dimanche 16 novembre 2014

Sérendipité du suivi des patients. Histoire de consultation 179.


Madame A, 64 ans, est diabétique non insulino-dépendante, hypertendue, dyslipidémique et en surpoids. On peut même dire qu'elle est une diabétique pas bien équilibrée selon les canons de la médecine réglementaire puisque son HbA1C est à 8,2 (et que nous n'arrivons pas à faire baisser depuis des années malgré une pression artérielle, un LDL cholestérol, une fonction rénale et une rétine aux taquets). 

Les recommandations recommandent une HbA1C aux alentours de 7 (j'ai toujours aimé l'expression "aux alentours" issue de la Revue Prescrire).

Pourquoi cette patiente n'est-elle pas bien équilibrée sur le critère de substitution HbA1C ? 

Vous avez plusieurs options : c'est la faute du médecin qui la suit (le docteur du 16 depuis une une bonne vingtaine d'années), c'est la faute de la patiente, c'est de la faute de la société, ou vous mélangez le tout.

Nous étions convenus qu'elle se fasse opérer du genou (prothèse totale) en raison de lésions arthrosiques majeures très invalidantes pour une femme qui a la responsabilité de sa famille (mère, petits-enfants, arrière petits-enfants).
Je la revois l'autre jour au décours de son intervention (qui s'est "bien" passée), de son séjour en centre de rééducation (qui s'est bien passé à quelques détails près), de son retour à domicile (qui s'est mal passé car elle n'a pu continuer la rééducation, aucun kinésithérapeute ne voulant ou ne pouvant ou les deux se déplacer à domicile). 
J'ajoute que cette patiente a déménagé et habite désormais à plus de 20 kilomètres de mon cabinet et qu'au lieu de me contacter elle a essayé de se débrouiller toute seule, "pour ne pas me déranger".
Quoi qu'il en soit, je la reçois, l'examine et me rend compte qu'elle n'a pas récupéré une flexion complète mais, bien plus, que sans exercices, elle a régressé depuis sa sortie du centre de rééducation. Je lui prescris des séances de kinésithérapie (elle pourra s'y rendre car elle conduit désormais) et lui donne des conseils d'auto rééducation.

Mais voici l'affaire.
Durant son séjour au centre de rééducation, les médecins, à juste titre, ont trouvé que ses objectifs d'équilibration diabétique n'étaient pas atteints. Ils ont changé son traitement. Ce qu'elle n'a pas supporté (non désir de changer, effets indésirables, refus de se faire piquer). Elle leur a dit expressément qu'elle ne voulait pas continuer. Ils ont insisté. Ils l'ont menacée d'appeler son médecin traitant (ce qu'ils n'ont pas fait) pour l'obliger à l'observance (une nouvelle cause nationale ?). Tant et si bien qu'elle a refusé de se faire piquer (un nouveau médicament qui n'est pas de l'insuline), a fait semblant de prendre ses nouveaux médicaments et a continué à prendre en cachette ceux qu'elle prenait avant (metformine et glibenclamide) que lui rapportait l'une de ses petites-filles.
Une performance.
Plus de trois semaines après la sortie du centre je n'ai toujours pas reçu de compte rendu mais le compte rendu opératoire est arrivé.
Elle m'a dit également qu'on lui avait conseillé de demander à son médecin traitant de lui prescrire un lecteur de glycémie afin de mieux contrôler son diabète (je rappelle ici, et malgré les scandaleuses campagnes de publicité grand public que l'on entend actuellement pour inciter les diabétiques tout venant de demander à leur médecin de leur prescrire des lecteurs de glycémie, que les lecteurs de glycémie sont réservés aux diabétiques utilisant l'insuline -- voir ICI-- et que non seulement c'est hors nomenclature mais qu'en plus aucun essai n'a montré un quelconque avantage à se servir de ce type d'appareil pour équilibrer un diabète).

