tag:blogger.com,1999:blog-4313472142599177823.post5071257363571870403..comments2024-03-21T19:16:17.213+01:00Comments on DE LA MEDECINE GENERALE, seulement de la médecine générale: Refondation de la médecine générale. Réflexion 5 : vers la Sécession.JC GRANGEhttp://www.blogger.com/profile/02625782569551294943noreply@blogger.comBlogger60125tag:blogger.com,1999:blog-4313472142599177823.post-8510619946035405992013-08-26T11:48:58.551+02:002013-08-26T11:48:58.551+02:00A M Bronner,
j'avoue que je ne comprends pas.
...A M Bronner,<br />j'avoue que je ne comprends pas.<br />Effectivement, l'entretien motivationnel est une technique. Une technique dont on perçoit clairement les bases dans les approches marketing où il s'agit d'amener le client à adopter tel comportement. <br />On voit bien faire le visiteur médical et mes souvenirs sont encore assez vivaces. Il ou elle arrive, impécablement habillé avec un sourire plaqué ultrabright bien qu'il se dise en son for intérieur: "comment je vais m'y prendre avec celui-là?". Il apporte un petit cadeau, il s'intéresse à vous, ça crée des liens. Il pose des questions ouvertes pour comprendre comment vous vous positionnez par rapport à son produit, il se garde bien d'aborder de lui-même les suejets qui fâchent vriament. En fonction de vos réponses il vous classe dans une catégorie, ce qui oriente la suite de l'entretien selon une grille prédéfinie dans sa formation.<br />Il n'y a rien de spontané dans le rapport ainsi crée, rien de vrai. Vous êtes, à ses yeux, un objet qu'il doit manipuler pour atteindre ses objectifs.<br />Autrement dit, c'est une technique qui palce le patient en position d'objet, c'est une technique qui pahgocyte la relation et qui tue toute spontanéité. Par exemple, peut-on rendre quelqu'un heureux en lui apprenant à sourire? C'est un peu du même ordre.<br /><br />Il me semble donc que vous inversez totalement le problème. Comment générer de l'empathie en mettant entre les mains de celui qui est en position dominante une technique de manipulation? Je ne vois pas.<br />L'empathie cela ne se commande pas.<br />C'est aux patients dans ce cas, d'ouvrir les yeux sur les véritables motivations de leur médecin et de l'amener à dialoguer vraiment avec eux.Mais, avant tout, se positionner comme sujets, et non comme objets qu'on manipule.CMTnoreply@blogger.comtag:blogger.com,1999:blog-4313472142599177823.post-71567687716802499212013-08-26T10:52:03.740+02:002013-08-26T10:52:03.740+02:00Remarque liminaire.
-l'EM n'est pas une f...Remarque liminaire. <br />-l'EM n'est pas une fin mais un moyen. Donc on peut aussi vendre des aspirateurs grâce à l'EM. <br />On rêverait bien sûr d'une conversation sans procédé avec autrui mais: Est ce possible? <br />Nous fonctionnons avec des codes qui non décryptés, implicites, sont ignorés parce que communs à nous tous, culturels etc. <br />L'EM apporte cela:- une technique de communication qui va, si toutefois on en le veut bien,faire émerger l'existence de codes en fonctionnement. Donc on lève déjà quelques masques chez soi pour commencer et ce sera d'autant plus aisé de comprendre qu'en face l'autre a aussi des masques, des codes qui le paralysent. En fait, ce que je veux dire c'est que ce n'est pas l'idéal mais c'est "moins pire" que le rien. Or comprendre que "mon" mode de pensée n'est pas universel n'est pas donné à tout le monde. Vous tous sur ce blog, malgré vos divergences êtes réunis par le même état d'esprit. L'EM manque d'exigence pour vous car l'application d'une technique serait réductrice et artificielle au regard de votre qualité de relation souhaitée mais vous n'êtes pas très nombreux. Sans doute que ce chemin auto-réflexif s'est déjà fait tout seul ou en Balint ou, ou..<br />Client-patient...oui c'est équivoque, mais c'est réellement équivoque car le patient paie. <br />Et pour l'objectif à atteindre:- l'objectif à atteindre est que le patient se retrouve. Et tout est là, ce n'est pas l'EM qui est vraiment critiquable mais les finalités. Qu'est ce que je veux:-convaincre mon patient qu'il doit se faire opérer de la hanche ou permettre au patient de cerner ses besoins et choisir.<br />Que veut un étudiant en médecine quand il entre en 1ère année:<br />- gagner pleins de sous<br />- gagner de la reconnaissance<br />- avoir un boulot de pouvoir et de prestige<br />-aider son prochain<br />-être assis à côté de la copine de classe dont on est amoureux et qui a choisi médecine<br />-faire plaisir à papa<br />- nourrir sa passion de comprendre..<br />le tout à la fois ou de tout un peu...les options sont plus ou moins ragoûtantes et ont toutes leurs défauts mais c'est comme ça. je ne connais pas de pur esprit. <br />Ce qui n'empêche pas d'évoluer, chercher, être curieux et même lucide.Et c'est d'ailleurs en grande partie la substantifique moëlle de la médecine générale (telle que moi je la perçois): -faire avec tout au mieux dans l'objectif d'un meilleur soin du patient....<br />même prescrire des placebos.<br />En fait se regarder soi, et son univers avec humilité.martine bronnernoreply@blogger.comtag:blogger.com,1999:blog-4313472142599177823.post-85898076651718982392013-08-25T22:01:04.168+02:002013-08-25T22:01:04.168+02:00A Popper 31
