jeudi 29 décembre 2016

Relations soignant/soigné. Episode 2 : Doctolib.


Monsieur A est venu avec son papa, Monsieur A, qui parle très mal le français.
Je soupçonne Monsieur A de présenter une lésion suspecte à la pointe externe du sourcil droit.
Moi : "Je vais faire un courrier pour le dermatologue."
Le fils : "OK."
Moi : "Vous connaissez un dermatologue sur Mantes ?"
Le fils : "Non, mais de toute façon j'ai déjà pris un rendez-vous sur doctolib avec un dermatologue à B."
Oups.
B est une ville située à onze kilomètres de Mantes.
Moi : "Vous avez le nom du dermatologue ?"
Le fils : "Oui, c'est le docteur Z."
Je ne connais pas cette dermatologue. A Mantes, où j'exerce depuis 1979, je connais les dermatologues, pas tous, car les relations hôpital/ville se sont distendues en raison de changements incessants et du fait que toutes les occasions de se rencontrer, les réunions de formation médicale continues, sont payées par l'industrie pharmaceutique, eh bien, à Mantes je ne prescris pas un dermatologue "comme ça". J'ai mes têtes, mais surtout je sais ce qu'ils savent faire et ce qu'ils ne savent pas faire et je tiens compte aussi des délais pour qu'ils reçoivent les patients. J'ai écrit sur les spécialistes d'organes en soulignant combien ils étaient indispensables (voir ICI) et encore indispensables (voir LA) mais, à mon humble avis, ils ne sont pas généricables.

Qu'aurais-je dû faire ?

Finalement, j'écris un courrier à la dermatologue en question.

Voici quelques commentaires désabusés :
  1. Cette médecine impersonnelle commence à m'ennuyer sérieusement. 
  2. La générication des médicaments a conduit tout naturellement à la générication des médecins.
  3. Nous sommes entrés de plain pied dans la médecine de service : j'ai besoin de guérir mon rhume et je vais voir n'importe quel médecin pour qu'il me prescrive ce que j'ai envie qu'il me prescrive dont, c'est selon, des antibiotiques (pour pas que cela ne tombe sur les bronches), des gouttes pour le nez (avec un bon vasoconstricteur efficace), de la pseudoéphédrine (y a que ça qui marche chez moi), du sirop (on sait jamais).
  4. 23 euro (et plus si affinités)
  5. Et si le médecin n'obtempère pas aux ordres du consommateur il se plaindra sur twitter et il criera au manque d'empathie, à l'arrogance et autres reproches et convaincra une association de patients ou un patient expert du rhume (celui qui connaît tous les arguments sur la non prise en compte par les vilains médecins de l'altération de la qualité de vie pendant un rhume et sur le fait qu'une étude a montré que la prise des médicaments précédents entraînait un retour à la normale quatre heures avant le mouchage dans un mouchoir jetable, les deux groupes absorbant du paracetamol) de faire écrire sur un blog dédié les mésaventures enrhumées d'un patient livré aux brutes en blanc.
  6. Le système Doctolib de prise de rendez-vous sur internet est symbolique de cette médecine de consommation où le patient peut aller voir un médecin en aveugle et où le médecin, déjà débordé par sa clientèle, cela semble être le cas partout, peut rencontrer de nouveaux patients qui ne reviendront peut-être jamais. Doctolib semble plaire aux patients branchés, connectés, modernes, ceux qui commandent leurs chaussures sans les avoir essayéees et qui peuvent les renvoyer si elles ne leur plaisent pas, et est le symptôme plus que la conséquence de la dégradation définitive de la médecine et de la disparition désormais presque effective de la médecine générale de proximité (expression galvaudée et surtout utilisée par les politiciens pour dire n'importe quoi, sans compter les Agences régionale de Santé -- dont on me dit qu'elles sont éminemment politiques) que l'on pourrait nommer avec emphase le dernier lieu de la common decency médicale.
  7. La médecine "un coup" prend le pouvoir. J'ai mon spécialiste pour les verrues, mon spécialiste pour la sleeve, mon spécialiste pour ma tension...
  8. La dermatologue en question, elle s'est abonnée à Doctolib pour faire des économies de secrétariat, et il n'est pas possible de la blâmer vues les conditions actuelles d'exercice, mais qu'elle ne se plaigne pas ensuite que sa consultation de médecin spécialiste soit envahie par les verrues, les acnés vulgaires ou les pieds d'athlètes.
  9. Bon, ben, faut s'adapter, mon vieux, c'est comme ça, ça changera plus. Le progrès est en marche.
Le monde change mais on n'est pas obligé de dire amen.
Et les responsables des politiques publiques doivent savoir que ces transformations seront catastrophiques sur le plan de la Santé publique et vont entraîner une explosion des coûts.

