Les circuits inutiles de l'Assurance Maladie. Histoire de consultations 156.

Madame A, 59 ans, est titulaire de l'AME mais sur le point d'obtenir la CMU (elle en a fait la demande).

Je la connais depuis quatre ans.
Elle habite chez son fils à Mantes.

Elle travaille comme femme de chambre au black sur Paris et elle habite aussi chez son cousin dans le quartier Saint-Lazare.

Elle est traitée par mes soins pour une (petite) hypertension par enalapril 20 mg et sa PA est mesurée (par mes soins) à 130 / 90.

Elle a reçu une convocation de l'Assurance Maladie pour un examen périodique de santé (voir ICI et LA pour ce que j'ai déjà publié à ce sujet ; en gros : c'est inefficace, cela coûte cher, et la CNAM a privatisé).

Elle vient me voir avec le rapport de l'IPC. Elle est inquiète. En vrac : les vaccinations ne sont pas à jour, il existe une hypertension non contrôlée (PA = 180 / 95), l'ECG montre des troubles de la repolarisation qui nécessiteraient une consultation chez le cardiologue et elle présente des troubles de la vision.

J'ai lu le rapport d'un oeil distrait.

La PA est ce jour identique : 130 / 85. Je n'entends pas se souffle. L'ECG me paraît normalissime.

Elle repart.

Je la revois hier.

Elle me rapporte les rapports de l'examen cardiologique et de la consultation faits au Centre Médical Europe (il semblerait qu'il y eût des connexions entre l'IPC et le CME). L'échographie cardiaque est normale de chez normale. La PA a encore été mesurée à 175 / 95. Le deuxième cardiologue a prescrit de l'exforge (5 / 80) pour trois mois.

La PA est à 130 / 80. Comme d'habitude.

J'oubliais : les vaccinations sont à jour.

Autre chose : elle est allée "voir", cela s'appelle les maisons de santé (!), l'ophtalmologue qui avait le cabinet d'à côté dans le CME. Elle a une prescription de lunettes. La patiente : "C'est cher : 360 euros et je dois payer 160 de ma poche. Cela attendra. Je ne peux pas payer. Je vais demander à mon fils."

Au moment de la fin de la consultation la malade me dit, incidemment, que ses jambes ont gonflé.

Bon : on résume : la patiente qui n'avait rien demandé (mais qui avait accepté car les courriers de la CNAM foutent la trouille au vulgum pecus) a été inquiétée pour rien ; elle a eu droit à des examens inutiles ; on lui a changé son traitement anti hypertenseur ; on est passé d'un IEC génériqué (inhibiteur de l'enzyme de conversion) à une association inhibiteur calcique / sartan non génériquée (le ROSP ou P4P conseille et donne de l'argent si l'on prescrit plus d'IEC que de sartan) qui induit un effet indésirable connu (oedèmes des membres inférieurs) et inconnu de la patiente.

Encore un (petit) truc : le cardiologue avait prescrit pour trois mois une boîte de 90 et le pharmacien, pour des raisons que je vous laisse deviner, a prescrit une boîte de 30.

Au delà de toutes les considérations que chacun d'entre vous fera, on est en plein dans le dysfonctionnement du système. 

1. Les examens périodiques de santé ne servent à rien et la CPAM, non seulement les préconise (c'est un texte de loi auquel elle doit se soumettre) mais l'externalise à des instituts privés.
2. Les sociétés privées qui pratiquent les examens périodiques de santé sont de mèche avec des centres de santé privés (le rêve des médecins généralistes, me dit-on, où le patient est captif) qui pratiquent des examens qui s'avèrent inutiles et qui prescrivent des traitements qui sont plus chers  (dans une politique opposée à celle de la CNAM, P4P, et exposent à des effets indésirables.
3. La patiente n'a toujours pas de lunettes.

No comments. 

Illustration : Georges Braque (1882 - 1963). Deux oiseaux sur fond bleu (1963)

Contraception hormonale : stratégies de diversion de Big Pharma : les prescripteurs et les femmes résistent.

Nous avons relaté (ICI ou LA) les controverses concernant les risques encourus par les femmes prenant la pilule oestro-progestative selon les estrogènes ou les progestatifs combinés qu'on leur a prescrits.

