jeudi 8 octobre 2015

Désorganiser le dépistage organisé du cancer du sein. Prolégomènes.

Commission de la vérité et de la réconciliation. Afrique du Sud.

Les éléments de preuves s'accumulent sur l'inefficacité du dépistage organisé du cancer du sein en termes de mortalité globale, de sa futilité en termes de mortalité spécifique mais surtout de sa dangerosité en termes d'effets collatéraux majeurs.

Ces éléments de preuves sont tels qu'ils posent un problème moral qu'il n'est plus possible d'éluder. Et quand il faudra signer un Manifeste pour les vicitimes de ce dépistage organisé, dans dix ans, vous vous rappellerez qu'il était possible de savoir tout depuis longtemps.

Et nous savons.

Le problème central que j'évoquerai dans le prochain billet est celui des citoyennes qui ont des seins et qui n'ont pas tous les éléments pour choisir de façon raisonnée comment gérer le risque d'avoir un jour un cancer du sein et comment le savoir.

J'ai déjà écrit sur le sujet en me faisant le porte-voix des vrais lanceurs d'alerte, pas les "J'arrive après la bataille", les "Je vous l'avais bien dit" ou "Hein que j'avais raison avant les autres"... Je ne vais pas revenir sur les chiffres bien que les chiffres soient indispensables pour s'assurer que l'on ne raconte pas n'importe quoi. Vous les trouverez ICI et LA mais les auto citations font rengaine.

Je vous propose pour vous attiser l'infographie réalisée par JB Blanc que vous pouvez retrouver sur son site avec des commentaires appropriés (LA).


Et, toujours du même auteur, un texte éclairant qu'il faudrait faire lire à tous les professeurs qui professent le dépistage organisé, et aussi aux non professeurs, aux médecins de base, mais surtout aux citoyennes pas malades, aux citoyennes qui pourraient le devenir ou, malheureusement à celles qui en ont déjà été victimes, et qui fait le point sur la manipulation du dépistage organisé (LA) en répondant à la majorité des questions que les dépisteurs patentés de l'INCa et d'ailleurs ne se posent jamais, d'abord en raison de leur incapacité intrinsèque à se poser des questions, ensuite en raison de leur aveuglement qui leur fait préférer leurs positions personnelles à la Santé publique, enfin en raison de blocages intellectuels que nous allons évoquer un peu plus loin et qui nous touchent les uns come les autres.

Merci donc de lire ce billet de JB Blanc avec attention.

Il m'étonnerait, et alors que le Ministère de la Santé demande à l'une de ses agences, l'Institut National contre le cancer (INCa), dont elle nomme les dirigeants non en raison de leurs activités de recherche ou de leur sens clinique mais parce qu'ils seront "politiques", "compliants", "observants" des politiques gouvernementales fondées sur la soumission au lobby santéo-industriel, d'organiser une large concertation citoyenne pour, ouvrons les guillemets, ouvrez vos oreilles, on se demande dans ce gouvernement et notamment dans ce ministère à l'agonie s'il existe une once de morale commune, améliorer le dépistage du cancer du sein (LA), c'est à dire bâillonner les opposants à ce dépistage organisé. C'est un peu comme si ce même Ministère de la santé faisait organiser par le Comité du sucre une large concertation citoyenne pour améliorer la consommation des boissons sucrées !

Cela fait du bien qu'une plume différente, celle de JB Blanc, tout comme celle de Sylvain Fèvre (voir LA pour le blog), et neuve dise ce que nos pionniers, Bernard Junod (malheureusement décédé), Peter Gotzsche (voir en particulier ce document Nordic Cochrane en anglais LA) lâché par Cochrane sur les psychotropes et par les Danois), Rachel Campergue (ICI pour son blog) (dont l'exil nous prive de son regard acéré de femme qui n'est ni médecin ni malade, le dernier billet date de décembre 2014, LA, et confirme que son point de vue est toujours aussi pertinent), nous ressassent depuis longtemps...

Et j'imagine que cette lecture fera plaisir à celles qui ont vécu le cancer du sein, celles qui pensent avoir été sauvées par le dépistage et celles qui croient avoir été sauvées par les traitements, quant aux autres, on les aime encore plus. Mais je m'arrête : pas de pathos.

