jeudi 16 avril 2015

Les spécialistes d'organe sont indispensables, mais je me soigne.


Récemment, sur Twitter, un ophtalmologiste n'était pas content du tout car je relayais des informations Prescrire concernant des produits d'ophtalmologie. Un autre est venu à sa rescousse pour en rajouter. Le discours, en substance, était le suivant : "De quel droit Prescrire se permet-il de juger nos prescriptions ?..." Je rajoute sans forcer ce qu'ils voulaient dire : "De grands spécialistes n'ont pas besoin de journalistes non spécialistes pour dire leur spécialité."



Bon, faisons un détour par Prescrire avant de continuer.
Chaque année la revue détaille l'origine de ses abonnés. Et le nombre de spécialistes d'organes stagne lamentablement (5,3 % en septembre 2014). A quoi est-ce dû ? Je me permets une interprétation : Prescrire est une revue généraliste qui analyse la littérature scientifique et les spécialistes d'organes ont besoin de Closer et de bruits de chiottes pour briller. Ce n'est pas une provocation ! Restez avec nous. Closer, c'est le Quotidien du Médecin, Le Généraliste, Doctissimo, le JIM, Closer, c'est le ou la VM qui dit confidentiellement au spécialiste, avant les autres, pour qu'il passe pour un pionnier, un précurseur, un gars qui en est, que le professeur Dugland de l'hôpital des Trente et Quarante, eh ben, le vitreozumag, on peut en faire hors AMM dans telle indication et ça marche ! Un abstract publié par un des labos du big five et passez muscade (un des ophtalmologues condescendants avec Prescrire et avec ma pomme m'adresse  ce qu'il croit être un missile, un article (ou plutôt un abstract) tiré de PubMed qui justifie ses dires. Il suffit de cliquer sur le nom des auteurs pour se rendre compte que le papier a été financé par le laboratoire qui commercialise le produit. Beaucoup de naïveté.

Il y a aussi des médecins généralistes qui versent dans la servitude volontaire. "Puisque je n'y connais rien, faisons confiance" dit l'un, "La confiance est la base de la confraternité" dit l'autre. Ou alors :"Ils ont fait tant d'études qu'ils ne peuvent se tromper..."

Photographie de patients de John Sassall par Jean Mohr


Nous ne pouvons pas tout vérifier, cela va de soi. Nous avons donc des aides pour exercer notre esprit critique, Prescrire, bien entendu, mais aussi nos correspondants qui partagent avec nous une vision commune de la médecine, des relations avec les patients, des relations avec l'industrie, des relations avec les autorités. Mais tout comme nous ne pouvons être complètement d'accord avec Prescrire, nous ne pouvons être complètement d'accord avec nos correspondants, fussent-ils des amis chers et/ou de purs techniciens. Chaque spécialité a par ailleurs sa spécificité, ses qualités et ses dangers.

J'ai déjà écrit sur le sujet de l'importance des spécialistes d'organe : ICI. Mais il semble, d'après de multiples réactions négatives, que mon propos soit mal passé auprès de ces spécialistes qui pensent que la seule critique qu'ils puissent accepter ne puisse venir que de leurs pairs. J'ai également écrit par provocation que les spécialistes d'organes devraient faire un peu plus de médecine générale (LA). Pas de retours.

John Sassall


Les spécialistes d'organe sont indispensables.
Ils sont indispensables car ils ont suivi une formation spécifique (si je voulais être méchant, je dirais un formatage) et que les malades qui leur sont adressés sont des malades sélectionnés que les médecins généralistes n'ont pas l'habitude de voir (en termes de fréquence).
Ils sont indispensables car il est des situations cliniques qui exigent des examens complémentaires auxquels il est nécessaire d'être adapté et compétent, des situations cliniques qui exigent une adresse intellectuelle et manuelle liés à l'expérience interne, à l'expérience externe et, aussi, à l'automaticité des comportements.
Ils sont indispensables car certains malades nécessitent une hospitalisation, des soins particuliers, des tests diagnostiques effectués dans des laboratoires spécialisés.

