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dimanche 14 janvier 2024

Bilan médical du lundi 8 janvier au dimanche 14 janvier 2024 : prévention morale quaternaire, l'hospitalo-centrisme, maladie infantile de la Santé publique, allergie à l'iode, Harmonie, loi inverse des soins, DSM-5 corrompu, le petit p, entorse latérale de cheville.

On est désolés. Si on avait su que tu deviendrais une écrivaine, nous aurions été de meilleurs parents. 
Le titre du livre : "Ma vie misérable."


14/2024. Prévention morale quaternaire.

1. 

Un patient me demandait un jour comment faisaient les médecins pour que leur sens moral (au sens des relations interpersonnelles qu'ils entretiennent avec leurs patients) ne se heurte pas pas à leur éthique personnelle (au sens des valeurs générales qu'ils entretiennent avec eux-mêmes et qu'ils clament à toutes et à tous).

La distinction est spécieuse et discutable et personne n'est d'accord sur les définitions comparées de l'éthique er de la morale.

Je lui dis ceci : Imaginons que toutes les consultations soient filmées. Imaginons chaque instant que les enregistrements ne soient pas destinés à un tribunal mais possiblement visionnés par la femme, le mari, les enfants, les parents, les grands-parents, le copain, la copine, et cetera... du soignant ou de la soignante. Les soignant.es se comporteraient-ils différemment ?"

Le malade : Je comprends ce que vous voulez dire mais d'abord ce n'est pas possible, ensuite, nos proches ne sont pas les meilleurs juges de ce que nous faisons ou pas."

Moi : Disons que nos comportements pourraient nous faire honte par rapport à l'image que nous voulons donner de nous-mêmes à nos proches...

Le malade : Vous oubliez aussi la pression des patients...

2. 
Imaginons donc, et je lis partout que X est devenu un cloaque, nazi, raciste, et cetera, que, comme moi et comme d'autres, vous ne reteniez de X que les bonnes vibrations.

Eh bien, quand vous êtes sur le point de prescrire une IRM pour un genou qui n'en a pas besoin, pensez à vos amis de X qui pourraient vous regarder et qui ne cessent de vous dire, amicalement et depuis longtemps, que ce genou n'a pas besoin d'IRM...

Eh bien, quand vous êtes sur le point de prescrire des antibiotiques à un patient qui présente une toux trainante non fébrile qui ressemble comme deux gouttes d'eau à une pathologie virale, pensez à vos amis de X qui pourraient vous regarder et ne cessent de vous dire, amicalement et depuis longtemps, que cette virose chez ce patient jeune en bonne santé n'a besoin ni d'antibiotiques, ni de sirop.

Eh bien, quand vous êtes sur le point de prescrire un antidépresseur et/ou une benzodiazépine à un patient qui n'en a pas besoin, pensez à vos amis de X qui pourraient vous regarder et qui ne cessent de vous dire, amicalement et depuis longtemps, que ce malade n'a besoin ni d'antidépresseur, ni de benzodiazépine...

Eh bien, quand vous êtes sur le point d'écrire un courrier pour un cardiologue dont vous connaissez la tendance à prescrire des examens complémentaires inutiles, coûteux et générateurs d'autres examens complémentaires coûteux, dont la valeur prédictive positive est médiocre, et qui sont générateurs eux-mêmes, on ne sait jamais, de traitements à vie  pensez à vos amis de X qui pourraient vous regarder et qui ne cessent de vous dire, amicalement et depuis longtemps, soit que l'avis cardiologique n'est pas nécessaire, soit qu'il vaudrait mieux l'écrire pour un autre cardiologue.

3.
La prévention morale quaternaire est entretenue par les dialogues, parfois tendus, avec des collègues, professionnels de santé ou autres, assistantes sociales, que l'on a eux sur Twitter puis sur X.

Et je parle pas non plus de la façon dont nous parlons à nos patients, la façon dont nous nous comportons, les mots que nous utilisons et que nous n'utilisons pas, les gestes, les attitudes, les sourires, les grimaces qui en surprendraient plus d'un ou d'une qui nous connaissent dans notre vie privée, amoureuse, amicale ou de voisinage.

