CMT (6) : Est-il légitime de rendre obligatoires onze vaccins chez le nourrisson ? Partie 6 : Efficacité, immunité de groupe et autres considérations.

Claudina MICHAL-TEITELBAUM

Je déclare ne pas avoir de conflits d’intérêts avec des sociétés fabriquant ou exploitant des vaccins conformément à l’article L4113-13 du Code de la santé publique

Discussion sur la légitimité de l’obligation vaccinale à propos de  quelques exemples de vaccins

Nous devons maintenant revenir à la question posée. Rendre obligatoires  les vaccins recommandés à titre systématique  pour les nourrissons,  et donc se substituer aux parents et déroger à l’autorité parentale, au nom des bénéfices pour la santé publique que ceci entraînerait, est-ce légitime ?

Une couverture vaccinale la plus proche possible de 100 % par chacun de ces vaccins garantit-elle un rapport bénéfice risque à ce point favorable pour la santé publique qu’elle rendrait cette mesure incontournable ?

Si ce n’est pas le cas l’obligation vaccinale relèverait d’une mesure anti-démocratique dont le caractère arbitraire serait inacceptable.

Mais sur quoi s’appuie la théorie selon laquelle le bénéfice, pour un vaccin donné, serait proportionnel à la couverture vaccinale ?

Efficacité vaccinale

L’efficacité des vaccins dans le monde réel n’est jamais établie au moment de leur mise sur le marché ni, le plus souvent, au moment où ils sont recommandés. Les études exigées par les agences de régulation (FDA américaine, EMA européenne) pour l’obtention de l’AMM (autorisation de mise sur le marché), se fondent sur des critères intermédiaires ou de substitution, le  plus souvent sur l’élévation du taux d’anticorps au-delà d’un certain seuil, supposé protecteur chez une proportion considérée comme suffisante des sujets du groupe vacciné. Les Anglo-saxons distinguent deux concepts « efficacity » ou efficacité lors des essais cliniques basée sur l’élévation des anticorps et « effectiveness »  ou efficacité sur le terrain basée sur le recul de la maladie visée. En français l’emploi d’un seul et même terme pour les deux aspects contribue à la confusion des esprits car il est difficile de savoir  de quoi l’on est en train de parler.

La relation entre taux d’anticorps et « protection » n’est pas toujours évidente. Par exemple pour le vaccin Gardasil on n’a jamais pu établir de corrélation entre le taux d’anticorps et la protection contre l’infection aux sérotypes vaccinaux. Il faut aussi savoir qu’ au cours de l’infection naturelle par voie sexuelle les anticorps ne jouent qu’un rôle auxiliaire.

Si on peut supposer que le niveau de protection augmente, généralement, avec l’élévation du taux d’anticorps, la relation entre vaccination et taux d’anticorps est complexe et dépend de l’agent infectieux, comme nous le verrons plus loin avec le cas de la rougeole.

C’est aussi ce que montre une étude concernant la diphtérie. En effet, cette étude indique qu’entre 18 mois et 15 ans, avec 5 doses de vaccin diphtérie-tétanos pratiqués entre la naissance et cet âge, la proportion d’enfants ayant un taux d’anticorps protecteurs augmente pour le tétanos, mais diminue pour la diphtérie, notamment après 13 ans[1].

L’immunité de groupe

La notion d’immunité de groupe (herd immunity en anglais), constamment invoquée par les experts a été d’abord imaginée par Hedrich dans les années 30, comme une théorie dont la mise en application devait permettre  de combattre les épidémies de rougeole[2].  Elle a ensuite été généralisée par les experts à beaucoup d’autres vaccins.

 Elle repose sur une idée simple : puisque le vaccin protège les personnes vaccinées, plus on vaccine de personnes plus on a des chances d’interrompre la circulation d’un agent infectieux Donc, si suffisamment de personnes sont vaccinées, la chaîne de transmission de l’agent infectieux sera interrompue. Ainsi, une fois qu’un certain seuil de couverture vaccinale est atteint, ceux qui ne sont pas  vaccinés bénéficieront de la protection collective du fait de l’interruption des chaînes de transmission de l’agent infectieux.