Les spécialistes d'organe ne se ressemblent pas.
Nous entrons ici dans le vif du sujet. La prescription d'un spécialiste d'organe par un médecin traitant n'est pas un geste anodin et exige beaucoup de réflexion. Mais le médecin traitant dispose-t-il des éléments lui permettant de choisir ? Doit-on prescrire des radiographies en précisant le nom du radiologue ? A-t-on, en raison de la raréfaction de certaines spécialités, le choix éclairé possible ?
La connaissance du milieu est fondamentale. Ecoutez les conversations entre cardiologues et/ou entre chirurgiens orthopédistes, vous serez édifié sur qui est à la pointe, qui est un vendu, qui est un excellent clinicien, qui est un spécialiste de ceci ou de cela, qui est un sale khon.
Je dirai ceci par pure provocation : quand nous adressons un patient en aveugle chez un spécialiste, et en dehors de l'urgence, c'est que nous ne faisons pas notre boulot de médecin généraliste.

Les spécialistes d'organes ne sont donc pas généricables.
Il est donc du devoir du médecin généraliste de choisir. Mais est-ce possible et sur quels arguments peut-il se fonder ? Qu'est-ce qu'un bon spécialiste d'organe ? Chaque médecin généraliste prend des décisions inconscientes et conscientes dans ces situations.
Il paraît logique que l'on doive se décider en fonction de l'EBM en médecine générale (j'ai développé LA). Mais il arrive que nous ayons besoin, pour nos patients, d'un spécialiste qui ne partage pas notre vision de la médecine EBM en médecine générale...

Les spécialistes d'organe se doivent d'être à la pointe de leurs connaissances.
Un spécialiste d'organe a une obligation de connaissance, il se doit de lire, de discuter, de commenter les dernières publications concernant sa spécialité. Sinon, il ne sert à rien ! Quand un médecin généraliste se trompe, quand un médecin généraliste ne connaît pas la dernière mode, quand un médecin généraliste prescrit des examens complémentaires inutiles, il est tout aussi condamnable qu'un autre médecin mais il est nécessaire d'être indulgent, car la médecine générale, je l'ai assez répété, est un trou sans fond, un tonneau percé, une ouverture sur l'impensé, une inconnue sidérale, alors que le spécialiste d'organe est concentré sur un champ plus limité de la connaissance et de la pathologie.

Le rôle du spécialiste d'organe est aussi de donner l'exemple.
Donner l'exemple c'est former le médecin généraliste dans sa spécialité, c'est éviter les consultations inutiles, les interrogations pour rassurer, combler les manques conceptuels ou purement cognitifs, prescrire à bon escient, éliminer les produits inutiles, se concerter, ne pas céder aux sirènes de big pharma, des bruits de couloir, des bruits de chiottes entendus ici et là et, surtout, j'insiste lourdement, le rôle du spécialiste d'organes c'est d'affirmer, de confirmer les diagnostics et ne pas faire de la médecine d'organe probabiliste.

Dénoncer les pratiques anormales des spécialistes d'organe est aussi le rôle des médecins généralistes. Et vice versa.
Il ne s'agit pas de faire des listes et de donner des noms, il s'agit de rappeler l'excellence et de dénoncer les compromissions, quand elles existent, et de rappeler au règlement quand il s'agit de pratiques illicites, non déontologiques, commerciales, big pharmiennes, big matérielles...

Quelques idées de blogs spécialisés.
A défaut d'avoir ces spécialistes comme correspondants.

Pneumologie : https://2garcons1fille.wordpress.com/category/bureau-de-totomathon/. Je vous conseille notamment ses deux billets sur la spirométrie en médecine générale. Remarquable. https://2garcons1fille.wordpress.com/2014/01/30/la-spirometrie-pour-tous-1-la-spirometrie-en-cabinet-de-medecine-generale/

Cardiologie : http://grangeblanche.com, dans ce blog on trouve des analyses que l'on ne trouve nulle part ailleurs sur les médicaments et sur leur usage. En toute indépendance et avec beaucoup d'alacrité masquée.

