Relations soignant/soigné. Episode 2 : Doctolib.

Monsieur A est venu avec son papa, Monsieur A, qui parle très mal le français.

Je soupçonne Monsieur A de présenter une lésion suspecte à la pointe externe du sourcil droit.

Moi : "Je vais faire un courrier pour le dermatologue."

Le fils : "OK."

Moi : "Vous connaissez un dermatologue sur Mantes ?"

Le fils : "Non, mais de toute façon j'ai déjà pris un rendez-vous sur doctolib avec un dermatologue à B."

Oups.

B est une ville située à onze kilomètres de Mantes.

Moi : "Vous avez le nom du dermatologue ?"

Le fils : "Oui, c'est le docteur Z."

Je ne connais pas cette dermatologue. A Mantes, où j'exerce depuis 1979, je connais les dermatologues, pas tous, car les relations hôpital/ville se sont distendues en raison de changements incessants et du fait que toutes les occasions de se rencontrer, les réunions de formation médicale continues, sont payées par l'industrie pharmaceutique, eh bien, à Mantes je ne prescris pas un dermatologue "comme ça". J'ai mes têtes, mais surtout je sais ce qu'ils savent faire et ce qu'ils ne savent pas faire et je tiens compte aussi des délais pour qu'ils reçoivent les patients. J'ai écrit sur les spécialistes d'organes en soulignant combien ils étaient indispensables (voir ICI) et encore indispensables (voir LA) mais, à mon humble avis, ils ne sont pas généricables.

Qu'aurais-je dû faire ?

Finalement, j'écris un courrier à la dermatologue en question.

Voici quelques commentaires désabusés :

1. Cette médecine impersonnelle commence à m'ennuyer sérieusement. 
2. La générication des médicaments a conduit tout naturellement à la générication des médecins.
3. Nous sommes entrés de plain pied dans la médecine de service : j'ai besoin de guérir mon rhume et je vais voir n'importe quel médecin pour qu'il me prescrive ce que j'ai envie qu'il me prescrive dont, c'est selon, des antibiotiques (pour pas que cela ne tombe sur les bronches), des gouttes pour le nez (avec un bon vasoconstricteur efficace), de la pseudoéphédrine (y a que ça qui marche chez moi), du sirop (on sait jamais).
4. 23 euro (et plus si affinités)
5. Et si le médecin n'obtempère pas aux ordres du consommateur il se plaindra sur twitter et il criera au manque d'empathie, à l'arrogance et autres reproches et convaincra une association de patients ou un patient expert du rhume (celui qui connaît tous les arguments sur la non prise en compte par les vilains médecins de l'altération de la qualité de vie pendant un rhume et sur le fait qu'une étude a montré que la prise des médicaments précédents entraînait un retour à la normale quatre heures avant le mouchage dans un mouchoir jetable, les deux groupes absorbant du paracetamol) de faire écrire sur un blog dédié les mésaventures enrhumées d'un patient livré aux brutes en blanc.
6. Le système Doctolib de prise de rendez-vous sur internet est symbolique de cette médecine de consommation où le patient peut aller voir un médecin en aveugle et où le médecin, déjà débordé par sa clientèle, cela semble être le cas partout, peut rencontrer de nouveaux patients qui ne reviendront peut-être jamais. Doctolib semble plaire aux patients branchés, connectés, modernes, ceux qui commandent leurs chaussures sans les avoir essayéees et qui peuvent les renvoyer si elles ne leur plaisent pas, et est le symptôme plus que la conséquence de la dégradation définitive de la médecine et de la disparition désormais presque effective de la médecine générale de proximité (expression galvaudée et surtout utilisée par les politiciens pour dire n'importe quoi, sans compter les Agences régionale de Santé -- dont on me dit qu'elles sont éminemment politiques) que l'on pourrait nommer avec emphase le dernier lieu de la common decency médicale.
7. La médecine "un coup" prend le pouvoir. J'ai mon spécialiste pour les verrues, mon spécialiste pour la sleeve, mon spécialiste pour ma tension...
8. La dermatologue en question, elle s'est abonnée à Doctolib pour faire des économies de secrétariat, et il n'est pas possible de la blâmer vues les conditions actuelles d'exercice, mais qu'elle ne se plaigne pas ensuite que sa consultation de médecin spécialiste soit envahie par les verrues, les acnés vulgaires ou les pieds d'athlètes.
9. Bon, ben, faut s'adapter, mon vieux, c'est comme ça, ça changera plus. Le progrès est en marche.

Le monde change mais on n'est pas obligé de dire amen.

Et les responsables des politiques publiques doivent savoir que ces transformations seront catastrophiques sur le plan de la Santé publique et vont entraîner une explosion des coûts.

PS. Il faudra que j'écrive un billet sur http://www.mesconfreres.com de Dominique Dupagne 

Est-il encore possible pour les médecins libéraux de discuter avec les pharmaciens libéraux ?

Mon dernier billet (voir ICI) sur les 10 propositions des pharmaciens était, je l'avoue, un peu provocateur, un peu orienté, un peu maladroit, mais je ne regrette rien.

Les pharmaciens qui ont réagi ne l'ont pas fait en s'exprimant sur le blog, sans doute pour ne pas lui donner de l'importance ou pour le boycotter, mais ce que j'ai lu ici ou là, et heureusement que certains d'entre eux ont gardé un regard critique sur leur métier (ils me l'ont fait savoir en messages privés), montre que le déchaînement de certains dans l'entre soi de leurs conversations est franchement inquiétant. Ayant le cuir dur je ne m'en formalise pas. Mais ce que j'ai compris par en dessous (UTC : under the counter) m'a stupéfait au point que je suis désormais certain qu'il n'y a plus rien à attendre d'un dialogue, à condition même que l'on puisse se réunir autour d'une table, car le dit et le non dit sont terribles. J'ai compris que selon certains je ne comprenais rien, que j'étais un âne, mais, pas l'once de l'esquisse d'une tentative de pédagogie, alors qu'il ne me semble pas que je sois le plus bête d'entre nous.

Les échanges sur twitter ont montré une irréductibilité incroyable.

Les pharmaciens ont un problème avec leur chiffre d'affaires, ce que je comprends, mais qu'ils en fassent leur axe de santé publique est plus difficile à avaler.

Tout le monde se plaint et les médecins sont les premiers à demander une augmention de leurs honoraires (pas moi).

Il est donc nécessaire avant d'argumenter de préciser, pour ceux qui ne savent pas lire, qui ne lisent pas le blog, ce que je prétends. Et ne croyez pas qu'il s'agisse d'un plaidoyer pro domo : pour tous les points que je vais énoncer je suis également fautif.

1. Les médecins en général croient trop en la médecine.
2. Les médecins en général prescrivent trop de médicaments.
3. Les médecins en général ne contrôlent pas assez le nombre de lignes de traitements sur leurs ordonnances.
4. Les médecins en général rédigent mal leurs ordonnances.
5. Les médecins en général se moquent des avertissements que leurs banques de données signalent lors de leurs prescriptions : contre-indications, précautions d'emploi.
6. Les médecins en général peuvent se tromper sur les posologies des médicaments.
7. Les médecins en général n'ont pas de bonnes relations avec les pharmaciens quand ceux-ci émettent des doutes sur la qualité, la pertinence et/ou la cohérence de leurs prescriptions.
8. Les médecins en général se moquent de l'Evidence Based Medicine et/ou du processus de Share Decision Making.
9. Les médecins en général ne connaissent pas le prix des médicaments qu'ils prescrivent.
10. Les médecins en général sont influencés dans leurs prescriptions par l'industrie pharmaceutique.
11. J'en passe et des meilleures.

Donc, ces préliminaires indispensables étant précisés, on peut aller au fond du sujet.

Les pharmaciens en général ont donc raison de se plaindre de la façon dont les ordonnances des médecins, en général, sont rédigées, de leurs incohérences, de leurs erreurs, de leurs fouillis, de leur inconsistance, de leur mal-à-propos, de leurs accumulations d'interactions médicamenteuses possibles, mais ils deviennent réticents quand on leur parle de diminuer le nombre de lignes sur les ordonnances, le nombre de molécules prescrites, le nombre de placebos prescrits, le nombre de produits coûteux, et cetera.

La principale source d'effets indésirables des médicaments est la méconnaissance des interactions et plus il y a de médicaments prescrits et plus il y a d'interactions, c'est automatique, plus il y a de médicaments nouveaux (c'est à dire dont on ne connaît pas l'étendue des potentialités nuisibles) prescrits (i.e. chers) et plus il y a d'interactions médicamenteuses, plus il y a d'ordonnances rédigées pour le même patient par des médecins différents et plus le risque d'interactions médicamenteuses est important (d'où l'intérêt du médecin traitant et du pharmacien traitant). Et cetera.

Il serait malencontreux que les pharmaciens, dans le souci de limiter les interactions médicamenteuses potentiellement nuisibles, puissent cependant penser que la surmédicamentation des patients est une bonne chose et, par conséquent, que la dé médicalisation en est une mauvaise.