Mais il me semble qu'un certain nombre de verrous (les blocages intellectuels dont je vous parlais plus haut) ne sont pas prêts d'être forcés. Chez les médecins comme chez les citoyennes et citoyens.


Et, au lieu de se balancer à la figure des arguments pour ou contre situés le plus souvent dans des plans différents de réflexion, les uns scientifiques et les autres un peu moins ou franchement limbiques, il est nécessaire d'identifier ces verrous.

En effet, les personnes qui ont commencé à douter de la pertinence du dépistage organisé du cancer du sein ne se sont pas réveillés un matin en se disant "Bon sang mais c'est bien sûr" ou "Je vais foutre le bordel dans cette fourmilière" ou, pour les plus fous, "Je suis un lanceur d'alerte, je suis un lanceur d'alerte !" Ils ont réfléchi, ils ont lu, ils ont douté.

Quand il existe des idées dominantes fondées sur le bon sens qui courent dans le monde médical et dans le monde profane, elles influencent également ceux qui n'y "croient" pas et les influencent encore quand ils n'y croient plus.

Je me rappelle, et surtout n'imaginez pas une seconde que je me prenne pour un lanceur d'alerte, je suis un esprit lent, prudent, pas très fort en calcul, en statistiques, je dois réfléchir à deux fois avant d'interpréter les rapports de cote, les valeurs prédictives positives et autres babioles qui devraient être acquises dès la première année de médecine, je me rappelle donc les conversations privées avec Marc Girard, c'était le début des années 2000, quand il me parlait de la connerie de la mammographie, il disait même cette saloperie, et que je n'avais pas encore lu Junod (qu'il m'a fait lire) et consorts (certains articles étaient d'une complexité rare)... Puis les choses se sont précisées avec les 2 numéros de Prescrire en 2007 et les avis de la Cochrane nordique déjà citée (Peter Gotzsche !). Mais que c'est dur quand on est un médecin généraliste que de devoir tout seul, aidé d'amis et de collègues (Dupagne, Braillon, Lehmann, Baud, Nicot), d'associations (et le Formindep a joué un rôle très fort, il faut le souligner, par exemple ICI, pour populariser les travaux de Bernard Junod membre du Formindep), de profanes (Rachel Campergue), de patientes (Martine Bronner, Manuela Wyler et d'autres), d'aller à l'encontre de ce qui se dit et écrit partout, penser contre l'Etat et son lobby santéo-industriel, de serrer les fesses comme dirait Christian Lehmann quand il s'agit de prendre des décisions  avec "ses" malades qui pourraient nous être reprochées ensuite. Car la différence entre le cancer du sein et le cancer de la prostate est la suivante : dans le cas du cancer du sein les recommandations officielles ne se posent pas de questions et il sera possible de se retrouver devant un tribunal et il sera possible de se faire attaquer par des experts "officiels" qui enfonceront le brave médecin qui n'aura fait que lire la littérature... tandis que dans le cancer de la prostate les recommandations sont presque claires bien que tous les urologues (que ceux qui ne le font pas envoient un message, cela ne bloquera pas le site) dosent le PSA systématiquement et que presque tous les médecins généralistes font idem mais, et Dominique Dupagne nous l'a montré, il sera possible en ce cas de se défendre victorieusement malgré les attaques ignominieuses des experts urologues patentés...

Commençons par le problème du sur diagnostic : le sur diagnostic n'est pas un faux positif !


Terminons par cette notion incroyable : il y a des cancers qui disparaissent tout seuls !

****

Nous aborderons dans le billet suivant le problème de la transition. Que faire ? Comment agir pour passer d'un système qui ne marche pas à un système qui permet de reprendre la main et qui permet  d'entraîner moins de dégâts collatéraux.

L'entreprise est vaste car elle oblige à remettre en cause nos pratiques, une de mes amies radiologues (qui se reconnaîtra) me disait : "Tout ce que tu dis met en cause mon activité quotidienne, mon travail en cancérologie...", eh oui.

Une de mes patientes me disait (elle se reconnaîtra) : "Comment vous croire alors que tout le monde dit le contraire ?"

