dimanche 23 novembre 2014

Haut Conseil de la santé publique, vaccination anti grippale : addendum désespérant.


Mon dernier billet (voir LA) analysant le rapport du groupe de travail du Haut conseil de santé publique (HCSP) sur l'intérêt de la vaccination anti grippale chez les seniors et les personnels de santé rédigé à la suite de la saisine de la Direction Générale de la Santé (DGS) disait ceci : 
  1. La DGS pose les "vraies" questions (nous avons quand même des doutes sur la naïveté de cette saisine en raison des relations incestueuses qui existent au sein des différentes agences gouvernementales) à défaut d'attendre les "vraies" réponses (une interprétation "malicieuse" est plus vraisemblable : cf. infra)
  2. Le groupe de travail du HCSP est complètement infiltré par les industriels du vaccin (Big vaccine) et personne n'y trouve à redire : méthode française de corruption.
  3. L'efficacité de la vaccination anti grippale n'est pas prouvée scientifiquement dans les deux situations interrogées
  4. Les experts ont l'intime conviction que la vaccination est efficace en ces deux situations et, par une sorte de retournement de la preuve, ils exigent des preuves de non efficacité pour changer d'avis
  5. Les experts payés par Big vaccine n'ont rien fait depuis 40 ans sinon des études bidons et bidonnées et demandent désormais à l'Etat de s'y coller (en sachant que cela ne sera pas fait)
  6. Je suis passé à côté des "vraies" intentions de la DGS et du HCSP

Et voilà que CMT commente (et c'est moi qui grasseye).


"J’aimerais préciser que quand je disais que bientôt la question de l’efficacité des vaccins ne serait plus d’actualité, car la coercition imposerait les vaccins à tous indépendamment de leur utilité, ce n’était pas juste histoire de parler.

En effet, les nouvelles politiques vaccinales qui seront annoncées aux populations dans les mois qui viennent vont probablement mettre en œuvre un ensemble de mesures cohérentes qui rendront très difficile à la population d’échapper à une vaccination, et aux médecins de refuser de vacciner.

Ces nouvelles politiques ont été imaginées, conçues et imposées dans la discrétion par Daniel Floret, président du Comité technique de vaccination, dont on connaît les conflits d’intérêts avec Big Pharma.

Les mesures pourront être, avec des variantes, du type de celles-ci, annoncées par Daniel Floret lui-même :
- traçabilité des recommandations des médecins et du refus des patients
- ces recommandations doivent mettre en avant l’intérêt des vaccins et le risque d’une non vaccination
élargissement des personnels paramédicaux pouvant vacciner (infirmières, sages-femmes, pharmaciens)
- vaccination dans les écoles
prise en charge totale de la vaccination par l’Etat (et non plus à posteriori par la sécurité sociale)

La vaccination dans les écoles pourrait se faire à l’insu des parents, comme cela se pratique au Canada à partir de 14 ans. Il y a d’ailleurs un cas qui a fait beaucoup de bruit outre-atlantique. Celui d’une adolescente, Anabelle Morin, vaccinée à l’école par le Gardasil à l’insu de ses parents, et qui a présenté un premier malaise à la suite du premier vaccin, puis, est décédée (décès inexpliqué) à la suite du deuxième vaccin le 9 décembre 2008. Les parents n’ont donc fait le rapprochement entre malaises et vaccination qu’après coup.

Le système pressenti, proche de l’idéal pour Daniel Floret, serait un système à l’anglaise, où les médecins ne vaccinent pratiquement plus, mais émettent un avis une fois pour toutes sur d’éventuelles contre-indications, et où les nourrissons sont vaccinés ensuite à la chaîne par des infirmières et de même pour les enfants et adolescents dans les écoles. Cela permet, bien sûr, d’atteindre des taux de couverture vaccinale très élevés, indépendamment de l’intérêt du vaccin. Daniel Floret appelle aussi de ses vœux la coercition à l’américaine, où la plupart des vaccins s’imposent du fait qu’ils sont obligatoires pour la scolarisation des enfants.

Un point clé, pour Daniel Floret, est de trouver un mot qui voudrait dire obligation sans être le mot obligation (qui renvoie vers des obligations légales d’indemnisation de la part de l’Etat en cas d’effet indésirable grave, donc un nouveau terme aurait l’avantage de permettre d’échapper à cette obligation de l’Etat) et qui serait alors appliqué à l’ensemble des vaccins anciennement ou nouvellement inscrits dans le calendrier vaccinal .

Si on appliquait l’ensemble des mesures envisagées il deviendrait pratiquement impossible pour les médecins de refuser de faire un vaccin , et pour les patients de ne pas l’accepter. Alors que refuser un vaccin qu’on n’estime pas utile pour soi ou son enfant peut relever actuellement d’une décision individuelle prise dans la sérénité, cela pourrait devenir un acte militant à part entière. Ce qui signifie que la plupart des gens accepteraient de se faire vacciner par tel vaccin qu’ils estimeraient pourtant inutile, uniquement pour éviter les conséquences légales d’un défaut de vaccination. 



Ces commentaires sont éclairants. Et ce, d'autant plus, que j'avais oublié les derniers paragraphes du rapport.

il est licite d’envisager une stratégie complémentaire visant à la protection indirecte des sujets les plus à risque de complications par la vaccination des enfants. Dans l’attente des résultats de l’expérience récemment mise en place au Royaume-Uni, le HCSP souligne qu’une telle stratégie nécessitera : 
une mise à disposition du vaccin grippal vivant nasal, dont la meilleure efficacité a été établie chez l’enfant, et dont on continue à déplorer la non-disponibilité en médecine de ville en France ; 
une étude d’acceptabilité de cette stratégie auprès des professionnels de santé et du grand public, étude indépendante à réaliser dès maintenant ; 
l’obtention d’une couverture vaccinale élevée et qu’en conséquence cette stratégie ne pourra être mise en place en l'absence ds mesures d'accompagnement qui permettent de l'obtenir.

Et nous pouvons rajouter ceci : l'enjeu sera le prix (remboursé) du vaccin nasal pour administration pédiatrique  (Fluenz tetra Nasal spray Suspension, souches vivantes atténuées, actuellement recommandé sous certaines conditions par le Comité Technique des vaccinations, sous officine de Big vaccine) qui est en cours d'examen. Ainsi, un des freins à l'utilisation chez l'enfant, la "piqûre", pourrait être levée et l'objectif subsidiaire, le critère de substitution à la puissance cube, la couverture vaccinale, pourrait être amélioré.

Conclusion (provisoire) :

Sans vouloir jouer les prophètes de malheur, la stratégie menée par l'Etat (visiteur médical officiel de Big vaccine) s'inscrit dans une double démarche : élimination des médecins et infantilisation du citoyen.



Illustration 1 : Daniel Floret en majesté. Alias Louis XIV
Illustration 2 : Abattoir industriel sur un site écolo : LA
Illustration 3 : Voir ICI un site avec beaucoup de dessins amusants.

jeudi 20 novembre 2014

Grippe : le HCSP extrapole et indique au doigt mouillé 2000 morts évités par an par la vaccination chez les personnes âgées.


Le HCSP, organe central de Big vaccine.


Le dernier rapport du HCSP (Haut conseil de la santé publique), voir ICI, sur L'efficacité de la vaccination contre la grippe saisonnière chez les personnes âgées et les professionnels de santé est à la fois un modèle de désinformation et un argumentaire transparent sur la stratégie de l'industrie du vaccin (big vaccine) pour les prochaines années. Il met également en exergue l'état de la corruption de l'Etat dans le domaine de la Santé publique puisque le gouvernement et les agences gouvernementales sont non seulement infiltrés mais sciemment remplis d'experts dont les liens avec les fabricants de vaccins sont patents et dont ils ne se cachent même pas puisqu'ils sont persuadés qu'il s'agit d'une reconnaissance de leur expertise. Il est vrai que des affaires récentes ont rappelé s'il en était besoin que la politique de fixation des prix des médicaments comme la gestion des campagnes de santé publique étaient décidées dans des antichambres ministérielles et durant de discrets repas où sont présents les représentants de big pharma.