Dans l’utilisation qui en est faite par les experts, l’expression « immunité de groupe » apparaît à la fois comme un synonyme de couverture vaccinale élevée et comme un critère de substitution qui prétend rendre compte de l’efficacité vaccinale sur le terrain. En effet, on nous explique qu’il existe une équivalence entre l’immunité de groupe (donc la couverture vaccinale élevée) et l’impact de la vaccination sur la santé publique.

Le corollaire de cette théorie est que toute recrudescence d’une maladie ne peut être due qu’à une couverture vaccinale insuffisante.

C’est une théorie très simple, on le voit, qui implique que plus la couverture vaccinale pour un vaccin est élevée, plus les bénéfices pour la santé publique seront grands.

Or, les faits établis nous démontrent que l’impact d’un vaccin sur la santé publique ne dépend directement ni de l’immunité de groupe, ni de la couverture vaccinale et ne pourra être vérifié durablement que si certaines conditions sont remplies qui sont autant d’exceptions à cette supposée règle.

L’immunité de groupe ne pourra, par exemple, interrompre la transmission de l’agent infectieux que si le réservoir de cet agent est exclusivement humain, qu’il n’y pas d’autre hôte, insecte ou animal, susceptible de transmettre l’infection ce qui réduirait ou annulerait l’intérêt d’une couverture vaccinale élevée dans une perspective d’immunité de groupe.

De même, si l’agent infectieux mute sous la pression de la vaccination massive, il n’y aura pas d’immunité de groupe mais un effet inverse : plus on vaccinera, moins la population sera protégée contre l’agent infectieux.

La même chose se produira si une autre souche du même agent infectieux vient remplacer la souche ciblée par la vaccination : l’intérêt pour la santé publique sera alors limité ou réduit à zéro.

Ou encore,  si un autre agent infectieux, tout aussi virulent, vient occuper la niche écologique laissée vacante par celui ciblé par le vaccin.

Enfin, l’immunité de groupe ne sera proportionnelle à la couverture vaccinale que si une partie de la population n’a pas déjà acquis une immunité naturelle, car dans le cas contraire les gains provoqués par une augmentation de la couverture risqueront d’être limités et les personnes déjà immunisées subiront des risques sans retirer de bénéfices de la vaccination.

Tous ces points, remettent en question la théorie d’une efficacité vaccinale, simple, constante, et proportionnelle à la couverture vaccinale. Ils remettent donc en question l’intérêt d’une vaccination généralisée.

En réalité, les agents infectieux des maladies à prévention vaccinale répondent rarement à la définition de l’agent infectieux idéal des vaccinologues.

Cas de la diphtérie et du tétanos

Par exemple, pour ce qui concerne la diphtérie, une dynamique propre à la maladie est apparue, sous la pression d’une vaccination généralisée, qui a fait varier le profil immunitaire de la population au cours du temps. Les programmes de vaccination, le niveau socio-économique de la population et les changements de style de vie sont tous des facteurs qui concourent à déterminer le profil immunitaire d’une maladie dans une population, qui change au cours du temps, et donc aussi le risque d’émergence d’épidémies[3].

Pour le cas de la diphtérie, une étude montre que le profil immunitaire de la population se modifie au cours du temps, de manière relativement indépendante des rappels vaccinaux[4].

Alors que les vaccinations contre la diphtérie et le tétanos ont toujours lieu de manière concomitante, on constate sur les figures suivantes que le profil immunitaire de la population évolue différemment aux différents âges de la vie pour ces deux vaccins.

Cas de l’éradication de la variole

Ajoutons que, contrairement à ce qui est encore couramment colporté, l’éradication de la variole, seule maladie humaine éradiquée mondialement à ce jour, n’eut pas lieu par la vaccination de masse, qui fut un échec dans de nombreux pays d’Asie très peuplés comme l’Inde. Cet échec obligea le directeur en charge de la campagne mondiale d’éradication de l’OMS, le Dr Henderson, à modifier la stratégie de la campagne, notamment en Inde. En lieu et place de la vaccination de masse, on mit en place une surveillance des foyers épidémiques. Dès qu’un foyer épidémique était repéré, des équipes spécialisées se rendaient sur place et mettaient les malades à l’isolement, sous la surveillance d’un personnel soit vacciné, soit qui avait déjà contracté la variole et vaccinaient en anneau autour du foyer épidémique.