PS. Il faudra que j'écrive un billet sur http://www.mesconfreres.com de Dominique Dupagne 

jeudi 22 décembre 2016

Est-il encore possible pour les médecins libéraux de discuter avec les pharmaciens libéraux ?


Mon dernier billet (voir ICI) sur les 10 propositions des pharmaciens était, je l'avoue, un peu provocateur, un peu orienté, un peu maladroit, mais je ne regrette rien.

Les pharmaciens qui ont réagi ne l'ont pas fait en s'exprimant sur le blog, sans doute pour ne pas lui donner de l'importance ou pour le boycotter, mais ce que j'ai lu ici ou là, et heureusement que certains d'entre eux ont gardé un regard critique sur leur métier (ils me l'ont fait savoir en messages privés), montre que le déchaînement de certains dans l'entre soi de leurs conversations est franchement inquiétant. Ayant le cuir dur je ne m'en formalise pas. Mais ce que j'ai compris par en dessous (UTC : under the counter) m'a stupéfait au point que je suis désormais certain qu'il n'y a plus rien à attendre d'un dialogue, à condition même que l'on puisse se réunir autour d'une table, car le dit et le non dit sont terribles. J'ai compris que selon certains je ne comprenais rien, que j'étais un âne, mais, pas l'once de l'esquisse d'une tentative de pédagogie, alors qu'il ne me semble pas que je sois le plus bête d'entre nous.

Les échanges sur twitter ont montré une irréductibilité incroyable.

Les pharmaciens ont un problème avec leur chiffre d'affaires, ce que je comprends, mais qu'ils en fassent leur axe de santé publique est plus difficile à avaler.

Tout le monde se plaint et les médecins sont les premiers à demander une augmention de leurs honoraires (pas moi).

Il est donc nécessaire avant d'argumenter de préciser, pour ceux qui ne savent pas lire, qui ne lisent pas le blog, ce que je prétends. Et ne croyez pas qu'il s'agisse d'un plaidoyer pro domo : pour tous les points que je vais énoncer je suis également fautif.

  1. Les médecins en général croient trop en la médecine.
  2. Les médecins en général prescrivent trop de médicaments.
  3. Les médecins en général ne contrôlent pas assez le nombre de lignes de traitements sur leurs ordonnances.
  4. Les médecins en général rédigent mal leurs ordonnances.
  5. Les médecins en général se moquent des avertissements que leurs banques de données signalent lors de leurs prescriptions : contre-indications, précautions d'emploi.
  6. Les médecins en général peuvent se tromper sur les posologies des médicaments.
  7. Les médecins en général n'ont pas de bonnes relations avec les pharmaciens quand ceux-ci émettent des doutes sur la qualité, la pertinence et/ou la cohérence de leurs prescriptions.
  8. Les médecins en général se moquent de l'Evidence Based Medicine et/ou du processus de Share Decision Making.
  9. Les médecins en général ne connaissent pas le prix des médicaments qu'ils prescrivent.
  10. Les médecins en général sont influencés dans leurs prescriptions par l'industrie pharmaceutique.
  11. J'en passe et des meilleures.
Donc, ces préliminaires indispensables étant précisés, on peut aller au fond du sujet.

Les pharmaciens en général ont donc raison de se plaindre de la façon dont les ordonnances des médecins, en général, sont rédigées, de leurs incohérences, de leurs erreurs, de leurs fouillis, de leur inconsistance, de leur mal-à-propos, de leurs accumulations d'interactions médicamenteuses possibles, mais ils deviennent réticents quand on leur parle de diminuer le nombre de lignes sur les ordonnances, le nombre de molécules prescrites, le nombre de placebos prescrits, le nombre de produits coûteux, et cetera.

La principale source d'effets indésirables des médicaments est la méconnaissance des interactions et plus il y a de médicaments prescrits et plus il y a d'interactions, c'est automatique, plus il y a de médicaments nouveaux (c'est à dire dont on ne connaît pas l'étendue des potentialités nuisibles) prescrits (i.e. chers) et plus il y a d'interactions médicamenteuses, plus il y a d'ordonnances rédigées pour le même patient par des médecins différents et plus le risque d'interactions médicamenteuses est important (d'où l'intérêt du médecin traitant et du pharmacien traitant). Et cetera.

Il serait malencontreux que les pharmaciens, dans le souci de limiter les interactions médicamenteuses potentiellement nuisibles, puissent cependant penser que la surmédicamentation des patients est une bonne chose et, par conséquent, que la dé médicalisation en est une mauvaise.