Je ne trouve pas vraiment que ton prob...A Popper 31<br />Je ne trouve pas vraiment que ton problème soit anecdotique. Je pense que le défaut de couverture sociale des médecins libéraux constitue un plus gros problème que la faible rémunération. <br />A propos de l’étude sur le dépistage du diabète chez des personnes à haut risque en Grande Bretagne http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3607818/. Je l’ai analysée pour plusieurs raisons : 1 pour exploiter et mettre en œuvre mes connaissances fraîchement acquises en épidémiologie suite à un DU(je n’ai aps fait de MOOC mais j’ai fait un DU de méthodes et pratiques en épidémiologie, qui me donne quelques bases, pas plus)-2- parce que la question de l’intérêt des dépistages est une question de plus en plus récurrente et prégnante (cf récent avis de la United States Preventive Services Task Force (USPSTF) http://www.cancer.org/cancer/news/us-task-force-makes-recommendations-for-lung-cancer-screening sur le dépistage du cancer du poumon) et qu’il faut mener une réflexion à ce sujet, ou au moins commencer à s’outiller pour évaluer ce que valent ce type de recommandations -3- parce que l’étude a été menée par des épidémiologistes et des médecins de santé publique, et qu’elle est méthodologiquement assez exemplaire.<br />Les choix méthodologiques des auteurs de l’étude n’ont pas été faits au hasard. Donc, par contraste, elle permet aussi de voir ce qu’il faudrait éviter de faire pour améliorer la validité d’une étude de ce type. <br />Sur le site, je réponds dans un autre commentaire.<br /><br />A Martine Bronner<br />Ce qui vous fait rêver dans l’entretien motivationnel c’est l’aspect écoute.<br />Moi, cette technique me gêne beaucoup. Elle a été imaginée, initialement, pour accompagner les patients présentant des addictions de manière directive et les persuader de modifier leur comportement. Comment a-t-on pu glisser du traitement de la dépendance à l’éducation thérapeutique ? Il me semble que les problématiques ne sont pas les mêmes. <br />D’autre part, quand je lis de quoi il retourne, cela me fait furieusement penser que les formateurs des visiteurs médicaux doivent leur tenir exactement le même type de discours à leurs élèves. Si vous voyez ici http://fr.wikipedia.org/wiki/Entretien_motivationnel sur wikipedia, ce qui est expliqué, il s’agit donc d’un entretien directif où le médecin sait d’avance et exactement où il veut conduire le patient. Il lui est donc indiqué comment faire en sorte que le patient se « sente écouté ». D’ailleurs, le terme client vient se substituer à celui de patient au fur et à mesure de l’exposé, montrant que l’origine de cette approche sont d’abord les techniques de manipulation utilisées dans le marketing.<br />Il faut donc « partir des représentations » du patient, lui poser des questions destinées à cerner ses motivations et ses réserves qu’il va falloir lever . MONTRER, donc, qu’on s’intéresse à lui, qu’on lui demande son avis ce qui ne veut pas dire qu’on s’y intéresse réellement puisque l’objectif à atteindre est fixé à l’avance, à savoir convaincre le patient de faire ce qu’on veut qu’il fasse.<br />Les questions du choix éclairé du patient entre plusieurs alternatives, de la légitimité de l’objectif poursuivi sont donc totalement évacuées. Et, effectivement, s’agissant de commerce, cela n’ a pas beaucoup d’intérêt, puisque le but est toujours le même : vendre toujours plus. En médecine c’est tout de même beaucoup plus embêtant de ne pas se soucier de ce que veut le patient, ni de ce qui est le mieux pour lui.<br />Le problème c’est de plaquer des procédures sur des personnes qui vont les appliquer à la chaîne, un peu comme des machines, sans se sentir du tout impliquées pour autant, en partie parce qu’elles ne connaissent pas la personne qui est en face d’elles. Effectivement, le médecin traitant serait le mieux placé pour faire cette annonce.<br /><br />CMTnoreply@blogger.comtag:blogger.com,1999:blog-4313472142599177823.post-91623466236804426522013-08-25T08:18:15.404+02:002013-08-25T08:18:15.404+02:00Tout peut devenir "tarte à la crème" dès...Tout peut devenir "tarte à la crème" dès l'instant où la bonne idée se transforme en posture. Cette idée de consultation d'annonce partait d'une réalité qui était l'annonce d'un cancer à la va-vite entre deux portes et des patients lâchés deux minutes après hagards et désemparés dans l'attente fébrile du r-v suivant. Et ça a donné que le spé "annonce" et deux minutes après l'"infirmière d'annonce" ramasse et selon le cas c'est guère mieux qu'avant. <br />Pourquoi? Parce que c'est institutionnalisé.<br />1: vécu perso une vieille dame me dit "ce que je ne comprends pas, c'est pourquoi je dois revenir mardi prochain voir une infirmière qui m'annonce que j'ai le cancer. J'habite à 75 kms d'ici, je dois faire garder mon mari Alzheimer, ça me prend toute la journée etc.."<br />2:une consultation qui est un long égrènement de tout ce qu'il faut faire maintenant, penser etc et qui ajoute au cancer la montagne d'emmer..qui va avec. <br />La bonne idée de départ est devenue un schmilblick parce que une fois de plus ce sera l'occasion de vouloir faire de la personne en face de soi un patient que l'on aimerait potentiellement idéal donc il ne pleurerait pas ou mieux, juste ce qu'il faut car l'institution aurait su le "rassurer"et donc tant mieux car il aurait compris que le cancer c'est grave mais pas trop quand même! <br />Bien sûr que le plus simple serait d'appeler le généraliste pour qu'il décide de la meilleure solution. <br />Là aussi, le mg peut faire en fonction de ce patient qu'il connait. . Même si on ne connait jamais tout et que le mg n'est pas Zorro mais ce sera "moins pire" que la consultation d'annonce bidon. Allons vers le "moins pire" car quel que soit le cas c'est toujours une annonce de m...Mais pour cela il faudrait ne pas avoir la volonté de tout "protocoliser" et d'imaginer le patient comme une brebis dans un troupeau. Le "plan" cancer en soi est déjà une terminologie d'époque soviétique. Mais comment faire pour ne pas systématiser toute attitude. C'est comme si le fait de systématiser rassurait les soignants et en même temps les séparait du patient-personne. Cela crée une forme de détachement qui préserve le soignant de toute cette émotion qui circule. Alors oui, il faudrait confier cela au mg qui non seulement connait mieux son patient mais aussi de par son activité diversifiée est un peu plus préservé que le service de cancéro. Il fera cette annonce. Dur, dur. Et après il fera un vaccin à un gamin ou autre chose.