 Cette stratégie ne fut efficace que parce que la variole présentait plusieurs caractéristiques favorables : un réservoir du virus exclusivement humain, une transmission exclusive entre humains, des symptômes visibles concomitants de la contagiosité de la maladie et une propagation lente. A cela, il faut ajouter la mise à disposition de vaccins stables à température ambiante, la conservation des vaccins ayant toujours posé des problèmes importants dans les pays pauvres. Enfin, le timing de la vaccination par rapport au moment de la contamination des sujets, pourrait aussi avoir joué un rôle essentiel.[5] [6].

Enfin, il existe un effet asymptotique qui s’applique ici au même titre que dans d’autres actions de santé publique. Et  plus le nombre de cas et décès sera faible, plus il sera difficile de le réduire. Or, le nombre de cas des maladies infectieuses dans les pays développés et, en particulier  des conséquences graves des maladies visées par les vaccins les plus récents, est particulièrement faible. Cela signifie beaucoup d’efforts et des coûts élevés pour un résultat improbable et dont l’intérêt pour la santé publique sera marginal et non significatif au niveau statistique.

On voit qu’on est très loin de l’effet magique d’une augmentation de la couverture vaccinale qui pourrait servir de critère de substitution à l’efficacité sur le terrain des vaccins et à un bénéfice substantiel pour la santé publique.

Infections asymptomatiques, circulation des agents infectieux et immunité durable

C’est un phénomène extrêmement massif et pourtant peu évoqué, voire nié, concernant les maladies infectieuses en général. La plupart des contaminations par des agents infectieux sont asymptomatiques, transitoires, et, lorsqu’elles sont asymptomatiques, elles sont aussi souvent dépourvues de complications. Elles  permettent pourtant de nous immuniser comme le ferait un vaccin, mais souvent de manière plus complète et plus durable.

Ce que nous voyons des maladies infectieuses, n’est que la partie émergée de l’iceberg. Au-delà de ce qui est rendu visible par les symptômes, notre organisme mène un travail permanent pour permettre une cohabitation pacifique avec les agents infectieux qui nous entourent en assurant ainsi notre sécurité et en évitant une dépense d’énergie inutile.

Malgré les apparences, je ne suis pas en train de faire une présentation idyllique de notre relation avec les agents pathogènes. Ce que j’explique est factuel.

C’est souvent, mais pas toujours, l’infection inaugurale, ou primo-infection, notre première rencontre avec un agent infectieux, qui est bruyante et symptomatique. Cette symptomatologie dépend de l’agent et de sa virulence, mais aussi de notre âge, de notre état général et nutritionnel. Les symptômes déclenchés par une infection couvrent tout le spectre de ce qui est possible, de l’absence totale de symptômes à une maladie caractéristique et éventuellement grave.

Lorsque nous rencontrons à nouveau la plupart des agents infectieux, si l’intervalle écoulé n’est pas trop long depuis le premier contact, nous aurons de grandes chances de ne pas avoir de symptômes, dans la mesure où l’immunité acquise lors du premier contact est encore présente, mais ce nouveau contact va servir de rappel à notre système immunitaire.

En effet, l’immunité acquise lors d’une infection ne serait jamais définitive[7]. La mémoire immunitaire peut être prolongée dans le temps mais ne doit pas être confondue avec l’immunité protectrice. La  durée de l’immunité protectrice  dépend d’une part de l’agent infectieux et de l’intensité et de la qualité de la réponse immunitaire initiale et, d’autre part, du renouvellement régulier des contacts avec les antigènes de l’agent infectieux. La circulation d’un agent infectieux dans une population peut donc permettre d’entretenir l’immunité individuelle et collective de cette population sans générer de symptômes ni se traduire en termes d’augmentation du nombre de malades. L’exemple typique en est la rougeole.

Or, la vaccination systématique vise, justement, à empêcher cette circulation.

 

Je prendrai l’exemple de la rougeole pour illustrer mon propos[8].

Vaccins disponibles : MMR vaxpro du laboratoire MSD (rougeole oreillons rubéole), PRIORIX du laboratoire GSK (rougeole oreillons rubéole), Rouvax de Sanofi Pasteur (rougeole seul).