Au delà d'un certain nombre de lignes de traitements sur l'ordonnance on fait de la mauvaise médecine mais de la bonne pharmacie. C'était une plaisanterie.

Est-ce que l'Evidence Based Pharmacy est une bonne chose pour les patients mais une mauvaise chose pour les pharmaciens ?

Quant aux références constantes des pharmaciens français sur ce qui se passe au Québec, rappelons qu'au Québec un grand nombre de médecins internistes, pharmacologues, pharmacovigilants, prônent la dé prescription. Voir LA, par exemple, le livre de Pierre Biron intitulé "Alter dictionnaire médico-pharmaceutique".

J'ai proposé des réunions de pairs pharmaciens/médecins sur la base de l'intérêt partagé des patients. Sans intérêt m'ont dit mes contradicteurs puisque mon idée de départ, c'est ce que j'ai compris entre les lignes, est de diminuer le chiffre d'affaires des pharmaciens (utilitarisme versus conséquentialisme).

Dont acte.

Peut-on encore parler d'exercice conjoint du soin entre libéraux et libéraux ?

S'il y a des bonnes volontés la porte est ouverte.

Et si Fillon avait raison sur le rhume mais pour de mauvaises raisons ?

Les déclarations (maladroites ou émanant de son inconscient libéral avancé) de François Fillon sur le rhume (alias le petit risque) ont entraîné des réactions outrées, des réactions incongrues, des réactions non argumentées, des réactions politiques (les adjectifs précédents peuvent encore servir, accolées à politiques), et cetera.

Nul doute que le rétropédalage du candidat à l'élection présidentielle (voir ICI), mais pas de celui choisi par la primaire de droite, est électoraliste mais, s'il est aussi peu fondé que ses propos précédents, il pose des questions fondamentales dont les habitués de ce blog sont au courant.

Le rhume nécessite une boîte de mouchoirs en papier.

Rappelons la vieille pochade : un rhume dure huit jours en général et... une semaine si l'on va voir son médecin.

Vous avez autre chose à dire ?

Voici les arguments des pro rhumes :

1. Un rhume peut "descendre" sur les bronches
2. Un rhume peut cacher une maladie grave
3. Un rhume est un motif caché de consultation
4. Un rhume est une demande d'arrêt de travail
5. Un médecin aimant les histoires de chasse : "Jai un jour vu un rhume se transformer en infarctus à mon cabinet..."
6. Un rhume peut en cacher un autre
7. Un rhume peut enrhumer l'entourage, et cetera.

Convainquant ? 

Nous entendons à longueur de réseaux sociaux les médecins se plaindre de l'encombrement de leurs consultations par des citoyens qui ne sont pas vraiment malades, nous entendons ces plaintes en ville comme à l'hôpital, ces consultations et ces urgences surchargées qui feraient passer les vrais médecins à côté des vraies urgences ou des vraies pathologies.

Alors, le rhume ?

Il faut aller chercher le motif caché de François Fillon : les maladies graves, ou rendues graves par le marketing, seraient remboursées par l'Assurance maladie et, le reste, par les mutuelles privées. OK, mais n'est-ce pas exactement ce qu'a initié Marisol Touraine en obligeant les salariés à avoir une mutuelle (privée) pour le (petit) risque ?

Car, ne l'oublions pas, le lobby santéo-industriel parle la même langue de gauche et de droite (ou l'inverse) : favoriser la consommation de soins inutiles, coûteux et dangereux. A gauche on agite le mouchoir de la justice sociale et à droite celui de l'efficacité économique (vous me dites si je me suis trompé quelque part...). 

Un citoyen porteur de rhume consulte. Le médecin perd son temps (on me souffle dans l'oreillette qu'il pourrait mesurer sa pression artérielle, lui demander s'il est fumeur, s'il boit exagérément, s'il frappe sa femme, enfin, toutes les petites cases qu'il faut cocher pour être un "bon" médecin aware des problématiques modernes, et cetera) en le recevant, en lui demandant de l'argent et, surtout, en lui prescrivant quelque chose.

Le comité novlangue me demande déjà pourquoi je n'ai pas écrit "Un.e citoyen.ne" au lieu de... Zut. Parce que seuls les rhumes d'homme sont à prendre en compte, les femmes, je généralise, ne consultent pas pour un rhume, elles ont d'autres choses plus importantes à faire.

Le médecin généraliste prescrit donc, il faut bien qu'il justifie ses maigres 23 euro, plus s'il est filloniste et qu'il consulte un médecin généraliste secteur 2 (va pour 50 euro), mais on me chuchote à l'oreille que des non fillonistes, voire des hamonistes ou des montebourgeois, consultent aussi des généralistes secteur 2, voire 3. Il prescrit des "gouttes pour le nez" (les seules encore remboursées : pivalone), du sirop (on tousse toujours un peu), du doliprane. Mais il peut faire mieux : du rhinofluimucil, voire du derinox (le rhume à nez bouché) ou un dérivé de la pseudo éphédrine par la bouche (non recommandé par La Revue Prescrire), un sirop codéiné, de l'ibuprofène, de la lamaline, le choix est vaste. Sans compter les antibiotiques : "On ne sait jamais", "ça peut tomber sur les bronches", "chaque fois que vous me voyez pour un rhume ça se transforme en bronchite", "mon médecin, dans les rhumes, y me prescrit toujours du clamoxyl"...

On en reste à la boîte de mouchoirs en papier ?

Il y a aussi le pharmacien qui peut faire la même chose que le médecin généraliste (sans les 23 euro ou plus pour les fillonistes ou les non fillonistes - voir plus haut) avec des produits dans le même genre mais un peu plus chers et non remboursés... sans compter quelques granules, pas chères, mais des granules quand même. Mais sans antibiotiques. 

Il y a aussi les urgences, non, je ne plaisante pas, tout urgentiste vous dira qu'il a reçu des rhumes à deux heures du matin, et les urgentistes, dont ce n'est pas le métier, feront aussi mal que les médecins et les pharmaciens.

Il y aussi l'ostéopathe qui redressera la cloison nasale à l'origine du rhume.

Mais n'oublions pas l'association des patients enrhumés (APE-National) qui va hurler en affirmant que l'accès aux soins est largement entravé si le rhume n'est plus remboursé et que c'est la santé publique tout entière qui est menacée.

Voilà. On a trouvé l'éléphant dans le couloir : ce n'est pas le déremboursement du rhume qui pose problème, remontons en amont, c'est le fait que des concitoyens pensent qu'il faut consulter un médecin quand on a un rhume. Et a priori les médecins ne protestent pas pour certaines des raisons sus-citées et... pour protéger leur chiffre d'affaires.

Bon, on récapitule ?

L'instruction sanitaire nationale devrait dire et répéter à nos concitoyens que le rhume n'est pas grave et qu'il n'est pas nécessaire, justifié, raisonnable, de consulter pour cela.

Je livre ces concepts à votre attention :

1. Médécalisation/démédicalisation
2. Autonomie/hétéronomie
3. Médicamentation/démédicamentation
4. Santé publique/hygiène/médecine
5. Bonne santé
6. Maladie/symptôme
7. Sur médicalisation/sur diagnostic/sur traitement
8. Hypochondrie

J'en passe et des meilleurs.

Mais, cela dit, le "petit risque" (que le rhume ne résume pas) mériterait un long billet. Et les déclarations de François Fillon montrent assez combien quelqu'un qui est en campagne depuis trois ans se fie à des collaborateurs qui ne préparent pas leurs dossiers.

Les propositions Fillon 2017 sont LA. On voit que c'est du bla bla déjà entendu et lu cent fois et que la bonne idée du rhume ne s'est pas concrétisée. Il a d'ailleurs corrigé et caviardé en fonction des réactions à son incise rhumesque.

C'est dramatique.

Fillon s'est enrhumé tout seul.

(lien d'intérêt : je ne suis pas allé voter pour Fillon, ni pour personne, d'ailleurs, à la primaire de la droite)

10 propositions pour la pharma. Par un "collectif de pharmaciens". Commentaires.

Avant de me lire il est souhaitable de lire le texte que vous trouverez ICI.

Je souhaiterais d'emblée préciser ceci : tout médecin généraliste (les autres médecins, je ne sais pas, enfin, je sais mais je préfère me situer dans le cadre de l'exercice que je connais le mieux, dans les situations qui sont les miennes, mes consultations, mes prescriptions) commet des erreurs de prescription. Ces erreurs, qui peuvent être graves, sont sans doute courantes dans le cas de ma pratique, mais il est important de hiérarchiser leur dangerosité car le seuil de gravité est tout aussi normé et normable que le seuil de conformité. Il faudrait également s'interroger sur la pertinence des logiciels signalant les interactions médicamenteuses : celui dont je dispose (Vidal) parle de deux interactions quand je prescris deux anti hypertenseurs A et B sur la même ordonnance : A vs B et B vs A. Trop d'effets indésirables tuent les effets indésirables...