Mais cette transition et ce virage à 180 degrés sont-ils encore possible avec une machine industrielle lancée dont la force d'inertie est considérable ? Comment s'y prendre ? Comment gagner la confiance des citoyennes ? Comment faire pour qu'elles s'approprient le refus du dépistage organisé ? Comment faire pour que les tenants de ce dépistage ne perdent pas la face et admettent qu'ils se sont trompés ou que les données d ela science ont changé ?

NOTES


1) Résumé imparfait du livre de Rachel Campergue

Voici quelques éléments que j'ai pêchés ici et là dans le livre de RC, éléments que les femmes ne trouveront pas dans les brochures incitant à pratiquer une mammographie tous les deux ans à partir de l'âge de 50 ans et jusqu'à l'âge de 74 ans :
  1. Il n'existe pas un mais des cancers du sein : des cancers qui grossissent rapidement (parmi eux les fameux cancers de l'intervalle, ceux qui apparaissent entre deux mammographies et qui sont déjà métastasés lorsqu'ils sont découverts), des cancers qui progressent lentement, des cancers qui ne grossissent pas du tout, des cancers qui sont si lents à progresser qu'ils ne donneront jamais de symptômes et des cancers qui régressent spontanément (ces deux dernières catégories pouvant être considérées comme des pseudo-cancers).
  2. La mammographie ne permet pas un diagnostic précoce car elle découvre des cancers qui étaient en moyenne présents depuis 8 ans !
  3. Les cancers de l'intervalle ne sont, par définition, pas découverts par la mammographie lors du dépistage et ce sont les plus rapides à se développer et les plus mortels. Attention (je rajoute cela le trois octobre 2013) : un essai récent sur une population norvégienne dit le contraire (ICI)
  4. La mammographie peut se tromper et passer à côté de 20 % des cancers du sein et ce pourcentage est encore plus fort chez les femmes plus jeunes (25 % entre 40 et 50 ans), ce sont les faux négatifs.
  5. La mammographie peut se tromper et annoncer un cancer alors qu'il n'en est rien : ce sont les faux positifs. On imagine l'angoisse des femmes que l'on "rappelle" après la mammographie pour leur demander de passer d'autres examens et pour leur dire ensuite, heureusement, qu'elles n'ont pas de cancer... Voici des données terrifiantes : Après avoir subi une dizaine de mammographies, une femme a une chance sur deux (49 % exactement) d'être victime d'un faux positif et une chance sur 5 (19 % exactement) de devoir se soumettre inutilement à une biopsie du fait d'un faux positif.
  6. La seconde lecture de la mammographie par un autre radiologue ne se fait qu'en cas de résultat normal, pas en cas de résultat anormal : on ne recherche que les faux négatifs, pas les faux positifs (ceux qui conduisent aux examens complémentaires anxiogènes dont la biopsie qui peut être dangereuse)
  7. La mammographie est d'interprétation d'autant plus difficileque la femme est jeune (importance du tissu glandulaire) et qu'elle prend des estrogènes qui sont un facteur de risque du cancer du sein et d'autant plus difficile que la femme est ménopausée prenant des traitements hormonaux substitutifs (heureusement arrêtés aujourd'hui)
  8. On ne lit pas une mammographie, on l'interprète et il faut se rappeler que la variabilité inter radiologue peut atteindre (dans la lecture d'une radiographie du poumon, ce qui est a priori plus facile) 20 % et que la variation intra individuelle (on demande à un radiologue de relire des clichés qu'il a déjà interprétés) de 5 à 10 %