L’éradication mondiale de la rougeole fait partie des objectifs de l’OMS, décliné dans des plans nationaux, dont l’échéance a dû être sans cesse reportée en France. Ce fut d’abord 2007, puis 2010, puis 2015. Le vaccin contre la rougeole est un des rares vaccins, avec celui contre les oreillons et la rubéole inclus dans le calendrier vaccinal, à faire appel à des virus atténués. Cela veut dire que se vacciner n’est rien d’autre qu’anticiper sur la maladie en provoquant une infection qui sera atténuée donc asymptomatique dans 95 % des cas environ. Dans les 5 % de cas restants des symptômes atténués de rougeole seront présents. Si l’on a bien suivi mes propos précédents, on comprendra que cette forme atténuée de la maladie provoquera une immunité, durable, certes, mais limitée dans le temps. En l’absence de circulation naturelle du virus, cette circulation qu’à la fois l’immunité de groupe et la volonté d’éradication cherchent à supprimer,  des adultes resteront sans protection face à une nouvelle infection virale. Or, la rougeole est historiquement une maladie de l’enfance, très contagieuse, qui a été longtemps considérée comme bénigne, provoquant, dans une population en bonne santé et bien nourrie, une létalité (nombre de décès sur nombre de malades) environ 10 fois inférieure à celle attribuée à la grippe. Celle-ci était  de un à deux pour 10 000 malades à la fin des années cinquante au Royaume Uni, juste avant que la vaccination des enfants ne soit mise en place^[9].

Mais la sévérité de la rougeole est plus importante dans une population adulte où les cas d’encéphalite, une complication neurologique de la rougeole qui survient pour un malade sur 1000 chez l’enfant, sont multipliés par trois et la létalité multipliée par deux. La létalité était aussi de 30 à 100 fois supérieure au début du vingtième siècle en Europe occidentale, comme elle l’est encore actuellement dans les pays les plus pauvres, en raison des carences nutritionnelles et de la promiscuité.

Voici ce qu’en disait un rapport de l’INVS datant de 2004[10] :

« Les causes principales de décès sont la pneumonie chez l’enfant et l’encéphalite chez l’adulte. La

malnutrition, en particulier quand il existe une carence en vitamine A et la promiscuité, sont des facteurs

augmentant le risque de décès, ainsi que l’âge (enfants de moins de 1 an ou de plus de 10 ans) [27,28].

Dans les pays en voie de développement, la létalité de la rougeole varie entre 3 et 6 %. Elle est bien plus

faible dans les pays industrialisés (1 à 2 pour 1 000 aux USA). En Angleterre et au Pays de Galles, des

données sur les cas notifiés entre 1971 et 1988 ont montré des létalités de 43/100 000 chez les moins

de 1 an, de 10/100 000 chez les enfants de 5-9 ans et de plus de 85/100 000 chez les sujets âgés de 20 ans

et plus [29]. La létalité est autour de 1 % pour les cas hospitalisés »

La fiabilité de ces taux, dépend, bien sûr, de l’exhaustivité du recueil des cas, sachant qu’il est très difficile de recenser la totalité des cas, et que les infections asymptomatiques restent, de toutes façons, invisibles.

Les propos alarmistes entendus aujourd’hui chaque fois que des cas de rougeole surgissent, avec des létalités élevées tiennent à ce que le nombre de cas réel est sous-estimé. Car il n’y a aucune raison que la rougeole soit plus grave aujourd’hui qu’elle ne l’était il y a cinquante ans.

Au prix de quelques contorsions et d’une modification de la définition du terme d’ « éradication », les Etats-Unis ont déclaré la rougeole éliminée de leur territoire et sont, à ce titre, montrés en exemple par les experts et leaders d’opinion[11].

Pourquoi donc ce pays, où la couverture vaccinale est particulièrement élevée avec un vaccin réputé protéger à vie est pris de panique dès que le moindre cas d’une maladie qui était considérée comme bénigne dans les années soixante, apparaît sur son territoire ? Sans doute parce qu’il faut entretenir la ferveur vaccinaliste. Mais ce n’est qu’une hypothèse.

