samedi 30 avril 2016

Code de bonne conduite en médecine (générale).

Antoine Deltour

Raphaël Halet
Le procès LuxLeaks est en cours au Luxembourg.
On accuse les deux lanceurs d'alerte, Antoine Deltour et Raphaël Halet, de vol, violation du secret professionnel et du secret des affaires, accès ou maintien frauduleux dans un système informatique, blanchiment et divulgation de secrets d'affaires.
Cela m'a fait penser à la médecine.
Pas ces accusations.
La suite.
La société PricewaterhouseCooper (PwC), dont ils étaient les salariés, avait édicté un code de bonne conduite (ICI). 
Ce code est assez surréaliste mais il faut se rappeler quand même que les activités de PwC étaient, semble-t-il, conformes au droit luxembourgeois.
Nous n'entrerons donc pas dans des discussions philosophiques portant sur les questions de respecter ou non une loi injuste ou de pouvoir être juste dans le respect de l'injustice, nous ne soulèverons pas non plus le problème de la banalité du mal (Hannah Arendt) ou nous ne nous demanderons pas Comment peut-on être luxembourgeois ?, mais nous nous amuserons en lisant le code PwC qui ressemble à de la banale novlangue.
Nous n'entrerons pas non plus dans le débat classique entre éthique et morale.
Je rappelle la phrase extraordinaire de René Girard : "L'éthique se résume au choix cornélien entre le sacrifice de soi et le sacrifice de l'autre." Et je retiens pour ma part le fait que la morale est ce qui régit nos rapports avec l'autre et l'éthique ce qui régit nos rapports avec nous-mêmes."

Voici donc, en anglais, les bases de ce que demande PwC à ses collaborateurs au moment de prendre une décision (l'éthique est pour PwC ce que j'ai appelé la morale).

Recognise the event, decision or issue. Are you being asked to do something that you think might be wrong? Are you aware of potentially illegal or unethical conduct on the part of others at PwC or a client? Are you trying to make a decision and are you unsure about the ethical course of action?
Think before you act. Summarise and clarify your issue. Ask yourself, why the dilemma? Consider the options and consequences. Consider who may be affected. Consult others.
Decide on a course of action. Determine your responsibility. Review all relevant facts and information. Refer to applicable PwC policies or professional standards. Assess the risks and how you could reduce them. Contemplate the best course of action. Consult others. 

Test your decision. Review the “ethics questions to consider.” Apply PwC’s values to your decision. Make sure you have considered PwC policies, laws and professional standards. Consult others–enlist their opinion of your planned action.
Proceed with confidence. Communicate decision and rationale to stakeholders. Reflect upon what was learned. Share your success stories with others. 
.
Et en voici le résumé en français  des questions éthiques à considérer lorsque l'on agit et que l'on travaille pour PwC :
  1. Est-ce cela s'oppose à PwC ou aux bonnes pratiques professionnelles ?
  2. Est-ce que cela vous paraît juste ?
  3. Est-ce légal ?
  4. Est-ce que cela pourrait se retourner contre vous ou contre PwC ?
  5. Qui d'autre pourrait être affecté par cela (collègues, clients, vous, et cetera)?
  6. Seriez-vous gênés si d'autres savaient que vous faisiez cela ?
  7. Existe-t-il une autre façon de faire ne posant pas un conflit éthique ?
  8. Comment cela pourrait apparaître dans la presse ?
  9. Qu'est-ce qu'une personne raisonnable pourrait en penser ?
  10. Pouvez-vous dormir la nuit ?
Cela me fait penser furieusement à notre pratique médicale et aux questions que nous nous posons chaque jour (que nous devrions nous poser chaque jour) en consultation ou, plus précisément, chaque fois que nous nous trouvons en position "morale" avec des patients.

On voit que le code de bonne conduite de PwC est, dans le cas de cette société dont le rôle est l'optimisation fiscale dans le respect des lois luxembourgeoises, une vaste rigolade éthique mais comment ne pas se poser de questions sur la possibilité qu'au sein de ce système créé pour corrompre la fiscalité et fonctionnant en ce sens, il n'existe pas des personnes honnêtes, je ne parle pas des deux lanceurs d'alerte en procès, des personnes qui soient vraiment honnêtes et qui, pour autant, ne soient pas des lanceurs d'alerte ? Et ne pourrait-on pas penser que les deux lanceurs d'alerte, avant d'être vertueux, étaient forcément déjà malhonnêtes puisqu'ils travaillaient chez PwC ? Et ne peut-on envisager que certains ou la plupart des employés de PwC se sentent vertueux en travaillant dans cette entreprise car ils pensent que l'optimisation fiscale est une forme de résistance contre le méchant Etat, un mécanisme de survie pour les riches ou, plus prosaïquement, parce qu'il faut bien gagner sa vie ? Ne sommes-nous pas, les uns comme les autres, immergés dans un système ou ligotés dans un réseau qui fait de nous, quoi que nous fassions, avoir un compte bancaire, posséder un smartphone, utiliser internet, des complices ? 