  9. L'interprétation erronée d'une mammographie dans le cas d'un faux positif (cf. le point 5) conduit les femmes à être "rappelées" (pour biopsie) : le taux de rappel peut varier, chez les "meilleurs" radiologues, de 2 à 3 % et atteindre 20 % chez les autres ! Certains estiment que le taux "idéal" de rappel serait de 4 à 5 % alors qu'il est de 10 à 11 % en pratique : sur 2000 femmes invitées à la mammographie pendant dix ans 200 feront face à un faux positif ! Anecdotiquement (mais pas tant que cela) le taux de rappel augmente quand le radiologue a déjà eu un procès.
  10. Quant à la lecture (i.e. l'interprétation) des biopsies elle laisse encore une fois rêveur : Un essai a montré que la lecture de 24 spécimens de cancers du sein par 6 anatomo-pathologistes différents a entraîné un désaccord pour 8 spécimens (33 %). Quand on connaît les conséquences d'une biopsie positive...
  11. La biopsie positive ne fait pas la différence entre ce qui n'évoluera jamais et ce qui évoluera de façon défavorable (sauf dans les rares cas de cancers indifférenciés) et c'est cette définition statique qui est source d'erreurs fatales... Et encore n'avons-nous pas encore parlé des fameux cancers canalaires in situ...
  12. Sans compter que nombre de cancers REGRESSENT spontanément comme cela a été montré dans la fameuse étude de Zahl de 2008 : une comparaison entre femmes dépistées et non dépistées montre que les femmes suivies régulièrement pendant 5 ans ont 22 % de cancers invasifs de plus que celles qui ne l'avaient pas été... Et encore les cancers canalaires in situ n'avaient-ils pas été pris en compte...
  13. L'exposition des seins aux rayons X n'est pas anodine.L'historique de l'utilisation des rayons X en médecine laisse pantois (pp 331-382). Mais je choisis un exemple décapant : dans les familles à cancers du sein (mutation des gènes BRCA1 et BRCA2) une étude montre que le suivi mammographique depuis l'âge de 24 - 29 ans de ces femmes à risque entraînait 26 cas de cancers supplémentaires (radio induits) pour 100 000 ; ce chiffre n'était plus (!) que de 20 / 100 000 et de 13 / 100 000 si le dépistage était commencé respectivement entre 30 et 34 ans et entre 35 et 39 ans !
  14. Il n'y a pas de sein standard pour les doses de rayon administrés par examen ! Ou plutôt si, cette dose a été définie ainsi : pour un sein constitué à parts égales de tissu glandulaire et de tissu graisseux et pour une épaisseur comprimée (sic) de 4,2 cm. Je laisse aux femmes le soin de vérifier...
  15. Terminons enfin, à trop vouloir prouver on finit par lasser, même si nous n'avons pas rapporté la question des biopsies disséminatrices de cellules et de l'écrasement des seins lors des mammographies répétées, sur le problème des carcinomes in situ qui "n'existaient pas auparavant" et qui sont devenus les vedettes de la mammographie de dépistage (environ 50 % des cancers diagnostiqués). Une enquête rétrospective a montré que sur tous les carcinomes in situ manqués seuls 11 % étaient devenus de véritables cancers du sein alors que la règle actuelle est de proposer mastectomie ou tumorectomie + radiothérapie... Sans compter les erreurs diagnostiques : un anatomo-pathologiste américain a revu entre 2007 et 2008 597 spécimens de cancers du sein et fut en désaccord avec la première interprétation pour 147 d'entre eux dont 27 diagnostics de carcinome in situ.
2)
Ce dont Gotzsche nous a appris à nous méfier.

