Rencontres Prescrire 2014

C'était la première fois que j'avais envisagé de me rendre aux Rencontres Prescrire. Parce que c'était à Paris. Je viens depuis deux ou trois ans à la remise de la Pilule d'or, inscrit par mon ami Jean Lamarche, je connais donc l'ambiance des meetings laïcs de la revue, l'assemblée des purs, le rassemblement des Justes,  l'ambiance des jamborees, les veillées au coin du feu, le mec barbu qui chante accompagné par sa guitare sèche "OH when the saints" avec les filles qui le dévorent des yeux... Bien qu'ayant regardé le thème des rencontres, "Préparer l'avenir pour mieux soigner", le genre de phrase dont le sinifiant est le signifié et vice versa, qui sentait le préchi précha prescririen, le truc dans le genre rencontres annuelles à Lourdes, avec l'eau bénite, les miracles, les malades qui se lèvent de leur fauteuil roulant, le système de santé qui devient rayonnant pendant le temps où tu tournes autour de la Kaaba, les voeux que tu glisses dans les interstices du Mur des Lamentations, l'immersion dans le Gange à Bénarès... J'ai quand même décidé de venir, j'ai donc payé 300 euro, ce qui, pour un nanti n'est pas grand chose (voir ICI). Mes copains, même prescririens,  m'ont prévenu que j'allais me raser. Je n'en doutais pas : j'ai fréquenté les congrès où l'on ne connaît personne, où l'on écoute des communications où les médicaments sont meilleurs que le placebo, où les examens complémentaires pètent de valeur prédictive positive et où on s'ennuie en se disant qu'on aurait mieux fait de rester dans son cabinet avec des malades qui ne guérissent pas, des médicaments qui ne marchent pas, des crèches qui exigent des certificats à la gomme et seulement 23 euro tous les quarts d'heure. J'ai demandé à mon remplaçant qu'il me remplace le vendredi et le samedi. Je me suis dit : tout prescririen doit être allé au moins une fois aux rencontres sinon il finira dans l'enfer de big pharma avec des visiteuses médicales en tenues légères lui présentant jusqu'à la fin des temps des documents d'aides visuelles racontant le monde merveilleux des courbes ascendantes et des petit p toujours inférieurs à 0,05.

Je suis parti de chez moi plus tard que lorsque je me rends au cabinet et à 9 heures vingt j'étais porte de Saint-Ouen dans le hall de l'Hôpital Bichat.

J'ai pris mon badge, je suis allé boire un café et manger un croissant, et j'ai commencé à rencontrer des gens que je connaissais.
J'ai donc rencontré des rédacteurs de Prescrire, des twittas et des twittos, je ne peux vous révéler leurs pseudos car elles (ils) auraient peur que Mediapart ne vienne croiser leurs pseudos avec les inscrits aux rencontres et leurs absences dans leurs cabinets respectifs ou chez leurs remplaçants, et ne publie des listes qui pourraient intéresser le Conseil de l'Ordre ou les malades qu'elles ou ils fréquentent, des membres du forum Prescrire que je ne nommerais pas non plus de peur que leurs femmes / maris qui les croyaient en train de faire une formation DPC à Montceau-les-Mines n'apprennent qu'ils sont partis rejoindre leurs copines / copains parisiens sous prétexte de servir la messe de la secte du Boulevard Voltaire.
A 10 heures 30 c'est le début de la plénière dans un amphi plein : Ouverture des Rencontres Prescrire 2014.
Philipe Zerr remplace le doyen qui avait piscine et je ne me rappelle pas ce qu'il a dit.
Françoise Brion fait un exposé sans intérêt et parle du prix d'une vie, du patient codécisionnaire et des vaccinations (cherchez l'intrus).
Pierre Chirac lit un texte collectif élaboré par l'équipe de la revue dont le titre aurait pu être L'Evangile selon saint Prescrire et j'entends sans stupéfaction "soignants de bonne volonté".

11 heures : Préparer et penser ensemble l'avenir des soins.
Madame Catherine Naviaux-Bellec (dont les titres sont à eux seuls une invitation à l'ennui : directeur des soins, conseillère pédagogique régionale, Agence Régionale de Santé d'Île-de-France) nous entretient de la réforme des études des étudiants en soins infirmiers. C'est chiant au possible et strictement sans intérêt.
Le docteur Fanny Cussac, jeune installée dans un Pôle de Santé Pluriprofessionnel depuis trois ans, nous expose de façon convaincante le fonctionnement du centre Ramey où il y a quand même 12 MG, 3 cardios, 3 pédiatres et 4 psy. Je n'apprends pas grand chose mais j'entrevois les problèmes que pose ce genre de structure en termes humains et financiers. Un peu étonné, toutefois, qu'un des axes de dépistage soit l'apnée du sommeil... Cela doit être une urgence dans ce quartier populaire de Paris. Je note trois questions à poser à cette jeune collègue mais c'était sans compter le manque de micros et le trop plein de doyens.
Monsieur Gérard Dubey (sociologue) fait un exposé inaudible (les micros ne font sans doute pas partie des nouvelles technologies) sur les nouvelles technologies et nous fait part de l'inintérêt des simulateurs de vol en médecine. On s'en serait douté (il aurait pu lire Perruche en Automne avant de venir).
Puis ce sont les questions et les réponses. C'est Fanny Cussac qui a le droit aux plus nombreuses questions et elle s'en tire bien. Puis c'est l'heure des doyens : on donne la parole au doyen d'une Faculté tunisienne puis au doyen de la Faculté qui avait piscine et qui, les cheveux secs, nous sert un blabla convenu dont je retiens quand même que la médecine générale en est encore à l'enfance. Les deux doyens piquent tellement de temps que les questions de la salle sont terminées : les MG sont encore volés mais cela n'étonne personne. Mes trois questions seront sans réponse : elles étaient sans doute sans intérêt.

12 H 30 - 14 H
Sandwichs, boissons et posters.
Je le dis tout net : dans les congrès Glaxo ou Sanofi, mes amis de big pharma, la bouffe est meilleure. Ici, c'est pas terrible, on mange debout, le vin est médiocre, mais bon, j'échange avec des collègues, twittas et twittos, Jean, Philippe, Olivier et d'autres.
Je vais jeter un oeil sur l'exposition de posters.
Les posters, depuis toujours, ça m'emmerde, que ce soit dans les congrès ou ailleurs. A l'origine, j'avais prévu d'en faire un qui se serait appelé "Evidence Based Medicine en Médecine générale : l'avenir" mais cela m'a fait suer car power point me posait des difficultés pour les schémas que je voulais faire et je n'avais pas envie de me retrouver planté devant mon poster attendant que des confrères et amis viennent me poser des questions plus ou moins intéressantes sur un poster plus ou moins intéressant.
Il y avait quand même 67 posters, plutôt bien réalisés, dans une esthétique plus power point que Prescrire (heureusement) et je me suis balladé de façon agréable entre les concepteurs. Pour s'en faire une idée plus complète, voir ICI.

14 H - 15 H 30 Premier atelier : j'avais choisi le 14, Comment se dégager des influences actuelles pour proposer des soins de qualité ?, animé par les docteurs Isabelle de Beco et Philippe Nicot. Intéressant, rien à dire, des situations à décrypter, mais trop court, trop superficiel (on n'avait pas le temps), inhomogénéité des participants, mais Léa Destrooper et moi on nous propose, par hasard, un document sur la couverture vaccinale en Haute-Vienne, et on se déchaîne car c'est le pompom du trafic d'influences, de la corruption et de la bonne conscience et cela mériterait de longs développements qui pourraient faire dire aux lecteurs qu'on n'a pas que cela à faire de lire des textes trop longs, donc, je résume, la CPAM de Haute-Vienne (capitale Limoges) couche avec Glaxo dans un hôtel de passe sous les yeux des maquereaux de l'Etat. J'en profite pour dire que j'en ai assez des médecins qui se présentent et pour vitriner (néologisme docteurduseizième) leur indépendance disent bravement "Je ne reçois plus la visite médicale" comme s'il s'agissait d'un titre de gloire, d'une victoire de l'addictologie, d'une preuve de courage, comme ces gens qui disent avoir arrêté de fumer alors qu'ils ne fumaient que 3 cigarettes par jour en crapotant, à moins bien sûr que tous ces braves gens n'aient fréquenté les VA, les visités anonymes, "Bonjour, je m'appelle le docteur A et cela fait 147 jours que je n'ai pas reçu une visiteuse médicale"...