Les faits sont là : les pilules de troisième et quatrième génération sont plus dangereuses que les pilules de deuxième génération. Elles entraînent (sans tenir compte du tabac) un risque thrombo-embolique veineux (dépendant du progestatif) qui, la première année est, et par rapport au levonorgestrel, le progestatif de référence, multiplié par 1,76 pour le norgestimate, par 2,29 pour le gestodène, par 2,92 pour le desogestrel, par 3,55 pour la cyproterone, et par 4,14 pour le drospirenone. Quant au risque thrombo-embolique artériel, il dépend du taux d’éthynil estradiol (en sachant que le dosage optimum de 20 microg est atteint dans des pilules dites de deuxième et de troisième génération).

Cela paraît clair (voir ICI cependant) ? (1)

Il est possible de dire que le risque thrombo-embolique veineux est faible (cet adjectif est éminemment subjectif) puisqu’il est de 1,91 événements thrombo-emboliques veineux pour 10 000 femmes années à condition que la prescription de la pilule se fasse en respectant les contre-indications et sans tenir compte des facteurs de risques. Mais il faut parler des risques thrombophiliques (qui ne se diagnostiquent pas par l'interrogatoire) et surtout du tabac qui entraîne une multiplication par 9 des risques thrombo-emboliques sans distinction et augmente avec l’âge (effet cumulatif). Il n’est donc pas si faible que cela. Le tabac, comme le souligne JY Nau (ICI) est le grand oublié de l'histoire de la contraception estro-progestative et des communiqués des Agences, qu'elles soient européenne ou française. (2)

Ces controverses, et non les risques thrombo-emboliques veino-artériels encourus, ont été considérées comme des risques majeurs par les tenants experto-sociétaux de la contraception estro-progestative (publiant dans Libération, la fine fleur de la gauche bobo LA) dont font partie nombre de spécialités académiques (gynéco-obstétriciens, épidémiologistes, sociologues,  psychiatres, et cetera) dont les féministes (nous n'avons pas vérifié que toutes les chapelles féministes partageaient ce point de vue mais nous dirons, par approximation, que c'est la quasi majorité d'entre elles) arguant que cela allait entraîner une augmentation du nombre d’IVG dans les mois à venir (le fameux pill scare). Ce qui n’a pas été constaté. L'expérience danoise avait d'ailleurs montré qu'il était possible de freiner des quatre fers (passer des pilules de troisième et quatrième génération à celles de deuxième génération) sans augmentation sensible du nombre d'IVG. Vous pourrez consulter les données rapportées par JY Nau (LA) : entre 2010 et 2012 (et à la suite des travaux de Lidegaard que nous avons largement commentés ICI) les proportions de prescriptions de pilules de deuxième génération sont passées de 13 à 67 % du total, les pilules de troisième et quatrième génération passant dans le même temps de 87 à 31 %

Les chiffres français récents publiés par l'ANSM (ICI) indiquent que sur la période décembre 2012 - Août 2013 les ventes de pilules de troisième et quatrième génération ont diminué de 36,6 % par rapport à la même période de l'année précédente (avec une pointe à - 52,4 % en août) alors que dans le même temps les ventes des autres pilules augmentaient de 24,6 % (avec une pointe à + 32 % en août et avec une mention spéciale pour les pilules contenant 20 microg d'ethynil-estradiol  : + 100 %). N'est-ce pas un fameux camouflet pour les experts qui annonçaient l'apocalypse et nous citerons, au hasard, Israël Nisand et Bernard Hédon ? Et ce d'autant que durant les mêmes périodes les implants / DIU ont augmenté de 26,1 % (avec une mention particulière pour les DIU au cuivre chez les femmes de moins de 40 ans : + 50 %).

Mais si les faits sont têtus, Big Pharma l'est plus encore.

Ils ont d'abord envoyé leurs experts pour se battre en terrain découvert.

Le gynécologue David Serfaty et les autres co signataires (qui appliquent la doctrine Bruno Lina, du nom de ce grand virologue français, «Trop de corruption tue la corruption», doctrine conséquentialiste fondée sur  : "C'est parce que je reçois des subventions de tous les labos que je suis indépendant des labos..."), la lecture de leur Competing Interests étant pour le moins intéressante (ils travaillent avec toutes les grandes entreprises de la contraception hormonale), ont écrit un article (LA) qui reprend tous les poncifs que nous ont assenés les experts académiques et non académiques (le mensonge que je préfère est : "Il y a moins de phénomènes thrombo-emboliques sous contraception estro-progestative que lors d'une grossesse"), et dont le point d'orgue est une étude diligentée par Bayer Health Care (3) qui réfuterait tout danger avec les pilules de troisième et quatrième génération (ICI et LA).

Et cela marche ! 