Ce texte a été rédigé à la suite d'une saisine du HCSP par la DGS (Direction générale de la santé). Le texte de la saisine montre que la DGS, que l'on avait connue beaucoup moins inspirée en d'autres circonstances, a tout compris sur le manque de preuves d'efficacité de la vaccination anti grippale chez les seniors et sur son manque d'impact chez les professionnels de santé dans la protection des patients à risques. Ainsi, avec une fausse innocence, la DGS demande à l'organe central de big vaccine, i.e. le HCSP, de remettre en cause la politique vaccinale en sachant que le dit HCSP réussira l'exploit de mentir et de produire un texte préconisant au contraire une intensification de la vaccination anti grippale. Voici une partie de ce que dit la DGS :

Le CDC d'Atlanta, dans son point hebdomadaire du 22 février 2013, estime à 56 % l'efficacité globale du vaccin en population (47 % pour le A(H3N2), 67 % pour les B) mais l'efficacité observée chez les personnes âgées de 65 ans et plus n'est pas significative (27 % avec un intervalle de confiance de -31 % - 59%). Au Danemark , où la saison 2012/2013 a été dominée par le virus A(H3N2), l'efficacité vaccinale chez les personnes âgées de 65 ans et plus a été estimée à 69 % pour les virus de type B et non significative pour les virus de type A -11% (-41% -14%).

La réponse du groupe de travail est un modèle de servitude volontaire, un modèle d'irresponsabilité et un modèle, enfin, d'incompétence. Mais la naïveté de ce texte nous renseigne de façon limpide sur la stratégie actuelle de l'industrie des vaccins (Big vaccine) au niveau mondial.

Je rappelle également que le comptage des morts de la grippe est soumis à caution et que les chiffres officiels tous âges confondus étaient de 151 morts pour la saison 2010 - 2011 (voir LA)

Analyse du rapport du HCSP.

L'état des lieux du chapitre 1 est étique.

Le paragraphe 1.1 nous indique qu'il n'existe pas de données solides (aucun chiffre fourni) sur la morbi-mortalité liée à la grippe saisonnière en France ! Nous avons droit à des estimations pifologiques sur le nombre de patients passés aux urgences, sur les consultations chez le médecin généraliste et sur le pourcentage de certificats de décès mentionnant la grippe chez les personnes âgées de 65 ans et plus.

Le chapitre 2 concerne la vaccination des personnes âgées. 

Voici ce que nous apprenons :
La réponse immunitaire est faible chez les personnes âgées et nous n'avons aucun moyen technique de l'améliorer (La conclusion du paragraphe 2.1).
Le paragraphe 2.2 analyse l'acceptabilité de la vaccination contre la grippe par les personnes âgées et conclut que les études menées pour convaincre les patients de se faire vacciner ont globalement échoué. 

Le paragraphe 2.3 entre enfin dans le vif du sujet puisqu'il analyse l'efficacité de la vaccination anti grippale chez les seniors. 

Nous apprenons en chemin que "Les recommandations vaccinales ayant été faites en l’absence d’études randomisées démontrant l’efficacité de la vaccination chez les personnes âgées de plus de 65 ans, c’est a posteriori que l’on a tenté de justifier ces recommandations en s’appuyant sur des méta-analyses et des études de cohorte. " Et ceci encore : "En outre, depuis 1980, aux Etats-Unis, la mortalité liée à la grippe n’a pas sensiblement diminuée alors que la couverture vaccinale des personnes âgées est passée de 15 à 65 %"

Nos auteurs, loin de se décourager, ont donc décidé de rééxaminer l'efficacité de la vaccination anti grippale à l'aune des dernières méta-analyses et des études de cohorte.

La méta-analyse Cochrane est rapportée ainsi :"La conclusion des auteurs est que les données disponibles sont de mauvaise qualité et ne permettent pas de conclure quant à la tolérance et à l’efficacité de la vaccination antigrippale chez les personnes âgées de 65 ans et plus." Mais nos experts gouvernementaux ont trouvé une analyse critique de la méta-analyse Cochrane qui fournit des conclusions différentes : "efficacité vaccinale de 30 % vis-à-vis de la prévention des complications létales et non létales de la grippe, de 40 % pour la prévention de la grippe clinique, de 50 % vis-à-vis de la grippe confirmée virologiquement et de 60 % vis-à-vis de la prévention de l’infection grippale biologique." L'article critique de Cochrane a été publié dans la revue Vaccine (ICI) qui a comme rédacteur en chef un certain Gregory A. Poland dont les liens avec l'industrie des vaccins sont évidents (voir LA).

Quant aux études de cohorte (paragraphe 2.3.2), elles majorent artificiellement, en raison de biais de sélection, les résultats de la vaccination (qui ne sont pas très fameux) et ne sont donc pas interprétables.

C'est alors qu'au paragraphe 2.3.3 nos auteurs sortent une arme fatale de leur chapeau : "La méthode dite de « différence sur la différence » appliquée sur la cohorte de la « Kaiser Permanente » en Californie est la plus séduisante". Ils décrivent l'objet puis s'empressent de l'appliquer (paragraphe 2.3.4) aux données françaises (c'est l'InVS qui s'y colle), enfin, si l'on peut dire. Nous sommes en plein délire méthodologique : "Les données utilisées ont été le nombre hebdomadaire de décès observés de personnes âgées de 65 ans et plus survenus en France, entre juillet 2000 et mai 2009 (Source : CépiDC), l’efficacité du vaccin contre les décès toute cause estimée à 4,6 % [IC 95% : 0,7- 8,3] par l’équipe américaine et une couverture vaccinale estimée à 63 % en moyenne sur la période d'étude (sources : Cnam-TS et GEIG)". Et voilà, passez muscade : les chiffres du CépiDC sont connus pour être assez peu fiables, les données américaines applicables à la France sont une extrapolation hardie et le fichier de l'assurance maladie est une vaste rigolade puisque fondé sur la délivrance du vaccin et non sur sa réalisation.
En conclusion (page 18), rien n'est sûr mais "En voiture Simone".

Après avoir lu cette première partie  rapport je suis effondré du fait qu'une des signataires de l'article Isabelle Bonmarin, et je le précise, je ne la connais ni des lèvres ni des dents, ait été invitée dans tous les medias pour affirmer que plus de 2000 morts sont évités chaque année chez les personnes âgées grâce à la vaccination anti grippale.

Le chapitre 3 concerne la vaccination des personnels de santé (pages 22 et suivantes).

Il est construit et rédigé dans le même métal.
Paragraphe 3.1 : au doigt mouillé les soignants présentent un sur risque d'attraper la grippe. Voici une phrase qui aurait un zéro à l'ECN :"Il a en effet été démontré que la vaccination des soignants diminuait le nombre d’infections grippales documentées, de syndromes grippaux et réduisait l’absentéisme, quoique dans des proportions pas toujours significatives selon les études."
Les auteurs experts parlent vaguement des grippes nosocomiales.
Puis du taux de vaccination des soignants.
Des déterminants de la vaccination des soignants.
Du caractère obligatoire de la vaccination des soignants selon les pays.
Bla bla.
Et ils s'intéressent enfin à la question de la saisine (paragraphe 3.6) : Vaccination contre la grippe du personnel de soins pour protéger les patients fragiles.
"En conclusion, les études concernant l’efficacité de la vaccination des soignants pour protéger les patients sont peu nombreuses, difficiles à réaliser et entachées de nombreux biais. La majorité des résultats sont en faveur d’un effet protecteur mais le niveau de preuve est faible. "
Fermez le ban.
Ah, non : le chapitre 4. concernant la tolérance de la vaccination anti grippale est rassurant. Tout baigne. Je vous renvoie aux différents articles de Marc Girard sur la façon dont la pharmacovigilance est menée avec les vaccins en général : LA)

Le rapport du HCSP répond mal aux questions pertinentes posées par la DGS.
Isabelle Bonmarin en dit plus que ne le dit le rapport mais elle est payée pour cela.