Avant de se rendre au prochain atelier, petit tour vers le maigre buffet et les posters où chacun y va de son mot gentil pour tromper l'ennui profond qui nous étreint dans le sous-sol de Bichat étonnamment propre et libre de graffiti, ce qui est loin de ce que j'ai connu jadis à Cochin dans les années soixante-dix où les étudiants, libres de tout QCM, refaisaient le monde en taggant des slogans révolutionnaires sur les murs...

16 H - 17 H 30 Deuxième atelier : j'avais choisi le 7, Savoir expliquer aux patients les avantages et les inconvénients des options de soins : trouver les mots appropriés ; accompagner les patients dans leurs choix, animé par les docteurs Michel Labrecque et Madeleine Fabre. ML est canadien. Il fait une présentation solide, très anglosaxonne, mais son exposé me gêne : il expose la méthode du Shared Decision Making à propos du dosage du PSA. Et il nous dit d'abord qu'il ne faut pas se laisser aller à des discussions chaudes sur le sujet du dépistage. Il se fout du monde. Le soignant ne doit pas faire de différence entre l'option dépistage et non dépistage. C'est au patient de choisir. Il nous distribue ensuite un document réalisé par le Collège des médecins du Québec en nous disant qu'il s'agit d'une réponse à une question d'un malade alors qu'il s'agit, explicitement, d'une recommandation faite aux médecins d'en discuter avec leurs patients entre 55 et 70 ans et... blabla.
Il ne semble pas que mes objections attirent un écho favorable dans l'atelier ni d'ailleurs, je le constaterai ensuite, avec d'autres participants à cet atelier (chaque atelier est mené trois fois). Il y a ensuite un jeu de rôle où je joue le patient, une collègue MG m'interroge et deux observateurs jugent de sa démarche. Grosso modo, et à ma grande surprise, je me glisse dans le jeu de rôle malgré mes réticences, je vais bientôt être prêt à me former sérieusement à l'Entretien Motivationnel (comment ne plus recevoir les visiteuses médicales en dehors des heures de consultation) et les autres groupes dans l'atelier jouent aussi le jeu. Je conviens donc de revoir mon médecin dans un an et qu'il me refasse son numéro de "Vous êtes le malade et vous avez tous les droits, je suis le médecin et je ne suis là que pour vous faire accoucher de votre souris..."
La conclusion : pour exposer les techniques du Shared Decision making, la décision partagée, ML et son accent canadien convaincant aurait dû choisir un autre sujet, mais son propos est intéressant, le respect du malade, la neutralité du médecin, toute la soupe progressiste qui cache mal l'idéologie du self, le néo libéralisme et la façon élégante d'introduire le loup dans la bergerie, je veux dire le PSA dans la vie des hommes. Eh bien, justement c'est le hic de ce brillant exposé : cela montre que la décision partagée peut aussi, dans une situation hiérarchique recréée, permettre d'imposer à des patients des décisions qu'ils n'avaient pas envie de prendre. Dans chacun des groupes, 5 groupes de 5, le patient n'a pas voulu se faire doser le PSA.

Et rebelote, le hall d'entrée, la salle des posters, les twittas et les twittos, les lecteurs Prescrire.

Cornaqué par de jeunes médecins généralistes et des étudiants en médecine et en pharmacie, je marche vers Montmartre, ses touristes japonais (qui ressemblent de plus en plus à des touristes coréens et / ou chinois), ses Russes, ses étrangers qui ressemblent tant à ce que nous sommes quand nous visitons des pays étrangers, des toutous, des toutous.

Je passe sur la soirée, le restaurant, la chanteuse qui chante Piaf et le chanteur qui chante mal, les échanges fructueux entre participants, les tapes dans le dos et la rigolade. Mais je ne peux en dire plus car j'ai remarqué combien les twittos et les twittas tenaient à leur anonymat.

Samedi matin 9 H.
Même hall de Bichat, même café et jus d'orange, mêmes croissants, mêmes pains au chocolat, mêmes pains au raisin, mêmes posters.

9H 30 - 11 H. Je me suis inscrit à l'atelier numéro 9 (et bien que des djeunes m'aient dit que le truc était intéressant mais que l'on sentait, derrière la décontraction, les arguments d'autorité) animé par les docteurs Alain Siary et Michèle Richemond : Le dépistage, le diagnostic précoce, les examens complémentaires sont-ils bénéfiues aux personnes en bonne santé ? Où s'arrête le "juste soin", où commence le traitement par excès ? Alain Siary est un vieux routier de ce genre de sujet, il connaît son affaire et je l'ai trouvé plutôt bon bien que parfois un peu confus et approximatif. C'est le problème quand on aborde des sujets que l'on connaît bien, on s'ennuie ou on critique l'orateur (il y avait le cancer de la prostate et le cancer du sein dans ses exposés, nul doute que cela rappelle quelque chose aux lecteurs de ce blog, non ?). Je ne me suis pas ennuyé. Les animateurs nous ont proposé 4 cas cliniques à analyser. Le cas clinique présenté à mon groupe m'a désorienté alors que je savais d'emblée quelle était l'intention des animateurs : ne pas prescrire de statine. J'étais hésitant, hésitant pour justifier l'une ou l'autre des attitudes, je pense qu'en situation clinique j'aurais sans doute prescrit une statine (il faut savoir que j'ai été élevé dans le culte des statines à une époque où Lipanthyl dominait les débats franco-français). J'ai encore du chemin à parcourir pour être moins hésitant. N'est-ce pas l'intérêt de ces rencontres ? Mais en outre le cas numéro 3 a pointé l'étendue de mes méconnaissances. Cela dit les autres cas cliniques m'ont paru mal documentés et peu en rapport avec les ambitieuses questions posées par l'atelier mais je me suis amusé.

11 H 45 - 13 H. Améliorer sa pratique en comprenant les attentes des patients.
Le premier exposé est mené par Philippe Zerr (maître de conférences associé de médecine générale) et par Pierre Lombrail (1) (professeur de santé publique). Ils mènent le jeu en duo mais ils auraient dû un peu plus répéter. Je dois dire que je me suis rasé. Mais pas seulement. Nous avons eu droit à des propos généraux et lénifiants sur la prévention et l'éducation à la santé avec des diapositives qui auraient rendu intéressantes les photographies de Suzette, la cousine de Lucie, aux bains de mer, et, surtout, et surtout le maître de conférences, on nous a pris pour des khons, je veux dire les MG qui ont un peu de pratique, les MG qui viennent de s'installer et qui ne savent pas, les pôvres, que le milieu compte pour aborder la santé de ses patients. Notre maître de conférences a souligné combien il était important de déceler l'alcoolisme, de vacciner contre l'hépatite B, de ne pas oublier les rappels de coqueluche et de (bien) suivre les femmes enceintes en rappelant combien la France était mal placée, très mal placée, sur l'item Mortalité maternelle. Nous savions déjà que les structures de dépistage étaient multiples et variées, que les financements étaient divers et qu'il existait à la fois des chevauchements et des trous noirs. J'ai eu beau ouvrir mes oreilles en grand je n'ai rien entendu sur le tabac, le cannabis et autres particularités françaises... Je n'ai rien appris et j'eusse aimé que l'on nous encourageât et non que l'on nous culpabilisât. Sans raison d'ailleurs. Pierre Lombrail nous a invité à consulter des sites internet de santé Publique, oui, bon, d'accord, mais...

Le deuxième exposé est proposé par Jean-Luc Plavis, du CISS (dont nous aurons l'élégance de taire quelques liens d'intérêt), dont la carte de visite est aussi longue que les titres d'un général de l'armée mexicaine. Il me choque d'emblée en disant, "Bonjour, je m'appelle, Jean-Luc Plavis, et je suis porteur d'une maladie de...", comme s'il s'agissait d'une qualité et non d'une affection. Passons. Nous avons eu droit à tous les poncifs sur le patient qui a le droit de savoir, du patient malade qui est seul capable de raconter sa maladie, de la masse de données non exploitées que représentent les vécus des malades, qui doit participer à la décision thérapeutique, et, last but not least, qui peut devenir patient-expert capable d'informer et de former les autres patients porteurs de la même maladie. J'ai l'air de me moquer mais en fait je suis d'accord avec tout cela. Mais cet exhibitionnisme me gêne un peu et cette recréation d'une hiérarchie symbolique entre patients sachants et patients ignorants me paraît curieuse.