Quel médecin généraliste ne rêve pas de pouvoir parler, discuter, commenter, avec un pharmacien compétent qui non seulement pourrait lui apprendre quelque chose mais également conforter des actions communes pour "mieux" prescrire et moins prescrire ? 

Les réflexions qui sont faites par le collectif semblent issues d'une pratique hospitalière où l'influence des pharmaciens est plus forte mais où, surtout, des réflexions de pairs peuvent être menées entre pharmaciens et médecins. Dans le cadre de la pratique de ville la méconnaissance physique entre médecins et pharmaciens est la plus fréquente, ce qui ne facilite pas la communication raisonnée et raisonnable.

Ainsi, pour terminer, il est important que la bonne entente entre pharmaciens et médecins se fasse sur des valeurs communes. Je fais partie des médecins qui, avant l'apparition des génériques, connaissait les produits que je prescrivais, la couleur des comprimés, le boîtage, le goût des sirops... Désormais c'est impossible.

Liens d'intérêts intellectuels.
Je précise également que je suis opposé aux génériques (ce qui ne signifie rien puisqu'on ne reviendra jamais en arrière) qui sont le summum de la société consumériste (raisons idéologiques), qui sont de façon concomitante une banalisation des médicaments qui, d'une part, ne valent plus rien, et, d'autre part, sont interchangeables et qui, au lieu de faire baisser le prix des médicaments, les ont fait monter (raisons économiques) au point que ce sont désormais des citoyens des pays riches qui sont privés de médicaments devenus hors de prix (et non plus ceux des pays du monde pauvre). Enfin, les génériques sont l'expression ultime de la financiarisation/mondialisation de l'industrie pharmaceutique dans un contexte ultra-libéral (les Etats auraient dû imposer aux princeps une baisse drastique des prix à la fin des brevets). Je ne parle pas non plus de l'absence de contrôle des génériques (les pro génériques disant que c'est la même chose pour les princeps, sans doute, mais pourquoi multiplier les lieux de production ?). Enfin, j'en parlerai tout à l'heure, où est le patient dans cette affaire ? 
J'ai publié un billet qui a eu peu d'écho sur l'Evidence based pharmacy (LA) où il faut tenir compte des valeurs et préférences des patients, je me suis prononcé dubitativement sur le suivi de l'INR par le pharmacien et, on le verra, je suis opposé à la primo vaccination par les pharmaciens...

Peut-on parler d'un socle de valeurs communes ? Les lecteurs de ce blog savent combien nombre de médecins généralistes ne partagent pas certaines "valeurs "communes. Alors, les pharmaciens ?

Parlons avec une brave bonne langue de bois : travailler avec les pharmaciens est indispensable. Mais comment ? Analysons le texte.


Proposition 1 : INCITER L'OPINION, L'INTERVENTION ET LE REFUS

Dès le troisième mot on parle de "rémunération". Mais cette réflexion sur l'élargissement du champ des compétences des pharmaciens, pardon, excusez-moi, sur ce que devraient faire, sur ce qu'auraient dû faire les pharmaciens depuis belle lurette, et comment faire en sorte qu'ils le fassent vraiment moyennant finances, résonne dans mon esprit : c'est le pendant du paiement à l'acte pour le médecin libéral. Le médecin libéral est payé majoritairement par le nombre de patients qu'il voit par jour, par semaine, par an. Mais aussi par le nombre de patients inscrits sur sa liste, celle des patients l'ayant choisi comme médecin traitant. Eh bien, instituons et rémunérons le PhT, soit le pharmacien traitant.

Les questions posées dans le sous chapitre "Opinion pharmaceutique et intervention pharmaceutique" sont intéressantes et mériteraient, même si elles sont parfois farfelues, que l'on s'asseye autout d'une table pour en discuter (je suis gentil car quand je lis que "cela a pour but de faciliter l'observance", je sors mon manuel d'éducation thérapeutique) : prescripteurs, patients et dispensateurs de prescriptions. Le deuxième sous chapitre "Refus de délivrance" est, de mon point de vue, une obligation déontologique de la part du pharmacien mais le collectif nous dit que pour accéder à la déontologie il faut que les pharmaciens soient valorisés financièrement. Hum. L'exemple choisi ("Rappelons que 80 % des prescriptions de Mediator étaient non conformes aux conditions de prescriptions du médicament (dont hors AMM)") me laisse songeur : 1) Ce qui veut dire que si les pharmaciens avaient été "valorisés" ils auraient refusé 80 % des prescriptions non conformes de Mediator ; 2) Ce qui veut dire aussi (cf. infra Proposition 9) qu'il vaudrait mieux que les cours de chimie ne soient pas supprimés des études de pharmacie car dans les 20 autres % de prescription de Mediator les pharmaciens ne pourraient plus savoir pourquoi ils auraient dû aussi interdire la délivrance de médicaments néfastes aux valves cardiaques. 3) Ce qui signifie également, pardon Madame Frachon, que, ne voyant que Servier, Servier, Servier, vous pardonnez aussi aux pharmaciens d'avoir délivré des substances toxiques prescrites par des prescripteurs toxiques.

Proposition 2 : SUBSTITUER LES ME-TOO,

LES BIOSIMILAIRES ET UN MÉDICAMENT EN CAS DE RUPTURE D’APPROVISIONNEMENT 

Substituer un me-too par un générique de la même classe. Je ne comprends pas cette proposition, enfin, les termes employés. Les pharmaciens, est-il écrit, ont déjà le droit de substituer un médicament de marque par son équivalent générique. Heu ! Ils ont le droit de le faire à condition que le médecin prescripteur n'ait pas, en accord avec son patient, indiqué la mention manuscrite "Non substituable" précédant la prescription tapuscrite. N'est-ce pas plus correct ? Mais que vient faire ici la notion de me-too ? Un me-too est un princeps dont la molécule est très semblable à celle d'une molécule d'un princeps déjà existant, c'est à dire dont les effets pharmacologiques sont identiques, ce n'est pas un générique, bien qu'il existe des génériques de me-too.

Le collectif souhaite dont que la prescription de Tahor (atorvastatine) puisse être, au gré du pharmacien, transformée par exemple en simvastatine. Pourquoi pas ? Mais sur quels critères ? Sur des critères commerciaux (le contrat passé à tel groupement pharmaceutique plutôt qu'un autre), des critères scientifiques (bien malin celui qui peut faire la diférence entre les statines sinon sur des critères d'interactions hépatiques avec d'autres molécules ou sur la foi d'essais cliniques dont on peut douter de la qualité, sur les critères des Agences, de La Revue Prescrire ?), des critères d'approvisionnement ? Mais pas un mot sur la sécurité d'emploi des médicaments, notamment chez les personnes âgées, mais, surtout, pas un mot sur la décision partagée. C'est vraiment ce qui manque le plus dans ce chapitre. C'est un retour au paternalisme pur et dur : où sont les soins pharmaceutiques quand on assène l'idée que toutes les molécules de la même classe pharmacologique se valent alors que les AMM, le collectif ne nous en a pas assez parlé, les AMM, donc, peuvent être différentes selon les génériques et par rapport aux princeps ? Quand on passera d'un me-too à un générique, le pharmacien informera-t-il le patient de ces différences d'AMM  quand elles existent ?

Enfin, le collectif demande une rémunération pour cette substitution alors que les pharmaciens l'ont déjà obtenue puisque ils touchent un bonus sur le prix réel des génériques.

Substituer un médicament biologique par un médicament biosimilaire. Là, on est dans un cas de figure plus osé puisque ce ne sont pas (sauf exception) des médicaments tombés dans le domaine public, et prendre l'exemple des Etats-Unis est assez curieux dans la mesure où c'est un des pays où les biosimilaires sont les plus chers du monde. N'oublions pas non plus (ce n'est pas indiqué dans le texte) que ces biosimilaires ont des effets indésirables différents les uns des autres et des surveillances biologiques pas toujours équivalentes : le pharmacien fera-t-il revenir le patient pour lire les examens complémentaires ? Je demande à voir.

Substituer un médicament en rupture d'approvisionnement. Encore une fois le vocabulaire employé est peu précis : que signifie un médicament "de la même famille" ? S'agit-il de la même famille pharmacologique ou de la même famille thérapeutique ? Mystère.

Proposition 3 : DEREMBOURSER L'HOMEOPATHIE
Peu de commentaires à faire sinon celui-ci : le déremboursement de l'homéopathie signifierait-il qu'il faille dérembourser tous les placebos prescrits par les médecins ou tous les placebos vendus par les pharmaciens ? Est-ce bien raisonnable ? Je suis un farouche opposant moral à la prescription de placebos (voir LA) mais est-ce possible de ne jamais en utiliser ?