Revenons à la médecine.
Je me rappelle un de mes amis me disant ceci : "C'est drôle, tous les médecins ou pharmaciens qui travaillent pour les agences gouvernementales (l'HAS par exemple) sont à leurs propres yeux des gens vertueux et pourtant les décisions qui sont prises dans ces agences sont souvent immorales et erronées."
Je rappelle cette phrase de Pierre Bourdien tirée de Les modes de domination (Actes de la recherche en sciences sociales, n° 2-3, juin 1976, p 125) qui me semble particulièrement appropriée : "les effets idéologiques les plus sûrs sont ceux qui, pour s'exercer, n'ont pas besoin de mots, mais du silence complice".
Je me pose tous les jours ce genre de questions.
Pas vous ?

jeudi 14 avril 2016

Un coup de gueule inacceptable. Histoire de consultation 190.

Les deux Frida. 1939. Frida Kahlo (1907-1954)

Madame A, 92 ans, vit seule dans un pavillon biscornu où les transferts sont difficiles. Elle est fragile.
Son traitement de base est : levothyrox, ramipril, forlax. Plus quelques babioles dont des plantes pour dormir.

Elle est tombée l'autre soir.
Grosse chute.
Son alarme de poignet a fonctionné.
Elle a été emmenée aux urgences par sa fille (59 ans) qui habite à 10 minutes de chez elle en voiture. Elle est restée au service porte une douzaine d'heures puis elle est revenue à son domicile.

Je viens la voir deux jours après.
La situation n'est pas fameuse : la patiente ne va pas bien, elle a mal au moindre mouvement, ne peut plus, dit-elle, dormir dans son lit à cause des douleurs et s'installe la nuit dans un fauteuil au rez-de-chaussée.
Il y a un monstrueux hématome qui est en train de descendre, les lombes sont très douloureuses, les côtes très sensibles. J'apprends ensuite que des radiographies ont été faites et qu'il n'y avait pas de fracture.
Pas de troubles sensitivo-moteurs des membres inférieurs.
Elle est affaiblie.

"Docteur, faites quelque chose, je souffre tellement."
Le traitement des urgences : 4 g de doliprane et 2 comprimés d'ibuprofène 400.
J'ai noté quelque part dans son dossier qu'elle ne supporte pas les opiacés.
Je suis toujours circonspect en cas de douleurs lombaires très intenses chez les personnes âgées dont le rachis est fragile et j'ai eu le cas d'une fracture sans déplacement d'une vertèbre lombaire dont le diagnostic avait été fait au scanner après que le patient était devenu parétique.

"Je pense que vous pouvez rester seule chez vous.
- Je ne veux pas être placée."

En fin de visite et comme il était prévu la fille de la patiente arrive (ce qui rallonge bien entendu le temps de visite).
"Qu'est-ce que vous en pensez ?"

On reprend depuis le début.

Entre temps j'avais donc eu la fille au téléphone et lui avais conseillé de reprendre contact avec l'assistante sociale du centre de gérontologie qui était venue il y a deux ans pour déterminer le degré d'autonomie de la patiente. Ce qu'elle a fait.

Nous faisons l'inventaire des aides dont la patiente dispose, soit surtout une femme de ménage qui vient deux fois la semaine. Pas de portage de repas, elle se fait à manger toute seule.

J'essaie de convaincre la patiente de dormir dans son lit si on le descend dans une des pièces du rez-de-chaussée. Je prescris un lit médicalisé.

Le lendemain la situation s'est aggravée. Je repasse au domicile non sans avoir appelé une structure aiguë pour personnes âgées. Ils sont décidés à l'accueillir mais ils n'ont pas de place avant trois jours.

La fille est catastrophée. "Comment allons-nous faire ?"
Je la regarde et je lui dis : "Vous allez coucher ces trois nuits auprès de votre mère. - Je ne peux pas, mon mari, mon travail. Il faut trouver une garde de nuit. - Ce n'est pas possible en si peu de temps."
Je tente d'être calme : "Votre mari est valide ? - Oui. - Peut-il manger seul trois soirs de suite et dormir sans vous dans un grand lit ? - Oui, mais..."
Pas calme : "Donc, vous me cassez les couilles, vous n'avez qu'une mère après tout, vous allez dormir ici et vous verrez après pour les conséquences."
La fille est choquée par mon langage (et moi aussi) mais elle dormira trois nuits avec sa mère. En fait, deux, car une place s'est libérée plus tôt.
Mon coup de gueule était inacceptable mais cela m'a échappé.

Epilogue.

Madame A a passé huit jours en soins de suite où les choses se sont remarquablement passées contrairement à ce que je craignais : elle a dormi, elle a mangé, elle a repris des forces et... elle a râlé.
Elle est revenue chez elle, un lit médicalisé installé dans une chambre du rez-de-chaussée, une femme de ménage est passée trois fois par semaine, sa fille venait deux fois par jour, un service de portage de repas avait été institué, les enfants de la fille venaient voir leur grand-père (le mari, je l'ai vu une fois, il avait l'air charmant, attentionné... je lui ai demandé s'il avait survécu à deux nuits sans sa femme, il a rigolé, et il vient voir sa belle-mère régulièrement), et un médecin traitant qui surveille de loin et qui fait plus du social et de la réassurance que de la médecine.

Aujourd'hui, c'est à dire trois mois après, les douleurs ont presque disparu (les AINS ont été arrêtés depuis belle lurette et la créatinine a tenu le coup), la femme de ménage ne passe plus que deux fois par semaine, et Madame A est un peu plus constipée que d'habitude.