Il y a des gens qui y croient et qui relaient l'article tel un économiste Frédéric Bizard (voir ICI) qui en profite d’ailleurs pour tacler l’Agence dans une belle envolée franco anti française en se permettant de donner des leçons de santé publique (mais oui…) qui seront démenties par les faits (comme on l'a vu plus haut avec le rapport de l'ANSM). Il écrit ceci : "26 spécialistes internationaux de renom de gynécologie, obstétrique et médecine de la reproduction estiment que 'cette crise a porté préjudice à tous, spécialement aux femmes'. Ils critiquent le fait que les autorités sanitaires françaises se sont 'senties obligées de réagir' sous la pression." A aucun moment il ne s’est posé la question des liens d’intérêts.

Mais il n'est pas le seul. 

Les blogueurs s'en mêlent comme Docbuzz, l'autre information santé (sic) comme il s'appelle lui-même, (ICI) ou les journaux comme le Quotidien du Médecin (LA)  ou le JIM (ICI). Et, très curieusement, JY Nau (ICI).

Puis arrive en sous-main l'EMA (European Medicines Agency). L'EMA a déjà été secoué par des scandales dominés, on s'en serait douté, par la non déclaration ou la non bonne gestion des liens d'intérêt (par exemple ICI avec un Français bien connu). Par l’intermédiaire du PRAC (Pharmacovigilance Risk Assessment Committee) Big Pharma publie un communiqué assassin et malin (ICI) qui parachève le marketing mix mis en place. Le communiqué innocente LES pilules estro-progestatives en mettant tout dans le même sac (première, deuxième, troisième et quatrième génération), ce qui est une stratégie classique pour enfumer tout le monde et pour rendre toute discussion difficile : « Le PRAC confirme que les bénéfices de tous les contraceptifs hormonaux combinés continuent d’en surpasser les risques ». Et passez muscade.

Et ça marche !

On prend les mêmes et on recommence : Docbuzz (ICI) et le Quotidien du Médecin (LA) qui s'y colle avec bravoure en reprenant les éléments de langage appris chez Big Pharma mais où ce qui est le plus consternant ce sont les commentaires des médecins (ou prétendus tels car c'est quasi anonyme).

Mais Le Monde résiste (ICI) et dit que l'EMA "ne fait curieusement pas la distinction entre les diverses générations de contraceptifs". CQFD.

Big Pharma a utilisé ses moyens habituels mais les médecins et les femmes n'ont pas marché comme le montrent les expériences danoises et désormais françaises.

Encore un effort et on pourra, en France et ailleurs, parler de contraception sans être intimidés par les experts et les féministes qui tentent de nous faire croire que la contraception hormonale est une des plus grandes avancées médicales et sociales de la médecine du vingtième... C'est faire fi de tous les indicateurs qui montrent combien les femmes sont encore exploitées tant dans la vie privée que dans la vie professionnelle.

Notes

(1) Le directeur de la rédaction de Prescrire a dit un jour qu'il fallait s'habituer à la disparition des pilules P3G et P4G. Il n'avait pas tort.

(2) Il est intéressant de noter que JY Nau qui, à juste titre sans doute (avis personnel), est un obsédé du tabagisme, aborde enfin la validité intrinsèque des risques thrombo-emboliques de la contraception hormonale par ce biais ! 

(3) Il faut oser, n'avoir aucun sens commun, être au dessus des lois ou des réalités, pour écrire ceci : These results contrast with those of published prospective cohort studies, sponsored by Bayer HealthCare, at the request of the European Medicine Agency (EMA) and the Food and Drug Administration (FDA) for an expanded post-marketing surveillance, which did not find such differences. This discrepancy led to an intensive scientific discussion among epidemiologists about possible confounders and biases in the published studies..

Illustration : Gustav Klimt. Le baiser (détail) : 1907 - 1908

Octobre Rose et vaccination contre la grippe : la difficile saison des médecins qui se posent des questions.

Le mois d'octobre devrait être intitulé le mois de la Santé Publique.

Nous avons d'une part la campagne Octobre Rose et d'autre part la mise en place de la vaccination anti grippale.

Sur Octobre Rose vous connaissez mon point de vue : rien ne va plus.

Sur la vaccination anti grippale : rien n'est jamais allé.

Que faire ? 

Pour les nombreux, les très nombreux médecins généralistes, qui suivent les politiques de Santé Publique décidées par les experts qui ne se trompent jamais et qui ne reviennent jamais sur les décisions calamiteuses qu'ils ont prises, la vie est belle. Et, ce qui ne gâche rien à l'affaire, quand l'expertise professionnelle du médecin spécialiste en médecine générale qui fait de la santé Publique utile lui rapporte des points d'indice ROSP (voir ICI), la morale est récompensée.