Vous allez en faire ce que vous voulez mais la caméra hypothétique placée derrière chacun d'entre nous dans notre cabinet de consultation devrait nous conduire à dresser une liste de personnes que nous connaissons et que nous ne connaissons pas IRL, une liste de personnes qui pourraient visionner les enregistrements et nous reprocher de ne pas avoir fait coïncider notre morale et notre éthique.

Nous avons, chacun d'entre nous, notre garde rapprochée. Des correspondants qui nous conviennent sur les différents plans que sont la recherche d'un diagnostic, les respect des recommandations, la prise en compte du point de vue des patients, la compétence technique, la politesse et/ou la gentillesse, bla-bla-bla.

Eh bien, grâce à X, j'ai rencontré des médecins généralistes futés, humains, pertinents, armés, bourrés de principes, astucieux, pleins de ressources, respectueux des patients et je m'en délecte chaque jour.

J'ai aussi rencontré, dans le même métal,  par ordre alphabétiques, des cardiologues, des dermatologues, des épidémiologistes,  des infirmières, des kinésithérapeutes, des néphrologues, des oncologues, des orthophonistes, des patients, des pneumologues, des physiologistes, des profanes, des réanimateurs, des urgentistes, et tous ceux que j'ai oublié.es, des soignantes et des soignants que j'aurais aimé avoir derrière mon dos au moment de prendre des décisions difficiles, des décisions inutiles, des décisions faciles, et cetera.

Pas vous.


L'hôpital de Grasse se tamponne de l'amorale, de l'éthique, du primum non nocere, de la prévention quaternaire... 


15/2024. L'hospitalo-centrisme est la maladie infantile de la Santé publique et vaut une promesse de 32 milliards 



Gabriel Attal et sa ministre de je ne sais quoi dont la Santé ne connaissent rien à la Santé publique. Ils ne sont pas les seuls. C'est leur seule excuse.

La déliquescence des soins primaires n'est ni une cause ni une conséquence de quoi que ce soit.

C'est de la politique.

Les politiciennes et les politiciens sont nourries par les discours de leurs conseillers experts qui sont tous ou presque des hospitalo-universitaires ou des médecins qui n'ont jamais reçu un malade de leur vie.

Je ne parle pas que des politiques de droite et d'extrême-droite qui pensent que l'argent ou les passe-droits sont le moyen le plus simple de voir un médecin avant tout le monde, je parle aussi des politiques de gauche et d'extrême-gauche qui pensent que les soins primaires sont de la merdre en barre puisqu'il existe un système libéral. 


16/2024. L'allergie à l'iode n'existe pas.

Ce thread explicatif, didactique et ouvert, auquel manque des précisions bibliographiques plus exhaustives, est un bijou.

Voir LA pour le lire, l'ingurgiter et le comprendre. 



17/2024. VRS, Harmonie, Beyfortus (niservimab)




L'étude Harmonie vient de paraître. Il s'agit de l'étude qui montre, selon les experts (j'allais écrire ceci mais il semble que cela serait insultant : les experts payés par l'industrie, les experts payés par leur ignorance, les experts payés par leur fatuité, les experts de l'industrie ignorants et infatués que les agences gouvernementales engagent pour donner des avis), que le niservimab "marche" sur le critère primaire chez les enfants non à risques, non prématurés. 

Voir ICI l'étude publiée dans le "prestigieux" NEJM.

N'oubliez pas que NEJM, je l'ai répété cent fois, ne veut pas dire New England Journal of Medicine mais New England Journal of Marketing.

Or cette étude est dans la hiérarchie des preuves méthodologiques aussi valide qu'un cours de Raoult sur la différence entre la médiane et la moyenne (LA).

L'étude est 

  • Pragmatique (c'est à dire sur un coin de table)
  • Faite dans le monde réel (c'est à dire de façon non contrôlée)
  • Avec comme critère principal l'hospitalisation (un critère classiquement reconnu comme flou (surtout en raison du dernier point : pas d'aveugle)
  • Randomisée
  • Non aveugle.
Fermez le ban.

Poubelle.