Rappelons-nous cette phrase conclusive du rapport : La politique de vaccination contre la grippe des personnes âgées a été mise en place sans qu’il existe d’éléments scientifiques robustes démontrant l’efficacité des vaccins grippaux dans ce groupe de population .



Résumé de l'argumentaire de Big vaccine pour promouvoir la vaccination anti grippale :

  1. Les vaccins (ce pluriel est voulu) sont efficaces et sûrs et en particuliers les vaccins anti grippaux. Personne ne peut le nier et quiconque émet l'esquisse de l'esquisse d'un doute est à ranger dans la catégorie détestable et rétrograde des anti vaccinalistes.
  2. Les preuves d'efficacité manquent pour la vaccination des personnes âgées de 65 ans et plus et pour celle des personnels de santé dans le but de protéger les patients fragiles et c'est dû à la mauvaise qualité des essais.
  3. Puisque les essais de cohorte sont inconclusifs et que les méta analyses sont dans le même métal, il est nécessaire de mettre en place des essais comparatifs versus placebo qui devraient être financés par des organismes publics.
  4. Mais la mise en place d'essais randomisés de ce type est contraire à l'éthique puisque les vaccins sont efficaces. Ainsi, ce que préconise le plan cancer dans des pathologies autrement plus préoccupantes que la grippe saisonnière, la protocolisation extensive des malades dans des essais cliniques versus placebo ou non (j'ai déjà dit mon désaccord sur cette généralisation mais pas sur le principe), n'est pas éthiquement acceptable pour Big vaccine.
  5. Pendant les travaux, la vente continue. Et non seulement la vente continue mais le marketing de la vente, à savoir les études de marché et les campagnes de publicité sont facturés aux agences gouvernementales et aux ministères de la santé qui doivent trouver les meilleurs moyens a) de populariser la vaccination auprès de la population (le taux de vaccination étant devenu le substitut du substitut des critères d'efficacité des vaccins - soit le taux d'anticorps), b) d'écrire des articles justifiant la faible efficacité des vaccins acceptable et suffisante comme argument de vacciner, et rendant recommandable, voire obligatoire, comme préalable à toute production de preuves
  6. En revanche des essais vaccins vs vaccins adjuvés sont eux envisageables : on ne peut prouver l'efficacité vs placebo et on pense pouvoir le faire avec deux principes actifs.
  7. Depuis 40 ans qu'existe la vaccination anti grippale les industriels n'ont pas été capables de mettre en place des essais concluants (ou ils ont mis à la poubelle les essais négatifs) et comptent désormais, pendant qu'ils continuent de vendre des vaccins non généricables, sur l'Etat pour venir à leur secours non seulement pour prouver l'efficacité de leur camelote mais pour que les campagnes de santé publique vaccinales destinées à vendre leur camelote soient financées par le contribuable.


L'indépendance des experts.

Nous avons déjà largement parlé sur ce blog de la façon dont se constituait l'expertise et notamment d'un phénomène particulier que l'on appelle en anglais l'expert mongering ou en français la fabrication des experts (ICI).
Nous avons consulté les Déclarations personnelles d'intérêt (dpi) de chacun des membres de ce groupe de travail (quand elles existent et certaines datent de 2012) et avons mentionné en italique les organismes avec lesquels chacun reçoit des avantages pécuniaires et / ou intellectuels (dans les 5 ans précédant la dpi.

Abbrviations : CTV (Comité technique des vaccinations) ; CSMT (Commission spécialisée des maladies transmissibles) ; CSSP (Commission spécialisée de sécurité des patients).


Dominique InVS GERES SPILF Abiteboule (HCSP et CTV) (médecin du travail)
Brigitte OMS (global advisory committee on vaccine safety) AVIESAN (IMMI) ORVACS Sanofi Pasteur (2) Congrès (3) Autran (HCSP et CTV) (professeur, PUPH en immunologie, responsable du département d'immunologie et chef du pôle de biologie médicale et de pathologie à l'APHP)
Agathe CCTIRS Congrès (1) Billemette de Villemeur (HCSP et CTV) (médecin conseiller technique du recteur (38) - Education nationale et médecin épidémiologiste expert au CCTIRS)
Thierry Blanchon (réseau sentinelles)
Isabelle Reivac HRPV (oseltamivir) ; congrès : JNI (3) Ricai GEIG Bonmarin (InVS)
Christian GEIG Wyeth/Pfizer Basilea Pharmaceutica Biofortis Janssen GSK Theravectis Sanofi Pasteur MSD  Congrès (25 avec des financements divers : Janssen (2), Gilead (6), Sanofi Pasteur MSD, Novartis, BMS, MSD (3), Thermofisher brahms (2), Pfizer (6), Astellas (2), Abbvie) et de nombreuses réunions AREMIT pour 6 laboratoires différents Chidiac (HCSP et CSMT) (PU-PH - Association de chimiothérapie anti infectieuse - Collège universitaire des maladies infectieuses et tropicales - Virage santé - SPILF - AREMIT)
Emmanuel ANSP Debost (HCSP et CSMT) (médecin généraliste, GROG*)
Daniel ACTIV ACTIV (Infovac) Groupe d'étude en préventologie Biomérieux/Fondation Mérieux   (2) INSERM ANRS Wyeth Floret (HCSP et CTV)(professeur des universités retraité)
Gaëtan Sanofi Pasteur MSD (6) Pfizer (3) Biomérieux (1) ViFORPharma (1) Astra Zeneca (1) Gavazzi (HCSP et CMVI) (PU-PH)
Jean-François Cellestis (1) Qiagen (1) Gehanno (HCSP et CSSP) (PU-PH à Rouen et médecin chef à la SNCF à Paris)
Alexis Jacquet (évaluateur à l'ANSM)
Corinne Le Goaster (Secrétariat Général HCSP, chargée de mission)
Bruno Conseiller scientifique : ECDC Roche (2) Novartis MedImmune GSK BMS Biocryst GEIG ESWI ; Sanofi Pasteur (2) Roche Argène/Mérieux (2) InGen ; articles et congrès financés par : GSK Sanofi Pasteur Roche (3) GEIG (2) ESWI ; activités d'enseignement : Roche (2) Lina (Centre National de Référence des virus influenzae) (Professeur des universités)
Isabelle Morer (ANSM)
Anne Mosnier (GROG*)
Elisabeth ANSM Groupe d'étude en préventologie Nicand (HCSP et CTV) (médecin biologiste chef de service à l'hôpital du Val de grâce puis à Pau - médecin centre de vaccinations internationales, Ministère de la Défense)
Henri Sophia, Fondation d'entreprise Genevrier Fond de dotation Gilead Collège National des Généralistes Enseignants Pfizer (4) Partouche (HCSP et CTV) (médecin généraliste - professeur associé en médecine générale - Institut Curie)
Hélène  Argène (2) Biomérieux (2) Congrès (Gratz, Ricai x n, 9 sans noms des payeurs des frais de déplacement) Peigue-Lafeuille (HCSP et CSMT) (PU-PH chef de service de microbiologie)
Sylvie GEIG CLCG IMMI (6) ANSES (2) ECDC (3) EISS LEEM Welcome trust Danone ISARIC InVS (2) ANSM ISIRV WHO (8) AP-HP PHRC GSK (4) GROG* NVI RIM (2) Biomérieux Biofortis Roche Congrès (48 avec transports "offerts") Brevet GSK vaccin Van der Werf (CNR des virus influenzae) (chef de service Institut Pasteur, vice-présidente des GROG*)

* financé en partie par Sanofi pasteur MSD Abbott Roche Argène GSK

Et après cela nos experts diront que les essais corrects n'ont pas été faits et qu'il faudrait que ce fût la puissance publique qui les payât.
Que les experts excusent le fait que je sois passé à côté de financements auxquels ils avaient droit es qualités.