Proposition 4 : RENDRE LA PILULE ET D'AUTRES MEDICAMENTS ESSENTIELS ACCESSIBLES SANS ORDONNANCE
Je lis cette phrase "Avec la démocratisation des informations médicales"... Que vient faire le mot démocratisation dans cette galère ? Il est vrai que l'exemple des sites anti IVG montrent à l'envi ce qu'est la "démocratisation" des informations... Il vaudrait mieux dire : avec le développement de l'information par les professionnels de santé dans le cadre d'une décision partagée ou en raison du déluge d'informations médicales ou pseudo médicales sur internet... Notre collectif donne trois exemples :
La pilule contraceptive. De deux choses l'une, soit la pilule contraceptive est un outil non médical de contraception, soit non. Dans le premier cas, et comme le préconisait le chanteur Antoine, il faudrait la vendre dans les supermarchés. Dans le second cas il serait nécessaire que le pharmacien, comme tout médecin, envisageât avec la "cliente", la "patiente", la citoyenne, quel est le moyen de contraception le plus adapté à sa personnalité, à ses antécédents, personnels et familiaux, à son mode de vie, et cetera. L'exemple des pilules de troisième génération non bloquées au comptoir par les pharmaciens nous incite à la prudence. Par ailleurs, il serait utile de refaire le point au bout d'un certain temps d'utilisation afin de ne pas passer à côté des facteurs de risque, et cetera. Les pharmaciens ont par ailleurs déjà le droit (et le devoir) de délivrer la pilule du lendemain sans ordonnance.
Quant aux deux autres points, arrêtons nous-y. Pour le paludisme, et en zone 3 par exemple, je prescris hors AMM (doxycicline) dans un but utilitariste : pour que les patients peu fortunés prennent le traitement. Les pharmaciens prescriront-ils des produits onéreux non remboursés ou le doxypalu  peu onéreux non remboursé ? Pour les antibiotiques chez les femmes qui ont une infection urinaire récente (et sous réserve d'un test urinaire de confirmation) (sic), je demande au collectif de revoir les recommandations officielles pour ce genre de situation pathologique.

Proposition 5 : AJUSTER UNE ORDONNANCE
Comment s'opposer à une telle proposition de bon sens ? Il est vrai que la vision de certaines ordonnances de médecins, sans compter le fait que certains patients prennent des médicaments prescrits sur des ordonnances différentes émanant du MG, du rhumatologue, du cardiologue, de l'endocrinologue... laisse rêveur. Mais il me semble que le médecin aborde toujours (ou presque) tous ces sujets avec ses patients mais que c'est souvent par lassitude et par manque de temps qu'il finit par céder... Donc, s'il est possible d'obtenir un renforcement positif de la part du pharmacien, ce ne peut être que du bonheur... Mais le pharmacien ne se rend-il pas compte des mouvements de foule qu'il va provoquer dans sa pharmacie quand il va passer un quart d'heure lors de chaque délivrance ?...

Proposition 6 : RENOUVELER/PROLONGER LES ORDONNANCES
D'accord. Mais cela n'existe pas déjà ? Quand je lis le début de la phrase qui aurait pu être écrit auparavant dans le texte, "Il s'agit également de répondre à la pénurie de médecins", "et de la difficulté grandissante pour obtenir un rendez-vous dans les délais fixés par l'ordonnance"... De qui se moque-t-on ? Le patient A est traité par un antihypertenseur et il revoit son médecin traitant tous les 3/6 mois, n'est-il pas capable de prendre les devants ? Remplacer les médecins généralistes est un but que poursuivent tous les acteurs de santé et cet objectif sera bientôt atteint.

Proposition 7 : DEMANDER ET INTERPRETER DES TESTS

DE LABORATOIRE

Là, les pharmaciens ont fumé la moquette. Demander des tests de laboratoire sans disposer du dossier, sans savoir quels examens ont déjà été demandés, quels en ont été les résultats, quelles sont les indications (par exemple de l'anticoagulant), c'est pas gérable. Ou alors faudrait-il que la communication médecins/pharmaciens ou pharmaciens/médecins s'améliore et que l'on puisse convenir de façon conprofessionnelle de réunions types groupes de pairs afin de parler des prescriptions et des dossiers. OK pour moi.

Proposition 8 : AUTORISER LA VACCINATION PAR LE PHARMACIEN ET L’ENSEIGNEMENT DE L’ADMINISTRATION DES MEDICAMENTS
Je ne vois pas le rapport entre les deux propositions. Et pour la deuxième, je pensais que c'était déjà le cas. Cela dit, mais je ne fréquente pas assez les pharmacies, combien de fois sur 100 délivrances un pharmacien montre-t-il comment il faut utiliser un aérosol doseur ? (et je trouve anormal par ailleurs que certains médecins, en prescrivant ventoline ou airomir, ne fassent pas la démonstration devant leurs malades ou ne demandent pas systématiquement à leurs malades de vérifier que le patient sait le faire, en prétendant que 'c'est le boulot du pharmacien', voir ICI)
La vaccination. Je passe sur l'argumentaire prônant la nécessité de vacciner, bla bla bla, tous les vaccins se valent, et bla bla bla, et ce qui compte, ce n'est pas l'efficacité mais le nombre de personnes vaccinées... Non, tous les vaccins ne se valent pas, tous les vaccins n'ont pas la même efficacité, non, tous les vaccins n'ont pas le même intérêt, non, tous les vaccins n'ont pas les mêmes effets indésirables (pardon, il y en a). La vaccination contre telle ou telle maladie, et indépendamment des vacins obligaroires, recommandés ou facultatifs, comme tout médicament, exige un accord, un consensus, une entente, une décision partagée, entre le médecin et la patient. La vaccination dans les pharmacies ne me choque pas (j'imagine qu'il faudra une longue formation aux pharmaciens pour apprendre à vacciner...) si la décision de vacciner ou non n'est pas une décision d'Etat mais un choix individuel pris après une séance de décision partagée. Quant au Dossier Pharmaceutique Vaccination, encore un "machin" de plus. Mais là où je trouve le collectif particulièrement léger, c'est qu'il ne parle pas des infirmières/infirmiers qui sont déjà formés pour cela.

Je viens de voir le rapport avec la deuxième proposition : les pharmaciens veulent apprendre aux diabétiques à s'auto-administrer l'insuline. Là encore les infirmières/infirmiers sont renvoyés dans leurs cordes. Je croyais également que certains pharmaciens le faisaient déjà...

Proposition 9 : REFORMER LES ETUDES :

MOINS DE CHIMIE PLUS DE SOINS PHARMACEUTIQUES 

J'en ai déjà parlé plus haut : si la chimie et la pharmacologie ne sont pas le domaine réservé des pharmaciens il ne reste plus qu'à tirer l'échelle... Réformer les études de pharmacie, je n'en ai aucune idée, mais enlever la chimie est une très mauvaise idée.

Proposition 10 : VALIDATION PHARMACEUTIQUE OBLIGATOIRE ET SIGNÉE PAR CPS SANS DÉLÉGATION
On ne peut qu'applaudir des deux mains. Mais cela va poser de sacrés problèmes d'organisation dans les pharmacies sans pharmaciens (non, je plaisante).

Que retenir de tout cela ?

1. Les pharmaciens veulent trouver des moyens d'augmenter leurs rémunérations.
2. Les pharmaciens veulent remplacer en certains domaines les médecins généralistes surchargés.
3. Les pharmaciens ne se rendent pas compte du surcroît de travail que cela va représenter pour eux en termes de temps de contact avec les clients.
4. Les pharmaciens devraient opter, dans une logique scientifique, pour l'Evidence Based Pharmacy mais cela risque de rendre leur chiffre d'affaire encore moins vigoureux.
5. La création d'un pharmacien traitant devrait sans doute valoriser leur activité.
6. Les pharmaciens et les médecins libéraux ont besoin de contacts plus rapprochés et plus professionnels qui permettraient à chacun d'apprécier les qualités des uns et des autres et de pouvoir au mieux déprescrire pour éviter une consommation inutile de médicaments mais, surtout, éviter les effets indésirables. On voit ici une zone conflictuelle évidente puisque les rémunérations supplémentaires demandées ne compenseront jamais les baisses de chiffre d'affaires liés à cette déprescription
7. Les conflits d'intérêts entre pharmaciens et médecins ne sont pas seulement économiques et on imagine un patient à qui son médecin aurait prescrit une statine et dont le pharmacien dirait qu'elle est inutile (et on voit ici que je ne prends partie ni pour l'un ni pour l'autre). 
8. Les logiciels d'interactions médicamenteuses devraient être unifiés mais surtout améliorés.
9. J'aime beaucoup la notion de validation pharmaceutique qui est une prise de position à la fois scientifique, intellectuelle et morale qui engage le pharmacien et témoigne de son professionnalisme. 
10. Le but de ces propositions est d'éviter les affaires mais il m'apparaît clair, au delà de la responsabilité évidente de prescripteurs, dans l'affaire Mediator comme dans celle de la Dépakine, que le filtre pharmacien dans ces deux affaires a échoué.
11. Je trouve quand même que le patient et la décision partagée sont légèrement absents de ces propositions.

Discutons, discutons pour le grand bien des citoyens non malades ou malades.

L'élection de Trump a l'air de scandaliser tout le monde... même les medTrump.