Quant à la fille de la patiente, malgré mon coup de gueule, elle semble bien aller et j'aimerais être petite souris quand elle parle de moi et de mon langage de charretier.


mardi 5 avril 2016

Penser à Manuela Wyler et ne pas courir pour elle.


Au moment où j'écris ces lignes une certaine Sophie Moreau dit avoir retiré sa plainte contre Manuela Wyler qui demandait des comptes sur l'association dirigée par la dite Sophie Moreau, Courir pour elles, toutes solidaires.
D'autres informations disent qu'elle ne l'a pas encore fait.

Tout a commencé par un billet de blog de Manuela Wyler, Les courses roses encore !, dans laquelle la blogueuse dénonçait l'opacité des comptes de l'association pink. Voir LA. Et demandait des explications.

Voici le billet de blog de Manuela Wyler à la suite de la plainte de Sophie Moreau : ICI.

Nous savions déjà grâce à Rachel Campergue ce qu'était le business rose, elle qui avait démonté ce qui se passait aux USA dans No mammo !, ouvrage de référence s'il en est : ICI.

Mais, parce que Manuela Wyler a d'autres chats à fouetter et que le côté dégueulasse de la plainte saute aux yeux de tout le monde, j'ai mené une brève enquête sur le côté "scientifique" de l'affaire.

Diminuer le nombre de victimes des cancers féminins en promouvant la prévention par l’activité physique, c'est le slogan de l'association Courir pour elles, toutes solidaires : voir ICI.

J'ai pensé immédiatement que ce slogan était plus mensonger que n'importe quel slogan publicitaire pour une lessive, pour des céréales au petit déjeuner ou pour l'éducation à la santé qui serait patronnée par McDo ou Coca Cola.

J'ai donc cherché des références bibliographiques qui auraient pu étayer de pareil propos. Dans Modes et Travaux, dans Le Chasseur français, dans Closer. Rien de bien convaincant.


Eh bien non : c'est l'Institut national du Cancer (LA) qui publie de pareilles balivernes et c'est grâce aux liens fournis par le site de Sophie Moreau. Vous savez, cet organisme qui ne sait pas ce qu'est le sur diagnostic dans le processus de dépistage du cancer du sein... Et qui donc édite des recommandations sur les dépistages des cancers sans parler de ses risques...

L'association rose justifie donc son action en se fondant sur des documents officiels émanant de l'INCa, c'est plus prudent.

Je vais faire un tour sur la référence citée par le site rose : un ramassis d'assertions présenté comme de la science... Voir LA.

"L'activité physique est associée à une diminution du risque de plusieurs cancers, avec un niveau de preuve « convaincant » pour le risque de cancer du côlon et un niveau de preuve « probable » pour les risques de cancer du sein, de cancer de l’endomètre et de cancer du poumon."

Pour le cancer du colon, la référence 9 de l'INCa prise au hasard est ICI et en voici la conclusion :
"The effect of physical activity on the risk of breast cancer is stronger in specific population subgroups and for certain parameters of activity that need to be further explored in future intervention trials."

On ignorait par ailleurs que le cancer du colon fût un cancer féminin...

Pour le cancer du sein, voici ce qu'écrit l'INCa :
"Les études de cohortes récemment publiées sont en faveur
d’un effet protecteur de l’activité physique chez les femmes
en postménopause, quel que soit le type d’activité physique
considéré [7]. La diminution du risque de cancer du sein chez
ces femmes a été estimée à 3 % pour une augmentation de
l’activité physique de loisirs de 7 MET-heure/semaine selon
une méta-analyse dose-réponse réalisée sur les études de
cohorte. Cet effet protecteur n’a pas été observé chez les
femmes en préménopause [2]."

On est bouleversés par l'efficacité de l'activité physique !

Je peux écrire ceci : le document de l'INCa est de la daube en boîte.

On peut éventuellement faire bénéficier Sophie Moreau du doute : elle ne sait pas lire la prose endormante de l'INCa, agence officielle de la République Française, et, de bonne foi, organise des courses pour que les femmes qui y participent aient moins de cancers. Mais j'en doute.

Pour le reste :

On ne peut reprocher à Courir pour elles, toutes solidaires de ne pas fonder son action sur des recommandations "officielles" mais malheureusement ces recommandations n'ont aucun fondement scientifique.

Sophie Moreau menace un blog de fermeture et profère des menaces à l'égard d'une femme atteinte d'un cancer, sans doute une femme comme les autres, à ceci près qu'il lui serait assez difficile de courir en ce moment

Sophie Moreau finit par publier ses comptes et on se rend compte que cela profite peu aux femmes atteintes de cancer. ICI

D'autres que moi, Manuela Wyler et d'autres, ont analysé le peu de retour vers les cancéreuses que l'association prodigue.


Et ainsi, pour 100 euro de recettes, l'association de Sophie Moreau reversera au mieux 48,30 euro aux associations de lutte contre le cancer (selon @improbabologue).

Sophie Moreau a aussi des partenaires, voir LA, et Manuela Wyler a souligné aussi en son blog que les alcooliers avaient droit à un stand, sans doute pour prévenir le cancer des femmes.

