samedi 7 décembre 2019

Exercer la médecine sans prendre en compte les inégalités n'est pas juste..

Calendrier de l'Avent médical : Jour 8



L'exercice de la médecine est une activité qui, à l'inverse des mathématiques ou de la physique, ne peut se pratiquer dans une tour d'ivoire où les patients seraient des individus sans histoire, sans passé, sans famille, sans différence de revenus, de classe sociale ou de sexe, sans interactions avec le réel, et cetera.

Il est bon que certaines études le recherchent et le rappellent. L'une d'elles est parue dans le Lancet, journal qui n'est pas connu pour ses idées révolutionnaires et avec l'aide du National Institute of Health Research et une fondation privée, le trust Welcome.

C'est LA

Le contexte : 

Low socioeconomic position is consistently associated with increased risk of premature death. The aim of this study is to measure the aggregate scale of inequality in premature mortality for the whole population of England.

(Des conditions socio-économiques défavorables sont constamment associées à un risque accru de mort prématurée. Le but de cette étude est de mesurer le spectre complet des inégalités entraînant une mortalité prématurée dans toute la population anglaise.


Les résultats : 
35·6% (95% CI 35·3–35·9) of premature deaths were attributable to socioeconomic inequality, equating to 877 082 deaths, or one every 10 min. The biggest contributors were ischaemic heart disease (152 171 excess deaths), respiratory cancers (111 083) and chronic obstructive pulmonary disease (83 593). The most unequal causes of death were deaths due to tuberculosis, opioid use, HIV, psychoactive drugs use, viral hepatitis, and obesity, each with more than two-thirds attributable to inequality. Inequality was greater among men and peaked in early childhood and at age 40–49 years. The proportion of deaths attributable to inequality increased during the study period, particularly for women, because mortality rates among the most deprived women (excluding cardiovascular diseases) plateaued, and for some diseases increased. A mean of 14·4 months of life before age 75 years are lost due to socioeconomic inequality.

Interprétation :
One in three premature deaths are attributable to socioeconomic inequality, making this our most important public health challenge. Interventions that address upstream determinants of health should be prioritised.
(Une mort prématurée sur trois est attribuable à des inégalités socio-économiques,  ce qui est notre défi de santé publique le plus important. Les actions qui agissent en amont sur les déterminants de santé doivent être privilégiées.

Valeurs ajoutées de ce travail : 
Added value of this study
We use two indicators of socioeconomic inequality: mortality attributable to inequality (referred to as MASI: the number and proportion of premature deaths that can be attributed to socioeconomic differences), and the years of life lost to socioeconomic inequality (the reduction in life expectancy before 75 years attributable to inequality). We applied these indicators to the whole population of England over the period 2003–18, allowing direct reporting of aggregate numbers of death and avoiding selection bias. Our study uses an index of inequality that combines data on income, employment, education levels, crime, availability of services, and the local environment in individuals' neighbourhoods, providing insight into health inequalities associated with upstream socioeconomic circumstances. We studied cause-specific inequality in much greater detail than in previous studies, including 156 causes of death. Our findings showed little or no inequality in some diseases such as cancers of the skin, blood, breast, eye, and brain, and for cystic fibrosis, whereas three-quarters of premature deaths caused by tuberculosis, HIV, and illicit drugs were attributable to socioeconomic inequality. We studied inequality in premature mortality by age, sex, and deprivation, showing that three-quarters of deaths among men aged 35–49 years in the poorest areas were attributable to inequality. Although mortality reduced over the study period, the proportion attributable to inequality increased, particularly for women. Inequalities were tempered by converging rates of cardiovascular mortality between deprivation groups, whereas inequalities in other diseases, including respiratory diseases among women, plateaued or even worsened.


Bon, c'est une étude non randomisée, rétrospective, bla bla bla. Mais c'est tout à fait important à prendre en compte, non seulement lors des choix à faire pour l'allocation des budgets pour les politiques de santé publique mais aussi, pour les praticien.ne.s dans la façon d'aborder chaque patient.e individuellement au cabinet.