Au delà d'un certain nombre de lignes de traitements sur l'ordonnance on fait de la mauvaise médecine mais de la bonne pharmacie. C'était une plaisanterie.

Est-ce que l'Evidence Based Pharmacy est une bonne chose pour les patients mais une mauvaise chose pour les pharmaciens ?

Quant aux références constantes des pharmaciens français sur ce qui se passe au Québec, rappelons qu'au Québec un grand nombre de médecins internistes, pharmacologues, pharmacovigilants, prônent la dé prescription. Voir LA, par exemple, le livre de Pierre Biron intitulé "Alter dictionnaire médico-pharmaceutique".

J'ai proposé des réunions de pairs pharmaciens/médecins sur la base de l'intérêt partagé des patients. Sans intérêt m'ont dit mes contradicteurs puisque mon idée de départ, c'est ce que j'ai compris entre les lignes, est de diminuer le chiffre d'affaires des pharmaciens (utilitarisme versus conséquentialisme).

Dont acte.

Peut-on encore parler d'exercice conjoint du soin entre libéraux et libéraux ?

S'il y a des bonnes volontés la porte est ouverte.

mardi 13 décembre 2016

Et si Fillon avait raison sur le rhume mais pour de mauvaises raisons ?


Les déclarations (maladroites ou émanant de son inconscient libéral avancé) de François Fillon sur le rhume (alias le petit risque) ont entraîné des réactions outrées, des réactions incongrues, des réactions non argumentées, des réactions politiques (les adjectifs précédents peuvent encore servir, accolées à politiques), et cetera.

Nul doute que le rétropédalage du candidat à l'élection présidentielle (voir ICI), mais pas de celui choisi par la primaire de droite, est électoraliste mais, s'il est aussi peu fondé que ses propos précédents, il pose des questions fondamentales dont les habitués de ce blog sont au courant.

Le rhume nécessite une boîte de mouchoirs en papier.

Rappelons la vieille pochade : un rhume dure huit jours en général et... une semaine si l'on va voir son médecin.

Vous avez autre chose à dire ?

Voici les arguments des pro rhumes :
  1. Un rhume peut "descendre" sur les bronches
  2. Un rhume peut cacher une maladie grave
  3. Un rhume est un motif caché de consultation
  4. Un rhume est une demande d'arrêt de travail
  5. Un médecin aimant les histoires de chasse : "Jai un jour vu un rhume se transformer en infarctus à mon cabinet..."
  6. Un rhume peut en cacher un autre
  7. Un rhume peut enrhumer l'entourage, et cetera.
Convainquant ? 

Nous entendons à longueur de réseaux sociaux les médecins se plaindre de l'encombrement de leurs consultations par des citoyens qui ne sont pas vraiment malades, nous entendons ces plaintes en ville comme à l'hôpital, ces consultations et ces urgences surchargées qui feraient passer les vrais médecins à côté des vraies urgences ou des vraies pathologies.

Alors, le rhume ?

Il faut aller chercher le motif caché de François Fillon : les maladies graves, ou rendues graves par le marketing, seraient remboursées par l'Assurance maladie et, le reste, par les mutuelles privées. OK, mais n'est-ce pas exactement ce qu'a initié Marisol Touraine en obligeant les salariés à avoir une mutuelle (privée) pour le (petit) risque ?

Car, ne l'oublions pas, le lobby santéo-industriel parle la même langue de gauche et de droite (ou l'inverse) : favoriser la consommation de soins inutiles, coûteux et dangereux. A gauche on agite le mouchoir de la justice sociale et à droite celui de l'efficacité économique (vous me dites si je me suis trompé quelque part...). 

Un citoyen porteur de rhume consulte. Le médecin perd son temps (on me souffle dans l'oreillette qu'il pourrait mesurer sa pression artérielle, lui demander s'il est fumeur, s'il boit exagérément, s'il frappe sa femme, enfin, toutes les petites cases qu'il faut cocher pour être un "bon" médecin aware des problématiques modernes, et cetera) en le recevant, en lui demandant de l'argent et, surtout, en lui prescrivant quelque chose.

Le comité novlangue me demande déjà pourquoi je n'ai pas écrit "Un.e citoyen.ne" au lieu de... Zut. Parce que seuls les rhumes d'homme sont à prendre en compte, les femmes, je généralise, ne consultent pas pour un rhume, elles ont d'autres choses plus importantes à faire.

