par rapport à leurs pratiques, mêmes ceux qui ne font (bien) que des RTU (résections trans urétrales) ou des BUD (bilans urodynamiques), ou des dialatations de l'IVA (interventriculaire antérieure), ou des poses d'endoprothèses biliaires, ou des lectures d'ECG compliqués (la liste n'est pas exhaustive mais tout le monde se reconnaîtra) à vie leur fait oublier qu'ils sont aussi des médecins généralistes, je veux dire des médecins de l'organe, de la personne et de l'environnement (OPE) (un grand salut à JF Massé) et qu'une médecine générale refondée est une chance pour leur propre exercice de leur spécialité.

Les grands problèmes médicaux soulevés ces dernières années par les médecins généralistes, et indépendamment du fait que le levier initial fut parfois du corporatisme (voir la pseudo pandémie), sont le fruit de leurs pratiques et, de leur statut, de leur façon d'être perçus par la société, par les patients (et les politiques), et de leur connaissance conjointe de la transversalité / longitudinalité de l'historique individuel.

La grande médecine triomphante, celle de l'hyper technique, se heurte à l'individu plongé dans une société qui lui fait miroiter la vie éternelle, la vie sans douleur, la vie sans contrariétés et qui ne peut faire que des sur promesses sources de désillusions. Et où finissent par se retrouver les patients déçus de la société ? Chez leur médecin généraliste qui, souvent, n'en peut mais.

La course à l'ego touche tout le monde mais les spécialistes sont plus stratégiquement contaminables puisqu'initiateurs des prescriptions et plus facilement introductibles dans les instances décisionnelles des Agences et des Gouvernements. Les spécialistes sont flattés pour être le relais des politiques marketings des firmes d'abord en local (les correspondants) puis en locorégional (les réseaux), puis au niveau national (participation aux comités Théodule ou aux Agences gouvernementales) où c'est la nomination qui rend expert mais non les travaux publiés auparavant et à l'international pour les anglophones. Comment résister ?

Et nous entrons dans le domaine de la corruption généralisée de la médecine, ce que Peter Götzsche appelle le Crime organisé. Corruption des institutions, corruption des politiques, corruption des professionnels, corruption des entreprises... Qui a commencé ? Il existe un  lobby politico-administrativo-industriel qui empêche de voir, d'entendre et d'écouter. Il existe un lobby qui crée des experts bien pensants (voir la fabrique des experts ou Expert Mongering) qui font la pluie et le beau temps pour le bien-être des populations soumises.

Et donc, le lobby nous dit que le dosage du PSA doit être individuel et non collectif, que la mammographie est un des Beaux-Arts, que le Pandemrix est sûr, que les vaccinodromes étaient l'avenir de la médecine, que les examens périodiques de santé servent à quelque chose (1), que les benzodiazépines à longue demi-vie sont dangereuses, que la pilule oestro-progestative est moins thrombo-embolique que la grossesse...

La médecine générale est la chance de la médecine de spécialité si la Refondation se fait.
La médecine générale est la chance de la médecine de spécialité si le Bon Esprit de la médecine générale (EBMG et Etat d'esprit) élargit le champ des compétences des spécialistes.
La médecine générale est la chance de la médecine de spécialité si les médecins généralistes cessent d'être soumis statutairement aux diktats des experts.
La médecine générale est la chance de la médecine de spécialité si les médecins généralistes haussent la qualité des informations qu'ils délivrent à leurs collègues...

Vaste programme.


Notes :
(1) On aimerait qu'une CPAM invitât un expert pour faire un exposé sur l'inutilité des examens périodiques de santé, ce qui montrerait qu'elle peut, elle-aussi, lutter contre le lobby mais dans le champ de ses compétences...

Illustration : Häuser in Unterach am Attersee, 1916, by Gustav Klimt

vendredi 16 août 2013

Refondation de la médecine générale. Réflexion 5 : vers la Sécession.