Pour ceux qui pensent que les controverses ne sont que françaises :


Magnique billet de M McCartney : http://www.bmj.com/content/349/bmj.g6182


PS : J'ai ajouté un Addendum à ce billet : ICI




dimanche 16 novembre 2014

Sérendipité du suivi des patients. Histoire de consultation 179.


Madame A, 64 ans, est diabétique non insulino-dépendante, hypertendue, dyslipidémique et en surpoids. On peut même dire qu'elle est une diabétique pas bien équilibrée selon les canons de la médecine réglementaire puisque son HbA1C est à 8,2 (et que nous n'arrivons pas à faire baisser depuis des années malgré une pression artérielle, un LDL cholestérol, une fonction rénale et une rétine aux taquets). 

Les recommandations recommandent une HbA1C aux alentours de 7 (j'ai toujours aimé l'expression "aux alentours" issue de la Revue Prescrire).

Pourquoi cette patiente n'est-elle pas bien équilibrée sur le critère de substitution HbA1C ? 

Vous avez plusieurs options : c'est la faute du médecin qui la suit (le docteur du 16 depuis une une bonne vingtaine d'années), c'est la faute de la patiente, c'est de la faute de la société, ou vous mélangez le tout.

Nous étions convenus qu'elle se fasse opérer du genou (prothèse totale) en raison de lésions arthrosiques majeures très invalidantes pour une femme qui a la responsabilité de sa famille (mère, petits-enfants, arrière petits-enfants).
Je la revois l'autre jour au décours de son intervention (qui s'est "bien" passée), de son séjour en centre de rééducation (qui s'est bien passé à quelques détails près), de son retour à domicile (qui s'est mal passé car elle n'a pu continuer la rééducation, aucun kinésithérapeute ne voulant ou ne pouvant ou les deux se déplacer à domicile). 
J'ajoute que cette patiente a déménagé et habite désormais à plus de 20 kilomètres de mon cabinet et qu'au lieu de me contacter elle a essayé de se débrouiller toute seule, "pour ne pas me déranger".
Quoi qu'il en soit, je la reçois, l'examine et me rend compte qu'elle n'a pas récupéré une flexion complète mais, bien plus, que sans exercices, elle a régressé depuis sa sortie du centre de rééducation. Je lui prescris des séances de kinésithérapie (elle pourra s'y rendre car elle conduit désormais) et lui donne des conseils d'auto rééducation.

Mais voici l'affaire.
Durant son séjour au centre de rééducation, les médecins, à juste titre, ont trouvé que ses objectifs d'équilibration diabétique n'étaient pas atteints. Ils ont changé son traitement. Ce qu'elle n'a pas supporté (non désir de changer, effets indésirables, refus de se faire piquer). Elle leur a dit expressément qu'elle ne voulait pas continuer. Ils ont insisté. Ils l'ont menacée d'appeler son médecin traitant (ce qu'ils n'ont pas fait) pour l'obliger à l'observance (une nouvelle cause nationale ?). Tant et si bien qu'elle a refusé de se faire piquer (un nouveau médicament qui n'est pas de l'insuline), a fait semblant de prendre ses nouveaux médicaments et a continué à prendre en cachette ceux qu'elle prenait avant (metformine et glibenclamide) que lui rapportait l'une de ses petites-filles.
Une performance.
Plus de trois semaines après la sortie du centre je n'ai toujours pas reçu de compte rendu mais le compte rendu opératoire est arrivé.
Elle m'a dit également qu'on lui avait conseillé de demander à son médecin traitant de lui prescrire un lecteur de glycémie afin de mieux contrôler son diabète (je rappelle ici, et malgré les scandaleuses campagnes de publicité grand public que l'on entend actuellement pour inciter les diabétiques tout venant de demander à leur médecin de leur prescrire des lecteurs de glycémie, que les lecteurs de glycémie sont réservés aux diabétiques utilisant l'insuline -- voir ICI-- et que non seulement c'est hors nomenclature mais qu'en plus aucun essai n'a montré un quelconque avantage à se servir de ce type d'appareil pour équilibrer un diabète).

Nous sommes convenus avec la patiente de doser son HbA1C avant que je ne lui represcrive ses médicaments, le dernier dosage remonte à mi août, et, au dernier moment, avant qu'elle ne quitte le cabinet, je découvre ceci : durant son séjour de 3 semaines au centre de rééducation elle a perdu 8 kilos ! "La nourriture était tellement mauvaise."
Ainsi apprends-je par la bande que le fait de ne pas manger fait maigrir... que la patiente, ce que je savais, ne "faisait pas de régime" alors qu'elle "prétendait" faire des efforts (ce qui était sans doute vrai)... que la nourriture n'est pas très bonne dans certains établissements mais que cela sert de révélateur de la malbouffe généralisée qui règne à l'extérieur.



Le culte des indicateurs et des critères de substitution (ici l'HbA1C) conduit à l'"innovation" : de nouveaux médicaments non éprouvés et chers sont prescrits pour remplacer des médicaments peu efficaces mais connus. 
Sans doute en toute indépendance de big pharma.
Le rêve des lobbys agro-alimentaire et santéo-industriel (ce sont souvent les mêmes), c'est une HbA1C "convenable" obtenue grâce à des médicaments coûteux prescrits à des personnes qui continuent de manger "normalement", c'est à dire en consommant (trop) de la nourriture à la mode. 
Les campagnes de dépistage du diabète sont un épisode de plus de l'hypocrisie ambiante : le tout coca et le tout McDo sont favorisés par la pub, le tout dépistage est favorisé par la pub, le tout traitement est favorisé par big pharma, et, en bout de chaîne, les médecins (mais bien entendu les médecins généralistes en premier lieu) sont désignés comme coupables du non dépistage (voire peut-être de la non prévention).
Les patients ont, heureusement, une histoire personnelle, mentent à leur médecin, s'en sentent parfois coupables, n'"observent pas" et gardent leur libre-arbitre tout en étant bombardés de publicités délétères et de conseils fallacieux. 
Les médecins, eux, n'écoutent pas assez leurs patients, et il arrive qu'ils soient à la fois trop intrusifs (de quoi je me mêle) ou pas assez (vous auriez pu le savoir avant). Où placer le curseur ? 

Quant à la médecine générale, c'est quand même compliqué. Nous croyons gérer et le patient s'échappe, nous croyons être au courant et le patient a ses propres vues sur la question (qui est aussi sa question), nous avons des "certitudes" qui se traduisent par des "aux alentours de 7", nous avons l'illusion également de pouvoir faire son bonheur malgré lui... Nous sommes dans le règne de l'incertitude. C'est ce qui me plaît dans la médecine générale. Le danger essentiel de notre métier vient de ce que tout dans notre attitude, le verbal comme le non verbal, la prescription comme la non prescription, l'adressage comme le non adressage, la bonne comme la mauvaise conscience, est potentiellement source de dégâts collatéraux ou de bénéfices imprévisibles qui affectent la vie et l'entourage de nos patients et malades. Parfois pour de longues années.



jeudi 6 novembre 2014

Les diagnostics par excès et les examens complémentaires dangereux. Histoire de consultation 178.


Madame A, 67 ans, est allée passer quelques jours chez son fils dans l'Allier. Je connais cette patiente depuis mon installation, soit 1979.
Madame A est diabétique insulino-dépendante, hypertendue et dyslipidémique.
Son fils l'a emmenée chez son médecin traitant pour des sensations bizarres de l'hémiface gauche et il a diagnostiqué une paralysie faciale périphérique a frigore. Il lui a prescrit une corticothérapie (40 mg de prednisolone pendant plusieurs jours, je n'ai rien demandé de plus).
Elle vient me voir, affolée, avec les résultats du scanner. Elle me demande si c'est grave. Elle a peur d'avoir un alzheimer.
Retour en arrière.
Les sensations bizarres de l'hémiface gauche ont peu évolué sous corticothérapie, elle est revenue à Mantes et comme sa belle-fille est infirmière en neurologie à l'hôpital elle lui a obtenu très rapidement un rendez-vous avec une neurologue.
J'ai le courrier sous les yeux : "... il ne s'agit donc pas d'une paralysie faciale périphérique mais de paresthésies dans le territoire de la branche cervico-faciale... et j'ai demandé, en raison de l'inquiétude de la patiente, un scanner pour la rassurer complètement..."
Indépendamment du fait que la corticothérapie a complètement déséquilibré le diabète que nous avions eu beaucoup de mal à stabilier durant les mois précédents et que les paresthésies ont complètement disparu, la patiente me montre le compte rendu du scanner qui parle, outre du fait que tout est normal, de plaques amyloïdes (avec cette phrase lapidaire : à confronter aux données de la clinique).
Elle est allée faire un tour sur internet et, ajouté au fait qu'elle a oublié la semaine dernière où elle avait posé ses clés de maison au moment de partir à Auchan, elle est persuadée qu'elle a un alzheimer et elle me demande de lui faire une lettre pour aller passer un test au centre de mémoire de l'hôpital.