<br />Et vous avez un souci avec l'entretien motivationnel! <br />1-la proposition de l'EM pour moi, non médecin a l'immense avantage de suggérer au médecin de poser des questions au patient, s'intéresser à lui. Ce qui, je vous assure est tout neuf pour certains médecins.<br />2-là aussi si l'entretien devient système, il fait chou blanc. <br />3-ce qui à mon sens est important est l'objectif de celui qui "dirige" l'entretien. Vouloir par l'EM faire cesser de boire le patient a peu d'intérêt et de toute façon ne marche pas, on le saurait. Permettre au patient de ranger dans sa tête sans qu'il se sente jugé c'est déjà mieux. Autoriser un patient à ne pas se mentir à soi-même en ne le jugeant pas décale entièrement le schéma relationnel habituel. Presque comme si le médecin n'était qu'un facilitateur. <br />Il reste et c'est gênant aussi pour moi le mot: motivationnel, trop actif ou dirigiste. <br />En fait ce type d'entretien devrait être naturel si nous n'étions ni orgueilleux, ni assoiffés de pouvoir, ni prétentieux et imbus de nous mêmes...martine bronnernoreply@blogger.comtag:blogger.com,1999:blog-4313472142599177823.post-44029653680505817922013-08-24T23:47:09.316+02:002013-08-24T23:47:09.316+02:00@ martine bronner
Vous avez raison : les patients ...@ martine bronner<br />Vous avez raison : les patients sont manipulés par des médecins qui sont eux-mêmes manipulés ou auto-intoxiqués par leurs pratiques et par l'image qu'ils veulent donner d'eux-mêmes.<br />j'ai appris, en 34 ans, que je parlais trop à certains et pas assez à d'autres et que cela pouvait être tout aussi catastrophique ; mais c'est la vie ; il existe bien des techniques d'entretien, la dernière à la mode étant l'entretien motivationnel qui semble être l'alpha et l'omega de tout le monde (pas moi) et qui s'avère, ni plus ni moins, être une technique de manipulation pour, j'exagère peut-être un peu, de faire sortir la vérité du malade qui serait, comme par magie, celle du médecin...<br />C'est la vie mais toutes les enquêtes montrent, de toute façon, que les médecins n'écoutent pas assez leurs patients, peut-être par inintérêt, par condescendance, par timidité, par pudeur, mais, surtout, avant tout, par incompétence dans le sens où le discours non pré appris ou, parfois, trop pré appris (les media, les préjugés, l'incompétence, ...), est difficile à "saisir" par le médecin, à interpréter, à hiérarchiser, par incompétence car, finalement, les solutions que les médecins peuvent proposer sont peu nombreuses et soumises aux aleas du médicalement correct...<br />Les consultations d'annonce sont devenues aussi une des tartes à la crème. Et qui annonce ? Le spécialiste qui ne connaît pas le patient ou qui ne connaît pas le contexte, celui du médecin généraliste qui a adressé ou non le patient.<br />Il ne devrait pas y avoir de consultation d'annonce sans conceertation avec le MG.<br />Vous voyez, martine bronner, je n'ai même pas parlé de la manipulation par Big Pharma pour placer sa soupe.<br />Je progresse ?<br />Bonne soirée.JC GRANGEhttps://www.blogger.com/profile/02625782569551294943noreply@blogger.comtag:blogger.com,1999:blog-4313472142599177823.post-673883235420742382013-08-24T23:27:33.630+02:002013-08-24T23:27:33.630+02:00Oui...les patients manipulés. Manipulés par les mé...Oui...les patients manipulés. Manipulés par les médecins, surtout. Un patient choisira souvent une option interventionniste car "ne rien faire" signifie laisser faire et "faire quelque chose" donne l'impression de maîtriser ou au moins de le tenter. <br />Le patient est acculé dans un coin. Face à lui, les médecins, famille, personnels soignants et société dans son ensemble, tous donneront des conseils...des options d'action, des "tu devrais, as tu vu un..." etc Il y a des tonnes de choses à dire et la place du patient est délicate pour pleins de bonnes raisons.<br />N'oubliez pas vos chers confrères qui ne veulent que le bien du patient en l'envoyant voir d'autres chers confrères et chacun ira de son hypothèse ou de son diagnostic et le patient sera d'autant plus décontenancé que les loquaces en disent à la fois trop et trop peu quand les muets laisse toute possibilité d'imaginer.<br />Il faudrait impérativement parler au patient en lui expliquant le raisonnement médical et permettre au patient d'émettre ses propres hypothèses quand bien même elles seraient farfelues afin de le comprendre, de voir où il se trouve et d'engager un échange qui ne serait plus dans l'évitement.<br />bonne nuit martine bronnernoreply@blogger.comtag:blogger.com,1999:blog-4313472142599177823.post-42670560509213758632013-08-24T22:38:13.363+02:002013-08-24T22:38:13.363+02:00@ Popper 31 Mais non : on te lit. Continue.