Les questions de la salle sont assez drôles. On reproche aux deux premiers de ne pas avoir cité les sages-femmes dans le suivi de la femme enceinte, un oubli sans doute significatif dans ce monde d'hommes médecins, d'avoir parlé de capital santé, et cetera. On pose une question sur les éventuels liens d'intérêt du patient-expert, ce qui fait sursauter le staff prescririen, on demande ce qu'il en est des liens d'intérêt des associations de patients avec l'industrie pharmaceutique et un collègue que je ne citerai pas pour ne pas dévoiler son anonymat, interroge notre patient-expert sur le rôle du patient expert dans l'éducation thérapeutique du patient tout venant dans une perspective rogerienne (voir LA).

Bruno Toussaint conclut les rencontres et annonce les prochaines qui se tiendront à Toulouse.

Buffet.

Embrassades, au revoir.

Je le répète : malgré tout, malgré mes nombreuses critiques, je le dis solennellement, heureusement que Prescrire existe, heureusement que les analyses de Prescrire existent, heureusement que l'audibilité de Prescrire progresse, et, en parlant avec les jeunes médecins que j'ai rencontrés, comme je les envie de pouvoir lire une telle revue, comme j'aurais aimé que, médecin en formation, j'aie pu bénéficier de cette ouverture d'esprit, et que, médecin commençant à exercer, j'aie pu ne pas perdre de temps à pratiquer comme on m'avait appris à la fac et, surtout, comme on ne m'avait pas appris... Mais, de grâce, que Prescrire s'ouvre aux spécialités, que Prescrire cesse de nous bassiner avec son idéologie de gauche bien pensante qui ne se trompe jamais, que Prescrire arrête avec sa psychorigidité non généricable sur les génériques, que Prescrire cesse de nous imposer un seul spécialiste de pharmacovigilance, un seul spécialiste en vaccinologie, une seule liste de médicaments à ne pas prescrire, que Prescrire ne se laisse pas abuser par l'idéologie néo libérale du patient roi, et qu'enfin, last but not least, Prescrire s'ouvre au numérique.  


Notes.
(1) Un vieux copain de lycée et de fac que je n'avais pas vu depuis au moins 20 ans. Déclaration de lien d'intérêt.

Illustration : Spielberg Steven. Rencontres du troisième type. 1977.

Actualités oncologiques en médecine générale. Annexe au plan cancer (2)

J'avais posté un billet en attendant de commenter le plan cancer (ICI), billet que je n'ai toujours pas écrit.

Mais la réalité ne cesse de me rattraper.

Ne croyez pas que je fasse une fixation sur les oncologues et les médecins s'occupant du cancer mais je crois quand même qu'ils méritent qu'on leur rappelle ce qu'est la vraie vie.

Cas onco 005. Histoire de consultation 168
Madame A, 94 ans, a fini par dire que son sein coulait. Elle a une tumeur du sein qui a été authentifiée par une mammographie puis par une biopsie. (En tant que médecin traitant je ne m'étais méfié de rien car il n'y avait aucun antécédent de cancer du sein dans cette famille ni chez les descendantes et, d'ailleurs, je ne palpe pas les seins des femmes âgées). Cette patiente habite à 30 kilomètres du cabinet mais j'étais resté son médecin traitant (elle est hypertendue et diabétique non insulino-dépendante plutôt bien équilibrée). Je lui ai conseillé de s'organiser sur place et lui ai donné le nom d'un chirurgien que je connaissais vaguement dans la ville où elle habite désormais. Mais la patiente avait pris sa décision : on ne me fera rien, pas de chirurgie, pas de rayons, pas de chimio. Le chirurgien s'est montré très déçu de ne pouvoir l'opérer, il proposait une mammectomie, très déçu de ne pouvoir programmer de radiothérapie, très déçu de ne pouvoir lui proposer une chimiothérapie, il ne m'a pas écrit de courrier, il a été si déçu qu'il l'a laissée repartir comme ça en lui demandant de me recontacter. Au petit hôpital de la ville où elle habite, un oncologue consulte deux fois par semaine. Sa fille a obtenu un rendez-vous rapide et, avant d'aller le voir, la patiente est venue consulter à mon cabinet. Le bilan d'extension avait déjà été programmé et semble rassurant (semble car je n'ai reçu aucune nouvelle). Elle est ferme sur ses positions : elle ne veut pas être traitée. Après examen de son sein, je lui propose ceci : une simple tumorectomie pour éviter les complications cutanées et basta. Elle est d'accord. J'écris une lettre pour l'oncologue en ce sens. La patiente de 94 ans a gardé sa vivacité d'esprit en plaisantant sur le fait qu'elle a rendez-vous avec un oncologue, pas un cancerologue, qu'elle n'avait donc pas un cancer mais un onco... Je suis préoccupé car je ne vais pas gérer la suite, l'éloignement, et aucun des médecins généralistes contactés sur son nouveau lieu de résidence ne prend de nouveaux patients. Et il est vrai qu'il n'y a rien d'excitant à avoir comme nouvelle malade une femme de cet âge présentant un cancer du sein chez qui il sera nécessaire, sans doute, de faire des visites à domicile, d'organiser des soins à domicile (elle veut mourir chez sa fille, a-t-elle exprimé clairement) et / ou de travailler en coopération avec l'hôpital.

Cas onco 006. Histoire de consultation 169
Monsieur B, 74 ans, a un cancer du poumon. Un anaplasique à petites cellules. Il arrive d'Algérie pour habiter chez sa fille le temps de quelques examens. L'hospitalisation programmée confirme le diagnostic et précise l'extension : métastases un peu partout. Le médecin traitant de la fille, soit le docteurdu16, est mis au courant de l'affaire et se rend au domicile non sans avoir été informé préalablement de ce qui a été dit au patient et à la famille (l'information vient de la fille, pas de l'hôpital, vous m'avez compris). Le malade ne sait pas que son cancer est mortel, le malade ne sait pas qu'il a des métastases et le malade ne sait pas qu'il va mourir. La femme du malade qui est restée en Algérie n'est au courant de rien. Point important : le patient ne souffre pas. Point ultime : il veut retourner chez lui. Eh bien les pneumo-oncologues de l'hôpital n'ont pas perdu de temps : ils lui ont collé la première cure de chimiothérapie. D'après la fille, ils ont dit : "Nous ne le guérirons pas mais nous allons augmenter on espérance de vie." Où est le respect du patient ? Où est l'information honnête ? Où est l'intérêt du patient ? J'ajoute que le patient a travaillé 35 ans en France, qu'il parle parfaitement le français. Elle est où cette putain de consultation d'annonce ?

Pour les étudiants en mal de thèse ces deux cas pourraient leur permettre d'écrire deux ou trois trucs qui touchent aux fondements de la médecine et du soin. Je vous laisse développer les thèmes.

Illustration : Philip Roth: Patrimony (1991).

Certificats pour la crèche.

Madame A n'est pas contente et tente de s'infiltrer entre deux consultations (sans rendez-vous).
Elle veut un certificat pour que sa fille entre à la crèche. "Et comme je la connais..."

Elle a raison Madame A : Je connais sa fille, je la vaccine (ça c'est pour Infovac), je l'examine (ça, c'est pour la Société Française de Pédiatrie, la copine de GSK qui est aussi la copine de Coco la Saumure, alias Robert Cohen, le pédiatre le plus intègre de la terre avec ses airs de papa gâteau qui a toujours raison et qui, à force de faire de la santé publique avec Sanofi Pasteur, GSK et autres, est devenu le parangon de vertu que nous connaissons tous), je ne lui prescris pas de lait de croissance (ça, c'est pour l'industrie laitière), je l'examine même quand elle est malade (ça, c'est pour les pédiatres du coin à 50 euro la CS), et cetera, est-ce une raison, donc, pour que, avec l'aide de ma secrétaire, je rédige un certificat sur un coin de table, en fait il en faut deux, un pour l'entrée en crèche et l'autre pour la délivrance de paracetamol, je lui donne un rendez-vous, que je la fasse payer et qu'elle ne soit pas remboursée car, stricto sensu, ce n'est pas une consultation remboursable, donc, que je la fasse payer et qu'elle soit remboursée ?

Le certificat d'entrée en crèche. Qu'est-ce que c'est que cette histoiree ? De quel droit demandent-ils ça ? Pour quelle raison administrative sans queue ni tête ?

"Je, soussigné, docteur en médecine, certifie que l'enfant B, né le..., ne présente pas de contre-indication cliniquement apparente à fréquenter la crèche collective..."

De quoi parle-t-on ? S'agit-il d'un certificat de bonnes moeurs ? L'enfant présente-t-il une infection chronique transmissible ? L'enfant présente-t-il une anomalie génétique contagieuse ? Babille-t-il des gros mots ? Se met-il les doigts dans le nez de façon inconsidérée ? A-t-il trop de gaz ?

Ce n'est pas cela ? 