Néphrologie : http://perruchenautomne.eu/wordpress/ et voici un exemple d'article "fameux" sur AINS et Insuffisance rénale aiguë : http://perruchenautomne.eu/wordpress/?p=3308 mais celui sur la restriction hydrique était un top : http://perruchenautomne.eu/wordpress/?p=3083 . A explorer.

Ophtalmologie : http://le-rhinoceros-regarde-la-lune.over-blog.org/page-1221302.html, blog militant mais quand il parle d'ophtalmologie, les propos sont didactiques et très adaptés à l'ignorant médecin généraliste que je suis.

Neurologie : http://etunpeudeneurologie.blogspot.fr. J'ai par exemple trouvé ce billet sur les arnoldalgies tout simplement remarquables : http://etunpeudeneurologie.blogspot.fr/2015/03/cephalees-dites-darnold-et-autres.html

Je me suis fait des amis en ne citant pas d'autres blogs tout aussi talentueux mais disons que je dis... la vérité sur ma pratique blogueuse.

John Berger
Les photographies sont tirées de l'excellent blog littéraire de Rick Poynor (LA) et montrent notamment les visages de John Sassall, le médecin généraliste rural, et de John Berger, activiste d'extrême-gauche connu pour son soutien aux Black Panthers et aux Palestiniens.

Selon les formules consacrées, ce livre devrait être remboursé par la sécurité sociale (du moins l'AMO) et, comme le dirait Bernard Pivot, si vous le lisez et si vous ne l'appréciez pas...

Il devrait, selon la formule paternaliste bien connue, être lu par tout étudiant en médecine et par tout IMG avant toute installation bien que la fin tragique du médecin pût entraîner une certaine réserve.

PS : désolé pour l'erreur technique qui a fait disparaître le billet du blog et qui n'a laissé en mémoire pour l'administrateur qu'une version très ancienne.


8 commentaires:

Cossino a dit…

Je partage tes réflexions.

Juste une remarque : le confrère néphrologue est excellentissime quand il parle de néphrologie.

Il l'est beaucoup moins quand il parle de statines ou encore d'oméga 3.

Docteurdu16 a dit…

@ cossino : Je suis d'accord.

NP a dit…


Bonjour,
Tu n’as sans doute pas eu de retours à la hauteur de tes billets, c’est du boulot, mais je pense que, au fil des commentaires, tu as pu te faire une idée de ce que Zigmund et moi, par exemple, pensons globalement de nos positions dans le champ de la médecine.
Ce dernier billet m’amène plusieurs réflexions.
Au sujet de Prescrire.
Je suis abonné depuis plusieurs années, je ne sais combien. J’ai toujours considéré cette revue comme une revue médicale, sans orientation MG ou Spé, une revue généraliste, comme tu le dis, pour tous les médecins. Je n’ai pas toujours été d’accord avec ses avis OPH mais il faut la lire et argumenter contre au besoin.
Au sujet des ophtalmos.
J’ai lu rapidement le numéro cité, je n’ai pas encore pris le temps de le lire en détail. Bien sûr que les chiffres d’évènement graves extra-oculaires après IVT d’anti-VEGF m’ont interpelé. J’ai même envoyé une question à ce sujet sur la liste de diffusion du syndicat des OPH, je pense avoir été le seul avec un confrère connu pour être un bibliographe d’élite et une encyclopédie vivante. J’ai reçu une brève réponse évacuant le sujet qui m’a stupéfiée. J’ai attendu une relance qui n’est jamais venue, à ma stupéfaction renouvelée. Personne pour se demander comment/pourquoi, pas de leader d’opinion pour argumenter factuellement même brièvement. On discute sans fin sur la disparition de l’obligation de l’ordonnance de lunettes et le risque de pertes de chances mais pas une question sur des papiers qui disent qu’on engage le pronostic vital des patients à hauteur de 1/3 à 2 ans. J’avoue que ça me pose un problème…
Au sujet du champ de compétence.
Tu appuies où ça me fait mal en posant tout haut les questions que je me pose tout bas : suis-je assez compétent ? Et je te renvoie, en tant qu’ophtalmo généraliste, ce que tu dis des MG. Le fait d’être Spédo ne m’empêche pas de sentir régulièrement « le trou sans fond, le tonneau percé, l’ouverture sur l’impensé et l’inconnue sidérale ». Le champ clinique et humain de la médecine spécialisée n’est pas borné par la pathologie et encore moins par la connaissance. La médecine spécialisée est un champ infini dans le champ infini de la médecine générale. Penses-tu vraiment qu’il y aura un jour une fin de la médecine, de la maladie, du besoin de soin ? Penses-tu vraiment qu’un jour nous, patients, n’aurons plus aucune question à poser aux médecins comme nous n’aurons plus aucune question à poser aux philosophes, aux artistes, aux autres,… ?
Pour revenir à cette question de compétence, pourquoi les Spédo, comme certains MG, se sur-spécialisent-ils, ou apportent-ils des restrictions à leur activité ? Améliorer la compétence et le service rendu, ce n’est pas faux mais probablement un peu court. Réduire l’angoisse d’affronter l’autre et son trou sans fond me paraît sans doute aussi vraisemblable. Et vain, sauf à refuser d’être médecin comme je pense qu’on doit l’être, ce qui n’est pas gagné tous les jours…
Voilà pourquoi, pour finir, je ne sais pas comment je vais arriver à « tout savoir » dans ma spécialité.

