jeudi 27 août 2015

Le manifeste des 30.


Les pétitions comme les manifestes ont rarement pour but de défendre des victimes mais plus souvent   comme objectif de faire mousser les signataires. Il y a des exceptions que les historiens ne manqueront pas de citer pour montrer qu'ils sont au fait de l'exhibitionnisme hystérique qui est le nec plus ultra ou, plus précisément, le sommet des élégances en cette décennie de téléréalité.

Comme d'habitude en ce blog je vous propose d'abord de lire le fameux Manifeste des 30 : ICI.

Le texte est d'une rare naïveté, le contenu juridique en est pauvre et le prêchi prêcha moralisateur est d'un ridicule achevé. Mais, après tout, les bons sentiments ne faisant pas de la bonne littérature, il n'y a pas de raison pour qu'ils fassent de la bonne médecine ou de la bonne justice. J'ai retenu ceci : boycottons Servier.

Mais je commence par la fin et vous ne pouvez comprendre si vous ne saisissez pas d'emblée que ce texte est d'autant plus extravagant, il aurait pu être signé par le docteur Branchard ou le docteur Martin, braves médecins généralistes d'une province éloignée n'ayant jamais prescrit ne serait-ce une seule fois un comprimé de Mediator, ne recevant pas la visite médicale et dont les seuls congrès auxquels ils auraient participé auraient été celui des pêcheurs à la mouche, pour l'un, et celui des fans de Barbaby, pour l'autre, non, ce Manifeste est d'autant plus "étonnant" que certains des signataires sont des membres éminents de l'intelligentsia médicale, des membres incontournables de la parole divine et mandarinale, celle que l'on entend partout, de RTL à France-Culture en passant par France Inter et Radio Courtoisie, mais surtout de certains "vrais" gens qui ont tenu les rênes du pouvoir médical et touché les bénéfices, qu'ils fussent académiques ou pécuniaires, du lobby santéo-industriel. 

Ce que je vais dire signifie sans doute pour vous que je touche de l'argent de Servier, de Euthérapie ou de Biogaran ou que je me tamponne des victimes du Mediator comme de la moindre narcolepsie sous Pandemrix, mais vous auriez tort de le penser.

Ainsi, et je ne parlerai pas ici des philosophes et des personnalités engagées (sic) qui ont signé, je parlerai des médecins que je connais un peu pour les fréquenter, les lire et... supporter parfois leurs médiocres arguments et leurs contradictions. 

Commençons par le commencement : ce Manifeste, sans doute parce qu'il est pluridisciplinaire, s'extrait d'obligations légales pour les médecins (pour les philosophes et les personnalités engagées je ne connais pas la réglementation), à savoir, puisqu'ils parlent de médecine, de médicament et de firme pharmaceutique, ils se doivent de déclarer leurs liens d'intérêts (article L.4113-13 du Code de la santé publique). Que nenni, ils ne le font pas. Nous le ferons donc pour eux. Et comme ce Manifeste est signé par le président du Formindep dont on connaît la virulence en général et à juste titre à l'égard des liens et conflits d'intérêts (pour la différence ne pas demander aux mandarins), on se pose des questions existentielles sur la division de la conscience et sur cette entreprise de blanchiment.

Continuons en disant qu'il y a sans doutes des gens "bien" qui signent le Manifeste mais que le voisinage nauséabond de certains altère leur naïve bonté.

Le top des tops des signataires est sans doute Jean-François Bergmann. Homme bon que nous avons reconnu brillant dans l'affaire des traitements hyper chers et peu efficaces de l'hépatite C et qui fut, vous pouvez écarquiller les yeux, vice président de la commission de la transparence entre 1996 et 2001 puis président de la commission d'AMM de 2001 à 2011 ! En lisant cet entretien reproduit par le journal L'Express (LA) on reste pantois devant tant d'arrogance, de candeur et de "Je suis responsable mais pas coupable". Quand on regarde l'histoire des agences françaises on est stupéfait de constater que ses membres étaient tous éminents, compétents et non corrompus et, qu'en raison de ces qualités reconnues par tous, ils n'ont cessé de se tromper et de favoriser les industriels en laissant passer des produits douteux. Si vous voulez plus d'informations sur ce lanceur d'alerte qui a mis 16 ans à perdre son poste, à renoncer à ses avantages et a, à force de courage, bravé l'interdiction professionnelle, pour finir par pantoufler dans l'industrie (ICI), le blog Hippocrate et Pindare, en fin de billet, vous informera mieux : LA. On hésite, pour parler de cet homme, entre les termes incompétence et corruption.

Il y a aussi André Grimaldi. Il est diabétologue, il a beaucoup travaillé avec un autre groupe français Sanofi, concurrent de Servier en ce domaine, et, bien entendu, pas de lien d'intérêt déclaré. Lui, c'est un gars de gauche, le mandarin de gauche, donc, qui, sur France-Culture, trouve normal de travailler avec l'industrie, ce qui est loin d'être une tare, mais ne reconnaît pas que cela puisse l'influencer, ça, c'est moins bon. Le commentaire de CMT (ICI) enfonce le mandarin qui défendait Lantus et Avandia... contre les méchants. Quant à ses prises de position à l'égard des statines, elles feraient frémir un membre même le plus attentionné du Formindep. Toujours est-il qu'un mandarin de gauche payé par Sanofi propose le boycott des produits d'un concurrent...

