DE LA MEDECINE GENERALE, seulement de la médecine générale

Des douleurs complexes . Histoire de consultation 113.

2012-01-29T13:47:00.002+01:00

Mademoiselle A, 17 ans, est venue me voir pour une série de faits qui l'inquiètent. Je suis son médecin traitant mais il n'y avait pas de places pour me voir en rendez-vous avant samedi matin. Elle se plaint de douleurs abdominales et de diarrhée après qu'elle eut souffert de douleurs dentaires, de nausées et de fièvre depuis le début de la semaine.

Voici l'anamnèse (il est clair que les faits tels que je les retranscris ne sont pas tout à fait ceux que les différents intervenants ont découverts au fur et à mesure de l'histoire... puisque je connais la fin).

Dimanche : Mademoiselle A souffre de (violentes) douleurs dentaires.
Lundi : elle consulte son dentiste en urgence (ce qui est exceptionnel) qui lui prescris amoxicilline et doliprane.
Mardi : cela ne va pas mieux, elle souffre toujours autant, elle commence à avoir mal au ventre, elle a des nausées, et elle a du mal à ouvrir la mâchoire (trismus ?), elle revoit son dentiste qui prescrit coamoxiclav et antiinflammatoires non stéroïdiens.
Jeudi : la situation a empiré selon la patiente et, jour de congé du médecin traitant, elle consulte un médecin généraliste qui a) l'examine, b) lui fout la trouille, c) lui dit qu'elle psychote et qu'elle devrait voir un psy ; d) prescris une prise de sang "complète" y compris des beta hcg plasmatiques.
Samedi : Mademoiselle A consulte "son" médecin traitant (cf. supra pour les symptômes). Elle n'a plus mal aux dents.

L'interrogatoire est difficile pour démêler le vrai du faux et, surtout, la chronologie des faits. Le médecin traitant n'est pas un démiurge, le médecin traitant n'est pas un petit malin qui a raison tout le temps, le médecin traitant a eu le temps et le recul et a bénéficié des erreurs accumulées. Le médecin traitant est (aussi) débordé et n'a pu recevoir la patiente avant samedi sur rendez-vous (il y avait des consultations "libres" auparavant mais l'attente est comprise entre un et deux heures, parfois plus)... Donc, tous les problèmes ne viennent pas des autres. La nouvelle chronologie est bien entendu plus facile à établir puisque je connais la fin de l'histoire.

Les douleurs dentaires étaient liées à la poussée d'une "dent de sagesse".
Les nausées préexistaient avant les douleurs dentaires.
Le bilan demandé par le médecin généraliste était strictement normal : nfs, crp, sgot, sgpt, glycémie, urée (?), sodium, potassium, créatininémie, betahcg plasmatiques.
Le ventre est souple, avec un peu de météorisme et des "gargouillis" en FID (le médecin généraliste avait dit qu'elle psychotait parce qu'elle avait l'impression que des bulles "éclataient" dans son ventre !)
Le test de grossesse a été demandé sans interroger la patiente sur une quelconque contraception... ce qui était le cas (mais il ne faut jamais croire une patiente que l'on n'a déjà vue)
La patiente est sortie de mon cabinet sans médicaments et avec des simples conseils hygiénodiététiques

Quelques réflexions :

Les nausées étaient présentes avant le dimanche dentaire et leur apparition a coïncidé avec l'introduction par la gynécologue (qui ne m'a évidemment pas prévenu) d'une nouvelle pilule (holgyeme, générique de Diane) en remplacement de minidril "parce que", selon elle, "Mademoiselle A avait des boutons sur le visage" et alors que la patiente ne demandait rien, pilule prescrite hors AMM, entre parenthèses, pilule non remboursée, évidemment, et cetera, et cetera. J'ai expliqué à Mademoiselle A comment repasser de holgyeme à minidril.
Le remplacement de l'amoxicilline par de la coamoxiclav a entraîné l'apparition d'une diarrhée, ce qui est d'une désespérante banalité.
Prendre Mademoiselle A pour une conne sans l'interroger sur son statut par rapport à la contraception, dire que c'est une psychotique parce qu'elle décrit un signe abdominal non décrit dans les livres, et l'envoyer faire une psychothérapie, me rend songeur...
L'excès de malades dans les cabinets conduit à une succession de gags. Il faut que j'essaie de mieux recevoir mes patients...

Zéro douleur. L'antalgie aux EU et le patient cancéreux. Histoire de consultation 112.

2012-01-26T10:26:00.002+01:00

L'avant-dernier numéro du NEJM traite du soulagement de la douleur aux Etats-Unis d'Amérique (ICI). J'y apprends des choses étonnantes. D'après cet article 116 millions d'Américains souffrent de façon chronique (de quelques semaines à quelques années) sans compter les enfants, les adultes en institution, en prison ou à l'armée. Les dépenses sont assumées à 560 à 635 milliards de dollars par an, soit plus que toutes les dépenses consacrées au cancer, aux maladies cardiovasculaires et au diabète réunies ! Les auteurs, qui ne déclarent pas de conflits d'intérêt, appartiennent à l'IOM qui vient de publier un rapport sur la question (Institute of Medicine. Relieving pain in America: a blueprint for transforming prevention, care, education, and research. Washington, DC: The National Academies Press, 2011.) Et la conclusion de ces auteurs est que le problème de la douleur est négligé aux EU !

Je répète toujours la même chose : en médecine, les malades les moins graves sont le plus souvent traités par excès et de façon inadaptée (HTA, cholestérol) et les malades les plus à risques sont sur traités ou sous traités de façon inadéquate (dans la maladie asthmatique, c'en est caricatural).

Le propos des auteurs de l'article est ambigu : ils citent les extrêmes, les médecins qui négligent la douleur parce qu'ils ont peur d'utiliser des produits potentiellement addictogènes ou qui pourraient conduire à enfreindre la loi, et les médecins qui délivrent des opiacés larga manu... ; ils font le bla bla habituel sur la non éducation des étudiants, la non formation continue des médecins, la nécessaire éducation thérapeutique de la population ; mais aussi ils diffusent les 9 principes qui ont guidé le Comité dont ils sont les co présidents, les 9 bons principes, évidemment.

Je vous rappelle qu'Une Société Sans Douleur est devenue un des leitmotivs de la norme officielle sociétale. J'en ai déjà parlé LA et LA en parlant du paradigme d'un monde indolent et anhédonique. Personne ne doit plus souffrir. Depuis les foetus (avec une dissociation cognitive ou une division de la conscience sur la question de l'IVG) jusqu'aux mourants dans les Unités de Soins Palliatif. Je ne ferai pas de détour par Illich comme ICI qui soulignait la valeur anthropologique de la douleur et de la souffrance, et de la mort.

Et ainsi l'idéologie du bien être éternel en ce bas monde se complaît-elle avec celle de la médicalisation et de la marchandisation du corps humain qui va de pair avec les profits industriels. On note dans cet article "moral" que la cible privilégiée des débusqueurs de la douleur, ce sont les personnes âgées. Mon expérience interne est celle-ci : chez les personnes âgées le rapport bénéfices / risques des antalgiques est souvent rapidement négatif en raison des effets indésirables neuropsychiques (somnolence, désorientation, coprescriptions dangereuses) mais la pression de la famille est souvent très forte car la persistance des douleurs signe l'incompétence du médecin dans l'esprit des gens qui regardent les émissions sur la santé à la télévision...

Je tire de cet article un effarement non forcé et, encore une fois, de la béatitude devant le triomphe des bons sentiments : la douleur peut être soulagée en utilisant les bons médicaments et les bonnes procédures (nursing, kinésithérapie, habitat, ...) prescrits ou pratiquées par de bons médecins et de bons professionnels de santé (ceux qui savent parler aux malades) qui ont été bien formés par de bons pédagogues, pour des malades éduqués et au courant et dans une société apaisée par l'éducation des masses...

Monsieur A, 79 ans, il s'agit de l'histoire de consultation 112, a un cancer métastasé qui le fait, finalement, peu souffrir jusqu'à présent mais en prenant des antalgiques désormais de palier 3. Je le vois hier chez lui et il est tout content de me dire qu'il a été reçu par son oncologue et par le spécialiste de la douleur (l'hôpital devient humain...). Dialogue : "Vous avez mal ? demande l'algologue - J'ai encore quelques douleurs mais c'est supportable. - Mais ce n'est pas bien, mon objectif est que vous n'ayez plus mal du tout !"

Le patient me raconte qu'il a été surpris : il ne demandait rien de plus. Cela lui suffisait.

Je pensais en moi-même que l'algologue ne serait pas là quand Monsieur A sera en fin de vie à domicile et que son médecin traitant ne pourra enlever de la tête du malade et de celles des membres de sa familles qu'il est possible de ne pas souffrir du tout...

Les pédagogues aux gogues. Un enfant qui a mal au ventre. Histoire de consultation 111.

2012-01-24T09:47:00.002+01:00

José Lupin, quand il était professeur de français latin grec au lycée Lakanal à Sceaux, nous avait dit, lui dont le style châtié était la marque de fabrique, dans un élan de provocation qu'il réservait au grandes occasions, et après une longue période qui fustigeait les nouvelles tendances de l'Education Nationale (nous étions, sauf erreur, dans l'année scolaire 1965 1966) et l'abandon des Humanités, il nous avait dit dans une sorte de cri : "Les pédagogues aux gogues !" Enfant de 13 ans, je ne comprenais pas tout, mais je me rappelle encore cette phrase prophétique et de multiples autres (pour en savoir plus, lire le livre de Mathurin Maugarlonne A la rencontre des disparus publié en 2004 chez Grasset et plus particulièrement le chapitre Allée d'honneur où l'auteur raconte à la fois son admiration pour Lupin et sa détestation, c'était un grand antisémite à l'ancienne). Lupin, à un autre moment, citait, en se moquant, une phrase qu'il avait lue : "La constitution psycho-affective de l'enfant lui fait privilégier le comportement ludique par rapport à l'activité d'étude." (Rapporté par Mathurin Maugarlone)

Toujours est-il, comme dirait l'autre, que A, 11 ans, vient consulter avec son père et sa mère, parce qu'il a mal au ventre depuis septembre. Je l'interroge et, en quelques secondes, ce n'est pas de la vantardise, la médecine est ainsi faite que le diagnostic est le plus souvent fait en trente secondes ou qu'il n'est jamais fait, je sais de quoi souffre A.

A souffre de maux de ventre. Je l'interroge en faisant un peu de docte cinéma (je joue au docteur qui fait semblant de ne pas déjà connaître le diagnostic, ce serait trop facile, il n'en aurait pas pour l'argent de ses parents, mais aussi : il arrive que l'on se trompe, que la première impression ne soit pas la bonne, donc je pose les questions qui font la réputation des bons docteurs, je m'intéresse au cas, au cas où A me cacherait quelque chose, au cas où mon diagnostic express ne serait que le fait de mes préjugés et qu'il finirait par être démenti par l'épreuve des faits, cela arrive aussi et je suis passé maître dans l'exercice d'équilibriste qui me permet de retourner ma veste en restant souriant et... compétent), je tente de l'interroger car les parents interviennent pour mettre leur grain de sel (soit les parents parlent tout le temps et l'enfant, passif, laisse dire ou se renfrogne, soit les parents le laissent parler, soit pour faire les parents modernes, soit pour enfin entendre parler leur enfant, et donc, c'est selon, avec l'air extatique des bons parents ou l'air adversif et renfrogné des mêmes bons parents, soit les parents n'arrivent pas à choisir la bonne attitude pêchée dans leur inconscient personnel ou dans le fameux livre Françoise Dolto expliquée aux parents par la rédaction du Figaro-Magazine ou du Monde Magazine), l'interrogatoire des enfants en présence des parents est une source inépuisable de renseignements sur l'état de la famille, sur les relations enfants parents, sur les relations entre parents vis à vis de l'enfant, les frustrations apparaissent au grand jour, les faux-semblants s'épaississent ou s'éclairent, les rapports de force polluent la consultation ou la rendent pertinente, les non-dits sont dits, les déjà dits se transforment, les vérités et les contre-vérités se promènent comme des intrus ou des visiteurs qui étaient jusque là ignorés, tout est possible, tout est interprétable, vous y rajoutez les présupposés du médecin et vous pouvez en conclure que tout est dans tout et réciproquement, une source inépuisable de renseignements sur l'état de la société, comment la société voit ou comprend comment on doit se comporter en famille en face d'un étranger ou d'un médecin qui ne serait pas un étranger, un véritable ami de la famille, comment le surmoi sociétal envisage les choses, sans comporter l'irruption des sentiments et du ça accumulé depuis des lustres dans cette même famille... (Le petit père Freud se régale.)

Où en étais-je ?

A s'allonge sur la table d'examen (j'ai la chance d'avoir de la place et une pièce séparée pour examiner mes patients : les parents n'ont pas suivi), je lui palpe l'abdomen pour faire docteur et pour ne pas me reprocher de ne pas faire les gestes qui me sont demandés dans le manuel normatif du bon médecin généraliste, du bon médecin de famille, selon la famille ou les autorités (académiques, celles qui donnent des injonctions sans cesse changeantes sur la façon de mener une consultation en présence d'un enfant, administratives, celles qui fixent des règles et qui donnent des points de bonus dans le cadre de la Nouvelle Convention), selon les syndicats, les associations de patients, d'usagers, ou l'association des petits garçons qui ont mal au ventre (jaimalauventre.org)...

Et pendant que je lui palpe le ventre, pendant que je discours sur ceci et cela, j'interroge encore et encore et je fais de la pédagogie, de la pédagogo, je joue au coiffeur qui parle de tout et de rien pendant qu'il vous coupe les cheveux.

Donc, chers lecteurs, patients, confrères et consoeurs, cet enfant a mal au ventre parce que les toilettes du collège sont sales, horriblement sales, parce que les portes des toilettes ne ferment plus, parce qu'il y a rarement du papier, parce que ça pue. Parce que A se retient toute la journée et il se retient tellement qu'il est devenu constipé, qu'il ne va plus aux toilettes (chez lui) qu'une fois tous les deux ou trois jours (les filles ne sont pas surprises mais les garçons sont effarés), qu'il a à la fois les selles dures et liquides, et cetera.

Les parents n'y croient pas mais A y croit.

Quelques conseils sur la régularité des selles avant de partir le matin pour le collège et le tour sera joué.

"Vous ne lui donnez pas de médicaments ? - Non."

C'était une autre version de la souffrance scolaire : Les pédagogues aux gogues.

Tamiflu : Tom Jefferson et Cochrane persistent. Les preuves d'efficacité manquent.

2012-01-19T10:41:00.005+01:00

Les controverses concernant le rapport bénéfices / risques des neuraminidases (et du Tamiflu (oseltamivir) en particulier) sont un paradigme des contradictions, pour ne pas dire plus, de la Santé Publique à l'échelle mondiale. Tous les partenaires sont là : l'industriel (Roche), les Agences Gouvernementales françaises (AFSSAPS) ou internationales (OMS), les chercheurs dépendants, les chercheurs indépendants, les Key Opinion Leaders (KOL), les auteurs fantômes, les "nègres", les "professeurs" qui commentent sur des données qu'ils n'ont pas consultées ou qui commentent à partir de données rapportées par d'autres professeurs qui n'ont pas eux-mêmes vérifié les données sources, les revues de commentaires, les journaux médicaux de commentaires, les journaux grand public, les citoyens et les prescripteurs qui ne savent plus à quel saint se vouer. Il y a aussi une vedette, Tom Jefferson, une organisation prestigieuse, la Collaboration Cochrane, et le sentiment moutonnier que jamais rien ne changera.

Un nouveau rapport (payant) vient de paraître (LA) et vous trouverez ICI des auto commentaires puisque la Collaboration Cochrane assure elle-même son service après vente, ce qui, après tout, est normal. On conçoit que l'énormité du travail effectué, à savoir analyser les données sources (raw data), tenter de récupérer celles des études non publiées, de nouveau meta analyser à partir de la première publication, demande du temps, de l'argent et du personnel mais il n'en est pas moins paradoxal que les publications sont payantes alors que cet essai a été aidé par un organisme public britannique.

Revenons aux faits (et nous passerons ensuite aux controverses) :

Les auteurs indiquent à partir des données dont ils disposaient (ils n'ont pu obtenir que 25 des 67 études qu'ils avaient identifiées --38 %-- comme pouvant contribuer à alimenter l'analyse) que le Tamiflu réduit les symptômes de la grippe de 21 heures mais qu'il ne diminue pas le taux d'admissions à l'hôpital et qu'il n'a pas été possible, en raison de la qualité des données, de donner des informations sur le fait qu'il puisse ou non réduire le taux des complications
Les auteurs se posent également des questions sur le mode d'action de l'oseltamivir et notent que dans les groupes traités le taux d'anticorps anti virus était plus bas contrairement à ce qui était avancé, à savoir que la molécule n'agirait pas sur le taux d'anticorps. Ce qui pose évidemment le problème de la sensibilité aux infections dans les années à venir. Cochrane pose la question suivante : “How is it possible that oseltamivir prevents cases of influenza when part of the definition of prevented cases in oseltamivir trials was based on absence of antibody response?”.
Ainsi, contrairement à tout ce que les experts nous serinent, contrairement à tout ce que la DGS nous envoie comme communiqués, il n'y a aucune preuve tangible de l'efficacité du tamiflu dans la prévention des complication graves de la grippe.
Aucune étude convaincante n'existe pour étayer le fait que le tamiflu diminuerait la circulation du virus mais cela n'empêche pas l'OMS de le proclamer. Quant à la DGS française elle a montré combien la lecture des articles comme l'AMM des produits lui importaient peu pour promouvoir la prescription de Tamiflu aux sujets contacts.
La gestion des effets indésirables par Roche et par l'un des investigateurs principaux (Professeur Fred Hayden) est pour le moins surprenante : pas d'analyse des données concernant les sorties d'essai...

Les controverses et les questions se situent à plusieurs niveaux :

La rétention d'information de la part de la firme Roche sur les données sources. Un échange de courriers parus dans le BMJ entre Tom Jefferson et Roche ne manque pas de piment (LA) : Roche a fini par adresser des résumés d'articles, considérant que c'était suffisant pour l'analyse de la Collaboration Cochrane
L'impossibilité de consulter les données des études non publiées. A ce sujet il est évident que le choix de Roche est un choix industriel et que la censure de ces données doit être considéré comme anormal mais... humain. Il ne faudrait pas croire non plus que les études censurées soient forcément des études de bonne qualité méthodologique : elles pourraient être tout à fait ininterprétables et leur censure pourrait venir aussi du fait que Roche n'aimerait pas que l'incompétence des concepteurs d'études éclate au grand jour, non seulement les cadres de l'entreprise mais les investigateurs fantômes, c'est à dire les experts qui ont signé mais n'ont rien compris à l'affaire.
Le poids des Agences gouvernementales. Deborah Cohen rapporte dans le BMJ (ICI) la saga de la recherche des preuves. Elle souligne en particulier le contenu d'un communiqué paru en janvier 2011 et signé du CDC d'Atlanta (Chimioprophylaxie de la grippe) qui rapporte telles quelles les données de Roche affirmant que le tamiflu entraîne un risque de pneumonie : 50% less than among those receiving placebo and 34% lower for those at risk of complications . Données que la FDA ne confirme pas sur la base des mêmes publications. Le CDC affirme une baisse de 50 % des hospitalisations sous tamiflu (mais ce n'est pas significatif). Le CDC continue également de citer des articles publiés dans le Lancet ou le JAMA qui n'ont pas été écrits par leurs auteurs comme Roche l'a avoué (Cohen D. Complications: tracking down the data on oseltamivir. BMJ2009;339:b538.).
Le poids des experts sans données sources. Tom Jefferson analyse très bien ce problème : (LA). Cela commence par la publication d'articles dans des revues prestigieuses, articles écrits par les experts internes des industriels, signés par des porte-voix, KOL, puis par des citations de ces articles par d'autres professeurs qui "oublient" les liens de sponsorisation des articles dits princeps en les prenant pour argent comptant et en feignant qu'il s'agit de données qui émanent d'eux-mêmes.
Les liens et conflits d'intérêt : nous avons déjà vu les investigateurs fantômes, les auteurs fantômes mais, dans le cas du tamiflu il y a aussi le passage de Roche à l'OMS et retour avec des experts qui, non contents d'être aveugles ou sourds, n'oublient pas de monnayer leur KOL ego. Arnold Monto et surtout Fred Hayden qui est à la fois Conseiller au département de la Santé (américain), KOL à l'OMS et... coordinateur du Welcome Trust pour la grippe... (ICI)

On le voit, les faits et controverses sont têtus, et les "recommandations" de la DGS, soutenues en cela par les publications de l'InVS, et relayées par le Haut Conseil de Santé Publique (voir ICI sur ce blog) sont toujours aussi claires : tamiflu, tamiflu, tamiflu. Les Autorités françaises ne savent pas lire, ne savent pas raisonner, restent dans leur bulle de certitudes. Affligeant.

Jefferson T, Jones MA, Doshi P, Del Mar CB, Heneghan CJ, Hama R, Thompson MJ. Neuraminidase inhibitors for preventing and treating influenza in healthy adults and children - a review of clinical study reports. Cochrane Database of Systematic Reviews 2012; Issue 1. Art. No.: CD008965. DOI: 10.1002/14651858.CD008965.pub2.

Rithy Panh : L'élimination.

2012-01-15T12:41:00.002+01:00

Je viens de terminer la lecture du livre de Rithy Panh, "L'élimination" (Editions Grasset), il y a quelques instants.

Mais il n'est jamais possible de finir la lecture d'un tel livre. Elle devrait toujours nous hanter. Heureusement qu'il existe en chacun de nous des mécanismes de défense. Des mécanismes d'oubli. Car sinon la vie deviendrait impossible. Je suggère que l'épidémie d'Alzheimer qui envahit les esprits et dont de nombreux chercheurs de par le monde tentent de trouver l'étiologie, les polluants pour les écologistes, les benzodiazépines pour les pharmacologues, le dérèglement des neuromédiateurs pour les neuro-scientistes, et cetera, je suggère donc que l'on envisage une hypothèse farfelue pour cette épidémie knockienne : l'oubli pour l'oubli. Les gens ont envie d'oublier tout ce qu'on leur a fait avaler pendant le vingtième siècle. Ils n'en peuvent plus. Ils nettoient leurs neurones. Ils en ont assez de ressasser les crimes et les malheurs de ce siècle de progrès.

Je me rappelle, dans les années quatre-vingt cinq, une patiente d'origine cambodgienne que j'allais voir chez elle, dans une rue quelconque du Val Fourré, une femme d'environ cinquante ans, réchappée du Cambodge, vivant avec ses trois enfants, deux filles et un garçon, des enfants entre vingt-cinq et dix-huit ans, pleins de vie, qui avaient envie de réussir en France, une femme qui ne sortait pas de sa chambre, allongée sur une natte, une femme qui ressassait, qui dépérissait, qui s'en voulait, malgré ses enfants, de s'en être sortie, d'avoir laissé mourir son mari, ses parents, dans le Kampuchéa démocratique. Elle a fini par mourir de chagrin. J'ai oublié. Ses enfants me disaient qu'elle ne voulait rien raconter parce qu'elle était certaine que tout le monde s'en fichait. Elle n'avait pas tort. Beaucoup plus tard, j'ai lu un livre de Dominique Frisher, "Les Enfants du Silence et de la Reconstruction" (Editions Grasset 2008), qui m'a fait penser à cette femme : il s'agissait de survivants de la Shoah et de la façon dont ils avaient été si mal "traités" par le silence et / ou la parole. Et bien avant je me rappelle un certain Jean-Claude Grange qui avait cru à l'éditorial du journal Le Monde affirmant, après la prise du pouvoir par les Khmers rouges, que tout allait bien et qu'il ne fallait croire ni la propagande américaine ni la propagande vietnamienne.

En lisant "L'Elimination" je me suis rappelé les textes fondateurs des génocides, les livres de Primo Levi ("Si c'est un homme" paru en 1947 dans l'indifférence générale) et de Elie Wiesel ("La Nuit" écrit en 1954 et qui eut du mal à trouver sa voie), livres que je n'ai jamais réussi à finir car je ne pouvais imaginer qu'on puisse terminer leur lecture et continuer de vivre "normalement". J'ai lâché...

Je me suis aussi rappelé, à propos de Duch, le "héros" du livre de Rithy Panh, ce qu'Hannah Arendt écrivait de la banalité du mal, à propos d'Eichmann. Panh n'est pas d'accord avec elle : il pense que Duch n'était pas banal, pas plus qu'Eichmann.

Je me suis aussi rappelé tous les pro Chinois, tous les adorateurs du communisme intégral, les Sollers, Badiou et autres Verges, Chomsky, qui ne regrettent rien, qui sont droits dans leurs bottes... Tous ces hommes cultivés qui, comme Duch, auraient pu réciter Vigny en entendant les interrogés hurler, mais qui, en réalité, continuent de discourir sur le Kampuchéa acculé par les impérialistes et par les Vietnamiens et la négation des crimes (les nourrissons jetés contre les arbres).

Une grande nausée.

Je me suis rappelé Kafka et "Le Procès" (1925), le livre le plus mal compris du vingtième siècle, mal compris par les interprétations qui en sont faites (le film d'Orson Welles étant un exemple convaincant du contre sens général - "Le Procès" 1962) mais aussi incroyablement prophétique de ce qui allait se passer. Les Nazis condamnaient les gens au nom de leur race ; les communistes condamnaient les gens au nom de leurs origines sociales ; mais le totalitarisme inventait aussi des destins, il fallait que les victimes soient des agents de l'étranger, des traîtres, des ennemis de classe ; il fallait qu'ils avouent des crimes auxquels mêmes les bourreaux ne croyaient pas puisqu'ils venaient de traîtres ; dans Dostoievski ("Crime et Châtiment" - 1866) Raskolnikov cherche une faute pour se faire condamner mais dans Kafka, c'est différent : Joseph K. condamné n'a de cesse que de se chercher lui-même une faute qu'il n'a bien entendu pas commise mais à laquelle il finira par croire ; le roman a dépassé la réalité.

Le livre de Rithy Panh permet aussi d'évacuer le péché originel de l'Occident, l'antisémitisme. Il ne le fait pas exprès puisqu'il n'y a pas de Juifs au Cambodge (enfin, après tout, je n'en sais rien, une tribu perdue, des conversions...) mais l'absence de cette catégorie de l'histoire occidentale permet de raisonner plus facilement. Pas de complots des blouses blanches, pas de Trotsky, pas de procès de Moscou, pas de Slansky, pas de London, pas d'Israël et de Stéphane Hessel.

Ce qui reste incompréhensible : la personnalité de Duch. Voilà pourquoi Panh accumule les documents, les documents annotés par lui, le laisse parler, le laisse mentir... le laisse rire...

Au bout du compte, ce livre a réactivé mon anti communisme. Une idéologie à double face : s'occupant du peuple en France et ne voyant pas le goulag en URSS (ou, pire, le justifiant). Le communisme moscovite a condamné le Kampuchéa non en raison des massacres commis mais en raison de son alliance avec Pékin.

Ainsi, dans ce goulag tropical, les documents l'indiquent, les victimes doivent avouer qu'ils sont membres de la CIA ou du KGB ou qu'ils sont des alliés des Vietnamiens. Il y a une partie raciale (les peuples non khmers) mais surtout une constante de classe : l'ancien (le bon) contre le nouveau peuple (le mauvais). Entre 1975 et 1979, il y a eu 1,7 millions de morts, soit un tiers de la population du Cambodge.

Quel rapport avec ce blog ?

Dans les hôpitaux les "bourgeois", c'est à dire les diplômés, chirurgiens et médecins, infirmières, doivent travailler aux champs et les Khmers rouges apprennent sur le tas car ils n'ont pas besoin de l'apprentissage de la science bourgeoise. La médecine s'apprend en prescrivant ou en opérant. Sans livres bourgeois.

Il fallait expulser l'impérialisme du corps social.

Quel rapport avec ce blog ?

Le voici : il ne faut pas abdiquer ; il faut continuer, malgré la surabondance des tâches quotidiennes, malgré les problèmes ici et là, il ne faut pas cesser de lire, de tenter de comprendre, il faut continuer à ne pas croire la vérité révélée, de ne pas se fier aux experts, fussent-ils dissidents. La tâche est impossible, me direz-vous. Elle est impossible. Mais c'est au prix de cet épuisement que nous pourrons lire jusqu'au bout les livres de Rithy Panh, de Primo Levi, d'Elie Wiesel et d'autres, les lire jusqu'à la nausée, la nausée de nous-mêmes qui acceptons sans comprendre, qui ne refusons pas... Il faut accepter d'être des Justes qui ne cédent pas : comme Isaac Babel, Vassili Grossman, Alexandre Soljénitsyne, et... André Gide.

« Du haut en bas de l'échelle sociale reformée, les mieux notés sont les plus serviles, les plus lâches, les plus inclinés, les plus vils. Tous ceux dont le front se redresse sont fauchés ou déportés l'un après l'autre. Peut-être l'armée rouge reste-t-elle un peu à l'abri ? Espérons-le ; car bientôt, de cet héroïque et admirable peuple qui méritait si bien notre amour, il ne restera plus que des bourreaux, des profiteurs et des victimes. »

— André Gide, Retouches à mon « Retour de l'U.R.S.S. », p. 132.

Rithy Panh est aussi cinéaste : son film sur Duch sort mercredi prochain.

PS : Un entretien avec Claude Lanzmann : ICI

Le vaccin anti grippal ne marche pas en institution. Les experts n'en tiennent pas compte.

2012-01-08T00:30:00.004+01:00

La vaccinologie est une drôle de spécialité académique. Elle a droit aux indulgences les plus médiocres. Elle a le droit à tous les égards de la pensée magique.

Ce rapport trouvé dans le MMWR (Mortality and Morbidity Weekly Report) (ICI) et émanant du très sérieux CDC (Center for Disease Control and Prevention) d'Atlanta est ébouriffant. Pour deux raisons : la première raison en est que les malades les plus gravement atteints par les syndromes grippaux étaient tous vaccinés contre la grippe ; la seconde tient aux explications et aux recommandations des commentateurs.

Les faits qui nous sont racontés.

Dans un établissement de l'Ohio regroupant 130 enfants et jeunes adultes atteints de maladies neurologiques sévères (troubles intellectuels sévères à profonds épilepsie, paralysie cérébrale, tétraplégie, atteintes visuelles, scolioses,pneumonies récurrentes, reflux gastro-intestinal) est survenue une épidémie de grippe. Je passe sur les critères cliniques qui ont été retenus pour savoir s'il s'agissait d'un syndrome grippal ou d'un syndrome pseudogrippal (dont le RT-PCR fit la différence). Durant cette épidémie 76 résidents présentèrent une pathologie respiratoire aiguë. Treize résidents ont présenté une symptomatologie sévère dans le cadre d'une grippe confirmée (n = 7) ou suspectée (n = 6). Dix furent hospitalisés et 7 décédèrent. Les 13 malades sévèrement atteints avaient tous été vaccinés contre la grippe saisonnière 2010 - 2011. Huit des 13 (62 %) avaient reçu de l'olsetamivir et 4 (13 %) dans les 48 premières heures.