Pendant Octobre Rose ces gentils médecins accueillent avec un grand sourire les femmes qui se présentent avec leur convocation pour se faire dépister gratuitement par mammographie tous les deux ans. Les médecins ad hoc disent : Oh que c'est bien madame la patiente que d'aller faire une mammographie où vous voulez, chez le radiologue de votre choix, et que vous ne paierez pas et que plus vous vous y prenez tôt et plus que le cancer y sera pris à temps et plus que vous aurez plus de chances de guérir et de pouvoir profiter de la vie avec vos enfants et vos petits-enfants.
Pendant Octobre Rose ces parfaits médecins grondent avec un grand sourire les femmes qui n'ont pas encore fait leur mammographie de dépistage car dans leur merveilleux logiciel une alarme s'est déclenchée et ils les encouragent à le faire avec leur air de ne pas toucher au paternalisme médical.
Pendant Octobre Rose les gentils généralistes appropriés et adeptes des normes ISO 2002 répondent avec un aplomb formidable et une bonne conscience éclairée et en résonnance avec les grands docteurs et journalistes qui inondent les ondes télévisuo-radio-internetiennes aux patientes qui ont lu ou entendu ici ou là qu'il pouvait y avoir d'éventuels désagréments à se faire dépister tous les deux ans pendant des années : Mais non madame la patiente, tout ça c'est des polémiques stériles... Comme le dirait le grrrrrrrand professeur Vallancien le sur diagnostic, c'est une donnée a posteriori, on traite d'abord et on voit ensuite... Ou comme dirait le grrrrrand docteur Legmann (ICI) "Quant aux chimiothérapies, il vaut mieux en faire un peu trop que pas assez"... Depuis que je suis installé aucune femme dépistée lors du dépistage organisé n'est morte... Il vaut mieux dépister un cancer de trop qu'un cancer de moins...
Pendant Octobre Rose ces généralistes là sont les rois de l'entretien singulier : les media les soutiennent (de France 2 à France Inter en passant par Europe 1), les médecins blogueurs comme Luc Perino ou comme Jean-Daniel Flaysakier, le premier raflant toutes les mises puisque mettant sur un pied d'égalité les pour et les contre (LA) et l'autre tentant de ménager la chèvre (les agences gouvernementales et l'appareil politico-acédémico-industriel) et le chou (la vraisemblance scientifique) en ne parlant pas des sujets qui fâchent (ICI).
Si vous voulez savoir ce qui va se passer dans les octobre roses qui vont venir il faut lire cet article américain qui est dramatique : LA.
Et encore ceci :

Octobre Rose est devenue une cause nationale et une façon habile, sinon élégante, pour les politiques, les collectivités locales, les associations, de se donner une image morale. Si vous avez lu le livre de Rachel Campergue, "No mammo ?" (ICI), vous savez ce qui se cache derrière l'opération Octobre Rose : des bons sentiments et du fric.

Octobre Rose est une usine à fric, une usine à prébendes, une usine à postes, une usine à mammographes, une usine à chimiothérapie, une usine à radiothérapie, une usine à oncologues, une usine à radiologues.

Mais à cet instant je pense aux femmes qui ont eu, qui auront ou qui n'auront jamais un cancer du sein. Ces femmes que je vois dans mon cabinet. Comment leur parler sans leur faire de mal ? Comment exprimer nos doutes sans qu'elles s'en offusquent, sans qu'elles en souffrent ? Comment répondre à ces attaques comme : "Si vous êtes contre le dépistage c'est que vous n'avez jamais vu une femme mourir de cancer du sein. Que direz-vous à une femme qui vient avec une boule au sein et à qui vous n'avez pas fait faire de mammographie ?" Je vois des femmes toute la journée et je pense à elles et je pense aux femmes de ma famille, aux femmes amies... Mais pourquoi leur mentir ? De quel droit ?