Ce certificat ne sert à rien. Il faudrait donc savoir s'il fait partie d'une obligation du Code de la santé publique. C'est compliqué et, de toutes les manières, non médical, voir ICI : en gros le certificat n'est pas prévu dans les textes pas plus qu'il n'est prévu pour l'entrée en maternelle ou à l'école élémentaire (1).

J'en profite pour "régler" le problème des absences à la crèche (mais il semblerait qu'il y eût des règlements "locaux" qui fassent disparaître le délai de carence) : Absences de moins de 4 jours : pas de certificat exigé  (la production d'un certificat médical n'exonère pas la famille du paiement de la crèche (délai de carence de 3 jours appliqué)). Absence d'au moins 4 jours : la production d'un certificat médical exonère la famille du paiement (Lettre circulaire Cnaf n°2011-105 du 29 juin 2011) (ICI).

Le certificat du médecin pour prescriptions courantes (en l'occurrence la prescription de paracetamol).

Voyons d'abord l'ambiguïté des textes. 

Dans le cas d’un médicament prescrit, lorsque son mode de

prise ne présente pas de difficultés particulières ni de nécessité

d’apprentissage et lorsque le médecin n’a pas prescrit

l’intervention d’un auxiliaire médical, l’aide à la prise du médicament

est considérée comme un acte de la vie courante.

Ainsi, l’autorisation des parents, accompagnée de l’ordonnance

médicale prescrivant le traitement, suffit à permettre

aux assistantes maternelles d’administrer les médicaments

requis aux enfants qu’elles gardent.

Article L. 4161-1 du Code de la santé publique ; avis du Conseil d’État

du 9 mars 1999 ; circulaire DGS/PS3/DAS n° 99-320 du 4 juin 1999

relative à la distribution de médicaments

Et tentons de contextualiser.

On demande au médecin d'autoriser l'absorption de paracetamol à un enfant par le personnel de la crèche ou par l'assistante maternelle en cas de fièvre supérieure à, c'est selon, 38° ou 38°5.

A quoi cela sert-il ?

N'importe quel parent peut "donner" du paracetamol à son enfant. il s'agit d'un geste de la vie courante. Donc, qu'est-ce que la société civile craint si un personnel de la crèche ou une assistante maternelle font la même chose que les parents ? S'il s'agit d'une allergie au paracetamol, nul doute, que la précaution est élémentaire et justifiée. Mais dans les autres cas ? De nombreux bons auteurs ont souligné que respecter la température corporelle d'un enfant n'était pas si mauvais que cela. Les parents vous diront qu'il nous arrive de recommander, par téléphone, la prise de paracetamol, c'est vrai, mais c'est aussi après que les parents nous ont décrit une situation clinique... Est-ce encourager le tout paracetamol ?

Je voudrais souligner la raison essentielle pour laquelle j'ai écrit ce billet : une de mes patientes travaillant en crèche m'a posé benoîtement la question suivante : "Combien de degrés ajoute-t-on quand on prend la température sous le bras ?" Eh oui, l'histoire de la médecine moderne a été écrite avec la prise de la température rectale, maintenant, on fait des approximations à la va comme je te pousse, on dit un demi degré ou un degré selon les endroits, et on connaît toutes les bonnes raisons de ne plus prendre la température rectale (hygiène, plaie de l'anus, et cetera), sans compter le doigt mouillé... J'ajoute bien entendu que la prise de la température auriculaire est une mascarade. J'ajoute encore que l'on ne parle pas de l'ibuprofène largement utilisé par les familles et les services d'urgence en pédiatrie. Quelqu'un aurait-il une idée de la raison ou serait-il moins sûr qu'on ne le dit ?

Une bonne nouvelle : les enfants atteints de varicelle ou de gastro-entérite sont désormais accueillis en crèche. Mon petit doigt me dit que le syndicat des travailleurs en crèche craint pour la santé de ses mandants.

Bons certificats !

Notes :

(1) L’exigence des certificats a été supprimée par l’Éducation

nationale depuis 2009. Seule l’attestation concernant les

vaccinations obligatoires pour la scolarisation est exigée

(carnet de vaccination, copie des pages « vaccination » du

carnet de santé ou certificat médical).

Décret n° 2009-553 du 15 mai 2009 ; rappel des règles dans la note de

service EN n° 2009-160 du 30 octobre 2009

Illustration : LA et ICI

Difficultés professionnelles. Histoire de consultation 167.

Le jeune A, 18 ans, est apprenti boucher.

Cela se passe très bien avec son patron et les employés, il est apprécié. 

Un peu lent mais professionnel. 

Mais il va devoir changer de boucherie. 

A la pause, à 14 heures, ils fument le shit, le patron et les bouchers.

Pas lui. 

Et il ne veut pas essayer.

Et on le lui reproche.

Cela casse l'ambiance.

On le rejette.

C'est pas un petit joint qui va te défoncer...

Cela ne vous rappelle pas quelque chose ?

L'alcool : un petit verre...

Mais tout le monde est gentil avec lui. 

On va lui trouver une autre boucherie.

Où on ne fume pas le shit à la pause.

C'est presque fait.
C'est quand même drôlement khon.

Valeurs et préférences d'une patiente, la conne et la tête de gland.

  

Après qu'un ami twittos me l'a signalé, et on ne dira jamais assez combien les 140 caractères de twitter sont devenus importants pour la diffusion d'informations vraies ou fausses, peu importe, c'est à chacun de voir, je lis le billet de Solène (ICI). Ma lecture est faussée car l'ami twittos a fait un commentaire en proposant l'article.

Merci de lire le billet de Solène.

Maintenant que vous l'avez lu, que vous avez lu les commentaires et qu'éventuellement vous avez lu des tweets de commentaires, nous allons pouvoir en parler.

D'après ce que j'ai compris il y a plusieurs angles d'attaque : je passe sur le côté "tranche de vie", sur le côté "les patients ont bien le droit de dire ce qu'ils pensent", sur le côté "on dit encore du mal des médecins", sur le côté "les malades sont pris pour des demeurés", sur le côté "la critique est bonne mais le ton, le ton...", et cetera. Tout le monde a forcément raison.

Solène, vous avez eu raison d'écrire ce que vous aviez sur le coeur.
Il le fallait certainement pour vous mais aussi pour infomer les autres patients et les médecins qui exercent à l'hôpital ou dans les cliniques, voire dans des cabinets de médecine générale.

Je voulais vous dire ceci : quand je suis sorti de l'hôpital pour m'installer comme médecin généraliste, exactement fin juin 1979, j'en étais à la fois content et mécontent. Mécontent car j'avais raté l'internat de Paris et donc j'étais frustré de ne pas continuer à travailler dans l'Alma Mater au chaud dans les quelques certitudes que m'avaient procurées mes études (il n'était pas question à l'époque de nous inculquer la notion de doute) mais content d'échapper à la hiérarchie, à la vulgarité, au machisme, au népotisme, au je-m'en-foutisme, et, pour tout dire, au mépris du malade, sans compter les propos de salle de garde.

Eh bien, Solène, en lisant votre billet, je constate que, mutadis mutandis, rien n'a changé. Rien du tout.
L'hôpital est resté un machin sans âme, une machine aveugle, un système lourd, une institution faite pour les soignants, pour les administratifs, pour les plombiers, pour les jardiniers, pour les brancardiers, pour big pharma, pas pour les soignés, ces cochons de payants qui ont en plus l'arrogance de ne pas être bien portants et de se plaindre voire de s'organiser en collectifs, mais où, cerise sur le gâteau, les soignants, instruments institutionnels de la déshumanisation des soignés, sont désormais les victimes de leur propre regard déshumanisant puisqu'ils finissent par se manger entre eux avec l'assentiment froid des managers et des partisans de l'assainissement des finances publiques... La gestion privée du public est venue faire un tour par là, mais pire, la gestion des malades comme des animaux en batterie, comme des sujets numérotés, comme des esclaves de la science, comme des facteurs intermédiaires de la bonne conscience sociale, et tout le monde de penser que c'est moderne, que ceux qui sont contre cela sont des vieux réactionnaires de gauche et de droite, que le monde est en marche dans le concert mondialisant de la Grande Révolution Pharmaceutique mondiale passant par des génériques fabriqués en Chine, par des programmes de dépistage du cancer du sein dans des pays où il n'y a pas de quoi manger ou par des campagnes de vaccination dans des pays où il n'y a même pas de savon pour se laver les mains.
Ces grosses structures hospitalières, tout comme l'Education Nationale dont nous parlons souvent sur ce blog, sont des modèles de dysfonctionnement, des modèles d'inutilité fonctionnelle, des modèles de décervélation des acteurs, ce qu'avait si bien décrit Illich en son temps même si ses solutions n'étaient pas à la hauteur de son diagnostic (suppression des hôpitaux et de l'école).
Dans ces machines délirantes qu'avaient décrites par anticipation Gilles Deleuze et Félix Guattari (L'anti Oedipe) il y a donc des hommes et des femmes qui sont entraînés par le mouvement, des hommes et des femmes qui ne sont ni plus beaux ni plus moches que vous et moi, des hommes et des femmes qui se font broyer en broyant parfois les autres, qui participent à un cérémonial sans croyance, à une liturgie de la rentabilité, à un culte sans dieu, à un dogme qui prend l'économie pour la finalité de l'existence, l'homo economicus, des hommes et des femmes qui broient en se broyant et il y en a aussi quelques autres, des hommes et des femmes aussi, qui tentent de jouer en solo la carte de l'indépendance, de l'éloignement, du retrait, de la dissidence, en se comportant comme des humains, toutes choses égales par ailleurs pour ce qui est de la compétence ou de leur efficience, en tentant de protéger leurs patients et en se protégeant eux-mêmes mais qui ne peuvent que rater lamentablement puisque c'est le système qui dirige, un système aveugle, un système dirigé par lui-même, sans théorie du complot, un système 2.0 de l'acceptation passive et de la résignation collective.