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vendredi 6 décembre 2019

AFM - Téléthon : quand une association de patients s'empare de la science et de la charité.

Calendrier de l'Avent Médical : J6

Comme chaque année : le téléthon.

Je reproduis donc tel quel ce que j'ai écrit en décembre 2012 : LA.

Mais le Téléthon n'est pas seulement un cauchemar kitsch.

J'ajoute ceci : l'AFMTéléthon, l'association de parents de patients myopathes, voir ICI, a sans doute fait beaucoup. Mais il se trouve qu'un service d'excellence pour les myopathies disparaît pour des raisons qui tiennent à l'hostilité de l'AFM à l'égard de son patron et aux manoeuvres de l'establishment de la Salpétrière. Je n'en dirai pas plus mais si un.e journaliste veut enquêter sur l'AFM : bingo.

MARDI 4 DÉCEMBRE 2012


L'arrivée du Téléthon : un cauchemar kitsch.


Chaque année revient le Téléthon.
Chaque année il est impossible d'y échapper.
Chaque année des tombereaux d'injonctions morales nous ordonnent de donner.
Chaque année le Téléthon revient comme un cauchemar moral.
Chaque année on exhibe, tels des animaux de foire, des enfants myopathes dans leurs magnifiques fauteuils roulants dernier cri avec internet, GPS, aide à la conduite et anti patinage des roues et avec la possibilité de voir France Télévision en direct.
C'est le triomphe absolu du kitsch tel qu'il a été défini par Milan Kundera dans L'insoutenable légèreté de l'être.

Le kitsch fait naître tour à tour deux larmes d'émotion. La première larme dit: Comme c'est beau, des gosses courant sur une pelouse !
La deuxième larme dit: Comme c'est beau d'être ému avec toute l'humanité à la vue de gosses courant sur une pelouse !
Seule cette deuxième larme fait que le kitsch est kitsch.
Vous transformez en "des gosses myopathes souriant dans leur fauteuil roulant" et le tour est joué. 
Car le Téléthon est un cauchemar kitsch et, également, un cauchemar moral.

France Télévision fait, dit-on, son boulot de service public, remplaçant la fausse téléréalité par de la vraie, c'est vendeur, coco.
Les animateurs de France Télévision et les vedettes invitées, cette année Franck Dubosc qui nourrit le Téléthon de ses navets, s'achètent une conduite en présentant l'émission au risque de perdre leur santé : ils sont sur scène pendant 30 heures à apitoyer, à s'apitoyer, hurler, faire pleurer, en se douchant dans leur loge,  en mangeant des sandwichs, ils n'ont pas le temps de consommer dans leurs tavernes habituelles, vous vous rendez compte...
Les enfants brandis comme Léa, la petite battante (LA) dont on apprend que  Elle a l’accent chantant des gens du Sud. Comme la plupart des filles de son âge, elle écoute Beyonce et Jenifer. Elle est une inconditionnelle de Twilight et a adoré Titanic en 3 D. . Purée, tout ça pour ça ! Comme dirait Voltaire : je me battrais pour que vous puissiez écouter Beyonce comme les autres...
Les enfants malades que l'on hisse sur scène et qui supportent leur maladie avec tant de courage comme des héros de dessins animés.
Les spots de publicité larmoyants qui précisent que grâce à la loi Coluche, en donnant 1 euro on déduit 66 cents des impôts.
Les bénévoles qui courent, qui volent, qui sautent à la corde, qui chantent dans le froid... dans des salles polyvalentes municipales qui vont permettre au maire, au député, au conseiller général, de se faire réélire.
Les donateurs qui s'exonèrent en donnant quelques euro pour la bonne cause dans une sorte de confession publique.
Les industriels du cholestérol qui viennent montrer de gros chèques sur scène : McDo et autres bienfaiteurs de l'humanité. Mais il y a aussi Midas et Primagaz...
Les chercheurs qui trouvent.
L'AFM qui gère.

Le site du Téléthon 2012 (ICI) est un cauchemar de bons sentiments qui me rend mal à l'aise.