L'editorial.

Il est gratiné de chez gratiné !

D'abord, il insinue un doute sur la chaîne du froid dans cet établissement de l'Ohio. Non parce que le vaccin aurait été stocké dans des réfrigérateurs trop chauds mais parce que la température était trop basse (- 2,8 ° Celsius) (Roselyne, reviens, ils sont devenus fous !).

Ensuite, il insiste sur la vaccination préventive des personnels comme facteur de non diffusion en citant des références que la Collaboration Cochrane avait trouvées peu convaincantes et sans donner le taux de vaccination du personnel de cet établissement.

L'éditorial prévient du fait que l'olsetamivir aurait dû être prescrit plus tôt et à tout le monde, toujours en répétant des références peu convaincantes.

Enfin, l'éditorial précise que les patients étaient atteints de pathologies chroniques graves, ce qui limite la portée des résultats à cette population particulière. Ce qui confirme ce que l'on sait déjà depuis longtemps, à savoir que le vaccin anti grippal, s'il est efficace, l'est plutôt chez les gens jeunes (pas trop jeunes) et sains, c'est à dire a priori pas à risques !

Enfin, last but not least, comme diraient les gens de l'Ohio, il assume les taux d'efficacité du vaccin 2010 - 2011 en général et appariés par âge à 60 % (ce qui est pour le moins aventureux) et avoue qu'il est considérablement moins important dans des populations particulières (c'est à dire fragiles, âgées, immunodéprimées, et cetera... A ce sujet un de mes patients transplanté rénal, diabétique, hypertendu, dyslipidémique, s'est vu refuser le vaccin anti grippal par les néphrologues qui le suivent par risque de rejet alors qu'un autre de mes patients, transplanté cardiaque, s'est fait vacciner normalement...).
Conclusion.
Les données de la Collaboration Cochrane concernant la faible efficacité de la vaccination anti grippale chez les personnes de plus de 65 ans (ICI) ou chez les enfants en bonne santé (LA), le manque de preuves concernant l'efficacité de l'olsetamivir et le manque de données concernant l'efficacité supposée de la vaccination des personnels en institution (ICI), ne sont pas remises en cause.
Mais la vente des vaccins continue.

http://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/mm6051a1.htm

Le bon docteur, les critères de substitution, les bons sentiments et l'HbA1C

2012-01-05T19:26:00.000+01:00

Diagon Alley.

Toutes choses égales par ailleurs, un de mes plaisirs favoris est de me promener sur le web, le nez au vent. J’ai bien entendu quelques repères et quelques balises qui me permettent de ne pas (trop) me fourvoyer dans des impasses ou dans des lieux dévoreurs de temps. Mais les chemins détournés sont probablement le meilleur de la vie en général, ceux où l’on rencontre l’inconnu(e) ou les inconnu(e)s, ceux qui nous font nous éloigner de nos cercles d’ami(e)s ou de faux ami(e)s, de ces cercles où nous nous sentons bien car nous entendons ce que nous avons envie d’entendre, où nous percevons l’affirmation ou la contestation qui nous confortent dans nos certitudes ou dans nos doutes (ce qui est, à quelques détails près, la même chose) et où notre ego d’ami est valorisé.

La subjectivité.

Là où je veux en venir : pendant mes promenades dans les chemins de traverse (voir JK Rowling, Diagon Alley) les articles sont tellement nombreux, les sujets tellement différents, les angles d’attaques tellement déroutants, je me suis rendu compte, avec le temps, que je ne finis par ne retenir (et commenter) que les articles qui vont dans le sens de ce que je pensais auparavant. Disons que je sélectionne inconsciemment ce qui va me donner encore plus de grain à moudre dans le sens de mes convictions et que j’écarte les données qui pourraient m’amener à changer mes schémas de pensée tout faits ou, plus encore, qui pourraient donner des armes à ceux qui ne pensent pas a priori comme moi.

Cela s’appelle la banale subjectivité.

Il existe des endroits où l’on tente de combattre cette subjectivité.

Hervé Maisonneuve a publié en son blog un post sur la question (http://www.h2mw.eu/redactionmedicale/2012/01/développer-des-revues-systématiques-prenant-en-compte-léquité.html) et il relève que deux organisations ont tenté de relever le défi. Une que je connais bien, car elle est dans mon domaine, c’est la Collaboration Cochrane (http://www.cochrane.org/about-us ), et une autre que je connais mal, car elle se situe dans la domaine des sciences sociales, la Collaboration Campbell (http://www.campbellcollaboration.org/about_us/index.php). Ces deux organisations se sont engagées à suivre les recommandations de PRISMA pour Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses (http://www.prisma-statement.org/). Où est passée La Revue Prescrire ? Eh bien, une des critiques fondamentales que l’on peut faire de notre revue nationale vient de ce qu’elle n’a jamais publié sa méthode. On doit lui faire confiance. Quand elle fait une revue de littérature on lit toujours, dans la présentation, que Prescrire bla bla bla a suivi la procédure méthodique de… Prescrire. Mais on ne connaît pas la pondération et, plus que tout, Prescrire ne publie jamais de méta-analyse…

C’est donc le règne de la subjectivité absolue et de la croyance cléricale.

Le blog de Richard Lehman (ICI).

Pour rester à ce niveau (de subjectivité) je vous parle à nouveau (voir ICI) du blog de Richard Lehman (RL) qui fait partie des blogs hébergés par le BMJ.

RL est un type formidable que je ne connais pas et que je ne veux pas connaître personnellement (no free smile), dont je veux même ignorer la Déclaration Publique d'Intérêt, mais dont j'apprécie la plume alerte et, parfois, la naïveté, lorsqu'il commente certaines études cliniques, et avec lequel il m'arrive de ne pas être d'accord, c'est un bonheur que de ne pas être d'accord avec des gens que l'on aime beaucoup, cela permet de se dire qu'on est parfois plus fort qu'eux... En le lisant, je me suis dit que les partisans du capi, première ou deuxième mouture, ne devraient pas lire le British Medical Journal, trop NICE, cela les désespèrerait et cela pourrait les mettre en porte-à-faux avec leurs fiches de paie...

L'HbA1C.
Je n'aime pas qu'on me raconte des histoires. Je n'aime pas que l'on me dise que le bon sens indique que... Qu'il vaut mieux doser que ne pas doser... Comme ceux qui disent que les bons sentiments font de la bonne médecine... Les commentaires moraux des partisans de la nouvelle convention encapifiée, sur, par exemple, l'évidente utilité du dosage tri ou quadriennal de l'HbA1C et sa valeur intrinsèque comme preuve absolue de qualité du médecin prescripteur, me cassent les pieds. Ce sont les mêmes qui nous ont dit pendant des années que les critères de substitution étaient d'absolus repoussoirs et qui prennent maintenant la partie pour le tout (cela s'appelle une métonymie, je dis cela pour les jeunes médecins qui trouvent que les vieux sont acariâtres) en voulant nous faire croire que c'est en prenant la température qu'on la fait baisser.

Parlons donc, foin des propos moralisateurs, de l'actualité du diabète à partir des commentaires de RL en son blog.

D'abord, il nous parle de l'idolâtrie des critères de substitution (sur le blog de RL : ICI) à partir d'un article qui a été publié dans le British Medical Journal (LA, mais vous ne pourrez le lire que si vous êtes abonné) et que j'avais lu distraitement car le sujet me paraissait d'une trivialité absolue. Mais RL en a extrait la substantifique moelle.

Obsessed with glycated haemoglobin and microalbuminuria, diabetologists are like the Children of Israel in the wilderness, worshipping the Golden Calf and ignoring the Voice from Mount Sinai, whose Great Commandment is “First Do No Harm.” John went on to develop the full Ten Commandments, but was dissuaded from publishing them due to American religious sensitivities:

The New Therapeutics: Ten Commandments

Thou shalt treat according to level of risk rather than level of risk factor.
Thou shalt exercise caution when adding drugs to existing polypharmacy.
Thou shalt consider benefits of drugs as proven only by hard endpoint studies.
Thou shalt not bow down to surrogate endpoints, for these are but graven images.
Thou shalt not worship Treatment Targets, for these are but the creations of Committees.
Thou shalt apply a pinch of salt to Relative Risk Reductions, regardless of P values, for the population of their provenance may bear little relationship to thy daily clientele.
Thou shalt honour the Numbers Needed to Treat, for therein rest the clues to patient-relevant information and to treatment costs.
Thou shalt not see detailmen, nor covet an Educational Symposium in a luxury setting.
Thou shalt share decisions on treatment options with the patient in the light of estimates of the individual’s likely risks and benefits.
Honour the elderly patient, for although this is where the greatest levels of risk reside, so do the greatest hazards of many treatments.

Puis, dans une autre livraison de son blog (LA), notre ami RL nous parle de deux études qu'il présente de façon drôle puis d'une troisième qui ne me fait pas rire.
La première étude (ICI) démonte la croyance des médecins qui pensent que l'incentive idéologique mené par eux-mêmes dans le cocon de leurs cabinets auprès de leurs malades (qui les auraient choisis) permet de faire des miracles.
Deux cent vingt-deux patients diabétiques de type I et de type II à parts égales et mal équilibrés avec une HbA1C aux alentours de 9 sont randomisés en trois groupes : a) thérapie comportementale structurée avec des sessions en groupes animées par un formateur ; b) sessions de groupes avec formateur ; c) séances individuelles illimitées avec infirmières et diététiciennes. Les critères de jugement sont multiples (qualité de vie, autocontrôles glycémiques, HbA1C). Au bout d'un an les trois groupes montrent une amélioration significative de l'HbA1C (p< 0,01). Mais ce n'est qu'à trois mois que le groupe a) est significativement plus amélioré (- 0,8 %) que les groupes b) et c) (- 0,4 %). Les diabétiques de type II sont plus améliorés que les diabétiques de type I.
Donc : comment faire pour faire baisser l'HbA1C chez des patients diabétiques insuffisamment équilibrés selon les critères des experts attitrés élaborant des recommandations ou de Big Pharma effectuant des essais cliniques ?
La deuxième étude (LA) montre que les techniques intensives appliquées pour faire baisser l'HbA1C ne marchent pas (ce qui est un net avantage pour les patients !) : 623 patients sont soumis à une thérapeutique intensive pour faire baisser l'HbA1C en dessous de 7 et sont randomisés en trois groupes : a) éducation de groupe ; b) éducation individuelle ; et c) soins usuels. Bien heureusement (depuis ce que l'on sait grâce aux essais Advance, Accord et VADT (LA), et contrairement à la recommandation (retirée) de l'HAS) seuls 21,2 %, 13,9 et 12,8 % des patients appartenant respectivement aux groupes b), a) et c) passent sous la barre des 7. On est soulagés !
La troisième étude (ICI). Elle intéresse 201 patients à faibles revenus dont le diabète de type II est mal contrôlé qui sont randomisés en deux groupes : a) sessions videos et entretiens téléphoniques ; ou b) remise d'une brochure d'éducation (20 pages) rédigée par un service officiel. Au bout de six mois l'HbA1C baisse significativement dans les deux groupes (9,6 à 9,1 %) mais on ne retrouve pas de différences entre les deux groupes.
Cette étude montre que les conditions socio-économiques sont probablement plus fortes que l'interventionnisme médical c'est à dire que Big Sugar ou Big Junk Food sont de mèche avec Big Pharma (et ont peut-être les mêmes actionnaires).

Enfin, ce n'est pas RL qui m'en a parlé, mais cet article est extrêmement pertinent car il resitue les indicateurs à leur vrai niveau.
Une étude menée avec la warfarine (LA) indique que chez 250 sujets équilibrés, et alors qu'aux US la recommandation est de doser l'INR toutes les 4 semaines (pas tous les mois, les Français), doser l'INR toutes les 12 semaines revient au même. Les auteurs disent quand même qu'il faut se méfier... Je rappelle pourtant à ceux qui l'ignoreraient que la warfarine est la première cause d'hospitalisation (surdosage).

Je n'ai malheureusement pas d'essai montrant que le dosage de l'HbA1C deux fois par an est équivalent au dosage trois à quatre fois par an. Mais l'absence d'études ne rend pas idiotes les intuitions fondées sur l'expérience interne.

Bon, pour terminer, ajoutons qu'il serait utile que les organisations représentatives des médecins généralistes sur le plan scientifique identifient qui sont les décideurs des indicateurs du nouveau CAPI. Cela permettrait de discuter.

(illustration : les Dix Commandements en hébreu)

Le palmarès 2011.

2012-01-01T09:56:00.001+01:00

Etablir un palmarès 2011 est un exercice convenu (tellement convenu que c'est la première fois que je m'y livre) et il ne peut manquer d'être partial, critiquable, critiqué, il ne peut manquer d'être, en ces temps troublés où le jugement est souvent faussé par les liens d'intérêt qui ne sont pas, contrairement à ce que l'on voudrait nous faire croire ici et là, uniquement financiers mais aussi égotistes, académiques et idéologiques, influencé par les luttes de clans ou d'associations ou de journaux ou de blogs, mais, surtout, il est vraisemblable qu'il mécontentera. Prenons-en le risque.

Paul Klee : 1879 - 1940

Gustav Klimt : 1862 - 1918

L'année médicale 2011 a été marquée par l'affaire Mediator (dont la DCI a disparu comme par magie des communiqués de presse).
L'affaire Mediator a débouché sur la reprise en main par le pouvoir politique de toute velléité de changement (DGS, ARS, HAS, AFSSAPS).
De nouveaux prophètes sont apparus, Irène Frachon et Philippe Even, mais la naïveté de l'une et la rouerie de l'autre ont conduit à une récupération dont les symptômes les plus évidents furent des Assises du Médicament avortées et des retraits de Recommandations peu efficaces.

Yves Klein : 1928 - 1962

Les retraits massifs de médicaments sont apparus pour certains commentateurs comme des victoires contre les forces du mal mais pour d'autres comme l'expression d'un principe de précaution dévoyé ou inapplicable à la médecine. Y a-t-il un rapport entre la suppression des sirops avant deux ans, celle des glitazones ou celle du Diantalvic ? Ne s'agit-il pas d'une combinaison habile de bonne conscience et de promotion de nouveaux produits moins étudiés et plus chers ? Mais rien sur la simvastatine, le paracétamol ou le tramadol.

Nicolas de Staël : 1914 - 1965

Il existe malheureusement toujours en 2011 un domaine où les watchdogs désormais institutionnels, je veux dire Prescrire et Formindep, ne s'aventurent pas : les vaccins. Pour des raisons obscures la moindre élévation des transaminases avec un nouvel anti diabétique les rend furieux mais la moindre narcolepsie sous Pandemrix les rend aveugles (ou les endort). La vaccination anti grippale les rend muets et le Gardasil ou le vaccin contre la méningite C les empêchent de garder la tête froide. Les hypothèses sont nombreuses, dont la croyance hygiéniste de gauche dans le progrès de l'humanité et des nouvelles technologies, mais surtout : la proximité avec le pouvoir et l'ironie autodestructrice de l'expert mongering.

Mais le fait majeur de cette année a été la publication du livre de Rachel Campergue, No mammo ?, car il a montré combien l'expertise profane pouvait venir au secours de la défaillance de l'expertise d'Etat. Il a montré que chaque fois que des quidams s'intéressaient de près (il s'agit du volet patients de l'EBM : Valeurs et Préférences) à des "vérités" médicales assenées dans tous les pays du monde à partir d'une expérience personnelle contredisant la pensée dominante, il était possible de reprendre un à un les arguments avancés et de savoir comment ils avaient été détournés de leur propos initial. Cette réappropriation des données est une discipline difficile car il n'est pas possible de le faire pour tout. Mais gageons, et je l'ai expérimenté moi-même, que lorsqu'il s'agit d'un sujet sensible touchant l'un de nos patients ou l'un de nos proches, le jeu en vaut la chandelle. (Et merci à Bernard Junod et Marc Girard)

Les grands chantiers toujours en travaux en 2011 :
1) comment la notion de surdiagnostic dans le dépistage peut-il être appris aux médecins qui croient dans leur immense majorité qu'il faut tout faire pour sauver une vie et que la santé n'a pas de prix (dosage du PSA, mammographie dans le cancer du sein) ? ; 2) comment gérer les 151 décès dus à la grippe pandémique versus les milliers de morts annoncés les années précédentes par les experts d'Etat ? ; 3) comment lutter contre l'expertise d'Etat inamovible qui nous impose, via la DGS, via les différents comités croupions comme la Commission Nationale de Pharmacovigilance, le Comité Technique des Vaccinations ou l'INCa, sinon en s'en désengageant, en refusant de cautionner leurs méthodes, en ne participant plus à leurs séances d'auto célébration ?

Mais le contexte essentiel de 2011 est l'extinction annoncée de la médecine générale dans un silence assourdissant juste rompu par les gesticulations des hommes politiques qui veulent des médecins dans leur circonscription et des services d'urgence au même endroit... Extinction annoncée qui s'inscrit dans une démarche générale de négation de la Santé publique en amont des cabinets de médecine générale : rien n'est fait contre le sel, rien n'est fait contre le sucre, rien n'est fait contre le gras (ICI). Et, comme on l'a vu, le lobby politico-administrativo-industriel fait feu de tout bois : sein, grippe, diabète... Quant à la controverse sur le CAPI conventionnel elle s'est éteinte d'elle-même faute de combattants (voir ICI).

Mais venons-en aux Prix Positifs 2011 :

LIVRES
Rachel Campergue pour le Meilleur Livre Médical de l'Année (No Mammo ?)
THESES
Louis-Adrien DELARUE pour la Meilleure Thèse de Médecine Générale de l'Année (ICI).
BLOGS
BOREE : Le meilleur post de médecine générale de l'Année (l'examen à l'anglaise)
ARTICLES
Philippe NICOT : Le meilleur article en français de Médecine Générale de l'Année : (Anticholinestérasiques : le médecin généraliste peut-il dire non ?)
Desmond SPENCE : les meilleurs articles en anglais de Médecine Générale en anglais : Bad Medicine (ICI)

Les prix 2011 que je ne pouvais décerner pour cause de copinage :

SITE
Le blog de Marc Girard : indispensable.
TELEVISION
Christian Lehmann à C dans l'Air : parfait.
RADIO
Dominique Dupagne chez Pascal Clarke : brillant (ICI).
LIVRE
Les Médicaments Dangereux : à qui la faute ? de Marc Girard : perspicace.
CE BLOG
Les posts de Claudina Michal-Teteilbaum sur la méningite C et le Gardasil (ICI).
Les commentaires précieux et documentés de la même CMT (LA).

Prix spécial du jury :

Le BLOG de Hervé Maisonneuve sur la rédaction médicale : LA.

Mentions spéciales du jury :
La notion de l'année : Nombre de Malades A ne Pas Traiter (LA).
Ma consultation de l'année : Mademoiselle attend un enfant (ICI).

Prix Citron
Daniel Floret pour l'ensemble de son oeuvre : ICI et LA.

La fausse bonne idée de l'année : La Visite Académique (ICI)

BONNE ANNEE 2012 PLEINE DE MEDECINE GENERALE

Nouvelle convention médicale : pourquoi, contre toute logique, j'accepte la prime à la performance conventionnelle.

2011-12-24T12:18:00.000+01:00

Les délais sont courts. Pour rejeter le paiement à la performance (PAP) il faut se déclarer avant le 26 décembre.

Les débats sont passionnés. Il y a en gros, trois types de médecins : les contre, les pour et les j'm'en fous. Pour mettre tout le monde à l'aise, je fais partie du dernier groupe, les j'm'en fous. J'ai commencé par les contre car ce sont ceux qui font le plus de bruits et qui sont les plus véhéments. Vous pouvez vous faire une idée de leurs arguments en consultant le site de Dominique Dupagne (ICI). Vous avez les pour qui, dans l'ensemble, réagissent au contre. Vous pourrez voir leurs arguments, notamment sur le site de Borée où vous lirez avec profit les commentaires (LA et ICI). Mais il est évident qu'il s'agit d'une sélection.

J'accepterai donc la convention telle quelle.

Ayant été dès l'origine opposé au CAPI individuel (voir ICI) non pour des raisons idéologiques (perte de ma liberté) mais pour des raisons politiques (la façon dont les indicateurs ont été choisis de façon unilatérale et sans concertation par Messieurs Van Roekeghem et Allemand) et scientifiques (la validité interne catastrophique de nombre de ces indicateurs que j'ai analysée en détail ICI et bien qu'ils aient légèrement changé dans la nouvelle mouture), je n'ai pas l'impression de me renier, mais j'ai compris que mon opposition ne pouvait être entendue. Dès le début de cette affaire j'avais conseillé aux médecins de prendre, à l'instar de Woody Allen, l'oseille et de se tirer (Take the money and run). Je ne désignerai pas car 1) j'en ai assez de me battre contre des moulins à vent ; 2) je continuerai ma réflexion sur la validité interne et externe des indicateurs ; 3) je "profiterai" du système pour le critiquer de l'intérieur (ce dont les deux lascars sus cités se moquent comme d'une guigne) et je continuerai de m'opposer aux PAPistes qui se font des illusions et sur les indicateurs, et sur la Santé Publique et sur la prétendue forfaitisation.

Historique du PAP dans le monde du management

Le paiement à la performance ou payment for performance (P4P) n'est pas une invention française, on s'en serait douté dans un pays où les agences gouvernementales ne se préoccupent même pas de médico-économie sauf sur un coin de table ou dans une discussion de couloir. Le PAP pour les médecins est une déclinaison libérale ou néo libérale (cela dépend où l'on situe le curseur) de la méritocratie pécuniaire des salariés et des employés dans le cadre de l'entreprise capitaliste (nous ne parlerons donc pas ici des autres régimes qui appartiennent pour la plupart au passé). On appelle cela aussi les primes et, quand on veut faire chic et moins trivial, de l'incentive, c'est à dire la motivation.

Ce procédé est très connu dans les firmes. Je suis toujours fasciné, les extrêmement rares fois où je pénètre dans un établissement Mc Donald (je suis pour la fermeture de ces établissements pour des raisons de santé publique, LOL), par l'affichage du nom et de la photographie de L'employé du Mois... Prenons un exemple dans l'industrie pharmaceutique : Big Pharma donne (on me dit donnait) des primes aux 10 ou 20 % des visiteurs médicaux qui vendent beaucoup de boîtes d'un médicament (motivation aux résultats) et / ou dont la progression des ventes est de 10 à 20 % par rapport à l'état de départ (motivation à l'effort). C'est une façon pour le patron de récompenser les travailleurs selon les critères qu'il a décrétés mais aussi une façon de valoriser la politique définie par la direction (avec des arguments aussi fallacieux que : si tous les travailleurs avaient travaillé comme les 20 % les meilleurs on vendrait globalement plus de boîtes ; hors, c'est impossible : la courbe des ventes individuelles de chaque vendeur obéit à une loi normale gaussienne) et de culpabiliser les moins vendeurs qui auraient pu faire mieux. Remplacez le mot vendeur par le mot médecin, pour voir.. Cela signifierait que si tous les médecins prescrivaient aussi peu que les 20 % de médecins qui prescrivent peu... Mais la logique manageriale va encore plus loin : elle fait non seulement croire aux vendeurs ou aux salariés que ce sont les 20 % de meilleurs qui tirent l'entreprise vers le haut mais aussi que ces 20 % sont meilleurs en général, par rapport aux autres entreprises. Or c'est faux. Car la vente des produits de la société X ne se détermine pas par la qualité de ses vendeurs mais par rapport à la qualité de la politique générale marketing de la société. Je m'explique : si la société X vend 100 000 boîtes de biduleprazole avec 100 visiteurs médicaux, cela veut dire que chaque VM vend en moyenne 1000 boîtes ; si la société Y vend 10 000 boîtes de trucmucheprazole chaque VM Y vend en moyenne 100 boîtes. Ainsi, le meilleur VM Y qui vendrait 150 boîtes (+ 50 %) vendrait toujours moins de boîtes que le pire VM X vendant 500 boîtes (- 50 %). Vous remplacez politique générale de la société X par politique de Santé Publique de l'Etat et vous comprenez que les gesticulations d'un tel ou d'un tel dans son coin ne peuvent rien changer au fait que la mortalité dans le pays X est significativement inférieure à celle du pays Y.

Les spécialistes du management savent également que les effets de l'incentive dans sa version primes et avantages en nature (voyages, bons d'achat) s'épuisent très rapidement dans le temps, que ce sont toujours les mêmes qui sont primés, les plus malins, ceux qui savent s'adapter au système, ceux qui sont les plus intéressés par l'argent, ceux qui savent profiter et, qu'au bout du compte, cela ne fait pas augmenter les ventes, sauf à court terme, ce qui est bon pour les dirigeants quand il faut décider de leurs propres primes mais pas forcément bon pour la courbe de vie des produits et, ici, les indicateurs de Santé Publique.

Le PAP est de la poudre aux yeux. C'est tout simplement un moyen de diviser les médecins, de valoriser ceux qui sont situés à droite de la courbe de Gauss et de dénigrer ceux qui sont à gauche de cette même courbe, le marais, au centre de la courbe étant finalement le déterminant majeur, déterminé par la politique générale de la Nation, la qualité de l'enseignement de la médecine, les moyens accordés pour la pratiquer de façon adéquate et non déterminé par les comportements sociétaux de la population en termes d'hygiène publique, de responsabilisation des conduites et des pratiques. La politique générale de la Nation, c'est, pour un certain nombre d'indicateurs contenus dans le PAP, par exemple, diminuer la quantité de sel dans les plats cuisinés et / ou dans les boissons sucrées ; interdire la publicité pour les aliments salés et sucrés à destination des enfants aux heures où les enfants regardent la télévision... Mais c'est trop demander à l'Etat qui doit gérer le taux de chômage dans les trusts agro-alimentaires et la rentabilité des Fonds de Pension pour conserver le Triple A.

Le PAP est une politique d'affichage. Et c'est une politique dangereuse. D'une part elle fait croire qu'il est possible d'améliorer la Santé Publique en se conformant à des indicateurs (l'expérience du QOF anglais a montré le contraire), d'autre part elle entraîne une réaction des consommateurs de santé contre les médecins puisqu'ils lisent dans la presse grand public qu'ils faisaient mal leur travail et que, d'autre part, en le faisant bien ou mieux (ce qui devrait être un pré requis moral) ils peuvent toucher (on ne dit pas le pourcentage de ceux qui toucheront le jackpot) jusqu'à 11 000 euro et en période de crise !

Le PAP est une politique dangereuse. Les exemples étrangers ont montré que les performers médicaux regardaient le bout du doigt (les indicateurs) des Payeurs montrant la Santé Publique et pas la Santé Publique elle-même : voir ICI le rapport de L'IGAS de juin 2008 consacré aux expériences étrangères. On peut analyser les conséquences inattendues du PAP comme les a montrées le rapport de l'IGAS consacré au PAP "Rémunération à la performance dans le contexte français" de juillet 2008 (ICI) : exclusion des patients les plus à risques ; fragmentation des soins entre différents acteurs ; aggravation des inégalités ; impact négatif sur la vie des professionnels ; augmentation de la prescription des médicaments (1). Mais surtout le PAP conforte les médecins dans l'idée qu'ils sont les promoteurs de l'amélioration de la Santé Publique, ce qui, on l'a vu, est totalement illusoire quand les politiques de Santé Publique sont contreproductives.

Le PAP à la française a été préparé (bricolé) à la française, c'est à dire que la CNAMTS ne s'est pas donné les moyens (à partir de la page 12 dans le rapport de l'IGAS de juillet 2008 : 10 principes fondamentaux) pour analyser la situation avant, pour se doter d'outils fiables et consensuels pour autoriser des comparaisons avant / après ; n'a pas fait d'étude de faisabilité ; a omis la phase d'éducation au processus et y compris d'acceptabilité ; et cetera, et cetera (voir le texte extrêmement précis que j'ai cité) et a donc lancé l'affaire à la va-vite.

Sans faire de misérabilisme et rapporter que je travaille depuis plus de 32 ans dans le Val Fourré, je retiendrai également que l'IGAS a souligné qu'il fallait "réduire les inégalités en modulant l'incitation selon la population considérée (critères socio-économiques et géographiques)". Disons qu'au Val Fourré où la population immigrée est très importante -- plus de 50 %-- une très grande majorité des femmes de plus de 50 ans sont analphabètes, ce qui, pour les courriers de relance, cancer du sein, ou pour les incitations à utiliser des médicaments génériques... est particulièrement "motivant"). Par ailleurs, les délais d'attente pour obtenir des rendez-vous, les éventuels dépassements d'honoraires, la diversité de choix des professionnels à impliquer, sont de forts facteurs limitants à l'amélioration des performances. Gageons que ce système de primes incitera les jeunes médecins à s'installer dans les zones où les primes seront faciles à obtenir...

Que reste-t-il du PAP conventionnel après tout ce que je viens de dire ?

Pas grand chose. Et encore n'ai-je pas dit que le P4P à l'américaine, s'il se développait dans certaines HMO, s'arrête pour manque de résultats dans le cas du Kayser Institute.
Et encore n'ai-ja pas parlé des résultats catastrophiques obtenus en république d'Irlande en termes se simple suivi des recommandations (LA).

Et encore n'ai-je pas dit que le QOF anglais venait de retirer des critères qui sont inclus dans notre PAP (ICI) (2).

Et encore n'ai-je pas parlé des critiques acerbes de certains commentateurs comme Des Spence dans le BMJ sur la culture des indicateurs (ICI).

Et dire que je n'ai pas encore parlé du volet financier (mais cela va venir).

Et dire que je n'ai pas encore parlé des indicateurs eux-mêmes et que je ne vais pas en parler car j'en ai assez de me battre contre l'évidence (LA) (3).
Et dire que je n'ai pas encore parlé des données de la CNAMTS qui sont, pour le moins, fantaisistes, et je refuse de passer du temps à tenter de contrôler, pour quelques euros, la concordance des comptes entre mon Payeur et mes fichiers (4).
Et dire que, contrairement aux désignataires, je n'ai pas parlé de morale ou d'éthique (je laisse aux spécialistes de la question de lire les millions de thèses qui ont été consacrées à ce sujet).

Parlons du volet financier.
Il faut d'abord signaler que l'argument de forfaitisation de l'activité est peu acceptable.
Rappelons que dans le système NICE - QOF le P4P peut rapporter jusqu'à 20 à 30 % des revenus dans des pays où il y a inscription sur une list size qui rapporte déjà de l'argent.
Je ne sais pas ce qui va rapporter le plus : l'atteinte des objectifs (primes aux résultats) ou le pourcentage d'amélioration (primes à l'effort).
Osons dire aussi que plus la patientèle est importante, et notamment pour les indicateurs, et plus il est possible de gagner de l'argent. Ce qui n'est franchement pas un critère de qualité. Je signale ici que 1) j'ai plus de 1200 patients qui m'ont choisi comme médecin traitant ; b) que j'ai exactement 104 patients diabétiques de type II ; c) que le cabinet médical est ouvert toute l'année, non compris le dimanche, que je suis associé avec un médecin quatre/cinquième de temps, qu'il y a une secrétaire à plein temps, qu'il y a une femme de ménage, que je vois, bon an mal an, plus de 7000 patients en une année d'exercice (dont dix semaines de vacances pendant lesquelles je suis remplacé), que je pourrais toucher, d'après mes calculs, entre 5 et 7000 euros par an d'honoraires supplémentaires, soit relativement à mon CA total, y compris les honoraires rétrocédés, entre 2,9 et 4,1 % de mes honoraires. Pourquoi le docdu16 se décarcasserait pour des indicateurs, pour certains inutiles, pour d'autres inopérants, pour d'autres encore, dangereux ?...

