JOHN BERGER : UN METIER IDEAL

John Berger pour le texte et Jean Mohr pour les photographies : Un métier idéal – Editions de l’Olivier – 2009. (A Fortunate Man - 1967) (Traduction de l’anglais : Michel Lederer)

Ce livre est une petite perle. Il devrait surtout intéresser les médecins mais c’est une bonne occasion pour les malades en puissance (dont les médecins) de comprendre comment les praticiens expriment leurs interrogations existentielles.

Il raconte la vie professionnelle d’un médecin généraliste anglais, John Sassall, exerçant la médecine de premier recours au milieu des années soixante dans des conditions qui n’existent pratiquement plus (campagne anglaise reculée sans les moyens modernes de communication, petite chirurgie, urgences, soins de suite à l’hôpital, psychothérapies à domicile, accouchements et fins de vie…).

Le livre est tellement beau (le texte et les photographies de Jean Mohr) et pertinent qu’on se demande si ce n’est pas Sassall qui raconte sa propre histoire en se cachant derrière un écrivain : John Berger racontant l’histoire d’un médecin qui serait lui-même.

Mais ce n’est pas le cas : c’est un non médecin qui raconte la poésie tragique de la médecine. Un médecin fasciné par Conrad et l’ «inimaginable».

La partie la plus intéressante du livre (les anecdotes cliniques sont plus banales), c’est la réflexion sur l’exercice de la médecine, et cette réflexion n’a pas besoin d’être actualisée pour « parler ».

Tout est abordé : le statut social du médecin dans une campagne où la majorité des habitants sont des cultivateurs ou des manuels (Sassall, sur les photos, est habillé comme un dandy, roule en land rover et ne fait pas semblant de faire peuple) ; la profondeur de la relation médecin malade : « La conscience de la maladie constitue une part du prix que l'homme payait, et paie toujours, pour avoir conscience d'exister. Cette conscience accroît la souffrance ou l'infirmité. Et la conscience de soi qui en résulte constitue un phénomène social, de telle sorte qu'elle fait naître la possibilité d'un traitement et donc de la médecine." ; la façon d’aborder la maladie et le mal être et comment Sassall s’attache à en faire la distinction ; le passage continuel du patient au malade au cours de la même consultation ; l’importance de la récognition pour le malade ; la nécessité de briser la double unicité de la maladie et du mal être : Sassall ne murmure jamais « Oui, oui,… » en hochant la tête quand un malade lui parle de ses soucis mais « Je sais, je sais,… » avec une compassion sincère ; ou alors : «Quand il parle avec un malade ou qu’il l’écoute, c’est comme s’il le touchait aussi avec les mains dans l’espoir d’être moins susceptible de se tromper ; et quand il examine physiquement un malade c’est comme s’il conversait avec lui. » ; le nécessaire interdit de la sexualité avec les malades ; l’irréversibilité du temps ; qu’est-ce que c’est qu’un « bon » médecin ? ; l’EBM est également abordée : « Chaque semaine, désormais, il [Sassall] lit dans les moindres détails les trois principales revues médicales et, de temps en temps, va suivre une formation dans quelque hôpital. Mais il tire surtout satisfaction des cas où il est confronté à des forces qui ne se situent pas tout à fait dans un cadre répondant à des explications antérieures, parce qu’ils reposent sur la personnalité du malade. Il essaie de tenir compagnie à cette personnalité dans sa solitude. »

Le livre raconte aussi les épisodes dépressifs de Sassall et… son suicide.

« Rencontrer l’un de ses semblables dans un état de désespoir nous oblige à partager, du moins en imagination, ses problèmes fondamentaux : La vie a-t-elle un sens ? A quoi bon continuer de vivre ? »

Je m’arrête là.

J’espère ne pas en avoir trop dit qui pourrait décourager le lecteur de lire le livre qui est un bel objet en soi, avec les photographies.

Bonne lecture.

AFFECTIONS DE LONGUE DUREE : QUE FAIT L'HOPITAL ?

Je vous raconte l'histoire de Monsieur D, 19 ans.

Monsieur D vient me voir hier parce qu'il a de la fièvre et qu'il tousse. Il me dit : je crois que c'est la tuberculose qui recommence.

Ce patient est venu consulter (pour la première fois) en septembre 2008, accompagné par son oncle qui est éducateur de rue au Val Fourré. Il tousse et il a de la fièvre et il fait partie d'un groupe de jeunes dont l'un d'entre eux a attrapé la tuberculose, le sujet initial est bacillifère, et l'a transmise à plusieurs personnes de cette bande.

Je passe sur les détails : IDR > 15 mm, radiographie de thorax "parlante".