Sophie Moreau écrit également :

"Je me suis peut-être emportée mais je n’ai pas accepté qu’on critique MES bénévoles et tout le travail fourni au quotidien volontairement. […] LE MARKETING ROSE M'ÉCOEURE TOUT AUTANT QUE MADAME WYLER " Sophie Moreau : dame patronnesse du 21ème Siècle..."

Ses gens bénévolent pour elles...

Elle écrit aussi cela en son site :

"Tant que les chiffres du nombre de victimes du cancer ne baissera pas, nous resterons en action, motivés, engagés à nous battre POUR ELLES et contre le cancer… "

Elle ne doute de rien...

N'allez pas courir avec cette association, courez tout et toutes seules ou en bonne compagnie et pensez avec Manuela Wyler aux vrais combats des femmes cancéreuses.

lundi 28 mars 2016

Jim Harrison (11 décembre 1937 - 26 mars 2016)



Du café chuinte dans une cafetière
Une cigarette brune se consume
Dans un cendrier publicitaire

Un journaliste de la radio dit les nouvelles
D'une nuit banale
Pour un homme jeune assis en caleçon
Le torse nu
Dans sa cuisine

Un homme qui lit un livre de Jim Harrison
Avec avidité
Comme si quelqu'un le regardait
En train de lire un livre de Jim Harrison

Un homme assis
Quelque part dans Paris
Devant une table recouverte
D'une nappe à carreaux blancs et bleu pâle
Sur laquelle sont posés
Un plateau, une bannette en osier
Deux bols, deux couteaux, un beurrier
Trois petites cuillères
Et un pot de confiture d'abricot

Un homme jeune
Assis sur un tabouret en plastique
L'air presque désinvolte
Attend que le café passe
En lisant Jim Harrison
En écoutant les nouvelles
Tandis que du pain grille dans le toasteur
Et que la pièce se remplit
Du bruit et de l'odeur
D'un jour de repos qui s'éveille


Plus à l'ouest
Dans la nuit d'avant
Un homme pas seul du tout
Epais
Habillé d'un jean et d'une chemise à carreaux
Les cheveux épars
Une moustache fournie collée au dessus de la lèvre supérieure
Regard grisé par l'alcool
Une bouteille de bourbon aux trois-quart pleine
Des cigarettes entassées dans un cendrier et une cigarette dans la bouche sur laquelle il tire avec force
Un homme massif qui s'appelle Jim Harrison

Pense
En plein Montana
Non loin de la frontière canadienne
A la campagne
Dans une cuisine immense et américaine
Sans ordre
Remplie d'odeurs
Terre et chiens mouillés
Alcool
Plats gras trempant dans l'eau de l'évier
Mélange de fumée de cigarette, de tabac froid et d'air tiède du poêle à charbon
Pense aux lignes qu'il a laissées sur son bureau dans la pièce à côté
La tête droite
Les avant-bras reposant sur la table qu'il a débarrassées de ses miettes d'un revers de la main

Jim Harrison est tendu
Comme le premier homme
Celui qui lit une nouvelle de Jim Harrison
Dans la collection Domaine étranger
Très loin vers l'est
Dans le jour d'après

Une nouvelle qu'il a écrite

Deux hommes
Qui ne se connaissent pas
Sans ressemblance physique
Celui qui a écrit la nouvelle
En américain
Et celui qui la lit
En français
Apparemment calmes
Mais terriblement inquiets

Au même moment inquiets

Deux hommes
Qui n'ont pas le même âge
Inquiets de savoir
Si les femmes qu'ils aiment
A l'aube ou au crépuscule
A  Paris comme non loin de Great Falls
Allongées dans leur lit
Sauront
Tout à l'heure
Quand ils iront les rejoindre
Leur faire juste un sourire



Zak Menkiewicz
(octobre 1993)


jeudi 24 mars 2016

Patrick Pelloux, ce khonnard (joueur de khon, instrument de musique laotien - et éventuellement thaïlandais).



On savait déjà que cet urgentiste mondain était un khonnard (pour ceux qui ne savent pas ce qu'est un khonnard, c'est un joueur de khon, instrument de musique laotien thaïlandais).



Khon ou orgue à bouche. Instrument de musique thaïlandais.
On savait aussi qu'il avait perdu pied avec la médecine de ville, avac la médecine libérale (traître mot pour cet habitué des cabinets ministériels).

P. P.: Je suis totalement d'accord. La médecine s'est éloignée de ce lien social au profit des protocoles... Le dialogue avec le patient, c'est fini. On ne palpe plus, on fait des échographies. Un mal à la tête? On vous prescrit direct un scanner. Un souci de respiration? On vous envoie chez le cardiologue. 


On savait encore que ce médecin était un chieur qui emmerdait tout le monde (et ses collègues urgentistes) et dont la théorie philosophique "Moi et Ma Pomme" suffisait à son bonheur. On avait espéré à un moment qu'on l'exilât à Berck, mais, peine perdue, il est toujours à Paris.

Il y a aussi des journaux de merdre comme L'Express qui publie des classements truqués des hôpitaux, où l'hôpital qui a le moins d'infections nosocomiales est celui qui en a le moins déclaré.
Eh bien, qui l'aurait cru, le journal de merdre a rencontré le joueur de khon d'urgentiste. L'Express, au lieu d'interroger un médecin généraliste, est allé chercher un zozo salarié des hôpitaux qui ne sait de la médecine générale que ce qu'il en a entendu dire ici ou là.
L'Express, pour présenter un film sur Rembrandt, interroge un vendeur de tomates sur les marchés ou un journaliste sportif.