Après seulement 4 billets sur la refondation de la Médecine Générale et en pleine période estivale où l'audience est moins soutenue que d'habitude, je me rends compte de l'inanité d'une telle entreprise et les commentateurs que je remercie vivement sont aussi désolés que moi. J'avais prévu de développer sur nombre de sujets concernant à mon sens la médecine générale, et il n'est pas exclu que je le fasse, mais j'ai l'impression d'aligner des truismes, d'accumuler des évidences et de parler dans le désert.
La médecine générale que nous avons envie de pratiquer (et ce nous est informel et contient toutes les expériences personnelles) ne nous a pas été enseignée, ne continue pas à être enseignée et ne le sera jamais dans le contexte actuel.
Le contexte actuel est connu : les Facultés de Médecine ne préparent pas, dans les années de formation, à exercer la médecine mais à passer l'Examen Classant National (ECN) qui permettra aux gagnants de devenir des spécialistes et, au pire, des ultra spécialistes d'organes ou de sous-organes, et aux perdants d'être des médecins généralistes non formés au terrain sociétal.
Le contexte actuel est connu : la Société (on excusera ce terme générique) veut médicaliser la vie en se servant des médecins comme des instruments zélés et obéissants ce cette ambition totalisante et consumériste. Les médecins (pardon pour cette généralisation qui choquera certains mais qui se fonde sur les chifres de vente de certains médicaments ou sur le nombre de prescriptions d'examens complémentaires) participent allègrement à cette perversion de la médecine, acceptant d'être des "opérateurs", des facilitateurs, des prescripteurs, des artisans de la remédiation, des roues de secours pour réintégrer les salariés et autres dans le circuit productif ou des enfants dans le circuit éducatif, voire des tueurs dans le cas de l'euthanasie active...
Le contexte actuel est connu : le consumérisme médical est entretenu, voulu, au nom de la croissance, au nom du CAC 40, au nom de la santé des cabinets médicaux, des centres de santé ou de la CNAM sous le regard bienveillant de l'industrie (les médicaments et les matériels) qui conduit en sous main (et n'y voyez pas un complot) la commercialisation et la vente des médicaments et des matériels. 
La contexte actuel est connu : la médiatisation de la médecine consumériste fondée sur le désir du bonheur absolu, de l'hédonisme, du recul de la mort, est entretenue par la télévision où les journalistes vedettes et médecins tels MC et JDF surfent sur la vague en invitant les professeurs les plus pervertis et en soutenant les campagnes de l'Eglise de Dépistologie  avec un zèle touchant et trébuchant (comme les espèces).
Le contexte actuel est connu : les patients veulent être entendus et font tout pour l'être, cédant parfois aux sirènes des subventions de l'industrie, des agences de communication, changeant de médecins quand le médecin refuse de se laisser faire et de laisser entraîner dans les délires hédonistes, considérant non l'organe malade mais le patient malade et magnifiant des charlatans qui les "écoutent" et leur promettent des lendemains qui chantent.
Le contexte actuel est connu : les services hospitaliers sont devenus des lieux d'hyperspécialisation où les spécialistes du ménisque gauche du genou droit opèrent sans avoir parlé au patient et chronomètrent leurs interventions pour tenter de battre des records... A quoi cela peut-il bien servir que d'avoir passé l'ECN si c'est pour dilater à vie l'interventriculaire antérieure ?
Le contexte actuel est connu : faire disparaître les médecins généralistes (je n'ai pas dit la médecine générale qui sera toujours "pratiquée" à la va-vite, comme Monsieur Jourdain pratiquait le prose sans le savoir, ou à la va-comme-je-te-pousse) qui contestent en tous domaines les diktats de la Faculté et les remplacer (délégation des tâches) par des officiers de santé à la Charles Bovary.
Je m'arrête là.

La Sécession semble être une solution.
Je parcourais hier, à la suite d'une discussion sur twitter (@docdu16), le site du Collège National des Généralistes Enseignants (CNGE, ICI) que j'ai souvent critiqué pour ses molles positions sur la vaccination, sur les dépistages du cancer du sein et de la prostate, entre autres, et, à ma grande surprise, je me suis rendu compte que sur nombre de sujets et de commentaires, ils étaient à cent lieues de la politique officielle de la Faculté de Médecine. Et que cela ne changeait rien.
Sécession donc pour ne pas nous laisser dicter nos conduites par des universitaires véreux qui "croient" aux dépistages multiples et variés, ne pas nous laisser dicter nos conduites par la CNAM qui "croit" aux bilans systématiques de santé (privatisés par ailleurs), ne pas nous laisser dicter nos conduites par des enseignants académiques qui délivrent des messages scientifiques erronés en raison de leur ignorance, de leur cupidité et de leur soif de pouvoir. 

La Sécession, donc. 
Et maintenant : comment l'organiser ?
Nous disons oui à tout et à tout le monde.

(Image : Le Palais de la Sécession à Vienne (Autriche) de Joseph Maria Olbrich - 1897)

mercredi 14 août 2013

Refondation de la médecine générale. Réflexion 4. L'enseignement de la médecine ne prépare à rien et encore moins à la médecine générale.