  1. Croyance 1 : Dépister tôt, c'est mieuxLes faits : En moyenne les femmes ont un cancer du sein qui évolue depuis 21 ans quand il atteint la taille de 10 mm.
  2. Croyance 2 : Il vaut mieux trouver une petite tumeur qu'une grosseLes faits : Les tumeurs détectées par dépistage sont généralement peu agressives ; aucune réduction du nombre de tumeurs métastasées n'a été constatée dans les pays où le dépistage est organisé.
  3. Croyance 3 : En identifiant les tumeurs tôt un plus grand nombre de femmes éviteront la mastectomieLes faits : Non, un plus grand nombre de femmes subiront une mastectomie.
  4. Croyance 4 : Le dépistage par mammographie sauve des vies.Les faits : Nous n'en savons rien et c'est peu probable, par exemple la mortalité par cancer est la même.
3)
Le document du site cancer rose, site alternatif, proposant une brochure d'information raisonnable et raisonnée à destination des femmes afin qu'elles puissent choisir est consultable in situ en deux versions téléchargeables.

4) La conclusion des auteurs de la Nordic Cochrane

If we assume that screening reduces breast cancer mortality by 15% and that overdiagnosis and overtreatment is at 30%, it means that for every 2000 women invited for screening throughout 10 years, one will avoid dying of breast cancer and 10 healthy women, who would not have been diagnosed if there had not been screening, will be treated unnecessarily. Furthermore, more than 200 women will experience important psychological distress including anxiety and uncertainty for years because of false positive findings. To help ensure that the women are fully informed before they decide whether or not to attend screening, we have written an evidence-based leaflet for lay people that is available in several languages on www.cochrane.dk. Because of substantial advances in treatment and greater breast cancer awareness since the trials were carried out, it is likely that the absolute effect of screening today is smaller than in the trials. Recent observational studies show more overdiagnosis than in the trials and very little or no reduction in the incidence of advanced cancers withscreening.

Pour l'illustration et pour en savoir plus sur Vérité et Réconciliation.

13 commentaires:

B. a dit…

Merci pour ce billet essentiel que tu nous offres ce soir. Ce contrepoids intellectuel et bibliographique que propose ces derniers jours les blogs est un soulagment pour continuer à défendre devant les patientes ces positions parfois difficilement tenables.
A diffuser sans modération.

CMT a dit…

Eblouie par cette synthèse, par l'article de JB Blanc et par ses infographies. Quelle virtuosité!

Je complète par cette citation de Catherine Hill, papesse de l'épidémiologie française, pas toujours très cohérente dans ses propos, plus ou moins réservée ou en faveur de la mammographie selon l'humeur du jour et le sens du vent: "Si on suit 1 000 femmes de la naissance à la mort, en leur faisant courir les risques estimés en 2008, 41 décéderont d'un cancer du sein, dont 3 (7,3%) avant 50 ans, 15 entre 50 et 74 (36,6%)ans, et 23, après 75 ans (56,1%). Ces taux ne sont pas très élevés, donc le bénéfice du dépistage n'est pas énorme, et nous avons beaucoup sous-estimé ses inconvénients."

On peut recouper ces chiffres avec ceux que tu présentes et ceux de JB Blanc. Les 0 à 6 décès évités par la mammographie représentent une réduction de la mortalité allant de 0 à 14% (si toutes les femmes ciblées étaient dépistées), au prix d'une surdiagnostic de 34% (19 surdiagnostics sur 75 femmes dépistées comme ayant un cancer, donc, sans dépistage, 56 cancers détectés, et 19 représentent 34% de 56).
On ne parle pas des mêmes chiffres quand on parle de mortalité et de cancers détectés (incidence).Chaque année, en France, environ 49 000 cancers sont détectés alors qu'environ 60% des femmes se font dépister et environ 50% par dépistage organisé. Un surdiagnostic de 34% signifeirait que pour 10 000 cancers détectés 2500, environ seraient dus à un surdiagnostic. Donc pour 50 000, 12500 relèveraient d'un surdiagnostic.

Environ 12 000 femmes meurent du cancer. Une réduction de 14% signifierait au maximum une diminution de la mortalité de 1700.

Egalement, l'étude la plus pointue concernant l'interprétation erronée des biopsies, que j'ai cité dans un autre commentaire http://jama.jamanetwork.com/article.aspx?articleid=2203798, montrait que pour 100 biopsies réalisées 13 tumeurs bénignes pouvaient être interprétées à tort comme des cancers.Donc sur 1000 femmes dépistées dont 200 auraient des biopsies et pour 75 cancers finalement diagnostiqués jusqu'à 26 pourraient être des diagnostics erronés, qui, du coup, pourraient se confondre, partiellement ou totalement, avec les surdiagnostics.

Cela est à méditer.