Docteurdu16 a dit…

@ NP.
Merci pour ce commentaire.
Sur la non réponse des autorités de l'ophtalmologie, cela ne me surprend pas. Il existe une chape de plomb en France dans TOUTES les spécialités sur les pratiques et les médicaments.
Mon ignorance m'a fait dire que les spécialités pouvaient être "finies", c'est sans doute ma croyance dans le fait que les spécialistes ayant un champ a priori moins étendu à explorer, ils pourraient TOUT savoir. Merci de m'avoir éclairé.
Tu as compris que j'aimais les spécialistes qui prenaient leur spécialité pour une ouverture sur le monde.
On devrait pouvoir adresser nos patients à des spécialistes que nous aimons bien, où qu'ils soient.
Bonne journée.

Marion Lgn a dit…

Je pense que c'est un des défauts de fonctionnement de la médecine libérale. Les médecins ne connaissent pas bien leurs voisins, tant hospitaliers que libéraux. J'ai écrit sur ce thème en 2012 http://www.cris-et-chuchotements.net/article-le-generaliste-et-son-etrange-r-voisinage-hospitalier-108398029.html.
En revanche, je ne suis pas très d'accord avec la notion de correspondant personnalisé qui se perd, en tous cas c'est que je constate au quotidien. Nous sommes 5 gastro associés, et les MG notent souvent : consult de gastro, sans préciser de correspondants. Quand un nom de médecin est précisé, les patients prennent souvent RV avec un autre, pour raison de convenance personnelle.

Docteurdu16 a dit…

@ Marion Lgn
Je ne sais pas si c'est un défaut de la médecine libérale. Je crois même l'inverse.
A l'hôpital le "bon" gastro est obligé de confier, contre son gré, au "mauvais" chirurgien qui exerce dans le même établissement.
Je suis donc plus inquiet de la capture des malades en public ou en privé dans l'entre soi d'une structure...
Que les malades aient des convenances, c'est évident, mais les convenances sont extra médicales. Je m'intéresse à la médecine. Confier un patient au gastro B qui n'est pas un bon opérateur ou qui adresse à un chirurgien douteux ou à un cancérologue extrémiste, ne me convient pas.
J'adresse à quelqu'un, pas à un numéro, pas à un générique, pas à un inconnu (ou trop connu).
C'est justement la "beauté" de la médecine générale. mais je conviens que ce n'est pas toujours possible.
Malheureusement.
Bonne journée.

