Un article paraît sur l'évaluation (la validation interne) des recommandations en infectiologie (Antibioclic) dont le but essentiel est la prescription (ou non) d'antibiotiques dans le cadre des soins primaires (ICI).
Les résultats sont atterrants (corruption la méthodologie, corruption des auteurs des recommandations).
Un des signataires de l'article, Rémy Boussageon, pose les questions suivantes sur X :
Il se trouve que Florian Zores publie 2 articles sur la prise en charge de l'HTA à partir de Recommandations élaborées par des sociétés savantes de cardiologie.
Le premier article (LA) parle du diagnostic.
Et le second (ICI) de la prise en charge.
Florian Zores aborde le problème de la validation interne et de la validation externe des études et souligne la complexité des mesures et de leur interprétation ainsi que du faible niveau de preuves des chiffres seuils.
Et voilà que paraît un article (LA) qui compare la façon de mesurer la pression artérielle selon la position du bras.
Et l'on est ahuri tant les différences dans les résultats des mesures dépendent de facteurs dont on n'entend jamais (ou si peu) parler dans les études épidémiologiques ou dans les essais thérapeutiques en fonction de la position du bras du patient, de sa position, de son état, et cetera. Ces différences peuvent paraître à la fois importantes et mineures mais les conséquences de ces approximations de mesures peuvent influencer la vie tout entière de millions de patients à travers le monde en fonction des seuils d'intervention établis.
On est typiquement dans le cas, avec l'Hypertension Artérielle, d'une affection courante
selon l'Observatoire de la médecine générale en 2009, l'HTA est en France le premier motif de consultation en médecine générale, soit 14,8 % (LA)
Je google-ise à la volée sur la façon de mesurer la pression artérielle :
Revenons à l'essentiel.
1. Pour une pathologie aussi fréquente que l'HTA les recommandations pour mesurer la pression artérielle sont relativement précises mais quand même relativement floues : types de brassard, position du patient, façon de noter les mesures consécutives, interprétation des résultats.
2. L'imprécision sur la méthodologie de la mesure de la PA n'est rien quant aux valeurs (fluctuantes) épidémiologiques retenues pour les mesures de prédiction et les mesures d'intervention. Elles sont même non mémorisables si l'on ne dispose pas de prise de décision automatisée.
3. Sans oublier les études cliniques dont la taxonomie des preuves selon leur poids et, plus particulièrement, les conditions de mesure de la PA, sont éminemment critiquables tout autant que les résultats obtenus...
4. Sans oublier le contexte des scores de risque cardiovasculaires qui sont des modélisations à partir de chiffres vagues dont on ne connaît pas la simple reproductibilité.
5. Le résultat de tout cela : de très nombreuses personnes (pas encore patientes ou patients) entrent sans doute dans la catégorie des sudiagnostics : ils sont traités pour une HTA qui n'aurait jamais fait parler d'elle avant la mort du ou de la patiente.
Bref :
1. Une étude remet en cause la méthodologie et les conflits d'intérêts qui permettent à Antibioclic de recommander en infectiologie communautaire.
2. Rémy Boussageon, signataire de l'article, pose la question de savoir s'il vaut mieux suivre des recommandations biaisées que de ne pas les suivre du tout.
3. La question subsidiaire est celle-ci : si vous savez que les recommandations sont biaisées, les suivrez-vous quand même ?
Commentaires personnels :
1. Pour ce qui est d'Antibioclic, il vaut mieux que cela existe plutôt que cela n'existe pas.
2. Mon expérience des médecins praticiens montre que les médecins qui connaissent l'existence de recommandations et les utilisent (le % vient de chuter prodigieusement) sont plutôt les plus à même de moins prescrire de C3G dans l'angine.
3. Les médecins qui utilisent les recommandations de façon automatique se facilitent la vie et se posent moins de questions que certains autres.
4. Les médecins qui ne savent même pas qu'antibiollic existe ont une MSP à Lascaux (dans les grottes).
5. Il existe peu de médecins qui appliquent à la lettre les recommandations quand ils les connaissent : ils profitent de leur liberté individuelle et du manque de contrôle de leurs activités. Et peut-être, soyons optimistes, de la spécificité du malade qu'ils ou elles ont dans leur cabinet. Mais il est toujours possible que le contrôle soit fait par des incompétents en méthodologie ou par les personnes qui ont écrit, commandité ou réalisé les recommandations avec des liens/conflits d'intérêts patents.
6. Tout est dans tout et réciproquement.