Le médecin généraliste prescrit donc, il faut bien qu'il justifie ses maigres 23 euro, plus s'il est filloniste et qu'il consulte un médecin généraliste secteur 2 (va pour 50 euro), mais on me chuchote à l'oreille que des non fillonistes, voire des hamonistes ou des montebourgeois, consultent aussi des généralistes secteur 2, voire 3. Il prescrit des "gouttes pour le nez" (les seules encore remboursées : pivalone), du sirop (on tousse toujours un peu), du doliprane. Mais il peut faire mieux : du rhinofluimucil, voire du derinox (le rhume à nez bouché) ou un dérivé de la pseudo éphédrine par la bouche (non recommandé par La Revue Prescrire), un sirop codéiné, de l'ibuprofène, de la lamaline, le choix est vaste. Sans compter les antibiotiques : "On ne sait jamais", "ça peut tomber sur les bronches", "chaque fois que vous me voyez pour un rhume ça se transforme en bronchite", "mon médecin, dans les rhumes, y me prescrit toujours du clamoxyl"...

On en reste à la boîte de mouchoirs en papier ?

Il y a aussi le pharmacien qui peut faire la même chose que le médecin généraliste (sans les 23 euro ou plus pour les fillonistes ou les non fillonistes - voir plus haut) avec des produits dans le même genre mais un peu plus chers et non remboursés... sans compter quelques granules, pas chères, mais des granules quand même. Mais sans antibiotiques. 

Il y a aussi les urgences, non, je ne plaisante pas, tout urgentiste vous dira qu'il a reçu des rhumes à deux heures du matin, et les urgentistes, dont ce n'est pas le métier, feront aussi mal que les médecins et les pharmaciens.

Il y aussi l'ostéopathe qui redressera la cloison nasale à l'origine du rhume.

Mais n'oublions pas l'association des patients enrhumés (APE-National) qui va hurler en affirmant que l'accès aux soins est largement entravé si le rhume n'est plus remboursé et que c'est la santé publique tout entière qui est menacée.

Voilà. On a trouvé l'éléphant dans le couloir : ce n'est pas le déremboursement du rhume qui pose problème, remontons en amont, c'est le fait que des concitoyens pensent qu'il faut consulter un médecin quand on a un rhume. Et a priori les médecins ne protestent pas pour certaines des raisons sus-citées et... pour protéger leur chiffre d'affaires.

Bon, on récapitule ?

L'instruction sanitaire nationale devrait dire et répéter à nos concitoyens que le rhume n'est pas grave et qu'il n'est pas nécessaire, justifié, raisonnable, de consulter pour cela.

Je livre ces concepts à votre attention :
  1. Médécalisation/démédicalisation
  2. Autonomie/hétéronomie
  3. Médicamentation/démédicamentation
  4. Santé publique/hygiène/médecine
  5. Bonne santé
  6. Maladie/symptôme
  7. Sur médicalisation/sur diagnostic/sur traitement
  8. Hypochondrie
J'en passe et des meilleurs.

Mais, cela dit, le "petit risque" (que le rhume ne résume pas) mériterait un long billet. Et les déclarations de François Fillon montrent assez combien quelqu'un qui est en campagne depuis trois ans se fie à des collaborateurs qui ne préparent pas leurs dossiers.

Les propositions Fillon 2017 sont LA. On voit que c'est du bla bla déjà entendu et lu cent fois et que la bonne idée du rhume ne s'est pas concrétisée. Il a d'ailleurs corrigé et caviardé en fonction des réactions à son incise rhumesque.

C'est dramatique.

Fillon s'est enrhumé tout seul.

(lien d'intérêt : je ne suis pas allé voté pour Fillon, ni pour personne, d'ailleurs, à la primaire de la droite)

jeudi 8 décembre 2016

10 propositions pour la pharma. Par un "collectif de pharmaciens". Commentaires.


Avant de me lire il est souhaitable de lire le texte que vous trouverez ICI.

Je souhaiterais d'emblée préciser ceci : tout médecin généraliste (les autres médecins, je ne sais pas, enfin, je sais mais je préfère me situer dans le cadre de l'exercice que je connais le mieux, dans les situations qui sont les miennes, mes consultations, mes prescriptions) commet des erreurs de prescription. Ces erreurs, qui peuvent être graves, sont sans doute courantes dans le cas de ma pratique, mais il est important de hiérarchiser leur dangerosité car le seuil de gravité est tout aussi normé et normable que le seuil de conformité. Il faudrait également s'interroger sur la pertinence des logiciels signalant les interactions médicamenteuses : celui dont je dispose (Vidal) parle de deux interactions quand je prescris deux anti hypertenseurs A et B sur la même ordonnance : A vs B et B vs A. Trop d'effets indésirables tuent les effets indésirables...