PS du 7 décembre 2012 : et il n'y a pas que moi qui m'interroge sur le plan moral ; voir ICI.
PS du 9 décembre 2012 : Jacques Testard et Marc Peschanski parlent de mascarade scientifique à propos des possibilités de thérapie génique : LA

jeudi 5 décembre 2019

La fin d'une époque ?

Calendrier de l'Avent médical : Jour 5



Christian Lehmann ferme son blog (problème de site).


Le dernier billet : ICI

Le premier ? : LA

Les symboles lehmanniens :











Les têtes de Turc lehmanniennes











Les petits marquis lehmanniens









Et pour double conclure : encore Orwell




mercredi 4 décembre 2019

La médecine n'est pas une science.

Calendrier de l'Avent médical 2019 : Jour 4




Voici la définition de la médecine selon wikipedia (français), l'arbitre des élégances :

La médecine (du latin : medicina, qui signifie « art de guérir, remède, potion »1), au sens de pratique (art), est la science témoignant de l'organisation du corps humain (anatomie humaine), son fonctionnement normal (physiologie), et cherchant à préserver la santé (physique comme mentale) par la prévention (prophylaxie) et le traitement (thérapie) des maladies.

N'y a-t-il pas un truc qui vous titille ?

Vous avez trois secondes, trois minutes ou trois heures.

Le patient n'est pas cité.

Un article bien référencé de SC Panda (en anglais) recense de nombreux points de vue sur la question de savoir si la médecine est une science ou un art (2006) : LA

Mais je vais reprendre les écrits de Skrabanek et McCormick (1989 pour la vo, 1992 pour la traduction française) (ICI).

"La médecine n'est ni art ni science. C'est au contraire une discipline empirique, fondée sur des talents diagnostiques et thérapeutiques, aidée par la technologie, c'est à dire l'application efficace de la science.

"La science est une activité et non un corps encyclopédique de connaissances... L'échec des études de médecine tient à ce que, malgré l'acquisition dans les premières années de connaissances scientifiques de base, peu d'étudiants acquièrent une véritable méthode scientifique.

"Cependant, sans la science, la médecine en serait toujours à l'âge de pierre.

Ortega y Gasset (1930) : " La médecine n'est pas une science mais une profession, une pratique..."

S et MC : " La science et la médecine sont d'une certaine façon antithétiques : la science est en quête d'une éventuelle réponse à une question générale, la médecine d'une réponse spécifique aux problèmes particuliers d'un malade donné. L'homme de science élargit le champ des connaissances communes, le médecin accumule de l'expérience personnelle.

" C'est une mode en médecine de rendre hommage pour la forme à Karl Popper. Sa conception de la nature de la science, hypothèses audacieuses et réfutations sans merci, ne s'applique qu'à une partie de la médecine... La 'médecine scientifique' est aussi scientifique que la République Démocratique allemande était démocratique. Imagine-t-on un physicien écrire un manuel de "physique théorique scientifique ?"  

Enfin : " Si la médecine a une dimension morale, la science par contre est amorale... La science n'est ni bonne ni mauvaise, elle est fausse ou vraie."




Seamus O'Mahony écrit aussi (voir ICI) :

" Le scepticisme rationnel de David Hume est la base de la pensée scientifique mais constitue un handicap pour les médecins qui voient de vrais patients... Mais les médecins qui expriment des doutes sont mal considérés par leurs patients... Cela reflète la combinaison contemporaine entre le consumérisme dans la santé et la croyance cartésienne que nos corps sont des machines et qu'ils peuvent être réparés comme des ustensiles de cuisine..."

Ne nous désespérons pas mais le surgissement des médecines alternatives et/ou complémentaires est le fruit du fait que la médecine n'est pas une science et que les médecins qui ne doutent de rien au sens de Hume, qui ont des explications toutes faites pour des phénomènes qui les dépassent, acquièrent facilement la confiance des patients qui désirent une solution globale à leurs problèmes existentiels.

Il ne s'agit pas d'une conclusion définitive.

David Hume : 1711 - 1776



mardi 3 décembre 2019

La première angioplastie coronaire : 16 septembre 1977.