En réalité, s’il ne fait pas de doute que le vaccin est efficace dans les années qui suivent la vaccination, et peut anticiper sur une maladie naturelle qui risque de comporter davantage de complications, la protection conférée par le vaccin sera de moindre durée que celle de la maladie naturelle, et elle ne pourra être renforcée au cours de la vie, par la circulation asymptomatique du virus.

Mais le fait que le vaccin soit efficace ne signifie pas pour autant que l’immunisation d’une population soit proportionnelle à la couverture vaccinale.  Parce que celle-ci dépend aussi de la chronologie des doses de vaccin. Lorsque la deuxième dose est administrée de manière rapprochée par rapport à la première, l’immunité conférée par la première dose, encore élevée, neutralise totalement l’effet de rappel de la deuxième dose, qui ne prolonge pas alors la durée de l’immunité[12] [13] [14].

Le déclin de l’immunité post-vaccinale avec le temps, toujours nié par nos experts, avait pourtant été reconnu par le directeur de la revue « Vaccine », A. Poland, dans un article publié en 2012 [15] :

« Because field studies demonstrated evidence of primary vaccine failure and population-levels of immunity below this threshold, the United States, like many other countries, adopted a two-dose measles vaccination policy in the early 1990’s. However, even with two documented doses of measles vaccine, our laboratory demonstrated that 8.9% of 763 healthy children immunized a mean of 7.4 years earlier, lacked protective levels of circulating measles-specific neutralizing antibodies [11], suggesting that even two doses of the current vaccine may be insufficient at the population level.”

L’insistance des autorités à vouloir éliminer la rougeole en augmentant la couverture vaccinale aura alors plusieurs conséquences :

Premièrement, l’ajout d’une deuxième dose de vaccin rapproché qui ne prolonge pas l’immunité et est inutile pour les 95% d’enfants ayant déjà acquis une immunité avec la première dose. Deuxièmement, laisser la population adulte sans protection, dépendante d’une nouvelle vaccination, en empêchant le virus de circuler de manière asymptomatique. Troisièmement, diminuer la protection passive des jeunes nourrissons qui ne peuvent être vaccinées, car les mères transmettront moins d’anticorps de manière passive avec une durée de protection plus faible, ou n’en transmettront pas.

Ce dernier point  serait particulièrement délétère dans les pays pauvres[16] [17]  [18].

Ce qui est vu comme un bénéfice de la vaccination systématique, peut donc être aussi envisagé comme un inconvénient, voire même un risque de cette même vaccination : c’est à dire laisser une population, jadis protégée à bon compte et de manière indolore, sans aucune protection en empêchant la circulation de l’agent infectieux.

A SUIVRE...

Pour le calendrier vaccinal 2017 : http://vaccination-info-service.fr/var/vis/storage/original/application/download/calendrier_des_vaccinations_2017.pdf

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[1] https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5266040/pdf/medi-95-e5571.pdf

[2] Hedrich AW. Monthly estimates of the child population “susceptible” to measles, 1900–1931, Baltimore,Maryland, Am J Hyg , 1933, vol. 17 (pg. 613-636)

[3] https://pdfs.semanticscholar.org/4861/fac53926d984de5d64b7f41e8f8cef8a2173.pdf

[4] https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5266040/pdf/medi-95-e5571.pdf

[5] https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3720050/ ,

[6] http://p4.storage.canalblog.com/44/69/310209/46341859.pdf

[7] http://www.assim.refer.org/raisil/raisil/L02_files/page82-14.-memoire-immunitaire.pdf

[8] http://docteurdu16.blogspot.fr/2012/05/la-rougeole-etat-de-lart-sous-forme-de.html

[9] https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1815949/pdf/brmedj02558-0019.pdf

[10] http://opac.santepubliquefrance.fr/doc_num.php?explnum_id=5708

[11] http://jid.oxfordjournals.org/content/189/Supplement_1/S23.short

[12] https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1904781/pdf/cei0109-0416.pdf

[13] https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/1291311

[14] http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8147093

[15] https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3905323/ 

[16] http://opac.santepubliquefrance.fr/doc_num.php?explnum_id=5708

[17] http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/jmv.1890330311/abstract

[18] http://cid.oxfordjournals.org/content/31/1/110.full