Je téléphone dans le service de pneumologie et il est hospitalisé, traité, et on le lâche dans la nature au bout de sept jours (parce que, selon lui, il faisait trop de bruit dans sa chambre avec ses copains...).

Je le revois donc en mars 2009. Il a reçu rifater / dexambutol pendant trois mois puis, plus rien.

Il n'a eu aucun contrôle sanguin, il n'a pas eu de contrôle radiographique (le scanner n'avait pu être programmé dans les sept jours d'hospitalisation !). Il s'est rendu à une consultation de pneumologie à l'hôpital et, convoqué à 14 heures, il a été oublié dans une salle d'attente et il est parti à 16 heures sans avoir vu quiconque.

Je constate dans le dossier que j'ai reçu une lettre de l'hôpital (signée d'un assistant) huit jours après son départ du service, lettre dans laquelle j'étais informé correctement, dans laquelle il était convenu que le patient ferait des contrôles sanguins et qu'il serait convoqué trois semaines après.

Passons sur l'épisode de la consultation sur lequel je reviendrai.

J'apprends ceci : le patient est sorti de l'hôpital sans ALD (prise en charge à 100 % des frais occasionnés par la tuberculose) ; on ne s'est pas occupés du fait, à l'hôpital, qu'il devait avancer l'argent pour acheter les médicaments (ce n'est que secondairement qu'il a pris une mutuelle ; il est élève d'un lycée professionnel) ; on ne s'est pas inquiété du fait de ne pas l'avoir revu.

J'appelle le coordinateur de la lutte antituberculeuse sur M et lui dit ce que je pense (j'ai déjà écrit un courrier dans ce service pour signaler le fait qu'une ALD provisoire - six mois- pouvait être demandée pendant l'hospitalisation avant que le médecin traitant ne fasse la démarche. Je remarque, en passant, que dans certains services parisiens de l'APHP, des demandes d'ALD préremplies sont envoyées au médecin traitant pour qu'il puisse adresser la demande en urgence à la CPAM...) et il est très évasif. Il n'aura un rendez-vous que le 20 avril prochain !

Quant au jeune homme, plutôt de bonne constitution, il a été choqué qu'on puisse le convoquer et le faire mariner deux heures.

Quelques réflexions :

1. La coordination hôpital médecin traitant est à revoir (mais on donne désormais le droit au pharmacien de faire les déclarations d'ALD : chic !)
2. Le plan anti tuberculose n'est pas au point à M
3. Mais surtout : Un jeune homme du Val Fourré n'accepte pas de devoir attendre deux heures sans information dans une salle d'attente au mépris de tout principe. Pourquoi les autres patients, plus informés ?, acceptent-ils d'être convoqués à huit heures et demi du matin pour ne passer qu'à quatorze heures ? Est-ce le droit des malades ou le droit des salariés de l'hôpital qui prévaut ?

A plus.

CANCER DE LA PROSTATE : TOUJOURS NE PAS DEPISTER

Deux études viennent de paraître en même temps dans le dernier numéro du New England Journal of Medicine. Leurs résultats semblent contradictoires. En réalité, il n'en est rien. Les deux études indiquent que le dépistage universel du cancer de la prostate par le dosage du PSA n'apporte pas grand chose en termes de diminution de la mortalité dans les dix premières années de dépistage. Nous vous avions déjà entretenu ici sur le fait qu'au delà de 75 ans il n'était ni recommandé ni nécessaire de doser le PSA. Mais la vraie question n'est pas : est-ce que le dépistage du cancer de la prostate par le PSA est efficace ? La vraie question est : est-ce que cela apporte plus de bien que de mal ? L'étude européenne (European Randomised Study of Screening for Prostate-Cancer - ERSPC) indique clairement qu'il faut proposer le dépistage à 1410 hommes et proposer un traitement à 48 autres pour éviter UN cancer pendant une période d'observation de dix ans. Avec un surdiagnostic de 50 % ! Quant à l'étude américaine (PLCO : Prostate, Lung, Colorectal and ovarian Cancer Screening Trial) si elle n'a pas la puissance de déceler des différences, entre les groupes dépistés ou non, elle permet avec certitude d'indiquer le mal qu'elle produit au travers des diagnostics par excès. Avec un surdiagnostic de 22 % ! L'étude américaine montre également la tendance suivante : chez les hommes de plus de 69 ans, la mortalité augmenterait avec le dépistage. Méfions-nous des déclarations fracassantes des urologues français ! Si la mortalité a pu être abaissée de 20 % entre le groupe dépisté et le groupe non dépisté, cela représente, étant donnée la faible fréquence de mortalité par cancer de la prostate dans les populations à l'essai : - 0,71 mort pour 1000 patients pendant une période de neuf ans. Et au prix de 17000 biopsies prostatiques ! Rappelons également que dans l'étude américaine la mortalité par cancer de la prostate était de 2 pour 10000 personnes par année (50 décès) dans le groupe détecté et de 1,7 (44 décès) dans le groupe non détecté. En conclusion : le dialogue semble être la chose la plus importante dans les cabinets médicaux. Les médecins doivent expliquer la situation à leurs patients et leur faire comprendre que le dosage du PSA peut les faire entrer dans une zone d'incertitude avec biopsies prostatiques annuelles, angoisse, effets indésirables (impuissance, incontinence, complications de la chimiothérapie et / ou de la radiothérapie) et, finalement, sans espoir clair d'allonger leur espérance de vie. Mais nous y reviendrons. Références. Je me suis donc inspiré du NEJM du 18 mars 2009 qui a publié les deux essais sus-cités et un éditorial de Michael Barry.