La seule question, Solène, qu'il est loisible de se poser : est-ce que votre témoignage va servir à quelque chose ? Est-ce que l'interne, la conne comme vous l'avez appelée, est-ce que l'étudiant, la tête de gland comme vous l'avez baptisé, auront changé après qu'ils vous auront lu ? Mais vous auront-ils lue ?

Solène, permettez-moi de vous le dire, vous avez eu de la chance, vous avez été reçue par deux médecins, un médecin en formation qui vous a dit avec sa tête de gland, non mais, les médecins, écoutez, cela n'arrive pas tous les jours, prenez-en de la graine, "Bonjour, je suis étudiant en médecine, c’est moi qui vais m’occuper de vous aujourd’hui.", et l'autre, la conne qui vous a dit "Bonjour madame, je suis l’interne.", vous avez donc eu la chance d'être examinés par des médecins polis qui se sont présentés, on vous a même expliqué ce que l'on allait rechercher et ce qu'il était possible de faire comme constatation, vous avez eu de la chance de voir deux médecins et un échographe et un médecin qui a su lire sur l'écran et vous donner le diagnostic...

Certains ont été choqués par le ton (1) de votre billet mais on me dit que c'est le ton actuel, c'est comme cela, tout le monde parle (et écrit) comme cela, de nos jours, donc, vous avez été mal reçue mais vous, dans votre tête, vous les avez aussi mal reçus, les deux médecins, votre empathie n'a pas été à la hauteur de celle que vous attendiez d'eux, mais peut-être le sentaient-ils, non, je ne pardonne pas l'attitude stéréotypée de ces médecins institutionnels, mais, ce qui est amusant, c'est que vos commentaires, ceux que vous écrivez pour réagir aux commentaires de votre billet, eh bien, ils sont polis, bien écrits, sans gros mots...

Vous avez été choquée par le fait que la conne ait fait sortir Monsieur (mon homme) sans vous demander votre avis et sans lui demander le sien mais il me semble que c'est une coutume française que de faire sortir la famille lorsque l'on réalise des actes médicaux. Vous avez sans doute pensé que vous étiez la participante en vrai d'un feuilleton américain (Urgences, Grey Anatomy ou, mon favori, Doctor House) où la famille a le droit ou presque de tout voir. Il est amusant de constater que s'il s'était agi d'un accouchement on aurait intimé l'ordre au Monsieur de rester... (2)

Enfin, il y a le problème de l'annonce : "Bon, il y a une poche, mais elle est vide." Attention, on entre dans le tragique : quoi de plus horrible que d'entendre une phrase pareille alors que vous, Solène, aviez fantasmé grave (vous le dites plus loin : je l’ai vu courir dans le jardin, avoir du chocolat partout autour de la bouche, me regarder faire des gâteaux, sourire, dire ses premiers mots, faire ses premiers pas…) mais comment vouliez-vous que la conne vous l'annonçât ? Comment dire les choses autrement que ce qu'elles sont ? Il est vrai que la conne vous dit : "Ne pleurez pas madame, vous savez on ne l’a même pas vu à l’écho alors c’est comme s’il n’avait même jamais existé !".  Solène, vous étiez enceinte de six semaines. Ce que dit l'interne (arrêtons ces niaiseries, cette interne est aussi un être humain, elle lit peut-être Sandor Maraï ou Anaïs Nin, ou Philip Roth et Maurice Blanchot, elle a aussi un coeur, un uterus, que sais-je?) est frappé sur le coin du bon sens et fait aussi, à l'impossible nul n'est tenu, super post freudien à la mode. L'argument utilisé par l'interne est d'ailleurs fort, nul doute que nous n'hésiterions pas à le réutiliser en d'autres circonstances... Solène, vous trouvez pourtant que ces propos sont stupides. Pas tant que cela. Cette interne est formatée, elle peut, dans la même journée aux urgences, faire des échographies et dire que le bébé bouge, que le coeur du foetus bat, que la poche est vide ou... que le bébé est mort. Elle est confrontée, cette jeune femme que vous ne décrivez pas, aux fausses couches spontanées comme aux demandes d'interruption de grossesse... 

En vous lisant Solène, tous les médecins sont des cons ou des connes, l'externe, l'interne et l'hôpital, ça pue la mort et le désinfectant.

Solène, vous voudriez des médecins empathiques, des médecins qui vous connaissent avant même que de vous avoir vue, des médecins qui ne travailleraient pas dans des structures moches, qui sentent mauvais et... remplis de malades.

Vous avez raison : l'impression que vous avez eue de ces médecins formatés à l'inhumanité institutionnelle, n'est pas usurpée, nous qui avons fréquenté ces structures, qui en sommes sortis, nous y avons été confrontés, et, pour nombre d'entre nous, contraints ou forcés ou de notre propre gré, nous en avons fui. 

Il est clair que ce n'est pas à vous de faire la part entre ce qui revient à l'institution bicéphale elle-même, à la fois l'hôpital et la faculté de médecine, à la formation des médecins, à leur éducation, à leurs conceptions de la vie, à leurs préjugés, à leurs réflexions en amont sur la vie, à leurs lectures, à leurs capacités d'auto analyse, à leur ego, à leurs croyances, à leurs contre transfert, à l'image qu'ils veulent donner d'eux, à l'état de leurs courbes de vie intérieures, à leurs positionnements par rapport à leurs désirs d'enfants ou de grossesse -- pour la conne (i.e. l'interne), leurs conditions de naissance (non, je n'exagère pas, cela peut jouer),...

Ce que je veux vous dire, Solène, c'est que la situation que vous décrivez, et sans nul doute avec beaucoup d'exactitude, elle ne m'étonne pas.

Une note d'espoir ? Il est possible d'apprendre à annoncer, non parce qu'il existe des procédures désormais institutionnalisées, protocolisées, les fameuses consultations d'annonce, dont on me dit qu'elles vont être étendues à nombre de situations cliniques banales, l'annonce d'un cor au pied, mais parce que les jeunes médecins que vous avez vus, celui que j'étais avant ma sortie de l'hôpital (et j'ai honte de dire combien je ne savais rien à cette époque et, plus encore, que je ne savais pas qu'il pouvait y avoir des problèmes de ce type), ils vont apprendre, ils vont s'aguerrir, ils vont apprendre les vraies choses de la vie (et de la mort), tout seuls, en lisant des livres ou grâce au compagnonnage.

Voilà, Solène, je suis tellement content que les patient(e)s s'expriment, surtout quand ils disent du mal de l'institution hospitalière (je plaisante), qu'ils continuent à le faire pour, comme on dit aujourd'hui dans le langage énarchien convenu, bouger les lignes. Qu'ils parlent, qu'ils écrivent. Je ne sais si cela changera d'un iota la situation actuelle (dont mes collègues hospitaliers ne cessent de me dire qu'elle se dégrade de plus en plus) mais au moins les réactions passionnées que nous avons lues ici ou là pourraient faire avancer les choses dans le sens de la compréhension mutuelle (non, je ne suis pas converti au sentimentalisme ou au lyrisme). Que le corps médical (pas d'infirmières, pas d'aide-soignants, pas de secrétaires dans ce billet : Solène, voudriez-vous les exonérer de ce fiasco total ?) ne s'illusionne pas trop sur son rôle réel et sur sa perception en général dans le public et que les patients n'en demandent pas trop au système de santé qui, tel la plus belle fille du monde (mais personne, à part Patrick Pelloux, ne croit que les urgences françaises sont les plus belles du monde), ne peut que donner que ce qu'il a, c'est à dire de la sueur, des larmes, des joies aussi mais également des odeurs d'antiseptique et de choux farcis.