Il reste l'incitation informatique. Quatre cent points sur 1300 sont des points liés à l'organisation informatique du cabinet : 400 points faciles à obtenir (soit 400 x 7 = 2800 euro). Personnellement, nous devons avec mon associée, débourser 375 euro en plus (mise à niveau du logiciel Hellodoc) + un abonnement mensuel à Vidal Expert (21 euro pour deux) + la venue d'un technicien sur site pour mettre le réseau en marche (mais on me dit qu'il est possible de le faire par téléphone avec le technicien de la hot line pour 95 euro HT) ; il faut ajouter cela aux frais de fonctionnement liés à Hellodoc et à la télétransmission (réseau RSS). Cela paraît jouable.

Donc, foin d'arguments moraux : je reste dans la convention, je constate les anomalies, je publie contre les indicateurs bidon et je ramasse un peu d'argent.

Notes
(1) les domaines qui ont été choisis, par le NICE dans le cadre du QOF, comme les maladies cardiovasculaires, le diabète, la santé mentale et les affections respiratoires sont dominées par les médicaments. Depuis le début du contrat les prescriptions ont globalement augmenté : 40 % de plus dans le diabète (240 millions d'euro en plus) ; + 90 % pour les inhibiteurs de l'angiotensine 2 (+ 68 millions de livres) ; tiotropium : + 100 % (+ 30 M livres) ; ezetimibe (+ 400 %, + 15 M livres). La prescription des statines a doublé bien que l'on sache leur inefficacité en prévention primaire.
(2) Et donc, pour l'an prochain, un certain nombre de critères vont être enlevés comme le décrit un article du BMJ car ils paraissent peu discriminants et peu contributifs : mesures de la pression artérielle (insuffisance coronarienne, diabète, AVC ou AIT), prises de sang pour mesurer l'HbA1C (diabète), cholestérolémie totale (diabète) ou créatininémie (diabète, patients traités par lithium), fonction thyroïdienne (patients traités par lithium, hypothyroïdisme).
(3) Sans oublier les Prescrirolâtres qui on trouvé des arguments positifs dans l'analyse que Prescrire a faite du CAPI ancienne formule et dont je vous résume, au 5 décembre, les avis : Prescrire a considéré que 7 items sur 16 étaient cohérents sans restriction (cotation 1) (43,8 %) ; 3 items acceptables mais incomplets (cotation 2) (18,7 %), soit 10 items sur 16 (62,5%) utiles ; à l'inverse 2 items étaient considérés comme hors sujet sur le thème choisi (cotation 3) et 4 items incohérents (cotation 4), soit au total 37,5 %.
(4) Voici quelques exemples choisis dans mes propres chiffres qui montrent des variations pour le moins surprenantes et qui ne peuvent, à mon sens, être expliquées par un changement de mes pratiques (ou alors inconscient, ce qui serait une confirmation / infirmation des arguments de DD et ses amis) : Part de vos patients diabétiques ayant eu 3 ou 4 dosages de l'HbA1C dans l'année : juin 2010 = 55 % et juin 2011 = 27,9 % ; Part de vos patients diabétiques ayant eu une consultation d'ophtalmologie ou un examen au FO dans les deux dernières années : juin 2009 = 42,9 % ; juin 2010 = 30,5 % ; juin 2011 = 41,3 %...

(

Un spectacle de khon intégral. Histoire de consultation 110.

2011-12-17T23:14:00.001+01:00

J'ai attendu un peu pour raconter cette histoire (deux jours). La colère n'est jamais bonne conseillère. Ne croyez pas ou, si, croyez-le, que je veuille me donner le beau rôle et que je fasse de l'anti spécialisme (non d'organe puisqu'il s'agit d'un anesthésiste) primaire (voir ICI ou LA), mais cette histoire est vraie, vérifiée, authentifiée.

Donc, Madame A vient consulter pour une banale rhinite. Je ne l'ai pas vue depuis un an car elle a déménagé à plus de trente minutes du cabinet et, dit-elle, n'a pas été malade. Elle me parle d'elle et, incidemment, de son mari, 42 ans. C'est l'histoire du mari qui m'a rendu bizarre.

Elle me dit que son mari a été opéré d'un kyste du testicule. Je ne dis rien bien que je sois le médecin traitant et que je n'aie rien su. Disons que, d'une part, ils ne m'ont rien dit et, d'autre part, je n'ai eu aucun courrier/ Mais il s'agit probablement d'une histoire d'ego.

Pour cette part triviale de l'affaire que je vais expédier rapidement : le patient s'est découvert une boule au testicule et il a paniqué (il n'y a pas de jeu de mot) ; au lieu de téléphoner à "son" médecin traitant, il en a parlé à un copain qui connaît un urologue (que je connais également) et il a eu droit à un accès direct.

La femme de Monsieur A continue : mon mari s'est rendu à la consultation d'anesthésie (il avait été convenu avec l'urologue que le kyste devait être enlevé) et l'anesthésiste, entre deux mots, lui a dit que c'était un cancer. Le mari lui a fait répéter et l'autre a confirmé. En sortant il a appelé sa femme qui a été aussi abasourdie que lui alors que l'urologue n'avait parlé de rien, que l'échographiste n'en avait pas plus dit (pas plus que le compte rendu d'échographie) et que l'urologue, après avoir revu le patient avec l'échographie avait été pour le moins rassurant.

J'ai laissé passer ma surprise. Je l'ai dit assez souvent ici, il faut toujours faire attention à ce que disent les patients, au sens propre et au sens figuré. Attention, car ils peuvent avoir interprété les propos d'un confrère (comme ils peuvent interpréter à tort nos propos) et s'être trompés ; attention, car les propos des patients, tout comme leurs plaintes, ont souvent plus de substrat que nos préjugés ; mais pas toujours.

"Nous avons passé une semaine difficile jusqu'à l'intervention. - Vous n'avez pas appelé l'urologue ? - Non, j'ai appelé, précise Madame A, l'anesthésiste en lui demandant de quel droit il avait pu dire à mon mari qu'il avait un cancer alors qu'il n'en avait aucune preuve." D'après la femme du patient, toujours, l'anesthésiste s'est excusé, a affirmé qu'il n'avait pas voulu dire cela et ajouté qu'il voyait tellement de cancers en ce moment... Mais ils ont passé une très mauvaise semaine.

Tout s'est bien terminé puisque le kyste était kystique bénin (je n'ai toujours pas le compte rendu histologique).

J'ai demandé le nom de l'anesthésiste (que je ne connaissais pas) et j'ai tenté, contre toute logique, de l'appeler pendant la consultation, mais il n'était pas là avant lundi.

J'ai redemandé à Madame A ce qu'avait dit l'urologue. Pas grand chose, m'a-t-elle répondu, qu'il allait voir.

J'ai quand même essayé de ne pas ajouter de l'huile sur le feu et la femme du patient m'a dit qu'elle avait failli aller coller une gifle au dit anesthésiste et je lui ai répondu que ce n'était pas bien mais que cela méritait même plus : un grand coup de poing dans la figure. Elle m'a regardé, surprise et m'a dit : J'ai dû empêcher mon mari d'aller le faire.

Est-ce qu'il y a autre chose à dire ? Ou à faire ?

Cet anesthésiste continuera de sévir malgré mon futur coup de fil dont il se moquera comme d'une guigne.

Peut-être vaut-il mieux que je lui écrive en lui donnant le lien avec le blog ?

C'est peut-être moi qui aurai droit à des poursuites devant le Conseil de l'Ordre. Je m'en moque. Mais ce qui compte : est-ce que cela changera quelque chose à l'attitude de ce gougniafier ? Non.

Spectacle de Khon à l'université Thammasat de Bangkok (2009)

Le chirurgien ne fera rien.

Je n'ai pas de chances avec les kystes et les urologues : voir ICI. Ma responsabilité est moins engagée : je n'ai pas adressé le patient. Mais si, maintenant, quand on adresse un patient à un chirurgien non choisi en DCI il faut aussi s'assurer de la qualité de l'anesthésiste, on est mal partis !

Une femme qui n'est pas contente que son mari ait acheté une caméra numérique. Histoire de consultation 109.

2011-12-12T23:15:00.000+01:00

Madame A, 27 ans, est enceinte de six mois. La grossesse se passe bien. Les indicateurs sont au beau fixe. Son mari, autant que je peux en juger en consultation, est un homme charmant qui est content que sa femme soit enceinte.

Aujourd'hui, il y a quelque chose qui ne va pas. A son air, je m'attends au pire dans le style, mon mari est parti. Rien que cela !

Elle s'assoit en face moi, ses yeux sont rouges, elle a dû pleurer.

"Qu'est-ce qui se passe ? - C'est trop difficile à dire. - Allez, dites-moi plutôt pourquoi vous êtes venue me voir..." Elle baisse les yeux. Derrière sa tristesse je vois passer un maigre sourire. Qu'est-ce que j'imagine ?

"Mon mari a acheté une caméra numérique. - Comment ?" Cette fois, elle sourit vraiment. "Si vous m'expliquiez..."

Elle me regarde de façon déterminée, les deux bras reposant sur les accoudoirs du fauteuil.

"Il veut filmer l'accouchement." Je résiste à l'envie de lui dire : "Et alors ?" mais je comprends à temps que la phrase serait inappropriée. "En quoi cela vous dérange ?" Elle réfléchit à ce qu'elle va me dire. "Je ne veux pas. - Et Pourquoi ? - Vous savez, dans tous les films, dans touts les feuilletons, dans tous les reportages, on voit des hommes qui prennent des photos ou qui font des films pendant l'accouchement, on voit des femmes qui souffrent, qui crient, qui pleurent et tout le monde trouve ça bien. Eh bien moi, jusqu'à ce que mon mari achète la caméra, je trouvais ça bien. Et plus maintenant. - Pour quelle raison ? - Parce que je ne veux pas qu'il me voie dans une telle situation, nue, moche, grosse, poussant des cris, comme un animal, comme une malade, non, je préfèrerais être bien coiffée, maquillée, belle et pas dans cet état. - Pourquoi ne lui en parlez-vous pas ? - Parce qu'il a eu l'air tellement heureux avec sa caméra, comme un enfant avec un lego, parce qu'il voulait me faire plaisir. - C'est vrai que cela part d'une bonne intention. - Et vous, qu'est-ce que vous en pensez, docteur ?"

Voilà une banale situation de médecine générale, une banale situation de médecine, de rapports entre un médecin et un patient, mais, en d'autres circonstances, le problème est identique, sauf que dans le cas particulier, il ne s'agit pas de la discussion entre deux amis ou entre un mari avec sa femme ou entre une mère avec son enfant (encore que...), il s'agit d'une consultation, une consultation avec ses codes, une consultation où le médecin a un rôle à jouer qui n'est pas forcément de dire ce qu'il pense...

"Je n'en sais rien. Je crois que nombre de femmes sont contentes que leur mari assiste à l'accouchement pour qu'il se rende compte de ce qu'est le travail. Cela doit donc être une bonne idée si elles en éprouvent le besoin. Mais d'autres préfèrent garder cela pour elles. Par pudeur. Elles ont aussi raison. Mais la mode, actuellement, c'est la participation de l'homme pour qu'il se sente impliqué. Je crois que cela constitue un progrès par rapport aux hommes fumant des cigarettes dans le couloir. Ou buvant des coups avec leurs copains. Mais pour ce qui est de la caméra, je n'en sais rien. Tout le monde filme tout, pourquoi ne pas filmer un accouchement ? - C'est vrai que tout le monde filme tout. Il aurait pu le faire avec son téléphone portable. Ne rien me dire avant. Mais est-ce qu'il voudrait que nous soyons filmés quand nous faisons l'amour ? - Il faudrait le lui demander. Mais, à mon avis, ce n'est pas pareil. - Pas pareil, c'est vite dit. Cela fait partie de l'intimité. - Vous ne faites pas l'amour entourée de médecins et d'infirmières. - Non. Mais l'accouchement, c'est aussi à moi. C'est mon corps, en quelque sorte. - C'est votre enfant. - Oui, c'est vrai, c'est notre enfant. Je crois que je dois en parler avec lui. - Très bonne idée."

Méningites : lire le Bulletin Epidémiologique Hebdomadaire, c'est lire Big Vaccine

2011-12-09T20:58:00.001+01:00

Dernière livraison du BEH (Bulletin Epidémiologique Hebdomadaire) (ICI) : deux articles ont retenu mon attention : Les infections invasives à méningocoques en 2010 (LA) et Déterminants associés à la non vaccination A(H1N1) 2009 chez les femmes enceintes de l'étude Coflupreg(ICI).

Le BEH est l'organe de publication de l'InVS, institut dont j'ai largement parlé sur ce blog, mais je n'ai pas assez insisté sur sa collusion avec le pouvoir, son manque de collaborateurs de talents et sa pratique de la corruption.

1) Les infections invasives à méningocoques en 2010 (voir L'Etat de l'Art ICI par CMT) : Dans un article, le plus important, c'est la Discussion. Sa qualité rend compte des connaissances des auteurs sur le sujet, de leur indépendance d'esprit et de leurs capacités à l'autocritique. Mais commençons par les résultats.

L’incidence globale des IIM est en diminution depuis 2008. En 2010, 522 cas ont été déclarés dont 510 en France métropolitaine conduisant à un taux d’incidence corrigé pour la sous‐notification de 0,89 pour 100 000 habitants. Les groupes d’âges les plus touchés sont les moins de 1 an, les 1‐4 ans et les 15‐19 ans. La baisse d’incidence entre 2009 et 2010 a été significative pour les IIM liées au sérogroupe C. Le sérogroupe B reste prédominant en France (74% des cas). L’incidence des IIM W135 est restée stable. Le sérogroupe Y a augmenté mais ne dépas‐ sait pas 5% des cas. La létalité des IIM en 2010 était de 10% (53 décès). La proportion des cas déclarés avec un purpura fulminans était de 26% (130 cas), la létalité étant de 23% pour ces cas contre 6% pour les autres (p<0,001). En 2010, 55% des souches invasives circulantes appartenaient à trois complexes clonaux (ST‐41/44, ST‐32 et ST‐11).

Nous y apprenons donc des choses intéressantes sur le fait que le B est le plus fréquent (on le savait déjà). C'est tout.

Mais la Conclusion est plus éclairante :

Les IIM restent en France majoritairement liées aux méningocoques de sérogroupe B ; la baisse de l’incidence des IIM C a débuté depuis 2003 et devrait se poursuivre du fait de l’introduction du vaccin conjugué méningoccique C dans le calendrier vaccinal en 2010.

Ils sont quand même légèrement gonflés !

Allons donc voir la Discussion : comme elle est un peu longue, je me permettrais de vous la résumer. On y apprend : a) qu'il est difficile de conclure sur l'incidence en raison des variations inter saisonnières et de la circulation (éventuelle) de nouvelles souches ; b) que la baisse d'incidence concerne autant la B que la C ; c) que la baisse d'incidence de la C a précédé la vaccination et qu'elle concerne, après la vaccination, des tranches d'âge non concernées par la vaccination ; d) que le taux de couverture vaccinal n'est pas connu pour les années analysées (pas connu par le BEH mais, semble-t-il, par les industriels avec, grosso modo, pas grand chose qui puisse expliquer les variations observées, notamment dans les groupes d'âge non impliqués dans la campagne) ; e) que l'incidence des Y augmente. On y apprend aussi la forte létalité des formes avec purpura fulminans. On le voit, la discussion est plutôt bien écrite (de façon "orientée") mais n'insiste pas assez sur les incertitudes de l'épidémiologie, sur l'émergence de nouvelles souches et fait peu de comparaisons avec les autres pays, sauf la Suède pour les Y. Ainsi, le contenu de la discussion n'est-il pas en rapport avec la Conclusion très pro vaccin.

Commentaires personnels : il y a eu donc 53 décès dus aux méningites à méningocoques en 2010 France. Dans 26 % des cas d'IIM (Infection invasive à méningocoque) (n = 130) il y avait un purpura fulminans dont la létalité a été de 23 % contre 6 % quand il était absent. Premières recommandations : devant tout syndrome fébrile évoquant un syndrome méningé il faut déshabiller l'enfant (ou l'adulte) à la recherche de lésions cutanées pouvant faire évoquer un purpura fulminans ; tout cabinet médical (et a fortiori ceux qui préconisent la vaccination contre la méningite C) doit disposer de ceftriaxone / rocéphine prête à l'emploi (i.e. dont la date de péremption n'est pas dépassée) (LA).
Cet article est un plaidoyer pour la vaccination. Il obéit à plusieurs objectifs : a) banaliser les méningites ; b) rendre les familles demandeuses ; c) rendre les médecins coupables.

Mais surtout, cet article souligne combien, en France, il n'existe pas de frontière entre la science vaccinologique (c'est un néologisme), la recherche vaccinologique et Big Vaccine. Car Big Vaccine a un statut particulier : ses produits sont chers, ses profits sont pharaoniques (plus de 95 % de marge brute), la concurrence est inexistante (Big Vaccine se partage le monde, s'accorde sur les tarifs, arrose les mêmes experts, il n'existe pas de génériques - ce qui ne me dérange pas- mais, plus encore, il n'y a jamais de baisses autoritaires de prix de la part des Etats), il existe une Autorité centrale (l'OMS) qui dit la vaccinologie, il existe des bons sentiments (la Santé Publique), il existe une idéologie humaniste sous-jacente (la prévention) et les visiteurs médicaux sont soit des scientifiques de renom, soit des hommes politiques...

En France, la politique des vaccins est menée par le CTV (Comité technique des Vaccinations) dont le Président à vie est un agent payé entre autres par Glaxo et la revue scientifique d'excellence, outre ce bon BEH, est Infovac, qui est une feuille de choux sponsorisée à 100 % par Big Vaccine, dont les rédacteurs sont des Bruno Lina (ICI), et il semble que ce CTV soit protégé par tout le monde, depuis la DGS jusqu'à la Revue Prescrire qui reproduit fidèlement ses communiqués sans beaucoup de recul.

Circulez, y a rien à voir.

Je suis allé à une réunion la semaine dernière, réunion organisée par l'APSVF (l'Association des professionnels de Santé du Val Fourré dont je suis membre du bureau), où nous avions invité des médecins de la PMI des Yvelines. J'ai appris ce soir là (entre autres choses qui sont hors sujet) qu'Infovac est la référence pour les politiques de vaccination des PMI.

Y a du boulot pour remonter le courant.

2) Déterminants associés à la non vaccination A(H1N1) 2009 chez les femmes enceintes de l'étude Coflupreg. Cette étude descriptive est emblématique de l'épidémiologie à la française : description, description, rien de plus. Regardons la Conclusion :

Dans cette cohorte, la couverture vaccinale antigrippale A(H1N1) était faible, particulièrement chez les femmes enceintes d’origine étrangère non‑européenne et chez celles appartenant aux catégories socioprofessionnelles moins favorisées.
Afin d’améliorer leur efficacité, les futures campagnes de vaccination pourraient être adaptées à ces populations.

Comme quoi, Big Vaccine joue sur la corde sensible : vacciner dans les pays riches contre l'hépatite B pour en faire "profiter" les pays pauvres, on y croit beaucoup, et là, plaindre ces populations défavorisées de femmes enceintes pauvres et immigrées (Big Vaccine adopte le CARE), pour mieux les toucher. La médecine à deux vitesses existe : dans le cas du vaccin anti A/H1N1, il semble qu'il vaille mieux être pauvre et immigrée.

Retenons ceci : le BEH ne joue pas le jeu de la transparence, le BEH ne joue pas le jeu de la compétence, le BEH est un organe de Big Vaccine (la branche la plus rentable de Big Pharma).

(Pravda : 16 mars 1917)

Dépistage du cancer du poumon par scanner : un nouveau marché pour la santé des médecins!

2011-12-04T19:16:00.004+01:00

Une révolution est en marche !

Que se passe-t-il ?

J'ai trouvé un article bien fait dans Medscape (ICI), revue sponsorisée d'accès gratuit après enregistrement :

Screening for Lung Cancer Based on 'Strongest Evidence'

dont voici, entre autres, la phrase forte :

The brand-new guidelines from the National Comprehensive Cancer Network (NCCN), the first to be published by a national advisory group, strongly recommend the use of low-dose computed tomography (LDCT) screening for select individuals at high risk for the disease. For the target group of heavy smokers 55 to 74 years of age, regular annual LDCT scans are recommended

Pour ceux qui n'en croiraient pas leurs yeux, cela signifie que des Etats-Uniens recommandent fortement, c'est même une recommandation de grade 1 (ce qui est rare, le NCCN ne donnant pour la mammographie et la colonoscopie qu'une recommandation de grade 2A), de faire pratiquer annuellement un scanner faible dose dans le groupe à risque des gros fumeurs (30 paquets-années) âgés de 55 à 74 ans même s'ils ont arrêté de fumer depuis 15 ans.

Cette recommandation est liée à un essai randomisé (National Lung Screening Trial) qui a été arrêté en cours de route (voir l'article LA et des commentaires ICI) après 8 ans et qui incluait 53000 patients. Le groupe scannerisé avait un examen tous les ans pendant trois ans puis en "reprenait" pour 5 ans. L'essai arrêté montrait, selon ses auteurs, une réduction relative de la mortalité dans le groupe "dépisté" de 20 % avec une diminution de la mortalité toutes causes de 7 % alors que la mortalité par cancer du poumon représentait 25 % de l'ensemble.

Ce qui a conduit à des déclarations fracassantes de la part des expérimentateurs et de certains commentateurs dans le genre : This is "a seminal moment" for the lung cancer community, the Lung Cancer Alliance declared in a press release. It also quoted James Mulshine, MD, from the Rush University Medical Center in Chicago, Illinois, as saying: "With this positive trial result, we have the opportunity to realize the greatest single reduction of cancer mortality in the history of the war on cancer."

Ils n'ont pas froid aux yeux !

Mais cette recommandation est encore théorique. Nombre de problèmes ne sont pas encore réglés. Et pas des moindres.

D'abord, il faut savoir que des essais précédents n'avaient pas été aussi concluants. Ensuite, d'autres essais ont montré que le sur diagnostic lié à la réalisation d'un scanner comme moyen de dépistage du cancer du poumon oscillait selon les cas entre 25 et 70 % Enfin, et surtout, avant de se lancer dans le dépistage organisé il est nécessaire de savoir à quel âge il faut commencer, à partir de quelle consommation de tabac, au bout de combien de scanners il faut s'arrêter de dépister, quels sont les dangers des radiations, quid de l'observance pour les résultats, quid de la normalisation des examens, quid de la dangerosité des biopsies, quid du coût-efficience, quid des retombées économiques, et cetera.

Nul doute que les courbes bien connues d'incidence et de mortalité du cancer du poumon (ICI figure 1 page 45) vont changer avant même que le dépistage organisé ne soit mis en place : l'incidence va augmenter considérablement, la mortalité va stagner et les experts en concluront au fait que prendre à temps le cancer sauve des vies quelle que soit la non amélioration des thérapeutiques. Et le sur diagnostic pourra être envoyé à la trappe.

Car de telles annonces vont, avant même que des conséquences puissent en être tirées, avant même que l'esquisse de programmes de dépistage généralisé ne soient mis en place, engendrer un surcroît de dépistages individuels et de dépenses (rappelons qu'un scanner pulmonaire est facturé aux Etats-Unis entre 300 et 350 dollars, ce qui n'est pas le cas en France mais ce qui va entraîner des dépassements d'honoraires...) tant et si bien que les études qui suivront seront très difficiles à mener, groupe sans dépistage versus groupe avec dépistage, tant il y aura contamination des groupes théoriquement non dépistés.

Il s'agit désormais d'une course de vitesse pour imposer ce dépistage.

Les lobbies seront en première ligne : radiologues (voire scannerologues), pneumologues, oncologues, radiothérapeutes, chimiothérapeutes, fabricants de scanners, fabricants d'appareils de radiothérapie, fabricants de médicaments, fabricants de rêves.

Ces lobbies de la prévention (et je ne confonds pas prévention et dépistage bien que les définitions de l'OMS soient suffisamment floues pour "enfumer" tout le monde) n'auront pas de mal à convaincre les politiques, les associations, voire Big Tobacco (on rappelle ici qu'une des premières grandes études testant le scanner comme moyen de dépistage du cancer du poumon était sponsorisée entre autres par les industriels du tabac : International Early Lung Cancer Action Project (I-ELCAP) reported in October 2006 in the New England Journal of Medicine (2006;355:1763-1771), de mettre le paquet.

Si j'ai un conseil à vous donner : investissez dans les fabricants de scanners, investissez dans les SEL de radiologie, dans les cliniques de radiothérapie, et cetera.

J'imagine que les lobbies sont en train de préparer le terrain en France. Je leur propose le plan d'action suivant :

Arroser les key opinions leaders (KOL) américains à l'origine de l'essai
Faire rencontrer les KOL américains et européens avec les futurs key opinions leaders français choisis par Big Pharma parmi les experts les plus compétents et les plus compliants de la pneumologie française, de la radiologie, de l'oncologie, de la radiothérapie, de la thoracologie...
Animer un groupe d'étude réunissant tous les acteurs du secteur
Informer les parlementaires sur le manque de scanners en France
Réunir dans des dîners en ville des membres de la DGS, de l'INCa, du HCSP, afin de préparer l'opinion
Prévenir les ARS que le nouveau monde allait arriver : faire de l'annonce, de l'annonce, de l'annonce.
Convaincre des journalistes influents d'inviter le professeur Khayat au Téléphone Sonne sur France Inter ou le professeur Even au Monde de la Santé ; des papiers dans Le Figaro ou dans Le Monde seraient les bienvenus. Bien entendu des "nègres" écriraient des dossiers de presse prêts à l'emploi ; les journalistes médicaux de la presse sponsorisée "écriraient" également des papiers
Mettre sur le coup l'INVS qui produirait des données ad hoc justifiant de la future politique
Fabriquer une lettre Infopoumon sur le modèle d'Infovac pour "guider" les futurs dépisteurs
Commencer des essais cliniques en arrosant les meilleurs services de l'hexagone avec des promesses de publication en anglais dans les meilleures revues internationales ou en français dans des feuilles de choux impressionnant le Rotary ou le Lion's Club
Préparer des diaporamas power point pour les différents médecins qui interviendront au palais des Congrès de Paris ou à celui de Romorantin...
Editer des plaquettes d'information à destination des médecins généralistes, piliers du système de santé
Faire entrer le nombre de patients fumeurs ou ex fumeurs ayant un médecin traitant dans les objectifs de la Nouvelle Convention capéifiée
Surveiller la vente des quatre-quatre aux alentours des cliniques de radiothérapie ou des cabinets de scanneropulmonodépistage.

Le veau d'or (Nicolas Poussin en illustration) du dépistage est en marche.

Une nouvelle sous-spécialité va être identifiée (elle existe déjà mais à faible échelle) : la nodulologie pulmonaire. Et cela va générer du chiffre !

S'agit-il d'une prophétie ou d'une réalité déjà en marche ?

NB : Je vous propose de lire le commentaire de CMT à la suite de cet article. Il montre combien la réalité dépasse la fiction. Le texte, rapporté par CMT, est particulièrement éclairant (ICI) et illustre le point 2 de "mon" plan d'action. Merci également de citer le travail de Bernard Junod qui, décidément, est un empêcheur de penser en rond.

Turquie, hépatite B, bronchiolite : brèves de cabinet. Histoires de consultation 106, 107 et 108

2011-12-01T10:14:00.003+01:00

106 - Epidémie de consultations d'hommes turcs au cabinet. Le gouvernement Erdogan est sur le point de faire voter une nouvelle loi concernant le service militaire. Jusqu'à présent les Turcs (de sexe masculin) devaient faire leur service militaire avant 38 ans s'ils souhaitaient entrer et sortir de Turquie à leur gré. Cela signifiait pour un travailleur turc émigré travaillant en France et qui était parti de Turquie avant d'avoir accompli le service militaire de payer 5000 euro et de faire un "stage" de trois semaines dans une caserne de l'ancien empire ottoman, stage qu'il devait faire pendant des congés payés ou en dehors. Cette nouvelle loi, quand elle sera promulguée, supprime l'obligation des 21 jours mais les 5000 euro deviennent 10000. Le remplissage du formulaire est d'une grande simplicité (et d'une grande inutilité). J'ajoute qu'un de mes patients, il y a trois ans, cancer du testicule, irradié, réopéré pour ganglions restants, a dû se battre pour être exempté : traduction en turc des CRO, des compte rendus de scanner, IRM, certificats à gogo (et à traduire aussi en turc par des traducteurs agréés) de la part des divers intervenants...

107 - Epidémie de vaccination contre l'hépatite B. Mademoiselle A, 34 ans, cadre hospitalier, que je connais depuis le plus jeune âge mais qui se faisait suivre en PMI pour les vaccins, vient me voir parce qu'elle a décidé d'arrêter la pilule et d'être enceinte. Nous faisons un peu le tour de la question et je consulte son carnet de santé que je n'avais pas vu depuis l'âge de 14 ans. Les vaccinations obligatoires sont franchement à jour. Elle n'est pas vaccinée contre la rubéole (???). Et je remarque ceci : elle a eu 7 injections de vaccin contre l'hépatite B ! Et au moins une fois (la dernière) on retrouve le nom du médecin du travail de l'hôpital comme injecteur. Ce charmant médecin a appliqué les directives sur l'hépatite B (il devait y avoir des points de CAPI !) et a négligé la rubéole (pas de points de CAPI). Et "on" lui a conseillé de se faire vacciner contre la coqueluche (points de CAPI ?). Sept injections versus hépatite B !
(Je rajoute ce lien car je l'avais oublié : c'était probablement le même médecin du travail du même hôpital : ICI, c'est désespérant)

108 - Bronchiolite : inflation thérapeutique. Les parents de la petite A, 7 mois, m'amènent leur enfant qu'ils avaient montrée il y a trois jours au docteur B (que je connais) en l'absence du pédiaaaaaatre, et qui "continue" à tousser. "Je vous avoue", dit le père, "que je suis crevé, je me lève à trois heures du matin" et "il faut faire quelque chose car les traitements du docteur B n'ont rien fait - Qu'est-ce que le docteur B vous a dit ? - Que c'était un début de bronchiolite. ". Bon. J'interroge la famille (la maman ne parle pas français, donc j'ai un filtre entre le père et la mère), pas de sifflements nocturnes, pas un poil de décalage thermique, j'examine l'enfant, elle a le nez qui coule (jetage postérieur pour faire chic), les tympans sont propres et nets, le pharynx est rouge, l'auscultation pulmonaire retrouve l'esquisse de l'esquisse de ronchus (les gens chics disent ronchi, pas moi) et pas un poil de freination expiratoire (mais il est seize heures et le wheezing en français est nocturne parfois, tout comme les sibilances). Je suis bien embêté : les parents sont inquiets et le traitement ne "marche pas". Quel traitement, au fait ? Accrochez-vous aux meubles : amoxicilline (50 mg / kg), célestène (trois milligrammes / kg), pivalone intra nasal, et nifluril en suppositoire. Il ne me reste plus qu'à compenser verbalement mon effarement non verbal à la lecture de cette ordonnance. Sans compter la prescription de kinésithérapie respiratoire que les patients n'ont pas suivie car, ayant déjà un enfant qui avait fait des "bronchiolites" à répétition, ils trouvaient que leur fille n'en aurait pas tiré bénéfice... Est-ce le traitement qui a rendu cette petite fille peu symptomatique, auquel cas : publions ? (Pour la bronchiolite, voir IC.