Cela dit, pour être juste, le réalisateur du film, pour dire des khonneries, il est aussi champion du monde.

T. L.: D'autant qu'en un siècle toutes les maladies ont été décrites. Si on sait décrypter les signes, on peut facilement identifier une pathologie.

Mais notre ami PP surenchérit (il va être bientôt invité chez Busnel à La grande Librairie)

P. P.: Le monde médical est riche d'une littérature formidable. Il existe des vieux livres de sémiologie grandioses. Les mecs te racontent des tumeurs, c'est du Zola! Bientôt, les médecins auront perdu le verbe et le complément. 


Je m'arrête un moment pour consulter mon avocat qui me dit que je vais m'attirer de graves ennuis en racontant des vérités.


Patrick, pour revenir au film de Thomas, votre oncle était lui-même médecin de campagne... 
P. P.: A Combs-la-Ville, oui, près de Melun. A l'époque, c'était la campagne. Quand il est mort, on m'a refilé son matériel. Le mec avait tout pour faire les accouchements! Son cabinet se composait d'un bureau et, derrière, il y avait sa salle d'examen, avec du carrelage. Remarquez une chose: quand vous allez chez un médecin aujourd'hui, il n'y a que du parquet ou de la moquette. Pourquoi? Parce qu'ils ne prennent plus les gens qui saignent. Un médecin de campagne, il a l'habitude. Le sang, ça tache et ça se nettoie facilement sur du carrelage. On sent que le personnage joué par François Cluzet a l'habitude de cette réalité, qu'il n'a pas peur de se salir. Le plus beau, c'est sa relation avec cette personne âgée dont il veut respecter la volonté de ne pas aller à l'hôpital.  


Mais en lisant son entretien dans l'Express (je ne vous donne pas le lien de peur que vous n'avaliez de travers) je me rends compte que c'est lui qui devrait être attaqué en justice et devant le conseil de l'ordre. Comme cette éminente psychanalyste oeuvrant sur France-Culture qui avait été condamnée par deux fois par l'Ordre des médecins après qu'elle eut prétendu que les enfants suivis par les médecins généralistes étaient plus en danger que ceux suivis par des pédiâââââtres... (voir ICI)


T. L.: Un chiffre: 80% des gens meurent à l'hôpital. C'est devenu leur dernière demeure. Dans le monde moderne dans lequel on vit, on pourrait espérer mourir de son grand âge et pas d'une longue maladie! Mais c'est un cercle vicieux: moins on a de médecins dans les campagnes, plus les familles se sentent isolées et incapables de prendre en charge le mourant. Et, en règle généra le, quand les gens se sentent impuissants, ils voient dans l'hôpital la solution. 
P. P.: Alors que, pour les personnes âgées, rester chez elles est ce qui les maintient en vie. Bien sûr, elles finissent par ne plus faire grand-chose et limitent leur conversation à la météo. C'est un signe: quand vous commencez à vieillir, vous ne parlez que de la pluie et du beau temps. Moi, je n'en parle plus! N'empêche. C'est très long et compliqué de savoir parler aux personnes âgées; les bons gériatres le savent. Quand il n'y a pas de spécialiste disponible, le généraliste dit qu'il ne peut rien pour vous.  



L'accumulation de sottises, de contre-vérités, d'approximations, de mensonges sur les médecins généralistes et la médecine générale montre une profonde bétise de ce médecin doute que je puisse en être un.
Et, en plus, il parle de lui, il tisse le lien social en buvant un café avec des victimes... Tragique garçon.


P. P.: Et, au-delà de ça, il faut élargir le rôle du médecin, qui ne se limite pas au diagnostic. Hier et avant-hier, j'étais au Bataclan: les patrons sont un peu inquiets car la salle va inéluctablement basculer vers un lieu de mémoire. Ils ne savaient pas s'ils devaient ouvrir avant les travaux pour que les gens viennent s'y recueillir. J'ai évidemment approuvé cette initiative. J'ai passé deux jours avec la cellule d'urgence médico-psychologique. Vu que je suis médecin urgentiste, les psychologues et psychiatres me demandaient ce que je faisais là. Je préparais du café, j'accueillais les gens, on buvait un coup avec les victimes, on discutait... On a fait du lien social. 

Et on me dit que c'est le grand ami de cette fossoyeuse (pour les royalties voir Christian Lehmann) de Marisol Touraine...

P. P.: Faut dire que Médecin de campagne, ça manque de flingues! De sexe aussi! C'est même pas un superhéros! Tu aurais pu lui mettre une cape! Blague à part, ton film est essentiel parce que tu montres qu'un médecin n'est justement pas un superhéros.  

Cela ne m'étonne pas.

Donc, si je pensais que l'Ordre des médecins servait à autre chose qu'à ramasser des cotisations et à faire des films de pub, j'aurais un nombre de procès en diffamation à faire contre le dénommé joueur de khon dont le mépris pour ma profession est au delà de tout ce qu'il est possible d'imaginer et dont la qualité première est l'ignorance de ce dont il parle.

jeudi 17 mars 2016

Directives anticipées.