Il est assez amusant de constater que l'élection de Donald Trump scandalise tout le monde : comment un homme aussi peu cultivé, aussi vulgaire, aussi misogyne, aussi raciste, aussi je ne sais quoi encore,  a-t-il pu être élu alors qu'il sent la corruption, la triche, le mensonge, les scandales, les arnaques ?... On a quand même trouvé des gens qui, sans oser le dire, il y en a quand même qui se lâchent, suivez mon regard, laissent parler leur inconscient, c'est à dire leur inconscient vulgaire, goût de chiottes et compagnie. Dans le domaine médical.

Il y a les medTrump qui ont prescrit du Mediator larga manu.

Il y a les medTrump qui continuent de prescrire des coxibs.

Il y a les medTrump qui disent que les médicaments anti Alzheimer structurent la maladie d'Alzheimer.

Il y a les medTrump qui continuent d'organiser des congrès avec Servier.

Il y a les medTrump qui affirment que le dépistage organisé du cancer du sein sauve des vies.

Il y a les medTrump qui pensent que l'EBM, c'est dépassé.

Il y a les medTrump qui prescrivent du nicorandil.

il y a les medTrump qui pensent que les franchises médicales, ça responsabilise le patient. 

Il y a les medTrump qui décalottent encore les nourrissons.

Il y a les medTrump qui pensent que le tiers payant généralisé dévalorise l'acte médical.

Il y a les medTrump qui pensent que si un médecin reçoit de l'argent de big pharma c'est parce qu'il est un bon médecin.

Il y a les medTrump qui trouvent que la lecture du Quotidien du médecin, ce n'est pas lire Closer.

Il y a les medTrump qui pensent que la médecine générale doit disparaître.

Il y a les medTrump qui font des frottis du col utérin tous les six mois.

Il y a les medTrump qui pensent que malades et médecins traitants n'ont rien à faire dans les réunions de concertation pluridisciplinaire.

Il y a les medTrump qui prescrivent un PSA sans prévenir le patient.

Ad libitum.

Je suis désolé d'avoir oublié des électeurs de Trump.

Donald Trump, c'est pas seulement les autres.

Alzheimer. Le non déremboursement de médicaments inefficaces et dangereux : Marisol Touraine fait le job des lobbys.

Marisol Touraine, dont j'avais montré en son temps qu'elle était la marionnette parfaite (il est difficile d'utiliser un tel adjectif avec cette femme dont Christian Lehmann a écrit récemment qu'elle était "veule, stupide, consternante", ICI) du lobby santé-industriel qui règne sur la santé publique en France (LA), a donc décidé qu'il ne fallait pas tenir compte des avis d'une agence gouvernementale pourtant ad hoc, la HAS, et que des médicaments inefficaces, coûteux et dangereux pouvaient continuer à être remboursés. Il s'agit des médicaments dits anti Alzheimer.

Marisol Touraine fait le job des lobbys.

Je ne voudrais pas en faire une affaire de personne mais Madame Touraine, qui a montré en de domaines qu'elle était une menteuse patentée, ne rate jamais une occasion de faire des déclarations sottes et infondées, elle qui déclarait encore récemment que "La vaccination, ça se discute pas" avant que de mettre en place une concertation dite "citoyenne" sur le même sujet. Il eût fallu qu'elle claironne : "Circulez, y a rien à voir !" Elle est aussi en première ligne pour tenter de mettre à la poubelle le rapport sur le dépistage organisé du cancer du sein qui lui aussi ne plaît pas au lobby santéo-industriel (vous le trouverez ICI et vous pourrez consulter le site Cancer Rose LA qui tente de fournir une information balancée sur le dépistage organisé du cancer du sein).

Mais, ne lui en déplaise, ce serait injuste de lui donner plus d'importance qu'elle n'en a : elle ne fait que continuer la politique de ses prédécesseurs quand Roselyne Bachelot modifiait l'AMM du tamiflu en conférence de presse ou quand Xavier Bertrand mediatorisait sans vergogne. Le ministre de la santé est la marionnette des lobbyistes de tous poils qui interviennent dans la santé publique (et privée).

Reprenons les choses dès le début : les médicaments dits anti Alzheimer sont inefficaces (et dangereux). Tout le reste n'est que littérature.

Et il y a longtemps qu'on le sait !

Rappelons d'abord les actions du Formindep qui s'est d'abord attaqué aux liens/conflits d'intérêts des experts de l'HAS dès décembre 2008 (ICI) avec succès puisque les recommandations professionnelles sur la maladie d'Alzheimer datant de 2008 (LA) ont été ensuite retirées. 

Philippe Nicot produit une expertise externe (20 juillet 2011) (LA) qui conduit à revoir à la baisse le remboursement des médicaments anti Alzheimer.

Philippe Nicot écrit en octobre 2010 un article excellent, Anticholinestérasiques : le généraliste peut-il dire non ?,  qui fait la genèse des éléments de preuve indiquant l'inefficacité et la dangerosité des anti Alzheimer en général (ICI).

La Haute Autorité de Santé le disait en 2011, les anti Alzheimer ont peu d'intérêt. Je signale que le lien a disparu.

Louis-Adrien Delarue l'écrivait en 2011 dans sa thèse de médecine : LA et avec mes commentaires (élogieux : ICI) ainsi que ceux de Dominique Dupagne le 18 novembre 2011 (LA).

Marc Girard, le 13 novembre 2011, dénonçait les faux semblants de la réévaluation des anti Alzheimer (LA) et écrivait de façon prophétique : "quand le ministre avait d’emblée annoncé que la réévaluation ne changerait rien au remboursement des médicaments en question [9] ?"

Dominique Dupagne a lui aussi apporté sa contribution sur les conflits d'intérêts des experts à la suite du Formindep le 8 décembre 2009 (ICI) et le 21 septembre 2011 (ICI).

Sans oublier Christian Lehmann que nous avons déjà cité et qui publiait le 21 septembre 2011 un billet définitif : ICI.

Et j'en oublie.

Qu'est-ce qui vous frappe, dans cette affaire ? 

Vous avez deux minutes.

Il n'y a que des médecins généralistes (MG) pour dénoncer l'inefficacité et la dangerosité des anti Alzheimer (j'oublie Olivier Saint-Jean qui a eu le courage de savoir lire et de ne pas la fermer dans le concert assourdissant des professeurs). Ces pourris (je parle des MG), ces bas du cerveau, ces rugueux, ces ratés de l'Examen Classant national, cette race honnie qui va disparaître et qui pourrait très bien être remplacée par des IDE ou des réceptionnistes dont le rôle serait d'envoyer tout ce beau monde chez les spécialistes... Je m'arrête là.

Ce qui est aussi très intéressant c'est que les MG, pour une fois, dans une de ces manipulations dont les grands professeurs, la CPAM et la Direction Générale de la Santé ont le secret, ne pourront pas être accusés de trop prescrire d'anti Alzheimer puisqu'ils n'avaient pas le droit d'en initier la prescription ! Seuls les neurologues, les gériatres et les médecins ayant une compétence en gériatrie avaient le droit de le faire...  

Le non déremboursement de médicaments inefficaces et dangereux n'est pas une nouveauté mondiale. C'est le lot. Notamment en cancérologie.

Mais ce qui attire l'attention, ce sont les justifications des experts.

Les alzheimerologues qui sont neurologues, neurogériatres (si, ça existe), et surtout gériatres, nouvelle spécialité réservée jadis aux internistes sans diagnostics, aux hospitaliers sans chaire, et maintenant aux généralistes qui aspirent à plus de reconnaissance et qui s'autorisent du haut de leur suffisance à dénoncer leurs anciens confrères, sont favorables  aux médicaments anti Alzheimer (il y a des exceptions, heureusement et ils font l'objet du mépris de leurs pairs) avec des arguments dont la drôlerie est épatante : Structurer la maladie (il est évident que c'est une idée de médiocres : imagine-t-on que Claude Bernard ait attendu un médicament pour découvrir un syndrome ou que Basedow ait eu besoin...), comme si une maladie se structurait en raison du traitement qui était administré... Dans ce cas on pourrait répondre à ces cuistres que les médecins généralistes savent d'ores et déjà "structurer" les maladies parce qu'ils savent ce que c'est un malade dans la continuité, un malade dans son jus (son lieu de vie, sa famille, ses amis), un malade avant qu'il ne le soit, un malade vu une fois par mois ou moins, et cetera... Les médecins hospitaliers entrent-ils au domicile des patients souffrant d'une maladie d'Alzheimer, font-ils des visites en EHPAD, revoient-ils les familles après la fameuse consultation d'annonce ? Mais les médecins généralistes, surtout, savent aussi déstructurer les maladies (pour les cours de médecine générale, nous verrons...)... Proposer quelque chose aux patients, comme si la médecine, et a fortiori les soins, signifiait seulement donner des médicaments... Ce qu'il faut proposer aux patients c'est une prise en charge globale, cela tout le monde le sait, même les experts, et il existe même une étude (d'un faible niveau de preuve il est vrai) montrant que le suivi en médecine générale était identique à celui des centres de mémoire pour ce qui est de l'aggravation des patients. Et c'est pas facile. Donner de l'espoir aux familles, c'est à dire leur mentir sur l'inéluctable évolution de la maladie vers des lendemains qui déchantent.

