Baclofène : un nouveau paradigme ou une ancienne antienne ?

J'écoute vendredi dernier Renaud de Beaurepaire (enfin, en partie) sur Europe 1 (ICI) : il est interrogé par Nicolas Poincaré qui est peu critique.

Renaud de Beaurepaire n'y va pas par quatre chemins : le baclofène est une invention aussi importante que les antibiotiques et va sauver autant de vies qu'eux.

Bon.

Je n'y "crois" pas au baclofène. Tout le monde s'en moque de mon avis d'expert mais je n'y crois pas. J'ai l'impression qu'il s'agit d'une arnaque à trois sous. Mais j'aimerais pouvoir me tromper.
La visite du site baclozen.com (une contraction de baclofène et Ameisen en zen...) est instructive : ICI.

Renaud de Beaurepaire a écrit un livre, fait des conférences et, en gros, il répète partout les choses suivantes :

1. Le baclofène marche à 100 % entre mes mains et ceux qui disent que cela ne marche pas sont des incompétents ; voici ce que je lis à la suite d'une conférence donnée par RdP : "Eh oui, il était malheureusement nécessaire de le rappeler, pour que le traitement fonctionne, il faut qu'il soit conduit sérieusement, il faut aussi respecter le protocole, porter une attention constante à son patient. Il faut des patients qui veulent vraiment arrêter de boire et des médecins qui veulent vraiment les aider." 
2. Le baclofène est inoffensif sur le plan de la toxicité (alors que j'avais cru entendre "n'a aucun effet indésirable").
3.  Ceux qui n'y croient pas sont victimes de conflits d'intérêts et il déclare ceci à la radio : "Il suffit d'essayer le baclofène pour se rendre compte que c'est un truc invraisemblable."

Bon, il n'y a plus qu'à tirer l'échelle.

Renaud de Beaurepaire raconte une histoire si belle qu'il est difficile de ne pas la croire / ou de la croire.
C'est beau comme l'Antique.

1. Un grand docteur cardiologue français exilé aux Etats-Unis est alcoolique (il s'agit d'Olivier Ameisen) et voici comment est présentée l'histoire "officielle" : "Nous sommes à New-York au milieu des années 90. Médecin cardiologue brillant devenu alcoolique sévère au fil des années, Olivier Ameisen..."  
2. Il est au bout du rouleau :"Olivier Ameisen rentre en France un peu avant le début du nouveau millénaire titubant d'une cuite à la suivante. Pourtant son désir de vivre est plus fort que tout, sa plus grande crainte est de mourir avant que quelqu'un ait trouvé le remède efficace contre cette pulsion destructive qui l'empêche d'arrêter de boire."
3. Il découvre des travaux chez les rats dépendants à la cocaïne et à l'alcool qui sont "guéris" par le baclofène
4. Il est convaincu par une étude de Giovanni Addolorato (on dirait un pseudo : cela veut dire en français sans douleur chez le rat) chez l'homme (voir ICI le résumé pro domo sur le site de l'association pro Baclofène) où l'on apprend que l'essai a été mené en ouvert sur 10 patients de sexe masculin !)
5. Il s'auto-administre Baclofène (comme à la bonne vieille époque de Pasteur) et est guéri du craving à la dose de 270 mg, le chiffre magique, le nombre d'or, la pierre philosophale, soit 27 comprimés par jour de baclofène
6. Dernière partie de l'affaire : la communauté scientifique ne le croit pas... C'est une victime.

Renaud de Beaurepaire se lance alors dans l'interprétation des résistances (rappelons qu'il est psychiatre) : la communauté scientifique résiste alors que toutes les preuves sont là (i.e. l'essayer c'est l'adopter), elle résiste bien entendu en raison des pressions de l'industrie pharmaceutique (il semble qu'un médicament soit en cours de lancement dans la même indication), mais surtout en raison des intérêts des médecins qui s'occupent d'alcoolo-dépendance et qui vont voir leur bizness s'effondrer... Il a peut-être raison, après tout : les alcoologues et autres addictologues (dont on connaît parfois les liens d'intérêt avec Big Pharma) "vivent" de l'alcool et si le baclofène avait raison les centres de cure fermeraient, le chômage augmenterait...