Je lui ai fait la scène du deux.

J'espère l'avoir rassurée mais ce n'est pas gagné.

Illustration : Vincent Van Gogh. Autoportrait à l'oreille bandée (1889)

dimanche 26 octobre 2014

Avalanche d'examens complémentaires. Histoire de consultation 177.


Madame A, 71 ans, est hypertendue connue depuis des siècles, traitée par un bêtabloquant (c'était la mode à l'époque), le betaxolol, et par une statine (pravastatine 20), tous deux prescrits par mes soins depuis une bonne vingtaine d'années.
La dernière fois qu'elle a vu "son" cardiologue, le docteur B, c'était, selon le dossier, il y a 5 ans. Et  le compte rendu de consultation était, comme à son habitude, laconique (une dizaine de lignes) et... rassurant.

Cette patiente est "ma" malade, je ne peux pas dire que je l'ai récupérée d'un autre médecin ou qu'autre chose ait pu influencer ma prescription : je suis responsable de ses médicaments. Et je suis responsable du fait que je m'en "occupe" (presque) seul.
Il y a également des siècles qu'elle présente un souffle systolique 2/6 au foyer aortique qui a été échocardiographié au moins deux fois par le cardiologue qui est désormais parti à la retraite. Depuis lors le souffle que j'entends est identique à lui-même.

Avant les grandes vacances elle a fait un séjour aux urgences pour un malaise non identifié qui a fini par être considéré comme "vagal" par le compte rendu de ces mêmes urgences.
Jusque là : tout va bien.
Mais un des médecins des urgences, celui qui l'a examinée ou un autre, celui qui lui a fait faire un ECG et une prise de sang, s'est étonné qu'elle n'ait pas vu de cardiologue récemment. "Votre médecin aurait quand même dû..."
Bon, est-ce que quelqu'un a vraiment dit cela, est-ce une façon pour la patiente de me reprocher de ne pas lui avoir dit qu'il fallait surveiller ce souffle, voire cette hypertension, je n'en sais rien... 
Elle est venue consulter pour le "renouvellement" de ses médicaments et  pour que je lui écrive une lettre pour le cardiologue. Son mari était là et il n'avait pas l'air content non plus.
Elle ne savait pas que le docteur B était parti à la retraite depuis environ 2 ans et elle m'a demandé de lui trouver un autre cardiologue.

A M* la cardiologie s'est beaucoup transformée. D'abord à l'hôpital où le chef de service est parti, où nombre des assistants ont fait de même et où la cardiologie interventionnelle a été arrêtée sur décision de l'ARS au profit de deux centres d'excellence "privés" du département (78).  Je ne ferai pas de commentaires sur la fin de la cardiologie interventionnelle à l'hôpital de M* pour des raisons confraternelles et parce que je n'en connais pas tous les tenants et les aboutissants. Disons qu'ils ne "voyaient" ps assez de patients, qu'ils ne posaient pas assez de stents et qu'ils ne dilataient pas assez les coronaires pour que cela soit "efficace". Disons que l'ARS considère qu'en deçà d'un certain nombre de gestes techniques il est possible de penser que c'est mal fait. On a déjà vu cela à propos des maternités. Quant aux centres d'excellence "privés", j'en parlerai une autre fois.
A M*, donc, la cardiologie libérale de ville a elle-aussi beaucoup changé : il y avait jadis six cardiologues, puis cinq, puis quatre, puis deux. Il y avait bien entendu aussi les consultations de l'hôpital. Puis, par une sorte de deus ex machina six installations se sont faites, ce qui fait qu'il y a désormais 8 cardiologues en ville. Trois à M**, 2 à M* (les anciens qui sont restés) et 3 au Val Fourré (en ZFU, alias zone franche urbaine). Si j'avais le temps je vous raconterais le pourquoi du comment de l'affaire alors que dans le même temps des médecins généralistes disparaissaient sur la même zone. Mais, à la réflexion, je me tairais (voir un billet précédent ICI) et, pour l'instant, je m'en tiendrais à ce billet qui est assez explicite.

Donc, j'ai adressé ma patiente au docteur C.
Le docteur C l'a reçue dans des délais raisonnables, lui a fait un examen cardiologique complet puis a proposé une épreuve d'effort (sur des données ECG j'imagine car, cliniquement, l'interrogatoire était muet).
Puis j'ai revu la patiente, son mari avait besoin de médicaments pour la tension, qui m'a dit textuellement : "Au moins, le docteur C, il est pas comme le docteur B, y m'a fait faire des examens..."
Mouais.
Je n'avais pas encore reçu le compte rendu de l'épreuve d'effort que j'apprenais qu'elle allait subir une scintigraphie cardiaque avec test à la dobutamine dans un centre privé extérieur au 78. Dans le 92.

Et à la fin tout était normal.

Je revois "ma" patiente avec son souffle, sa pression artérielle contrôlée (le bêtabloquant a été conservé pour des raisons surprenantes), sa statine (le cardiologue a précisé que le mauvais cholestérol pourrait être "un peu plus bas") et son mauvais caractère (que je ne connaissais pas auparavant).
"Alors, tout ça pour ça ?
- Que voulez-vous dire ?
- Vous vous plaigniez que je ne vous ai pas réadressée au docteur B qui n'avait pas jugé bon non plus de demander des examens... Vous les avez faits, les examens.
- Oui. Je suis rassurée.
- Mais... vous n'aviez rien... vous n'étiez pas essoufflée, il est possible que ces examens n'aient servi à rien... On vous a baladée à droite et à gauche...
- Et si j'avais eu quelque chose...
- Le risque était infime..."
Le mari : "C'était à vous de lui dire de ne pas le faire...
- Mais le ver était dans le fruit...
- Que voulez-vous dire ?
- A partir du moment où les urgences vous ont dit d'aller consulter un cardiologue, j'étais mis hors jeu. Vous vouliez cette lettre et je n'ai pas eu le culot de vous dire que cela ne servait à rien.
- Vous n'étiez pas sûr de vous ?
- Non. Vous vouliez consulter un cardiologue parce que vous étiez inquiète mais je n'avais pas d'arguments solides pour vous prouver que cela n'allait servir à rien... Et, le plus grave, ce n'est pas d'aller voir un cardiologue, mais tous les examens qu'il a demandés après.
- Il ne valait pas mieux les faire ?
- Je ne crois pas. Je crois qu'ils étaient inutiles.
- C'est facile de dire cela après...
- Moui... c'est l'intuition clinique...
- Comment aurait-on dû faire ?
- Je ne sais pas. Laissez moi réfléchir..."
Est-il possible de tout dire ? Est-il possible de dire à des patients que la médecine est en train de se moquer d'eux ? Est-il possible de dire à des malades qu'ils sont devenus des marchandises échangeables, des sujets d'une histoire qui ne les concerne pas ? Est-il possible de leur dire qu'il existe des réseaux, des circuits de malades, des médecins obligés et des médecins obligeants, des redevances de cliniques, des passe-droits, des sur diagnostics, des faux diagnostics, des diagnostics à tort et que ce n'est pas l'inquiétude des médecins qui les entraînent à prescrire toujours plus d'examens complémentaires (et accessoirement de médicaments) mais la logique du marché, l'impérieuse nécessité de rentabiliser les équipements coûteux qui ont été installés ici et ailleurs, de les faire tourner à plein régime, des équipements qui sont parfois inutiles parce que trop nombreux, et que donc, les dirigeants de cliniques, les fabricants de matériel, les fournisseurs d'isotopes, ont besoin de chair à pâté pour rentabiliser les investissements et, surtout, les retours sur investissements, et que les médecins généralistes ne sont plus suffisants, il faut des super docteurs, des rabatteurs, des représentants de commerce, pour alimenter le ventre de la machine de la santé, cette santé qui n'a pas de prix, cette santé qui valorise les examens coûteux, les machineries complexes, qui culpabilise les patients, les malades, les médecins pour qu'ils aient peur, qu'ils pètent de trouille, et tous les moyens sont bons, dont le PSA, la mammographie, la pose de stents inutiles (aux US un article grand public résume la situation : ICI), les dilatations sans objet, j'en passe et des meilleures, les campagnes de "sensibilisation" orchestrées par des fabricants de produits de beauté (Estée Lauder Pour Octobre Rose), cette santé qui oblige les citoyens à penser que le dépistage c'est bien, on ne discute pas, que les vaccins c'est génial, on ne discute pas plus et que ceux qui s'y opposent sont des passéistes, et cetera.
"Je crois, mes chers amis, que j'aurais dû vous dire qu'un malaise vagal, cela peut arriver à tout le monde, que cela n'a aucun rapport avec un petit rétrécissement aortique, et j'aurais dû écrire une lettre pour un cardiologue plus cool, moins interventionniste, cela existe à M*, et vous dire, après l'épreuve d'effort, s'il y en avait eu une, de renoncer.
- Mais, excusez-moi de vous dire cela, cela fait tellement longtemps que l'on se connaît, après ce que l'on m'avait dit à l'hôpital, j'avais besoin de faire des examens... Mais, nous sommes d'accord, le docteur B, il avait raison de pas s'inquiéter."