Enfin, une remarque, les cancers canalaires in situ représentent en fait 14% des cancers dépistés dans le cadre du dépistage organisé (cf évaluation du dépistage organisé en France de l'INVS)

Jean-Baptiste Blanc a dit…

D'abord merci pour les éloges sur mon travail. Comme on me l'avait enseigné dans des cours de management que j'ai suivis dans une autre vie, un petit compliment de temps en temps ça ne peut pas faire de mal ;-)
Ta remarque sur les idées dominantes fondées sur le bon sens et leur influence persistante est très juste. J'ai eu un mal incroyable il y a un an, quand j'ai découvert le questionnement sur le dépistage organisé du cancer du sein, à comprendre les arguments. C'est une des raisons qui m'a amené à tenter de l'illustrer : pour devenir capable ensuite de l'expliquer à d'autres et notamment à mes futures patientes. Dans les verrous qui empêchent ces idées d'évoluer, il y a le bon sens qui les soutiennent et le fait qu'elles sont dominantes (ce qui favorise ce que Gigerenzer appelle "The recognition heuristic") et puis il y a aussi la difficulté à trouver des infos fiables et non biaisées, l'enfumage par des statistiques trompeuses, le ghostwriting qui démultiplie les articles manipulateurs, la tendance à l'apporche analytique exclusive qui ne favorise pas la communication efficace, la résistance au changement, le temps à passer pour creuser un sujet, sans compter bien sûr les intérêts financiers, politiques et j'en passe.
On n'est pas sortis de l'auberge !

Jean-Baptiste Blanc a dit…

Et merci à CMT de même.
Pour le plaisir, Comment meurent 1000 femmes en infographie d'après tes chiffres
http://bit.ly/1MrDmbp

rachel campergue a dit…

Merci pour ce billet d’une grande justesse.
En premier lieu au sujet de la « concertation » de L’INCa. Nombre de médecins, y compris informés, sont tombés dans le panneau en lisant un peu trop vite « concertation sur le dépistage », au lieu de « concertation pour améliorer le dépistage du cancer du sein », termes exacts de l’INCa. Il ne s’agit donc aucunement de remettre en question la procédure, mais de l’améliorer. La nuance est de taille et devrait, à elle seule, renseigner sur le degré de bonne foi que l’on peut accorder à cette parodie d’ouverture. Grâce à elle pourtant, l’INCa pourra rétorquer à peu de frais : « De quoi vous plaignez-vous ? On vous a demandé votre avis… ».

Juste aussi à mon sens parce qu’il cherche, en toute bonne foi contrairement à l’INCa, une porte de sortie, si possible honorable pour tous, au problème. Comment sortir de l’impasse lorsque la défense de position devient une fin en soi ? Les faits sont là, depuis longtemps. Ce ne sont pourtant pas eux qui feront la différence, ou alors très, trop lentement, et il est tout à fait justifié de parler de verrous à faire sauter.

Il faudrait pouvoir se défaire d’un certain conditionnement culturel qui incite à penser qu’on ne peut s’occuper de sa santé qu’en répondant à des campagnes de santé publique anxiogènes. Il est effrayant de constater à quel point nous ne sommes pas davantage méfiants envers ceux qui se servent de cette émotion. Et de même, comment peut-on espérer prendre une décision rationnelle au plus près de ses intérêts lorsque cette décision est prise sous l’emprise de la peur ? Alors que nous sommes fragilisés, vulnérables, décentrés, "ungrounded", comme diraient les Anglos-saxons. Une culture encore qui nous a appris qu’il faut en baver pour conserver cette santé qui devient un devoir et non plus un plaisir… cette éternelle mentalité judéo-chrétienne, « no pain, no gain ».

Il faudrait en parallèle reconstruire une culture de l’autonomie de réflexion, libérée de toute autorité. Aucun statut, y compris celui de médecin, d’expert ou de scientifique, termes magiques trop souvent récupérés afin de « clouer le bec » au profane, ne peut revendiquer une quelconque supériorité face à un citoyen qui use son droit et DEVOIR de réflexion. Devoir parce que la santé est une jouissance incompatible avec la délégation des responsabilités.

Et puis i y les egos… Un ego menacé n’a que faire du bien commun. Pour les personnes impliquées qui ont lié leur identité à leur profession, admettre l’inefficacité du dépistage du cancer du sein se transforme en crise existentielle. Et très souvent, plus le statut est élevé, plus l’ego est puissant à empêcher toute remise en question.

Bref, du pain sur la planche bien en dehors des limites de la médecine pure. Mais le dépistage du cancer du sein ne s’est jamais limité à un débat purement médical. Il serait clôt depuis longtemps si tel était le cas.