Quel médecin généraliste ne rêve pas de pouvoir parler, discuter, commenter, avec un pharmacien compétent qui non seulement pourrait lui apprendre quelque chose mais également conforter des actions communes pour "mieux" prescrire et moins prescrire ? 

Les réflexions qui sont faites par le collectif semblent issues d'une pratique hospitalière où l'influence des pharmaciens est plus forte mais où, surtout, des réflexions de pairs peuvent être menées entre pharmaciens et médecins. Dans le cadre de la pratique de ville la méconnaissance physique entre médecins et pharmaciens est la plus fréquente, ce qui ne facilite pas la communication raisonnée et raisonnable.

Ainsi, pour terminer, il est important que la bonne entente entre pharmaciens et médecins se fasse sur des valeurs communes. Je fais partie des médecins qui, avant l'apparition des génériques, connaissait les produits que je prescrivais, la couleur des comprimés, le boîtage, le goût des sirops... Désormais c'est impossible.

Liens d'intérêts intellectuels.
Je précise également que je suis opposé aux génériques (ce qui ne signifie rien puisqu'on ne reviendra jamais en arrière) qui sont le summum de la société consumériste (raisons idéologiques), qui sont de façon concomitante une banalisation des médicaments qui, d'une part, ne valent plus rien, et, d'autre part, sont interchangeables et qui, au lieu de faire baisser le prix des médicaments, les ont fait monter (raisons économiques) au point que ce sont désormais des citoyens des pays riches qui sont privés de médicaments devenus hors de prix (et non plus ceux des pays du monde pauvre). Enfin, les génériques sont l'expression ultime de la financiarisation/mondialisation de l'industrie pharmaceutique dans un contexte ultra-libéral (les Etats auraient dû imposer aux princeps une baisse drastique des prix à la fin des brevets). Je ne parle pas non plus de l'absence de contrôle des génériques (les pro génériques disant que c'est la même chose pour les princeps, sans doute, mais pourquoi multiplier les lieux de production ?). Enfin, j'en parlerai tout à l'heure, où est le patient dans cette affaire ? 
J'ai publié un billet qui a eu peu d'écho sur l'Evidence based pharmacy (LA) où il faut tenir compte des valeurs et préférences des patients, je me suis prononcé dubitativement sur le suivi de l'INR par le pharmacien et, on le verra, je suis opposé à la primo vaccination par les pharmaciens...

Peut-on parler d'un socle de valeurs communes ? Les lecteurs de ce blog savent combien nombre de médecins généralistes ne partagent pas certaines "valeurs "communes. Alors, les pharmaciens ?
Parlons avec une brave bonne langue de bois : travailler avec les pharmaciens est indispensable. Mais comment ? Analysons le texte.


Proposition 1INCITER L'OPINION, L'INTERVENTION ET LE REFUS

Dès le troisième mot on parle de "rémunération". Mais cette réflexion sur l'élargissement du champ des compétences des pharmaciens, pardon, excusez-moi, sur ce que devraient faire, sur ce qu'auraient dû faire les pharmaciens depuis belle lurette, et comment faire en sorte qu'ils le fassent vraiment moyennant finances, résonne dans mon esprit : c'est le pendant du paiement à l'acte pour le médecin libéral. Le médecin libéral est payé majoritairement par le nombre de patients qu'il voit par jour, par semaine, par an. Mais aussi par le nombre de patients inscrits sur sa liste, celle des patients l'ayant choisi comme médecin traitant. Eh bien, instituons et rémunérons le PhT, soit le pharmacien traitant.



Les questions posées dans le sous chapitre "Opinion pharmaceutique et intervention pharmaceutique" sont intéressantes et mériteraient, même si elles sont parfois farfelues, que l'on s'asseye autout d'une table pour en discuter (je suis gentil car quand je lis que "cela a pour but de faciliter l'observance", je sors mon manuel d'éducation thérapeutique) : prescripteurs, patients et dispensateurs de prescriptions. Le deuxième sous chapitre "Refus de délivrance" est, de mon point de vue, une obligation déontologique de la part du pharmacien mais le collectif nous dit que pour accéder à la déontologie il faut que les pharmaciens soient valorisés financièrement. Hum. L'exemple choisi ("Rappelons que 80 % des prescriptions de Mediator étaient non conformes aux conditions de prescriptions du médicament (dont hors AMM)") me laisse songeur : 1) Ce qui veut dire que si les pharmaciens avaient été "valorisés" ils auraient refusé 80 % des prescriptions non conformes de Mediator ; 2) Ce qui veut dire aussi (cf. infra Proposition 9) qu'il vaudrait mieux que les cours de chimie ne soient pas supprimés des études de pharmacie car dans les 20 autres % de prescription de Mediator les pharmaciens ne pourraient plus savoir pourquoi ils auraient dû aussi interdire la délivrance de médicaments néfastes aux valves cardiaques. 3) Ce qui signifie également, pardon Madame Frachon, que, ne voyant que Servier, Servier, Servier, vous pardonnez aussi aux pharmaciens d'avoir délivré des substances toxiques prescrites par des prescripteurs toxiques.