Cet exemple de cardiologie ne rend pas compte du fait que toutes les spécialités sont intéressées.
Nous parlerons un autre jour de Jean de Kervasdoué.

Illustration : Jeff Wall After 'Invisible Man' by Ralph Ellison, the Prologue 1999-2000
mca.com.au

lundi 20 octobre 2014

Bonnes feuilles du dernier livre de Rachel Campergue.


(Chargeable en kindle ICI)

Chapitre 5. "Parlez-en à votre médecin."



« J’attends beaucoup des professionnels qui sont les principaux acteurs de la sensibilisation », Marisol Touraine, Le Monde du 19 octobre 2012

« Le premier devoir du médecin est envers son patient », Margaret McCartney, The Patient Paradox: Why Sexed-Up Medicine is Bad for Your Health.


La confiance comme cheval de Troie

Nous avons là encore une expression récurrente aux Octobre roses : « Parlez-en à votre médecin ». Parlez-lui d’autant plus qu’on lui aura parlé avant, qu’on l’aura « briefé ». Ainsi il pourra à son tour nous parler du dépistage. Jamais en effet professionnels de santé ne furent davantage sollicités. Un parmi tous les autres est constamment poussé du coude : le généraliste. Pourquoi lui ? Tout simplement parce qu’il est le plus proche de la candidate au dépistage : c’est le médecin de famille, il a leur confiance. Pourquoi alors ne pas s’en servir pour la « guider » vers le dépistage ? Il est bien placé pour le faire. Il la connaît si bien, elle le connaît si bien. S’il lui conseille un examen, pourquoi ne l’écouterait-elle pas ? Cette confiance va être le cheval de Troie par lequel le dépistage va s’immiscer dans la consultation. Ce n’est ni très élégant, ni très éthique, mais ça marche. Et les partisans du dépistage vont encourager cet abus de confiance.

« On ne saurait assez souligner l’influence de l’attitude du médecin ou du gynécologue, remarque Nicole Alby, présidente d’honneur d’Europa Donna Forum France. De leur incitation viendra la participation de leurs patientes. Si leur médecin leur conseille le dépistage organisé, la plupart des patientes suivront cet avis. La relation de confiance médecin-patiente est essentielle même et peut-être surtout s’agissant de consultantes qui ne se sentent pas malades et ne le seront pas pour la plupart[1]. » Le généraliste a donc l’oreille de sa patiente. Il va s’agir à présent de lui rappeler de l’utiliser. On ne lésinera alors ni sur les moyens, ni sur les intervenants. Toutes les structures publiques - donc financées par le contribuable - en rapport avec la santé vont mettre la main à la pâte pour convaincre les médecins de convaincre les femmes. « Les médecins doivent être convaincus de la qualité et de l’efficacité du dépistage organisé et transmettre leur conviction[2] », résume Monique de Saint-Jean, présidente de la Fédération nationale des comités féminins pour le dépistage des cancers.


« Comptant sur votre engagement… »


Ci dessous le courrier envoyé, au lancement d’Octobre rose 2012, par l’Agence Régionale de Santé (ARS) du Centre aux médecins généralistes de la région concernée :

« Objet : Amélioration de la participation au dépistage organisé du cancer du sein

Docteur,


Lors de la campagne de dépistage organisé du cancer du sein 2010 /2011, le taux de participation des femmes de 50 à 75 ans a été de 60 % dans notre région. Bien que très supérieur au taux national (52,3 %) il reste en deçà du taux cible d'efficacité décrit dans les études internationales. En France, plus de 3000 vies pourraient être sauvées chaque année si 70 % au moins des femmes de 50 à 74 ans réalisaient un dépistage tous les deux ans. Les effets collatéraux de ce dépistage sont aujourd’hui connus, évalués et ne compromettent pas la balance risques/efficacité de ce dépistage.

La seconde lecture est la spécificité du dépistage organisé. C’est un gage supplémentaire de qualité. Si le radiologue n’a décelé aucune anomalie, la mammographie est systématiquement relue par un second radiologue expert. Près de 6 % des cancers du sein sont ainsi détectés grâce à cette seconde lecture. Dans le cadre du dépistage organisé, il est imposé également aux radiologues une formation spécifique et une obligation de réaliser au moins 500 mammographies par an. De plus la qualité de le chaîne mammographique est contrôlée deux fois par an par des organismes agrées. L’amélioration de la participation aux dépistages organisés est un objectif majeur de l’ARS pour optimiser son efficacité collective et pour l’égalité d’accès à ce dépistage et vise à atteindre un objectif de 70 % pour 2013.

Ce bénéfice ne peut être atteint qu’en coordination avec les partenaires de terrain que sont les 6 structures de gestion départementales gérant le dépistage organisé, les radiologues, gynécologues et vous-mêmes. En effet, chez les femmes ne participant pas au dépistage organisé, quel qu’en soit le motif, il est démontré que le médecin traitant a un rôle déterminant dans sa décision ; le seul fait que vous évoquiez le dépistage influence positivement les femmes (alors que la consultation était justifiée par un autre motif).

Comptant sur votre engagement pour réussir cet enjeu de l’augmentation du taux de dépistage organisé, je vous prie d’agréer, Docteur, l’expression de ma considération distinguée.

Signé : le Directeur général de l’Agence régionale de santé du Centre. 



Les Caisses primaires d’assurance maladie ne sont pas en reste. « La CPAM à fond dans la Lutte », titre la Dépêche en décembre 2010. « Des délégués d’assurance maladie sont chargés de sensibiliser les médecins sur cette démarche volontariste préventive [3]», nous dit-on. Quant à l’INCa, il édite chaque année à leur intention une brochure spéciale : « Le médecin traitant, acteur du dépistage du cancer du sein[4] » qui leur rappelle leur devoir et à quel point leur « rôle d’information et d’orientation est essentiel pour favoriser la participation des femmes au dépistage en fonction de leur âge et de leur niveau de risque ». Quelle impartialité peut bien avoir une « information » ayant pour but d’« orienter » ?