Nous sommes convenus avec la patiente de doser son HbA1C avant que je ne lui represcrive ses médicaments, le dernier dosage remonte à mi août, et, au dernier moment, avant qu'elle ne quitte le cabinet, je découvre ceci : durant son séjour de 3 semaines au centre de rééducation elle a perdu 8 kilos ! "La nourriture était tellement mauvaise."
Ainsi apprends-je par la bande que le fait de ne pas manger fait maigrir... que la patiente, ce que je savais, ne "faisait pas de régime" alors qu'elle "prétendait" faire des efforts (ce qui était sans doute vrai)... que la nourriture n'est pas très bonne dans certains établissements mais que cela sert de révélateur de la malbouffe généralisée qui règne à l'extérieur.



Le culte des indicateurs et des critères de substitution (ici l'HbA1C) conduit à l'"innovation" : de nouveaux médicaments non éprouvés et chers sont prescrits pour remplacer des médicaments peu efficaces mais connus. 
Sans doute en toute indépendance de big pharma.
Le rêve des lobbys agro-alimentaire et santéo-industriel (ce sont souvent les mêmes), c'est une HbA1C "convenable" obtenue grâce à des médicaments coûteux prescrits à des personnes qui continuent de manger "normalement", c'est à dire en consommant (trop) de la nourriture à la mode. 
Les campagnes de dépistage du diabète sont un épisode de plus de l'hypocrisie ambiante : le tout coca et le tout McDo sont favorisés par la pub, le tout dépistage est favorisé par la pub, le tout traitement est favorisé par big pharma, et, en bout de chaîne, les médecins (mais bien entendu les médecins généralistes en premier lieu) sont désignés comme coupables du non dépistage (voire peut-être de la non prévention).
Les patients ont, heureusement, une histoire personnelle, mentent à leur médecin, s'en sentent parfois coupables, n'"observent pas" et gardent leur libre-arbitre tout en étant bombardés de publicités délétères et de conseils fallacieux. 
Les médecins, eux, n'écoutent pas assez leurs patients, et il arrive qu'ils soient à la fois trop intrusifs (de quoi je me mêle) ou pas assez (vous auriez pu le savoir avant). Où placer le curseur ? 

Quant à la médecine générale, c'est quand même compliqué. Nous croyons gérer et le patient s'échappe, nous croyons être au courant et le patient a ses propres vues sur la question (qui est aussi sa question), nous avons des "certitudes" qui se traduisent par des "aux alentours de 7", nous avons l'illusion également de pouvoir faire son bonheur malgré lui... Nous sommes dans le règne de l'incertitude. C'est ce qui me plaît dans la médecine générale. Le danger essentiel de notre métier vient de ce que tout dans notre attitude, le verbal comme le non verbal, la prescription comme la non prescription, l'adressage comme le non adressage, la bonne comme la mauvaise conscience, est potentiellement source de dégâts collatéraux ou de bénéfices imprévisibles qui affectent la vie et l'entourage de nos patients et malades. Parfois pour de longues années.



11 commentaires:

Yves JEANMAIRE a dit…

magnifique , surement un des meilleurs , d’où pour une fois mon post ! amicalement
. YJ

Anonyme a dit…

Quand tu es lecteur Prescrire et que tu fais des remplacements, parfois tu t'arraches les cheveux (et t'oublies de tourner 7 fois la langue dans ta bouche avant de parler).... 77ans, Hb glyquée 5,0% sous ttt, dextro tous les jours (0.75 à 1g grand maxi) régime diabétique strict, régime sans sel strict (sous 3mg de prednisone au long cours jsaispaspourquoi), non hypertendu non insuffisant cardiaque. J'ai osé lui dire que peut-être on pouvait lever le pied sur le régime et le traitement (un chouya quoi).... hem. De toute façon j'ai perdu tout crédit quand je n'ai pu m'empêcher de m'exclamer "mais pourquoi un régime sans sel ?". Non, la p'tite remplaçante elle sait rien, son docteur il sait lui. (petit mot discret dans le dossier, qui sera ignoré comme tjrs)
Amen.
(je rassure, je remplace aussi des médecins très "carrés".... et pas dans les objectifs de la sécu...)

Chantal a dit…

@Dr du 16: votre "Le rêve des lobbys agro-alimentaire et santéo-industriel (ce sont souvent les mêmes), c'est une HbA1C "convenable" obtenue grâce à des médicaments coûteux prescrits à des personnes qui continuent de manger "normalement", c'est à dire en consommant (trop) de la nourriture à la mode." est ce que pense depuis une bonne dizaine d'année!