Proposition 2 : SUBSTITUER LES ME-TOO,
LES BIOSIMILAIRES ET UN MÉDICAMENT EN CAS DE RUPTURE D’APPROVISIONNEMENT 
Substituer un me-too par un générique de la même classe. Je ne comprends pas cette proposition, enfin, les termes employés. Les pharmaciens, est-il écrit, ont déjà le droit de substituer un médicament de marque par son équivalent générique. Heu ! Ils ont le droit de le faire à condition que le médecin prescripteur n'ait pas, en accord avec son patient, indiqué la mention manuscrite "Non substituable" précédant la prescription tapuscrite. N'est-ce pas plus correct ? Mais que vient faire ici la notion de me-too ? Un me-too est un princeps dont la molécule est très semblable à celle d'une molécule d'un princeps déjà existant, c'est à dire dont les effets pharmacologiques sont identiques, ce n'est pas un générique, bien qu'il existe des génériques de me-too.



Le collectif souhaite dont que la prescription de Tahor (atorvastatine) puisse être, au gré du pharmacien, transformée par exemple en simvastatine. Pourquoi pas ? Mais sur quels critères ? Sur des critères commerciaux (le contrat passé à tel groupement pharmaceutique plutôt qu'un autre), des critères scientifiques (bien malin celui qui peut faire la diférence entre les statines sinon sur des critères d'interactions hépatiques avec d'autres molécules ou sur la foi d'essais cliniques dont on peut douter de la qualité, sur les critères des Agences, de La Revue Prescrire ?), des critères d'approvisionnement ? Mais pas un mot sur la sécurité d'emploi des médicaments, notamment chez les personnes âgées, mais, surtout, pas un mot sur la décision partagée. C'est vraiment ce qui manque le plus dans ce chapitre. C'est un retour au paternalisme pur et dur : où sont les soins pharmaceutiques quand on assène l'idée que toutes les molécules de la même classe pharmacologique se valent alors que les AMM, le collectif ne nous en a pas assez parlé, les AMM, donc, peuvent être différentes selon les génériques et par rapport aux princeps ? Quand on passera d'un me-too à un générique, le pharmacien informera-t-il le patient de ces différences d'AMM  quand elles existent ?



Enfin, le collectif demande une rémunération pour cette substitution alors que les pharmaciens l'ont déjà obtenue puisque ils touchent un bonus sur le prix réel des génériques.

Substituer un médicament biologique par un médicament biosimilaire. Là, on est dans un cas de figure plus osé puisque ce ne sont pas (sauf exception) des médicaments tombés dans le domaine public, et prendre l'exemple des Etats-Unis est assez curieux dans la mesure où c'est un des pays où les biosimilaires sont les plus chers du monde. N'oublions pas non plus (ce n'est pas indiqué dans le texte) que ces biosimilaires ont des effets indésirables différents les uns des autres et des surveillances biologiques pas toujours équivalentes : le pharmacien fera-t-il revenir le patient pour lire les examens complémentaires ? Je demande à voir.

Substituer un médicament en rupture d'approvisionnement. Encore une fois le vocabulaire employé est peu précis : que signifie un médicament "de la même famille" ? S'agit-il de la même famille pharmacologique ou de la même famille thérapeutique ? Mystère.

Proposition 3 : DEREMBOURSER L'HOMEOPATHIE
Peu de commentaires à faire sinon celui-ci : le déremboursement de l'homéopathie signifierait-il qu'il faille dérembourser tous les placebos prescrits par les médecins ou tous les placebos vendus par les pharmaciens ? Est-ce bien raisonnable ? Je suis un farouche opposant moral à la prescription de placebos (voir LA) mais est-ce possible de ne jamais en utiliser ?