J'espère avoir compris une infime partie de vos valeurs et de vos préférences.

Notes

(1) Solène, vous faites sans doute partie des jeunes femmes qui pensent que la meilleure façon de s'émanciper du patriarcat et du machisme ambiant, c'est de parler comme un charretier, comme un mec qui regarde le foot à la télé en buvant des bières et en grignotant une pizza en se grattant les poils de torse (ou d'ailleurs), d'écrire putain à tous les coins de phrase, de traiter les gens de con, de conne ou de connasse à tout bout de clavier (je rappelle ici que putain, con et conne son dérivé ou connasse son super dérivé (au masculin : connard), sont des insultes qui désignent à la vindicte publique des femmes ou des organes de femmes, mais passons...). Ainsi Solène, voulez-vous nous épater en écrivant de façon ordurière pour dire avec emphase "Moi, on ne me la fait pas... je suis émancipée... J'ai le droit de parler comme je veux, je peux échapper aux convenances, faire un pas de côté pour m'extraire de la bien-pensance qui assigne aux femmes, fussent-elles féministes et libérées, une attitude correcte..." Dont acte. Chomski a écrit quelque part qu'utiliser les mots de l'adversaire c'est lui donner une légitimité qu'il ne mérite pas. J'ajouterai ceci : si être émancipée (et chacun a les droit de faire ce qu'il veut, veut, comme dit la chanson) c'est, pour une femme, se mettre dans la peau des hommes que je déteste (les beaufs, les kékés, les jackie), c'est à dire écrire comme ils parlent, je jette l'éponge.

(2) La conne (alias l'interne) a exigé sans demander, ce qui peut paraître un abus de pouvoir. Mais on peut envisager ceci : le corps d'une femme a une signification complexe, et même dans l'esprit de la conne (certes influencé de façon pavlovienne par l'institution bicéphale, le corps de la femme, fût-il sur médicalisé ou, comme dirait Marc Girard, simplement médicalisé), n'est pas un objet, pas plus que son uterus n'est pas une couveuse naturelle, est une machine à fantasmes et le Monsieur pourrait en avoir une idée différente que celui de l'idée médicalisée... S'agit-il de pudeur de la part de la conne ou d'impudeur de la part de Solène ? Le thème de l'homme qui doit assister à l'accouchement pour montrer son implication a déjà été discuté de nombreuses fois sur des blogs (dont ICI) ou sur des forums. Dans le cas précis il s'agit d'un acte médical avec une sonde dans le vagin et il est possible que la conne (voyez Solène comment parler vrai rend parfois le discours ridicule) n'assume pas ce qu'elle va peut-être découvrir et pense ne pas pouvoir se dépatouiller avec ce qu'il faudra dire ou, plutôt comment réagir (en tant que médecin conne, en tant que femme, en tant que futur mère ou déjà mère, et cetera) avec les réactions de la patiente et de son compagnon, ami, futur père ou futur ex père, quand la mauvaise nouvelle sera annoncée. De façon plus générale les actes médicaux ou les consultations sont le plus souvent, mais pas à l'hôpital, il faut en convenir, des actes singuliers et le déshabillage dans une salle d'examen est un acte violent qui n'a rien à voir avec le déshabillage dans une salle de bain ou dans une chambre à coucher cela devient, sans préparation, un acte collectif avec la patiente, la médecin (la conne) et l'étudiant médecin (le connard ou la tête de gland). Le médecin devrait théoriquement, et des affaires récentes nous ont montré le contraire, faire la part entre le corps médical de la patiente, son corps érotique et son corps sexuel (pour les différences, on me dit dans l'oreillette qu'une thèse est en cours de rédaction...), et itou pour le Monsieur. Imagine-t-on, donc, Monsieur venant se faire examiner les roucous, se faire mettre un doigt dans l'anus ou une sonde d'échographie pour évaluer sa prostate, pendant que Madame, sur injonction de la bien pensance machiste, doit assister à l'examen, pour être là ? Solène, qui est une femme libérée, n'imagine même pas que Monsieur (mon homme) puisse être gêné de voir sa femme, petite amie, compagne, maîtresse, copine,  en position gynécologique, une sonde dans le vagin et angoissée à l'idée que le saignement soit signe de mort foetale...

Dernier Bulletin INFOVAC : tout un poème. Par Claudina Michal-Teitelbaum (CMT).

Pas de liens d’intérêt déclarés de l'auteure.

Le dernier bulletin infovac, N°4 du 4 avril 2014, est une rareté. Ceux qui aiment le surréalisme vont apprécier (ICI).

Infovac se définit comme une ligne directe d’information, constituée par des experts «indépendants», voir LA pour une analyse précédente.

On peut les croire à condition de redéfinir le concept d’indépendance. Selon une technique souvent utilisée par les laboratoires pharmaceutiques (les experts d’Infovac ont été à bonne école), ces experts jouent sur le sens des mots et sur leur ambiguïté. Etre indépendant c’est, pour eux, ne pas dépendre des autorités publiques ni de leur hiérarchie hospitalière. Quant à leurs liens d’intérêt avec les laboratoires pharmaceutiques, qu’il serait trop long de citer, le site entier n’y suffirait pas, ils n’en pipent mot. Infovac se contentant de déclarer que ses comptes sont gérés par l’association ACTIV, qui n’est elle-même qu’un cache sexe des laboratoires pharmaceutiques fondée en 1988  (LA).

Dans un précédent article (ICI), et d'après l'enquête de la journaliste Virginie Belle, je disais : "L’objectif de cette association, dont le nom ne paie pas de mine, était 'd’être une interface entre des laboratoires et des investigateurs pédiatres formés à la pratique des essais cliniques […]'  d’après le site de la SFP (Société Française de Pédiatrie). Elle est financée par Novalac, Pampers, mais aussi par le laboratoire Amgen qui collabore  avec les laboratoires GSK et Pfizer. »

Comme il serait trop long de passer en revue les conflits d’intérêts de tous ses membres, je me contenterai de citer ceux de Claire-Anne Siegrist, vaccinologue suisse et coordinatrice du site Infovac avec Robert Cohen. A l’Agence européenne du médicament les conflits d’intérêts de cette experte, qui est  aussi la fondatrice d’Infovac Suisse, portent le niveau 3 de risque, c'est-à-dire le plus élevé, en raison de ses travaux pour GSK et Sanofi sur les vaccins. Et sa chaire de vaccinologie à l’université de Genève est financée par la fondation Mérieux, dont le fondateur, Charles Mérieux, est le fils du fondateur de l’Institut Mérieux, devenu plus tard, sous le nom de Sanofi Pasteur, le « leader mondial des vaccins » (investigation Virginie Belle pour le livre « Faut-il faire vacciner son enfant ? »). A noter que la déclaration d’intérêts de Claire-Anen Siegrist n’a pas été mise à jour sur le site de l’EMA depuis 2011  LA).     

.

Voilà pour le décor.

Pour les « informations » contenues dans ce bulletin qui va faire date, commençons par le passage de trois à deux doses de Gardasil. Sur la base de quelles études ? Pas de références citées. Il faut aller sur le site du HCSP (Haut Conseil de la santé publique) pour en savoir un peu plus. La décision se fonde sur une étude suédoise montrant une faible différence dans la survenue de condylomes, excroissances génitales bénignes et rares apparaissant chez des femmes infectées de manière répétée par du papillomavirus lors de rapports non protégés, chez des jeunes femmes ayant reçu deux ou trois doses de vaccin entre 10 et 16 ans et examinées quelques années plus tard (LA).      

On est très loin du sujet. Très très loin des raisons pour lesquelles on explique aux parents que faire vacciner leurs filles contre le papillomavirus est primordial. Et on reste très très loin avec la deuxième justification invoquée pour passer à deux doses, à savoir l’augmentation des anticorps chez des jeunes filles de 9 à 13 ans dans l’étude initiale qui a servi de base à l’AMM du Gardasil. Que peut bien signifier l’augmentation des anticorps quand on sait que l’infection par le papillomavirus est une infection pour laquelle l’immunité humorale, celle qui se manifeste par l’augmentation du taux d’anticorps, ne joue qu’un rôle auxiliaire ? Et qu’on n’a jamais pu définir le corrélat, c'est-à-dire le niveau d’anticorps qui assurerait une protection contre l’infection ? Sans parler de la protection contre les transformations cancéreuses, ce qui est encore une tout autre affaire. Broutilles que tout cela. Le laboratoire a demandé le passage de trois à deux doses pour améliorer l’acceptabilité du vaccin et le laboratoire obtient ce qu’il veut.