La campagne de vaccination contre la grippe saisonnière est d'un autre tonneau car les risques de se tromper sont moins grands.
D'après les chiffres de la CNAM (ICI) pour promouvoir cette nouvelle campagne il y a eu  818 hospitalisations pour grippe grave en France l'an passé et le chiffre des décès a été de 153. L'InVS est certainement sur les dents pour compléter le chiffre trop bas par rapport aux espérances de big vaccine surtout si on le compare au pourcentage des patients à risque qui auraient dû être vaccinés (un des plus faibles de ces dernières années) : 53,1 % pour la campagne 2012 contre 64,8 % en 2008 chez les personnes âgées de plus de 65 ans, par exemple. (Ne parlons pas des chiffres sur l'asthme quand on sait qu'un enfant qui a reçu une fois de la ventoline reçoit un imprimé) La CNAM précise que 81,1 % des cas graves auraient dû être vaccinés selon les critères en vigueur, ce qui, selon elle, justifie, a posteriori la vaccination (tout en rappelant que la vaccination est modérément efficace, mais à un autre endroit), ce qui n'est absolument pas prouvé.
La CSMF met son grain de sel (ICI) et prend partie pour la vaccination (les syndicats médicaux "disent" la médecine) et pour protester contre la délégation des tâches aux infirmières qui n'en peuvent mais. Le problème est qu'ils ont raison mais pas en ces termes : la vaccination anti grippale n'est pas une tâche manuelle mais une décision intellectuelle (voir infra).
Quant à l'inénarrable Bruno Lina (le propagandiste de la doctrine célèbre : Trop de corruption efface la corruption) (voir LA un paragraphe qui lui est consacré) il fait encore parler de lui en disant que la pandémie grippale de 2009 a été parfaitement gérée car il y a eu peu de morts." via @DDupagne sur Tweeter dans l'émission TAC de France Inter (ICI).
Quant au journal Les Echos (ICI), lui, il dépasse les bornes de l'incompétence et se permet de donner des leçons aux patients (que font les associations de patients pour ne pas réagir à des phrases dans le style "Non, convaincre un tel public aussi étonnamment ignorant ne passera pas uniquement par de la publicité. " ou "Alors, où le bât blesse-t-il ? On l’a vu, le niveau de connaissance des patients est désespérant."?)
Ce sont les preuves qui manquent le plus.

Il y a des patients qui ne doutent de rien (mais il est possible de douter de façon différentielle) et  dont le médecin traitant ne doute de rien : la discussion devrait être non passionnée mais devrait s'en tenir à l'EBM en médecine générale.
Il y a des patients qui doutent et dont le médecin traitant doute : la discussion devrait être non passionnée mais devrait s'en tenir à l'EBM en médecine générale.
Il y a des patients qui doutent et dont le médecin ne doute de rien : la discussion devrait être non passionnée mais devrait s'en tenir à l'EBM en médecine générale.
Il y a des patients qui ne doutent de rien et dont le médecin traitant doute : la discussion devrait être non passionnée mais devrait s'en tenir à l'EBM en médecine générale.

Que faire quand, seul en son cabinet, on émet des doutes sur les deux ou sur l'une des deux campagnes pour ne pas faire douter le patient de la médecine ? 
Prenons l'exemple de la vaccination contre la grippe : 

Tentons donc de pratiquer l'EBM en médecine générale : l'expérience externe (les données de la littérature ou, pour être précis, certaines données de la littérature) m'indiquent qu'il faut être prudent ; l'expérience interne (mes 34 ans de pratique de la médecine générale) ne m'apportent pas grand chose à ceci près que j'ai connu une grande épidémie où nous avions vu, mon associé et moi, plus de 300 grippes avérées, et un ou deux décès -- j'oublie de dire que nous n'étions pas vaccinés et que nous n'avons rien "eu" (histoires de chasse) ; le patient ou la patiente : ils veulent se faire vacciner, je les informe, ils veulent quand même se faire vacciner (après mon information qui a tenté d'être neutre mais qui a dû ne pas l'être (problème central de l'information éclairée : peut-elle exister quand le médecin a une opinion ?) : ce sera fait ; ils me demandent mon avis : je les informe et ils font ce qu'ils veulent ; je ne les force à rien.
Prenons l'exemple de la mammographie :
Tentons de pratiquer l'EBM en médecine générale : l'expérience externe (les données de la littérature ou, pour être pécis, certaines données de la littérature font pencher vers le non dépistage organisé (1) ; l'expérience interne est contrastée et j'ai un peu de mal à passer à côté d'un cancer que je n'aurais pas diagnostiqué ; l'information "éclairée", je lis ses droits à la patiente : "Pour 2000 femmes invitées au dépistage pendant dix ans, un décès dû au cancer du sein sera évité mais dix femmes en bonne santé seront surdiagnostiquées. Ce diagnostic par excès conduira à 6 tumorectomies inutiles et à 4 mastectomies non justifiées et placera 200 femmes dans une situation de troubles psychologiques liés aux investigations suivantes. Ainsi, le pourcentage de femmes survivantes à 10 ans sera de 90,2 % si elles ne se sont pas prêtées au dépistage et de 90,25 % dans le cas contraire." Voir ICI pour la démarche plus complète. Si la patiente désire une mammographie, du moins dans le respect des dates indiquées pour le dépistage organisé : elle fera la mammographie.