CANCER DU SEIN : LES DEGATS DU DEPISTAGE

Ce sujet est sensible : étant donné la pression médiatique issue de la pression médicale et relayée par la pression politique, il est difficile de dire que le dépistage généralisé du cancer du sein tel qu'il est pratiqué en France et dans la plupart des pays occidentaux est non seulement peu productif, ne diminuant pas la mortalité globale des femmes, mais qu'il est dangereux.

Ce sujet est sensible : dire que le dépistage généralisé du cancer du sein peut et doit être remis en questions, une majorité de cancérologues ne le comprend pas. Les cancérologues ne comprennent pas l'épidémiologie et la santé publique, la majorité des cancérologues ont une vision sentimentale, j'ajouterais : romantique, de la médecine. Et, surtout, une vision paternaliste.

Une vision sentimentale : la majorité des cancérologues ne parle que des femmes qu'ils ont "sauvées" et jamais des femmes qui ont été soumises au dépistage, qui ont stressé avant l'annonce des résultats, qui ont eu droit à des propos alarmants (du radiologue, du médecin traitant, du cancérologue, du chirurgien) alors qu'elles n'avaient rien du tout, qui ont été soumises à des biopsies répétées alors qu'elles n'avaient rien du tout, qui ont été amputées et radiothérapées alors que leurs lésions n'étaient pas du tout "sérieuses" ou n'auraient jamais évolué vers une complication mortelle...

Une vision paternaliste : une majorité de cancérologues savent mieux que leurs patientes ce qui est bon pour elles ; d'ailleurs, ils ne leur demandent pas leur avis, ils agissent, ils classent des images radiologiques comme cancéreuses, ils biopsient, ils amputent, ils font peratiquer la radiothérapie, donnent des chimiothérapies...

Un sujet sensible : tout le monde connaît dans son entourage une femme qui a eu un cancer du sein et qui a été diagnostiquée, sauvée ou qui aurait vécu moins longtemps si elle n'avait pas été traitée... Le grand public n'est pas obligé de comprendre des données épidémiologiques puisque même les médecins ne les comprennent pas ! Et encore plus : les spécialistes de ces cancers. Et l'idée du grand public est : il faut diagnostiquer les cancers pour les traiter et, avec les progrès de la médecine, il est clair que les choses iront mieux.

Un sujet sensible : la France n'est pas un pays démocratique. Où sont les controverses émanant des médecins sur la nocivité potentielle et réelle des campagnes généralisées de dépistage sans précautions, sans protocoles, sans contrôles, sans publication des résultats ? Où sont les articles anticonformistes que l'on trouve cette semaine dans le British Medical Journal critiquant la façon dont les campagnes sont menées, voire comment sont rédigées les brochures destinées aux patientes ? En France les arguments d'autorité ont valeurs de preuves. Et circulez, il n' y a rien à voir !

Je voulais vous parler plus particulièrement ce jour des cancers canalaires in situ. Qu'en faire ?

Quelques précisions (cf. British Medical Journal) :

1. le cancer canalaire in situ représente jusqu'au cinquième des cancers du sein dépistés mais seulement 2 à 5 % des tumeurs symptomatiques détectées avant le dépistage national par mammographie en Grande-Bretagne ;
   
2. sa découverte dans 15 à 39 % des autopsies de routine suggère que nombre de tumeurs non invasives découvertes à la mammographie et enlevées secondairement n'auraient eu aucune incidence sur la mortalité des femmes ;
3. Cette progression non obligatoire (et notamment dans les cancers de bas grade) pose un grave dilemme pour la gestion de ce type de tumeurs : une fois que le cancer a été détecté un traitement doit être proposé qui signifie une mastectomie dans 30 % des cas et une radiothérapie en cas de procédure conservant le sein ;
4. De nombreuses patientes se voient donc proposer un traitement agressif pour des tumeurs de bas grade qui n'auraient jamais été mortelles...
5. Cette pseudo maladie entraîne un surdiagnostic qui augmente artificiellement les chiffres du dépistage en comptabilisant des tumeurs bénignes.