Un rapport de l'IGAS datant d'octobre 2015 traite du sujet des directives anticipées (ICI). Quelqu'un a attiré mon attention sur le sujet sur twitter. C'est pourquoi je vous en parle.


L’article 8 de la proposition de loi "créant de nouveaux droits en faveur des malades et des personnes en fin de vie" prévoit que toute personne majeure peut rédiger des directives anticipées pour le cas où elle serait un jour hors d’état d’exprimer sa volonté et que ces directives sont conservées sur un registre national »
.
Je ne suis pas un spécialiste du sujet (et, comme dirait l'autre, cela va se voir) mais j'ai déjà écrit ICI sur le sujet.

L'IGAS propose que les directives anticipées soient incluses dans le Dossier Médical Partagé.

Pour ce qui est de la gestion du registre, après expertise des différents opérateurs possibles la mission considère, qu’après un complément d’analyse juridique, technique et médicale qui pourrait être confié conjointement à la CNAMTS et à l’ASIP-Santé, que le futur Dossier Médical Partagé (DMP) prévu dans le projet de loi de modernisation du système de santé devienne le lieu de conservation des directives anticipées. Son déploiement dans un délai de 18 mois à 2 ans est tout à fait compatible avec la loi, qui précise que le registre n’est qu’un des moyens de conservation. 

Le Dossier Médical Partagé est un vieux serpent de mer bureaucratique (je ne suis toujours pas spécialiste de ce truc) pour lequel je suis très sceptique pour une raison anecdotique qui s'appelle le droit à l'oubli et pour une raison essentielle qui se nomme la déliquescence professionnelle et sociétale du secret médical.

Le DMP ne devrait comporter que quelques informations, à savoir les intolérances aux médicaments, éventuellement le traitement en cours. Rien d'autre. C'est déjà pas mal. Et peut-être déjà trop.

Pour les directives anticipées, voici quelques remarques générales qui pourront passer pour des truismes mais enfiler les perles de l'évidence peut avoir un certain intérêt : 
  1. Mes directives anticipées : je désigne une personne de confiance (voir ICI), une personne qui me connaît, une personne avec qui j'ai discuté cent fois de ce problème, pour moi, pour les autres, pour des patients, pour des amis, une personne qui connaît mes incertitudes, mes certitudes, mes hésitations, mes partis-pris, mes faiblesses, mes lâchetés... Et cetera. Elle se reconnaîtra.
  2. A qui appartient la fin de vie, la mort et... la vie après la mort ? Il y a grosso modo deux conceptions mais avec d'énormes divisions de la conscience.
  3. La première conception est celle-ci : il faut coûte que coûte respecter les dernières volontés de celui qui va mourir. C'est la conception kundérienne : la fin de vie, la mort et la vie après la mort appartiennent à celui qui va mourir et ceux qui ne respectent pas ses volontés sont des traîtres. Pour mieux connaître ce point de vue, lire Les testaments trahis, un essai de Milan Kundera qui en dit plus que de nombreux traités spécialisés et qui, à mon sens, est un des plus grands livres du vingtième siècle. Pour alimenter ce point de vue et pour en dénoncer son non respect Kundera parle, entre autres, de Max Brod, l'ami de Kafka, qui, contrairement à ce que lui avait demandé son ami, n'a pas détruit une grande partie de son oeuvre, qu'il a au contraire publiée (ce qui a fait la postérité du Praguois) et qui l'a encore plus trahi en rendant Kafka semblable aux personnages de ses romans, c'est à dire en mentant sur la vraie personnalité de son ami.
  4. La deuxième conception (mais il est possible qu'il y ait autant de positions intermédiaires que d'individus -- encore que Kundera ait écrit : il y a moins d'idées que d'hommes) et aussi la moins populaire et la moins avouable : les gens qui vont mourir, les morts, la postérité des morts, appartiennent aux vivants, c'est à dire à ceux qui survivent (j'avais traité le sujet LA), c'est donc à eux de décider. Je rappelle Montaigne : "Les Essais (I,3), citant Saint Augustin (Cité de Dieu, I,12) : "Le service des funérailles, le choix de la sépulture, la pompe des obsèques sont plus une consolation pour les vivants qu'un secours pour les morts.""
Alphonse Allais


En réalité, le problème de la fin de vie est éminemment un problème sociétal (je sais, quand on a dit cela, on a tout et rien dit, mais, ne vous inquiétez pas, je ne vais pas proposer une réflexion citoyenne...) et se rattache à de nombreux thèmes qui courent dans ce blog : hédonisme, droit de ne pas souffrir, immortalité, sur traitement, valeurs et préférences des patients. J'ai oublié quelque chose ?

Et les paradoxes ne manquent pas.

Il est impossible à mon sens de parler de directives anticipées sans aborder le problème de l'acharnement thérapeutique voulu par certaines familles (traitements de troisième ligne sans aucun intérêt pratique) qui seront ensuite les premières (ou non) à prôner le "débranchement".

Impossible de parler des directives anticipées sans s'occuper de ce qui se passe avant le moment où le patient ne peut faire de choix. 

Impossible de parler des directives anticipées sans parler du comportement discrétionnaire des équipes soignantes (voir LA)... Il semblerait qu'il existe des consensus locaux, des endroits où on fait ça et d'autres ou on fait ceci, indépendamment du patient et de la famille.