Deuxième "information" d'Infovac. "coqueluche, renforcement de la stratégie du "cocooning" pour les adultes en contact avec des nourrissons âgés de moins de 6 mois. Tout en précisant qu’il n’existe que peu de données sur la durée de protection de ces vaccins anti-coquelucheux ». Là encore, les « experts » d’Infovac omettent et oublient incidemment un ou deux détails.

L’un d’entre eux est que le vaccin coquelucheux acellulaire a montré sa faible efficacité, efficacité qui va en décroissant au fur et à mesure des rappels, ce qui a notamment été mis en évidence aux Etats Unis lors d’épidémies de coqueluche en Californie et à Washington, où l’on a pu constater que des enfants entièrement vaccinés étaient infectés par la coqueluche, ce qui a donné lieu à des publications peu discutables dans des journaux prestigieux dont le New Engald Journal of Medicine (ICI).          

Autre détail : selon une autre étude l’efficacité d’un rappel ne serait que de 53 à 64%. Il s’agit d’une étude cas-témoin avec confirmation du diagnostic par PCR publiée dans le British medical Journal (LA).  Selon un article publié dans ScienceNews (ICI) cette baisse d’efficacité serait due à l’émergence de résistances dues à des mutations dont la cause est,  probablement, pression de sélection exercée par le vaccin.

Dans tous les cas la stratégie du cocooning n’a pas fait la preuve de son efficacité et n’est pas recommandée par l’OMS . Elle coûte très cher pour des résultats improbables. Une étude faite dans l’Ontario au Canada (ICI) a montré qu’il faudrait vacciner entre 12 000 et 63 000 personnes pour éviter une hospitalisation, et entre 1,1 million et 12,8 millions pour éviter un décès. Et cela avec une efficacité présumée de 85%, très éloignée de l’efficacité réelle du vaccin.

Poursuivons l’exploration de cette petite merveille qu’est le bulletin Infovac.

On nous explique que par ces durs temps où des anti-vaccinalistes attaquent de toutes parts, les experts d’Infovac vont nous donner de quoi clore le bec de tous ces mécréants.

De quoi s’agit-il ? D’un étude clinique ? Non, il s’agit d’une modélisation. Une modélisation publiée dans le rapport hebdomadaire (MMWR) du CDC (Center for Disease control and Prevention des Etats-Unis).

Il faut d’abord expliquer ce qu’est une modélisation. Une modélisation est un type d’étude où on effectue des calculs d’après des présupposés qu’on choisit soi-même. Cela en vue de faire des estimations ou de confirmer des hypothèses. J’exprimais déjà quelques doutes en septembre 2009 au moment de la fausse pandémie grippale, sur la valeur intrinsèque des modélisations annonçant des centaines de milliers de morts (LA). 

J'écrivais ceci :  "Ces faits historiques et les autopsies faites sur des

victimes de la grippe de 1918 invalident totalement les

fameux « modèles mathématiques » tant vantés par

l’OMS, car pour qu’un modèle mathématique puisse servir

à quelque chose, il faut qu’il soit fondé sur des

hypothèses justes. Or, l’hypothèse selon laquelle c’était le

virus de la grippe lui-même qui aurait provoqué une

mortalité cataclysmique en 1918, et non les surinfections

bactériennes, cette hypothèse s’est avérée fausse. Les

modèles mathématiques ont donc des limites : ce sont les

limites à la fois idéologiques et de la connaissance de

ceux qui les conçoivent."

En réalité le fond de ma pensée est que les modèles mathématiques sont la meilleure façon d’autoconfirmer ses propres hypothèses. Par exemple, c’est grâce aux modèles mathématiques qu’on a pu générer une inflation artificielle de la mortalité due à la grippe saisonnière aux Etats Unis et au Canada. Voici comment cela peut arriver.

Kelly Crowe, journaliste au média canadien CBC news, a mené une enquête sur la crédibilité des modèles mathématiques estimant la mortalité due à la grippe. Pour ce faire elle a interrogé plusieurs spécialistes du sujet (LA).  

Au Canada, pays de 23 millions d’habitants, la mortalité annuelle officiellement estimée en rapport avec la grippe est de 2000 à 8000 décès.

Michael Gardam, directeur de l’unité de prévention et de contrôle des maladies infectieuses à Toronto et ancien membre du MITACS, (programme de recherche canadien chargé de la modélisation d’une future pandémie créé en 2003 après l’épisode du SRAS dû à un coronavirus et bénéficiant d’importants financements publics - ICI  ), lui explique que l’estimation de la mortalité due à la grippe repose sur une série de présupposés.

La formule de base du calcul de la mortalité repose sur la notion de surmortalité ou excès de mortalité observée. Si on simplifie le modèle, dit Michael Gardam, le calcul consiste à dire : le nombre de décès en hiver moins le nombre de décès en été égale à la mortalité de la grippe. Autrement dit le modèle présuppose qu’une large part des décès supplémentaires observés en hiver sont dus à la grippe. Pour Tom Jefferson, spécialiste de la grippe au sein de la collaboration Cochrane, la modélisation n’est rien d’autre qu’un travail de devinette hautement sensible aux présupposés de celui qui construit le modèle. Comme il est impossible d’évaluer quoi que ce soit puisque tout est fondé sur une succession d’hypothèses qui se valident mutuellement, Tom Jefferson appelle cela « la médecine fondée sur la foi » (par assimilation à la médecine fondée sur les preuves pour ceux qui n’auraient pas compris).

Kelly Crowe remarque qu’au Canada, en l’espace de 10 ans, la mortalité estimée par grippe est passée de 1500 pour la limite supérieure à 8000, et que les changements se sont produits lorsque les modèles mathématiques permettant de faire l’estimation ont été modifiés. La même chose s’est produite aux Etats Unis en 2003 lorsque le modèle mathématique utilisé pour évaluer la mortalité par grippe a changé et que la mortalité par grippe a été brutalement propulsée à 36 000 décès annuels.

Autrement dit, plus on vaccinait, plus on mourait de la grippe. On en a conclu qu’il fallait vacciner encore plus et cela n’a choqué personne.

L’étude qu’Infovac présente comme définitive et incontestable repose sur la même approche (voir liens 2 et 3 du bulletin). Quant au modèle qui a permis de calculer les chiffres présentés, nous n’en saurons rien car ses présupposés ne sont pas explicités.

D’après cette étude, aux Etats Unis, 322 millions de maladies ont été évitées en 20 ans chez l’enfant entre 1994 et 2013, grâce à la vaccination. Et aussi 21 millions d’hospitalisations et 732 000 décès, soit quelques 36 000 décès par an. Ce qui reviendrait, pour la France, à quelques 7000 décès évités par an. Sans parler d’une économie de 1380 milliards pour la société. Donc, en évitant des décès par maladies infectieuses, qui sont, même en en exagérant beaucoup le nombre, une cause très secondaire de décès aux Etats Unis, où il y a environ 2,7 millions de décès chaque année, les Etats Unis auraient économisé l’équivalent de la moitié du PIB français en 20 ans. Rien que ça…

Comment contester une étude qui décide des questions et aussi sur quelles hypothèses doivent reposer les « bonnes réponses » ? Et qui ne se reconnaît de  défauts ou limitations que dans la mesure où elle aurait pris insuffisamment en compte les bénéfices inestimables de la vaccination ?

Cette étude comporte pourtant tous les biais habituels des études qui ont une approche promotionnelle de l’information, plutôt que scientifique et dont les auteurs ont des conflits d’intérêts, idéologiques, intellectuels, financiers ou quels qu’ils soient. A savoir, surestimation des bénéfices, à travers la surestimation des risques représentés par les maladies visées et à travers la surestimation de l’efficacité vaccinale. Sous estimation des risques et inconvénients. Sur ce point, le problème a été très vite réglé par les auteurs, puisque l’intitulé de la pseudo-étude est bien «Benefits from Immunization… », donc, soyons logiques, on ne parle ni des coûts, ni des risques. Le problème est réglé. Ensuite, attribution systématique de toute variation favorable dans l’épidémiologie à la seule vaccination, quel que soit le contexte. Il n’y a pas d’autre hypothèse, et, d’ailleurs, il n’y a pas d’hypothèse du tout puisque le but n’est pas de comprendre mais de faire une démonstration dont le résultat est connu d’avance.