On passe.

Ce que nous retiendrons de ce non déremboursement.

Premier point : la maladie d'Alzheimer n'est actuellement pas, ou presque, un problème médical. Sinon faire le diagnostic et ne pas prescrire des médicaments inappropriés (il n'y a pas que les anti Alzheimer). une étude toulousaine a montré que sur deux ans de suivi, ce qui est peu, les médecins généralistes faisaient aussi bien que les centres de mémoire (LA).

Deuxième point : la mise en place des aides à la personne est fondamental : anticiper, prévoir, organiser, adapter, assumer. C'est le rôle du médecin généraliste et des services d'aide à la personne.

Troisième point : le rôle des médecins généralistes est capital pour ce qui est d'aider les  aidants familiaux. 

Derniers points :

Les tests de mémoire : Comme toujours en médecine (que les exceptions cochent une petite case) les tests psychométriques (dépression, anxiété, mémoire, qualité de vie, et cetera) ont toujours été créés pour déclencher la prescription de médicaments, pour enrichir l'industrie pharmaceutique, pour gonfler d'importance les auteurs, pour solidifier des maladies ou des symptômes qui ne demandaient rien, voire pour inventer des maladies. Mais ils ne servent ni à faire un diagnostic, ni à faire le suivi, et cetera. Qu'on le sache.

Les associations de patients : France-Alzheimer, j'en ai déjà parlé (ICI), est certainement un plus pour l'aide aux aidants. Les familles sont désemparées, elles ont besoin de parler, de communiquer avec d'autres familles, pas seulement pour l'organisation des soins, des prises en charge, et cetera, et bien que sur le terrain il existe de nombreuses structures d'accompagnement, aux compétences confuses, aux acronymes mystérieux, et, en écrivant ces lignes, je me rends compte que je suis assez ignorant des structures existant sur mon lieu d'exercice, m'en remettant au centre de gérontologie local, me défaussant de mes tâches extra médicales, cent fois plus par exemple, que lorsqu'il s'agit de malades en fin de vie ressortissant de l'oncologie, fin de la parenthèse... Donc, France-Alzheimer en fait sans doute beaucoup mais l'association se désole, crie au scandale, du possible déremboursement des anti Alzheimer... Pourquoi ? Sans doute parce que la médicamentation d'une maladie incurable donne de l'espoir.  Sans doute parce que l'arrêt des traitements signifie la fin de l'espoir ou le retour à la réalité. Sans doute parce que la trop grande complicité avec les professeurs rend les familles crédules sur l'efficacité des médicaments anti Alzheimer. Sans doute parce que le financement de l'association par les industriels fabriquant les anti Alzheimer adoucit les consciences et aiguise les appétits...

Amis généralistes. Vous ne pouviez prescrire des anti Alzheimer, vous aviez des difficultés à les arrêter (avis d'experts, croyances des familles), continuez de prendre en charge patients et aidants et soyez au top pour connaître les structures d'aides sociales qui permettront à tous et à toutes de survivre. Voir par exemple le portail gouvernemental pour les personnes âgées : ICI.

Marisol Touraine est une marionette et elle obéit aux lobbys dont le principal, je ne l'ai pas mentionné, l'éléphant dans le couloir, est l'industrie pharmaceutique qui a structuré la maladie, le marché et les prescripteurs. Il était normal qu'elle ne voulût pas un déremboursement.

Quand le journal "Le Monde" dit la cancérologie. CMT répond.

La première Une du "Monde"le 19 décembre 1944

Un article récent du journal Le Monde attirait le chaland avec un titre plutôt sensationnel : (ICI).

Cancer : « Le Monde » révèle des hausses inquiétantes pour certaines tranches d’âge

Lisez d'abord l'article et ensuite le commentaire de CMT, alias docteur Claudina Michal-Teitelbaum.

Chers journalistes

L’outil que vous avez élaboré est plaisant mais votre article passe malheureusement totalement à côté d’un certain nombre de questions majeures concernant l’évolution de l’incidence des cancers. Un outil n’est pas grand-chose sans un minimum de connaissances et réflexion.

Ainsi vous n’évoquez même pas le surdiagnostic concernant le cancer du sein, bien que vous le fassiez pour les cancers de la thyroïde et de la prostate.

Le surdiagnostic est lié au dépistage. Les estimations concernant le surdiagnostic pour le cancer du sein varient de 10 à 80%. 80% pour la dernière en date, qui se fonde sur une étude de l’évolution du taux  et de la taille des cancers au cours du temps aux USA et qui montre que bien que l’incidence des petits cancers inférieurs à 2cm ait augmenté de 162 pour 100 000, elle n’a été suivie que par une baisse de l’incidence des cancers du sein> 2 cm de 30 pour 100 00. Les auteurs  estiment donc que la différence pourrait être due au surdiagnostic http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1600249 . Cela veut dire que si l’incidence réelle des cancers est restée constante, environ 80% des femmes dépistées diagnostiquées avec un cancer du sein auraient été surdiagnsotiquées.

 Le surdiagnostic des cancers étant défini comme des cancers correctement diagnostiqués par l’histologie, mais qui n’auraient pas présenté de manifestations cliniques au cours de la vie de la patiente et qui ne lui auraient pas provoqué de gêne s’ils n’avaient pas été activement recherchéshttp://www.formindep.org/IMG/pdf/surdiagAnnaba_mai_2011_2pp.pdf . Certains incluent dans le surdiagnostic les faux positif. Et cela semble justifié dès lors que même l’histologie n’est pas fiable à 100% et pose donc la question des cancers qui n’en sont pas et sont traités à tort.

Cette question du surdiagnostic dû au dépistage systématique, avait été mise en lumière par des médecins généralistes depuis le milieu des années 2000, notamment par D Dupagne http://www.dailymotion.com/video/x6vxfp_le-depistage-du-cancer-de-la-prosta_lifestyle, Jean-Claude Grange, http://docteurdu16.blogspot.fr/2009/06/cancer-de-la-prostate-ne-pas-depister.html. Mais on les avait pris pour des loufoques jusqu’à ce qu’en 2012, l’USPTS américaine  et la HAS en France déconseillent le dépistage par dosage du PSA dans tous les groupes d’âge en raison de son inefficacité et de ses risques : https://www.uspreventiveservicestaskforce.org/Page/Document/RecommendationStatementFinal/prostate-cancer-screening .

Encore maintenant on peut penser que  beaucoup de médecins et patients évaluent très mal les apports, les tenants et aboutissants du dépistage. Par exemple une majorité de médecins comme de patientes pensent qu’une mammographie positive signifie des fortes chances pour une femme d’être diagnostiquée comme porteuse d’un cancer après biopsie. Or, ces chances ne sont que d’environ 7% après une mammographie positive http://opac.invs.sante.fr/doc_num.php?explnum_id=8157 . Ces chances sont appelées la valeur prédictive positive de la mammographie et dépendent de deux facteurs : les performances du test, sensibilité(capacité à diagnostiques correctement des malades) et spécificité (capacité à diagnostiques correctement des non malades) du test et la rareté de la maladie dépistée.

Pour une maladie rare comme le cancer du sein, on peut prendre des chiffres fictifs approchants. Si la mammographie a une spécificité de 98% et une sensibilité de 90%, et que la prévalence du cancer du sein est 100 pour 100 000 dans la population dépistée, cela signifie que 2% des 100 000 auront des résultats faussement positifs soit 2000 femmes. Tandis que 90 des 100 cancers seront dépistés à juste titre. Les chances d’avoir un cancer après mammographie seront donc de 90 sur 2000+90, soit de l’ordre de 4%.

Un autre problème lié au dépistage est qu’il permet de détecter des petits cancers. C’est son objectif et c’est le credo du dépistage qui postule que plus les cancers sont détectés tôt mieux c’est.

Mais des études ont montré que pour des cancers petits et localisés, les cancers canalaires in situ,  le fait de traiter ou non affecte peu la survie spécifique à 20 ans. En moyenne, aux USA le risque de mortalité sur 20 ans après le diagnostic par cancer du sein pour les femmes NON traitées pour un cancer canalaire in situ est de 3,3% http://www.bmj.com/content/351/bmj.h4555?etoc . Ces très petits cancers représentaient 3% des cancers avant la mise en place du dépistage, mais 20 à 25% après. A tel point que certains se demandent si appeler cela un « cancer » avec toute la charge émotionnelle et l’appréhension que cela induit, est appropriéhttp://jamanetwork.com/journals/jamaoncology/article-abstract/2427488 .

L’autre point que votre article ne met pas du tout en évidence est le poids écrasant du dépistage dans l’augmentation d’incidence des cancers.

En effet, si on utilise le taux standardisé monde, comme vous le faites, on peut alors traduire cela comme le risque moyen d’avoir un diagnostic de cancer chaque année (incidence) pour la population observée et indépendamment de la structure en âge de cette population.

