mercredi 19 octobre 2022

Liens et conflits d'intérêts.

Les médecins ne devraient-ils pas porter des uniformeses qui identifient leurs sponsors et de qui ils reçoivent des pots-de-vin ?

Qu'est-ce qu'un lien d'intérêts ?

"Un concours de circonstances qui crée le risque qu'un jugement professionnel ou des actions relatifs à un intérêt primaire soient injustement influencés par un intérêt se condaire.

"Les intérêts primaires sont : promouvoir et protéger l'intégrité de la recherche, le bien-être des patients et la qualité de la formation médicale.

"Les intérêts secondaires peuvent inclure non seulement un gain financier mais aussi le désir d'avancement professionnel, la reconnaissance d'une réussite personnelle et des faveurs pour des amis et de la famille ou des étudiants et des collègues.

"L'IOM ajoute que les intérêts financiers sont souvent mis en avant notamment auprès de l'opinion publique mais qu'ils ne sont nécessairement pas plus graves que les autres intérêts secondaires ; ils sont en revanche plus objectivables, plus opposables, plus quantifiables et plus réglementés en pratique de façon équitable"

(Selon l'IOM (Institute Of Medicine), l'équivalent états-unien de l'Académie de médecine)).

Article L4113-13 du Code de la santé publique

Les membres des professions médicales qui ont des liens avec des entreprises et des établissements produisant ou exploitant des produits de santé ou avec des organismes de conseil intervenant sur ces produits sont tenus de faire connaître ces liens au public lorsqu'ils s'expriment sur lesdits produits lors d'une manifestation publique, d'un enseignement universitaire ou d'une action de formation continue ou d'éducation thérapeutique, dans la presse écrite ou audiovisuelle ou par toute publication écrite ou en ligne. Les conditions d'application du présent article sont fixées par décret en Conseil d'Etat.


Les manquements aux règles mentionnées à l'alinéa ci-dessus sont punis de sanctions prononcées par l'ordre professionnel compétent.


Les intervenants médecins ou autres doivent le ou les déclarer.

  1. Quand un médecin parle en public (en France) à l'attention de professionnels de santé en général et de médecins en particulier ou devant un public profane, il est tenu de déclarer ses liens d'intérêts. 
  2. Selon le Code de la santé publique, article L4113-13.
  3. Des liens d'intérêts signifient qu'il pourrait s'exprimer en tenant compte des relations qu'il entretient avec des personnes, des institutions, des industriels dont il dépend pour sa carrière (un employeur public ou privé) et/ou dont il profite d'un point de vue financier.
  4. Les liens financiers sont les plus faciles à déterminer, ils sont déclarés d'un point de vue fiscal par les firmes qui paient et ils sont consultables sur le site Transparence Santé et sur le site Eurosfordocs.
  5. Les liens non financiers sont parfois moins évidents à mettre en évidence : liens avec une institution, un supérieur hiérarchique, une agence gouvernementale, un groupe de travail, un parti politique, un syndicat, ou liens de camaraderie, d'amitié ou d'amour.
  6. L'orateur ne déclare parfois pas des liens d'intérêts car il argue que le sujet qu'il va traiter ou pour lequel il est interrogé n'a pas de rapport avec ces liens. Nous y reviendrons car c'est discutable.
  7. Ainsi, un intervenant ne déclare pas ses conflits d'intérêts car les conflits d'intérêts sont un jugement que porte l'auditeur à l'énoncé des liens d'intérêts déclarés.

Personne ou presque ne les déclare.