Pour les oublieux, l’INCa a tout prévu. Le dossier de presse Octobre rose 2013 nous explique sous le titre « accompagnement des professionnels de santé » à la page 8 : « Afin de sensibiliser les médecins généralistes et les inciter à renforcer le dialogue avec leurs patientes dès 50 ans sur la question du dépistage, un dispositif interactif sera mis en place sur trois logiciels de gestion de dossiers patients. Il permettra de toucher plus de 40 000 médecins généralistes et 2 400 gynécologues. Une fenêtre (pop-up) ou une alerte se déclenchera à l’ouverture du dossier d’une patiente âgée de 50 et 74 ans. Elle invitera le médecin à vérifier de quand date la dernière mammographie de sa patiente et permettre d’engager un dialogue sur cet examen. »

« Les conférenciers d’Octobre rose »

Un autre moyen de rappeler aux médecins de profiter de la confiance de leurs patientes pour les inciter à se faire dépister est de les convier à des conférences à thème. En octobre dernier, les médecins de Perpignan ont tous reçu un étrange carton d’invitation : « Christian Bourquin, Président de la Région Languedoc-Roussillon, Sénateur, en présence des Conseillers Régionaux des Pyrénées-Orientales, a le plaisir de vous convier à une table ronde sur le dépistage du cancer du sein, animée par Dépistage 66 [la structure de gestion départementale], suivie du vernissage de l’exposition "Ce crabe qui nous pince les miches" réalisée par l’association "la Montpellier-Reine" et ADREA mutuelle. »

Le Dr Thierry Gourgues, membre du Formindep, s’est rendu à ce type de conférence chez lui, dans les Landes. Le Dr Gourgues est un médecin informé - au réel sens du terme - et ce qu’il a entendu lors de cette conférence l’a tant choqué qu’il a écrit une « Lettre aux conférenciers d’Octobre rose, de l’inconscience à l’indécence ». Il la présente en ces termes : « De la mauvaise foi au mensonge décomplexé, de l’omission des évidences à l’habillage scientifique de hors-sujet, de l’utilisation abusive des émotions aux mises en jeu d’intérêts très personnels, voici le décryptage d’un mode de communication archaïque mais efficace que les animateurs d’une conférence/débat d’Octobre rose typique ont utilisé en direction du public d’un cinéma provincial. »

Tous les acteurs étaient présents : le médecin coordonnateur du dépistage des cancers dans les Landes, le radiologue, la Ligue contre le cancer, le chirurgien, la psychologue, le professeur d’université et bien entendu, pour la note émouvante, la survivante héroïque. Ils sont interpellés un à un par Thierry Gourgues. L’intégralité de la Lettre est consultable sur le site du Formindep[5]. Le Dr Gourgues peut affuter sa plume pour une prochaine édition d’Octobre rose car, si l’on en croit les partisans du dépistage, on n’en fait pas encore assez.

« Pas assez mobilisés »

« Le médecin n’est pas assez incité à se diriger plus particulièrement vers le programme[6] », regrette Brigitte Séradour lors du colloque 2013 des comités féminins. En 2012, elle employait un terme encore plus évocateur : « Ce système n'a pas été bien vendu aux médecins. Du coup, ils ne prennent pas le temps de bien expliquer aux femmes son intérêt[7]

Pour Agnès Buzyn, les médecins ne sont pas assez bien « pilotés » : « Nous pensons que ce programme doit faire l’objet d’un pilotage beaucoup plus resserré, beaucoup plus fréquent avec les acteurs de terrain[8] ». Pour Laurence Alidor, déléguée de l’ARS pour le Lot, ils ne sont pas assez « mobilisés » : « Des actions prioritaires devraient pouvoir être mises en œuvre pour augmenter encore la mobilisation des médecins traitants dans ces dispositifs, afin qu’ils incitent les personnes concernées à se faire dépister. Le travail de proximité de l’ARS, amplifié par la conférence de territoire, devrait permettre d’améliorer la collaboration des professionnels de santé sur ce sujet, et leur capacité à sensibiliser leur patientèle[9]. » Pour la Ligue contre le cancer, il serait grand temps de passer à la vitesse supérieure et, pourquoi pas, à l’obligation : « À l’instar du calendrier vaccinal, qui alerte les médecins généralistes de la date de rappel des vaccins en fonction de chaque patient et de son âge, la Ligue contre le cancer demande à la direction générale de la Santé la mise en place obligatoire d’un calendrier des "dépistages" dans le "Dossier patient informatisé".[10] » 


D’ailleurs, si les taux de participation n’augmentent pas, c’est de la faute des médecins : « L’une des raisons majeures de l’échec de la prévention est liée au manque d’implication des professionnels de terrain, accuse Frédéric Bizard, professeur d’économie à la santé, lors de son intervention au colloque 2013 des comités féminins, si les médecins généralistes étaient positionnés au centre du recrutement du dépistage organisé, les pratiques évolueraient[11]

Lors de ce même colloque, une intervenante va, sans complexe aucun, demander au médecin généraliste de contrer l’influence néfaste des études scientifiques. Il va être incité à aller « au-delà des chiffres », autrement dit à ne pas en tenir compte : « Les résultats de validité de méta-analyse ne sont pas une réponse appropriée. Au-delà des chiffres, nous devons expliquer qu’il est prouvé que le dépistage permet une diminution de la mortalité et de la lourdeur des traitements. Dans ce contexte, la remise en cause du dépistage est déstabilisante. L’information délivrée aux patientes est claire si elle provient d’un médecin généraliste[12]. » Dans quel sens cette information est-elle "claire" ? Plus précisément, quel est le sens de ce qualificatif tel qu’employé ici ? On peut supposer que dans la mesure où la patiente va faire confiance à son médecin l’"information" qu’il va lui apporter va lui paraître "claire", sans ambiguïté, par opposition au doute distillé par d’autres sources d’information propres à semer la confusion dans son esprit.

Le médecin est-il bien informé ?

 Mais cette information "claire" provenant du médecin est-elle pour autant vraie ? Dit autrement, le médecin est-il bien informé ? Car, tout étant basé ici sur la confiance et le présupposé que le médecin "sait", il serait grave, d’un point de vue éthique, que l’information "claire" ainsi délivrée via le capital de confiance, s’avère une information fausse. Qu’en est-il véritablement ?
Rappelons les conclusions de l’étude de Gerd Gigerenzer, du Harding Center for Risk Litterary à Berlin, « Public Knowledge of Benefits of Breast and Prostate Screening in Europe[13] » publiée dans le Journal of the National Cancer Institute en 2009 : « Considérant l’ignorance des médecins des bénéfices réels de la mammographie de dépistage et leurs conflits d’intérêts que cette étude a révélés, il est vraisemblable qu’ils contribuent à la surestimation des bénéfices. »


Qui le généraliste doit-il servir ?