CMT a dit…

Je vais donc parler de mon expérience personnelle en tant que médecin de PMI.
Etant médecins de prévention notre « philosophie » est de mettre à profit tout le réseau dont nous pouvons disposer pour le bien de la santé des enfants. J’adresse donc très facilement, cela fait partie intégrante de mon travail et apparaît comme la conséquence naturelle du dépistage. Cependant, je ne peux pas adresser à un médecin nominativement , en particulier en libéral, sauf, bien sûr s’il connaît déjà l’enfant, parce que cela pourrait être interprété par d’autres médecins comme une forme d’entente et de distorsion de concurrence. Les médecins libéraux réfléchissent aussi en termes de concurrence, une notion qui nous est étrangère puisque le principe même de notre travail est de travailler sur le mode partenarial et que nous sommes aussi sectorisés. Actuellement, ce n’est pas le souci principal puisque 90% des médecins sont débordés mais il est arrivé que la PMI soit poursuivie pour concurrence déloyale par un médecin libéral. Je fournis donc des listes de médecins et para-médicaux (que je dois concocter et mettre à jour moi-même en les adaptant aux besoins des patients).
Je dois aussi tenir compte d’un certain nombre de limitations pratiques :
- La plupart des parents ne conduisent pas et se déplacent difficilement en dehors du périmètre de la ville, si un suivi s’avère nécessaire (par exemple pour de l’orthophonie)
- La plupart des parents ont des moyens financiers limités et n’auront pas accès à la majorité des spécialistes libéraux, notamment ceux travaillant en clinique, qui, selon les cas, ce n’est pas constant « ne prennent pas la CMU ».
Le but du jeu reste donc d’être le plus pertinent possible dans les adressages pour ne pas encombrer inutilement les orthophonistes, les spécialistes, les médecins hospitaliers et pour ne pas entraîner les familles dans des dépenses inutiles.
Donc, ma liberté de choix est assez limitée à l’image de celle des parents. Mais je m’autorise, et nous nous autorisons, à rayer des listes les médecins ou para-médicaux notoirement incompétents ou à les déconseiller.
En outre il m’arrive d’adresser moi-même des enfants que leur médecin refuse d’adresser, lorsque cela me paraît justifié. Il existe ainsi un pédiatre qui n’adresse jamais, même si c’est justifié et que les parents en font la demande. Il m’est aussi arrivé récemment d’adresser une petite fille, que j’avais suivi épisodiquement dans le passé, en raison de l’absence complète de couverture maladie. Le médecin traitant refusait de l’adresser. J’avais aussi quelques réticences, la mère étant très anxieuse, et m’ayant alerté à tort plusieurs fois dans le passé. Il aurait pu lui arriver la même histoire que celle du berger qui criait au loup. Mais, la notion de douleurs abdominales récidivantes et invalidantes accompagnées de fièvre, même chez une petite fille elle-même très anxieuse, m’a semblé un argument suffisant. Je pense que la gastro pédiatrique qui l’a vue a fait le diagnostic à la lecture de mon courrier, ce que j’aurais pu faire aussi si j’avais eu le tableau clinique à l’esprit. Il s’agissant d’une fièvre familiale méditerranéenne, justifiant d’un traitement par colchicine http://www.orpha.net/consor/cgi-bin/OC_Exp.php?Lng=FR&Expert=342 .
Donc la liberté de choix du correspondant est à la fois une nécessité, mais, en ce qui me concerne, un luxe. Les choix ne sont pas basés sur des compromissions, certainement, mais sur des compromis.

Popper31 a dit…

De toutes façons tous ces problèmes vont vite se résoudre puisque comme l'a plastronné une des technocrates à l'origine de la Loi de santé sur France Culture, la Médecine générale est morte (comme nous le dit Docteur du 16 depuis longtemps), et la médecine libérale aussi peu après. Aucune affiche Vichyssiste,( comme nous le dit CMT depuis longtemps ...)n'y pourra rien changer. Seuls ceux qui n'ont pas pris un cocktail multivitaminé pour améliorer la vue se sont foutus le doigt dans l'œil.