  1. Lors d'interventions à la radio, à la télévision ou sur les réseaux sociaux, il est exceptionnel que l'intervenant, le commentateur, le blogueur se conforme au Code de la santé publique.
  2. Les médias concernés ne s'en préoccupent pratiquement jamais lorsqu'ils invitent une personne à parler.
  3. Il n'est pas d'exemples à ma connaissance où le défaut de déclaration ait conduit à des poursuites (mon oreillette me dit que oui, le Conseil de l'ordre est exceptionnellement intervenu).
  4. Lors de congrès ou de réunions de formation médicale continue les orateurs doivent préciser au début de leur intervention quels sont leurs liens d'intérêts. Ils le font de plus en plus (mais je n'ai pas de statistiques sur la question). Et je ne parle pas des orateurs qui ne déclarent pas de liens d'intérêts en utilisant des écrans où apparaissent en bas à droite le logo d'un laboratoire !
  5. Le livre "La santé en bande organisée" de Jouan et Riché a confirmé combien les liens non financiers et/ou affectifs (i.e. sexuels) sont importants dans les prises de décision : épouse de, mari de, maîtresse de, amant de. Il est clair qu'il est difficile, je veux dire impossible, que le directeur de l'agence du médicament, avant de parler sur CNews, commence son intervention par "Je déclare être l'amant de Madame X, directrice de la communication du laboratoire Y dont je vais parler de l'une des molécules"
  6. Le fait de ne pas déclarer un lien d'intérêts parce qu'il n'a pas de rapport avec le sujet abordé pose plusieurs questions : a) parce que si vous parlez de la molécule M1 commercialisé par le laboratoire L1 et que vous recevez de l'argent du laboratoire L1 pour la molécule M2 qui appartient à une autre classe thérapeutique, on peut imaginer quand même que vous allez préserver votre source de revenus ; b) parce que dire du bien de la molécule M3 du laboratoire L3 dans un domaine thérapeutique ou pour une classe pharmacologique, c'est signifier que vous êtes ouvert pour recevoir de l'argent du laboratoire L4 qui commercialise une molécule M4 dans le même périmètre (imaginez l'inverse) ; c) le milieu pharmaceutique étant étroit, il vaut mieux pour un laboratoire lambda embaucher un chercheur/orateur favorable a priori à l'industrie pharmaceutique et qui ne dérapera pas dans les congrès.

Peut-on échapper aux liens d'intérêts ?

  1. Monsieur Bruno Lina et Madame Agnès Buzyn ont indiqué que le fait d'avoir des liens financiers avec les industriels est un gage que les médecins font partie de l'excellence.
  2. C'est faux et c'est vrai.
  3. C'est faux dans de nombreux cas : l'industrie préfère compter sur des médecins compliants, qu'elle  a parfois fabriqués elle-même (expert mongering), qui sont aussi bons orateurs, bons rédacteurs, ou qui occupent des postes décisionnaires importants et qu'ils savent se coucher quand il faut rajouter une phrase dans un article ou changer de test statistique pour obtenir le graal, c'est à dire la significativité statistique, plutôt que des experts en recherche clinique qui pourraient être trop regardants ou qui ne renverraient pas l'ascenseur. Elle préfère des médecins à l'échine souple.
  4. C'est vrai aussi car pour faire de la recherche clinique en France, sauf exceptions, il est nécessaire de travailler avec les industriels du médicament. Des personnes intègres, si elles veulent travailler, si elles veulent publier, si elles veulent faire carrière, doivent accepter l'argent de l'industrie. Jusqu'à quel point ? Jusqu'à quel poste ?
  5. Enfin, dans les contributions financières des laboratoires il existe aussi un poste qui s'appelle "Frais de congrès", c'est à dire qu'un orateur est invité à Chicago (ASCO) pour faire une communication, participer à un board, et on lui paie les frais d'inscription, le gîte et le couvert. Convenons qu'il est assez difficile de faire autrement tant les prix sont exorbitants, même pour un PU-PH. En revanche, l'invitation du professeur lambda (qui vient avec son épouse, sa maîtresse...) à Chicago, et qui n'a rien à y faire de scientifique sinon s'informer (quand il parle anglais), c'est du pur marketing, c'est du relationnel dans le but d'obtenir un retour d'ascenseur... Accessoirement on peut s'interroger sur l'intérêt scientifique d'un congrès international en présentiel à l'heure des facilités du distanciel. L'intérêt est surtout promotionnel.

En conclusion :

  1. Faire appliquer la loi ne semble pas encore à l'ordre du jour.
  2. La corruption a encore de beaux jours devant elle.

6 commentaires:

Dr MG a dit…

Bonjour

je voudrais rajouter des remarques à ce texte.

1) Les liens d'intérêts des médecins avec les industriels sont le CANCER qui ronge notre système de santé.