Voici le témoignage d'une femme paru également dans le British Medical Journal. Il n'a pas valeur de preuve, il n'a pas valeur scientifique, il ne doit pas influencer le choix des décideurs et des donneurs d'argent, il existe, c'est tout, c'est un témoignage qui joue sur la corde sensible et qui est dans le même registre que celui des tenants du dépistage à tout crin qui parlent des vies sauvées mais pas des vies inutilement gâchées.

"Il y a quatre ans j'ai accepté mon premier rendez-vous pour un dépistage mammographique du cancer du sein et un cancer canalaire in situ a été diagnostiqué.
"En bref, la réalité de ce diagnostic a été celle de deux larges incisions, d'une mutilation partielle (excusez-moi, une mastectomie), d'une reconstruction, de cinq semaines de radiothérapie (une ballade de soixante miles et j'ai dû payer le parking), d'une infection chronique au niveau du site donneur, de quatre lambeaux de cellulite à ce même endroit, d'une reconstruction du mamelon, de sept anesthésies générales, et de plus d'un an d'arrêt de travail. Encore actuellement je ne suis capable que de travailler à mi-temps...
"En contraste, ce qui est arrivé à une amie avec une tumeur propre : tumorectomie, trois semaines de radiothérapie et un retour à plein temps au travail au bout de six mois. Et sans avoir à affronter la phrase : 'Je crois que vous devriez subir une mastectomie...'
"J'espère que mon cas a été considéré comme un effet positif du dépistage. Cependant mon expérience m'indique le contraire...

Je vous l'ai dit, ce témoignage n'a pas valeur de preuve mais il doit être pris en compte quand les medias évoquent les "triomphes" du dépistage (que les chiffres de Santé Publique démentent).

LES PERSONNES AGEES : UNE CIBLE REVEE POUR LA STRATEGIE DE KNOCK / DISEASE MONGERING

Cet article est en relation avec les deux premiers articles publiés sur Stratégie de Knock et Disease Mongering : premier et deuxième.

Les personnes âgées (on dit désormais le troisième, voire le quatrième âge) sont au centre d'enjeux importants :

1. L'allongement continu de leur espérance de vie est un critère majeur avancé par les politiques et par les médecins (les medias attendent avec impatience les derniers chiffres et le classement des Etats / systèmes de santé) pour justifier l'excellence du système de santé, les dépenses engagées et les dépenses à engager. (On se plaît en détaillant ces classements globaux à douter de l'existence d'une corrélation entre l'organisation des soins et la longévité des populations.)



2. Cette longévité pose le problème de la dépendance et nécessite des investissements pour que les personnes âgées puissent finir leur vie entourées d'un personnel qualifié à domicile ou en institutions médicalisées ou non. Il paraît acquis d'un point de vue sociétal que les personnes âgées (nos parents pour faire trivial) ne doivent plus compter sur leur famille sinon sur un plan financier, et encore.



3. Le cas particulier de l'apparition de nouvelles maladies comme l'Alzheimer et les démences en général inquiète à la fois sur le plan de la santé mais aussi sur un plan économique : que faire de ces patients déments ?



4. La mort est devenue un sujet tabou. Si quelques médecins promettent l'immortalité, la société se fixe deux objectifs pour elle-même : une existence et une mort sans souffrances. La société demande la généralisation de l'accompagnement médicalisé vers l'au-delà avec services de fin de vie et réseaux locaux dans le même métal. Ce que l'on appelle les soins palliatifs. Il est possible qu'un député veuille un jour inscrire le Droit aux soins palliatifs dans la constitution.



5. Les personnes âgées sont déjà et potentiellement un marché lucratif pour : les médecins, les sociétés d'assurances, les groupements immobiliers, les entrepreneurs, les services de restauration à domicile, le paramédical (y compris les ambulanciers, les infirmiers et les aides-soignants, les kinésithérapeutes...), les associations, les politiques...



6. La Stratégie de Knock peut donc s'y exercer avec délectation.

Un point de vue vient d'être publié dans le British Medical Journal, malheureusement l'accès est payant. Je vais essayer de vous le résumer car il est passionnant. L'auteur s'appelle Michael Oliver, il est professeur émérite de cardiologie et exerce à Edimburgh. le titre de son papier : Let's not turn elderly people into patients. Ne rendez pas malades les personnes âgées.

Notre collègue replace cela dans le contexte du programme du NHS s'appelant QoF (Quality and outcomes Frameworks) qui s'intègre dans le programme du paiement à la performance mis en place pour les médecins généralistes.