Une publication de la Drees (abonnez-vous) qui dit ceci  à propos de la bronchiolite (LA) : 



19/2024. Loi inverse des soins

Ce patient a toute notre sympathie.

Il oublie un point important en écrivant "tous les autres malades du cancer" : les patients de certains pays riches.

Le prix exorbitant de certaines molécules anticancéreuses (mais pas seulement), et je n'oublie pas, mais cela mériterait un chapitre entier, le prix exorbitant de certaines molécules anticancéreuses dont l'efficacité et le rapport bénéfices/risques ne sont pas démontrés, et dont le prix peu varier du simple au triple en fonction des pays, est accepté par le complexe santéo-industriel dominé par les industriels des médicaments et des matériels.






20/2024. Le DSM-5, la Bible de la psychiatrie moderne est corrompue par les conflits d'intérêts.

Un article du British Medical Journal, LA, a analysé les liens/conflits d'intérêts des participants, rédacteurs, et cetera du DSM-5/ Un total de 60 % recevait des "compensations" de l'industrie et cette situation s'est aggravée depuis 10 ans.

Nul doute que nos amis de la psychiatrie heureuse sur X ne feront jamais de commentaires nuancés.

J'en profite pour vous dire combien les commentaires sur X de Florian Naudet (@NaudetFlorian) sur de nombreux sujets sont pertinents. Suivez-le. Vous apprendrez des choses et pas du mainstream académique plan plan.

Notons que le grrrrrrrand professeur Griscelli, ancien directeur de l'INSERM (vous savez, le machin qui a décerné son grand prix au professeur (?) Raoult en 2010) a touche beaucoup, beaucoup d'argent de Servier (90 000 euros par an) et a joué les agents d'influences (Toutes ces choses révélées entre autres par Anne Jouan). (ICI pour le résumé du livre).




21/204. La surestimation des résultats dans les essais randomisés.

Une analyse (ICI) portant sur 23551 essais contrôlés, c'est à dire randomisés, comparatifs, en double-aveugle (le contraire d'Harmonie, voir 17/2024), on se demande d'ailleurs (c'est un commentaire personnel), comment on peut analyser autant d'essais à moins d'être des moines et des nonnes retranchées dans un monastère perché au sommet d'une montagne, montre (elle est parue dans NEJM Evidence, il existe en effet des revues avec des sous-revues, des sous-sous revues, et cetera...) : 

  • l'interprétation naïve des valeurs de P
  • La surestimation de la taille de l'effet (effect size) et sa signification

JPR Williams (1949-2024)
Je l'ai sûrement surestimé car il était un numéro 15 exceptionnel et pourtant un orthopédiste...


22/2024. Un médecin du sport qui déchire...

@NoSuperDoc nous délivre un thread formidable sur l'entorse latérale de cheville, un sujet diablement curant en médecine générale.


Son thread (LA) rend plus intelligent pour ce qu'il nous apprend et plus bête en nous rendant compte de ce que nous ne savions pas !


Roland Topor (1938-1997)


dimanche 27 février 2022

Bilan (partiel) de la semaine entre le lundi 21 février et le dimanche 27 février 2022.

 



Prise en charge d'une entorse de cheville : les situations les plus fréquentes en médecine ne sont pas documentées par des essais robustes.

Un twitto (@RoblesJuanfran) publie un modèle de prise en charge (Peace and Love) qui concerne, notamment, les entorses de cheville (cela provient du site La clinique du coureur : ICI.

Hadrien Thomas () lui répond : LA.

Rien ne va. 

Ni P, ni E, ni A, ni C, ni E. Ni L, ni O, ni V, ni E.

J'exagère un peu.

Mais : pour aucune de ces lettres il n'existe un essai contrôlé robuste qui pourrait appuyer ces affirmations.

Faites l'expérience autour de vous : prenez un thème, une maladie, quelque chose qui est arrivé dans votre famille, faites la littérature en étudiant les données robustes existantes de la littérature... Vous serez sidérés.

Selon les données existantes (LA) : L'entorse de la cheville est le traumatisme articulaire le plus fréquent : on en recense près de 6 500 chaque jour aux urgences en France. On peut ainsi évaluer qu'il y en a deux fois plus quotidiennement.