Renaud de Beaurepaire balaye d'un revers de main le problème du hors AMM et son problème connexe, celui du non remboursement, et martèle que le produit n'a aucun effet indésirable ! Il se vante également qu'un essai, validé par l'AFFSAPS, soit en cours : la validation faisant probablement preuve d'efficacité.

Mais il faut certainement attendre les résultats des essais contrôlés si l'on veut comprendre vraiment les résistances...

La page du site Baclozen sur le traitement et la posologie du baclofène (voir ICI) a de quoi rendre perplexe. On y lit qu'il s'agit, comme au bon vieux temps d'avant les études contrôlées (bien avant donc l'EBM), d'une expérimentation à ciel ouvert, une phase 0, chaque praticien, parmi les pionniers, dont l'initiateur OA, ayant "sa" conception du baclofène. Il y en a qui préconisent de commencer mollo, d'autres de prendre le taureau par les cornes en attaquant fort, et d'autres, pour éviter les effets indésirables, d'y aller par paliers, si bien que chacun fait, comme dirait la chanson, ce qui lui plait, plait. On comprend donc pourquoi les échecs éventuels sont à mettre sur le compte du prescripteur qui n'y comprend rien.

Pour ce qui est des effets indésirables, je suppose à dose habituelle, 30 à 60 mg par jour, voici ce que l'on retrouve dans le Vidal (alors que la posologie proposée par les pro baclofène peut atteindre 300 mg, soit 30 comprimés par jour !). 

Pour les effets indésirables, donc : 

Très fréquemment : somnolence, fatigue, nausées.

Fréquents : confusion des idées, vertiges, maux de tête, insomnie, euphorie,dépression, tremblements, troubles de la coordination, hallucinations, bouche sèche, troubles de l'accommodation, vomissements, constipation, diarrhées, baisse de la tension artérielle, transpiration excessive, éruption cutanée, aggravation d'une difficulté à uriner préexistante.

Rares : fourmillements, trouble de l'élocution, modification du goût, bourdonnement d'oreilles, hypothermie, ralentissement du rythme cardiaque, douleurs abdominales, perte d'appétit, augmentation des transaminases.

Vidal qui n'est pas la source la plus exhaustive des effets indésirables des médicaments... doit en oublier quelques uns.

Cette histoire est (sur) interprétée ainsi par ses promoteurs : une molécule existe qui a l'AMM dans une indication ; un chercheur génial (à l'égal de Pasteur ou de Fleming) lui trouve une nouvelle indication ; personne ne le croit parce qu' il existe des résistances (cf. supra) ; aucun laboratoire, puisque la molécule est tombée dans le domaine public) ne veut faire des essais cliniques car les bénéfices ne seront pas au bout (on peut dire a contrario que certains grands laboratoires, pour gagner de l'argent, n'ont pas hésité à contourner la voie des brevets en "confectionnant" des isomères leur permettant d'obtenir une nouvelle exclusivité, ce qui montre que Big Pharma, à tort ou à raison, ne croit pas au baclofène)  ; les Agences gouvernementales ne sont pas chaudes pour faire des essais avec financements publics, ce qui est un scandale absolu  ; mais, grâce à la communauté des "sachants", grâce à Santé 2.0, ou Web 2.0, ou à la communauté des baclofénistes, la lumière va voir le jour. JY Nau est d'accord sur cette idée hyper moderne des essais cliniques ouverts et sans protocolisation (voir ICI) contrairement à son collègue Flaysakier (et en février 2011 !) : LA.

Si j'étais méchant, mais tout le monde sait que je ne le suis pas, je pourrais, tel Renaud de Beaurepaire proposer une interprétation, comment dire ?, délirante, de l'affaire baclofène.