On comprend pourquoi l'exercice de la médecine générale est difficile.

Notes
(1) Peter Götzsche (dont nous avons souvent parlé ICI) persiste et signe LA: à l'occasion de la parution des nouvelles recommandations canadiennes (LA) sur le dépistage du sein par mammographies chez les femmes âgées de 40 à 79 ans, dont il salue les avancées, il écrit ceci : "The best method we have to reduce the risk of breast cancer is to stop the screening program. This could reduce the risk by one-third in the screened age group, as the level of overdiagnosis in countries with organized screening programs is about 50%.11" Cela vous en bouche un coin ?  Et il ajoute ceci : "If screening had been a drug, it would have been withdrawn from the market. Thus, which country will be first to stop mammography screening?" Vous imaginez les pontes français du dépistage du cancer du sein dire le quart de la moitié d'un truc pareil....

Cas de conscience.

Deux collègues médecins généralistes ont disparu de ma zone de chalandise : l'un pour cause de maladie (et de retraite) et l'autre parce qu'il est parti retrouver sa famille en province.

Je ne les connaissais ni des lèvres ni des dents. Ils ne m'ont pas prévenu.

Je ne connaissais pas mes collègues parce que, pour ce faire, il aurait fallu que je fréquente les réunions de Formation Médicale Continue qui présentent deux inconvénients dans ma région : le premier, c'est qu'il est organisé par les laboratoires, le second, c'est qu'il est organisé par l'hôpital et que les thèmes sont hospitalo centrés (j'ai essayé une fois ou deux de mettre mon grain de sel pour faire une présentation -- volontiers iconoclaste -- mais, manifestement, je n'étais ni attendu ni désiré ni par les hospitaliers, ni par mes collègues généralistes).
On annonce partout que les médecins généralistes sont en train de disparaître : c'est vrai.

Des patients de ces deux médecins se présentent parfois à mon cabinet sur recommandation de mes propres patients. Je fais du coup par coup pour savoir si je dois les recevoir ou pas.

En revanche j'ai des patientes âgées qui m'appellent, qui n'étaient vues qu'en visites par les deux médecins sus nommés et qui disent ne pas pouvoir se déplacer. Je ne peux pas faire plus de visites que je n'en fais actuellement. Et ce d'autant que mes propres patients vont devenir impotents. Je leur dis non. Mais où est la solution ?

Demander un transport en ambulance ou en taxi à mon cabinet pour chacune de ces nouvelles patientes ?

Refuser tout le monde ?

Que vont devenir ces patients et patientes ? 

Je n'en sais rien. 

Mes horaires de travail font que j'effectue environ 46 heures par semaine.

N'est-ce pas suffisant ?

Je ne demande pas d'aide.