Le pro...@ Popper 31 Mais non : on te lit. Continue.<br />Le problème, c'est qu'il y a plein de gens qui raisonnent de cette façon mais qui ont du mal à s'unir pour des raisons organisationnelles et pour ne pas perdre leurs prérogatives d'ego locorégional.<br />Peut-on commencer par être d'accord sur : EBMG (questionnement en médecine générale) et état d'esprit ? <br />Pour le reste, l'enseignement et la pratique : il faut s'unir afin que chacun ne fasse pas, dans son coin, ce que l'autre fait. Mais comment unir des collègues qui ont cultivé, au cours des années, des rancoeurs et des combats mortifères ?<br />J'ai, par exemple, peu d'attirance pour le formindep et son côté militantisme de gauche (pour les adjectifs, je m'abstiens) mais il fait, de l'excellent boulot qui sert la cause de la médecine générale. Mais pas toujours. Et, dans le cadre de ce qui serait un Bon Esprit, je participerai volontiers.<br />Quant à Prescrire, je l'ai assez souvent critiquée pour ne pas affirmer qu'elle est indispensable pour l'expérience externe de l'EBMG, mais pas beaucoup plus. Et qu'elle devrait s'ouvrir à l'internet.<br />Le problème, ce sont les patients, qui me semblent un peu manipulés. Et il faut en parler.<br />A +<br />(je suis revenu de vacances et j'ai plein de trucs à faire pour lundi)<br /><br />JC GRANGEhttps://www.blogger.com/profile/02625782569551294943noreply@blogger.comtag:blogger.com,1999:blog-4313472142599177823.post-37091483800362813082013-08-24T14:53:38.668+02:002013-08-24T14:53:38.668+02:00Voilà je m’arrête là parce que ça va vraiment fair...Voilà je m’arrête là parce que ça va vraiment faire trop long, et que j’ai conscience d’être barbant, mais je prend encore le temps de répondre aux deux ’objections qui vont immédiatement surgir : 1) pourquoi tu ne le fais pas toi-même ?, simple : parce que je suis nul en informatique et en Internet ( je n’arrive même pas à intégrer mon pseudo et je passe encore par anonyme), que je suis nullissime en maths et en stat malgré ce que j’ai essayé de faire croire en début de post, et que je baragouine très mal l’anglais !.. 2) Est-ce que ça a vraiment un intérêt ? Ben, c’est à vous de répondre, s’il y en a encore un seul qui ait eu la patience de me lire jusqu’au bout. AmicalementAnonymousnoreply@blogger.comtag:blogger.com,1999:blog-4313472142599177823.post-57920529929275302822013-08-24T14:52:44.332+02:002013-08-24T14:52:44.332+02:00Bon ! j’en viens à mon idée : ce dont je rêve c’es...Bon ! j’en viens à mon idée : ce dont je rêve c’est qu’un Blog (pourquoi pas celui-là) qui permette 1) d’étayer le premier pilier de l’EBM les connaissances spécifiques à la Médecine générale, ( il y en a trop peu mais il y en a ) 2) de discuter de nos savoirs et expériences respectifs, si hétérogènes comme on a pu le voir.., deuxième pilier de l’EBM, 3) d’écouter ce qu’ont à nous dire nos patients et éventuellement , à partir de là, de discuter de « l’Art » de la Médecine, entre autre cette maïeutique du patient afin de comprendre ses (vraies ?) aspirations. Ce Blog ou ce site réunirait des soignants (généralistes ou spécialistes !!. ).) motivés par une autre idée de la Médecine que celle que l’on nous vend actuellement, des artistes quoi !!.. ), et de patients échappant au consumérisme ambiant. Il aurait pour but avoué (mais on en trouvera certainement beaucoup d’autres) d’améliorer nos connaissances et nos pratiques, et de faire petit à petit autant que faire se peut fasse tâche d’huile ; qu’il soit Bio ;-) ou alternatif ou sécessionniste ou je-ne-sais quoi d’autre… je m’en fous un peu. Je vois ça comme un site qui sur proposition d’études quelles qu’elles soient (mais intéressant le domaine de la médecine générale dans son sens le plus large) se donne les moyens d’une analyse en profondeur de la validité de la dite étude et de ses implications éventuelles sur notre pratique. Un peu comme un « Minerva » à la française en moins Belge )!!..Ou ce que tente de faire « voix médicales » mais en plus « costaud », avec possibilité de discussion plus ou moins philosophiques dans un second temps. Pour cela je suggère que l’on y associe un statisticien indépendant et compétent (ça doit bien exister !!) et surtout excellent pédagogue et vulgarisateur ainsi qu’un logicien du même calibre, que nous devrions rémunérer (je suis prêt personnellement malgré mes difficultés actuelle à y mettre l’équivalent d’un abonnement à Prescrire)… tout le monde sait que c’est le prix à payer pour un minimum et pour un semblant d’objectivité ou de verissimilitude comme dirait mon cher Popper. Ceci n’empêche la participation de bénévoles (il doit bien y avoir des statisticiens forts en maths qui s’inquiètent de leur santé ). Bien entendu il conviendrait d’entretenir des rapports d’entraide et de bonnes pratiques avec des sites déjà existants comme ceux de Prescrire (un peu loin de la médecine générale et trop « directif » à mon goût, de Minerva, Voix médicales, des pharmacologues de Bip 31 de ma région , de Grange Blanche qui potasse actuellement les stats, de Atoute rameur impénitent et de son idée de médecine 2 -0, du Formindep bien sûr et de sa lutte contre l’influence de Big- Pharma, … j’en passe (beaucoup) ..et des meilleur(e)s.Anonymousnoreply@blogger.comtag:blogger.com,1999:blog-4313472142599177823.post-36033389765631469282013-08-24T14:51:11.901+02:002013-08-24T14:51:11.901+02:00Popper 31 à CMT et aux autres.s’il en reste !! ;-...Popper 31 à CMT et aux autres.s’il en reste !! ;-). 1) je regrette mon aparté sur le fric et les généralistes qui ne concerne que mon vécu actuel et ne présente pas grand intérêt dans le débat qui nous occupe, j’ai des excuses, je prends des antalgiques assez puissants. 2) par contre en ce qui concerne ma réaction à l’étude sur le dépistage du diabète, c’était une pure boutade, car je ne suis absolument pas relativiste, mais probablement encore plus sceptique que toi, comme l’indique sans doute mon pseudo choisi en référence à un épistémologue tout sauf relativiste (et pour éviter des confusions avec un homonyme ayant travaillé sur l’idée de régulation dans ses rapports avec le hasard et la finalité en sciences).<br /> Pour faire plus précis, ce qui m’intéresse dans cette étude (ou dans une autre de même calibre) c’est : sa finalité, ses buts et son objectif (restons FMC), ses biais, sa fiabilité, sa validité, sans parler de sensibilité et de spécificité, de la VPN , de la courbe ROC, de l’analyse de Markov j’en passe et des meilleures. sans parler encore moins si ce dépistage est maintenu : de son efficience (rapport effectivité/coût) , de ses avantage en terme de HQRL (Health Related Quality of Life pour les intimes…) ou DEALE (Declining Exponential Approximation of Life Expectancy pour ceux qui vont mourir.. et te saluent !!), bref la fameuse amélioration du potentiel de santé et finalement l’ASMR. Tout ceci bien entendu en tenant compte de la relation tri partite des droits et des devoirs du soignant du soigné et de la collectivité. Voilà je te l’ai faite bien pédante 1) comme tout le monde pour montrer que je suis pas aussi ignorant que j’en ai l’air (bonjour l’égo !!) même quand je ne sais pas de quoi je parle ;-)) 2) parce que je vais quand même en reparler plus loin sur mon idée d’utilité de ce Blog (ou d’un autre) pour le « refondation » de la MG. Et je peux même faire pire et me poser des questions sur les motifs ou le parti-pris qui ont présidé à la réalisation d’une telle étude, son heuristique, l’éthique qu’elle fait semblant de défendre: s’agit-il d’une éthique utilitariste néo-Aristotélicienne à la Bentham ? Ou d’une éthique utilitariste néo-kantienne à la Rawls ? Ou est-ce que je n’ai rien compris ? Ce qui est le plus probable !! .. Car de toutes façons j’ai un biais cognitif grave en tant que vieux rugbymen je me méfie des Anglais !;-)). ; Mais bon ! Ça aussi ces interrogations, ca pourrait faire partie en un second temps de ce dont je rêve dans les discussions sur le dit Blog.<br />Anonymousnoreply@blogger.comtag:blogger.com,1999:blog-4313472142599177823.post-9638391864147690412013-08-24T10:19:41.026+02:002013-08-24T10:19:41.026+02:00A JCG,
OK,depuis le début j'avais en tête la s...A JCG,<br />OK,depuis le début j'avais en tête la sécession par rapport aux milieux académiques et pas tellement par rapport aux spécialistes en tant que tels. Cela n'aurait pas de sens.<br />Simplement l'approche académique découle du découpage de la médecine en spécialités.CMTnoreply@blogger.comtag:blogger.com,1999:blog-4313472142599177823.post-19402949934537827322013-08-23T22:52:49.288+02:002013-08-23T22:52:49.288+02:00@ CMT Tu ne m'as effectivement pas compris.