Or on s’aperçoit qu’entre 1980 et 2005, années où l’on peut situer le pic des diagnostics de cancer ( 2005, que je choisis car bizarrement il n’y a plus s’estimation pour le cancer de la prostate après 2009 par l’INVS), le risque d’avoir un diagnostic de cancer chez la femme (le taux standardisé monde), tous cancers confondus est passé de 176,4 en 1980 donc à 248,8 pour 100 000 en 2005. Soit une augmentation du risque de 72,4 pour  100 000. Sur la même période le risque annuel d’avoir un diagnostic de cancer du sein, cancer LE PLUS FREQUENT DE LA FEMME, est passé de 56,3 à 98,8 pour 100 000. Soit une augmentation de 42,5 pour 100 00. On peut en conclure que le cancer du sein a contribué pour 42,5 / 72,4 soit 59% à l’augmentation du risque de cancer chez la femme pendant cette période. C’est énorme.

Pour la femme le cancer du poumon, associé au tabagisme, et le cancer de la thyroïde, associé au surdépistage expliquent 18,8 pour 100 000 des 29,9 pour 100 000 d’augmentation non associés  au cancer du sein. Au total, pour la femme, le surdépistage et le tabagisme expliqueraient environ 85% de l’augmentation observée entre 1980 et 2005.

Pour l’homme c’est encore plus simple, car si le risque total annuel de diagnostic de cancer était de 283,5 en 1980 et est augmenté à 396,1 en 2005, soit une augmentation de 112,6 le risque de diagnostic de cancer de la prostate, LE PLUS FREQUENT CHEZ L’HOMME, est passé de 24,8 pour 100 000 en 2001 à 127,1 pour 100 000 en 2005, soit un risque multiplié par 5, augmentation  de 102,3 totalement attribuable au dépistage par dosage du PSA . Dans ce cas le dépistage du cancer de la prostate par PSA a contribué pour 102,3 /112,6 soit pour 91% à l’augmentation du risque de diagnostic annuel de cancer. Cela fait beaucoup.

Quant à l’augmentation du risque de cancer chez les jeunes femmes une explication vraisemblable est le dépistage individuel des jeunes femmes, peu quantifié en France . On sait nénamoins qu’il représente environ un quart des femmes dépistées dont une majorité n’ont aucun facteur de risque (HAS, 2011). Les femmes ont recours au dépistage individuel sur incitation des médecins, en particulier les jeunes femmes en région parisienne http://opac.invs.sante.fr/doc_num.php?explnum_id=1614 .Or, chez les jeunes femmes, le risque de faux positifs et d’erreur diangostique à la mammographie et à  la biopsie est augmenté http://jama.jamanetwork.com/article.aspx?articleid=2203798.

Il est à noter que la diminution du risque de mortalité des cancers du sein et de la prostate a été MOINS RAPIDE que la diminution moyenne de mortalité pour les cancer, diminution d’ un taux annuel pour le cancer du sein de 0,6 et de 1,3 pour le cancer de la prostate contre une diminution de 1 pour la femme tous cancers confondus et 1,5 pour les hommes.

UNE CONCLUSION S’IMPOSE AU VU DE CES CHIFFRES, ET C’EST QUE L’AUGMENTATION DU RISQUE GLOBAL DE CANCER EST LARGEMENT UN ARTEFACT GENERE PAR LA TECHNIQUE, LE SURDEPISTAGE QUI, A SON TOUR, INDUIT UN SURTRAITEMENT MASSIF. D’où sans doute les conclusions du rapport du comité d’orientation en octobre 2016 recommandant, parmi deux scénarii, l’arrêt du dépistage du cancer du sein, http://www.concertation-depistage.fr/wp-content/uploads/2016/10/depistage-cancer-sein-rapport-concertation-sept-2016.pdf , rapport qui est une petite merveille et dont on espère qu’il ne sera pas jeté aux oubliettes comme les recommandations concernant le déremboursement des médicaments de la maladie d’Alzheimer.

Relations soignant/soigné. Episode 1 : Diane 35

Tout le monde n'est pas d'accord avec mon point de vue radical : il aurait fallu interdire Diane 35 et ses génériques. Voir ICI.

Je reprends l'histoire de consultation 163 : LA.

Mademoiselle A, 18 ans, est venue avec sa copine qui est restée dans la salle d'attente.

Le dossier m'indique qu'elle n'a pas consulté au cabinet depuis environ trois ans.

Elle a une gastro, elle n'est pas allée en cours aujourd'hui, elle va mieux, c'est à dire qu'elle n'a pas besoin de médicaments, mais elle voudrait bien un certificat pour le lycée.

Je lui fais mon plus beau sourire.

"Ah, encore une chose, il faudrait que vous me prescriviez Diane 35..."

La jeune fille a trois boutons sur le visage cachés il est vrai par une épaisse couche de maquillage.

Nous commençons à parler du pays.

Je lui pose deux ou trois questions et je retiens ceci : elle a eu "tous" les traitements possibles pour l'acné (mais elle arrive à n'en citer aucun pas plus que ceux ou celles qui les ont prescrits), elle n'a jamais pris Diane 35, elle est complexée par ses boutons, elle n'arrive pas à survivre avec... 

Je lui dis : "Je ne vous prescrirai pas Diane 35"

Elle : Mais Pourquoi ? Maintenant vous avez de nouveau le droit.

Moi : Ce n'est pas une question de droit. Je n'en prescris pas comme ça, sans avoir examiné la situation, sans avoir fait d'examens complémentaires. Connaissez-vous bien les risques de ce médicament ?

Elle : Oui. J'ai regardé sur internet, j'ai vu tous les risques, je les assume. A vous de prescrire.

Moi : Ce n'est pas comme cela que cela se passe. Je ne suis pas votre machine distributrice de Diane 35. 

Elle : Vous ne vous rendez pas compte de ma souffrance, je ne peux presque plus me montrer, j'en ai fait une phobie. Il faut m'aider. Vous ne pouvez pas comprendre...

(Je suis presque en train de pleurer et mon esprit fonctionne à cent à l'heure : l'empathie, l'empathie, l'empathie. Je sens que Dominique Dupagne me surveille (ICI) et qu'il me dit : Il est interdit d'interdire, il y a des patientes qui ont besoin de Diane 35, pourquoi s'en priver, du moment que les patientes sont informées, qu'elles sont au courant, la liberté individuelle, ne nie pas la capacité des patientes à prendre des décisions lucides concernant leur santé (sic)... Est-elle informée, d'ailleurs ?)

La polémique suscitée par la publication du livre de Martin Winckler et sa conviction que les médecins sont des brutes (définition : "personnage grossier et vulgaire". La lecture du dictionnaire historique de la langue française --Le Robert. Dirigé par Alain Rey-- est passionnante sur l'évolution du sens du substantif qui fut d'abord masculin, ah, le genre, mais c'est hors sujet) ou plutôt sa posture personnelle, tous les médecins sont des brutes, sauf moi, permet d'envisager cette consultation d'une façon différente. A ceci près sans doute que ma transcription et les commentaires de l'époque ne rendent sans doute pas compte de la véracité des faits. Le lecteur a intérêt à se méfier 1) que je n'embellis pas, 2) que je ne transforme pas afin d'anticiper les commentaires, 3) que je ne me mets pas dans la posture de celui qui s'autocritique pour mieux se valoriser (tout le monde peut se tromper mais c'est encore mieux de le reconnaître), 4) que je n'omets pas des faits qui pourraient ne pas aller dans le sens de ma "thèse", à condition qu'il y en ait une, 5) que je n'enlaisis rien...

Mademoiselle A, 18 ans, est venue avec sa copine qui est restée dans la salle d'attente.

Le dossier m'indique qu'elle n'a pas consulté au cabinet depuis environ trois ans.

Je signale donc en passant que cette jeune femme, dont je connais les parents qui m'ont désigné comme médecin traitant, soit n'est jamais malade, ce qui, à cet âge, devrait être la norme, soit va ailleurs entre deux, ce qui est son droit le plus strict, soit a désigné un autre médecin comme médecin traitant (ce qui est le cas en consultant le site Ameli).

Elle a une gastro, elle n'est pas allée en cours aujourd'hui, elle va mieux, c'est à dire qu'elle n'a pas besoin de médicaments, mais elle voudrait bien un certificat pour le lycée.

1) Est-ce que le fait d'avoir une gastro nécessite d'aller consulter un médecin ? Sans doute pas. Et d'ailleurs elle est "guérie", elle n'a pas besoin de médicaments selon moi mais elle en demande quand même, sans conviction, certes, mais elle insiste un peu. 2) Ma position de dire, "quand on a une gastro, on ne consulte pas", est-elle, à la lumière de ce qu'on lit ici ou là de la part des associations de patients, une position a) paternaliste, b) arrogante, c) méprisante, d) brutale, e) idéologique, f) sachante, g) inappropriée, h) aveugle (je ne cherche pas le motif caché qui serait par exemple "je veux prendre diane 35 pour mon acné mais c'est en fait pour ne pas dire à mes parents que je prends la pilule...parce que j'ai un copain - ou des copains")... ? 2) un certificat pour le lycée : pourquoi l'éducation nationale ne se cantonne-t-elle pas à observer les décrets qui stipulent (j'ai un courrier type au cabinet) que ce genre de certificat est inutile, gaspilleur de temps, et cetera mais, comme me l'a dit officiellement un CPE au téléphone, "l'éducation nationale a ses propres règles", ce qui m'a laissé sans voix et la lycéenne sans certificat.