Depuis longtemps, je pense et dis que d'abord on nous plumes et empoissins avec l'alimentation industrielle; ensuite on recommence avec Big Phrama pour "nous soigner" suite à la Mal-bouffe soi-disant hyper sain! Ainsie que les diverses entreprises et sociétés appartienent au même groupe international, que tout cela est accepté aussi bien par la classe politique et les soi-disant experts scientifiques /souvent à la botte de ces groupes interationaux).

Dommage est que je me laisse tratiter de tout et de rien, alors je me tais mais pense d'autant plus. Tel que se poser des questions sur des dogmes socials et scientifiques est un crime de lese majesté, presque une cruxification. Le fait de penser par soi-mêmem est mal vu.

Quand à votre patiente, elel a droit de décider quel traitement elel veut suivre ou non. Le centre d eréductaion a commis, à mes yeux, un abus digne d'un regime totalitaire où l'individu n'a droit à aucune décision propre. Si j'étais elel, j'aurais porté plainte contre l'établissement. Ensuite, les soigannts s'étonnent que les soignés ne se confient plus, voir mentent.

Super Note pour une fois un excellent reflet qu#est le quotidien des gens.

Bon dimanche

Pierre Frouard a dit…

Sur ce blog quand on souhaite enregistrer un commentaire le site Blogger inscrit : "veuillez prouver que vous n'êtes pas un robot" et invite à saisir le texte qui apparaît sur une photo.
"Veuillez prouver que vous n'êtes pas un robot" est une bonne définition de la médecine (générale) aussi.
amitiés

rachel campergue a dit…

Un passage m'interpelle. Pas de bol, déjà relevé par @Chantal ;-) "Le rêve des lobbys agro-alimentaire et santéo-industriel (ce sont souvent les mêmes), c'est une HbA1C "convenable" obtenue grâce à des médicaments coûteux prescrits à des personnes qui continuent de manger "normalement", c'est à dire en consommant (trop) de la nourriture à la mode. " Transposable dans d'innombrables domaines. Ces fameux "lobbies agro-alimentaires et santéo-industriels (terme bien trouvé) font passer des vessies pour des lanternes, à savoir les méthodes de gestion pour la solution au problème. Leur portefeuille enfle et le bon peuple est content puisqu'on s'occupe de lui en appliquant des pansements. A renouveler à vie bien entendu, sinon c'est pas rentable.

Dr Bill a dit…

La relation médicale est basée sur la confiance et le dialogue. Ce qui est choquant dans votre histoire, c'est que des soignants ont voulu contraindre votre patiente à prendre un traitement qu'elle ne désirait pas.
Nous pouvons conseiller, expliquer mais certainement pas contraindre.
L'adhésion à la démarche de soin conditionne l'observance, pas la contrainte.
je crains fort que comme dans d'autre pays le conditionnement de la prise en charge financière mais aussi médicale nécessite une adhésion des patients aux "normes" d'observance des traitement et de comportement.
De toute part nous avons des ingérences dans la relation médicale. Nous devons être, (nous les généralistes) les gardiens jaloux de l'espace de liberté qu'est la consultation.
C'est ce qui nous permet de prendre le temps de comprendre nos patients. La relation médicale demande du temps. L'incertitude que vous décrivez très bien est la norme en médecine générale.