La voici.

Lui et OA (et les deux autres pionniers) sont sponsorisés par Pernod Ricard. Car leur théorie, abandonner l'abstinence pour guérir, permet de boire en étant non dépendant de l'alcool, ce qui permet d'être guéri en continuant de s'alcooliser. Et passez muscade. Mais le sujet est trop sérieux pour que je puisse plaisanter. Cette hypothèse est fausse.

Il est aussi assez amusant de voir que les pros et les anti baclofène, on les retrouve partout. Untel, grand défenseur de l'EBM, est séduit par une étude avec 10 patients et des expérimentations de terrain en ouvert. Je rappelle ici que l'expérience externe ne se résume pas aux essais contrôlés mais aux dernières données connues : un cas d'hépatite sous tel médicament doit nous faire réfléchir. Un autre, partisan acharné des prescriptions in AMM est séduit d'emblée. Tel autre, pourfendeur acharné de Big Pharma, trouve qu'il n'y a rien à redire dans cette argumentation fallacieuses des pros. Et celui-ci qui se moque comme d'une guigne des essais contrôlés, qui fait ce qu'il veut, quand il veut dans son cabinet, qui écoute le premier VM venu, il est contre. Et cetera.

J'espère me tromper. Mais je crois que le baclofène va faire pschitt !

Et gageons que si les études cliniques ne sont pas si favorables que cela, on continuera de le prescrire.

Je veux bien que l'on me fasse croire que l'addiction à l'alcool est "chimique" mais permettez aussi que j'en doute tout en n'adhérant pas aux théories analytico-comportementalistes (c'est un néologisme qui a l'avantage de ne faire plaisir à personne) que l'on plaque sur les alcoolo-dépendants. Et si je n'utilise pas les bons termes pour parler de la dépendance à l'alcool, c'est voulu : je ne désire pas, en critiquant le nouveau paradigme, m'intégrer dans l'ancien. J'en ai tellement entendu sur les, j'ouvre grand les guillemets, "alcooliques" : personnalités faibles, gentillesse excessive, manque d'auto-identification, défaut de repères (et dans le mot repère il y a aussi le mot père)... (voir la note 1) ... Mais ce serait tellement extraordinaire que l'on ait enfin trouvé une autre petite pilule du bonheur et que les neurosciences, faisant fi de l'inconscient, du social, de la lutte des classes ou de l'exploitation ou de la perversité ou je ne sais quoi, permettent de tout résoudre en bloquant ou en excitant tel ou tel récepteur. La déception des psychotropes anti anxiété, anti dépression, anti délire, serait ainsi compensée (voir LA pour les neurosciences qu'il n'est pas question de rejeter en bloc mais de replacer dans un contexte sociétal et individuel, voire purement anthropologique).

Terminons aussi par la personnalité d'OA : je l'ai entendu plusieurs fois parler à la radio, ce type a quelque chose de bizarre. Il se met en avant, il est le plus grand des cardiologues, il a été victime de l'alcool et maintenant de la communauté scientifique, je dois me tromper mais il ne m'inspire pas confiance...

Tout ce que j'ai dit sera balayé d'un revers de main (mais c'est rare que les choses soient aussi simples) si les études sont positives.

Je l'espère mais n'y crois pas.

Le Baclofène est donc, pour les Modernes, un nouveau paradigme 2.0 et pour les Anciens, comme moi), une ancienne antienne (bel exercice de prononciation) qui est une resucée moderne de l'avis d'expert paternaliste et démagogique.