Prenons, tout de même des exemples dans le tableau présenté à partir du lien 3, tableau qu’il faudrait absolument présenter aux parents, d’après Infovac, pour leur montrer à quel point les vaccins, tous les vaccins, sont tout simplement un don du ciel et une pure merveille.

La rougeole, 57 300 décès évités en 20 ans soit 2865 décès par an pour 3,537 millions de cas annuels. Soit, environ un décès pour 1200 malades. Sachant qu’en France, avant le début de la vaccination contre la rougeole, dans les années 80, on estimait le nombre de décès entre 15 et 35  par an, soit un décès pour 10 000 à 20 000 cas de rougeole avant l’ère vaccinale (ICI), cela placerait les Etats Unis à un niveau plus proche du Zimbabwe que de la France, en termes de létalité due à la rougeole. Plutôt étonnant, n’est-ce pas ?

Pour l’hépatite B. D’après l’étude américaine le vaccin aurait évité 200 000 cas annuels. J’ai déjà eu l’occasion de commenter à propos du fait que la baisse spectaculaire des cas d’hépatite B s’était produite avant les recommandations de vaccination en France. Comme en atteste l’étude citée par la Mission d’expertise pour la vaccination contre l’hépatite B en France, présidée par Bernard Bégaud. Cette étude faite à la Courly à Lyon, montrant une réduction de 12 cas pour 100 000 en 1986 à 2 cas pour 100 000 en 1991, cas recueillis lors d’ analyses effectuées en laboratoire. Même en prenant les chiffres les plus élevés, de 12 cas pour 100 000, on n’arrive qu’à 6000 cas annuels en France, ce qui ferait, pour les Etats Unis, quelques 30 000 cas. D’où sortent donc les 200 000 cas annuels américains ? D’ailleurs, Jean-Claude Grange a bien montré que, d’après les chiffres américains, l’incidence de l’hépatite C s’était aussi effondrée au début des années 90, alors que l’hépatite C ne bénéficie d’aucun vaccin (LA).
Il faut donc croire qu’il y a une part de la diminution d’incidence constatée, si ce n’est la totalité pour certaines maladies, qui n’a aucun rapport avec la vaccination.

Dernier exemple que je prends, celui de la vaccination contre le pneumocoque. Les vaccins auraient évité aux Etats Unis 1,3 millions de cas chaque année, excusez du peu. Comment expliquer des chiffres aussi spectaculaires pour un vaccin qui n’a de bénéfices clairs et significatifs  que dans des maladies rares, les infections invasives à pneumocoque, qui représentent environ 10 cas pour 100 000 en France, ce qui correspond à 6000 cas environ en France et à 30 000 cas environ aux Etats Unis ? Comment est-on passés de 30 000 à 1,3 millions de cas ?

Simplement parce que les auteurs ont décidé d’office d’intégrer un pourcentage important d’otites à pneumocoque et des pneumopathies dans les bénéfices du vaccin, bien que le vaccin n’ait démontré que des bénéfices non significatifs, modestes ou douteux et inconstants  dans ces pathologies (ICI).   

Autre point général, autre source de biais, les bénéfices de la vaccination sont présentés comme constants dans le temps, alors que, on l’a vu pour la coqueluche, mais cela est aussi vrai pour les infections à pneumocoque, pour le papillomavirus, ou pour tout virus ou bactérie présentant différents types ou susceptible de muter, la sensibilité des microorgansimes aux vaccins peut varier dans le temps, en particulier en raison de la pression de sélection exercée par ces mêmes vaccins.

Dernière source de biais importante à appréhender à mon sens : l’approche focale qui implique que toute maladie combattue par la vaccination représente un bénéfice net est fausse. Il existe des centaines, des milliers de types de virus et bactéries pathogènes pour l’homme. Ce n’est pas parce qu’un enfant d’un pays pauvre ne meurt pas de la rougeole qu’il ne mourra pas à cause d’une autre infection  dans l’année, s’il est en mauvaise santé. Ce n’est pas non plus parce qu’on n’a pas eu la rougeole qu’on ne tombera pas malade autant de fois dans l’année.

Je m’arrête là, mais j’espère avoir montré que les « experts » d’infovac, grands défenseurs du vaccin contre le papillomavirus, disent souvent n’importe quoi. Et que ce n’importe quoi est notamment orienté par leurs multiples conflits d’intérêts.

Illustration : Illustrations surréalistes par Igor Morski (LA) (né en 1960)

Les illusions du dépistage du cancer du sein (bis repetita placent)

J'ai lu plusieurs fois sur les forums médicaux ou sur tweeter des médecins affirmer avec aplomb qu'à l'échelle de leur clientèle ils n'avaient jamais constaté un décès par cancer du sein chez les patientes participant au dépistage organisé. Ce qui, bien entendu prouvait l'efficacité du dépistage organisé.

C'est bien entendu du flan.

Ces croyances médicales sont à rapprocher des croyances des patientes sur le même sujet (voire le schéma ci dessus).

Je rappelle ici, mais c'est une notion difficile à faire passer, que la médecine moderne est une médecine collective, c'est à dire, en l'état actuel des choses, que les preuves de l'efficacité d'un traitement ou d'une procédure sont fondées sur des essais contrôlés (i.e. études randomisées en double aveugle) sur des populations sélectionnées. On peut tout critiquer, et nous ne manquons pas de le faire, le protocole de l'essai, les critères d'inclusion et d'exclusion, les critères primaires ou secondaires d'efficacité, la façon dont l'essai a été mené, la qualité des investigateurs, leurs liens d'intérêts, et la façon dont les résultats de l'essai peuvent être interprétés en pratique dans une population réelle (c'est le principe du questionnement EBM en médecine générale : ICI). Il ne faut pas non plus oublier que le questionnement EBM ne signifie pas toujours se fonder sur des données externes contrôlées car il existe des cas où un seul effet indésirable grave peut constituer une preuve de la dangerosité d'une molécule.

Ainsi, si la procédure A est supérieure à la procédure B ou si le médicament A peut être considéré comme ayant un rapport bénéfices risques insuffisant, pourquoi, à l'échelle individuelle, envisager la procédure B ou prescrire le médicament A ? Dans le cas du dépistage du cancer du sein nombre de médecins, et, paradoxalement ceux qui devraient être les plus informés, c'est à dire les gynécologues et les gynéco-obstétriciens, ne suivent pas les recommandations de l'expérience externe et veulent en faire plus, sauver leurs malades malgré elles, se donner bonne conscience, être plus royalistes que le roi, et prescrivent des mammographies avant 50 ans chez des femmes non à risques et à des fréquences curieuses.

Pour en revenir à nos médecins forumistes et / ou twittos qui n'ont jamais vu une femme de leur patientèle mourir d'un cancer du sein en ayant suivi le dépistage organisé, je leur rappelle les chiffres fournis par Cochrane (serait-ce plus parlant qu'un graphique ?) : "Pour 2000 femmes invitées au dépistage pendant dix ans, un décès dû au cancer du sein sera évité mais dix femmes en bonne santé seront surdiagnostiquées. Ce diagnostic par excès conduira à 6 tumorectomies inutiles et à 4 mastectomies non justifiées et placera 200 femmes dans une situation de troubles psychologiques liés aux investigations suivantes. Ainsi, le pourcentage de femmes survivantes à 10 ans sera de 90,2 % si elles ne se sont pas prêtées au dépistage et de 90,25 % dans le cas contraire."

Je demande donc à ces médecins croyants, et avant qu'ils n'affirment, s'ils ont dans leur clientèle au moins 2000 femmes qui ont été invitées au dépistage pendant dix ans...

Illustration : ICI avec la légende : Panel A shows the views of 50-year-old women in the United States regarding the effect of mammography every 2 years on the 10-year risk of death from breast cancer (at left), as compared with no screening (at right). The areas of the squares are proportional to the numbers of women per 1000 who would be alive (blue), die from breast cancer (orange), or die from other causes (yellow). The numbers were calculated from women's perceived relative and absolute risk reductions for breast-cancer deaths (Domenighetti et al.4) and U.S. mortality statistics for 2008 from the Centers for Disease Control and Prevention. Panel B shows the actual effect of mammography screening on breast-cancer deaths, with numbers calculated from breast-cancer mortality data for 2008 from the National Cancer Institute and U.S. mortality statistics for 2008, assuming a relative risk reduction of 20% for breast-cancer mortality in women invited to undergo screening (Independent U.K. Panel2).