CMT a dit…

A mon avis, ce qu’il faut que les patients sachent, c’est que la propension des médecins à donner des recommandations autoritaires n’est pas du tout proportionnelle à leur connaissance du domaine, ni au niveau de preuve dont ils disposent sur un sujet mais est surtout proportionnelle à leur sentiment de suffisance et de supériorité par rapport aux patients.
Comme Big Pharma se montre particulièrement habile à alimenter ce sentiment, par des invitations dans des cadres somptueux, des propositions de publication dans des revues prestigieuses, la capacité de donner l’impression au médecin de partager le secret des dieux tout en étant à la pointe de l’innovation, on peut dire que l’arrogance et l’autoritarisme des médecins est souvent proportionnelle à leurs conflits d’intérêts et à leur ignorance.
Un exemple, l’intervention d’un médecin recruté par une radio, europe 1, pour sa rubrique santé, Gérald Kierzek, montrant l’étendue de son ignorance à propos de la vaccination contre la grippe en ce 19/11 http://www.europe1.fr/emissions/europe-1-sante . Parfois l’absence de réflexion des urgentistes me submerge. Pourtant j’ai fait beaucoup d’urgences à une époque et c’est un travail intéressant et utile. Mais comme dans tous les domaines de la médecine, il s’agit de ne pas trop s’y croire et de prendre un petit peu de recul, même si on sait qu’on a un rôle important et que, dans le cas des réanimateurs, on sauve des vies.
Gerald Kierzek n’a jamais dû aller faire un tour du côté du centre de référence pour la grippe de l’institut pasteur, pour constater que le diagnostic différentiel de la grippe n’est pas la fièvre hémorragique due au virus Ebola, et qu’il y a plusieurs virus (VRS, rhinovirus, adénovirus, virus paraifluenza, entérovirus…) + des bactéries comme mycoplasma pneumoniae qui peuvent provoquer les mêmes symptômes que la grippe. Il ne doit pas non plus connaître les formes aymptomatiques de l’infection par le virus influenza, qui sont pourtant majoritaires.
S’il n’avait pas comme source principale d’information des documents rédigés par les labos et les « experts » il saurait que le virus de la grippe est retrouvé dans moins de 10% des infections qui miment ce qu’il est convenu d’appeler une « grippe » en langage commun et que, au maximum, il peut être retrouvé, dans les deux semaines du pic annuel de l’épidémie de grippe (qui se prolonge environ 9 -10 semaines sur l’année), dans 50 à 80% des cas d’infection respiratoire aigue.

Il saurait aussi qu’il y a des études qui montrent qu’ua plus fort de la « pandémie » de grippe les personnes infectées par des rhinovirus avaient autant de chances d’être hospitalisée en réanimation ou de mourir que ceux infectés par le virus de la grippehttp://www.cbc.ca/news/health/flu-deaths-reality-check-1.1127442 . S’il avait réfléchi deux secondes aux énormités qu’il était en train de dire il se serait rendu compte que pour que le vaccin contre la grippe ait une quelconque influence sur le diagnostic différentiel du virus Ebola il eut fallu que le vaccin fut efficace à 100% et que la grippe fut le seul diagnostic différentiel de la fièvre hémorragique au virus Ebola, ce qui n’est pas le cas puisqu’il y a des dizaines de diagnostics différentiels. Dès lors que ces conditions ne sont pas remplies et qu’il reste une seule chance de confondre l’infection par le virus Ebola avec autre chose, la démarche diagnostique pour établir une infection par le virus Ebola reste la même.
Deux possibilités pour expliquer le parti pris de ce médecin : une ignorance abyssale du sujet ou, deuxième possibilité, il s’est auto-investi (comme beaucoup de médecins) de la mission d’amener les gens à se faire vacciner de n’importe quelle manière, y compris en leur mentant sans complexes.

CMT a dit…

De manière infiniment plus intéressante, Jhon Yudkin, dans le congrès consacré au surdiagnsotic en septembre à Oxford, faisait un exposé brillant sur l’introduction du concept de prédiabète aux Etats Unis. Et comment celui-ci, par des changements subtils d’indicateurs (de l’hyperglycémie provoquée orale à la glycémie et à l’HbA1C) et de seuils et sous la pression du CDC qui avait refusé que l’association américaine de diabétologie retire, en 2009, le concept de prédiabète et les recommandations associées, avait réussi à faire passer de 12 à 37% la part de la population américaine éligible à un traitement médicamenteux contre le diabète. Cela sans aucun bénéfice démontré pour la santé de ces populations. Exactement la définition du prédiabète de prédiabète, définition de l’ADA (association américaine de diabétologie), implique la présence de l’ un ou l’autre de trois critères : intolérance au glucose 7,8 à 11,1 mmol/l, HbA1c 5,7 à 6,4%, ou glycémie 5,6 à 6,9 mmol/l. Le changement de seuils multiplie par 3 le nbr de patients diabétiques si on prend la glycémie comme critère de 12,5% à 37 ,5% de la pop HBA1C de 5,8% de la pop (pour des valeurs de 6 à 6,4% de l’Hb A1C) à 25,9% de la pop ( pour des valeurs de 5,7 à 6,4)