La...@ CMT Tu ne m'as effectivement pas compris.<br />La Sécession c'est, comme en Art, de refuser la médecine académique, celle qui est exposée dans les Salons officiels, les Congrès, les conférences de consensus sponsorisées, il n'est pas question d'expérimenter mais d'appliquer ce que l'on sait déjà, ne pas doser le PSA, et cetera, ne pas croire aux théories officielles fabriquées par les experts, et d'être dans nos cabinets comme au Salon des indépendants, libres de ne plus être contraints par la figuration... Je finis la métaphore...<br />JC GRANGEhttps://www.blogger.com/profile/02625782569551294943noreply@blogger.comtag:blogger.com,1999:blog-4313472142599177823.post-68691156103094114092013-08-23T19:51:49.371+02:002013-08-23T19:51:49.371+02:0058@ CMT Les mots clés sont commerce/art et état d&...58@ CMT Les mots clés sont commerce/art et état d'esprit, semble-t-il. Dans ce sens, je penserais de même également. <br />Et je pense aussi que, malgré tout accord sur cette base, chacun d'entre nous a un point de vue singulier matière à de belles discussions ;-)<br />Car, par exemple, si JCG comprend toute la médecine dans la MG, ou que la médecine est la MG, alors je ne peux pas me voir autrement que MG. MG clos en Spé, moins bien que Spé en MG, en quelque sorte ;-))NPnoreply@blogger.comtag:blogger.com,1999:blog-4313472142599177823.post-19944320186260928192013-08-23T10:32:35.598+02:002013-08-23T10:32:35.598+02:00A JCG,
Tu es sûr? Est-ce qu'on comprend la mê...A JCG, <br />Tu es sûr? Est-ce qu'on comprend la même chose?<br />J'imagine la tête du patient atteint d'une maladie chronique grave devant un médecin qui lui dirait: "Humm... Vous m'inspirez terribblement. J'ai envie d'essayer sur vous quelque chose qui n'a jamais été tenté encore...Mon instinct artistique me dit que ce sera du plus bel effet..."<br />Laissons l'art aux artistes et réservons la créativité pour l'aspect relationnel, il y a de quoi faire. Mais du côté des traitements, la rigueur s'impose. Et tout le propos de la recherche en médecine est de faire la différence entre l'effet palcébo, qui exsite bel et bien, et l'effet du traitement par lui-même.<br /><br />Sinon on tombe dans le propos libertarien du type: il ny' a pas de société mais un aggrégat d'individus qui doivent pouvoir faire ce qui leur chante et tout ça va s'autoréguler. On a bien vu que non.CMTnoreply@blogger.comtag:blogger.com,1999:blog-4313472142599177823.post-83932817544380687252013-08-23T08:53:24.410+02:002013-08-23T08:53:24.410+02:00@ dernier anonyme : c'est exactement ce que je...@ dernier anonyme : c'est exactement ce que je pense.JC GRANGEhttps://www.blogger.com/profile/02625782569551294943noreply@blogger.comtag:blogger.com,1999:blog-4313472142599177823.post-64671085436465401122013-08-22T23:14:25.098+02:002013-08-22T23:14:25.098+02:00« Notre art n’est pas un combat des artistes moder...« Notre art n’est pas un combat des artistes modernes contre les anciens, mais la promotion des arts contre les colporteurs qui se font passer pour des artistes et qui ont un intérêt commercial à ne pas laisser l’art s’épanouir. Le commerce ou l’art, tel est l’enjeu de notre Sécession. Il ne s’agit pas d’un débat esthétique, mais d’une confrontation entre deux états d’esprit. » (wikipedia dixit )Anonymousnoreply@blogger.comtag:blogger.com,1999:blog-4313472142599177823.post-25297544066633380992013-08-21T17:25:33.775+02:002013-08-21T17:25:33.775+02:00Concernant les études je ne suis pas partisan du r...Concernant les études je ne suis pas partisan du relativisme absolu, à savoir tout se vaut et la médecine est un art. D’où il appert que tous les médecines se valent puisque c’est une question purement subjective entre le patient et le médecin.<br />Donc, j’en conclus que cela réclame de gros efforts de la part des médecins, une certaine combativité pour se coltiner la complexité de la médecine qui doit être pratiquée en fonction du contexte, notamment du contexte socio-économique et de santé publique. Les pays africains se fichent en effet royalement des doses de vaccin contre la grippe que la France et d’autres leur ont généreusement fourgué (bande d’hypocrites)après la fausse pandémie. Ils ont d’autres problèmes plus urgents à traiter.<br />Pour commencer , la qualité des études est très importante pour savoir si l’on doit ou non leur accorder un crédit au regard de ses propres pratiques. En l’occurrence, pour l’étude sur le dépistage des diabétiques, il ne s’agit pas d’un petit enjeu, les maladies non transmissibles représentant 63% de la mortalité mondiale et le nombre des diabétiques étant estimés à 285 millions de personnes soit 6% de la pop d’après l’OMS.<br />S’engager sur des fausses pistes peut représenter un énorme gaspillage de moyens et de temps. De temps aussi et surtout, parce que tant qu’on est convaincu d’avoir trouvé la bonne solution on ne cherche pas ailleurs. Par exemple, la « solution » du dépistage organisé du cancer du sein a représenté et représente un gaspillage de temps et de moyens inimaginable. Pendant qu’on est persuadé de résoudre le problème par le dépistage, on ne cherche pas à comprendre quels cancers sont réellement dangereux et quelles sont les causes du cancer qu’on pourrait alors prévenir.<br />Donc, je suis sceptique, mais je ne suis pas relativiste.