Proposition 4 : RENDRE LA PILULE ET D'AUTRES MEDICAMENTS ESSENTIELS ACCESSIBLES SANS ORDONNANCE
Je lis cette phrase "Avec la démocratisation des informations médicales"... Que vient faire le mot démocratisation dans cette galère ? Il est vrai que l'exemple des sites anti IVG montrent à l'envi ce qu'est la "démocratisation" des informations... Il vaudrait mieux dire : avec le développement de l'information par les professionnels de santé dans le cadre d'une décision partagée ou en raison du déluge d'informations médicales ou pseudo médicales sur internet... Notre collectif donne trois exemples :
La pilule contraceptive. De deux choses l'une, soit la pilule contraceptive est un outil non médical de contraception, soit non. Dans le premier cas, et comme le préconisait le chanteur Antoine, il faudrait la vendre dans les supermarchés. Dans le second cas il serait nécessaire que le pharmacien, comme tout médecin, envisageât avec la "cliente", la "patiente", la citoyenne, quel est le moyen de contraception le plus adapté à sa personnalité, à ses antécédents, personnels et familiaux, à son mode de vie, et cetera. L'exemple des pilules de troisième génération non bloquées au comptoir par les pharmaciens nous incite à la prudence. Par ailleurs, il serait utile de refaire le point au bout d'un certain temps d'utilisation afin de ne pas passer à côté des facteurs de risque, et cetera. Les pharmaciens ont par ailleurs déjà le droit (et le devoir) de délivrer la pilule du lendemain sans ordonnance.
Quant aux deux autres points, arrêtons nous-y. Pour le paludisme, et en zone 3 par exemple, je prescris hors AMM (doxycicline) dans un but utilitariste : pour que les patients peu fortunés prennent le traitement. Les pharmaciens prescriront-ils des produits onéreux non remboursés ou le doxypalu  peu onéreux non remboursé ? Pour les antibiotiques chez les femmes qui ont une infection urinaire récente (et sous réserve d'un test urinaire de confirmation) (sic), je demande au collectif de revoir les recommandations officielles pour ce genre de situation pathologique.

Proposition 5 : AJUSTER UNE ORDONNANCE
Comment s'opposer à une telle proposition de bon sens ? Il est vrai que la vision de certaines ordonnances de médecins, sans compter le fait que certains patients prennent des médicaments prescrits sur des ordonnances différentes émanant du MG, du rhumatologue, du cardiologue, de l'endocrinologue... laisse rêveur. Mais il me semble que le médecin aborde toujours (ou presque) tous ces sujets avec ses patients mais que c'est souvent par lassitude et par manque de temps qu'il finit par céder... Donc, s'il est possible d'obtenir un renforcement positif de la part du pharmacien, ce ne peut être que du bonheur... Mais le pharmacien ne se rend-il pas compte des mouvements de foule qu'il va provoquer dans sa pharmacie quand il va passer un quart d'heure lors de chaque délivrance ?...

Proposition 6 : RENOUVELER/PROLONGER LES ORDONNANCES
D'accord. Mais cela n'existe pas déjà ? Quand je lis le début de la phrase qui aurait pu être écrit auparavant dans le texte, "Il s'agit également de répondre à la pénurie de médecins", "et de la difficulté grandissante pour obtenir un rendez-vous dans les délais fixés par l'ordonnance"... De qui se moque-t-on ? Le patient A est traité par un antihypertenseur et il revoit son médecin traitant tous les 3/6 mois, n'est-il pas capable de prendre les devants ? Remplacer les médecins généralistes est un but que poursuivent tous les acteurs de santé et cet objectif sera bientôt atteint.

Proposition 7 : DEMANDER ET INTERPRETER DES TESTS
DE LABORATOIRE
Là, les pharmaciens ont fumé la moquette. Demander des tests de laboratoire sans disposer du dossier, sans savoir quels examens ont déjà été demandés, quels en ont été les résultats, quelles sont les indications (par exemple de l'anticoagulant), c'est pas gérable. Ou alors faudrait-il que la communication médecins/pharmaciens ou pharmaciens/médecins s'améliore et que l'on puisse convenir de façon conprofessionnelle de réunions types groupes de pairs afin de parler des prescriptions et des dossiers. OK pour moi.