Dans l’étude, mené dans 27 centres de haute prévalence du diabète et financée par l’institut national du diabète des maladies digestives et des maladies du rein (NIDDKD, institut dépendant du département santé du gouvernement américain) sur le prédiabète c’était l’intervention intensive sur le style de vie qui donnait les meilleurs résultats en termes de délai d’apparition d’un diabète par rapport au placebo et la metformine. Si le seuil de 30% du groupe diagnsotiqué comme diabétique était pris en compte, ce seuil était atteint au bout de 3 ans dans le groupe placebo, au bout de 5 ans dans le groupe metformine, et au bout de 6,5 ans dans le groupe « style de vie ». Mais le diabète apparaissant tardivement dans la plupart des cas, c'est-à-dire à des âges relativement avancés, cela ne garantissait pas la réduction des complications. L’étude concernant le groupe traité par pioglitazone a dû être arrêtée précocémenet en raison de la survenue d’insuffisances hépatiques sévères.
Une étude du Jama montrait que les mêmes critères appliqués à la Chine accroitraient brutalement le marché potentiel des antidiabétiques de un demi milliard de personnes. C’est pourquoi il est anticipé que la Chine participera à hauteur de 29% dans l’extension du marché des antidiabétiques oraux dans les prochaines années.
John Yudkin pose donc la question : «est-il éthique de soumettre des populations à des traitements à vie dont le bénéfice n’est pas démontré ? ». http://www.preventingoverdiagnosis.net/
La même question vaut pour les traitements en général, ainsi que pour les vaccins. Et c’est, à mon avis, la seule question qui mérite d’être posée.

Popper31 a dit…

Ma chère CMT ? Schnock a gagné, la population mondiale est pré-diabétique, pré-hypertendue, pré-ostéoporotique, pré-infectée par la grippe la coqueluche les méningites …, pré-Alzheimer, pré-tout, prête à tout et surtout pré-décédée.
D’ailleurs pourquoi attendre la maladie pour soigner ?dans les populations riches on soignera de plus en plus dès la période fœtale, et même en amont de la conception.

Il est tellement facile de faire peur aux gens qui sont par définition tous déviants par rapport à un idéal de santé qui n’existe pas. Déjà Aldous Huxley le disait « la médecine a fait de tels progrès que plus personne n’est en bonne santé » .

Big-Pharma n’est pas la seule à surfer sur cette confusion du normal et du pathologique (Au secours Canguilhem réveilles- toi, ils sont devenus fous) un tas de gourous et pipothérapeuthes surfent tout aussi lucrativement y compris les anti-vaccinalistes « primaires » dans lesquels on a vite fait de te ranger quand tu déranges.

Rien que cette semaine, j‘ai vu 3 patients sous Lucentis et 2 sous anti-cancéreux à 4000 et quelques euros le traitement mensuel avec une ASMR fine comme du papier à cigarette, et on me demande de lutter contre le trou de la Sécu…je lutte …je lutte ..

Enfin une bonne nouvelle :les Salines du Midi viennent d’être rachetées, avant un laboratoire vendeur entre autres d’anti-hypertenseurs détenait une bonne partie des actifs. Mais Je ne serai pas autrement surpris que l’on retrouve les mêmes capitaux dans l’huile de palme et les anti cholestérol, dans les raffineries de sucre et dans les anti-diabétiques, dans les vendeurs de tabac et les anticancéreux.
Le marché captif, il n’y a que ça de vrai, l’expression la bourse ou la vie n’a jamais été aussi …vraie.

Coogly Marty a dit…

Tout un débat, la médecine n'est pas une science exacte, je crois que l'essentiel est dit.

CMT a dit…

A Coogly,
la médecine n'est pas une science exacte, il est bon de le dire et de le redire aux patients. Mais les médecins ne sont ni des gourous ni des magiciens, et lorsqu'ils prônent telle conduite à tenir, telle vaccination, tel traitement, ils le font en référence à des informations et des connaissances qui doivent être fondées sur des études les plus solides possible, d'un point de vue méthodologique et dans leur interprétation.