(Le Jugement dernier - Jérôme Bosch - 1482)

BPCO : les pneumologues mettent le paquet !

2011-11-27T19:04:00.001+01:00

Tout est parti d'un article chapeauté et commenté par Hugues Raybaud (ICI) qui m'a conduit à lire un article de Esculapepro.com (LA) rapportant des recommandations sur la Bronchopneumopathie Chronique Obstructive (BPCO) émanant d'un organisme dont j'ignorais jusque là l'existence (The Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease, alias GOLD).

Le chapeau de Hugues Raybaud est sans nuances (Sans liberté de blâmer il n'est pas d'éloge flatteur et vous savez combien j'aime sa lettre, voir ICI) et semble, mais n'y a-t-il pas une certaine ironie dans le titre, bien péremptoire : La BPCO se place au rang du diabète comme maladie émergente.

Le problème est que contrairement au diabète, la maladie est banalisée. Les patients vivent avec leur maladie, leur essoufflement, jusqu'à ce qu'ils soient hospitalisés lors d'une poussée infectieuse. La maladie est alors diagnostiquée mais il est trop tard pour la freiner.
Le dépistage peut se faire en cinq questions

Avez-vous fumé ou fumez-vous ?

Toussez-vous fréquemment ?

Crachez-vous fréquemment ?

Lorsque vous pratiquez une activité donnée, êtes-vous plus essoufflé(e) que les gens de votre âge ?

Avez-vous plus de 40 ans ? Si le patient répond positivement à trois de ces questions, le généraliste peut soit mesurer le souffle du patient à l'aide d'un spiromètre soit orienter le patient vers un confrère pneumologue.

Ainsi Hugues Raybaud esquisse-t-il le problème de la stratégie de Knock mais sans en parler vraiment.

Ainsi nous renvoie-t-il sur le site esculapepro.com qui ne dit pas un mot des liens d'intérêt de GOLD tout en citant Prescrire (très critique à l'égard de spiriva).

Or GOLD entretient des liens avec Big Pharma qui sont pour le moins ténus : vous pouvez retrouver la rubrique About Us dans le menu déroulant de GOLD qui informe sur les liens d'intérêt du Bureau pour l'année 2010 et des relecteurs pour l'année 2011 et, pour les sponsors, on les retrouve à la page 97 du rapport : LA. Ce qui est amusant et intriguant, c'est que GOLD a été créé, dit-on, à l'initiative d'organismes dits indépendant pour le premier (étude ALLHAT, par exemple) et dépendant pour le second (on le sait depuis la grippe "pandémique) : GOLD was launched in 1997 in collaboration with the National Heart, Lung, and Blood Institute, National Institutes of Health, USA, and the World Health Organization.

Où en étais-je ?

A ceci : les recommandations, telles rapportées par Esculapepro.com, sont très favorables à l'utilisation des bronchodilatateurs à longue durée d'action, type spiriva, dès le stade II de la BPCO malgré l'absence de preuves d'efficacité et des preuves d'effets indésirables (excès d'AVC de 2 pour 1000 spiriva vs placebo) : ICI. Ne parlons pas du respimat (tiotropium sous une autre forme galénique) qui a définitivement montré sa nocivité : LA.

Plusieurs commentaires (c'est mon côté je donne des leçons de morale et je ne suis pas parfait moi-même) :

Les pneumologues de mon "coin" aiment spiriva et, quel que soit le stade de la BPCO, commencent toujours par en prescrire en oubliant le reste
Les médecins généralistes de mon "coin" : itou.
Hugues Raybaud ne devrait pas nous balancer des données brutes sans commentaires.
Esculape itou.
Les pneumologues sont, en théorie les spécialistes de la pneumologie mais ne se posent pas, dans mon coin, de questions sur le tiotropium et il leur arrive même de prescrire Respimat alors que l'on sait déjà depuis longtemps que le produit est dangereux (cf. supra). Une des pneumologues de mon coin, je l'appelle Miss Spiriva car elle tire sur tout ce qui bouge.
Les pneumologues prescrivent du spiriva, prescrivent une consultation anti tabac qui, jusqu'à ces derniers temps, prescrivait champix et autres gracieusetés dangereuses, et prennent pour des khons les médecins généralistes qui osent a) critiquer la prescription systématique de spiriva et exceptionnelle de respimat ; b) osent critiquer la prescription de champix ; c) osent ne pas trop croire à l'efficacité du vaccin pneumo 23 (voir ICI et LA)
La visite médicale spiriva et pneumo 23 doit coucher dans le service de pneumologie de mon coin, organiser des petits-déjeuners, des déjeuners, des dîners, dîners simples ou dîners avec MG compatissants, dîners débats avec le support de l'association de formation continue du coin, et distribuer des chambres d'hôtels dans les golfs de la région, distribuer des billets d'avion pour des congrès de pneumologie en France ou à l'étranger, congrès où il arrive même que Irène Frachon soit insultée, congrès exotiques où la langue parlée est incomprise des dits pneumologues qui, pour certains, ne lisent que des articles écrits en anglais et traduits avec obligeance, quand ils sont favorables, dans la langue de Jules Romain (Knock). Et je n'ai rien dit des prescripteurs d'aérosols... sponsorisés par les grands laboratoires mondiaux.

GOLD porte bien son nom.

(René-Théophile-Marie-Hyacinthe Laennec - 1781 - 1826 - mort de la phtisie)

Le Gardasil prévient les affections démyélinisantes ! LOL !

2011-11-24T10:31:00.000+01:00

Le HCSP (Haut Conseil de la Santé Publique) (voir ICI) dont on connaît l'indépendance vis à vis de Big Pharma (voir LA pour Daniel Floret) et l'indépendance vis à vis de la science (voir ICI pour Christian Perronne, le spécialiste bredouillant des squalènes), récidive à propos du Gardasil.

Rassurez-vous, je ne vais pas vous resservir le plat concernant la vaccination par le Gardasil (CMT le fait beaucoup mieux que moi : LA), ce sera pour une autre fois car les vaccinologues sont en train de mettre le paquet à propos de la vaccination généralisée des filles à l'âge de 14 ans (bientôt dans les collèges ?) et, bientôt, pour les garçons, non, je vais vous parler d'un détail, un détail qui ne cesse de me faire rire et pleurer (il est vrai qu'avec les recommandations expertales le rire n'est jamais loin des larmes).

De quoi s'agit-il ?

Vous pourrez lire la prolifique littérature du HCSP en chargeant deux documents : l'un qui est un Avis relatif au vaccin Gardasil® et à la stratégie de prévention globale des cancers du col de l’utérus (LA) et l'autre, dans le même métal, qui s'appelle Le vaccin Gardasil® et la stratégie de prévention globale des cancers du col de l’utérus (ICI). Je fais un aparté avant d'aller au fond du propos du post : Cette prose interroge car on se demande si l'oeuf a fait la poule ou si la poule a fait l'oeuf. Je m'explique. La lecture de ce document est manifestement inspirée de la littérature big pharmienne (les études cliniques) qui est elle-même au mieux écrite par des experts appartenant soit au HCSP, soit au CTV (Comité Technique des vaccinations) (LA) dont on peut voir ICI les agissements, soit signée par des auteurs fantômes, et elle va servir à faire de la visite médicale institutionnelle (le gouvernement) et commerciale (big pharmienne). Tout est dans tout et réciproquement.

Donc, dans le premier document, je lis ceci (un copier coller d'autres documents émanant, c'est selon du HCSP, du CTV, d'Infovac, de l'INVS ou de la DGS) : Le nombre total de manifestations auto-immunes recueillies (démyélinisation aiguë centrale et périphérique, lupus érythémateux systémique, thyroïdite, diabète insulinodépendant, purpura thrombopénique idiopathique,...) reste faible (<6 cas / 1 000 000) et bien inférieur à celui attendu dans la population générale sur la base des données d’incidence et de prévalence disponibles dans la littérature [9]. Dans tous les cas, ces maladies peuvent survenir en l’absence de toute vaccination. Sans oublier ceci : Analyse des données nationales de pharmacovigilance

L’analyse des données recueillies depuis leur mise sur le marché national jusqu’au 31 août 2011 est cohérente avec les taux de notification estimés pour le bilan international, soit 2 à 4 cas toute gravité confondue pour 10 000 doses vaccinales et 7 à 8 cas graves pour 100 000 doses vaccinales. Parmi la totalité des affections auto-immunes colligées durant cette période d’analyse (de l’ordre de 14 cas/ 1 000 000), il est difficile d’établir un éventuel lien de causalité puisque ces maladies peuvent survenir en l’absence de toute vaccination. En considérant que l’incidence naturelle des affections auto-immunes est la même dans la population vaccinée que dans la population générale, le nombre de cas observés suivant l’administration de plus de 4 millions de doses vaccinales est inférieur à celui de cas attendus [13].Tout le monde est habitué à ce genre de prose péremptoire. Elle a déjà été assénée pour l'hépatite B, le vaccin A/H1N1 et, pour ce dernier) il y eut même un article dans le Lancet qui allait en ce sens (ICI) (je rappelle pour ceux qui l'auraient oublié qu'il n'y a pas de Comité de Lecture au sens strict au sein du Lancet et que les influences de Big Pharma sont majeures).

Ces deux passages sont d'une absurdité absolue. Remplaçons Gardasil (je demande de l'aide : où est la DCI ?) par amoxicilline, cela signifierait : Le nombre total de manifestations d'allergie à la pénicilline est bien inférieur à celui attendu dans la population générale sur la base des données d'incidence et de prévalence disponibles dans la littérature. La différence essentielle tient à ceci : nul n'ignore que l'amoxicilline peut entraîner des allergies alors qu'aucun vaccinologue n'est au courant qu'un vaccin, dont le mode d'action est de stimuler le système immunitaire, pourrait entraîner des effets néfastes sur ce même système.

Ces deux passages signifient, en clair, que :

Le Gardasil prévient les affections auto-immunes puisqu'en augmentant le risque potentiel d'entraîner des affections auto-immunes on en trouve moins qu'attendu
La pharmacovigilance ne recueille pas d'effets indésirables (ou très peu) et le nombre d'effets graves recueillis et déclarés à propos du Gardasil devrait être multiplié par un facteur 4610 selon Moride (1) ou par un facteur 50 selon moi (2), ce qui change la donne.

Ce genre de phrases ne devrait plus se lire dans des publications officielles car elles ne signifient (au double sens du bons sens et des statistiques) rien. Elle montre l'état d'inconscience et d'impunité dans lequel nos experts, toujours les mêmes, disent la médecine au bon peuple.

Références :

(1) Moride Y, Haramburu F, Requejo AA, et al. Under-reporting of adverse drug reactions in general practice. Br J Clin Pharmacol 1997;43:177-81

(2) Grange JC. Un an de recueil prospectif et d’analyse des effets indésirables des médicaments en médecine générale (communication personnelle).

(La jeune fille et la mort - 1517 - Hans Baldung Grien -

crédit : http://www.lamortdanslart.com/fille/fille.htm)

Plus de jours de carence : plus de carences dans l'équité.

2011-11-19T20:11:00.020+01:00

Les nouvelles mesures gouvernementales (ou annoncées par le gouvernement) concernant les jours de carence (passage de 3 à 4 dans le privé et de 0 à 1 pour les fonctionnaires) sont bien entendu des mesures électorales et sont implicitement des mesures inéquitables à l'égard des faibles revenus et des travailleurs exerçant des métiers pénibles et non choisis.

Des mesures électorales car c'est, encore une fois, et de façon facile, s'attaquer aux feignants, aux tire-au-flanc, aux glandeurs, aux flemmards, aux paresseux, aux traîne-patins, tous ces individus douteux qui ne peuvent être que les autres. C'est la différence éternelle entre le citoyen, le patient et le malade. Quelqu'un qui s'arrête ou qui se fait arrêter est suspect : il feint, il fait semblant d'être malade et, par la même occasion, il trouve un médecin qui le croit, qui fait semblant de le croire et qui l'arrête pour de mauvaises raisons. Les arrêts de travail ne concernent que les autres et quand nous sommes arrêtés, nous, nous le sommes pour la bonne cause.

Des mesures inéquitables. Point n'est besoin de faire pleurer Margot pour constater que le délai de carence touche surtout les travailleurs des petites structures où il n'existe pas d'accord de complémentaire santé pour indemniser les jours de carence. Ces petites structures (20 % des entreprises, me dit-on) sont bien entendu celles où les travaux sont les plus pénibles, les moins motivants et les moins payés. Comment un énarque pourrait-il imaginer ce que représente sur la feuille de paie d'un (e) salarié (e) qui touche 1000 euro nets par mois la perte de trois et maintenant de quatre jours de salaire ? Plus le salaire est bas et plus la perte d'un jour de travailest importante : les énarques ne savent pas compter. Quand on s'arrête et que l'on "gagne" 1000 euro nets par mois, le fait-on pour s'amuser ? le fait-on pour se reposer ? Quand on a une grosse fièvre et que l'on passe quatre heures par jour ou plus dans les transports en commun, que l'on travaille à la chaîne, ou dans le froid ou les deux, ou les trois à la fois, sur une machine dangereuse ou sur un pont roulant, est-ce la même chose que d'être cadre dans une entreprise, de travailler dans un bureau chauffé et avec des jours de RTT en masse à rattraper ? Quand on s'arrête cinq jours, une angine blanche apparue le lundi, est-ce tout bénef, comme dirait Laurent Wauquiez le ministre zézayant, de ne pas être payé quatre jours et d'être payé en maladie le cinquième ? Car être payé en maladie, sans complément de salaire, ce n'est pas être payé autant qu'en travaillant, les énarques de droite (et de gauche) l'auraient-ils oublié ? Voir ICI. Et ne parlons pas des lombalgies, le mal du siècle, le mal du siècle des travailleurs sur les chantiers, dans les usines, dans les entrepôts, sur des charriots élévateurs ou dans les préparations de commande, mais pas le mal du siècle des cols blancs à moins qu'ils ne fassent de gros travaux dans leurs résidences principales ou secondaires. Un lombago pour un maçon, ce n'est pas la même chose qu'un lumbago chez une secrétaire ou, a fortiori, un DRH... Pour reprendre un travail salarié...

Après les franchises médicales (voir ICI) appliquées aux travailleurs pauvres comme aux travailleurs riches, voici le non paiement d'un quatrième jour de carence (- 33 %) pour les "privés" et le non paiement d'un premier jour de carence (- 100 %) pour les fonctionnaires. Ne parlons pas des "jours enfants malades" qui concernent une certaine catégorie de travailleuses... dans le privé (ICI) comme dans le public (LA) mais aussi en fonction des conventions collectives. Les IJ (indemnités journalières) seraient-elles plus rentables que le travail ? Qui pourrait croire des choses pareilles ? Ne parlons pas des arrêts de longue durée qui sont le plus souvent liés à des accidents de travail ou à des maladies graves, arrêts de travail décidés de concert par le médecin traitant et par le médecin conseil mais pour lesquels les jours de carence n'entrent pas en compte.

Pour les travailleurs pauvres travaillant dans les petites entreprises ou dans les entreprises ne donnant pas de complément de salaire, quel est l'intérêt financier de s'arrêter ? Quelles sont les raisons pour lesquelles un salarié s'arrête ? Pour gagner de l'argent ou pour se soigner ?

Je ne suis qu'un médecin généraliste exerçant en zone sensible, dans une zone où il y a des ouvriers et des employés pauvres, des précaires, des CDI, des intérimaires qui travaillent chez Renault ou chez Peugeot et dont le premier arrêt de deux ou trois jours entraîne un licenciement immédiat, des cinq heures de transport par jour, des quatre heures de transport par jour, des trois heures de transport par jour, des mères de famille qui travaillent dur, qui transportent dur, qui font une double journée, qui sont payées au lance-pierre, dans les usines, dans les hôtels, dans les entreprises de nettoyage, des hommes et des femmes qui sont, aussi, des immigrés ou des fils d'immigrés, des femmes doublement exploitées comme travailleuses et comme femmes, des femmes qui s'occupent de leurs enfants et qui n'ont pas de jour enfants malades, je sais aussi qu'il existe des abus, désolé de donner des armes au gouvernement, tout le monde sait que le sport national, profiter des lois sociales, profiter en mentant, profiter en détournant des lois, profiter en trafiquant, est un sport qu'il est possible d'exercer à son profit mais qu'il est impossible que les autres exercent à leur profit...

Je revendique pour mes malades des arrêts de travail dus aux mauvaises conditions de travail, des arrêts de travail dus au manque de motivation, des arrêts de travail dus à une ergonomie des postes de travail imbécile, des arrêts de travail dus à un manque de respect pour les travailleurs, à des arrêts de travail dus à une organisation débile du travail, à des arrêts de travail comme soupapes de sûreté pour des travailleurs qui n'en peuvent plus...

Je revendique le retrait des dernières mesures iniques décidées pour faire du chiffre électoral, pour faire du chiffre économique, pour faire du chiffre social.

Qui m'aime ou ne m'aime pas me suive !

PS du 29 novembre 2011 : Je n'y suis pour rien : le quatrième jour de carence est finalement abandonné par le gouvernement mais pas le premier jour de carence pour les fonctionnaires : verre à moitié plein ou à moitié vide ?

Accès aux soins. Histoire de consultation 105.

2011-11-15T09:37:00.006+01:00

Samedi 12 novembre, le lendemain du 11, et au cours d'un long week-end, j'ai travaillé. Je suis arrivé le matin et j'avais des rendez-vous de huit heures trente à 15 heures sans interruption.

J'étais seul, sans secrétaire, et je savais que la journée allait être difficile. Bien entendu, aucun collègue parti en week-end (bien mérité), ne m'avait prévenu qu'il était absent.

J'ai eu de nombreux appels, j'ai régulé, je me suis fâché avec une de mes patientes qui est venue chercher son dossier le lundi alors que je lui avais donné le numéro de téléphone d'un confrère qui travaillait et qui m'avait appelé le matin pour me dire qu'il pouvait recevoir des patients... J'ai dû refuser neuf consultations. Je suis parti à 16 H 15 du cabinet.

Un patient m'a appelé vers dix heures, un patient de mon associée, j'ai vérifié en même temps qu'il me parlait qu'elle l'avait vu deux fois en cinq ans, pour me dire que c'était une urgence, cela commençait mal, je lui ai demandé ce qu'il avait et il m'a répondu, textuel, "Un gros rhume, je n'ai pas dormi de la nuit."

Savez-vous ce que je lui ai répondu ?

Donc, j'imagine que ce patient, s'il était interrogé par l'Ifop ou par Opinion way, et qu'on lui posait la question "Est-ce que vous avez eu, dans les six derniers mois, des difficultés pour trouver un médecin ?", répondrait "Oui".

Et l'affaire est dans le sac : l'accès aux soins en France est problématique.

Je ne nie pas que l'accès aux soins pose des problèmes économiques, sociaux, médicaux, ce serait mentir, mais, en ce cas, quand on a un rhume, on n'appelle pas son médecin, même si on n'a pas dormi la nuit précédente.

J'ajoute que j'ai reçu hors rendez-vous trois petits patients (c'est le sentimentalisme lié à l'infantocratie). Mais une rhino-pharyngite, est-ce que cela nécessite une consultation urgente chez "son" généraliste ou six heures d'attente aux urgences dans les miasmes des locaux hospitaliers ?

(Crédit photographique : Cheval Magazine. ICI)

Méningite C : des éléments pour décider ou non de vacciner. Par CMT.

2011-11-13T10:17:00.005+01:00

Docteurdu16. Je vous propose donc une contribution du docteur Claudina Michal-Teitelbaum sur la vaccination contre la méningite C. Un état de l'art que vous ne trouverez pas ailleurs.

Une campagne agressive de Pfizer pour promouvoir le vaccin contre la méningite C. Pour qui sont les bénéfices ?

Claudina Michal-Teteilbaum

Certains ont pu être surpris voire choqués ou effrayés en allant au cinéma, par un petit film qui prend le spectateur non averti au dépourvu par sa brutalité. Il s’agit d’un film destiné à promouvoir la vaccination par le vaccin contre le méningocoque C chez les 15-24 ans que voicihttp://www.youtube.com/watch?v=0fhmnTAZsI8 .

Il est difficile de parler de « sensibilisation » au sujet de ce film car on est plutôt dans l’intimidation et la culpabilisation. Des jeunes adultes, qui viennent de faire la fête, subissent un interrogatoire serré de type policier. Les comportements naturels à cet âge, comme s’embrasser, s’amuser ensemble, sont présentés comme dangereux et culpabilisants. Il y a comme des relents de puritanisme dans ce film : la méningite est une sorte de châtiment divin frappant à l’improviste les débauchés insouciants. Et c’est bien ce à quoi on pouvait s’attendre de la part d’un laboratoire américain comme Pfizer.

Pfizer se substitue ainsi aux pouvoirs publics comme agent de prévention et, outre ce film plutôt effrayant, des dépliants de la même tonalité sont distribués aux médecins et des publicités se référant au film s’étalent sur les magazines pour adolescents.

La raison de cette campagne est que, malgré l’avis favorable du Haut Conseil de la Santé Publique (HCSP) en juin 2009, à la généralisation du vaccin contre le méningocoque C chez tous les enfants et adolescent de 12 mois à 24 ans et le remboursement des vaccins par la Sécurité Sociale, la couverture vaccinale (proportion de la population visée qui est effectivement vaccinée) en France reste faible puisque seuls 35% des enfants de 2 à 4 ans seraient vaccinés et 12% des 11-16 ans d’après l’Association Française de Pédiatrie.

Cet avis venait contredire un précédent avis du Conseil Supérieur d’Hygiène Publique de France (CSHPF) du 8 mars 2002http://www.sante.gouv.fr/dossiers/cshpf/a_mt_080302_meningo_conjugue.pdf qui refusait la généralisation du vaccin contre le méningocoque C compte tenu de la rareté des infections invasives dues au méningocoque C (faible incidence). Les autres raisons invoquées par le CSHPF pour ce refus étaient le taux d’incidence très variable d’un département à l’autre et l’incertitude sur le risque de substitution des souches de méningocoque C par d’autres souches de méningocoque après vaccination. Ce premier avis de 2002 a été complété par un autre, en date du 27 juin 2003,http://www.hcsp.fr/docspdf/cshpf/a_mt_270603_meningoc.pdf qui précisait les circonstances d’utilisation des différents types de vaccin chez les populations présentant des facteurs de risque de méningite http://www.med.univ-rennes1.fr/sisrai/dico/S736.html , à savoir lessujets ayant un déficit immunitaire comme ceux présentant un déficit en properdine, les sujets aspléniques (sans rate) et les sujets présentant un déficit de la fraction terminale du complément. La vaccination était aussi recommandée chez les sujets contactshttp://www.infectiologie.com/site/medias/_documents/officiels/2011-DGS-meningo.pdf ou habitant la même zone que les cas de méningite.

Quelques notions sur les méningocoques

Le méningocoque C est une bactérie dont le réservoir exclusif est l’homme. Le « portage » de la bactérie se fait au niveau de la muqueuse du nasopharynx.

On admet qu’il y a environ 10% de porteurs en moyenne dans la population. Il s’agit deporteurs sains car ils ne développent pas la maladie. La proportion de porteurs est moindre aux âges extrêmes et maximale entre 15 et 24 ans où elle dépasserait 30%. Le portage est aussi plus fréquent chez des personnes vivant en communauté comme les militaires.

La transmission de la bactérie peut avoir lieu lors de contacts rapprochés par le biais des gouttelettes de salive projetées lors de la toux, par le baiser, ou entre membres d’une même famille.

Dans un très petit nombre de cas, essentiellement pendant l’hiver, et probablement le plus souvent en raison de l’existence de certains facteurs de risque (tels la virulence propre à la souche, l’immunodépression, le tabagisme actif et passif, la promiscuité, l’âge, une infection récente des voies respiratoires supérieures) la transmission de la bactérie par contact rapproché peut déclencher une bactériémie (passage de la bactérie dans le sang) qui peut provoquer ou non une septicémie (réaction inflammatoire brutale de l’organisme à la dissémination d’un germe pathogène par voie sanguine) ou une méningite (inflammation des méninges). Dans ces deux cas on parle d’ d’infections invasives à méningocoque (IIM).Celles-ci font l’objet d’une déclaration obligatoire (DO) par les médecins et d’un suivi spécifique sur le plan épidémiologique par le réseau EPIBAC de l’INVS. Les prélèvements bactériens réalisés sur les malades sont adressés à un Centre National de Référence (CNR)situé au sein de l’Institut Pasteur.

En fonction de la bactérie détectée lors d’un épisode de méningite ou de septicémie et du nombre de cas déclarés, des mesures de préventionhttp://www.circulaires.gouv.fr/pdf/2011/02/cir_32603.pdf appelées prophylactiques,parfaitement codifiées, comme la distribution d’antibiotiques et la vaccination, sont mises en place afin de limiter le risque de survenue de nouveaux cas.

On distingue deux formes cliniques des infections invasives à méningocoque de gravité inégale. On considère que la forme classique, la méningite, représente environ 70% des cas et a une mortalité de 5 à 6%. La forme septicémique, qui se manifeste généralement par un purpura (tâches rougeâtres et disséminées sur la peau) qui peut prendre la forme d’unpurpura fulminans qui peut être mortel en 24h, représente environ 24% des cas et a une mortalité de 35% en moyenne (Van Deuren 2000).http://cmr.asm.org/cgi/content/abstract/13/1/144

Les cas secondaires, c'est-à-dire les personnes contaminées par un malade, restent rares, de l’ordre de 2%. A savoir que pour 50 malades on aura une seule personne contaminée par l’un d’entre eux, grâce aux mesures préventives prises lors de la détection d’un cas. L’élargissement progressif au cours du temps des campagnes de vaccination à des communautés de plus en plus grandes n’ont pas modifié cette proportion.

Le nombre de cas d’infections invasives à méningocoque C (IIM C) ne cesse de diminuer depuis 2002 et est passé de 250 à 135 cas estimés en 2009 soit une diminution de 46% en 7 ans. Cette diminution est en réalité plus importante si on considère que le nombre de cas aurait dû augmenter mécaniquement compte tenu de plusieurs facteurs tels que l’élargissement des critères de déclaration à deux reprises en 2002 et en 2006http://www.invs.sante.fr/surveillance/iim/enteteweb.htm , l’introduction de nouvelles techniques diagnostiques (PCR) et l’augmentation du nombre de naissances.

Les méningites à méningocoque C représentent en moyenne seulement 30% des méningites à méningocoque, le sérogroupe le plus fréquent en France étant le sérogroupe B qui représente environ 60% des cas de méningite à méningocoque.

L’ensemble des méningites à méningocoque représentent, pour leur part, environ 30% de toutes les méningites. Elles arrivent en deuxième position après les méningites à pneumocoque qui sont les plus nombreuses et représentent désormais, après l’introduction du vaccin Prevenar en France à partir de 2001, plus de la moitié des cas de méningite .

Ainsi, sur l’ensemble des méningites faisant l’objet d’un suivi épidémiologique par EPIBAC,moins de 10% sont des méningites à méningocoque C.

En 2009 il y avait 135 cas d’IIM C soit 2 cas par million d’habitants ou 0,215 pour 100 000. C'est-à-dire 8,2% des cas sur un total de 1648 cas de méningite, dont 831 cas de méningite à pneumocoque (EPIBAC)http://www.invs.sante.fr/surveillance/epibac/donnees.htm

D’après les données de l’INVS http://www.invs.sante.fr/surveillance/iim/default.htm le taux de guérison dans le cas des IIMC est en moyenne depuis 1995 de 74% (près des ¾ des cas), letaux de mortalité est de 16%, et il existe des séquelles dans 5% des cas. Dans 5% des cas l’issue n’est pas connue. Il est important de le préciser car les chiffres qui circulent, ceux mis en avant par les laboratoires pharmaceutiques en particulier, sont souvent fantaisistes.

Le vaccin contre le méningocoque C est l’un des quatre vaccins inclus dans le calendrier vaccinal avec une recommandation de vaccination systématique du nourrisson ou de l’ adolescent entre 2003 et 2009. Ces quatre vaccins sont le vaccin contre le pneumocoque et le vaccin contre l’hépatite B en 2003, le vaccin contre le papillomavirus humain en 2007, et le vaccin contre la méningite C en 2009.

Le nombre de vaccins obligatoires (diphtérie, tétanos, polio) ou recommandés à titre systématique chez l’enfant et l’adolescent est ainsi passé de huit à douze en quelques années entre 2003 et 2009 (1). Ces quatre vaccins ciblaient auparavant des populations présentant des facteurs de risque pour les maladies concernées. Il n’y avait aucune justification épidémiologique à la généralisation de ces vaccins puisqu’ il s’agissait de maladies rares, dont le nombre de cas était souvent en diminution, ou qui ne concernaient que très rarement les enfants, comme c’est le cas pour l’hépatite B en France, qui concerne rarement les enfants et pour laquelle plus de 80% des porteurs nouvellement dépistés de l’infection (présence de l’Ag HBs) sont nés en dehors de la France métropolitaine (http://www.invs.sante.fr/behweb/2011/01/pdf/BEHWeb1_2011.pdf )

Or, plus on vaccine largement une population, plus on lui fait courir les risques inhérents à tout vaccin comme à tout médicament, tandis que les bénéfices attendus sont d’autant plus faibles que la maladie est rare dans la population visée.

Pour comprendre les raisons de ce brusque engouement vaccinal, il faut les rechercher ailleurs que dans les bénéfices attendus pour la santé publique.

Petit panorama du marché des vaccins

Les années 1990 et 2000 ont été des années fastes pour les affaires au sein de l’industrie pharmaceutique. Ces années ont été marquées par une course au gigantisme par le biais d’une cascade de fusions-acquisitions.