Certain pourront trouver l'analogie excessive mais est-ce vraiment le cas?
Multiplication des liens d'intérêt qui aboutit à la "mort" de la médecine.
Médecine : "science et pratique étudiant l'organisation du corps humain, son fonctionnement normal et cherchant à soigner et prévenir ses pathologies " Est-ce vraiment le but des médecins et des industriels qui les "influencent"?

Mais contre ce cancer, aucune action des pouvoirs publics ni des médecins.
Et pourtant tous sont très intéressés à lutter contre le cancer et ce n'est pas ce mois d'octobre régulièrement qualifié de "rose" qui me contredira.
Alors pourquoi aucune action contre ce "cancer" et même comme il est signalé dans l'article les quelques moyens de lutte, la loi, ne sont pas appliqués?

2) Dans d'autres professions, l’existence de ces liens est qualifié différemment : prise illégale d'intérêt et même corruption.

Pourquoi alors le terme par exemple de corruption n'est il jamais employé pour les médecins ?
La dernière ligne de ce billet en fait malgré tout état.
Et pourtant la loi la définit bien : articles 432-11 et suivants du Code pénal pour la corruption passive et, articles 433-11, 445-1 et suivants pour la corruption active
https://transparency-france.org/actu/definition-corruption/

Par ailleurs la corruption peut aussi être défini comme "Modification fâcheuse par altération des qualités propres; déformation." Corruption des esprits, corruption du jugement. C'est bien ce qui se passe quand des médecins avec de nombreux liens avec les industriels vous présentent un médicament ou un vaccin avec des qualités qu'ils n'ont pas.
https://www.cnrtl.fr/definition/corruption

Les différents scandales sanitaires qui se succèdent montrent bien que de nombreux médecins en ont été la "cheville ouvrière".
"La santé en bande organisée" de Jouan et Riché, en fait état.


3) Qui dit lien d'intérêt dit enfin, perte de son indépendance professionnelle au profit d'un tiers.

Or l'article R.4127-5 du code de la santé publique qui est la base de l'article 5 de la déontologie médicale : "Le médecin ne peut aliéner son indépendance professionnelle sous quelque forme que ce soit."
Or avoir des liens d'intérêt n'est-ce pas "aliéner son indépendance professionnelle"?
Mais il semble que cela soit un bien comme l'a rappelé l'auteur de cet article sans citer l'ancienne ministre de la santé : "«Un médecin sans conflit d’intérêt est un médecin sans intérêt».
Il est donc étonnant que cet article 5 du code de déontologie des médecins ne soit pas plus souvent mis en avant et les médecins ayant des liens sanctionnés.
Mais en fait cela n'est jamais le cas et pas surprenant car l'organisme dont la mission est de faire respecter cet article du code de déontologie est le Conseil de L'Ordre des médecins. Conseil qui au contraire du code, met toute son énergie à soumettre les médecins à tout ce qui est autorité de toutes sortes.

Donc ce "cancer" de notre système de santé n'est pas prêt d'être éradiqué car la très grande majorité des médecins s'en accommodent, les autorités valorisent les médecins avec des liens (cf la phrase du Pr Buzyn) et tout le monde ferme les yeux sur ces pratiques qui pourtant font énormément de mal aux patient(e)s.