De mon « exil », un tel billet me fait frémir d’aise. Un grand bonjour et mon soutien à tous les boulangers.

m bronner a dit…

Beaucoup beaucoup de plaisir à vous lire et aussi et surtout à lire Rachel
mb

Marco Gabutti a dit…

Heureux d'assister à la multiplication de ce genre d'analyse.
Au l'aune de toutes les données synthétisées ici et par JM Blanc, le rapport de l'HAS intitulé "Dépistage du cancer du sein par mammographie: évaluation de la méta-analyse de Gotzsche et et Olsen" http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_433803/fr/depistage-du-cancer-du-sein-par-mammographie-evaluation-de-la-meta-analyse-de-gotzsche-et-olsen est d'autant plus déconcertante, notamment lorsque les auteurs concluent :

"L’évaluation de la méta-analyse de Gotzsche et Olsen, réalisée par l’ANAES avec l’aide d’un groupe d’experts pluridisciplinaire, conclut qu’il n’est pas légitime de remettre en question les recommandations de l’ANAES en faveur du dépistage du cancer du sein."

On notera que sur un rapport de 17 pages, les auteurs réalisent l'exploit de ne mentionner le terme "faux-positif" qu'à deux reprises ! Ce qui suffirait à me dissuader définitivement de les affronter au ni-oui ni-non.

Marco Gabutti a dit…

Cas emblématique que celui de cette patiente de 54 ans et qui dans ses antécédents décrit :

- densité mammaire plus élevée que la normale qui n'inquiétait pas son gynéco jusqu'à ce qu'elle change de région
- son nouveau gynéco, trouvant cette même densité anormale, lui préconise un suivi par mammographie tous les 2 ans, la patiente a alors 37 ans !
- A 52 ans, après 7 mammographies négatives (elle n'a pas toujours respecté strictement l'intervalle de 2 ans), elle observe un écoulement sanguinolent du mamelon, ce qui l'amène à consulter un spécialiste
- Après chirurgie d'un papillome canalaire on lui retrouve également un carcinome sous-jacent, requérant une 2e intervention

Bilan, pour cette patiente :
- Un dépistage tous les 2 ans inefficace, les symptômes ayant mené à consulter s'étant produits dans l'intervalle.
- 7 irradiations inutiles et précoces des seins, avec les conséquences potentielles que l'ont sait, notamment sur les formes les plus invasives de K

On ne peut raisonner sur un seul cas, mais il donne un bel exemple de l'absurdité des dépistages systématiques, non ciblés, dénués d'intelligence