Son article commence ainsi : "De nombreuses personnes âgées, souvent à la retraite [nous ne sommes pas en France - Note de JCG], sont convoquées par leur médecin généraliste pour un bilan annuel. Ils se sentent généralement bien mais le NHS ne permet pas toujours une telle euphorie. On leur dit qu'ils pourraient être hypertendus, avoir un diabète, un cholestérol élevé ; qu'ils pourraient être obèses, qu'ils pourraient faire peu d'exercice, mal manger et boire trop. Et ainsi demande-t-on à nombre de ces patients de nouvelles investigations. Il est possible qu'il commence à prendre des pilules. Très peu semblent être considérés comme non à risques de quelque chose. Et ainsi nombre d'entre eux qui se sentaient en bonne santé reviennent chez eux malades. Et ils peuvent en être effrayés et ne plus vieillir confortablement."

Cela ne vous rappelle pas quelque chose ?

Et il continue : "De quelle sorte de médecine s'agit-il ? Ce sont les politiques qui prennent le pas sur le professionnalisme [des médecins], c'est l'obsession des objectifs gouvernementaux qui écrase le bon sens, c'est le paternalisme qui remplace les opinions personnelles."

Les commentaires qu'il fait sur les raisons de cette extrême préoccupation pour la santé des personnes âgées est classique : le poids des Recommandations mal digérées ou lues sans esprit critique ; la pression financière du NHS, des économistes gouvernementaux et des assurances privées ; la force de persuasion de Byg Pharma.

Pour le reste, nous soulignerons des éléments classiques que l'on retrouve constamment lorsque la Stratégie de Knock est en marche.

1. Les Recommandations ont tendance à élargir le champ des maladies (cf. l'HTA) et à négliger les sous-groupes à risques ou, dans le cas présent, à non risques. La limite de 140 / 90, contestée chez l'adulte sain pour faire entrer un patient dans la cohorte innombrable des hypertendus et considérée comme un dogme par l'ensemble des recommandations internationales, devient ridicule au delà de 75 ans (et même avant). Toujours dans le même ordre d'idée, la façon de mesurer la PA mériterait que l'on s'arrêtât sur le nombre de diagnostics par excès qui deviennent justifiés puisque la prescription d'un médicament permet d'obtenir, ensuite, une PA normale...
2. La méconnaissance par la majorité des médecins de la moindre notion d'épidémiologie et / ou de statistiques médicales facilite l'interventionnisme des marchands de médicaments et des médecins qui vivent des personnes âgées. Deux exemples : a) la différence entre risque relatif et risque absolu qui est fondamentale dans la décision thérapeutique. Imaginons un traitement qui diminue le risque relatif de 20 à 25 % mais le risque absolu de 1 % Qu'en sera-t-il chez une personne âgée avec une espérance de vie a priori plus restreinte ? 2) Le nombre de malades à traiter pour éviter un événement. Imaginons qu'il faille traiter 75 hypertendus âgés légers pour éviter un Accident vasculaire Cérébral, est-ce que les décideurs économiques comprennent qu'il faut traiter 74 personnes âgées pour rien (et à vie) ?
3. La sous-estimation des effets indésirables chez les personnes âgées qui sont probablement plus importants en nombre, intensité et gêne que chez des personnes plus jeunes. Faut-il risquer chez des hypertendus légers de provoquer, en baissant la pression artérielle, des vertiges et des chutes ? Les myalgies liées aux statines ne sont-elles pas plus gênantes que leur non prescription chez des personnes à faible risque cardiovasculaire ? La sous notification de ces effets n'est-elle pas encore plus grande dans ce groupe particulier de population ?
   
4. Le fait que les Recommandations négligent les groupes atypiques comme les personnes âgées ou font semblant de croire que les critères intermédiaires ou de substitution (pression artérielle, LDL ou HDL cholestérol , glycémie à jeun ou HbA1c) sont à prendre en compte de la même façon chez des personnes fragiles, à faible espérance de vie ou, au contraire, à espérance de vie spontanée plus importante qu'il ne pourrait y paraître.

Ainsi les personnes âgées sont-elles un enjeu économique majeur que l'enjeu moral (il serait criminel de ne pas traiter, la santé n'a pas de prix) surévalue et la réflexion des médecins au moment de la prescription doit tenir compte d'une interprétation correcte des données existantes non appropriées à des personnes âgées.

Mais surtout : pourquoi pourrir la fin de vie de patients qui ne se sentent pas malades ?

FAUT-IL OU NON TRAITER LE DIABETE OU LE MIEUX EST-IL L'ENNEMI DU BIEN ?