Vous vous rendez compte ! Pour une affection aussi fréquente : pas de recommandations fondées sur les preuves.

FearMongering (la fabrique de la peur).


On n'en sait rien.


Intervalle entre les vaccins anti Covid chez les enfants : à partir des même données il n'est pas le même selon les pays.

France : 21 jours (LA)
USA : 8 semaines (ICI)


Mille repetita placent depuis le début de la pandémie : les essais contrôlés sont terriblement absents. 

"On" prend des décisions impactant des millions de gens sans la moindre preuve d'une quelconque efficacité.

Où sont les essais randomisés sur l'efficacité des masques chirurgicaux en milieu scolaire (en segmentant en fonction des âges et des lieux d'enseignement) ? Où sont les essais contrôlés sur la distanciation sociale ? Où sont les essais contrôlés sur le port du masque chirurgical chez les enfants/ados vaccinés ? Où sont les essais contrôlés sur l'intérêt des plexiglass ?

"On" prend des décisions de "bon sens" qui sont fondées sur des croyances et on ne les teste pas scientifiquement en raison du fameux "effet parachute" (l'effet parachute est invoqué chaque fois que l'on assume une décision de soins comme évidente et qui ne souffre a priori d'aucune discussion) : il n'est pas possible de faire un essai contrôlé parachute vs pas de parachute pour une personne qui se lance d'un avion à 10 000 mètres d'altitude). Il arrive que ces croyances soient vérifiées par les faits. Parfois non.

Prenons l'exemple des auto-tests qui ont été largement utilisés en Grande-Bretagne : un article récent paru dans le British Medical Journal (ICI) s'interroge sur le coût-efficacité de ces tests pour enrayer la transmission de l'infection.


Le taux de vaccination en France est lié à des considérations socio-économiques : moins t'es riche, moins t'es éduqué, plus tu fais partie de catégories socio-professionnelles défavorisées, plus t'es immigré hors EU, plus t'es descendant d'immigrés hors EU et moins t'es vacciné. 


J'ai écrit un billet complet sur le sujet : ICI

Un commentaire : accuser les non-vaccinés d'être des sous-hommes ou des sous-femmes, c'est mal. Mais la façon dont les bas-de-plafond de la propagande délirante anti vaccinale ont agi est encore plus condamnable. Il ne faut pas oublier que les inégalités sociales sont une variable explicative très forte de la non vaccination : mais ce fait est le miroir de ce qui se passe en santé publique en France.


Quand Santé Publique France fait le boulot (?).

Pour lire l'étude complète sur l'efficacité en vie réelle de la vaccination sur la prévention des infections symptomatiques (à jour au 24 février 2022) : c'est LA.

Ces informations ne sont pas très rassurantes.
(lire le commentaire de Dr MG)


Une infographie Covid faite par FranceInfo est-elle robuste ?


Infographie que vous trouverez LA et que je vous invite à lire.

Les problèmes posées par ces données qui sont à priori sincères sont les suivants : 
  1. Peut-on encore communiquer en 2022 sans citer les risques absolus d'être infecté, asymptomatique, symptomatique, hospitalisé, non intubé, intubé, réanimé, mort ?
  2. Peut-on encore communiquer en 2022 sans parler de la sur mortalité liée au Covid et non seulement de la mortalité liée au Covid ?
Peut-on parler des EHPAD sans omettre que leur population ne représente que 10 % de la population des plus de 75 ans ?
Peut-on comparer avec la grippe sans donner les chiffres de la grippe pendant la même période ?
Peut-on parler des décès d'enfants sans parler de leur statut, sans comparer avec les années précédentes, sans donner les chiffres de décès liés aux bronchioles ou d'autres affections respiratoires ?

NON.


A la semaine prochaine.

jeudi 12 septembre 2019

Entorse de cheville : accès direct chez le kinésithérapeute pour soulager les urgences.


Une des mesures proposées par le gouvernement pour soulager les urgences est que les malades puissent avoir un accès direct chez les masseurs-kinésithérapeutes diplômés d'Etat (MKDE) en cas de lombalgie aiguë et/ou d'entorse de cheville. 