TAPAS92 a dit…

Je suis un peu lassé de cette tarte à la crème des "conflits d'intérêts". On veut laver plus blanc que blanc. Et on passe d'un extrême à l’autre :
je suis suffisamment vieux pour avoir connu l'époque où les chefs de service totalement inconnus, de services non-prestigieux, étaient "invités" dans des restaurants voire des séjours trois étoiles par les labos (j'étais malheureusement simple interne à l'époque et n'ai bénéficié que de miettes pendant cette période) ... et maintenant, quand je reçois un "commercial" d'un labo, je suis obligé de laisser la porte de mon bureau ouverte pour faire preuve de "transparence".
Les recommandations des sociétés savantes sont accompagnées de pages et de pages des conflits d'intérêts des rédacteurs des recos, et parfois ces pages sont plus nombreuses que les recos elles mêmes (!!!), à tel point qu'elles sont reléguées dans des annexes, que bien sûr, personne ne lit. De l'autre coté, les recos des Agences gouvernementales (HAS pour ne pas la citer) sont rédigées par des inconnus, qui certes n'ont pas de conflits d'intérêt (et pour cause, ils ne sont pas des leaders d'opinions de leur spécialité, loin de là), et qui compensent leur incompétence par la lecture assidue des études (elles mêmes fiancées par les labos, ouarfff ouarfff) pour sortir les recos. D'ailleurs, est ce qu'une recos d'une Agence gouvernementale n'a pas, par naissance, un conflit d'intérêt avec les volontés du gouvernement ?
Les labos nous ont aidés à faire des staffs (avec croissants ou déjeuners/ mais aussi barco ou matériel de démonstration) avec des affiches publicitaires bien visibles dans la salle pour que tout le monde sache bien que c'est tel ou tel labo qui participe à l'organisation logistique de la réunion. Maintenant, plus de labos, plus de staffs. On peut le regretter, c'est une réalité pragmatique. Donc plus de formation continue interne aux services (ni même en ville).
Comment sonder l'âme de celui qui vous parle ou de celui qui publie ? Impossible
Donc : partir du principe que tout doit être vérifié, à la source.
Les jeunes internes prennent le premier lien qui apparait sur le web quand ils font des recherches. Leur apprend-on comment chercher et vérifier une information médicale ? Quand j'ai passé ma thèse (il y a longtemps, bien avant internet), la difficulté était de trouver l'information (qui était dans la revue, celle-ci étant dans le bureau du patron, sous clé). Aujourd'hui, nous sommes noyés d'informations et la difficulté est de trier la bonne information. Est ce qu'il y a une promotion de la Lecture Critique d'Articles (LCA) chez nos jeunes étudiants ? Non, c'est l'épreuve qu'ils détestent le plus à l'ECN.
Bien comprendre qu'une revue, même prestigieuse, est d'abord là "pour vendre du papier". Et qu'elle est prête à beaucoup (à tout ?) pour publier un article porteur, même s'il n'est pas scientifiquement fiable (Lancet et NEJM épinglés pendant le Covid-19). Donc apprendre à lire les articles
Pour conclure, oui les conflits d'intérêts existent et existeront toujours. Ils faut savoir les dénoncer. Mais aussi apprendre à vivre avec, et pas vouloir faire de l'intégrisme "Mr Propre".
Enfin, dans le dernier numéro de la revue "Prescrire" un papier sur "grand crus et grandes écoles : des liens stratégiques" : https://www.prescrire.org/fr/3/31/65833/0/NewsDetails.aspx . Amusant
PS : MERCI pour votre blog que j'essaie de lire le plus souvent possible

Dr MG a dit…

@TAPAS92

J'ai du mal à vous suivre quand vous concluez : "Pour conclure, oui les conflits d'intérêts existent et existeront toujours. Ils faut savoir les dénoncer. Mais aussi apprendre à vivre avec, et pas vouloir faire de l'intégrisme "Mr Propre".

Oui ils existeront, mais les dénoncer n'est-ce pas ce que vous appelez justement "l'intégrisme "Mr Propre" ? Ou ce que vous écrivez en début de commentaire " On veut laver plus blanc que blanc. Et on passe d'un extrême à l’autre "

Oui, c'est lassant, la répétition des scandales, la promotion de produits de santé n'ayant que peu d'intérêt pour les patients.
Je suis sans doute de la même génération que vous et j'ai vu l'exercice de la médecine se dégrader au point où nous en arrivons aujourd'hui.

Cela peut vous "lassez", moi cela m'indigne.

Mais vous avez raison, il faut apprendre à vivre avec .
Comment faire autrement quand tant de médecins préfèrent se soumettre à cet état de fait que de se révolter.

Je crois que notre constat est le même.
Moi j'exprime ma révolte de cet état de chose.
Vous vous semblez préférer le "à quoi bon".

Mais peut être vous ai-je mal compris?

Olive verte a dit…

Ma vision de patient, non soignant, sur ce sujet.

Il me semble que si des recommandations issues de conflits d'intérêt manifestes arrivent à percer dans le monde médical et dans le monde de la recherche liée à la médecine c'est qu'il existe un ou des substrats favorables.