La vieille certitude médicale, toujours moins, est-elle en train de voler en éclat ? Le traitement du diabète sucré est-il à la croisée des chemins ?

Depuis de nombreuses années il était acquis que moins l'HbA1C (un marqueur glycémique) était élevée et plus les patients diabétiques étaient protégés des complications macro et microangiopathiques. Trois études parues cette année semblent dire le contraire.

Les faits.
Contrairement à toutes les idées reçues et malgré le nombre colossal de malades diabétiques dans le monde, une seule étude contrôlée existait dans la littérature mondiale montrant des bénéfices à traiter les patients diabétiques : l'UKPDS ou United Kingdom Preventive Diabetes Study (1) ! Et l'étude date de 1998 !

Qu'est-ce qu'on en apprenait au bout de dix ans ?

1. Que les nouveaux patients diabétiques traités par sulfamide hypoglycémiant et par insuline avec comme objectifs glycémiques à jeun respectivement 1,08 et 1,26 g/l a permis de réduire non significativement les complications de la microangiopathie (et notamment le recours à la photocoagulation rétinienne : - 25 %) par rapport à un groupe témoin.
   
2. Que chez les patients en surpoids (traités surtout par metformine) il y avait en plus réduction (non significative) des complications de macroangiopathie et de mortalité.
3. Enfin, dans les groupes contrôle strict l'HbA1c était en moyenne de 7 % contre 7,9 dans le groupe contrôle.

Un certain nombre de chercheurs se sont posé la question : ne faut-il pas, pour mieux contrôler les complications du diabète, augmenter les exigences et abaisser l'objectif de contrôle de l'HbA1c ?

La réponse est non.
Trois études sont parues récemment :

1. ACCORD (Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes : 10251 patients, âge moyen = 62 ans, durée moyenne de la maladie = 10 ans, suivi moyen = 3,5 ans) (2) n'a pas montré de diminution du risque d'infarctus non fatal, d'AVC non fatal ni de mort pour cause cardiovasculaire dans le groupe où la moyenne de l'HbA1c était de 6,4 contre 7,3 % dans l'autre groupe. En réalité l'essai a été arrêté avant son terme en raison d'un excès de mortalité dans le groupe intensif.
2. ADVANCE (Action in Diabetes and Vascular Diseases : 11140 patients, âge moyen = 66 ans, durée moyenne de la maladie = 10 ans, suivi moyen = 3,5 ans) (3) a trouvé une petite réduction de tous les événements dans le groupe strict (6,4 % versus 7,3 % dans l'autre groupe) largement due à la réduction (- 21 %) de la néphropathie (nombre de nouveaux cas de microalbuminurie) mais sans effets sur la macroangiopathie.
3. VADT (étude chez les militaires vétérans américains : 1791 patients, âge moyen = 60,5, durée moyenne = 5,6 ans) (4) n'a montré aucune différence significative entre le groupe intensif (6,9 %) et le groupe normal (8,4 %).

Ces trois essais vont dans le même sens : un contrôle plus strict de l'HbA1c chez des patients présentant un diabète de type 2 évoluant depuis des années et notamment en l'abaissant en dessous de 7 % :

1. Ne diminuent pas les complications cardiovasculaires.
2. S'accompagnent d'une augmentation du nombre des accidents hypoglycémiques
3. Entraînent une augmentation des coûts : soit en raison du passage à l'insuline (dosages de la glycémie capillaire) ou en raison de la prescription d'un antidiabétique en plus pour atteindre les objectifs
4. Pourraient entraîner un excès de mortalité.
   

Mais il y a eu la publication des résultats de la prolongation de l'UKPDS (étude non contrôlée) ; 3277 patients, âge moyen à l'entrée dans l'essai = 54 ans ; durée de suivi 10 + 7 ans) (5) qui ont montré que les patients qui étaient bien contrôlés pendant la première année, même si les traitements initiaux n'étaient pas maintenus, tiraient un certain bénéfice par rapport à ceux qui n'avaient pas eu un contrôle strict. Mais cette étude a un très faible niveau de preuves.

Qu'en conclure ?

1. Que le mieux est l'ennemi du bien ?
2. Que les nouveaux patients (comme dans l'étude UKPDS) doivent être particulièrement suivis, éduqués, traités et qu'il est nécessaire de comprendre que la durée est un élément essentiel de leur maladie et qu'il est peut-être possible, notamment chez les patients en surpoids, de diminuer les complications macroangiopathiques ?
   
3. Que les patients déjà traités depuis des années et qui présentent des HbA1c élevées (> 10 %) sont particulièrement à risques et qu'il est nécessaire de tenter quelque chose ?
   