L’industrie pharmaceutique est réputée pour sa solidité dans le milieu des affaires et a traversé la crise mondiale de 2008 sans encombre comme le montre un article de La Tribunehttp://www.latribune.fr/journal/archives/edition-du-2810/business-industrie/19705/la-crise-economique-epargne-la-pharmacie-.html

Suite au développement de firmes gigantesques, le marché des vaccins se trouve ainsi concetré à 80% entre les mains des cinq grandes firmes, que sont Pfizer, Novartis, Sanofi-Aventis, Merck, et GSK. Ces cinq firmes se situent aux six premiers rangs du classement des firmes pharmaceutiques selon le chiffre d’affaires.http://pharmactuposition.blogspot.com/2011/06/top-cinquante-mondial-2011-laboratoires.html

A elles seules, elles représentent le quart du chiffre d’affaires des ventes mondiales de médicaments soit 216 milliards sur 870 milliards de dollars en 2010. Leur chiffre d’affaires conjoint représente autant que le Produit Intérieur Brut de l’Egypte, qui se situe au quarantième rang mondial.

Pfizer est une société américaine et la première multinationale pharmaceutique au monde. Son chiffre d’affaires 2010, de 58,5 milliards, dépasse de près de 40% celui de Novartis , firme suisse, qui est deuxième avec 42 milliards de chiffres d’affaire. Tandis que Sanofi-Aventis est quasi ex aequo avec Novartis (cocorico … ?).

En 2009 Pfizer a racheté Wyeth, un autre laboratoire pharmaceutique, pour la modique somme de 68 milliards de dollars avec un prêt de 22 milliards accordé par les banques. C’était un achat stratégique car un des principaux attraits de Wyeth était de posséder les brevets de deux vaccins, et non des moindres, le Prevenar 7 contre le pneumocoque et le Meningitec, contre la méningite C.

Le Prevenar n’était rien moins que le premier vaccin blockbuster, à avoir dépassé en peu de temps le milliard de dollars de chiffres d’affaires. Il reste toujours en tête des ventes des vaccins, et son chiffre d’affaires mondial 2010 était de 3,7 milliards de dollars soit presque le quart du chiffre d’affaires de l’ensemble des ventes de vaccins dans le monde, qui était de 16 milliards de dollars cette année là. Le succès du Prevenar ne se dément pas malgré un bénéfice de plus en plus douteux pour la santé publique.http://sante.lefigaro.fr/actualite/2011/10/10/12851-meningite-pneumocoques-gagne-terrain-france

En raison du succès du Prevenar, et aussi du Gardasil, qui a lui aussi dépassé le milliard de chiffre d’affaires, les laboratoires et le marché se sont enthousiasmés pour ce nouvel Eldorado qu’est le marché des vaccins, possible source de profits mirobolants.

Les vaccins présentent en outre de très gros avantages du point de vue des firmes pharmaceutiques. http://www.lexpress.fr/actualite/sciences/le-marche-du-siecle_482905.html?p=2

Ils ne peuvent pas être copiés

Ils nécessitent très peu d’investissements en marketing, dès lors qu’ils sont recommandés par les autorités sanitaires

Ils dégagent des fortes marges bénéficiaires

Ils peuvent faire l’objet de publicité directe au public en France, au nom de leur intérêt en termes de prévention

Les perspectives de croissance du marché des vaccins sont considérées comme très exaltantes par le milieu des affaires, de l’ordre de 10% par an. Les firmes pharmaceutiques ne misent pas que sur l’innovation, mais misent beaucoup aussi sur leur capacité à faire pression sur les autorités sanitaires pour étendre les indications des vaccins qui génèrent des bénéfices. Ce fut le cas pour le Gardasil aux Etats Unis, désormais aussi agréé par la FDA chez les garçons de 9 à 26 ans en prévention des verrues génitales et du cancer de l’anus. Et les négociations sont en cours pour le Prevenar dont l’AMM va être étendue aux adultes de plus de 50 ans par l’Agence Européenne du Médicament (EMA) après l’avis positif du CHMP (Comité pour les Produits Médicaux à usage Humain) en septembre 2011 (http://www.ema.europa.eu/ema/index.jsp?curl=pages/medicines/human/medicines/001104/smops/Positive/human_smop_000294.jsp&mid=WC0b01ac058001d127)

et par la Food and Drug Administration (FDA). Ceci pourrait générer un chiffre d’affaires supplémentaire de 1,5 milliards pour le Prevenar (http://www.pharmactua.com/2010/le-vaccin-prevenar-13-de-pfizer-pourrait-generer-15-milliards-de-ventes-supplementaire-en-sattaquant-au-marche-des-adultes/)

Certains prévisionnistes estimaient que le marché des vaccins pouvait se développer pour passer de 16 milliards en 2010 à 52 milliards de dollars de chiffres d’affaires en 2017.

Mais ces prévisions enthousiasmantes de croissance ne pourront se réaliser qu’à condition de vendre de grandes quantités de vaccins. Et de les faire payer très cher.

Cela semble d’autant plus aisé à réaliser que le marché des vaccins, détenu à 80% par cinq très grosses firmes, s’avère être de moins en moins concurrentiel et que les accords de coopération entre grandes firmes sont nombreux. Comme dans le cas de Sanofi-Pasteur MSD qui est une coentreprise (joint-venture) possédée à parts égales par MSD et Sanofi-Aventis, consacrée uniquement aux vaccins, et chargée de la production du Gardasil en Europe.

Cette absence de concurrence, plus que les coûts de production, explique l’augmentation déraisonnable des prix unitaires des vaccins.

De fait, l’expansionnisme vaccinaliste des firmes pharmaceutiques s’est fait uniquement « au profit » des pays développés, et, malgré, une progression de 70% du chiffre d’affaires mondial de la vente des vaccins en quatre ans entre 2006 et 2010, les vaccins pédiatriques de base sont de moins en moins accessibles aux pays pauvres. Les raisons de cela sont analysées par ce document édité par l’OMShttps://extranet.who.int/aim_elearning/fr/finance/market.pdf . Ces raisons sont claires : moins de concurrence, une plus grande taille des producteurs et une plus grande recherche de bénéfices ont abouti à une augmentation des prix des vaccins pour les pays pauvres et à un déséquilibre financier des organismes chargés de les acheter pour le compte de ces pays, comme le GAVI http://fr.gavialliance.org/apropos/index.php

Cette situation de pénurie et de dépendance des pays à faible revenu en matière de vaccins vis-à-vis des grands laboratoires n’est pas tout à fait due au hasard. Elle a été organisée au sein de l’OMC (Organisation Mondiale du Commerce) à travers les accords ADPIC/TRIPS (Accord sur les aspects des Droits à la Propriété Intellectuelle qui touchent au Commerce)qui ont permis aux laboratoires pharmaceutiques de faire pression pour imposer aux pays pauvres des législations strictes sur la propriété intellectuelle limitant, pour ces pays, les possibilités d’importation de médicaments meilleur marché fabriqués par des pays émergents. Cela au nom de la préservation de la capacité d’innovation des firmes pharmaceutiques (publication PATH/OMS 2009,https://extranet.who.int/aim_elearning/fr/vaccines/mening/assessVaccine/vaccines.pdf ).

L’actuel procès de Novartis contre l’état indien est directement lié à ces accords. En prenant pour prétexte la protection du brevet d’une fausse innovation, une version du Glivec (un anticorps monoclonal), Novartis tente de remettre en cause la loi indienne face à la Cour Suprême indienne. Cette loi permet à l’Inde, grâce à une certaine souplesse sur le droit à la propriété intellectuelle, de fabriquer des médicaments à bas prix pour de nombreux pays pauvres que les laboratoires pharmaceutiques négligent car ces pays ne sont pas solvables.

Les firmes qui détiennent le marché des vaccins ne sont pas exactement des enfants de cœur et on peut s’alarmer du rôle croissant que leur accordent les pouvoirs publics et qu’elles s’octroient elles-mêmes dans l’ »éducation des patients » et dans les « campagnes de prévention » qui s’adressent au public et parfois même aux enfants et adolescents, comme c’est le cas pour la campagne orchestrée par Pfizer.

Toutes ces firmes ont été lourdement condamnées, notamment pour publicité mensongère ou illégale concernant leurs médicaments aux Etats Unis. Pfizer totalise quelques trois milliards de dollars d’amendes (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/ ) . Et une publicité mensongère de Baxter concernant le Neisvac a été interdite par la direction de l’AFSSAPS http://www.legifrance.gouv.fr/affichTexte.do?cidTexte=JORFTEXT000000642388&dateTexte

D’ailleurs, une part de plus en plus importante de l’activité du Haut Comité de Santé Publique est désormais consacrée à réglementer pour éviter les abus des laboratoires pharmaceutiques en matière de publicité et pas moins de quatre réunions de commissions sur 14 ont été consacrées à cela depuis début 2011. http://www.hcsp.fr/explore.cgi/avisrapportsdomaine?ae=avisrapportsdomaine&clefdomaine=1&menu=09

Les vaccins contre le méningocoque C

Trois vaccins contre le méningocoque C sont actuellement commercialisés en France. LeMéningitec de Pfizer est le plus prescrit par les pédiatres, le Neisvac de Baxter est utilisé par les collectivités et dans les campagnes de vaccination autour des cas de méningite. Le troisième vaccin est le Menjugatekit de Novartis.

Ces vaccins sont appelés vaccins polyosidiques conjugués car ils contiennent des protéines adsorbées sur l’adjuvant à base d’aluminium afin de renforcer la réponse immunitaire. Les protéines sont des toxines diphtériques ou tétaniques (CRM 197 pour le Méningitec). Ils contiennent aussi des polysaccharides, c'est-à-dire des glucides complexes qui sont desfragments de la capsule de certaines souches de méningocoques de type C qui jouent le rôle d’antigène (voir la composition du Meningitec)http://www.informationhospitaliere.com/medicamentsDetails0.php?id=11406

Ces vaccins ont succédé aux vaccins polyosidiques non conjugués qui ne stimulaient l’immunité qu’à très court terme car celle-ci ne persistait qu’à peine pendant un à deux ans.

Les nouveaux vaccins conjugués, commercialisés à la fin des années 90, ont été utilisés pour des gigantesques campagnes de vaccination sans qu’il y ait d’évaluation de leur efficacité par des essais cliniques, cette évaluation étant impossible à faire en raison de la rareté même de la pathologie visée.

Pour évaluer leur efficacité on s’est donc uniquement fondé sur la mesure des variations des taux d’anticorps dirigés contre les fragments capsulaires du méningocoque C dans le sang après vaccination.

Efficacité constatée à court terme dans les pays à forte incidence de l’infection invasive à méningocoque C

La vaccination par les vaccins contre le méningocoque C a débuté en Europe entre la fin des années 1990 et le début des années 2000 dans les pays à forte incidence pour le méningocoque C.

Les cinq premiers pays à avoir instauré une vaccination généralisée des nourrissons et adolescents ont été la Grande Bretagne (novembre 1999), l’Irlande du Nord (octobre 2000), l’Espagne (octobre 2000), la Belgique (décembre 2001) et les Pays Bas (septembre 2003). Ces cinq pays avaient une incidence des infections invasives à méningocoque C (IIM C) allant de 1,9 (la Belgique) à 4 (Irlande) pour 100 000 et étaient classés parmi les pays à forte ou très forte incidence pour l’ensemble des cas de méningite à méningocoque tous sérogroupes confondus ainsi que pour l’incidence des IIM C. L’incidence actuelle en France de la méningite C est faible, de 0,215 pour 100 000, soit environ dix à vingt fois inférieure à celle de ces pays au moment du lancement des campagnes de vaccination.

Efficacité de la vaccination

La mesure de l’efficacité devrait prendre en compte le caractère variable et cyclique de l’épidémiologie du méningocoque C et la comparabilité des chiffres d’un pays à l’autre

Il est difficile d’évaluer l’efficacité du vaccin de manière précise à cause du caractère cycliquede l’évolution de l’incidence des IIM C dans le temps. Il existe périodiquement des pics d’incidence des infections invasives à méningocoque, et ceux-ci peuvent survenir tous les 20 à 30 ans.

Or, dans les pays où la vaccination généralisée a été mise en place au début des années 2000, une diminution de l’incidence pour le sérogroupe B a été constatée, moins importante que celle du sérogroupe C, mais signifiant probablement que l’on était à la phase descendante du cycle. Il est donc difficile d’évaluer la part de la diminution des cas d’IIM C qu’on peut attribuer au vaccin.

D’autant que dans certaines régions comme le pays de Galles, le nombre de cas à IIM C avait déjà été très bas dans le passé.

Number of laboratory reports* ofNeisseria meningitidis, Type B and C, in Wales: 1975-2010 data (CSF and blood specimens only)

Certains pays européens n’ayant pas mis en place la vaccination, tels que la Grèce, la Suisse, le Danemark, la Norvège ont connu une réduction de l’incidence globale des infections invasives à méningocoque de l’ordre de 50%, entre 1999 et 2006. C'est-à-dire une réduction aussi importante que les pays qui avaient mis en place une vaccination systématique contre le méningocoque C . D’autre part,l’incidence globale moyenne des infections à méningocoque dans les pays européens ayant mis en place la vaccination généralisée était de 2,5 à 3 pour 100 000 en 2006, tandis que l’incidence moyennedes pays n’ayant pas mis en place la vaccination était de 0,5 à 1 pour 100 000 (rapport EU-IBIS, système européen de surveillance des infections bactériennes invasives ) http://www.hpa-bioinformatics.org.uk/euibis/documents/2006_meningo.pdf.

De plus, les chiffres ne peuvent pas être comparés d’un pays à l’autre.

En 2002 par exemple, 2818 cas de méningite ont été déclarés en Angleterre et au Pays de Galles, mais seulement 923 ont été confirmés en laboratoire et présentés dans les statistiques officielles, soit 32% des cas déclarés. En France, sur 672 cas estimés, 610 ont été confirmés en laboratoire, soit 89% des cas estimés.

Une étude http://www.eurosurveillance.org/ViewArticle.aspx?ArticleId=586 publiée par Eurosurveillance (Trotter, 2005) montre qu’il existe une grande variabilité de la prise en compte des chiffres et du recueil des cas entre les pays européens et montre que l’Angleterre était, entre 1982 et 1995, le pays qui sous-estimait les le plus les chiffres de la méningite, tandis que la France progressait fortement dans la prise en compte des notifications entre 1996 et 2000. Le Royaume Uni est le pays qui a débuté la vaccination en premier et dont les chiffres officiels d’incidence de l’IIM C sont considérés comme les plus faibles d’Europe, d’après l’EU-IBIS. L’incidence de l’IIM C en 2006 pour les autres pays européens ayant débuté la vaccination à la même période était proche de 1 par million, tandis qu’elle était officiellement de 1 pour 2 millions au Royaume Uni.

L’efficacité du vaccin à court et moyen terme pour réduire le nombre de cas est donc probable mais elle a surtout été constatée dans des pays à forte ou très forte incidence pour la méningite C et a nécessité des campagnes de vaccination très massives. En Grande Bretagne, 33 millions de doses de vaccins ont été utilisées depuis 1999.

Donc, les recommandations officielles actuelles de vaccination systématique du nourrisson et de l’adolescent en France se basent sur une comparaison des chiffres d’incidence de la méningite C avec les pays ayant introduit cette vaccination alors même que ces chiffres ne peuvent pas être comparés. Néanmoins, si l’on prend malgré tout en considération les chiffres officiels de 2006, la différence du nombre de cas d’IIM C entre la France et ces pays est de l’ordre de 1 cas par million.

Pour qu’une campagne de vaccination ait un rapport bénéfice/risque favorable, il faudrait donc que les effets indésirables graves soient largement inférieurs à 1 pour 1 million.

Efficacité variable en fonction de l’âge et déclin de l’immunité vaccinale avec le temps

Le Royaume Uni a choisi et conservé un schéma à trois doses, plus coûteux et entraînant plus de risques d’effets secondaires chez de très jeunes nourrissons puisque la vaccination doit se faire à 4, 6 et 13 mois conjointement à d’autres vaccins. Un essai clinique de phase 4 publié en 2010 (Perrett 2010) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20459323 a montré que la majorité des enfants de 6 à 12 ans vaccinés de cette manière n’étaient plus immunisés. Cela nécessite donc un rappel. Les enfants anglais devraient donc recevoir au moins 4 doses de vaccins contre la méningite C entre la naissance et six ans si l’on veut maintenir chez eux un taux d’anticorps protecteur.

La Belgique wallonne a choisi, en 2002, de vacciner les enfants entre un et cinq ans, dans un premier temps, puis ceux de 12 à 24 mois. Cela se rapproche davantage du schéma français qui propose de vacciner les enfants et adolescents entre 1 et 24 ans. Selon le rapport annuel 2010 du Centre National de Référence Belgehttp://bacterio.iph.fgov.be/reporting/reportspdf/RapportAnnuelMeningo2010.pdf le nombre de cas de méningite C est en augmentation et est passé de 7 cas en 2009 à 10 cas en 2010 . La population de la Belgique est de 11 millions d’habitants. Cela représente donc 0,09 cas pour 100 000 soit la moitié des cas français.

Sur les 10 cas de 2010, 7 se sont produits avant 19 ans. Globalement, en Belgique, le nombre de cas de méningite à méningocoque est revenu au niveau où il était au début des années 90.

Tout cela indique qu’une seule dose de vaccin ne serait pas suffisante pour maintenir une immunité durable. Comme on pouvait s’y attendre, il faudrait donc faire des rappels.

La pharmacovigilance et les effets secondaires connus

La tendance actuelle dans les milieux des autorités sanitaires est un peu schizophrénique. Elle consiste à déclarer que tout médicament ou vaccin peut comporter des effets secondaires tout en s’efforçant de les minimiser ou de les nier lorsqu’ils surviennent.

Les insuffisances du système de pharmacovigilance ont été dénoncées par un rapport de l’IGAS(Inspection Générale des Affaires sanitaires)http://www.igas.gouv.fr/IMG/pdf/Synthese_RM2011-103P_pharmacovigilance.pdf de juin 2011, où était cité le Pr Bégaud qui constatait que : « (...) au fil du temps, par méconnaissance des règles de base des probabilités et, sans doute, sous pression de la pharmacovigilance industrielle, les observations douteuses ont été peu à peu considérées comme des cas peu démonstratifs, voire dans lesquels la responsabilité du médicament ne pouvait pas décemment être retenue. Ceci a pu justifier de les retirer des séries d’observations présentées au Comité Technique ou à la Commission Nationale de Pharmacovigilance ou, en tout cas, des calculs de « risque », amputant ainsi le numérateur observé d’une bonne part de son effectif (rappelons que la cotation douteuse est de loin la plus fréquemment observée en routine avec la méthode française) »

Ainsi, non seulement la sous notification due au fait qu’il s’agit de déclarations spontanées n’est pas prise en compte, mais les effets secondaires sont niés puisqu’ il est désormais entendu que pour qu’un effet secondaire soit pris en considération il faut que le lien de causalitéavec le médicament ou le vaccin ait pu être établi de manière certaine.

Une logique éthique de protection de la santé publique voudrait qu’on retienne comme effets secondaires avérés tous ceux dont le lien avec le médicament n’a pas pu être formellement exclu, et qu’on s’efforce d’évaluer la sous-notification afin d’apporter les corrections nécessaires.

Malgré cela, et même en ne tenant compte que des effets secondaires notifiés, le très mauvais rapport bénéfice/risque du vaccin est manifeste, malgré les affirmations répétées et mécaniques des Agences nationales et européenne disant que les vaccins contre le méningocoque C sont « safe » (sûrs).

Les effets indésirables graves (2) déclarés pour le Meningitec au début de la campagne de vaccination étaient de 861 pour 19,2 millions de doses soit de quelques 4,5 pour 100 000 ou 45 par million (voir ici l’avis du CSHPF)http://www.sante.gouv.fr/dossiers/cshpf/a_mt_080302_meningo_conjugue.pdf . Cela fait beaucoup dès lors que la réduction du nombre de cas de méningite espérée est, au mieux, de l’ordre de 1 pour 1 million.

D’autres effets indésirables graves ont été signalés en Belgique au début de la campagne de vaccination en 2002 menée avec les vaccins Meningitec et Neisvac.

Entre le début de la campagne de vaccination, en décembre 2001 et février 2002 le centre de pharmacovigilance belge a reçu 21 notifications d’effets indésirables pour lesquels un lien avec la vaccination était suspecté. On peut supposer qu’en aussi peu de temps ces notifications ne portaient que sur quelques dizaines de milliers de vaccinations. Parmi ces 21 effets secondaires 10 notifications de pseudo-méningite (inflammation méningée sans infection) chez des sujets de 5 à 20 ans, dont une perte partielle bilatérale de l’auditionchez une petite fille de 7 ans, réversible en 8 mois. 7 patients sur 10 ont récupéré. On notait aussi un laryngospasme chez un garçon de 8 ans (spasme du larynx avec difficultés respiratoires), deux notifications de purpura thrombopénique chez des enfants de 3 et 11 ans et un cas de paralysie faciale chez un enfant de 11 ans.

Les convulsions sont parmi les effets secondaires graves constatés les plus fréquents avec ces vaccins et sont décrits dans le RCP http://afssaps-prd.afssaps.fr/php/ecodex/frames.php?specid=69391124&typedoc=R&ref=R0186004.htm (résumé des caractéristiques du produit) de la manière suivante : « De très rares cas de crises convulsives ont été rapportés suite à la vaccination par MENINGITEC; les patients ont généralement récupéré rapidement. Certaines des crises convulsives rapportées pouvaient être des syncopes. Le taux de crises convulsives rapportées se situait en dessous du taux de référence de l'épilepsie chez les enfants. Chez les nourrissons, les crises convulsives étaient généralement associées à de la fièvre et étaient vraisemblablement des convulsions fébriles ».

Un effet secondaire grave « très rare » est un effet dont la fréquence peut aller jusqu’à une fois pour 10 000 et donc qui peut-être quelques 100 fois plus fréquent que les bénéfices attendus de la vaccination.

Dans un rapport de la MHRA http://www.mhra.gov.uk/home/groups/pl-p/documents/websiteresources/con2022528.pdf, l’agence de pharmacovigilance britannique, les cas de convulsions déclarés présentent une fréquence de 1 pour 60 000. Ce même rapport mentionne 18 décès pour 18 millions de doses.

Parmi les effets considérés comme non graves mais très fréquents, c'est-à-dire rencontrés dans plus de 10% des cas, énumérés dans le RCP http://afssaps-prd.afssaps.fr/php/ecodex/frames.php?specid=69391124&typedoc=R&ref=R0186004.htm on trouve une fièvre supérieure à 38°C, l’anorexie, l’irritabilité, les vomissements et la diarrhée, la somnolence ou les troubles du sommeil. Et également des effets secondaires locaux : tuméfaction, douleurs.

Tout ceci semble bien indiquer que le rapport bénéfice/risque d’une vaccination généralisée est très défavorable.

LES RISQUES A MOYEN ET LONG TERME D’UNE VACCINATION GENERALISEE

Les risques toxicologiques

Même si on veut les considérer comme peu importants il est impossible de les négliger complètement. Ces risques sont aggravés par les choix technologiques des industriels.

Ainsi, les vaccins sont de plus en plus souvent composés de petites fractions du germe pathogène (polyosides du méningocoque, fractions antigéniques de virus) qui stimulent très peu par elles-mêmes le système immunitaire. C’est le cas pour la plupart des vaccins inactivés. C’est pourquoi, pour permettre une stimulation du système immunitaire, de nouveaux adjuvants sont introduits de plus en plus souvent dans les vaccins. Cela fut le cas pour le Pandemrix, vaccin anti-grippal utilisé en France pendant la grippe pandémique de 2009 et qui avait pour adjuvant le squalène. Cet vaccin a provoqué des cas de narcolepsie chez des enfants et adolescents http://docteurdu16.blogspot.com/2011/07/lagence-europeenne-protege-le-pandemrix.html

Jean-Louis Virelizier, virologue, l’avait prévu dans son cours sur les Stratégies de Survie des Virus et Défense de l’Hôte http://virologie.free.fr/documents/virologie/07-Strategie_survie_virus/Strategie_survie_virus.htm : « "Compte-tenu des progrès technologiques actuels, on pourrait être tenté d'utiliser comme préparation vaccinale de petites protéines recombinantes, ou de simples peptides synthétiques correspondant aux antigènes donnant lieu à des réponses humorales neutralisantes et protectrices. Cette attitude, toutefois, n'est que superficiellement logique, et peut aboutir à de graves déboires. L’immunogénicité des peptides est souvent médiocre, et impose l'utilisation d'adjuvants qui ne peuvent remplacer la dissection naturelle d'un virus par le système lymphocytaire T, et moins encore la reconnaissance intrastructurale différentielle d'une particule virale par les lymphocytes T et B, décrite plus haut. Dans ces conditions, la quantité d'anticorps produite sera médiocre malgré la répétition des injections, ce qui constitue un grave obstacle aux campagnes de vaccination, particulièrement dans le Tiers-Monde. "

L’utilisation d’adjuvants comme les composés à base d’aluminium (hydroxide, phosphate ou sulfate d’aluminium) ne peut pas être considérée comme totalement sans danger. La toxicité de l’aluminium, principalement neurologique, a été démontrée de manière expérimentale sur la souris et de manière accidentelle sur l’homme lorsque des produits contenant ces composés ont été administrés aux prématurés en néonatologie et à des jeunes dialysés provoquant une forme de démence chez ces derniers et un retard psychomoteur chez les nourrissons. Il s’agissait alors d’administrations répétées ou prolongées dans le temps.

La liaison de l’aluminium avec d’autres molécules comme les toxines incluses dans les vaccins méningococciques conjugués forme des complexes qui empêchent son élimination urinaire. La barrière hémato-méningée est aussi plus perméable aux molécules chez le nourrisson et l’enfant (Tomljenovic, 2011)http://vaccinexchange.files.wordpress.com/2011/05/tomljenovic_shaw-cmc-published2.pdf . On ignore, d’autre part, quels sont les seuils toxiques, par prise ou cumulatifs. Mais les doses tolérables sont forcément plus faibles chez l’enfant.

La toxine diphtérique CRM 197 utilisée dans le Méningitec a en elle-même un potentiel toxique (QIAO 2007) http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S004101010700356X

Le risque de réduction du portage et de remplacement des sérogroupes

La réduction du portage du méningocoque C, qui était redoutée par divers auteurs, s’est effectivement produite en Grande Bretagne. Mais pour l’instant on n’a pas mis en évidence de remplacement des sérogroupes.

Le risque de réduction de l’immunité naturelle, d’absence d’immunisation des nourrissons par les anticorps maternels, et d’augmentation de la fréquence et de la gravité des cas de méningite chez les nourrissons

Il ne s’agit pas de science fiction puisque cela a été observé pour la coqueluche et a rendu nécessaires des rappels itératifs et de plus en plus tardifs du vaccin anticoquelucheux. Cela a eu lieu également pour la rougeole, où l’interruption de la circulation du virus suite à la vaccination de masse des enfants, a provoqué un report des cas vers des nourrissons de moins de un an et vers des adultes qui présentent plus souvent des formes graves et doivent être hospitalisés.

L’immunité naturellement acquise contre le méningocoque se présente comme cela :

D’après Pollard & Frasch

On voit que la proportion de la population immunisée augmente rapidement avec l’âge pour atteindre des taux de l’ordre de 90%. Elle est ensuite probablement maintenue grâce aux contacts avec des porteurs sains, c'est-à-dire à la circulation naturelle du méningocoque.

En cas de diminution du portage et de moindre réactivation naturelle de l’immunité, les mères ne transmettraient pas d’anticorps à leurs enfants, et le moindre contact avec un porteur pourrait avoir des conséquences graves pour les nourrissons.

Le problème est donc complexe et une vaccination systématique ne devrait pas être entreprise au hasard mais tenir compte de l’évolution à long terme de l’immunité de l’ensemble de la population.

Le risque de la nécessité de rappels itératifs

L’immunité naturelle ou non spécifique du jeune enfant n’étant pas stimulée, ou partiellement, par ce vaccin fractionné, le risque existe de devenir totalement dépendants, pour se protéger, de rappels itératifs du vaccin, au risque de connaître des flambées épidémiques graves si ces rappels n’étaient pas pratiqués. Chaque rappel supplémentaire augmentant à la fois les coûts et les risques d’effets secondaires.

C’est ce type de considérations qui avait amené le CSHPF à refuser la généralisation du vaccin contre la varicelle en 2004.http://www.sante.gouv.fr/dossiers/cshpf/a_mt_190304_varicelle_def.pdf

Le risque d’augmenter indéfiniment les dépenses pour des vaccins qui n’offrent que peu ou pas de bénéfices pour la santé publique

Le rapport du groupe de travail du HCSPhttp://www.hcsp.fr/docspdf/avisrapports/hcspr20090424_meningC.pdf considérait déjà en 2009 que le rapport coût /bénéfice dépassait les normes acceptables pour la plupart des stratégies de vaccination envisagées. Ces coûts sont pourtant très généreusement calculées puisque le coût tolérable par convention dans les pays industrialisés est de 50 000 dollars par année de vie hypothétiquement gagnée en bonne santé, et donc supérieur au PIB par an et par habitant de la France.

Le remboursement des vaccins étant accordé de manière automatique dans les faits après avis favorarble du Comité technique de Vaccination et du HCSP, l’augmentation rapide des dépenses pour des vaccins apportant peu ou pas de bénéfices pour la santé publique pose la question du service réel rendu par une vaccination à titre systématique par ces vaccins et de la juste allocation des ressources dans un objectif d’amélioration de la santé publique.

En conclusion

Seule la faible « acceptabilité » par le public de certains vaccins a pu freiner un peu jusqu’ici le développement explosif du marché des vaccins. Les autorités sanitaires n’ont pas osé recommander la généralisation de vaccins dont elles avaient la certitude qu’ils ne seraient pas acceptés par le public. Il en a été ainsi de celui contre la varicelle.

L’industrie pharmaceutique a, dans ses pipelines, plus de 245 vaccins préventifs et 90 vaccins thérapeutiques. Il est donc important pour tout le monde, et, en particulier, pour les médecins et les parents, d’acquérir une culture en matière de vaccins face à une publicité et des pratiques de marketing et de lobbying de plus en plus agressives et de moins en moins contrôlées.

Un rapport de 2010 de la DREES (Direction de la Recherche des Etudes, de l’Evaluation et des Statistiques) http://www.sante.gouv.fr/IMG/pdf/er729.pdf se félicitait du « dynamisme » du marché des médicaments et du fait que « En 2008, la classe thérapeutique« autres vaccins » a le plus contribué à la croissance du marché des médicaments remboursables (0,8 point) ».

Bravo, donc, aux vaccins et aux laboratoires pharmaceutiques.

Mais pour qui était vraiment le bénéfice ?

Références

(1) Par ordre chronologique d’introduction les vaccins recommandés à titre systématique chez l’enfant en l’adolescent dans le calendrier vaccinalhttp://www.sante.gouv.fr/IMG/pdf/Tableau_des_vaccinations_recommandees_chez_les_enfants_et_adolescents.pdfsont le vaccin contre la diphtérie rendu obligatoire en 1938, le vaccin contre le tétanos, obligatoire depuis 1940, le vaccin contre la coqueluche, introduit en 1962, le vaccin contre la poliomyélite, obligatoire depuis 1964, le vaccin trivalent contre la rougeole les oreillons et la rubéole, généralisé en 1986, le vaccins contre l’Haemophilus Influenza de type b, commercialisé depuis 1992. Le BCG n’est plus obligatoire et est réservé aux groupes à risque depuis 2007.