Je mets au premier rang l'inertie : comment se fait-il que par exemple en 2022 des praticiens continuent de prescrire des IPP sur de longues durées ?

Même si ces molécules peuvent être quelquefois peu contournables, la masse des effets secondaires, dont l'augmentation nette du risque de cancer du pancréas ou encore l'augmentation de la mortalité cardio-vasculaire aurait du inciter depuis longtemps à chercher d'autres solutions. Dans ce cas précis peut-être, je n'en ai pas connaissance, qu'il y a eu à un ou des moments clé des conflits d'intérêt pour pousser à leur prescription.

Mais depuis il y a eu tellement de données sur les effets secondaires, y compris récemment sur l'aggravation du covid-19 qu'une action radicale des soignants aurait du être menée pour les limiter.

Ca rejoint aussi la problématique des définitions de traitement en ce qui est surnommé cardiologie froide : l'aspirine - hors période incontournable de plus ou moins 6 mois je crois après stent avec un autre antiplaquettaire - paraît n'être pas du tout une bonne idée.

Entres autres car ça génère des prescriptions massives et longues d'IPP soit de façon systématique en prévention soit de façon plus ponctuelle quand des douleurs sont présentes. Il existe des travaux qui montrent l'intérêt de ne garder que les antiplaquettaires (si test Vasp ok, type plavix, sinon autre type en modulant les doses / effets secondaires). Ce qui permettrait d'éviter l'enchaînement aspirine / IPP / effets secondaires graves des IPP.

N'est ce pas autant si ce n'est plus la force d'inertie, la peur de faire perdre des chances à son patient aussi sûrement mais sur des bases de connaissance biaisées et incomplètes, que les conflits d'intérêt qui pousse à continuer comme d'habitude malgré les données contraires ?

Tout ça pour dire : lutter contre les conflits d'intérêt, oui, bien sûr, le plus possible mais ça marche mieux je crois quand les conclusions qui en sont tirées sont facilement réfutées par suivi précis des données disponibles. Pour ça il faudrait remettre en cause bien des pratiques de façon régulière.

Avec l'exemple des IPP dès qu'il y a une ou quelques alertes, même limitées, pour les IPP elles étaient et sont légion, la vigilance devrait être maximale de la part des équipes médicales. Ca n'a été que peu le cas je crois.

J'aurai pu aussi citer le cas des statines ou de quelques autres médicaments. Il n'y a peut-être pas tant que ça, j'espère, de molécules concernées avec autant de problématiques.

j'ai la flemme de recopier les références / IPP, elles sont visibles en cliquant sur mon pseudo. Si c'est mieux de les citer ici, dites le moi svp je viendrai les mettre dans quelques jours.

Pour revenir aux liens et conflits d'intérêt en médecine : une intervention poussée avait eu lieu au sénat il y a quelques années sur la notion de liens et conflits d'intérêt par le Dr de Lorgeril. Il paraissait ensuite - dans je ne sais plus quel écrit - pas mal désabusé de la non suite donnée à son intervention.

Dr MG a dit…

@Olive verte

Réflexion pertinente.
J'y pensais justement après avoir écrit mon 2ème commentaire : quid de la responsabilité des prescripteurs?
En effet, en paraphrasant Coluche "il suffirait que les médecins ne les prescrivent plus pour que nombre de médicaments ne se vendent plus".
Car si cette problématique des conflits d'intérêt est "lassante" par sa récurrence, que pensez, comme vous le soulignez de tous ces médecins qui malgré les connaissances des effets secondaires de nombre de médicaments, continuent à les prescrire?

Je pense que c'est parce que bien que responsable de sa prescription, aucun médecin ne subit jamais les conséquences d'une prescription connue pour être problématique.
Combien de médecins ont eu à répondre de leurs prescriptions de Médiator?
De mémoire aucun.
Aujourd'hui, c'est la même chose.
Le médecin peut prescrire ce qu'il veut, même une prescription contre-indiquée (cas par exemple de la Dépakine chez la femme enceinte), il ne risque rien.
C'est le patient qui prend le traitement prescrit qui subit intégralement les conséquence ce cette prescription.