Calendrier de l'Avent médical 2019 : Jour 3

Andreas Gruentzig 1939 - 1985


Au moment où les trois études, Courage, Orbita et Ischemia, tirent toutes dans le même sens il était intéressant de rappeler l'historique d'un geste devenu aussi répandu en cardiologie. Voir le billet de blog de Florian Zores sur son excellent blog : https://insuffisantcardiologue.com/2019/11/14/en-attendant-ischemia/.

J'ai tiré les titres et les clichés de ce site : ICI

16 SEPTEMBRE 1977

Andreas Gruentzig réalise la première angioplastie coronaire par voie percutanée à l'hôpital universitaire de Zurich.
  




7 JANVIER 1979

Dr Guermonprez (Versailles) réalise la première angioplastie coronaire en France.

28 MARS 1986

Le  Dr Jacques Puel (Toulouse) implante pour la première fois une endoprothèse dans une artère coronaire. 

12 JUIN 1986

Le Dr Ulrich Sigwart à Lausanne réalise la 2ème implantation mondiale d'un stent dans une IVA au décours d'un live qu'il organisa. Il utilisa ce procédé dans une indication qui deviendra longtemps l'une des indications majeures du stenting, le bail-out (occlusion aiguë du vaisseau après angioplastie au ballonnet)

Intéressante communication d'Emmanuel Vigneron à l'Académie de médecine (2016) sur Angioplastie coronaire, coronarographie et pontage aortocoronarien en France : une approche géographique. LA On y apprend que les variations sont très souvent liées au statut de la structure qui décide des gestes.

Selon des chiffres tirés d'une publication non française (ICI) :




Et voici les chiffres complets de l'OCDE en 2013 :


Pour mémoire : aux Etats-unis d'Amérique 965 000 angioplasties et 1,8 millions de stents implantés annuellement.

lundi 2 décembre 2019

Shock Corridor de Samuel Fuller (1963) : l'enfer de la psychiatrie politique.

Calendrier de l'Avent médical 2019 : Jour 2




Ce film a vieilli. La première fois que je l'ai vu je l'ai compris comme une fable politique horrible sur l'Amérique des années soixante. En réalité, et au-delà des interprétations anachroniques (refaire le passé avec le présent), ce que voulait Samuel Fuller et le fait que j'ai "fait" médecine, j'ai saisi ensuite que c'était une charge violente contre la psychiatrie (et la médecine) au service de la politique raciale, anticommuniste et pro Hiroshima.



Le propos est toujours aussi clair. Un journaliste, pour obtenir le prix Pulitzer, trompe les psychiatres pour se faire interner. Mais je ne vais pas divulgâcher. Cela se termine mal.

Voici un article de fond sur la réception du film : ICI.

Tourné en 1963, Shock Corridor est le 17e film du réalisateur américain Samuel Fuller. Aux États-Unis, il est censuré dans les états du Sud. Mais, singulièrement, c’est aussi le cas en Suède et en Grande-Bretagne, tandis qu’en France, le film reste pendant deux ans sans distributeur, et ne sort que le 15 septembre 1965, sur deux écrans parisiens, le Napoléon et le Saint-Séverin, après une avant-première à la Cinémathèque française. Shock Corridor apparaît alors d’une brûlante actualité, après les émeutes raciales d’août 1965 qui se sont déroulées dans le quartier de Watts à Los Angeles. Qualifié de « chef-d’œuvre du cinéma barbare » par Jean-Luc Godard, qui revendique Fuller comme l’un de ses inspirateurs, Shock Corridor s’inscrit pour les critiques français dans le fil de la réflexion du cinéaste sur la violence et les valeurs morales de l’Amérique.


Samuel Fuller
1912 - 1997


LA

dimanche 1 décembre 2019

La première étude contrôlée de l'histoire (1948) : la streptomycine dans la tuberculose pulmonaire.

Calendrier de l'Avent médical 2019 : Jour 1.



En 1948 Le Medical Research Council a publié le premier essai contrôlé en double-aveugle produit actif versus placebo dans le British Medical Journal : ICI. C'était un vrai problème de santé publique. Ce fut un apport colossal.
Et voici LA l'article complet en PDF.