4. Que chez les patients déjà traités depuis des années, avec des antécédents d'hypoglycémie sévère, et/ou avec une espérance de vie mimitée, et/ou avec des complications macro et microangiopathiques déjà sévères et/ou des comorbidités importantes et/ou des diabètes pour lesquels il paraît difficile de changer et les habitudes de vie et les traitements, il est nécessaire de ne pas se fixer des objectifs trop drastiques ?

FINALEMENT :

1. Première étape : conseils d'hygiène de vie + metformine
2. Deuxième étape : ajouter sulfamides hypoglycémiants et / ou insuline si nécessaire
3. Troisième étape : passer à l'insuline ou intensifier l'insuline
4. Quatrième étape : pas d'autres produits car non validés sauf cas exceptionnels.
   

Références

(1) UKPDS Group. Intensive blood-glucose control with sulphonylureas or insulin compared with conventional treatment and risk complications in patients with type 2 diabetes. Lancet 1998;352:854-65.
(2) Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes Group. Effects of intensive glucose lowering in type 2 diabetes. NEJM 2008;358:2545-59
(3) ADVANCE Collaborative Group. Intensive blood glucose control and vascular outcomes in patients with type 2 diabetes. NEJM 2008;358:2560-72
(4) Duckworth W et al. Glucose control and vascular complications in veterans with type 2 diabetes. NEJM 2009;360:129-39
(5) Holman R et al. 10-year follow-up of intensive glucose control in type 2 diabetes. NEJM 2008;359:1577-89

OTITE MOYENNE AIGUE ET MASTOÏDITE : L'AVEUGLEMENT ANTIBIOTIQUE

Une étude britannique publiée récemment (1) se pose cette question : est-ce que la stratégie regarder-et-attendre dans l'Otite Moyenne Aiguë (OMA) a entraîné une augmentation du nombre des mastoïdites ?
La réponse est non !

Les auteurs ont travaillé sur une base de données britannique en médecine générale regroupant 2,5 millions d'enfants (âge compris entre trois mois et 15 ans) et ont compté les diagnostics d'OMA et de mastoïdites de 1990 à 2006.

1. Sur les 854 diagnostics de mastoïdite seuls 36 % des enfants avaient eu un diagnostic d'OMA dans les trois mois précédents.
2. Pendant les 16 ans de suivi l'incidence de la mastoïdite est restée stable (moyenne : 1,2 pour 10 000 enfants-année) alors que celle des OMA diagnostiquées a baissé de 34 % et la proportion d'enfants traités par antibiotiques a baissé de 77 à 58 %.
3. Le risque de développer une mastoïdite était de 53 % inférieur chez les enfants ayant reçu des antibiotiques par rapport aux enfants n'en ayant pas reçu (1,8 vs 3,8 pour 10 000 épisodes)
4. Cependant les auteurs indiquent qu'il faut traiter 4831 enfants ayant une OMA pour éviter une mastoïdite ; que la mastoïdite n'est plus aussi grave qu'auparavant ; et qu'il faut tenir compte de l'écologie globale : la résistance aux antibiotiques.

Quelques commentaires

• Les mastoïdites sont rares. Les OMA sont moins fréquentes. Le nombre de patients à traiter pour éviter une complication est considérable (à comparer au 238 patients naïfs à traiter par statine pour éviter un événement cardio-vasulaire fatal ou non). Sans parler des résistances aux antibiotiques dont la France est la championne d'Europe avec une corrélation très forte entre résistance et prescription.
• Les limitations de cet essai : les critères de diagnostic de l'OMA ont pu changer avec les années (dans un sens plus restrictif) ; les recommandations françaises font la différence entre enfants entre 3 et 24 mois et enfants plus âgés ; il n'a pas été fait de segmentation par âge.
• Les préjugés ont la vie dure et les données de l'EBM connues depuis de très nombreuses années ont du mal à faire leur chemin. Quelques exemples :
• On sait depuis un essai randomisé néerlandais (pays d'Europe où l'on prescrit le moins d'antibiotiques et notamment dans l'OMA) datant de 1981 (!!!) (2) et comparant en aveugle antibiothérapie seule, placebo seul, myringotomie + antibiotiques et myringotomie + placebo, qu'à trois mois il n'y avait aucune différence entre les groupes sur le critère audiogramme. Et pourtant la France était championne des paracentèses et de l'antibiothérapie systématique dans les OMA (ou prétendues OMA).
• On sait, au moins depuis 2002 (et une étude française, publiée en anglais, mais on comprend pourquoi : ) (3), que l'amoclav ne prévenait pas les OMA en cas de prescription "préventive" dans les affections virales du haut appareil. Et pourtant nombre de médecins affirmaient (affirment toujours) que c'est parce que l'on prescrit des antibiotiques dans les rhinopharyngites qu'on voit moins d'OMA (et de mastoïdites).
• On sait depuis la nuit des temps (les références me manquent, peut-être la Revue de Médecine de Byg Pharma...) que les gouttes auriculaires sont inutiles dans l'OMA (voire dangereuses) et pourtant elles continuent d'être commercialisées, prescrites et inutiles...