Proposition 8 : AUTORISER LA VACCINATION PAR LE PHARMACIEN ET L’ENSEIGNEMENT DE L’ADMINISTRATION DES MEDICAMENTS
Je ne vois pas le rapport entre les deux propositions. Et pour la deuxième, je pensais que c'était déjà le cas. Cela dit, mais je ne fréquente pas assez les pharmacies, combien de fois sur 100 délivrances un pharmacien montre-t-il comment il faut utiliser un aérosol doseur ? (et je trouve anormal par ailleurs que certains médecins, en prescrivant ventoline ou airomir, ne fassent pas la démonstration devant leurs malades ou ne demandent pas systématiquement à leurs malades de vérifier que le patient sait le faire, en prétendant que 'c'est le boulot du pharmacien', voir ICI)
La vaccination. Je passe sur l'argumentaire prônant la nécessité de vacciner, bla bla bla, tous les vaccins se valent, et bla bla bla, et ce qui compte, ce n'est pas l'efficacité mais le nombre de personnes vaccinées... Non, tous les vaccins ne se valent pas, tous les vaccins n'ont pas la même efficacité, non, tous les vaccins n'ont pas le même intérêt, non, tous les vaccins n'ont pas les mêmes effets indésirables (pardon, il y en a). La vaccination contre telle ou telle maladie, et indépendamment des vacins obligaroires, recommandés ou facultatifs, comme tout médicament, exige un accord, un consensus, une entente, une décision partagée, entre le médecin et la patient. La vaccination dans les pharmacies ne me choque pas (j'imagine qu'il faudra une longue formation aux pharmaciens pour apprendre à vacciner...) si la décision de vacciner ou non n'est pas une décision d'Etat mais un choix individuel pris après une séance de décision partagée. Quant au Dossier Pharmaceutique Vaccination, encore un "machin" de plus. Mais là où je trouve le collectif particulièrement léger, c'est qu'il ne parle pas des infirmières/infirmiers qui sont déjà formés pour cela.



Je viens de voir le rapport avec la deuxième proposition : les pharmaciens veulent apprendre aux diabétiques à s'auto-administrer l'insuline. Là encore les infirmières/infirmiers sont renvoyés dans leurs cordes. Je croyais également que certains pharmaciens le faisaient déjà...

Proposition 9 : REFORMER LES ETUDES :
MOINS DE CHIMIE PLUS DE SOINS PHARMACEUTIQUES 

J'en ai déjà parlé plus haut : si la chimie et la pharmacologie ne sont pas le domaine réservé des pharmaciens il ne reste plus qu'à tirer l'échelle... Réformer les études de pharmacie, je n'en ai aucune idée, mais enlever la chimie est une très mauvaise idée.

Proposition 10 : VALIDATION PHARMACEUTIQUE OBLIGATOIRE ET SIGNÉE PAR CPS SANS DÉLÉGATION
On ne peut qu'applaudir des deux mains. Mais cela va poser de sacrés problèmes d'organisation dans les pharmacies sans pharmaciens (non, je plaisante).

Que retenir de tout cela ?

  1. Les pharmaciens veulent trouver des moyens d'augmenter leurs rémunérations.
  2. Les pharmaciens veulent remplacer en certains domaines les médecins généralistes surchargés.
  3. Les pharmaciens ne se rendent pas compte du surcroît de travail que cela va représenter pour eux en termes de temps de contact avec les clients.
  4. Les pharmaciens devraient opter, dans une logique scientifique, pour l'Evidence Based Pharmacy mais cela risque de rendre leur chiffre d'affaire encore moins vigoureux.
  5. La création d'un pharmacien traitant devrait sans doute valoriser leur activité.
  6. Les pharmaciens et les médecins libéraux ont besoin de contacts plus rapprochés et plus professionnels qui permettraient à chacun d'apprécier les qualités des uns et des autres et de pouvoir au mieux déprescrire pour éviter une consommation inutile de médicaments mais, surtout, éviter les effets indésirables. On voit ici une zone conflictuelle évidente puisque les rémunérations supplémentaires demandées ne compenseront jamais les baisses de chiffre d'affaires liés à cette déprescription
  7. Les conflits d'intérêts entre pharmaciens et médecins ne sont pas seulement économiques et on imagine un patient à qui son médecin aurait prescrit une statine et dont le pharmacien dirait qu'elle est inutile (et on voit ici que je ne prends partie ni pour l'un ni pour l'autre). 
  8. Les logiciels d'interactions médicamenteuses devraient être unifiés mais surtout améliorés.
  9. J'aime beaucoup la notion de validation pharmaceutique qui est une prise de position à la fois scientifique, intellectuelle et morale qui engage le pharmacien et témoigne de son professionnalisme. 
  10. Le but de ces propositions est d'éviter les affaires mais il m'apparaît clair, au delà de la responsabilité évidente de prescripteurs, dans l'affaire Mediator comme dans celle de la Dépakine, que le filtre pharmacien dans ces deux affaires a échoué.
  11. Je trouve quand même que le patient et la décision partagée sont légèrement absents de ces propositions.
Discutons, discutons pour le grand bien des citoyens non malades ou malades.