Impossible de parler des directives anticipées sans parler des problèmes familiaux que cela entraîne et surtout si une personne de confiance a été désignée.

Impossible de parler des directives anticipées sans évoquer des expériences nombreuses qu'ont les soignants et les familles des changements d'avis de leurs proches ou de leurs patients au cours du temps.

Rien n'est gravé dans le marbre (et encore moins dans le DMP).

En réalité, les incertitudes concernant les directives anticipées, et il semble d'après l'association pour le droit de mourir dans la dignité (ADMD ; LA), j'élargis le sujet, que 95 % des Français interrogés (sondage IFOP de 2014) seraient favorables à une loi que propose l'ADMD (et le sondage a dû être proposé par l'ADMD), je cite, visant à légaliser l’euthanasie et le suicide assisté et à assurer un accès universel aux soins palliatifs, d'où viennent-elles ? 

C'est sans doute qu'il existe des points à éclaircir. Je conçois que j'obscurcis le sujet en étendant mon propos.

Je suis incapable dire ce que je ferai quand les choses se présenteront car, n'en doutons pas, les directives anticipées n'anticipent en rien la décision que peut prendre un patient de mettre fin à ses jours pour abréger ses souffrances avant qu'il ne devienne incapable de décider. Contre l'avis du corps médical, par exemple ; contre l'avis de sa famille ; ou d'une partie de sa famille. 

Pendant que j'écrivais ce billet je suis sorti prendre l'air et j'ai vu un monsieur d'une cinquantaine d'années qui accompagnait son (vieux) père manifestement dément dans les rues de Versailles : faudra-t-il que j'écrive dans mes directives anticipées qui seront intégrées à mon DMP que j'autorise "ma" personne de confiance à m'euthanasier en ce cas ne voulant ni embêter tout le monde ni me représenter en dément marchant dans les rues de Versailles ?

Voici ce que propose l'ADMP pour le point précis des directives anticipées : LA

Je lis le document avec attention et notamment ceci :


JE DEMANDE :
qu’on n’entreprenne ni ne poursuive les actes de prévention, d’investigation ou de soins qui n’auraient pour seul effet que la prolongation artificielle de ma vie (art L.1110-5 du code de la santé publique), y compris pour les affections intercurrentes.
que l’on soulage efficacement mes souffrances même si cela a pour effet secondaire d’abréger ma vie (art L. 1110-5 du code de la santé publique).
que si je suis dans un état pathologique incurable et que je suis dans des souffrances intolérables, je puisse bénéficier d’une sédation terminale, comme l’autorise l’article L. 1110-5 du code de la santé publique.
que s’il n’existe aucun espoir de retour à une vie consciente et autonome, l’on me procure une mort rapide et douce. 

Y a-t-il quelque chose de choquant ?

Faut-il une loi pour cela ? 

Finalement, ce qui me terrifie vraiment, lisant ce que je viens de lire, ce serait que l'on me désignât comme personne de confiance. J'en serais paralysé. On voit où est le problème.

dimanche 13 mars 2016

L'angoisse et la solitude du radiologue au moment du compte rendu et de l'annonce.


L'autre jour, un patient me téléphone : "Je sors du scanner, est-ce que je peux venir vous voir ? - Le radiologue ne vous a rien dit ? - Non. Et je ne comprends pas le compte rendu."
Ma première réaction : "Les radiologues..."
Ma deuxième réaction : "On va dire encore que je n'aime pas les spécialistes..."
Je vais donc recevoir le patient "entre deux".

J'ai demandé un scanner car je craignais que quelque chose n'aille pas.

Le plus souvent, trop à mon goût, les radiologues en font trop. Ils commentent les clichés, ce qui est le moins que l'on puisse leur demander, mais ils "prescrivent" également. Ils prescrivent de façon large. C'est à dire qu'ils donnent une tonalité à leurs commentaires de "Rassurant" à "Préoccupant". Une tonalité que le patient, qui n'a pas toujours l'oreille fine ou qui ne comprend pas les subtilités de l'interprétation, va ressasser, réinterpréter, mal interpréter à partir du moment où il va se retrouver sur le trottoir, les clichés entre les mains, et jusqu'à ce qu'un clinicien lui donne des informations plus ou moins précises et, j'ajoute, pas toujours pertinentes. C'est selon.

Ne vous inquiétez pas, chers radiologues, nous en sommes tous là. Malgré toute absence de formation ou en dépit d'une formation approfondie, un Diplôme Universitaire de communication (je ne sais pas si cela existe), il est impossible de tout contrôler, il est impossible (rappelez-vous que les praticiens en théorie les mieux formés en ce domaine, les psychiatres, les psychologues, ratent eux aussi leur message, il suffit d'entendre les patients parler de leurs séances ou de leurs consultations...) de maîtriser et surtout pas l'anxiété du patient. Ce que nous disons, ce que nous ne disons pas, les mimiques que nous faisons (le non verbal) ou que nous ne faisons pas, le patient les interprète à sa guise.