ANNETTE LEXA a dit…

Merci pour cette belle synthèse complète.
Que tous les courageux lanceurs d'alerte soit ici remerciés pour le travail de fourmi qu'ils font en analysant les publications que nous n'avons pas tous et toutes le temps de lire . Oui, foin de modestie, vous en êtes tous et il est contreproductif de vous étriper entre vous pour savoir qui est le 1er ou le 2e, le "j'arrive après la bataille", le "je vous l'avais bien dit" car vous contribuez tous à votre niveau et avec votre propre style à diffuser ce message essentiel de santé publique. Merci à Docteurdu16, Marc Girard, Formindep, Bernad Junod (in mémoriam), JB Blanc, Rachel Campergue, Martine Bronner, Manuela Wyler, Formindep, Cécile Bour, etc., pardon pour ceux que j'aurais oublié
Un autre verrou me semble-t-il , ce sont les femmes elles-mêmes, si soumises et dociles à la médecine paternaliste, si facilement émotives, apeurées, manipulables. Il faut de l'aplomb pour savoir dire non à un médecin. Peu d 'entre elles réagissent sur les blogs. Il y a celles qui préfèrent se faire irradier et mutiler "dans le doute" et qui n'auront pas la force de choisir la courageuse position attentiste (je ne fais rien et je me surveille sans m'angoisser). Je n'attends rien des femmes elles-mêmes qui ne changeront pas majoritairement leur soumission .
J'ai lu sur le site http://www.concertation-depistage.fr/, une contribution d'un gynécologue pro-dépistage qui a écrit "Nous savons que la participation au DO est corrélée positivement au niveau socioculturel et ce sont donc ces patientes à bas niveau socioculturel qu'il faut cibler. " (il a lu le rapport de la HAS ou il a eu une formation de ses bons petits soldats en région). çà me fait penser à la saignée dont les premières victimes étaient les classes aisées de la société, alors que les pauvres avaient au moins cette chance ,n'ayant pas les moyens de se payer un médecin, de ne pas mourir de la saignée... Ce médecin n'imagine pas un seul instant que la femme "de bas niveau culturel "puisse connaître son corps, avoir une intuition, du bon sens, des doutes, un esprit critique, sans avoir lu quoique ce soit. Ce même médecin écrit plus loin "Elle doit cibler les femmes mais aussi leur entourage car qui a le plus l'oreille d'une femme si ce n'est son conjoint et ses enfants." Quelle vision méprisante et misogyne de la femme infantilisée et culpabilisée ! Nous sommes dans une société où une certaine frange politique tente d'imposer la théorie du genre mais où le corps médical et les autorités de santé n'arrivent pas à imaginer que des femmes puissent être des individus et des citoyennes responsables de choisir avec discernement ce qui est bon pour leur santé et leur vie.
Et pendant ce temps, l'argent investi dans ce dépistage obstiné n'est pas investi dans une recherche intelligente qui permettrait de mieux dépister des femmes à risque, améliorer la connaissance du risque de cancer radio-induit, mieux comprendre pourquoi et comment des cancers régressent (çà qui serait une voie fantastique de recherche à la foi fondamentale et épidémiologique en suivant des cas).
Si on ne fait pas sauter les verrous non pas chez les femmes elles-mêmes mais chez les professionnels, si on ne propose pas rapidement une remise en cause du DOCS, le risque est grand que , comme pour les vaccins , une partie des femmes perdent totalement confiance dans ce système de médecine qui ne leur veut pas du bien et alors là, ce sera irrattrapable. malheureusement, je crains que ce soit ce scenario qui arrivera . On va diaboliser les anti-dépistage comme les anti-vaccinalistes, avec des arguments de comptoir, on menacera, on évincera mais le mal aura été fait, un partie de françaises qui aura ouvert les yeux aura perdu confiance. Et la confiance perdue se rattrape difficilement.

Popper31 a dit…

Merci, pour ces billets brillants qui réconfortent les petits généralistes qui continuent de serrer les fesses comme dit Lehman, en résistant autant que possible à la marée rose. Nous tentons d'informer aussi honnêtement que possible les patientes et c'est pas évident. Un petit coucou à Rachel Campergue que j'ai croisé trop brièvement, mais dont le livre a été une étape importante de mon descillement.

Anonyme a dit…

Doc du16 a écrit : L'exposition des seins aux rayons X n'est pas anodine.L'historique de l'utilisation des rayons X en médecine laisse pantois (pp 331-382). Mais je choisis un exemple décapant : dans les familles à cancers du sein (mutation des gènes BRCA1 et BRCA2) une étude montre que le suivi mammographique depuis l'âge de 24 - 29 ans de ces femmes à risque entraînait 26 cas de cancers supplémentaires (radio induits) pour 100 000 ; ce chiffre n'était plus (!) que de 20 / 100 000 et de 13 / 100 000 si le dépistage était commencé respectivement entre 30 et 34 ans et entre 35 et 39 ans !

Une de mes collègues a eu un cancer du sein à 45 ans; effectivement on lui a dit que ses deux filles devraient commencer à passer une mammographie dès l'âge de 25 ans ! Cela tout en jugeant inutile de leur faire passer (à elle comme à ses filles) le test génétique pour voir si effectivement il s'agit d'une famille à risques et si elles sont porteuses du gène BRCA.

Si ses filles sont porteuses du gène, on va donc les exposer à des rayons particulièrement nocifs dans leur cas et si elles ne le sont pas on va augmenter leur risque d'avoir un cancer...

Quel total non-sens !

Thomas a dit…

C'est la polémique du moment. Je suis très content de lire un article sérieux avec des données fondées à ce sujet. Le dépistage généralisé du cancer du sein coute de l'argent. Il devrait être mieux ciblé.

Anonyme a dit…

Encore une fois trop trop nul