(2) effet indésirable grave : un effet indésirable létal, ou susceptible de mettre la vie en danger, ou entraînant une invalidité ou une incapacité, ou provoquant ou prolongeant une hospitalisation http://ead.univ-angers.fr/~pharmaco/pharmacovigilance/definitions.htm

Je n’ai pas de conflits d’intérêts

Je remercie :

MG pour m’avoir permis de récupérer mes anciens articles ce qui m’a évité de tout reprendre depuis le début

Virginie Belle, pour la référence au sujet de l’aluminium

Et Jean-Claude Grange pour tout le reste

Une campagne agressive de Pfizer pour promouvoir le vaccin contre la méningite C. Pour qui sont les bénéfices ? de Claudina Michal-Teteilbaum est mis à disposition selon les termes de la licence Creative Commons Attribution - Pas d'Utilisation Commerciale - Partage à l'Identique 3.0 non transposé.
Les autorisations au-delà du champ de cette licence peuvent être obtenues à http://docteurdu16.blogspot.com/.

Cancer du sein : le lobby politico-administrativo-industriel en marche !

2011-11-11T11:46:00.013+01:00

Je ne vais pas revenir au fond, c'est à dire les arguments scientifiques alimentant la controverse sur l'évaluation des résultats du dépistage du cancer du sein, vous pouvez consulter "mon" dossier (très incomplet) ICI, je vais vous parler de la (lourde) machine qui a été mise en place pour contrer les "déviants", c'est à dire Bernard Junod pour les épidémiologistes, Marc Girard pour les pharmacovigilants ou Rachel Campergue pour les "profanes".

Les trente-troisièmes journées de la Société Française de Sénologie et de Pathologie mammaire se tiennent les 9, 10 et 11 novembre à Marseille, voir ICI, journées consacrées (et annoncées à grands coups de trompe) aux problèmes du sur diagnostic et du sur traitement, c'est le thème de ce Congrès. Vous pouvez vous extasier devant le programme (LA) et remarquer le nom des sponsors (page 5) ainsi que vous pouvez voir qu'il s'agit de journées à la gloire exclusive de Brigitte Séradour, dont vous pourrez constater sur Pub Med (ICI) l'étendue de ses publications internationales, puisqu'elle a droit à un forum le 9 novembre dans la matinée, à un poster à la pause, et à un forum l'après-midi. Bien entendu, il n'était pas question d'inviter les dissidents ou les refuzniks (permettez moi cette incursion dans le monde politique en espérant que vous ne penserez pas que j'atteins le point Godwin), il fallait rester dans "l'entre soi", celui des instances gouvernementales (avec la DGS en fer de lance), celui du Syndicat Officiel de la Prévention et du dépistage (auxquels appartiennent, dans le désordre, les oncologues, les gynécologues, les radiologues, les radiothérapeutes, les fabricants de mammographes, les fabricants de chimiothérapie, les fabricants de radiothérapie, et j'en passe...), celui de la CNAM (Brigitte Séradour a publié des articles avec Hubert Allemand, le Directeur médical, on se demande bien pourquoi le dépistage du cancer du sein est un item du CAPI...), celui des Agences Gouvernementales comme l'INVS, le joujou de la DGS et de Big Pharma, et j'en passe encore...

Et voilà que je tombe sur un article du Quotidien du Médecin, je reçois la news letter en push, revue dépendante s'il en est, LA. Un article extrêmement démonstratif et signé qui arrive, en quelques lignes, à aborder le problème du dépistage, à citer un "outlaw", Bernard Junod, une "déviante", Rachel Campergue, et à rassurer de façon convaincante sur le fait qu'il ne s'agit pas d'une épidémie de cancers du sein. La journaliste cite l'épidémiologiste Agnès Rogel, de l'INVS et de l'IRSN (Institut de Radioprotection et de Sureté Nucléaire), voir la présentation de la chercheuse ICI, qui affirme que le nombre de diagnostics du cancer du sein n'a pas évolué entre 2004 et 2008, qu'il est même en légère baisse, et, pour couronner le tout et de façon à rassurer tout le monde Ces données issues de la base nationale du dépistage organisé « concordent avec les données observées par l’assurance-maladie » Autant comparer des données biaisées avec des données faussées... La journaliste rapporte les propos de Brigitte Séradour qui "répond" aux objections (rapportées) de Bernard Junod (qui n'a pu défendre ses positions) affirmant que le surdiagnostic concernerait 5 à 10 % des cancers diagnostiqués de cette façon : « aucune évaluation nationale précise du surdiagnostic n’a encore été publiée ». On rappelle quand même que Brigitte Séradour était coordinatrice du suivi national du dépistage entre 2007 et 2010 : elle avait d'autres trucs à faire que de s'occuper du sur diagnostic qui est une donnée connue depuis des siècles... On croit rêver... Il est vrai qu'une de ses publications datant de 2004 (avant qu'elle ne devienne coordinatrice nationale, il fallait qu'elle donne des gages qu'elle ne ruerait pas dans les brancards, cela n'a pas l'air d'être son genre) et publiée dans la Revue du Praticien, revue de formation pour doctorants et docteurs, dont vous pouvez lire le résumé en anglais, ne s'intéressait qu'aux faux négatifs, pas aux faux positifs...

[Breast cancer: generalised screening in France from now on].

[Article in French]

Séradour B.

Source

Groupe technique national auprès de la Direction générale de la santé, Association Arcades, hôpital de la Timone, rue Saint-Pierre, 13385 Marseille 5. arcades.marseille@wanadoo.fr

Erratum in

Rev Prat. 2004 May 31;54(10):1104.

Abstract

With the first randomised screening trials for breast cancer having proved in the 1980s the efficacity of screening, a more ambitious programme has been put in place in France from 1989 to 2001. Based on existing radiological structures, it consists of one image per breast, 2 readings, every 3 years. The management is departmental. It is rapidly completed by quality assurance programmes of the radiology companies. The evaluation of the screening programme has been undertaken by the VS since 1998 and uses the European indicators of efficacity. The results, heterogenous at the beginning, later improved: from 1990 to 1998, the percentage of small size invasive cancers or those equal to 10 mm increased from 30% to 35%, and the second reading has permitted, according to the departments, the detection of 10% to 25% of supplementary cancers. In 1999, the screening was modified: 2 images per breast, 2 readings [corrected] The protocol published in 2001 involves a clinical examination by a radiologist, 2 (or 3) images per breast, 2 readings if the examination is normal [corrected] The second reading is centralised and made by a specialised radiologist [corrected] The place for ultrasound and numerical mammography hasn't yet been defined. Since the beginning of 2004, the generalisation of the screening programme has been effective in France.

PMID:: 15274453; [PubMed - indexed for MEDLINE]

Cela dit, notre journaliste naïve, finit par écrire que le taux de faux positifs est passé de 10 à 7 % entre 2004 et 2008 : Madame Séradour ne connaissait-elle pas ces chiffres ?

Je suis aussi allé sur google voir ce que la toile disait sur la dame en question : c'est une radiologue, elle a écrit de nombreux livres et, last but not least, elle a été membre de la DGS, tiens, tiens, et un de ses livres sort le 24 novembre 2011, livre dont le titre est exactement celui du Congrès marseillais... Ce ne sont plus des renvois d'ascenseurs...

Nous nous rendons compte une fois de plus que chaque fois que nous nous intéressons à un sujet, nous ne pouvons que ne pas être d'accord avec la façon de procéder des experts et qu'une enquête superficielle, même un journaliste pourrait la faire, nous renvoie à la collusion des organismes gouvernementaux entre eux, pour des raisons qui ne sont que trop évidentes et qui nous glacent d'effroi. Hier soir j'entendais Xavier Bertrand, faisant le fanfaron dans une émission télévisée, dire que l'on préparait une liste d'experts indépendants estampillés par le gouvernement pour oeuvrer à l'AFFSAPS : LOL.

Mais en réalité, le pourquoi du comment de ce post, outre le fait que le lobby politico-administrativo-industriel s'auto reproduit, pratique l'inceste et étale au grand jour et ses liens et ses conflits d'intérêt, c'est le commentaire (le seul) que j'ai trouvé à propos de l'article du Quotidien du Médecin (le mien devant être en train d'être modéré), et il était "gratiné". Le voici : « Pourquoi laisse-t-on une kiné parler d'un tel problème médical ? . Et, c'est noté : Profession : Médecin. Ce médecin a dû tomber de l'arbre il y a peu de temps. Il a dû passer son diplôme de médecine à Oulan-Bator (Mongolie). Il doit penser qu'une femme ne doit pas sortir de sa cuisine et le kiné de sa salle de soins...

C'était notre rubrique : nous ne sommes pas encore arrivés au fond de la piscine.

Trois appels parmi d'autres reçus dans la même journée. Histoires de consultation 102, 103 et 104.

2011-11-10T09:51:00.012+01:00

Hier, j'ai trop vu de patients. Hier, j'ai trop répondu au téléphone. Hier, alors que j'avais la main sur la porte, il était 19 H 45, la voisine du dessus est venue sonner à ma porte (j'étais en manteau, je sauvegardais sur ma clé USB), j'ai ouvert. C'était sa fille de six ans qui avait mal à l'oreille.

Donc, hier, j'ai trop vu de patients, j'ai dû faire, comme le dit Des Spence, de la Bad Medicine (ICI, par exemple), et j'ai trop répondu au téléphone. Répondre ou ne pas répondre au téléphone est un problème que je n'ai jamais pu, en 32 ans d'exercice, résoudre. La secrétaire tente de filtrer, mais ce n'est pas facile, et la secrétaire n'est pas toujours là : il est donc difficile de filtrer. J'ai répondu à ces trois appels alors qu'à chaque fois j'avais un patient en face de moi.

102 - La secrétaire me passe Mademoiselle A, 27 ans, qui me dit : "Vous savez, je ne suis pas folle. - Hein ? - Mes douleurs dans le ventre, mes malaises, ce n'était pas dans ma tête, l'échographie a montré que j'avais des calculs dans la vésicule et des kystes aux ovaires." Je bredouille deux ou trois trucs et elle raccroche. Son dossier est rempli de crises de "tétanie", de "syncopes" sur le lieu de travail, et cetera. Mais il y a aussi des douleurs abdominales dont je n'avais pas réussi à identifier l'origine. Au temps pour moi : je suis passé à côté de l'essentiel, semble-t-il. J'espère donc que le médecin qu'elle va voir, en l'adressant à un chirurgien, "traitera" ses crises de tétanie et ses crises d'angoisse. Ce qui me gêne : en relisant ce que j'ai écrit dans le dossier, en me rappelant les consultations, le ton des consultations, je ne me rappelle pas avoir été aussi formel, aussi sûr de moi : je suis désolé pour cette patiente, j'ai dû jouer au gars à qui on ne la fait pas et qui ne se laisse pas abuser par les plaintes somatiques, expression d'un malaise plus général... cela dit, et je ne rajoute pas cela pour me défendre, elle a le droit d'être angoissée, d'avoir des calculs vésicaux et des kystes à l'ovaire, sans qu'il y ait une relation entre les trois.

L'appel est arrivé vers 9 heures : la journée commençait mal.

103 - La secrétaire me passe Monsieur X (sans âge précis) : "Docteur, je voulais vous donner des nouvelles de Monsieur A, 49 ans. Avec l'assistante sociale nous sommes passés chez lui l'autre jour et il va mieux." Le Monsieur X sans âge précis, c'est le responsable de la curatelle de Monsieur A : J'ai vu au cabinet il y a une dizaine de jours Monsieur A, le patient, accompagné d'une charmante et jeune assistante sociale afin de savoir ce qu'il était possible de faire... Et Monsieur X d'ajouter (je rougis) : "Vous avez eu raison d'insister pour qu'il reprenne son travail... C'était très positif... J'ai appris beaucoup de choses de ce cas... Merci."

Je ne rapporte pas cela pour me faire mousser. Je rapporte cela pour dire ceci : La collaboration entre les médecins généralistes et les services sociaux est rare. Pour des raisons d'agenda, probablement, tout le monde est débordé. Pour des raisons de méconnaissance des métiers. Pour des raisons statutaires : la fonction publique au sens large contre les libéraux (et vice versa) : d'un côté les "fonctionnaires" qui pensent que les libéraux ne pensent qu'au fric, de l'autre les libéraux qui pensent que les "fonctionnaires" sont des feignants. Ces généralisations sont bien entendu hâtives mais résument assez bien, vu de loin, les croyances et les préjugés. Pour des raisons organisationnelles : le mille-feuille administratif de la France est incompréhensible de l'intérieur, mais alors, de l'extérieur...

L'appel est arrivé vers 15 heures : j'allais un peu mieux.

104 - C'est un anesthésiste qui appelle. Depuis une clinique privée. "Je voulais vous demander des éclaircissements concernant Monsieur A." J'ai adressé Monsieur A, 59 ans, à l'un de mes chirurgiens favoris, pour, comme on dit, une cure de hernie inguinale. La lettre précisait que le patient avait été dilaté de son artère fémorale et qu'on lui avait posé un stent il y a environ dix-huit mois et qu'il avait comme traitement plavix et pravastatine. L'anesthésiste me pose plusieurs questions intéressantes et, notamment, celle-ci : "Pourquoi le patient est-il sous plavix et pas sous aspirine ?" Je me gratte le caillou, je me branche sur le dossier du patient, car je ne me rappelle absolument pas pourquoi il est encore sous plavix et plus sous aspirine. Rien dans les antécédents pouvant m'éclairer sinon "AOMI dilatée et stentée en 2009 - Dyslipidémie - Tabagisme : 39 paquets-années." Zut de zut. Je n'aime pas passer pour un khon. Et je finis par trouver, perdu au milieu d'une consultation : allergie supposée à l'aspirine. ouf !

Ce coup de fil amène 3 remarques (mais le lecteur aura intérêt à en trouver plus) : 1) il est rare, trop rare, que les anesthésistes nous appellent avant une intervention ; 2) les lettres adressées à nos correspondants sont parfois un peu "légères" et moins informatives qu'elles ne le devraient ; 3) un dossier mal rempli est une plaie et peut être un danger.

Un anesthésiste qui pose de bonnes questions : ça fait plaisir.

Voilà trois des x appels que j'ai reçus hier sans compter ceux que j'ai passés. Une journée trop remplie.

(Antonio Meucci - 1808 - 1889 - Le véritable inventeur du téléphone (ICI) et donc un véritable malfaiteur de l'humanité)

Les médicaments dits anti Alzheimer ne servent pas à grand chose et pas plus d'un an !

2011-11-07T21:50:00.010+01:00

Nous vous avions parlé de la mobilisation des experts "indépendants" pour tenter d'influencer l'HAS dans le processus de réévaluation des médicaments dits anti Alzheimer et ce que nous en pensions (LA).

Voici donc le rapport de réévaluation des médicaments anti-alzheimer rédigé par la Commission de Transparence de l'HAS : ICI

Il confirme le peu d'intérêt de ces médicaments, le fait qu'ils sont peu efficaces (c'est le moins qu'on puisse dire), qu'ils sont cependant capables de donner des effets indésirables graves et qu'ils ne doivent pas être utilisés plus d'un an.

Voici pour les curieux les conclusions de la réévaluation des médicaments anti Alzheimer par l'HAS.

7. CONCLUSION

Une efficacité versus placebo principalement établie sur la cognition à court terme mais de pertinence clinique discutable

La documentation des bénéfices cliniques (quantité d’effet) a justifié la réalisation de méta- analyses des études de plus haut niveau de preuve (randomisées, en double aveugle, analysées en intention de traiter). De nombreuses revues systématiques et méta-analyses ont été publiées ces dernières années, au fur et à mesure de la publication des résultats des études.

Les méta-analyses complètes et les plus méthodologiquement satisfaisantes s’avèrent être celles réalisées par le groupe PenTAG ; ce travail a été menée par une équipe de recherche indépendante en utilisant les données les plus récentes. Elles confirment une supériorité des IAChE par rapport au placebo. L’efficacité reste principalement documentée sur les troubles cognitifs après 6 mois de traitement avec une taille d’effet modeste et de pertinence clinique discutable. L’efficacité sur des critères cliniques majeurs (mortalité, retard à l’entrée en institution) n’est pas établie.

La question de l’intérêt clinique de la mémantine est tout particulièrement soulevée. Mais, les données cliniques disponibles de bonne qualité ne permettent pas de considérer de différence d’effet entre les différents IAChE et entre les IAChE et la mémantine.

Les auteurs du rapport ont relevé un certain nombre de limites :

• La durée du suivi des essais a été au maximum de six mois ce qui rend très difficile

l’extrapolation de manière fiable des résultats à moyen et long terme.

• Il y a un manque de preuves provenant des essais sur les résultats clés tels que la mortalité, l'institutionnalisation, l'impact sur le temps soignant et la prescription

d'antipsychotiques.

• Aucun des essais n’a réalisé des analyses en sous-groupe sur la gravité de la maladie.

Il n’est pas possible de se prononcer sur l'efficacité des traitements pour les MA

d'intensité légère, modérée ou sévère séparément.

• Globalement la qualité des essais a été estimée modérée à faible, avec un manque

d’information pour apprécier la qualité des essais, ce qui ajoute à l'incertitude des

résultats.

• L'utilisation de méthodes LOCF et OC pour la comptabilisation des données

manquantes peut avoir surestimé le bénéfice du traitement par les médicaments.

• Certaines des mesures utilisées dans les essais sont insensibles à l’évolution de la MA (ADAS-cog, MMSE). Par conséquent, les effets du traitement peuvent avoir été sous-

estimés dans certains cas.

• Les recherches ont été limitées à la langue anglaise et française.

Le rapport PenTAG soulève d’autres remarques, notamment la prise en compte insuffisante des données des effets indésirables et l’ambigüité des conclusions.

Par ailleurs, la question de la transposabilité des résultats des essais cliniques se pose : sélection des patients, qualité du diagnostic et du suivi, impact des coprescriptions, durée du traitement etc.

La Commission relève que les questions soulevées au moment de la réévaluation de 2007 n’ont pas reçus de réponses depuis. En particulier, le possible effet structurant évoqué par plusieurs experts n’est pas établi. Les données disponibles ne permettent pas de comparer les performances respectives de ces médicaments. Il n’y a pas de preuve en faveur de la bithérapie IAChE + mémantine ou entre IAChE. La documentation de l’efficacité au-delà de 6 mois reste insuffisante. Leur intérêt à un stade évolué nécessitant l’institutionnalisation des patients (et à un stade pré-démentiel) n’est pas établi.

67/72L’impact sur la qualité de vie reste hypothétique.

En revanche, la Commission prend acte des témoignages et de l’expérience clinique des experts qu’elle a sollicités ; ces médicaments, prescrits notamment aux stades modérés à modérément sévères de la maladie, peuvent améliorer ou stabiliser durant quelques mois l’état clinique de certains de leurs patients (apathie, humeur, « présence », comportement de façon générale). Dans plusieurs études cliniques, les médecins et/ou leurs aidants ont rapporté une amélioration clinique globale, après 6 mois de traitement, sous traitement. Un impact quoique très modeste sur le retentissement des activités de la vie quotidienne a aussi été rapporté et établi (cf. études comparatives randomisées versus placebo et leur méta-analyses). L’existence de patients « plus répondeurs au traitement » a été soulevée par les experts. Dans l’état actuel des connaissances, le repérage a priori de ces patients ne peut pas être réalisé. Aucune étude clinique prospective de bonne qualité n’est en cours pour tenter de caractériser ces patients.

La Commission note également qu’il n’existe pas à cette date d’alternative médicamenteuse à ces médicaments.

Des effets indésirables digestifs, cardiovasculaires et neuropsychiatriques pouvant être graves jusqu’à nécessiter l’arrêt du médicament

L’analyse des effets indésirables se fonde sur le RCP des médicaments réévalués, sur les données des essais cliniques et sur les études observationnelles retenues.

Le rapport PenTAG reprend les données des essais randomisés, contrôlés. Les données provenant d’analyses groupées de ces études ou de méta-analyses réalisées avant celles du groupe PenTAG n’ont pas été prise en compte. Du fait de leurs faibles effectifs, de leur durée le plus souvent limitée à 6 mois, seuls les effets indésirables fréquents ont été mis en évidence dans ces essais. Les effets indésirables peu fréquents ont donc été recherchés à partir des notifications spontanées, des analyses des bases de données de pharmacovigilance rapportées dans la littérature et les alertes de sécurité adressées aux professionnels de santé.

Les effets indésirables observés sous traitement peuvent aussi être expliqués par l’évolution de la maladie et les comorbidités.

La survenue de troubles digestifs parfois graves a été établie dans les études cliniques. D’autres effets ont été mis en évidence par plusieurs études pharmaco-épidémiologiques internationales (notamment bradycardie, syncopes, troubles neuropsychiatriques). Dans les études cliniques, ces effets ne sont probablement pas mis en évidence du fait :

de la faible fréquence de ces EI, durée des études (courtes), avec un faible effectif ?

de la non représentativité des populations incluses (patients sélectionnés) ?

des arrêts de traitement qui les éliminent au moment de la lecture des résultats finaux

du manque de leur prise au sérieux (ex troubles digestifs).

Les effets indésirables peuvent être graves et nécessiter l’arrêt définitif du traitement (jusqu’à 30% d’arrêt dans les études cliniques).

Dans l’état actuel des connaissances, les médicaments ne semblent pas avoir d’effet sur la mortalité des patients (ni réduction ni augmentation de celle-ci).

Des données d’utilisation confirmant le risque d’effets indésirables du fait de la polymédication habituelle chez les patients concernés

Selon les données d’utilisation analysées, les conditions de prescription sont en général conformes aux AMM (indication, posologie). Cependant, bien que son intérêt ne soit pas démontré, la part des bithérapies associant un IAChE à la mémantine n’est pas négligeable.

Les coprescriptions avec des psychotropes sont aussi rapportées fréquemment.

La polymédication, observée fréquemment chez ces patients, expose au risque d’interactions médicamenteuses. Le risque d’effets indésirables, notamment dans le domaine cardiovasculaire et neuropsychiatrique, est alors accru.

Les données épidémiologiques concernant l’impact des médicaments spécifiques de la MA sur la morbi-mortalité, la qualité de vie, le retard à l’entrée en institution, le passage à un stade de sévérité ultérieur, le fardeau de l’aidant sont insuffisantes pour conclure à un impact favorable sur la santé publique.

Voici pour d'autres curieux les recommandations sur le SMR

8.1. Réévaluation du Service Médical Rendu (SMR)

- La maladie d’Alzheimer est une maladie fréquente et grave

La maladie d’Alzheimer est une maladie neurologique dégénérative du système nerveux central, sévère et invalidante, dont les répercussions familiales et sociales sont considérables. Ses causes seraient multifactorielles, l’augmentation de l'âge apportant le plus grand risque. Jusqu'à 5% des cas sont liés à des causes génétiques, l'histoire médicale et de vie seraient également des facteurs contributifs. La MA est définie par l’association d’un syndrome démentiel et par l’existence de lésions cérébrales spécifiques à l’examen histologique du cerveau (perte neuronale, présence de dégénérescences neuro-fibrillaires et de plaques amyloïdes). Le syndrome démentiel est caractérisé par une détérioration progressive des fonctions cognitives : mémoire, langage et attention, fonctions visio- spatiales, fonctions exécutives d’anticipation, d’initiation et de planification des tâches, conscience de soi et de son environnement, capacités gestuelles (ou praxies) et capacité à reconnaître les êtres vivants et les objets (ou gnosies). Ces troubles s’accompagnent d’un retentissement significatif sur les activités professionnelles et sociales du malade. L’évolution de la maladie est le plus souvent progressive, avec aggravation des troubles cognitifs, de la dépendance (perte d’autonomie du patient) vis à vis de tous les actes de la vie et des troubles du comportement de moins en moins supportables pour les familles (apathie, agitation, agressivité, fugues, délires, hallucinations). Dans les autres formes de démence, l’évolution est en général moins longue, moins insidieuse, moins chronique. L’autonomie du patient est graduellement réduite selon le stade d’évolution de la maladie. Lorsque la perte d’autonomie devient complète, elle nécessite l’entrée en établissement spécialisé.

Intérêt de santé publique rendu :

Le fardeau de santé publique représenté par la MA est majeur compte tenu :

- d’une prévalence et d’une incidence élevées, qui de surcroît sont en augmentation ; - de l’impact de cette maladie sur la perte d’autonomie et sur la mortalité ;

- de son retentissement physique, psychologique et financier sur les proches des sujets.

Dans la sous-population des sujets atteints d’une forme modérée à sévère de la maladie (pour la mémantine), tout comme dans celle des sujets atteints d’une forme légère à modérément sévère de la maladie (pour le IAChE), le fardeau reste majeur.

L’amélioration de la prise en charge globale de la MA constitue un besoin de santé publique s’inscrivant dans le cadre de priorités établies (loi de santé publique, plan MA 2008-2012).

Les résultats des études sont convergents sur l’existence d’un bénéfice faible des traitements sur la cognition, le fonctionnement global et sur les activités de la vie quotidienne des patients par rapport au placebo.

Néanmoins, l’impact rendu par ces médicaments dans la vraie vie sur la morbi-mortalité et la qualité de vie reste à démontrer car :

- la question de la transposabilité des résultats d’efficacité se pose dans la mesure où les traitements n’ont été évalués que dans le cadre d’essais cliniques dont la durée était limitée le plus souvent à 6 mois et dans lesquels la présence d’un aidant était le plus souvent requise.

- les données sur les critères de santé publique tels que le retard à l’entrée en institution, le passage à un stade de sévérité ultérieur, le fardeau de l’aidant ou la mortalité sont insuffisantes pour conclure à un impact favorable.

En conséquence, l’intérêt de santé publique rendu par les traitements spécifiques de la MA n’est toujours pas démontré.

- Il n’existe pas d’autres médicaments ayant une indication validée (AMM) dans le traitement symptomatique de la maladie d’Alzheimer. D’autres interventions thérapeutiques médicamenteuses et non médicamenteuses (cf. stratégie thérapeutique) peuvent être envisagées pour prendre en charge les patients.

- Ces médicaments, à visée symptomatique, sont des traitements de 1ère intention ou de 2ème intention.

- Leur rapport efficacité/effets indésirables, similaire, est jugé faible : la taille d’effet attendu est au mieux modeste (effet essentiellement sur les troubles cognitifs après 6 mois de traitement) et au prix du risque de survenue d’effets indésirables pouvant nécessiter l’arrêt du traitement (troubles digestifs, cardiovasculaires et neuropsychiatriques notamment) et d’interactions médicamenteuses.

- les données de pharmaco épidémiologie concernant le bénéfice pour les patients en conditions réelles d’utilisation des traitements spécifiques de la MA sont insuffisantes pour conclure à un impact favorable.

Il serait donc nécessaire que des données de qualité soient disponibles en France chez les personnes atteintes de MA permettant de documenter les conditions d’utilisation des médicaments prescrits dans le cadre de cette pathologie, leurs modalités de prise en charge, ainsi que les critères de santé publique (bénéfice pour le patient à moyen et long terme, impact sur l’organisation des soins, etc.).

Dans le souci de ne pas priver certains patients de l’éventuel bénéfice clinique observé à court terme avec les médicaments du traitement symptomatique de la maladie d’Alzheimer, leur service médical rendu est faible.

Recommandations sur la durée de prescription : Plusieurs arguments plaident en faveur d’une durée de traitement limitée à 1 année.

La démonstration de l’efficacité des médicaments réévalués (ARICEPT, EXELON, REMINYL et EBIXA) a été faite par des études contrôlées versus placebo dont la durée a été de 3 à 6 mois dans la majorité des cas alors que la maladie d’Alzheimer évolue sur plusieurs années (5 à 10 ans).

Lors de la précédente réévaluation (2007), la Commission avait relevé que « seules deux études ont eu des durées de suivi de 1 à 2 ans (donépézil, rivastigmine). L’existence d’un effet (bénéfice) à long terme n’a donc pas été établie, alors que ces médicaments sont prescrits de manière prolongée - plusieurs mois à plusieurs années - chez ces patients. Les pourcentages élevés d’arrêts en cours d’études liés à des intolérances (1) soulignent aussi l’importance de documenter l’effet de ces traitements au long cours.» Les observations issues des phases d’extension suggèrent que l’effet des traitements pourrait se maintenir au- delà de 1 an mais l’interprétation de ces données doit être prudente, notamment en raison de biais ayant pu influer sur leurs résultats : comparaison historique, sélection de sous- groupes particuliers de patients « en bonne santé », « à un stade peu sévère », données extrapolées pour le groupe placebo.»

Depuis, aucune étude nouvelle de bonne qualité méthodologique n’a documenté l’efficacité au-delà de 6 mois de traitement.

Dans les études disponibles après 6 mois de traitement, la taille d’effet, en comparaison au placebo, est modeste ; la pertinence clinique des différences observées est discutable. Les échelles utilisées font l’objet de critiques par les experts. Elles soulèvent des problèmes métrologiques, de mise en œuvre pratique et de pertinence clinique. Au total, il apparaît donc difficile d'affirmer que les malades vont tirer un bénéfice de ces traitements après une période de 12 mois.

Par ailleurs, ces médicaments exposent les patients à des effets indésirables. Certains sont graves et peuvent nécessiter l’hospitalisation du patient (syncope, chutes par exemple). D’autres, fréquents, sont de nature à altérer la qualité de vie (diarrhées, nausées et vomissements, troubles du sommeil, vertiges, perte d’appétit par exemple). Les effets indésirables ont été à l’origine dans les études contrôlées d’arrêt de traitement. Le risque de survenue d’interactions médicamenteuses doit aussi être pris en compte chez ces patients fréquemment polymédiqués.

Puisque l’effet attendu avec ces médicaments est imprévisible, limité dans le temps et de pertinence clinique discutable et pour réduire le risque de survenue d’effets indésirables graves ou altérant la qualité de vie du patient, la Commission propose que :

en concertation avec le patient si possible et l’aidant :

- l’opportunité de la prescription soit réévaluée après les premiers 6 mois de traitement afin de vérifier que le médicament a été efficace (objectivation d’une stabilisation voire d’un ralentissement du déclin cognitif par exemple) ou qu’il n’altère pas la qualité de vie du patient.

La poursuite du médicament chez les patients « répondeurs» ou la substitution d’un médicament par un autre est alors envisageable.

Et que :

- devant l'absence de preuve solide démontrant l’utilité de la poursuite de ces médicaments au long cours et devant les risques d’effets indésirables et d’interactions médicamenteuses qui augmentent avec la durée d’exposition (comme avec tout médicament), la poursuite du traitement au-delà de 1 an soit décidée en concertation avec l’aidant et le patient si possible, à la suite d’une réunion de concertation pluridisciplinaire associant médecin traitant, gériatre et neurologue ou psychiatre, en relation avec le réseau de soins prenant en charge le patient, et dans la mesure où l’efficacité à 1 an a été maintenue.