Je lui fais mon plus beau sourire.
"Ah, encore une chose, il faudrait que vous me prescriviez Diane 35..."

La jeune fille a trois boutons sur le visage cachés il est vrai par une épaisse couche de maquillage.

Nous commençons à parler du pays.

Je lui pose deux ou trois questions et je retiens ceci : elle a eu "tous" les traitements possibles pour l'acné (mais elle arrive à n'en citer aucun pas plus que ceux ou celles qui les ont prescrits), elle n'a jamais pris Diane 35, elle est complexée par ses boutons, elle n'arrive pas à survivre avec... 

Je reprends ce que j'ai dit plus haut. Mon commentaire personnel '...trois boutons sur le visage...", n'est-elle pas une position : a) paternaliste, b) arrogante, c) méprisante, d) brutale, e) idéologique, f) sachante, g) inappropriée, h) aveugle (je ne cherche pas le motif caché qui serait par exemple "je veux prendre Diane 35 pour mon acné mais c'est en fait pour ne pas dire à mes parents que je prends la pilule...parce que j'ai un copain - ou des copains)... ?. Quand la jeune femme dit qu'elle est "complexée", qu'elle ne peut "survivre", est-ce vrai, simulé, exagéré, manipulateur ou ne va-t-elle pas se jeter sous un autobus en sortant d'ici parce que je ne lui aurais pas prescrit Diane ? Ai-je le temps durant ma consultation de médecin généraliste surchargé d'interroger une patiente vagabonde qui joue sur le versant sentimental pour me faire prescrire un médicament controversé alors que, certainement, son médecin traitant a refusé de lui prescrire la fameuse pilule ? Quant au dermatologue, comment s'est passée la consultation ? Si je n'ai pas suffisamment de temps (nous pourrions ouvrir ici un long débat sur le temps de consultation en médecine générlae libérale), j'ai sans doute le devoir de m'assurer, ce que je fais, que la jeune femme n'est pas en danger immédiat par ma non prescription (elle pourrait avoir besoin d'une contraception urgente, d'urgence, ou immédiate) comme je devais m'assurer qu'elle ne le serait pas en prenant cette pilule, mais j'ai jugé, et on se trompe tout le temps, que je ne prenais pas de risque (en écrivant ces lignes je me suis assuré que la jeune femme, qui n'est jamais revenue me voir, une brute, vous dis-je, est bien vivante) en ne la prescrivant pas. Par ailleurs on peut également considérer que "trois boutons sur la figure" n'est pas une urgence...

Je lui dis : "Je ne vous prescrirai pas Diane 35"

Voici la brutalité dans toute sa crudité. La brutalité de l'homme en blanc (je pourrais faire un commentaire sur l'expression "les brutes en blanc" utilisée par Winckler : datée, ancienne, soubiranesque, old school) dans toute sa splendeur. Déjà, en passant, je ne porte pas de blousz blanche pour travailler. N'oublions pas non plus dans ctte relation soignant/soigné une composante wincklerienne forte, celle de la mâle traitance. Tout membre (actif) d'une association de patients me dirait (violemment) : "IL N'EST PAS POSSIBLE DE PARLER COMME CELA A UNE PATIENTE." Enfin, c'est vrai, mais il ne faut pas sortir la phrase de son contexte. Ensuite, je prends un autre exemple qui va éclairer la suite, si un patient me demande un dosage de PSA dans le cadre d'un dépistage individuel, il m'arrive, après beaucoup de temps perdu, de céder. Je ne suis pas un obsessionnel du non, de mes convictions, de mes idées, de mes croyances, tout ce que vous voulez, et, après que j'ai expliqué au patient, après que j'ai informé le patient, hein, pas éduqué, c'est lui qui sera dans le pétrin de la gestion de son PSA qui sort des normes et qui n'est ni synonyme de cancer, ni synonyme de cancer mortel, je l'aurais prévenu, il aura compris ce qu'il voulait, il aura entendu ce qu'il voulait entendre, il aura dénié, il n'aura pas compris, et il finira sa vie aux mains des urologues. Et j'entends encore, il m'arrive d'avoir des voix en ces temps confus, les associations de patients ou, mieux, les représentants des associations de patients, hurler : "parce que vous n'avez pas bien expliqué !" Ouais, comme dirait Kundera... quand quelqu'un te dit que tu es un poisson, que faire d'autre que de lui dire "Oui je suis un poisson ?" 

Elle : Mais Pourquoi ? Maintenant vous avez de nouveau le droit.

Cette phrase est magique. Si je n'en prescrivais plus c'était parce que je n'avais pas le droit d'en prescrire, et puisque le droit est revenu je dois lui en prescrire ; et le motif caché est tellement évident : si un médicament est commercialisé le patient a le droit de demander à son médecin de le prescrire. Cette notion de droit est sans doute lié à la notion plus générale du droit à la santé, maxime que l'on peut lire au fronton de tous les temples de la bonne conscience moderne ou plutôt de la bonne conscience de la modernité. Le problème est : qu'est-ce que la santé ? Si nous nous référons à la définition de l'OMS, il est évident que tout est possible :
La santé est un état de complet bien-être physique, mental et social, et ne consiste pas seulement en une absence de maladie ou d'infirmité.(ICI). Tout est possible, au sens, il faut tout faire pour y arriver.

Moi : Ce n'est pas une question de droit. Je n'en prescris pas comme ça, sans avoir examiné la situation, sans avoir fait d'examens complémentaires. Connaissez-vous bien les risques de ce médicament ?

Elle : Oui. J'ai regardé sur internet, j'ai vu tous les risques, je les assume. A vous de prescrire.

Cette jeune fille de dix-huit ans a tout compris, elle n'a pas eu besoin de lire McKeown, Illich ou Rawls, elle sait tout naturellement, elle pourrait faire des cours en faculté de médecine, elle s'est informée, elle a lu wiki ou elle a regardé Le journal de la santé ou Allo Docteur, et elle assume. 

Moi : Ce n'est pas comme cela que cela se passe. Je ne suis pas votre machine distributrice de Diane 35.

C'est mal de parler comme cela à cette jeune femme me soufflent les défenseurs des patients. C'est à moi d'assumer. Il y a un moment où il faut dire les choses.

Elle : Vous ne vous rendez pas compte de ma souffrance, je ne peux presque plus me montrer, j'en ai fait une phobie. Il faut m'aider. Vous ne pouvez pas comprendre...

Eh oui, elle a encore mille fois raison, il faut avoir été malade de la maladie dont souffre le patient assis en face de soi pour pouvoir en parler, pour pouvoir le traiter. C'est le bon sens. Les amputés parlent aux amputés. Les SEP parlent aux SEP. Les cardiaques parlent aux cardiaques. Un utilisateur du carburateur *** parle aux futurs utilisateurs du carburateur ***. Les anciens fumeurs parlent aux fumeurs. Ainsi, et je pèse mes mots, retenez bien, grâce à la modernité du discours des associations de patients et des Winckler addicts, on est passés par un tour de passe passe lumineux, de la période paternaliste du médecin qui parle à la maladie d'un patient qui n'existe pas à celle du patient malade qui ne parle qu'au médecin qui souffre ou qui a souffert de la même maladie que lui ! Je plaisante...

(Je suis presque en train de pleurer et mon esprit fonctionne à cent à l'heure : l'empathie, l'empathie, l'empathie. Je sens que Dominique Dupagne me surveille (ICI) et qu'il me dit : Il est interdit d'interdire, il y a des patientes qui ont besoin de Diane 35, pourquoi s'en priver, du moment que les patientes sont informées, qu'elles sont au courant, la liberté individuelle, ne nie pas la capacité des patientes à prendre des décisions lucides concernant leur santé (sic)... Est-elle informée, d'ailleurs ?)

Voilà, c'était le premier épisode de notre nouveau feuilleton. J'attends vos commentaires avec impatience.

Je voulais dire en passant que j'ai lu de nombreux billets et articles sur le livre de Marc Zaffran et qu'il y en a un qui m'a beaucoup touché, celui de Dix Lunes car elle a démonté l'ami Martin Winckler avec une seule remarque quand elle l'a cité parlant sur France 2 "Il y a énormément de très bons médecins en France, il y a énormément de gens qui sont tout à fait charmants mais ce qui n’est pas normal, c’est que ce ne soit pas la norme." en s'étonnant que l'on puisse utiliser l'adjectif charmant... ICI qui n'est manifestement pas utilisé dans la nouvelle vulgate marxiste wincklerienne.