<br />Et je pense, en effet, que l’approche la moins sensible au contexte et au temps qui passe, est une approche fondée sur la prévention, la vraie, pas le dépistage et une approche globale des patients. L’approche focale (se focaliser sur les valeurs de la glycémie, sur l’HTA…) convient très bien, en revanche, à Big Pharma, et c’est pour ça que c’est celle qui prévaut et prévaudra tant qu’il y aura une proximité coupable entre Big Pharma et administration et entre Big Pharma et médecins. Mais quel gaspillage de ressources ! Gaspillage, qui, par ailleurs, alimente toujours plus la capacité d’influence de Big Pharma. Il s’agit en réalité d’un détournement d’argent public au profit d’intérêts privés.<br />NB : sur l’étude dont nous parlons, il est aussi intéressant de regarder la figure 3 de l’incidence cumulative des décès. Les deux courbes, celle du groupe dépisté et du groupe contrôle, se superposent exactement.<br />Amicalement<br />CMTnoreply@blogger.comtag:blogger.com,1999:blog-4313472142599177823.post-63342510920155464682013-08-21T17:19:32.963+02:002013-08-21T17:19:32.963+02:00A Popper 31
Je ne suis pas aussi réductrice. Je sa...A Popper 31<br />Je ne suis pas aussi réductrice. Je sais bien qu’il y a toutes sortes de médecins. Par ailleurs, j’ai bien conscience de prêcher en grande partie dans le désert, puisque les médecins qui prennent la peine de venir sur internet pour chercher de l’information (sans parler de ceux qui tiennent des blogs) sont nécessairement parmi les plus informés, les plus consciencieux etc. Eternel problème de la prévention en général : si on n’utilise pas des moyens massifs de communication on va atteindre seulement ceux qui bénéficient le moins de la prévention (ou de l’information) parce qu’on n’atteint que ceux qui se sentent déjà concernés. C’est pourquoi ce sont les moyens de communication de masse qui forgent les conduites, les croyances et les habitudes.<br />Mais j’essaye de faire prendre conscience aux libéraux, c’est bien présomptueux de ma part, que l’administration utilise leur insondable ignorance en matière de règles juridiques, de législation et de fonctionnement de l’administration (puisque les libéraux sont généralement convaincus qu’ils sont libres comme l’air et ne doivent rien à personne), pour faire ce qu’elle veut. Et pas forcément pour des raisons purement philantropiques.<br />En matière de rémunération et d’installation si on raisonne en fonction des cas particuliers on ne peut tirer aucune conclusion. Parce que, comme le montrait un document déjà cité sur le revenu des médecins ayant une activité libérale http://www.insee.fr/fr/ffc/docs_ffc/ref/revaind09f.PDF p9, 34 000 MG libéraux soit plus de la moitié ont un revenu fiscal moyen de 100 000 (environ 8500 euro mensuels) euros et médian de 87 000 euros, ce qui ne les situe pas très loin des médecins spécialistes pratiquant des dépassements (124 000 et 97000 respectivement). Ce sont eux qui déterminent les orientations de la médecine générale et, si on regardait leurs actes de près, on se rendrait certainement compte qu’une bonne partie sont générés par le fait qu’ils entretiennent eux-mêmes le consumérisme des patients. Si on multipliait par 2 la valeur du C ils seraient deux fois plus riches mais cela ne changerait en rien leur manière de travailler, je ne le crois pas en tous cas. Et la France serait le seul pays à conjuguer une très haute démographie médicale avec un très haut revenu pour les médecins et une liberté totale d’installation des médecins. Dans la plupart des pays les hauts revenus sont conditionnés par des fortes contraintes dans l’installation ou le conventionnement http://www.epsilon.insee.fr/jspui/bitstream/1/13012/1/er120.pdf . Et aux Etats Unis , pays de la liberté et du libre marché, il y a environ 50% de médecins en moins pour 1000 habitants qu’en France (qui arrivent à générer beaucoup plus de dépenses). Et la régulation se fait probablement principalement par la loi de l’offre et de la demande et la difficulté d’accès aux études. En Angleterre il y a environ 30% de généralistes en moins pour 1000 habitants (0,63 contre 0,97 en France) et des contraintes à l’installation.<br /><br />CMTnoreply@blogger.comtag:blogger.com,1999:blog-4313472142599177823.post-40712448863038844012013-08-21T14:23:10.605+02:002013-08-21T14:23:10.605+02:00Popper31 en réponse à CMT: j'ai été moi aussi ...Popper31 en réponse à CMT: j'ai été moi aussi assez interloqué par cette étude et je suis d'accord pour privilégier le risque de décès toutes causes confondues, même si comme disait Alphonse Allais :"malgré tous les progrès de la médecine, la mortalité humaine reste de 100%". Cependant 10 ans après la découverte d'un diabète avec les nouvelles normes de 1.26 ou HbA1 c à ?? !!! (vaste question à revoir), la mortalité dans ma patientèle me semble également de zéro (mais je n'ai pas pu faire une étude exhaustive), qu'ils soient fumeur ou pas d'ailleurs, avec ou sans micro-albumine. Le problème des études c'est ce qu'on ne trouve que ce que l'on cherche!! quid de la même étude à 20 ans ou à 30 ans? La seule chose que je retiens c'est que chez mes patients à moins de 10 ans d'espérance de vie (pour autant que ce soit quantifiable), je continuerai à leur foutre la paix, avec juste éventuellement de la metformine (surtout si ils sont constipés et/ou gros) et de l'insuline quand ils seront à des chiffres encore à déterminer.Par ailleurs même si j'ai lu tous les posts de JCG, j'ai dû rater quelques courriers et les données concernant tes études si pertinentes sur le tabagisme, par contre je te remercie pour tous les liens que tu nous dévoile régulièrement. <br /><br />Un dernier "petit" mot sur tes intéressantes questions sur les rapports des médecins libéraux avec l'argent, vaste sujet!!!