Il est vrai aussi, que la prescription est l'élément qui donne toute sa "puissance" au médecin. Raison pour laquelle, sans doute, beaucoup usent et abusent des prescriptions de molécules de tous sortes.

La médecine est aujourd'hui dans une situation dramatique.
Il faudrait que beaucoup de choses changent mais hélas, nous n'en voyons pas le chemin.
Triste constat.

Olive verte a dit…

@ Dr MG : Merci pour votre avis de professionnel. Il me semble qu'il est difficile de trouver la ou les causes premières à cette situation.

Peut-être que des particularités l'expliquent en partie :

- l'histoire médicale : l'insuline, les antibiotiques, le traitement de la maladie de Hodgkin, etc. quelques techniques chirurgicales ont été de véritables miracles médicaux. J'ai l'impression que fort de ce passé, quasi chacun et chacune parmi les praticiens attend le renouvellement de ces miracles et est facilement influençable en ce sens, prêt à croire en une nouvelle révolution thérapeutique ;

- l'aspect pyramidal de la profession. Difficile de remettre frontalement en cause les affirmations de tel mandarin surpuissant.
Quand ce n'est pas le mandarin c'est la collusion patrons de services universitaires - industriels qui fait émerger dans les services hospitaliers des croyances pré fabriquées qui tombent d'en haut puis ça diffuse vers l'ensemble de la profession. L'industriel a besoin de l'universitaire pour recruter pour ses essais, l'universitaire a besoin de l'industriel pour financer son service et beaucoup dans les services s'auto persuadent vite d'oeuvrer pour des grands progrès médicaux. C'est communicatif. Difficile de lutter ensuite contre cette force de persuasion.
Qui récupère les termes forts de l'époque pour convaincre : "EBM", "changement de paradigme", fausse modestie (notre médicament a des résultats modérés, telle non réussite pour tels patients qui nous désole, essaierons de comprendre, mais c'est ce qui se fait de mieux à l'instant T, avec très peu d'effets secondaires, donc distribuez le sinon vous faites perdre des chances à vos patients).

- la formation visiblement peu poussée en terme d'essais cliniques et de recherche en général pour les médecins et pour les scientifiques qui les accompagnent, malgré les discours : j'ai eu l'occasion, naïf que j'étais, de chercher comment bâtir un essai clinique fiable, représentatif de la population à traiter et de comprendre comment le financer. En tant que simple quidam je partais donc de fort loin. C'était pour un lien mode de vie (dont alimentation) - maladie. Difficile de résumer puis je ne suis pas allé loin.
J'incite plutôt chaque praticien à passer une habilitation de recherche clinique. D'essayer de bâtir l'essai le + honnête possible, c à d en gros que la population de l'essai ressemble le plus à la population à traiter en vrai, de limiter au max les critères d'exclusion, de fixer un objectif primaire non composite et réellement parlant : tel pourcentage de diminution de mortalité globale surtout voire du nombre de crises sur un temps donné (mais délicat car subjectif). Surtout pas des critères intermédiaires (telle valeur sanguine, tel nombre de jours d'hospitalisations, ... ), avec différence entre promoteur de l'essai et personnes qui l'analysent. Le tout dans un essai randomisé bien sûr, avec vrai double aveugle s'il s'agit d'une molécule (quelqu'un croit encore que la majorité des essais de produits qui modifient nettement les paramètres sanguins sont de vrais double aveugle ?) ou randomisé à échantillon suffisant, éventuellement trois bras, s'il s'agit de lien mode de vie - évolution de maladie, où le double aveugle est impossible. Je pense qu'ensuite il y aura beaucoup plus de prudence sur l'interprétation de l'ensemble des essais existant et de modestie aussi.

Tout ça contribue aussi je pense à la situation que vous décrivez par instauration d'une sorte de mythe collectif, difficile à démêler.

Une des solutions à mon sens est de pousser dans les recherches sur les liens environnement au sens large (dont alimentation et causes iatrogènes) et maladies, pour permettre de défocaliser sur tel paramètre biologique à absolument changer et vérifier les données environnement - santé qui sont tout de même nombreuses.