(Je me rends compte en regardant les commentaires des billets précédents que cela part dans tous les sens.
Tant mieux.)
Je suis en vacances en famille et ma nièce prépare l'ECN (Examen Classant National). Elle a emporté 34 kilos de bouquins.
Je jette un regard distrait sur la pile des livres.
Je l'interroge sur les spécialités les plus recherchées, ce qui me rend rêveur : orthopédie en premier...
Elle fait une prépa qui coûte une fortune à ses parents.
Les cours ne sont pas sur internet car il faut bien faire du business avec les conférences, les ventes de polycopiés, de livres.
Cela me rappelle l'internat, les confs, les sous-colles, les polycopiés, les années d'il y a longtemps.
J'attrape le bouquin de Dermatologie écrit par le Collège des Enseignants. Je réfléchis et je sélectionne deux sujets qui m'intéressent a priori parce que c'est une interrogation assez fréquente en médecine générale. Erysipèle et Mélanome cutané.
Cela me rappelle encore plus furieusement les questions d'internat de ma jeunesse (cela devait être en 1976). Comme c'est "moderne" il est écrit en début de question : "Objectif pédagogique" et l'objectif pédagogique est creux et sans intérêt. Je parle du point de vue d'un médecin généraliste. Mais du point de vue d'un spécialiste, c'est pas mieux.
Erysipèle : c'est une longue bouillie verbale où les arguments de fréquence sont oubliés, où tout est placé sur le même plan, les tableaux graves comme les tableaux légers. Enfin, c'est 34 ans de pratique de l'érysipèle en médecine générale qui me le fait dire. C'est non seulement une bouillie mais un catalogue sans queue ni tête, une sorte d'accumulation à la Arman (désolé, ce n'est pas dans le programme) et j'imagine l'impétrant qui n'a jamais vu un érysipèle de sa vie et qui, lorsqu'il en verra un pour la première fois à l'EHPAD du coin, envisagera d'emblée l'amputation.
Mélanome. C'est du lourd : tout médecin doit savoir diagnostiquer un mélanome à temps... et cetera. Bon, c'est encore un catalogue, c'est plutôt bien structuré, il y a des digressions académiques sur un peu tout et n'importe quoi et sur cette masse de mots, on finit par découvrir celui de dermoscope. En passant. Les dermatologues ne doivent pas utiliser de dermoscope, les dermatologues ne doivent pas s'être formés à la dermoscopie, les médecins qui ont rédigé le truc ont dû recopier les questions d'externat de Claude Bernard. C'est nul.
J'attrape un bouquin d'Urologie moins épais signé par un certain H. Goncalves qui serait un médecin qui a été bien classé à l'ECN. Les tumeurs de la prostate occupent les pages 37 à 49. J'ai l'impression que je connais deux ou trois trucs sur le cancer de la prostate (voir ICI ou LA). Cette question est un florilège de khonneries. Je souligne.
Vous voulez des exemples ? En italique, c'est écrit dans le marbre.
 Dosage du PSA : 
Dépistage individuel  recommandé par l’AFU (pas de mentions d’autres recommandations contraires)
But du dépistage : diminution de la mortalité
Pour tous les hommes entre  50 et 75 ans si espérance de vie supérieure à 10 ans
Normal, n’élimine pas le cancer, à renouveler de façon annuelle
Anormal (TR ou PSA) implique la réalisation de biopsies prostatiques.
Et après il y a des gens qui accusent les médecins généralistes de doser le PSA ! Nul doute que l'AFU sélectionne les urologues avec bienveillance... 
J'ai eu beau chercher le mot sur diagnostic, je n'ai pas trouvé.

On se résume : le peu que j'ai consulté des documents de préparation à l'ECN sont de la daube en cubi. Et j'imagine ce que j'aurais découvert en regardant Cancer du sein ou Vaccination contre le papillomavirus.

J'apprends aussi qu'à la Pitié-Salpétrière il existe en fin d'études 10, j'ai bien dit 10, maîtres de stages en médecine générale. Que certains stages, comme en 1972 quand j'ai commencé médecine sont de la daube en conserve (avariée) et que l'on apprend ni la médecine ni la médecine générale.
Passons sur le fait que la majorité des profs utilisent des diapositives issues directement de Big Pharma (ils n'enlèvent même pas la marque...).

La médecine générale n'est donc pas une spécialité.
Je le savais.

La médecine universitaire est sclérosée (les mêmes questions d'internat qu'il y a plus de 30 ans), pourrie (sponsorisée par Big Pharma), malhonnête, anti scientifique et ne prépare à rien sinon à la recréation et la reproduction des "élites" dont la caractéristique principale est l'illettrisme médical (ICI).

Bon. On refonde quand ?

(Illustration : Accumulation - Arman (Pierre Fernandez) : 1928 - 2005)