<br /> à la suite d'un accident et d'un an d'interruption d'exercice , j'ai pu reprendre mes consultations, comme la CARMF a accepté de me payer un trimestre de plus, vu que je reprends nettement handicapé, je me fais plaisir depuis 2 mois j'essaie de faire de la médecine "longue" aussi EBM que possible : résultat des courses: en travaillant 6 h par jour je ne couvre même pas mes frais !!..voilà pourquoi la plupart des MG en sont contraints à faire de la médecine au rabais et pour certains plus gourmands de ma médecine de M...?<br />Et cela dès l'installation puisque je me souviens (il y a plus de 30 ans!!)avoir reçu moultes factures d'organismes divers avant même d'avoir aperçu mon premier patient,( j'appartiens au médecins issus de milieux plutôt défavorisés n'ayant pu se payer ni cabinet ni "clientèle). Voilà je tenais à te rappeler que si certains libéraux sont âpres au gain (ce qui n'est pas vraiment mon cas) on les a bien conditionnés dès le départ !! et les tarifs actuels ne permettent pas de faire la médecine dont on rêvait... dans un mois je consulterai de nouveau à 20-25 min sur RV, plus la paperasse plus la FMC individuelle...etc et mon salaire horaire ne dépassera pas SMIC x 2 au max (ils sont gentils ils nous permettent de travailler beaucoup!! beaucoup) .Je sais je ne suis pas très représentatif de la profession mais sache qu'il en existe ..amicalementAnonymousnoreply@blogger.comtag:blogger.com,1999:blog-4313472142599177823.post-2307635427878964422013-08-21T12:14:16.701+02:002013-08-21T12:14:16.701+02:00Etude très intéressante publiée dans The lancet in...Etude très intéressante publiée dans The lancet intitulée Screening for type 2 diabetes and population mortality over 10 years (ADDITION-Cambridge): a cluster-randomised controlled trial .<br />http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3607818/<br />C’est une etude , menée entre 2001 et 2011 en Grande Bretagne, financée sur des fonds publics, qui vise à comparer (phase 1 de l’étude), la mortalité toutes causes et par causes (cardio-vasculaie, cancer et autres causes) chez des individus à haut risque de diabète de type 2 ( évalué par un score validé comprenant âge sexe et prescription de traitement antihypeteseur et hormones contraceptives) soumis à un dépistage organisé et ceux qui n’y sont pas soumis (contrôles). <br />L’étude a été menée par des épidémiologistes et des médecins de santé publique.<br />L’étude est prospective randomisée contrôlée mais il s’agit d’une étude par sondage en grappes, à savoir que les unités de randomisation sont les « practices » c'est-à-dire les unités de soins primaires qui tenues par des médecins généralistes (general practitionners) qui recrutent des patients sur des secteurs déterminées. Dans ces practices, les 25% des patients évalués selon les critères du score comme les plus à risque de diabète ont été invités à des tests de dépistage.<br />Les 33 practices retenues ont été distribuées en 3 groupes : l’un où les patients dépistés diabétiques étaient soumis à un traitement intensif des facteurs de risque, l’autre à un traitement selon les recommandations courantes, et le troisième était un groupe contrôle où les patients n’ont pas reçu d’invitation.<br />La mortalité toutes causes est un critère fiable d’évaluation de l’efficacité d’une intervention (on se rappelle les discussions au sujet du dépistage par mammographie) et l’analyse en intention de traiter se rapproche le plus des condition réelles.<br />L’étude prospective a été menée avec un suivi médian de 9,6 ans .<br />La comparaison de la mortalité dans les différents groupes a été faite en utilisant le HR (hazard ratio) qui tient compte du temps de suivi de chaque patient, contrairement au risque relatif.<br />AUCUNE DIFFERENCE STATISTIQUEMENT SIGNIFICATIVE N’A ETE TROUVEE EN TERMES DE MORTALITE PAR TYPE OU GLOBALE ENTRE LES GROUPES INVITES AU DEPISTAGE ET LES CONTROLES, notamment en termes de mortalité cardio-vasculaire.<br />Des modélisations et certaines études avaient montré des différences très importantes, jusqu’à 40% en termes de mortalité.<br />Les auteurs constatent et évoquent plusieurs explications. Parmi lesquelles le fait que le temps écoulé entre un dépistage organisé et un découverte du diabète en raison de l’apparition de certaines complication (découverte clinique) est assez court, de l’ordre de 3 ans. Une autre explication sont les biais existant dans les précédentes études où les individus en mauvaise santé avient été exlcus. Il est évoqué aussi le fait que la réduction de la mortalité par causes cardio-vasculaires due à une amélioration de la prévention et, notamment à la réduction du nobmre du pourcentage de fumeurs (sauf chez les femmes en France, on en avait parlé) et le meilleur contrôle par les médecins des facteurs de risque, dont le diabète, atténue le bénéfice du dépistage<br />L’effet du changement de seuil pour diagnostiquer le diabète n’est pas évoque ( passé de 1,4 à 1,26 g/l en 1997 et approuvé par l’OMS, entre autres). C’est pourtant un puissant facteur de dilution du bénéfice d’un dépistage.<br />Au total, je retiens comme enseignement, que les modélisations ont encore fait la preuve de leur inutilité, que les facteurs environnementaux (notamment tabagisme) restent prépondérants pour expliquer la mortalité, qu’une approche globale des patients reste toujours plus adaptée,que les critères intermédiaires sont à utiliser avec précaution et que le dépistage organisé est souvent une vaste fumisterie.<br /><br />CMTnoreply@blogger.comtag:blogger.com,1999:blog-4313472142599177823.post-43188724860826944682013-08-21T12:11:51.349+02:002013-08-21T12:11:51.349+02:00A BT,