Ainsi, nous pouvons réaffirmer ce constat d’abus de confiance. Car en fait : qui le médecin est-il censé servir en premier lieu ? Margaret McCartney nous disait en exergue de ce chapitre : « Le premier devoir du médecin est envers son patient». Elle ajoute : « Considérer les patients comme des individus capables fait partie de l’éthique professionnelle de base et les médecins devraient non seulement autoriser mais encourager leurs patients à prendre des décisions par eux-mêmes.[14] »

Martine Bronner s’interroge au sujet du rôle que l’on demande au médecin de jouer : « Il est fermement rappelé à ses devoirs de porte parole, de rabatteurs, mais les institutions qui n’hésitent pas à tancer vertement les généralistes qui ne jouent pas ce rôle de rabatteur n’ont-ils pas oublié que le rôle du médecin n’était pas là […] Le généraliste a déjà une place auprès de son patient que l’institution n’a jamais interrogé ou qu’elle ne veut pas connaître. Pour l’essentiel le médecin traitant n’est donc envisagé que comme un rabatteur car la population vient spontanément à sa rencontre. Il repère dans le cheptel les éléments susceptibles d’être vaccinés, dépistés, soignés […] Il transmet au cheptel la parole institutionnelle et, à cette fin, on lui créera les outils nécessaires. Information "objective" concernant les dépistages, information nécessaire à un bon adressage etc.[15] » 

Octobre, saison difficile…

On a donc prévu tous les « outils nécessaires » pour faciliter la tâche à ce généraliste, pierre angulaire du dépistage. Tout ira très bien dans le meilleur des mondes pour ceux qui jouent le jeu du rabattage, pour les autres, c’est une autre histoire. En octobre 2013, le doc du 16, alias Jean Claude Grange, poste un billet titré : « Octobre rose et la vaccination contre la grippe : la difficile saison des médecins qui se posent des questions[16] ». Il écrit :

« Pour les nombreux, les très nombreux médecins généralistes, qui suivent les politiques de Santé Publique décidées par les experts qui ne se trompent jamais et qui ne reviennent jamais sur les décisions calamiteuses qu'ils ont prises, la vie est belle, confirme le doc du 16, pendant Octobre Rose ces gentils médecins accueillent avec un grand sourire les femmes qui se présentent avec leur convocation pour se faire dépister gratuitement par mammographie tous les deux ans. Les médecins ad hoc disent : Oh que c'est bien madame la patiente que d'aller faire une mammographie où vous voulez, chez le radiologue de votre choix, et que vous ne paierez pas et que plus vous vous y prenez tôt et plus que le cancer y sera pris à temps et plus que vous aurez plus de chances de guérir et de pouvoir profiter de la vie avec vos enfants et vos petits-enfants.
Pendant Octobre Rose ces parfaits médecins grondent avec un grand sourire les femmes qui n'ont pas encore fait leur mammographie de dépistage car dans leur merveilleux logiciel une alarme s'est déclenchée et ils les encouragent à le faire avec leur air de ne pas toucher au paternalisme médical
[17]. »

Ainsi, lors des Octobres roses, de « traitant », le médecin devient « rabattant ». « Mais il n’est pas considéré comme partenaire, il est "aux ordres". Comment en tant que généraliste ne pas s’agacer de tant de méconnaissance de la réalité de sa tâche ? », s’interroge Martine Bronner. Et les principaux intéressés, qu’en pensent-ils ?

La HAS anachronique


Un élément de réponse peut-être apporté par la lecture des recommandations de la HAS (Haute Autorité de Santé) du 3 février 2012 sur « la participation du cancer du sein chez les femmes de 50 à 74 ans en France[18] ». Ces recommandations qui, de façon quelque peu anachronique, ne se penchaient nullement sur la question du bien fondé du dépistage mais uniquement sur celle de la participation des femmes, concluent sur la nécessité de les faire basculer du dépistage individuel (DI) vers le dépistage organisé (DO). « Pour y parvenir, elle compte bien sûr sur le premier rouage du dépistage, le médecin traitant[19] », nous dit le Quotidien du Médecin du 7 février 2012. Cela paraît mal engagé. En effet, sur les quatre participants au groupe de travail de la HAS à exprimer leur désaccord avec les recommandations, deux font partie de ces généralistes sur lesquels semble à présent reposer l’avenir du DO. Ces deux résistants sont les docteurs Philippe Nicot et Julien Gelly. Le premier déclare : « Il n’y a plus de donnée scientifique solide permettant de recommander le dépistage du cancer du sein de manière individuelle ou organisée. En effet le bénéfice en termes de mortalité est constamment revu à la baisse, et tant le surdiagnostic que le surtraitement ont des conséquences néfastes de mieux en mieux connues et importantes. » Quant au Dr Gelly, il fait remarquer qu’« avant d’entreprendre des recommandations visant à promouvoir le dépistage organisé du cancer du sein par mammographies, il aurait été plus pertinent de réévaluer sa balance bénéfices/risques au regard des données actuelles de la science ». Leur désaccord est d’autant plus significatif qu’ils étaient les uniques généralistes à participer au groupe de travail.

« Je passe pour une "criminelle" »


Résister à cette pression énorme n’est cependant pas toujours évident, comme l’illustre un commentaire suite au billet du doc du 16 cité plus haut. Un médecin généraliste (MG) constate : « Elle [la médecine générale] est un métier difficile, pas dans le sens que beaucoup pourrait imaginer : horaire, stress etc. ; mais dans le sens où pour bien l'exercer il faut aller à contre sens de l'exercice majoritaire. » Un autre médecin (Christiane) témoigne de la pression exercée par ses pairs : « Ça fait mal de douter, j'ai appris que parce que je tente de donner une information la plus objective possible à mes patientes sur le dépistage que je ne ferai pas pour moi, pour les autres médecins je passe pour une "criminelle". C'est aujourd’hui que je l'ai appris, je suis triste. Ce serait tellement plus facile de les prescrire sans discuter et à 40 ans, comme nos gynécologues chéris le préconisent; de plus je ne me ferais jamais attaquer pour surdiagnostic, c'est vraiment la solution de confort, je me demande si ça vaut la peine d'essayer, je suis fatiguée ce soir ... »

Il paraît évident que certains médecins, ceux qui sont informés, souffrent de cette pression à promouvoir le dépistage. Et de l’autre côté du bureau de consultation, du côté des patientes, que pense-t-on de l’attitude du médecin lorsqu’il joue complaisamment son rôle de rabattant ? Témoignage de Blandine suite à la Lettre ouverte de la Crabahuteuse à l’INCa au sujet des mammobiles[20] :

« Ahhhhhhhhhhhhhh ça fait du bien de vous lire ! Marre de claquer les portes des généralistes les uns après les autres, parce que marre de m’entendre proposer puis vouloir « imposer » cette foutue mammo que je ne ferais pas ! (et ce pour n’importe quelle consultation sans aucun rapport avec le cancer du sein …). Et certains médecins ont beaucoup de mal à entendre le NON, et quand vous voulez dégainer les études et infos que vous avez rassemblées, le dit médecin vous retoque d’un « mais c’est qui a fait dix ans d’études ? Vous ou moi ? Qui sait lire une étude médicale ? Vous ou moi ? » … OK tu veux jouer comme ça au revoir Dr …j’ai changé une fois, deux fois, trois fois de généraliste … ou plus. J’espace mes consultations et me débrouille sans consulter – pas bien je sais, mais ras le bol de lutter contre les moulins à vent …[21] »

La consultation de dépistage

Et pour les médecins qui se font tirer l’oreille à parler de la mammographie même hors sujet, on va les y forcer un peu en créant une consultation entièrement consacrée au dépistage. C’est ce que réclame, entre autres, la Ligue contre le cancer. « Pour l'intérêt des femmes, la Ligue contre le cancer demande une "consultation de dépistage" par le médecin traitant », nous annonce-t-elle le 1er octobre 2013[22], avant de nous expliquer pourquoi cette consultation s’impose : « Depuis de nombreuses années, Octobre rose a permis de briser les tabous autour du cancer du sein et de promouvoir le dépistage. Mais aujourd'hui, avec la profusion des messages, des pratiques, des émetteurs nous assistons à un essoufflement, une confusion voire une absence de résultats. Pour mieux accompagner les femmes… Pour leur apporter une information éclairée et exhaustive… Pour créer un parcours de dépistage performant avec un suivi personnalisé… La Ligue demande pour les femmes concernées la mise en place d'une "consultation de dépistage" avec leur médecin traitant au début du parcours de dépistage, véritable temps d'échanges et de dialogue. Ceci garantit une réduction des inégalités, une bonne information de la femme qui peut alors avoir un choix éclairé, élément clé partagé par et avec l'ensemble des acteurs de la lutte contre le cancer. »

Cette « consultation de dépistage » est-elle véritablement dans l’intérêt des femmes ? Affaire à suivre…







[7] « La mammographie reste un outil de dépistage efficace », Le Figaro, 3 février 2012 
http://sante.lefigaro.fr/actualite/2012/02/03/17214-mammographie-reste-outil-depistage-efficace