J'exprime mes difficultés à dire non.
Je ne dis pas que c'est dû, j'inspire un grand coup : au gouvernement, aux syndicats, au capitalisme, au paiement à l'acte, à la Faculté de médecine, à big pharma, au tiers-payant, à la CMU, au secteur 2, à l'hospitalocentrisme, à Guy Vallancien, à mon voisin de palier, à l'euro, aux immigrés, à Xavier Bertrand (Philippe Douste-Blazy, Bernard Kouchner ou Michèle Barzach...), au mauvais temps, au ROSP, à la gérontocratie ambiante, au taux de chômage... J'ai oublié quelque chose ?
Nous passons notre temps, au cabinet, à refuser.
Nous refusons des rendez-vous, nous refusons des visites, nous refusons, nous refusons, nous refusons et nous passons beaucoup de temps à rediriger les patients.
Car refuser peut paraître facile à certains mais que dire à un malade inquiet ? Comment ne pas lui donner un conseil, même si nous ne sommes pas le médecin traitant, comment le laisser se débrouiller avec le système de santé que nous dénonçons tout au long de l'année, comment envoyer à Pelloux un malade dont nous ne voulons pas pour des raisons de temps et d'engorgement et qui n'a rien à faire aux urgences ?
Nous sommes convenus, ceux qui répondent au téléphone au cabinet, qu'il faut changer de paradigme, qu'il faut recevoir, prendre des rendez-vous en fonction du diagnostic annoncé. Un rhume : non (voir ICI ou LA). Une gastro : non. Une toux : non.
Est-ce cela la dé médicalisation de la vie ? Le début de la dé prescription ?
Cet après-midi, et alors que je me tatais pour savoir si j'allais rappeler la malade de 83 ans, diabétique insulino-requérante, j'ai eu au téléphone Madame A, la maman du petit A, pour me dire que A allait mieux et qu'elle me remerciait. Je me suis rappelé que le petit A, m'avait été montré par sa maman, Madame A, pour une rhinopharyngite et que la dite maman m'avait bassiné pour que je precrive des antibiotiques, "A quoi cela sert d'aller voir le médecin si c'est pour que vous prescriviez du serum physiologique, du doliprane et que vous me disiez de surélever le lit ?", et que cela m'avait (un peu) énervé, et voilà qu'en me rappelant la maman faisait augmenter le NMNT (Nombre de Malades à Ne pas Traiter) de façon intéressante... J'ai relu ce que j'avais écrit à ce sujet (LA) et notamment en rapportant cette étonnante phrase de Tom Marshall :  si un médecin généraliste prescrit des antibiotiques à 100 malades de moins, 33 de moins vont penser que les antibiotiques sont efficaces, 25 de moins vont désirer consulter dans l'année suivante et 10 de moins ne reviendront pas consulter dans l'année suivante..
J'ai rappelé la vieille dame et je la verrai lundi à son domicile.

Illustration : Edward Hopper, Excursion into philosophy, 1959 
Sur le site LA : Edward Hopper :  Peindre l'irréfragable conscience.

Rithy Pahn et la maladie d'Alzheimer.

France Culture m'a permis cette semaine d'écouter Rithy Pahn, admirable, interrogé par Michel Ciment (voir ICI) à propos de son dernier film L'image manquante qui va être diffusé sur Arte mercredi prochain 9 octobre 2013 à 20 heures 50 (voici LA le fim et des entretiens avec le réalisateur) et le Magazine de la rédaction consacré à la maladie d'Alzheimer, nul (LA).

J'ai déjà écrit un billet sur Rithy Pahn (ICI) qui, inlassablement, parle du génocide cambodgien, en des termes qui me laissent pantois tant il a compris le passé de son pays et le passé de l'humanité (dont la shoah). 

Il lutte contre l'oubli. Il dit regretter, non le Cambodge de Long Nol ou de Sihanouk, celui d'avant le Cambodge communiste, mais le monde "imparfait et humain" dans lequel vivait sa famille, ce monde honni par les Khmers rouges (deux mille ans d'esclavage selon eux) qui veulent un monde pur et dur (ce que soulignait Jean Lacouture quand il était un anti colonialiste exacerbé et qu'il faisait du colonialisme sans le savoir lorsqu'il écrivait "Ce peuple incapable d'être pur et dur" pour ensuite se repentir). 

Rithy Pahn lutte sontre les intellectuels comme Noam Chomsky, le héros intouchable, ou comme Alain Badiou, qui pensent que le génocide cambodgien, ce n'était pas si terrible que cela puisque c'était une lutte anti coloniale. Mais surtout, à propos des regrets d'Alain Badiou, le grrrrand philosophe qui ne se prend pas pour de la merdre, et qui a dit : "Je manquais d'informations." ou "Je me suis trompé par manque de connaissances"... Comme le dit Rithy Pahn, comment un homme de cette qualité peut-il dire qu'il n'avait pas assez d'informations ? Soit on se met à douter de ce qu'il a écrit sur d'autres sujets (son champ réflexif académique), soit on se demande pourquoi il ne s'est pas tu. Les journalistes qui vont sur le terrain sont de plus en plus rares. Où est Joseph Kessel ? Où est Albert Londres ? 

L'émission sur la maladie d'Alzheimer est un modèle caricatural de ce qu'est le journalisme à la maison  au double sens du terme (comme on dit l'arbitrage à la maison), de l'absence de sens critique, de l'hospitalocentrisme, de l'autosatisfaction, du déni de la médecine générale, du disease mongering, de la psychologie de bazar et de la collusion entre le corps médical et les associations de patients (si éloignée de la médecine 2.0).