(1) Parmi ces deux études, une seule (Bullock et al, 2005) a eu une durée de plus de 1 année. Dans cette étude, le taux d’arrêt de traitement après 2 années a été de 42% (pour 994 patients évalués) dont 65% étaient dues à des effets indésirables ou liés au décès du patient. Après 2 ans de suivi, le déclin du score entre les deux groupes de traitement n'a pas été statistiquement différent chez les patients des deux bras : rivastigmine, déclin de 9,30 points ; donépézil, déclin de 9,91 points selon l’analyse en ITT-LOCF. Pour rappel, l'hypothèse initiale était d'observer une différence significative de 4 points entre les deux groupes de traitement. Cette étude ne permet pas de conclure à l’équivalence entre ces deux médicaments et l’absence de bras placebo est regrettable pour juger de l’efficacité.

Et, encore plus fort, sur l'ASMR.

8.2. Réévaluation de l’Amélioration du Service Médical Rendu (ASMR)

La Commission considère que les données cliniques disponibles et l’expérience en vie réelle de ces médicaments depuis leur commercialisation ne permettent pas de les différencier en termes d’efficacité ni de tolérance. Les « ASMR » rendues par les quatre médicaments indiqués dans le traitement de la maladie d’Alzheimer et réévalués, doivent donc être considérées comme identiques.

La Commission de la transparence considère que ces médicaments n’apportent pas d’amélioration du service médical rendu (ASMR V) dans le traitement symptomatique de la maladie d’Alzheimer dans leurs indications AMM. Cet avis se fonde sur les données cliniques disponibles d’efficacité montrant une taille d’effet au mieux modeste, établies à court terme principalement sur les troubles cognitifs, le risque de survenue d’effets indésirables et d’interactions médicamenteuses et sur le manque de données établissant un intérêt thérapeutique à long terme.

Vous avez encore envie de prescrire ?

Les débats de la Commission de Transparence peuvent être visionnés ICI. Ils sont très significatifs de ce que la publicité des débats peut apporter et combien les interventions des uns et des autres peuvent être évaluées à leur "juste" valeur. Nul doute que Big Pharma sera obligé de changer de stratégie, une stratégie qui devra être plus scientifique et mieux préparée (mais nous leur faisons confiance).

Il faut remercier encore le Formindep qui a permis cette réévaluation (à la baisse) en déposant un recours devant le Conseil d'Etat le 7 décembre 2009. Voir LA toute l'affaire sur le site du Formindep et les commentaires élogieux que nous en avons faits (ICI).

Il faut remercier Louis-Adrien Delarue qui a, dans sa thèse, contribué à populariser l'idée que les débats de l'HAS n'étaient pas neutres (c'est un euphémisme) : voir ICI.

Il faut remercier enfin l'expert (je dis cela pour l'embêter mais aussi pour souligner que nous avons besoin d'experts, on ne peut pas tout faire) Philippe Nicot (médecin généraliste) qui, non seulement a été rapporteur devant la Commission de Transparence, mais a aussi publié l'article de l'année sur l'Alzheimer, les experts et les médecins généralistes dans la revue Médecine : ICI. il serait utile que chaque médecin français puisse le lire (je dirais même chaque médecin partout ailleurs car les médicaments dits anti Alzheimer sont largement surévalués partout dans le monde).

(Alois Alzheimer - 1864 - 1915) (Crédit photographique : http://www.medarus.org/Medecins/MedecinsTextes/alzheimer.html)

Arrogance protocolaire : une (presque) consultation. Histoire de consultation 101.

2011-11-05T17:48:00.005+01:00

Il y a environ trois jours Monsieur A, 71 ans, me téléphone du Sénégal. Il veut savoir ce qu'il doit faire. Je regarde son dossier rapidement pendant ma consultation et je lui dis que je vais regarder l'affaire et que je le rappellerai.

Monsieur A est retourné définitivement en Afrique. Peu importe, ce n'est pas le propos, il a travaillé chez Renault et patali et patalo, il a pris une retraite méritée.

On lui a découvert un myélome (Ig kappa) il y a deux ans. Il a été traité en France par le service d'hématologie de Chic-city, il a eu plusieurs cures puis il a décidé, les hématologues lui disant qu'il allait bien, de continuer sa retraite à Dakar.

J'appelle donc le service d'hématologie pour parler au docteur B, une femme, on me dit qu'elle a changé d'hôpital et on me passe sa remplaçante, le docteur C, une autre femme (pourquoi y a-t-il autant d'hématologues femmes ?), qui se montre aimable comme un protocole de chimiothérapie.

On me répond de façon très désagréable : 1) Pourquoi appelez-vous ? 2) Pourquoi le malade est-il parti en Afrique ? 3) Pourquoi me demandez-vous cela ? 4) Vous ne savez pas quel bilan on demande ? 5) Je vais quand même vous le dire...

Merci Madame.

Ainsi, un médecin traitant téléphone dans un service hospitalier pour savoir ce qu'il doit proposer comme suivi à un patient parti à l'étranger (on se demande d'ailleurs pourquoi dans le dernier courrier de l'hôpital où il était noté que le patient partait au Sénégal il n'est fait allusion à aucune surveillance particulière... à l'attention du malade ou du médecin traitant) il se fait recevoir comme une merdre de bas étage, comme si ce qu'il demandait était une évidence absolue, avec, à la fin, la phrase magique "Il y a un protocole." Je devais donc connaître le protocole...

Il est vrai, mais l'on ne m'y reprendra plus, du moins pour ce service, qu'il suffisait de google-iser pour trouver sur le site de la COFER (Collège Français des Enseignants en Rhumatologie), au chapitre Myélome multiple (ICI), le paragraphe de surveillance qui disait ceci :

Pour le suivi biologique, les examens nécessaires sont : l'électrophorèse des protides sériques, la protéinurie des 24 heures et l’immunoélectrophorèse des protéines urinaires, mais on surveillera également la créatinine, la calcémie et l’hémogramme.

Il se trouve que le docteur désagréable ne m'a pas dit exactement cela, il y avait des trucs en plus et des trucs en moins... Mais, bon, le COFER, c'est quand même pas des GRANDS hématologues qui connaissent les protocoles mais pas la médecine, vous savez, ce truc à la con où il y a une relation médecin malade, ce truc bizarre où les malades ne sont pas des numérations mais... Je m'arrête là, je vais être colère...

J'ai rappelé Monsieur A et nous allons organiser la surveillance avec le CHU à Dakar (je suis un incorrigible soumis à l'autorité) pour que l'on soit certain de la qualité des examens et pour qu'il puisse un peu se faire rembourser.

"No mammo ?" de Rachel Campergue : un livre de référence sur le dépistage du cancer du sein.

2011-11-01T15:17:00.006+01:00

Le sentiment que j'ai ressenti lors de la lecture du livre de Rachel Campergue fut la honte. La honte que ce soit un non médecin qui ait pu écrire un livre pareil avec autant de pertinence, de légèreté et sans presque la moindre acrimonie. Puis je me suis dit que c'était la fraîcheur intellectuelle de cette femme, que je n'ai jamais vue (mais que l'on peut voir sur Facebook) ni entendue, qui a permis l'écriture de ce livre informé et pertinent qui s'adresse tout autant aux médecins qu'au grand public.

Je crains pourtant que ce ne soit le grand public qui profite le plus de sa lecture dans la mesure où l'irrationnel qui sous tend les préjugés du corps médical à l'égard de la prévention et du dépistage est ancré dans les esprits de mes confrères...

Encore une fois, et mon post précédent avait évoqué la chose (ICI), je suis abasourdi par l'absence de discussions argumentées dans la médico-sphère française alors que le débat est aussi développé ailleurs. Seuls des francs-tireurs tentent de faire entendre leurs voix, des Bernard Junod, des Marc Girard, des Alain Braillon, des Dominique Dupagne, mais ils sont tous hors-jeu de l'université ou de l'expertise spécialisée. La chape de plomb du lobby politico-administrativo-académico-industriel étouffe toute parole dissidente. Notre pays est cadenassé et souffre à l'évidence en ce domaine d'un manque cruel de démocratie. La Revue Prescrire a publié un dossier en 2007 (Rev Prescrire 2007;27(288):758-62) qui n'était pas tendre pour le dépistage organisé, voire même totalement opposé, mais son impact a été faible dans le débat public.

Mais revenons au livre de Rachel Campergue (RC).

Je n'ai pas de statistiques mais ne doutons pas un seul instant qu'au bas pourcentage 95 % des médecins français sont favorables à la mammographie comme outil parfait de dépistage et de diagnostic du cancer du sein avec une pointe à 98 % chez les gynécologues et à 99 % chez les radiologues. Chez les oncologues l'enthousiasme doit être du même tonneau. Quant aux médecins généralistes, je suis certain à 99 % (statistique personnelle non publiée) qu'ils prescrivent ou qu'ils laissent prescrire la mammographie sans délivrer une information éclairée aux femmes qui fréquentent leurs cabinets avant qu'elles ne se rendent dans un cabinet de radiologie. Mais on le verra, délivrer une information éclairée n'est pas simple, dévoreur de temps et, surtout, difficile à formaliser tant les points de vue, les peurs, les croyances, les sous-entendus, les impératifs, les avis d'autorité et la lassitude de de voir toujours, face à la puissance de feu des medias grand public, ramer à contre-courant et passer parfois pour rétrograde et hors du courant dominant de la morale sentimentale qui est, je cite, "Rien n'est trop pour sauver une vie" et son versant pécuniaire "la santé n'a pas de prix".

Petit questionnaire à l'usage des médecins français (voir p 431 du livre) que j'ai adapté de celui qui avait été mis en place dans 4 pays européens pour savoir "Comment les femmes perçoivent les bénéfices de la mammographie de dépistage" et dont le résultat attestait des sur promesses officielles et des attentes irréalistes des femmes. Intitulons-le "Comment les médecins perçoivent les bénéfices de la mammographie de dépistage ?" Je vous propose de répondre.

Pensez-vous que le dépistage puisse prévenir le cancer du sein ?
D'après vous, chez les femmes de plus de 50 ans, quelle réduction de mortalité permet le dépistage ?
A combien estimez-vous le nombre de décès par cancers du sein évités pour mille femmes dépistées régulièrement pendant dix ans ?

Je vous donnerai les réponses tout à l'heure.

No mammo ?

Le livre permet dans une première partie de se rendre compte de ce qui nous attend en France en analysant la situation américaine : des campagnes de sensibilisation pour la mammographie organisées avec des fonds provenant de compagnies soit intéressées dans la vente de mammographes ou de tamoxifène, soit polluant l'environnement avec des pesticides ou des modificateurs hormonaux pouvant entraîner des cancers du sein, soit ne s'intéressant qu'à l'augmentation de leur chiffre d'affaires. Des campagnes de sensibilisation ignorant la différence entre prévention et dépistage, des campagnes de sensibilisation ne parlant jamais des méfaits du dépistage (sur diagnostics), des campagnes de sensibilisation affirmant que la mammographie sauve à coup sûr, des campagnes de sensibilisation ne parlant que de la diminution du risque relatif et jamais de celle du risque absolu, des campagnes de sensibilisation qui récoltent des fonds non pour la recherche mais pour acheter des mammographies qui permettront de faire passer plus de mammographies.

RC montre également combien les campagnes Octobre Rose de l'Institut National du Cancer (INCa) utilisent des mensonges pour "sensibiliser" et des contre-vérités scientifiques pour que les femmes se fassent mammographier.

Le livre analyse également la genèse de la contestation nord-américaine à l'égard des campagnes de dépistage aveugle en montrant combien des "usagères" de la mammographie et du cancer ont refusé l'infantilisation et comment elles ont pu trouver avec difficulté des relais dans le corps médical américain.

Mais surtout RC démystifie toutes ces campagnes, tous ces arguments commerciaux, tout cet excès de sentimentalité qui ont été et sont utilisés pour convaincre les femmes de suivre les programmes de dépistage et, d'autre part, de culpabiliser les autres, celles qui refusent (l'INCa dit même dans ses documents promotionnels que les femmes qui refusent la mammographie ne croient pas en la prévention (sic) : l'INCa, la plus haute instance du cancer en France, confond prévention, c'est à dire faire en sorte que quelque chose n'arrive pas, et dépistage, découvrir quelque chose qui existe déjà : de l'incompétence ou de la filouterie ? Voir ICI pour ceux qui n'y croient pas : un document rose de chez rose).

Voici quelques éléments que j'ai pêchés ici et là dans le livre de RC, éléments que les femmes ne trouveront pas dans les brochures incitant à pratiquer une mammographie tous les deux ans à partir de l'âge de 50 ans et jusqu'à l'âge de 74 ans :

Il n'existe pas un mais des cancers du sein : des cancers qui grossissent rapidement (parmi eux les fameux cancers de l'intervalle, ceux qui apparaissent entre deux mammographies et qui sont déjà métastasés lorsqu'ils sont découverts), des cancers qui progressent lentement, des cancers qui ne grossissent pas du tout, des cancers qui sont si lents à progresser qu'ils ne donneront jamais de symptômes et des cancers qui régressent spontanément (ces deux dernières catégories pouvant être considérées comme des pseudo-cancers).
La mammographie ne permet pas un diagnostic précoce car elle découvre des cancers qui étaient en moyenne présents depuis 8 ans !
Les cancers de l'intervalle ne sont, par définition, pas découverts par la mammographie lors du dépistage et ce sont les plus rapides à se développer et les plus mortels.
La mammographie peut se tromper et passer à côté de 20 % des cancers du sein et ce pourcentage est encore plus fort chez les femmes plus jeunes (25 % entre 40 et 50 ans), ce sont les faux négatifs.
La mammographie peut se tromper et annoncer un cancer alors qu'il n'en est rien : ce sont les faux positifs. On imagine l'angoisse des femmes que l'on "rappelle" après la mammographie pour leur demander de passer d'autres examens et pour leur dire ensuite, heureusement, qu'elles n'ont pas de cancer... Voici des données terrifiantes : Après avoir subi une dizaine de mammographies, une femme a une chance sur deux (49 % exactement) d'être victime d'un faux positif et une chance sur 5 (19 % exactement) de devoir se soumettre inutilement à une biopsie du fait d'un faux positif.
La seconde lecture de la mammographie par un autre radiologue ne se fait qu'en cas de résultat normal, pas en cas de résultat anormal : on ne recherche que les faux négatifs, pas les faux positifs (ceux qui conduisent aux examens complémentaires anxiogènes dont la biopsie qui peut être dangereuse)
La mammographie est d'interprétation d'autant plus difficile que la femme est jeune (importance du tissu glandulaire) et qu'elle prend des estrogènes qui sont un facteur de risque du cancer du sein et d'autant plus difficile que la femme est ménopausée prenant des traitements hormonaux substitutifs (heureusement arrêtés aujourd'hui)
On ne lit pas une mammographie, on l'interprète et il faut se rappeler que la variabilité inter radiologue peut atteindre (dans la lecture d'une radiographie du poumon, ce qui est a priori plus facile) 20 % et que la variation intra individuelle (on demande à un radiologue de relire des clichés qu'il a déjà interprétés) de 5 à 10 %
L'interprétation erronée d'une mammographie dans le cas d'un faux positif (cf. le point 5) conduit les femmes à être "rappelées" (pour biopsie) : le taux de rappel peut varier, chez les "meilleurs" radiologues, de 2 à 3 % et atteindre 20 % chez les autres ! Certains estiment que le taux "idéal" de rappel serait de 4 à 5 % alors qu'il est de 10 à 11 % en pratique : sur 2000 femmes invitées à la mammographie pendant dix ans 200 feront face à un faux positif ! Anecdotiquement (mais pas tant que cela) le taux de rappel augmente quand le radiologue a déjà eu un procès.
Quant à la lecture (i.e. l'interprétation) des biopsies elle laisse encore une fois rêveur : Un essai a montré que la lecture de 24 spécimens de cancers du sein par 6 anatomo-pathologistes différents a entraîné un désaccord pour 8 spécimens (33 %). Quand on connaît les conséquences d'une biopsie positive...
La biopsie positive ne fait pas la différence entre ce qui n'évoluera jamais et ce qui évoluera de façon défavorable (sauf dans les rares cas de cancers indifférenciés) et c'est cette définition statique qui est source d'erreurs fatales... Et encore n'avons-nous pas encore parlé des fameux cancers canalaires in situ...
Sans compter que nombre de cancers REGRESSENT spontanément comme cela a été montré dans la fameuse étude de Zahl de 2008 : une comparaison entre femmes dépistées et non dépistées montre que les femmes suivies régulièrement pendant 5 ans ont 22 % de cancers invasifs de plus que celles qui ne l'avaient pas été... Et encore les cancers canalaires in situ n'avaient-ils pas été pris en compte...
L'exposition des seins aux rayons X n'est pas anodine. L'historique de l'utilisation des rayons X en médecine laisse pantois (pp 331-382). Mais je choisis un exemple décapant : dans les familles à cancers du sein (mutation des gènes BRCA1 et BRCA2) une étude montre que le suivi mammographique depuis l'âge de 24 - 29 ans de ces femmes à risque entraînait 26 cas de cancers supplémentaires (radio induits) pour 100 000 ; ce chiffre n'était plus (!) que de 20 / 100 000 et de 13 / 100 000 si le dépistage était commencé respectivement entre 30 et 34 ans et entre 35 et 39 ans !
Il n'y a pas de sein standard pour les doses de rayon administrés par examen ! Ou plutôt si, cette dose a été définie ainsi : pour un sein constitué à parts égales de tissu glandulaire et de tissu graisseux et pour une épaisseur comprimée (sic) de 4,2 cm. Je laisse aux femmes le soin de vérifier...
Terminons enfin, à trop vouloir prouver on finit par lasser, même si nous n'avons pas rapporté la question des biopsies disséminatrices de cellules et de l'écrasement des seins lors des mammographies répétées, sur le problème des carcinomes in situ qui "n'existaient pas auparavant" et qui sont devenus les vedettes de la mammographie de dépistage (environ 50 % des cancers diagnostiqués). Une enquête rétrospective a montré que sur tous les carcinomes in situ manqués seuls 11 % étaient devenus de véritables cancers du sein alors que la règle actuelle est de proposer mastectomie ou tumorectomie + radiothérapie... Sans compter les erreurs diagnostiques : un anatomo-pathologiste américain a revu entre 2007 et 2008 597 spécimens de cancers du sein et fut en désaccord avec la première interprétation pour 147 d'entre eux dont 27 diagnostics de carcinome in situ.

Je m'arrête là pour que vous ayez encore envie de lire ce livre qui aborde tellement d'autres sujets passionnants dont, surtout, les mensonges avérés de l'INCa pour promouvoir le dépistage. Mais surtout ce livre est agréable à lire, aborde nombre de sujets divertissants et désolants... Lisez.

Répondons enfin aux interrogations du début.

Pensez-vous que le dépistage puisse prévenir le cancer du sein ? Réponse : Non. Il ne faut pas confondre dépistage et prévention (par exemple la suppression du Traitement Hormonal de la Ménopause est un geste de prévention du cancer du sein...)
D'après vous, chez les femmes de plus de 50 ans, quelle réduction de mortalité permet le dépistage ? Réponse : 15 % selon Gotzsche et Nielsen, ce qui correspond à une vie sauvée pour 2000 femmes examinées pendant 10 ans. Mais surtout : pas d'effet sur la mortalité globale ! Il n'est pas prouvé que les femmes qui suivent le dépistage vivent plus longtemps que celles qui ne le suivent pas.
A combien estimez-vous le nombre de décès par cancers du sein évités pour mille femmes dépistées régulièrement pendant dix ans ? Réponse : 0,5.

Il ne vous reste plus qu'à lire le livre de Rachel Campergue pour connaître l'origine de ces chiffres, pour apprendre quelle a été l'histoire des pionniers du doute et pourquoi l'INCa ment.

Bonne lecture.

Cancer du sein et cancer de la prostate : où se passent les débats sur le dépistage ? Plutôt hors de France.

2011-10-27T16:56:00.016+02:00

La lecture de la presse anglo-saxonne présente à la fois un côté excitant et un côté décourageant pour notre cerveau de grenouilles franchouillardes.

Excitant, car les débats fondamentaux de santé publique (le dépistage du cancer du sein, le dépistage du cancer de la prostate) font l'objet de débats entre experts académiques et sont publiés dans les revues savantes alors qu'en France il y a la presse officielle et expertale d'un côté, je dirais même la presse scientifique gouvernementale, et, de l'autre côté, quelques personnes non d'accord que l'on considère comme des activistes qui s'expriment dans des blogs ou dont les travaux ou les propos sont relayés par des associations dissidentes.

Décourageant, car on se dit qu'il n'y a pas moins de personnes intelligentes en France qu'ailleurs capables de mener un débat scientifique, qu'il n'y a pas moins d'experts cortiqués qu'ailleurs, pas moins de médecins qui lisent, pas moins de statisticiens qui calculent, pas moins d'économistes qui réfléchissent... et pourtant, le poids des institutions, des honneurs, des prébendes, du système des nominations, la méritocratie à la française en quelque sorte, rendent ces débats impossibles ou rares, nombre d'experts ayant peur de leur ombre, craignant qu'en s'opposant aux agences gouvernementales, aux instituts divers et variés, aux experts officiels, aux ministres, aux comités, au Haut Conseil, à la Direction Générale de la Santé, ils ne perdent leurs postes, leurs avantages et leurs voitures de fonction. Heureusement pour eux, ces experts franco-français, ils ont l'avantage de la barrière de la langue, ils savent que tout ce qui ne sort pas de la rue de Ségur paraît exotique à la majorité de leurs confrères...

Eh bien, chers amis, deux débats majeurs de santé publique sont actuellement dans la tête de tous ceux qui réfléchissent un tant soit peu au dépistage et au traitement, celui de deux des cancers les plus emblématiques de nos sociétés modernes, celui du sein pour la femme et celui de la prostate pour l'homme.

Je veux vous donner des exemples de ces débats tels que nous les lisons en ce moment.

(Avant ceci je n'oublie pas que certains médecins français "académiques" contribuent de façon déterminante aux débats sur ces dépistages, comme par exemple Alain Braillon, Gérard Dubois, Catherine Hill ou Bernard Junod. Il existe bien entendu d'autres médecins qui participent à ces réflexions mais ils sont non académiques et moins visibles dans le champ médiatique traditionnel à l'exemple de Marc Girard, Dominique Dupagne ou Chritian Lehmann. J'ai hésité à citer ces trois là car je me suis dit que toux ceux que j'avais oubliés allaient faire la tête et m'en vouloir. Qu'ils se manifestent ! Je voudrais souligner aussi et surtout la qualité pédagogique d'un livre que je suis en train de lire "No mammos ?" de Rachel Campergue dont l'auteure est non seulement non académique mais aussi non médecin, livre dont je parlerai bientôt avec enthousiasme.)

Cancer de la prostate.

Je vous ai récemment parlé de la publication états-unienne d'un projet de l'organisme de prévention américain (USPSTF) déconseillant le dépistage du cancer de la prostate par le dosage du PSA (recommandation de grade D) (ICI). Les commentaires sont ouverts jusqu'au 8 novembre. Bien entendu les lobbys se sont mis en branle contre cette recommandation mais il serait minorant de ne parler que de lobbys, il y a aussi des auteurs académiques qui "pensent" et pas forcément le contraire mais d'une autre façon. Le dernier numéro du New England Journal of Medicine a publié pas moins de quatre articles sur le sujet : un premier article (LA) très documenté de la part d'auteurs dont vous pouvez consulter les liens d'intérêts déclarés (ICI) sur tous les points que le projet a oubliés et, surtout, à mon sens, une réflexion très profonde sur la quasi impossibilité d'informer les patients de façon balancée lors d'une consultation en raison de l'incertitude des données et du temps qu'il faudrait pour essayer d'être "juste" : At first glance, these guidelines appear exemplary, because they embrace the idea of patient-centered informed decision making. However, before 2009 — when results from two large screening trials were finally published — an evidence-based discussion of benefits was impossible because no convincing data existed to support screening. To be sure, clinicians could speculate loosely about potential benefit (“We might catch prostate cancer early enough to save your life”) and potential harm (“Screening might result in burdensome interventions with serious complications”). But the idea that physicians could initiate truly informed discussion was wishful thinking, because clinicians and patients had to consider an enormous list of probability estimates and uncertainties: What PSA cutoff is best? What level should trigger repeat PSA testing or biopsy? How often should we repeat either one? What is the patient's pretest probability of cancer? What is the chance that a PSA test plus a biopsy will find cancer, if it's present? If cancer is found, will it be clinically important? Will this patient prefer surgery, radiation therapy, or watchful waiting? What are the probabilities of serious side effects from each treatment, and how will this patient weigh them? Most important, will screening reduce this patient's risk of death from prostate cancer? ; un deuxième article (LA) émanant d'un auteur, Michael Barry, que j'ai connu personnellement en bien pour avoir travaillé avec lui (lien ou conflit d'intérêt ?) et qui insiste sur le fait que les recommandations de l'USPSTF auraient dû être cotées Grade C et non Grade D, soit The USPSTF recommends against routinely providing the service. There may be considerations that support providing the service in an individual patient. There is at least moderate certainty that the net benefit is small. et Suggestions for practice : Offer/provide this service only if other considerations support offering or providing the service in an individual patient. ; un troisième article (ICI) insitant sur le choix individuel du patient et du médecin, une façon en quelque sorte de ne pas dire non brutalement au PSA et de continuer à laisser faire ; un quatrième article (LA) propose un cas clinique : que faire devant ce patient blanc non hispanique venant consulter pour la première fois et demander s'il faut dépister le cancer de la prostate en sachant qu'il n'a aucun antécédent familial et pas de signes urinaires ? L'article est long (on imagine la longueur de la consultation...) et se termine ainsi : Decisions about prostate-cancer screening should be based on the preferences of an informed patient.. Avec cela et un verre d'eau, on est bien avancés.

Cancer du sein.

Là, les choses sont moins avancées chez nous (la France) puisque le dépistage de masse par la mammographie est organisé dans de nombreux départements : voir ce blog : ICI et LA.

Mais voici où nous en sommes, pour l'actualité récente, en Grande-Bretagne, par exemple. Je vous rappelle que le même USPSTF américain, donc, a émis des recommandations de Grade C pour la mammographie avant 50 ans, c'est à dire au cas par cas (ICI), ce qui a provoqué un tollé aux EU où on "recommandait" de la faire systématiquement entre 40 et 50 ans. Revenons à la Grande-Bretagne. Nous avons vu sur ce blog que la présidente du Royal College of General Practitioner, Iona Heath, était opposée pour elle-même à la mammographie comme moyen de dépistage du cancer du sein. Il y a quelques jours une professeure d'obstétrique londonienne, Susan Bewley, a écrit une lettre dans le British Medical Journal destinée, cite la rédactrice en chef du BMJ, au England's cancer tsar, demandant que le programme de dépistage du cancer du sein par mammographie fasse l'objet d'une évaluation indépendante (ICI). Elle commence ainsi son argumentation, détaillée, documentée, justifiée, et on se rend compte que ce qui la choque le plus ce sont les mensonges que le NHS véhicule : Approaching 50, with a family history of the cancer (grandmother, aunt, and sister) and risk factors (late childbearing, low parity, obesity), I had to consider screening mammography for myself. It is natural to fear cancer and its treatments and understandable to think “better safe than sorry”—that the promise of early detection could offer me a much better chance of life and health. I declined screening when it was offered, as the NHS breast screening programme was not telling the whole truth.

Puis, dans un deuxième temps, le tsar en question, Mark Richards, effectivement un tsar et une star : national clinical director for cancer and end of life care, Department of Health, London, répond (LA) en arguant qu'il fait tout son possible pour répondre aux questions de sa collègue : I hope this reassures you that I take the current controversy very seriously. I will do my best to achieve consensus on the evidence, though I realise this may not ultimately be possible. Should the independent review conclude that the balance of harms outweighs the benefits of breast screening, I will have no hesitation in referring the findings to the UK National Screening Committee and then ministers. You also have my assurance that I am fully committed to the public being given information in a format that they find acceptable and understandable and that enables them to make truly informed choices..

Bon, les Anglo-Saxons, selon les froggies, sont des bonimenteurs de première grandeur, cf. les armes de destruction massive en Irak, mais n'est-ce pas, malgré les conventions du genre et les poses affectées de tout le monde, une leçon de démocratie sanitaire ? A bon entendeur, salut.

Une association fait faillite. Histoire de consultation 100.

2011-10-27T08:04:00.007+02:00

Madame A, 43 ans, est actuellement en arrêt de travail. D'une part, pour une épicondylite droite déclarée et acceptée comme maladie professionnelle (tableau n°57), d'autre part pour une pathologie de l'épaule gauche déclarée et acceptée comme maladie professionnelle (tableau n°57) qui vient d'être opérée... Cette patiente est auxiliaire de vie dans une association.

Aujourd'hui (c'était hier) elle vient m'annoncer qu'elle va être licenciée. Et elle veut savoir comment cela va se passer sur le plan administratif et financier.

Il s'agit d'un licenciement lié à la faillite de l'association.

Avant même qu'elle ne m'explique les circonstances de cette faillite, je lui dis : "Voulez-vous que je vous en donne les raisons ?" Elle me dit oui en souriant. "Eh bien, voici : le patron roule en BMW, la fille du patron est une salariée fantôme payée comme secrétaire administrative et comptable et elle roule en 308 cc, au début, il y avait beaucoup d'heures supplémentaires payées au tarif fort puis les heures supplémentaires ont été non seulement moins payées mais ont disparu et les auxiliaires de vie en ont eu assez d'être appelées à n'importe quel moment pour boucher des trous..."

Elle me regarde étonnée : "Comment savez-vous autant de choses ? - J'ai l'habitude."

Et je ne lui ai pas dit que les auxiliaires de vie avaient été formées sur un coin de table, qu'elles ne connaissaient rien de la souffrance des aidants comme de la perversité des aidé(e)s, qu'elles étaient exploitées en tant que travailleuses mal payées, en tant que femmes genrifiées, en tant que femmes à double emploi du temps (auxiliaires de vie au travail et "bonnes" chez elles)... Mais je m'arrête là, on va dire que je fais du social.

Je ne fais pas du social : je ne dénonce pas l'exploitation des travailleurs par le méchant patronat, je souligne le fait que les associations ne sont pas toujours les havres de paix que l'on décrit, les havres de dévouement que l'on encense, les havres de sollicitude que l'on met en avant au service des personnes vulnérables, des personnes handicapées ou des personnes démentes, mais aussi des zones d'exploitation des femmes, des femmes non diplômées, des femmes d'origine étrangère (ce qui n'est pas le cas ici), des femmes françaises issues de l'immigration (ce qui n'est pas le cas ici), des zones d'horaires de nuit, des zones d'horaires décalés, des zones d'horaires suspendus, des zones de maladies professionnelles ou d'accidents du travail, des zones d'anxiété et de dépression, des zones de profitabilité, des zones d'emplois fictifs, des zones de subventions détournées, des zones de voitures de fonction luxueuses...

Tout n'est pas toujours aussi noir pour ce qui est du fonctionnement des chefs.

Heureusement.

Mais beaucoup de choses sont noires dans la gestion des employées, le plus souvent des femmes...

Madame A est jeune et il lui sera bien difficile de retrouver un emploi où elle ne devra pas porter, manutentionner, soulever, ce qui sera bien difficile avec ses deux maladies professionnelles qui vont certes guérir un jour ou l'autre mais qui rechuteront si les conditions de travail se reproduisent.