Les radiologues, parfois, souvent, ça leur arrive, prescrivent trop, disent qu'il faut faire de la kiné, qu'il faut opérer, ne pas opérer, prendre des AINS, des antalgiques, infiltrer, mais surtout "Que pour compléter les investigations il faudrait faire un scanner... ou une IRM..." Quand le radiologue ne prend pas déjà rendez-vous avec le rhumatologue ou le chirurgien de la clinique ou de l'hôpital...

Cela nous met tous (les praticiens comme les radiologues en porte-à-faux) : le patient ne sait plus où donner de la tête.

C'était pour la charge.

Voici la décharge.

Le radiologue est parfois bien embêté en remettant les clichés à un patient qu'il ne connaît pas, pour lequel il a eu si peu de renseignements cliniques, patient à qui il faut dire ou ne pas dire qu'il vaudrait mieux consulter le médecin prescripteur, patient qui a besoin d'être informé, rassuré ou non inquiété, ou qui désire quelque chose que nous ne savons pas.

Et il y a, malheureusement, de très nombreux cas où le radiologue fait lui-même la consultation d'annonce, il y est contraint par ce qu'il a vu sur les clichés, il est obligé en raison des regards expectatifs du patient, il est donc contraint de le faire sans antécédents, sans contexte, cette putain de consultation d'annonce, cette invention oncologique qui fait partie de la démarche qualité, parce qu'avant on ne savait pas comment cela se passait, et maintenant on sait, il y a des procédures, des normes, des cases à cocher, des notes à se donner, et peut-on dire que cela se passe mieux ? peut-on dire que le patient  soit mieux informé ? peut-on dire que le nombre de cases cochées rende moins horrible l'annonce sidérante, l'annonce qui sidère ? L'information brute, c'est : "Vous avez un cancer." Les oncologues ont inventé la consultation d'annonce parce que cela se passait mal auparavant, sans doute, mais les normes de la consultation d'annonce ont, me semble-t-il, encore aggravé les choses. Or les médecins n'ont pas changé, c'est la procédure qui a changé et la procédure, au lieu d'empathiser (ne cherchez pas, c'est un néologisme) les relations, on me dira que c'est toujours comme cela, les ont rendues encore plus inhumaines et incontrôlables. "J'ai fait ma consultation d'annonce et ainsi ne pourra-t-il rien m'arriver, j'ai coché, j'ai fait le boulot..."

Mais revenons au radiologue : est-il prêt, dans le couloir, dans une salle d'examen, dans son bureau dans les meilleurs des cas, à annoncer une saloperie à une personne qu'il ne connaît pas ? A l'inverse, peut-il laisser un patient partir dans la nature avec un compte rendu où, en lisant entre les lignes, voire même en lisant les lignes, il va fantasmer, s'apeurer, se lamenter, se faire des films, regarder sur internet, lire des choses horribles ? Il faut bien lui dire quelque chose, le rassurer, lui dire que cela aurait pu être pire, mais peut-on vraiment rassurer quelqu'un en lui disant qu'il a un cancer ?

Donc, le radiologue n'a pas un métier facile. Rappelez-le vous quand vous râlerez... Le radiologue n'a pas un métier facile et, de plus, on compte sur lui. On compte sur lui pour faire le diagnostic, pour ne pas se tromper, pour être aussi exhaustif que possible, car le radiologue, c'est le boss, combien de médecins généralistes savent lire un scanner, une IRM, une mammographie ou un pet scan ? On est bien obligés de lui faire confiance.

Et pire : les oncologues font de plus en plus confiance aux radiologues, il y en a qui ne lisent pas les scanners, les IRM, les mammographies ou les pet scans, sinon, comme moi, les comptes rendus... Et il y a aussi des spécialistes d'organes, des médecins qui font encore de l'oncologie, encore, car nous assistons à une terrible dérive, les spécialistes d'organes finissant par ne plus faire de cancérologie pour les organes dont ils sont les spécialistes, laissant les oncologues faire le boulot, et donc, je disais,  il y a certains spécialistes d'organes qui savent mieux lire un scanner, une IRM, une mammographie ou un pet scan que des radiologues lambda et mieux qu'un oncologue lambda. Nous sommes en pleine incohérence. Je ne dis pas que tous les radiologues lisent mieux des clichés qu'un oncologue et que tous les spécialistes d'organes lisent mieux des clichés qu'un radiologue, je dis : faisons attention. Je dis que le saucissonnage des patients entre organes, spécialistes, radiologues, oncologues et autres n'est pas bon.

Et ainsi, un protocole trucmuche XYZ est décidé pour un patient à partir de clichés non lus ou non interprétés par un oncologue mais par un radiologue et pas par un spécialiste ad hoc de l'organe.

Ah, zut, j'avais oublié les RCP ou Réunions de Concertation Pluridisciplinaires dont nous avons parlé ICI et LA.

J'avais oublié.

Donc, je voulais souligner lourdement la solitude du radiologue au moment du compte rendu et encore plus de l'annonce.

Il est tout à fait possible que le patient qui va venir me voir tout à l'heure avec son scanner me désoriente, que je ne puisse pas le recevoir dans mon bureau, mais dans un coin sans témoins de mon cabinet, et que je doive, en lisant le compte rendu, improviser. Ce serait une putain de consultation d'annonce à la con.

Donc, respect pour les radiologues.

PS. On me dit que les pet scans, ce n'est pas de la radiologie mais de la médecine nucléaire. Cela ne change rien.