A Sainte Perrine tout est beau : La malade de 82 ans interrogée avec sa fille a un Alzheimer, joue au bridge, fait des mots fléchés et, comme dit la neurologue de Lille, avec les médicaments l'évolution sera lente. La fille de la malade nous apprend aussi que sa maladie est inscrite sur la carte de sécurité sociale (gloups !) mais que le diagnostic n'a pas été annoncé à ses petits-enfants. 

On apprend aussi qu'il n'y a pas un Alzheimer mais des Alzheimer et que seuls les grands experts sont capables de le savoir et pas ces khons de généralistes qui sont dans le déni de la maladie. 

On nous raconte l'histoire de ce patient de 47 ans où ce sont les neurologues (contre les psychiatres et les généralistes) qui ont fait le diagnostic. Mais aussi qu'à La Pitié ce sont les assistantes sociales qui demandent le 100 %, nous dit-on. Des assistantes sociales qui ne connaissent même pas le numéro de France-Alzheimer... Ce reportage est un grand n'importe quoi.

Heureusement que les neurologues sont là, les Ankri, les Leforestier, qui marquent leur territoire (cette dernière veut nous impressionner en nous parlant de l'Alzheimer qui peut être temporal et  frontal, non mais, c'est qui l'experte ?).

Grâce au docteur Nadine Leforestier nous comprenons ce qu'est la doxa des experts de l'Alzheimer : dépister le plus tôt possible une maladie incurable pour pouvoir prescrire aussi tôt que possible des anti Alzheimer (voir ICI pour ce qu'il faut penser de leur efficacité et de leurs effets indésirables), annoncer coûte que coûte le diagnostic au malade (je vous demande de lire ce que le docteur Leforestier dit, c'est effrayant, je cite : "Il n’y a plus d’indicible en médecine. La nomination d’un constat clinique doit se faire. Le faire de façon simple, humble, et cette ouverture donne un sens au suivi médical. Le fait de ne pas vouloir un diagnostic est un Droit des malades... mais le déni est très rare... on commence par dire le diagnostic et on analyse le déni..."), accompagner, aider les aidants...

Je suis effrayé.

Nous apprenons aussi que le docteur Nadine Leforestier, spécialiste de l'Annonce, le fait pour des maladies encore plus graves (en regardant le net, cela doit être en cas de Sclérose Latérale Amyotrophique) et qu'elle en est fière. Nous sommes passés du paternalisme triomphant (on ne disait jadis rien au malade qui n'était pas capable de comprendre sa maladie) au néolibéralisme rawlsien dont je vous ai si souvent parlé ici où les individus, fussent des alzheimériens, sont des êtres de raison qui sont capables d'analyser et de comprendre en toute situation... Nous sommes passés du règne du silence au règne de la vérité avec toujours autant de bonne conscience : ces annonceurs (cela ne vous rappelle pas quelque chose dans le monde des affaires) ont toujours raison...

Nous apprenons aussi que le docteur expert tutoie la citoyenne présidente de France-Alzheimer 93. Le monde est petit. Cette citoyenne experte, et je ne nie en rien a priori son rôle dans l'aide des aidants, parle aussi de l'annonce et fait une comparaison avec le cancer... Elle dit combien les médecins généralistes sont dans le déni de la maladie et qu'ils devraient se fier aux vrais experts (voir ICI pour leur expertise), et la neurologue ajoute qu'il faudrait épauler ces pauvres médecins (voir LA ce que pense Philippe Nicot, un MG, des experts ou Louis Adrien Delarue, un MG, des institutions expertales : ICI). La neurologue experte oublie également une étude toulousaine parue dans le British medical Journal (ICI) qui indique que pour les patients atteints légèrement (mild) ou modérément (moderate) d'Alzheimer le suivi comparé de ces patients par les centres de mémoire et par les médecins généralistes ne montrait pas de différence significative à deux ans.

Evidemment ce Magazine de la rédaction de France-Culture ne parle pas de la controverse sur les médicaments, sur la diminution de leur remboursement pour cause d'inefficacité.

Big pharma, la neurologue experte de l'Annonce, la représentante d'une Association de patients, la disparition des médecins généralistes. C'est le résumé de la situation.

Cette émission de France Culture sur la maladie d'Alzheimer est une mauvaise émission.

Certains pourraient penser qu'il est incongru de mettre sur le même plan la clairvoyance de Rithy Pahn tout autant que son analyse et son oeuvre concernant le génocide cambodgien et les experts de l'Alzheimer mais il me semble que le courage intellectuel (ne parlons pas du courage physique qui est une autre affaire) n'est pas bien partagé. Sans compter l'intelligence.

 

Sources : Crânes au musée du génocide cambodgien : ICI