D’accord avec ça, mais le hic c’est qu’il f...A BT, <br />D’accord avec ça, mais le hic c’est qu’il faut d’abord définir ce qu’est la liberté. Nous ne ferons pas une dissertation de philo mais s’agit-il de liberté ressentie ou de liberté réelle ? Nous sommes toujours dépendants de quelque chose et, surtout, des autres. Si je veux me nourrir, il est pratique d’avoir des agriculteurs qui s’occupent de subvenir à mes besoins alimentaires, des routiers qui transportent des denrées, des gens qui travaillent dans des magasins et les mettent à ma disposition. Si je veux m’autosuffire, ne serait-ce que sur le plan alimentaire, sans parler du reste, je vais devoir y investir un temps considérable qui me privera du loisir de faire autre chose. La liberté ce n’est rien d’autre que de pouvoir choisir ce dont on dépend et à quoi on consacre son temps. Autrement dit choisir ses contraintes.<br />CMTnoreply@blogger.comtag:blogger.com,1999:blog-4313472142599177823.post-48531065137060894402013-08-20T23:44:41.588+02:002013-08-20T23:44:41.588+02:00Effectivement, le seul cadre que l'on puisse a...Effectivement, le seul cadre que l'on puisse appliquer à la médecine est celui de l'éthique et tout a déjà été écrit avec le serment d'Hippocrate. La question est de savoir comment à notre époque où règne une médecine à haute technicité nous pouvons envisager la meilleure adéquation entre une prise en charge de qualité la plus éthique possible et les moyens démesurés pouvant être mis en place dont les motivations premières peuvent être aux antipodes des intérêts du patient.<br />''Il n'y a d'éthique que lorsqu'il y a liberté'' Jacques Ruffié. L'indépendance dont il est question est celle de l'esprit afin qu'il puisse se concentrer toujours sur le bien fondé de son action ou qu'il puisse avoir le recul nécessaire face à une situation inadaptée pour le patient.BTnoreply@blogger.comtag:blogger.com,1999:blog-4313472142599177823.post-80856570612331216462013-08-20T11:26:31.287+02:002013-08-20T11:26:31.287+02:00Je m'étaits fait la reflexion, comme le dit Dr...Je m'étaits fait la reflexion, comme le dit Dr Goro, que ma version de la charte n'était rien d'autre qu'une reprise, bien atténuée en réalité, du serment d'Hippocrate et du code de déontolgie. Les réactions négatives, sous prétexte d'indépendance (je suis bien désolée de ne pas croire au genre d'indépendance qui est soluble dans les billets de banque) montrent à quel point la médecine s'est éloignée de l'esprit du serment d'Hippocrate.<br />D'autre part, il ne faut pas confondre les normes qui tendent à fixer ce que l'on fait, normes sur objectifs, généralement exprimées en termes quantitatifs, et les principes, qui constituent un cadre à l'exercice d'une profession.<br /><br />Je trouve l'idée de M Bronner très intéressante. L'idée d'un blog ou un site dédié à cette version alternative de la médecine.<br />A mon avis il faudrait regrouper les thèmes autrement que ce qui est fait habituellement, et qui rend impossible toute vision d'ensemble et toute reflexion. Ce flux permanent d'études de qualité vairiable qui disent une chose et son contraire, rend impossible toute refelxion. C'est comme si on essayait defaire des phrases avec des lettres projetées au hasard.<br />Le sens y est. Mais il faut remettre les choses dans l'ordre et les relier.<br />Je proposerais des thèmes comme "maladie et psychisme" , "relation avec le patient", "les dépistages et leur intérêt", "lecture critique et interprétation des études" etc.<br /><br />D'autre part il y a beaucoup d'auteurs anglophones qui ne sont pas accessibles aux médecins français. Quel gâchis! Je citerais Ray Moynihan, Peter Doshi, Ionanidès, Tom Jefferson...<br /><br />Il y a aussi des blogs intéressants en anglais,comme celui-ci http://ethicalnag.org/2012/09/30/clinical-trials-drug-companies-results/. Il nous explique que pour que la FDA approuve un nouveau médicament il suffit qu'il y ait une ou deux études positives, même s'il y en a 10 qui sont négatives. Et que les grands journaux de médecine font leur beurre en rendant service à Big Pharma.<br />Des articles intéressants comme celui-ci http://www.nytimes.com/2013/06/30/business/breaking-the-seal-on-drug-research.html?pagewanted=all&_r=0, qui nous explique que sou sla pression Glaxo et Roche commencent à accepter de rendre publiques les données des essais cliniques.<br />Difficulté de travailler en équipe pour des libéraux.<br />Il y a-t-il des geeks par là?CMTnoreply@blogger.comtag:blogger.com,1999:blog-4313472142599177823.post-91493908110075011712013-08-19T23:04:27.153+02:002013-08-19T23:04:27.153+02:00Recette pour une refondation
Verser dans une facul...Recette pour une refondation<br />Verser dans une faculté à l'esprit ouvert et décloisonné un étudiant en médecine (ou en pharmacie, ou en IFSI, etc). <br />Rajouter un serment d'hippocrate, un code de déontologie.<br />Mettre une bonne dose d'EBM, une charte "Non merci" de Prescrire ou kifkif du Formindep<br />Faire mijoter pendant 10 ansDr Goronoreply@blogger.comtag:blogger.com,1999:blog-4313472142599177823.post-85741231967693435872013-08-19T21:20:20.776+02:002013-08-19T21:20:20.776+02:00NP a raison quand il parle de "masse critique...NP a raison quand il parle de "masse critique"<br /><br />Par ailleurs , comment pouvoir refonder tout en affirmant que l'on doit garder tout ce qui existe actuellement car personne ne doit être stigmatisé et exclus ?Dr MGnoreply@blogger.com