(1) Voici ce qu'on peut lire (LA) sur Wikipedia sur l'étiologie de l'alcoolisme :

La consommation excessive d'alcool et l'installation d'une dépendance est, dans la plupart des cas, facilitée par des facteurs psychologiques favorisants qui initient et entretiennent le comportement de consommation. Des exemples plus fréquemment rencontrés chez les individus en difficulté avec l'alcool sont notamment : un ou plusieurs troubles anxieux, des déficits dans les capacités à gérer le stress et l'anxiété ; un état dépressif ; des déficits dans les habiletés de communication avec autrui⁵ (la consommation peut être amplifiée par des difficultés à refuser les incitations à boire ou les frustrations liées aux conflits interpersonnels) et une intolérance à la frustration plus ou moins marquée. Dans une moindre mesure, il existe également un trouble de la personnalité (personnalité borderline en particulier, mais également antisociale, dépendante, schizoïde, histrionique, trouble bipolaire), des troubles de perception et d'expression émotionnelle (alexithymie) et un état psychotique (schizophrénie)⁶.

Des facteurs psychosociaux peuvent exercer également une influence notable comme l'isolement ou le sentiment de solitude, le chômage, les violences conjugales. Des représentations cognitives de l'alcool comme symbole de convivialité, de plaisir ou de virilité sont aussi fréquemment retrouvées. Au niveau du fonctionnement cognitif, un faible sentiment d'efficacité personnelle est perçu (donc une faible confiance à résister à l'envie d'alcool) et des attentes élevées envers l'alcool. Les attentes envers une substance représentent la prédiction que fait l'individu de l'effet qu'il va obtenir en la consommant. Les attentes positives envers l'alcool concernent six domaines principaux : amélioration des relations sociales, diminution des sentiments et émotions négatifs, changements positifs globaux, plaisir social et physique, amélioration des performances sexuelles, agressivité et stimulation physique⁷. Boire à l'excès peut résulter de l'évitement inconscient de l'affrontement des émotions liées à l'activation de certains schémas cognitifs fondamentaux^{[pas clair]8}. L'alcoolisme est l'objet de nombreuses études en psychologie expérimentale avec l'approche cognitivo-comportementale. D'un point de vue simplifié, le comportement de prise d'alcool est facilité par certaines pensées caractéristiques liées à celui-ci (anticipatoires, soulageantes et permissives ⁹, et va se trouver renforcé par l'effet anxiolytique de l'alcool qui apaise un éventuel malaise émotionnel. Ces pensées sont généralement automatiques et échappent la plupart du temps à la conscience explicite de la personne. Selon ce modèle, les pensées anticipatoires représentent les attentes d'effets positifs de l'alcool (« Boire quelques verres va me rendre plus drôle »), les pensées soulageantes concernent les attentes d'apaisement apporté par l'alcool (« Je me sentirai plus détendu si je bois un coup ») et les pensées permissives autorisent la consommation (« Allez, juste pour un verre, je l'ai bien mérité après le boulot... »). Il est à noter que ces pensées relèvent de processus cognitifs normaux au départ et ne sont pas spécifiques de l'alcoolisme¹⁰.

Il est nettement établi qu'une dépendance à l'alcool est fortement accompagnée d'un haut niveau d'anxiété et de dépression qui amplifient encore davantage la consommation. Elle s'accompagne aussi fréquemment de perturbations dans l'identification des expressions émotionnelles d'autrui, notamment d'une hypersensibilité à la colère. La prise en charge psychologique cognitivo-comportementale, généralement proposée après sevrage, peut comprendre un programme de prévention de la rechute (identification des situations à risque, résolution de problème pour améliorer le sentiment d'efficacité personnelle), un entrainement à la relaxation, à l'affirmation de soi (apprendre à refuser l'alcool, à faire face aux critiques...) et un accompagnement psychologique individualisé¹¹.

Le 25 septembre 2018 : 

Quelques nouvelles du baclofène : Une étude de cohorte comprenant 169 000 patients suivis entre 2009 et 2015 en France : ICI. Vous pouvez lire l'article en entier mais aussi sa conclusion : "This study raises concerns about the safety of baclofen for AUD, particularly at high doses, with higher risks of hospitalisation and mortality than approved drugs."

Le 24 janvier 2020 :
Un communiqué du CNGE : LA qui devrait clore une partie des débats.