Les MK ont sauté au plafond de joie (ICI) mais ce n'est pas nouveau (LA).

Nous allons montrer ici qu'il s'agit d'une fausse bonne idée. Non pas parce que les MKDE seraient incompétents ou parce que les MG et les urgentistes seraient compétents mais parce que cette annonce a pour but originel (selon la ministre) de soulager les urgences.

Commençons par l'entorse de cheville.

Qui sait quelle est la fréquence de motif de consultation aux urgences pour une entorse de cheville ? 4 % (mais c'est en Suisse : voir LA) On imagine donc la fréquence de ce motif de consultation en médecine générale... Pas de chiffres dans des données de 2009 (LA).

Quelle est l'attitude à adopter en cas d'entorse de la cheville ?

Chez les adultes entre 18 et 55 ans les critères d'Ottawa (LA) indiquent s'il est nécessaire ou non de prescrire des radiographies (voir ICI une actualisation des données initiales faites en 2004 par la SFMU) chez un patient se présentant avec une entorse de cheville.

Si cela n'est pas nécessaire : une immobilisation est indiquée. 

Quelle est la meilleure immobilisation de cheville ? Oui : mais ancien : LA.

Quel est le rôle du MKDE : très ancien et HAS : ICI. En 2003 : ICI

Intérêt de la kinésithérapie : douteux ? LA

Donc, en cas d'entorse bénigne de cheville.

Que fait (en théorie) le MG ? Il ne prescrit pas de radiographies, il prescrit un glaçage, une immobilisation (voir plus haut sur les techniques), éventuellement des antalgiques et des conseils (ports de chaussures adaptées, mobilité, et cetera) et... un arrêt de travail.

Quel est le rôle spécifique du MKDE ?

Donc, en cas d'entorse non bénigne de la cheville.

Que fait (en théorie) le MG ? Il prescrit des radiographies, bla bla.

Quel est le rôle spécifique du MKDE ?

Le rôle spécifique du MKDE est secondaire dans le temps : il permet dans le cadre d'entorse bénigne et non bénigne d'éduquer le patient pour récupérer la mobilité, pour atteindre l'antalgie et pour  proposer un programme d'auto rééducation permettant de prévenir les récidives.

Il s'agit donc d'une fausse bonne idée.

Et ne parle pas des cas où nous sortons des critères d'Ottawa.

Je vous invite à lire une série de tweets de Kalie : ICI. Ils concernent surtout la lombalgie qui est un problème d'une autre complexité que l'entorse de cheville (la fréquence des lombalgies communes comme motif de consultation était en 2009 de 6,88 % dans les cabinets de médecine générale). J'ai apprécié son argumentation et j'ai été pour le moins surpris de ce que j'ai lu dans les commentaires.

Pour l'instant j'ai été d'un calme surprenant.

Ma conclusion est celle-ci : Madame Buzyn est un homme politique comme un autre, elle propose des mesures démagogiques, sans intérêt pratique, qui ne vont rien résoudre mais qui font le buzz et accessoirement qui dressent les uns contre les autres les professionnels de santé.

Autre chose : le recours direct à l'ostéopathe dans toutes les pathologies traumatiques ou post traumatiques est devenu un réflexe sociétal. Cette proposition va la renforcer.

Il existe des médecins ostéopathes comme il existe des MKDE ostéopathes, comme il existe des ostéopathes non médecins, non MKDE.

L'ostéopathie est une horreur.

PS du 15/09/19 : Voir un thread de Martin Fierro qui reprend une video de Anamorphoscience : LA.

PS du 22/09/19.
En discutant ici ou là, j'ai oublié un fait important. Un citoyen, une citoyenne, qui se rend à pied chez le pharmacien au décours immédiat d'une entorse de cheville gagnera du temps : si pas de radiographies à prescrire (cf. les critères d'Ottawa que le pharmacien pourra évaluer facilement), le citoyen, la citoyenne, sortira de la pharmacie avec une attelle, des béquilles éventuellement, des conseils de glaçage et du doliprane. Se posera, chère Madame Buzyn, le problème du remboursement (à vous de jouer).