Les associations, comme chacun sait, font un boulot formidable, mais leur précarité n'a d'égale que la précarité des travailleurs qu'elles emploient.

Il est possible d'envisager leur utilité de deux manières : une manière pessimiste qui dit que c'est la fin de l'Etat providence qui délègue au privé ce qu'il ne peut plus faire ; une manière optimiste qui dit que prise en charge des personnes vulnérables peut se faire dans le privé décentralisé. Mais dans les deux cas nous sommes confrontés, me semble-t-il, à deux questions ou deux constats : la question illichienne de la contre productivité du système de santé (ICI) et la question gilliganienne ou trontoienne du care comme outil politique non marxiste et anti néo-libéral (LA).

Nous y reviendrons probablement.

En parlant aussi du bénévolat.

(Installation du Haut Conseil à la vie associative le 28 juin 2011)

Pour en finir une dernière fois avec le dosage du PSA pour dépister le cancer de la prostate.

2011-10-25T10:25:00.012+02:00

Un organisme américain, USPSTF (United States Preventive Services Task Force), vient de publier un draft (projet) recommandant de ne pas doser le PSA pour dépister le cancer de la prostate chez l'homme.

Il s'agit d'une recommandation de grade D qui signifie : l'USPSTF recommande de ne pas pratiquer ce dosage. Il existe une certitude modérée à haute (vous lirez le tableau 2 du draft qui rappelle quels sont les niveaux de certitude) que ce dosage n'apporte pas un net bénéfice ou que les inconvénients l'emportent sur les avantages. L'USPSTF déconseille l'utilisation du dosage.

Vous pouvez ICI le trouver afin de vous en faire une idée et LA faire des commentaires si vous le souhaitez (on aimerait tant qu'en France ce genre de procédures soit ouvert mais ne rêvons pas : quelques années encore... ou jamais).

Je vais essayer de vous le résumer en m'aidant d'un document américain (Medscape) qui m'a facilité la tâche.

Voici, de façon préliminaire, ce qu'entend l'USPSTF par "sur diagnostic" (overdiagnosis) ou "pseudo maladie" (pseudodisease) :

"Des preuves indiquent que les programmes de dépistage du cancer de la prostate par dosage du PSA entraînent la détection de nombreuses cancers de la prostate asymptomatiques.
D'autres preuves convaincantes indiquent que la majorité des hommes chez qui sont découverts des cancers asymptomatiques de la prostate par dosage du PSA ont une tumeur qui répond aux critères histologiques du cancer de la prostate.
Mais la tumeur, soit ne progressera pas, soit sera si indolente ou lente à se développer qu'elle n'affectera pas l'espérance de vie, soit n'entraînera pas d'effets délétères sur sa santé, et ainsi le patient mourra-t-il d'une autre cause.
Le paragraphe 3 est la définition du sur diagnostic ou de la pseudo maladie"

A partir de cette définition on peut dire ceci : le taux de sur diagnostic augmente avec le nombre de biopsies ; une étude montre que, sans tenir compte du PSA, on trouve un cancer chez 25 % des patients à qui l'on pratique une biopsie ; le nombre de sur diagnostics augmente avec l'âge.

Les questions posées par le USPSTF étaient les suivantes :

Est-ce que le dosage du PSA en situation de dépistage diminue la mortalité spécifique due au cancer de la prostate et / ou la mortalité toutes causes ?
Quels sont les inconvénients du dosage du PSA en situation de dépistage ?
Quels sont les bénéfices du traitement dans les stades précoces ou en situation de dépistage des cancers de la prostate ?
Quels sont les inconvénients du traitement dans les stades précoces ou en situation de dépistage des cancers de la prostate ?

Nous avons vu que l'USPSTF décourageait le dépistage.

Je voudrais rajouter quelques éléments intéressants mais, si j'avais eu le temps, je vous aurais tout traduit :

Le risque de faux positif après un dosage du PSA positif est de 12 à 13 %
L'étude européenne ERSPC (dont je vous avais parlé en mal ICI) montre une diminution de la mortalité spécifique après analyse en sous-groupe chez les hommes entre 55 et 69 ans
Le nombre de malades à traiter pour obtenir un effet indésirable (voir ICI les notions de Nombres de Malades à Traiter et le Nombre de Malades à Ne pas Traiter) est globalement de 5 pour l'incontinence urinaire et, pour les troubles de la fonction érectile respectivement de 3 pour la prostatectomie et de 7 pour la radiothérapie.
La prostatectomie est associée à un risque mortel de 0,5 % et à un risque cardiovasculaire de 0,6 à 3 %

L'AUA (l'équivalent américain de l'AFU) a fortement réagi.

We are concerned that the Task Force's recommendation will ultimately do more harm than good to the many men at risk for prostate cancer, both here in the United States and around the world."

Ainsi que d'autres organisations comme ZERO, The project to end prastate cancer, une association fortement sponsorisée par Big Pharma et l'AUA.

"The decision of no confidence on the PSA test by the US government condemns tens of thousands of men to die,"

Mais il fallait s'y attendre.

Ce n'était donc qu'un draft mais nul doute que ce projet deviendra définitif.

(Karl R POPPER - 1902 - 1994)

Une histoire complexe de médecine générale - Histoire de consultation 99.

2011-10-19T20:57:00.014+02:00

Monsieur A, 51 ans, vient me consulter pour la première fois. Il a besoin d'une prolongation, commence-t-il par me dire, ce n'est jamais un bon début selon moi, mais, bon, il ne faut pas être borné ou rigide, je l'écoute.

(Situation 1 de médecine générale : le malade dit la vérité, à savoir qu'il n'est pas malade, pour obtenir un arrêt de travail ; en général il continue en disant : J'aurais pu faire semblant d'avoir la grippe mais voyez comme je suis honnête, accordez-moi l'affaire puisque je ne vous reverrai jamais)

Il a mal au coude droit et il a mal à l'épaule droite. Jusque là, je baille.

Puis il avance : il ne peut plus travailler tant il a mal et, hier, sur chaîne, il a pété les plombs, ce qui l'a conduit à l'infirmerie puis dans le bureau du médecin du travail.

Je lui demande où est son médecin traitant : J'avais un médecin traitant à M, mais comme j'ai divorcé et que je suis allé m'installer à N, je ne savais plus où aller, et d'ailleurs, le docteur D, il ne me comprenait pas.

(Situation 2 de médecine générale : le malade qui change de médecin parce qu'il n'en est pas content)

"C'est Madame B qui m'a dit de venir chez vous."

(Situation 3 de médecine générale : la recommandation par un (e) patient(e) de la patientèle)

Puis il me tend la lettre du médecin du travail adressé au médecin traitant (que je ne suis pas).

Et je lis la lettre (manuscrite).

Le médecin du travail de cette grande entreprise me raconte l'histoire suivante : Monsieur A devrait être arrêté car il présente une tendinopathie de l'épaule liée à un travail répétitif sur chaîne ; elle ajoute que Monsieur A, qu'elle connaît bien, a traversé de gros problèmes familiaux et financiers, ce qui fait qu'il est sur les nerfs, ce qui explique qu'il a craqué hier, et que, donc, il vaudrait mieux que je l'arrête. Une bonne quinzaine, ajoute-t-elle.

Le malade est donc venu pour obtenir un arrêt de travail qui a été prescrit par le médecin du travail.

Allons plus loin : le malade m'explique qu'il travaille sur une machine dont les ergonomes (il a prononcé le mot sans hésiter) ont estimé en février, me dit-il, qu'elle devait être modifiée. Et elle sera modifiée le 24 octobre. Il me demande donc un arrêt jusqu'au 23 inclus.

(Situation 4 de médecine générale : c'est un tiers qui demande un arrêt de travail au médecin généraliste, ce même tiers qui affirme par ailleurs que les médecins généralistes exagèrent avec les arrêts de travail)

Monsieur A n'a mal, selon lui, que lorsqu'il travaille. Il me montre sa position avec la fameuse machine et la position qu'il aura avec la nouvelle.

Mais le malade n'est pas content car il trouve que la médecin du travail charrie en prétendant que son pétage de plomb est lié à ses problèmes extra professionnels. Il dit simplement que c'est l'usine qui est à l'origine de tout cela, pas son divorce, pas ses difficultés financières.

Arrêtons-nous sur ce point de vue car il entraîne des questions pratiques en cascade.

Est-il possible de croire un patient sur sa bonne tête parce que ses arguments sont plausibles ?
Faut-il considérer que le pétage de plomb est une réaction normale à une situation anormale ou qu'il s'agit d'une réaction anormale à un banal conflit du travail ?
Le médecin du travail est-il un simple agent patronal (il est payé par le patron) ou peut-il avoir une attitude neutre ?
Faut-il que le médecin du travail soit au courant des problèmes conjugaux et financiers de ce patient et en fassent état dans un courrier, ce qui n'augure pas bien du secret professionnel ?
Quelle est la signification de la prescription d'un arrêt de travail ?

Ces questions entraînent des questions théoriques :

La neutralité demandée au médecin généraliste dans sa relation médecin malade est-elle une donnée médicale, juridique, éthique ou analytique (freudienne) ?
Quel est le véritable statut du médecin généraliste : libéral, "salarié" de la CPAM, avocat de son patient, client de son patient ?
Faut-il médicaliser les conflits du travail ?
Faut-il que le médecin généraliste prescrive des médicaments dont l'origine de la prescription provient des conditions de travail ?
Le médecin généraliste doit-il intérioriser et les injonctions de la CPAM et les injonctions du monde du travail qui vont souvent de pair ?

Ainsi, en toute logique, Monsieur A devrait reprendre son travail le 24 octobre mais il n'est pas certain que la médecin du travail accepte.

Une autre chose me paraît surprenante : ni le médecin traitant ni la médecin du travail n'ont fait une déclaration de maladie professionnelle (tableau 57).

Je ne sais pas si je reverrai ce patient.

Mais cela vaudrait le coup...

(Crédit : AlloCiné)

La mortalité (151 décès pour 2010-2011) due à la grippe diminue encore : il faut encore plus vacciner !

2011-10-16T20:57:00.007+02:00

Comme le dit Philippe Nicot, médecin généraliste, sur le forum Lecteurs Prescrire, ICI, 187 inscrits, à propos de la grippe.

Plus on compte les morts et moins on en trouve.

J'ajouterai ceci à la phrase de mon éminent collègue : "Et moins on avait vacciné."

Et, pour paraphraser ce bon Corneille :

Nous partîmes sept mille ; et par un prompt renfort

Nous nous vîmes deux cents en arrivant au port.

Il faut s'expliquer. Le Bulletin Epidémiologique Hebdomadaire, que l'on aimerait être un bulletin de référence, et qui n'est, malheureusement, qu'un organe de propagande du gouvernement, i.e. de la DGS (Direction Générale de la Santé), de Big Pharma et de ses visiteurs médicaux, vient de publier le bilan de la grippe 2010 - 2011 (ICI).

Qu'y apprend-on ?

Que la grippe a provoqué 800 cas graves dont 151 décès.

Cent cinquante et un décès !

Tout le monde vous dira que c'est trop.

C'est trop !

Mais nous sommes loin des déclarations de guerre des virologues et autres virothérapeutes (cela existe ?), sans compter les épidémiologistes, dont le fameux Antoine Flaw Flahault, je vous indique les coordonnées de son blog (LA), il faut être généreux, qui parlaient sans sourciller des 5 à 7000 morts par an dus à la grippe.

L'an passé, la grippe A/H1N1, malgré tous les tripatouillages statistiques et autres tripatouillages clinico-épidémiologiques, avait provoqué 312 morts ! Je prends donc ma calculette et fais des calculs : il y a eu, en comptant mieux, 51,6 % de décès en moins.

Je ne veux pas forcer le trait. Je suis conscient du fait que le nombre de décès annuels de la grippe dépend bien entendu de la virulence, de la pénétration et d'autres facteurs qui rendent, je l'ai déjà signalé ICI, les études contrôlées difficiles quand il s'agit de comparer mortalité et morbidité d'une année sur l'autre, sans compter le taux de vaccination des populations.

Une des "conclusions" du BEH est qu'il faut plus vacciner : toujours PLUS.

Voici quelques faits discordants :

L'analyse des décès montre un surcroît de décès chez les nourrissons de moins de un an mais il n'est pas précisé s'il s'agissait de nourrissons à risque.
Je cite : Les formes graves observées en 2010-2011 sont marquées par une proportion plus élevée de syndromes de détresse respiratoire aiguë (SDRA) et de recours à l’oxygénation extracorporelle (ECMO) mais une létalité équivalente. Elles sont globalement survenues plus fréquemment qu’en 2009 chez des personnes sans facteurs de risque et chez des personnes obèses, et moins souvent chez des personnes atteintes de maladies chroniques ciblées par la vaccination grippale saisonnière. . Il est quand même excitant de savoir que ce sont les personnes qui ne sont pas ciblées par la vaccination, les personnes sans facteurs de risque qui sont, relativement, plus touchées par les décès.
Pas un mot chiffré ou documenté sur le pourcentage de personnes vaccinées dans la population générale (il était de l'ordre de 7 % lors de la campagne précédente) pas pour plus que pour les personnes à risques visées par la campagne de vaccination, ce qui est quand même un point manquant majeur dans cet article écrit par les membres éminents de l'InVS (il y a un Comité de Lecture ? Je me propose, avis aux auteurs)
Les données du CepiDC (organisme insermien) indiquent (soyez bien assis et accrochez-vous à votre écran) que, pour les années précédentes (de 2000 à 2008), le nombre de décès dus à la grippe était "estimé" à 437 par an avec une moyenne d'âge à 82 ans (ces chiffres vous étaient cachés, chers amis citoyens débiles et médecins ignares et on préférait vous assener 5000 à 7000 morts annuels) et, pour l'année de la grippe "pandémique" les décès avaient été assumés à 349 avec une moyenne d'âge à 59 ans. Mais non, ils ne vous étaient pas cachés, ces chiffres, ils avaient fait l'objet d'une publication dans le même BEH : Vicente P, Aouba A, Lévy-Bruhl D, Jougla E, Rey G. Spécificité des caractéristiques de la mortalité liée à la grippe lors de la pandémie de grippe A(H1N1) en 2009-2010 en France. Bull Epidémiol Hebd. 2011; (1):1-5.

Que dire de plus ?

151 décès dans une population peu vaccinée.

Faut-il vous faire un dessin ?

(Illustration : Pierre Corneille - 1606 - 1684)

Gardasil : des précisions supplémentaires de CMT sur la vaccination.

2011-10-13T21:07:00.006+02:00

QUELQUES ELEMENTS D’INFORMATION POUR LES PARENTS SUR LE VACCIN GARDASIL ET LES VACCINS CONTRE LE PAPILLOMAVIRUS EN GENERAL

Auteur : Docteur CMT.

Je suis en train de faire un travail de recherche au sujet des vaccins contre le papillomavirus. Travail que j’aurais espéré terminer plus tôt. Mais cela se prolonge un peu à la fois parce qu’il s’agit d’un travail difficile et parce que je suis un peu maniaque dans la recherche d’information.

C’est pourquoi, ayant réuni une masse critique d’information, j’ai voulu en faire profiter les parents qui passeront par là et dont plusieurs centaines ou milliers doivent être quotidiennement sollicités pour faire vacciner leur fille contre le papillomavirus humain.

Je remercie Jean-Claude Grange de m’avoir proposé de publier ce post sur son blog pour qu’il soit plus accessible.

(Les références s’adressent plus particulièrement aux médecins)

Un premier conseil, toujours valable, pour les parents serait de ne jamais prendre une décision dans la précipitation ou sous l’empire de la peur pour quelque chose de non urgent comme l’est ce vaccin. D’essayer de prendre du recul et de s’informer.

CE VACCIN EST DIFFERENT DE CEUX QUE NOUS AVONS CONNUS JUSQU'A MAINTENANT

Il s’agit du vaccin le plus cher jamais recommandé à titre systématique. Mais c’est un détail qui ne concerne pas directement les parents puisque la Sécurité Sociale le rembourse suite à la décision des autorités.

Il s’agit du premier vaccin pour lequel les premiers bénéfices ne peuvent être espérés avant une quinzaine d’années dans le meilleur des cas. Cela pour deux raisons.

D’une part, 15 ans est le délai minimum estimé par l’IARC (Agence Internationale de recherche sur le cancer) entre l’infection par le papillomavirus et le cancer invasif.

D’autre part l’infection par papillomavirus est, certes une IST fréquente (Infection sexuellement transmissible), mais est totalement asymptomatique (ne provoque pas de symptômes si on laisse de côté les verrues, et condylomes eux-mêmes non symptomatiques) en dehors d’une évolution vers le cancer. Il existe d’autres vaccins qui peuvent protéger contre certains cancers, comme le vaccin contre l’hépatite B. Mais il ne s’agit pas, dans ce cas, du principal argument de vente du vaccin, car le virus de l’hépatite B peut aussi provoquer des infections aiguës symptomatiques et des infections chroniques symptomatiques.

Rappelons que les Jeunes femmes qu’on va vacciner ne sont pas encore infectées et qu’il faut donc augmenter le délai minimum de 15 ans pour un éventuel bénéfice à titre individuel.

C’est un aspect du problème, mais, à titre individuel la question légitime que peuvent se poser les parents une fois qu’ils ont compris qu’il n’y avait pas d’urgence est : est-ce que ma fille a plus de chances de tirer bénéfice du vaccin ou d’encourir des risques à cause de lui ?

C’est une question complexe et un début de réponse réside dans l’écoute attentive du message publicitaire délivré par le laboratoire fabriquant le Gardasil : http://www.dailymotion.com/video/x54jx0_gardasil-la-publicite-diffusee-a-la_news

Il est dit dans cette publicité : « Le vaccin Gardasil peut prévenir 70% des cancers du col de l’utérus ». Tout le malentendu, délibérément entretenu, se trouve là. Car il n’est pas dit : « le vaccin Gardasil a démontré qu’il prévenait 70% des cancers du col de l’utérus » car dans ce cas n’importe quelle association de consommateurs aurait pu assigner Sanofi-MSD, le fabriquant du vaccin, en justice pour publicité mensongère.

COMMENT SE FAIT-IL QUE LE VACCIN AIT ETE APPROUVE PAR LES AUTORITES SANITAIRES peuvent se demander à juste titre les parents, s’il n’a pas démontré d’efficacité sur le cancer ?

C’est une très bonne question parce que c’est là que réside tout le malentendu. La FDA (Food and Drug Administration) américaine, équivalente de notre AFSSAPS, chargée de l’homologation des produits de santé, est la seule agence nationale d’homologation qui ait effectué un travail sérieux avant la mise sur le marché du vaccin.

Mais quelle était la question posée pour obtenir cette homologation ? Tout le malentendu repose sur cette question. La FDA ne pouvait pas répondre à la question de savoir si le vaccin était efficace sur la prévention du cancer du col, car il aurait fallu pour cela faire des études sur 20 ans. Or, les études avant homologation n’ont duré que trois ans.

La FDA a donc répondu à la question : est-ce que le vaccin est efficace pour prévenir des infections par des HPV oncogènes (provoquant des cancers) contenus dans le vaccin, à savoir les HPV 16 et 18, dont il était admis qu’ils représentaient environ 70% en moyenne des papillomavirus trouvés dans les cancers du col de par le monde.

Et c’est la seule question à laquelle les études ont pu répondre positivement. Le vaccin prévient efficacement les infections par ces virus.

L’affirmation faite par le laboratoire et admise par la plupart des professionnels de santé n’est pas celle-là mais est la suivante : le vaccin est efficace pour prévenir les infections contre les HPV 16 et 18 et donc prévient les cancers du col.

Les essais cliniques du laboratoire passés en revue par la FDA ne démontrent pas cela néanmoins. Ils démontrent que, lorsqu’on se place dans des conditions proches de celles de la réalité de la vaccination après mise sur le marché du vaccin (jeunes femmes vaccinées n’ayant pas toutes fait les 3 doses de vaccin, une proportion des jeunes femmes vaccinées qui sont déjà infectées par le papillomavirus) on observe une diminution de l’ordre de 15 à 20% de l’ensemble des LESIONS PRECANCEREUSES (CIN I à III, CIN étant utilisé pour néoplasie cervicale intraépithéliale) et non des cancers invasifs qui sont ceux qui posent problème, due à une diminution de l’infection par les génotypes présents dans le vaccin sur lesquelles le vaccin semble efficace à plus de 99%.

Mais en revanche on observe aussi une augmentation des lésions précancéreuses dues à d’autres virus oncogènes non contenus dans le vaccin. (cf exposé Spinosa sur Méd Océan, colloque du 3 octobre 2011 à l’Assemblée nationale http://www.medocean.re/2011/09/le-gardasil-a-l%E2%80%99assemblee-nationale/ ou rapport FDA peu accessible http://www.fda.gov/downloads/biologicsbloodvaccines/vaccines/approvedproducts/ucm111287.pdf ).

Il y a en effet 96 papillomavirus humains dont l’ADN a été séquencé. Parmi eux 45 peuvent infecter la sphère ano-génitale et 12 ont un haut potentiel cancérigène et 8 un faible potentiel oncogène. Parmi ces douze, seuls deux, les HPV 16 et 18, ont été inclus dans le vaccin car ils sont, en moyenne, ceux qui sont les plus fréquemment retrouvés dans les cancers du col.

Il faut aussi savoir que les lésions précancéreuses, classifiées selon leur aspect histologique après biopsie de CIN1 à CIN3, n’évoluent que dans 1,7% des cas globalement vers un carcinome invasif, et dans 12% des cas si on ne considère que les CIN3, les lésions pré-cancéreuses les plus évoluées. Il est important de le savoir parce que toutes les lésions qui précédent le cancer invasif sont curables dans près de 100% des cas (Re Mc Credie, 2008, http://www.thelancet.com/journals/lanonc/article/PIIS1470-2045%2808%2970103-7/abstract) dans la mesure où elles sont dépistées à temps (Ostor, 1993 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8463044)

Cette augmentation de lésions précancéreuses dues à d’autres souches que celles contenues dans le vaccin s’appelle PHENOMENE DE SUBSTITUTION. On peut le définir en disant que, lorsque plusieurs germes de la même famille sont en cause dans une infection ou à une maladie, si on introduit un vaccin qui ne combat que quelques uns de ces germes, ceux qui ne sont pas inclus dans le vaccin vont avoir tendance à occuper la place laissée libre par les germes vaccinaux. Le vaccin se comporte comme un agent extérieur qui exerce une pression de sélection. A savoir qu’il contribue à sélectionner les germes qui ne sont pas dans le vaccin. Et c’est un phénomène qui s’aggrave avec le temps et en fonction de la proportion de la population vaccinée. Et l’on ignore quelles sont les conditions qui déterminent ce phénomène dans un cas précis.

Ce phénomène a déjà été observé pour un autre vaccin, le Prevenar et cela est reconnu. C’est un cas de figure proche de celui du Gardasil et du papillomavirus. Le Prevenar est un vaccin qui combat les infections contre le pneumocoque. Une bactérie qui provoque très majoritairement des infections bénignes mais parfois des infections graves , en particulier chez le nourrisson de moins de deux ans. Il existe une centaine de variétés ou souches de pneumocoque différentes. Au début de la généralisation de la vaccination par Prevenar le vaccin, appelé alors Prevenar 7, contenait 7 souches de pneumocoque, qui provoquaient environ les deux tiers (65%) des infections graves chez le nourrisson de moins de deux ans en France. Au bout de quatre ans seulement après le début d’une campagne de vaccination systématique à partir de 2003, le vaccin ne couvrait plus que 15% des infections graves du nourrisson de moins de deux ans par pneumocoque. La raison en était que le vaccin avait provoqué le remplacement des souches contenues dans le vaccin par d’autres, notamment une, la 19a, particulièrement résistante aux antibiotiques et particulièrement meurtrière. Si bien que, globalement en 2009, d’après l’INVS : les méningites à pneumocoque étaient de 7,7 pour 100 000 enfants de moins de deux ans, c'est-à-dire, en fait, au même niveau que juste avant que la vaccination ne débute. L’incidence des infections graves à pneumocoque avait augmenté chez les enfants de 2 à 4 ans, et aussi dans la population des 5 à 64 ans. http://www.invs.sante.fr/surveillance/epibac/donnees.htm

Je ne m’étends pas là-dessus car il ne s’agit pour moi que de montrer que le phénomène de substitution peut rendre un vaccin contre-productif.

J’ai parlé du rapport de la FDA aux Etats Unis. Qu’en est-il de l’avis des autorités en FRANCE ?

En France c’est encore plus simple. Il n’y a pas eu de débat ni même d’avis scientifique avant la mise sur le marché du Gardasil. Il y avait bien un GROUPE DE TRAVAIL (http://www.sante.gouv.fr/IMG/pdf/1.pdf ) qui devait rendre un avis scientifiquement fondé. Mais il n’en a pas eu le temps car XAVIER BERTRAND ministre de la santé de l’époque et encore aujourd’hui a mis en place une procédure accélérée de mise sur le marché au nom de l’URGENCE ( ?!) et en a annoncé le remboursement par la Sécurité Sociale en février 2007. Le vaccin a reçu une Autorisation de Mise sur le Marché en novembre 2006 .

Le rapport du groupe de travail est paru en mars 2007 et a émis un avis nuancé visant à privilégier la mise en place rapide du dépistage organisé en priorité. En effet le cancer du col est le quinzième cancer pour la mortalité et la mortalité, pour ce cancer diminue plus vite que l’incidence, signe de l’efficacité du dépistage. En France, la mortalité qu’il provoque est en constante diminution depuis l’introduction du dépistage. Ainsi, la mortalité cumulée (risque total cumulé pour une femme de mourir par cancer du col pendant toute sa vie) a été divisée par six en 40 ans passant de 3,6 % pour les femmes nées en 1910 à 0,6% pour les femmes nées en 1950 d’après l’INVS. Plus de 95% des décès surviennent après 40 ans. Actuellement, la mortalité estimée est de 800 cas (dernières estimations) pour 220 000 décès féminins par an en France alors qu’elle était de 1215 en 2000, soit une diminution de 30% en 10 ans.

Le groupe de travail s’est appuyé aussi sur une MODELISATION pour évaluer le rapport coût/efficacité du vaccin et des autres modes de prévention.

Cette modélisation basée sur des hypothèses qui apparaissent maintenant excessivement optimistes ne parvenait à démontrer un bénéfice significatif par rapport au dépistage organisé (bénéfice de 16% de cancers en moins) qu’au bout de 70 années. Et cela à TROIS CONDITIONS : 1) que le vaccin soit efficace de manière constante pour prévenir 70% des cancers du col ; 2) que 80% des jeunes femmes soient vaccinées de manière constante pendant 70 ans ; 3) que le vaccin ne nécessite aucun rappel.

Pourquoi faut-il attendre 70 ans ? Simplement parce que l’on sait que l’on a déjà un moyen efficace, très efficace, de faire diminuer la mortalité par cancer du col : c’est le dépistage. Il serait encore plus efficace s’il était organisé, c'est-à-dire si toutes les femmes de 25 à 65 ans étaient invitées tous les trois ans à se faire dépister. Il faut donc, pour que le vaccin ait un intérêt qu’il montre un bénéfice SUPPLEMENTAIRE par rapport à ce dont on dispose déjà et qui est très performant.

SI LES BENEFICES SONT HYPOTHETIQUES IL SEMBLE LEGITIME DE SE POSER LA QUESTION DES RISQUES PROPRES AU VACCIN

Je ne peux pas m’étendre ici mais seulement dire que si la déclaration des maladies infectieuses en France était gérée de la même manière que la déclaration des effets secondaires des médicaments et vaccins, c'est-à-dire laissée à l’initiative des médecins, on n’aurait pas en France DE MENINGITE A MENINGOCOQUE , DE COQUELUCHE , DE ROUGEOLE, etc. Ou plutôt on en aurait mais on ne serait guère inquiets parce qu’on n’en aurait pas connaissance. Mais il se trouve que ces maladies sont soumises à une DECLARATION OBLIGATOIRE et à une surveillance étroite par des réseaux de médecins et d’hôpitaux spécialement dédiés.

Le système de déclaration des effets secondaires est un SYSTEME PASSIF comme aux Etats Unis.

Ce qui conduit à une sous notification chronique des effets secondaires car seule une petite partie de ces effets sont notifiés aux autorités sanitaires. Les étapes suivantes, après déclaration, ne peuvent conduire qu’à une élimination de la plupart des effets secondaires déclarés qui seront considérés comme non pertinents du fait de l’exigence de plus en plus systématique de l’établissement d’un lien de causalité entre le produit de santé et l’effet secondaire observé par les agences de surveillance. Ce lien de cause à effet, même s’il existe, est excessivement difficile, pour ne pas dire quasi impossible à établir dans la plupart des cas.

Malgré toutes ces insuffisances du système de pharmacovigilance il a été retenu, aux Etats Unis en 2009 après quelques 23 millions de doses, 12 424 effets indésirables dont 772 effets indésirables graves (voulant dire hospitalisations, risques de décès ou séquelles) et 32 décès avec une proportion anormalement importante de phlébites et de syncopes. Cette proportion anormalement importante de cas notifiés par rapport au total des jeunes femmes vaccinées, faisant suspecter une relation causale http://www.profitableharm.com/pdf/JAMA%20Aug%2019%202009%20Slade%20et%20al%5B1%5D.pdf.

Ce résumé s’adressant aux parents il me semble important de dire que , malgré ce qui a été colporté, il existe une étude au moins montrant que parmi des étudiantes débutant leur vie sexuelle le PRESERVATIF utilisé systématiquement avec les partenaires nouveaux comme anciens s’est avéré un moyen plutôt efficace de réduire les infections par le HPV avec une réduction de 70% des risques d’infection par rapport aux jeunes femmes qui n’utilisent que rarement le préservatif. Les jeunes femmes de 20 à 25 ans étant les plus susceptibles d’être infectées, il me semblait important de le signaler. http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa053284

Le problème fondamental dans le cas des vaccins contre le HPV, c’est qu’en accordant avec une certaine légèreté une autorisation de mise sur le marché à un vaccin qui n’a pas démontré d’efficacité, les autorités ont inversé la charge de la preuve. Alors que, en principe, c’est au laboratoire fabriquant d’apporter la preuve de son produit, étant donné que le Gardasil et le Cervarix disposent désormais d’une Autorisation de Mise sur le Marché, c’est aux médecins qui se soucient de la santé des jeunes filles vaccinées d’apporter la preuve que ce vaccin n’est pas efficace.

C’est pourquoi je soutiens l’initiative originale de Med’Océan, association de médecins réunionnais et de Philippe de Chazournes qui a saisi la Haute Autorité de Santé (HAS) et le Haut Conseil de Santé Publique (HCSP) en vue de remettre en cause le remboursement et l’AMM des vaccins contre le papillomavirus humain. (document présenté par Med’ Océan au représentant de la HAS pour saisine http://www.medocean.re/wp-content/uploads/Aide-%C3%A0-la-Saisine-HPV-2011-VO.pdf