On peut gloser à l'infini sur la responsabilité de Byg Pharma mais on peut aussi s'interroger, indépendamment de considérations conflictuelles d'intérêts, sur les ORL français qui ont eu tant de mal à changer et sur les médecins généralistes qui ont continué (qui continuent pour certains) de croire à la bonne parole de ces champions de la paracentèse (fric) et de l'antibiothérapie (incompétence).

Les évidences (au sens français) ont souvent du mal à s'imposer et l'augmentation des résistances est un fait moins explicite que l'augmentation du nombre de cancers du sein après THS...

Références.

(1) Thompson PL et al. Effect of antibiotics for otitis media on mastoiditis in children: A retrospective cohort study using the United Kingdom General Practice Research Database. Pediatrics 2009 Feb; 123:424.

(2) van Buchem FL, Dunk JH, van’t Hof MA. Therapy of acute otitis media: myringotomy, antibiotics, or neither? A double-blind study in children. Lancet 1981; 2: 883-7.

(3) Autret-Leca E, Giraudeau B, Ployet MJ, Jonville-Béra AP. Amoxicillin/clavulanic acid is ineffective at preventing otitis media in children with presumed viral upper respiratory inf ection: a randomized, double-blind equivalence, placebocontrolledtrial. Br J Clin Pharmacol 2002; 54: 652-6

FDA ET PRASUGREL : LE CONGRES S'EN MÊLE

Nous vous avions rapporté dans ce blog que la FDA avait reconnu des erreurs dans son comportement lors de l'exclusion du docteur Kaul du Comité qui devait statuer sur le prasugrel (FDA Cardiovascular and Renal Drugs Advisory Panel Committee).

Eh bien, le Congrès américain, à la demande d'un parlementaire, le démocrate Bart Stupak (MI), appartenant à un sous-comité de la chambre des Représentants (celui-là même qui avait enquêté sur l'association ezetimibe / simvastatine), s'inquiète des liens entre la FDA et le laboratoire Lilly.

Un autre parlementaire, le Représentant démocrate Maurice Hinchley (NY), membre d'un autre sous-comité, se pose des questions sur les liens étroits existant entre la FDA et l'industrie pharmaceutique et demande des explications à la FDA sur l'exclusion de Kaul et sur la définition de ce qu'est un biais intellectuel.
Il ajoute : " Cette situation n'incite pas les hommes politiques à faire confiance à la FDA pour surveiller l'industrie pharmaceutique. Il me semble que le véritable conflit d'intérêt dans cette affaire concerne Lilly qui va profiter de façon importante de l'approbation de la molécule."

A suivre.

BRONCHITE CHRONIQUE OBSTRUCTIVE, CORTICOÏDES INHALES ET RISQUES DE PNEUMONIES

Nous vous avions déjà parlé dans ce blog du fait que les corticoïdes inhalés ne réduisaient pas la mortalité dans la bronchite chronique obstructive (BPCO).

Une méta-analyse (1) a été menée à partir d'essais cliniques contrôlés réalisés dans la BPCO (corticoïdes inhalés versus tout traitement sans corticoïdes inhalés pendant au moins 24 mois) à partir de 18 essais réunissant 16 996 patients traités entre 24 et 156 semaines.
Les critères retenus étaient la survenue d'une pneumonie, d'une pneumonie sévère, de la mortalité liée à une pneumonie et la mortalité totale.

Elle montre que les corticoïdes inhalés :

1. entraînent un risque significativement plus grand de survenue de pneumonies (p<0,01)>
2. entraînent un risque significativement plus grand de survenue de pneumonies sévères (p<0,01). Ce risque est tout aussi significatif quand on les compare à un placebo (p<0,01) ou quand, associés à un béta 2 agonistes à longue durée d'action on les compare à un béta 2 agoniste seul (p=0,02)
   
3. n'entraînent pas d'augmentation de la mortalité liée aux pneumonies ou d'augmentation de la mortalité totale.

Conclusion : le traitement de fond de la BPCO, ce n'est pas la corticothérapie. Il ne faut l'utiliser qu'en cas d'exacerbations et de poussées et se garder de commencer d'emblée par les associations fixes.

(1) Singh S et al. Long-term use of inhaled corticosteroids and the risk of pneumonia in chronic obstructive pulmonary disease. Arch Intern Med. 2009;169(3):219-229