François Chast fait aussi partie de la fine équipe, celle à qui le livre d'Even et Debré a porté ombrage (et, entre parenthèses, le Formindep l'a porté aux nues, ce livre, LA) et qui n'a pas supporté la gloire médiatique de ces deux mandarins chenus et, surtout, le tirages du dit livre... Chast, en bon commentateur d'études qu'il ne connaît qu'en seconde main, a des arguments très forts sur les vaccins, les génériques, et... le mediator (et je vous laisse méditer sur cette phrase, à la fois une accusation forte et une preuve flagrante d'incompétence : "Dès 1976, la direction du médicament au ministère de la Santé avait pointé le fait que c’était une amphétamine."). Il est heureux que Lucien Abenhaim n'ait pas signé ce manifeste. Et pourquoi pas Even ou Debré ? 

Dans le menu fretin il y a aussi l'inénarrable Gérard Bapt. Celui qui s'est autoproclamé lanceur d'alerte universel et qui n'a eu de cesse, quand la vertu l'a poussé à devenir chevalier blanc (à moins que cela ne fût l'inverse), de caviarder sa biographie afin de supprimer sa participation à un cercle de réflexion (non, ce n'est pas le Club de l'Horloge), le cercle Hippocrate, largement financé par les laboratoires pharmaceutiques (dont GSK et Sanofi) (ICI) et de faire aussi oublier ses liens particuliers avec Sanofi (LA).

Je pourrais parler d'Israël Nisand, pape strasbourgeois omnipotent de la gynéco-obstétrique, dont les liens d'intérêt avec les industriels de la pilule contraceptive sont connus (LA), qui n'a jamais signé de manifeste en faveur des victimes des pilules de troisième et quatrième génération pour lesquelles il était très chaud, qui impose la pilule contragestive pour des IVG tardives aux consultantes de son hôpital, et qui a fait des déclarations bruyantes sur la nécessité de la contraception involontaire chez les femmes.

Défendre les victimes du Mediator est une belle cause et le docteur Irène Frachon en a fait sa raison de vivre (je rappelle ici qu'en tout et pour tout elle est citée 12 fois dans Pubmed - LA -, ce qui ne témoigne pas d'une activité de recherche inouïe. ERRATUM : un commentaire signale qu'il y a 35 publications, voir ICI,  dont 7 en premier auteur, ce qui ne change pas grand chose) mais tous les moyens ne sont pas bons.

Défendre les victimes du Mediator, les quelques et trop nombreuses victimes du Mediator, est respectable. Faire croire que les laboratoires Servier, entreprise familiale non cotée en bourse, sont les seuls à utiliser des méthodes détestables dans l'industrie pharmaceutique alors que l'actualité récente est remplie de victimes beaucoup plus nombreuses émanant de grands groupes internationaux, est fallacieux.

Mais on ne m'enlèvera pas de l'idée que le procès Mediator a été mal engagé juridiquement et qu'il fallait, contre les avocats expérimentés de Servier, envoyer du lourd à l'abordage.

Boycotter Servier ? Certes, mais pourquoi pas Pfizer, et MSD, et Glaxo ?

Illustration : Réunion du concile de Trente à l'église Santa Maria Maggiore.



mercredi 26 août 2015

Rentrée.


Voici la (triste) rentrée :

  1. Prescription de PSA aux hommes de plus de 50 ans, et même avant, pour aller dans le sens de la logique floue des recommandations floues de l'Association Française d'Urologie.
  2. Remplissage des certificats alakhon pour que des femmes pratiquent la zumba, que des enfants jouent au badmington, ou que la crèche puisse administrer du paracetamol (en vente libre) à des enfants fébriles.
  3. Emmerdement maximum avec les ruptures de stock des vaccins pour les petits.
  4. Dépistage persistant du cancer du sein par mammographie pour les femmes entre 50 et 69 ans qui va continuer jusqu'à ce que mort s'ensuive mais certains médecins plus malins que les autres vont le proposer bien avant (pour sauver des vies !).
  5. Lecture désespérante des examens périodiques de santé, nuls par principe mais encore plus, dévoyés, car faits en dehors du parcours de soin : de l'argent public gaspillé pour honorer des entreprises privées.
  6. Installation avec l'aval des sociétés savantes de pneumologie et de scannerologie du dépistage du cancer du poumon chez les fumeurs par pratique d'un scanner faibles radiations, ce qui va entraîner l'apparition d'une nouvelle spécialité : la nodulologie pulmonaire.
  7. Arrivée irrémédiable de la campagne de vaccination contre la grippe avec autant de pression médiatique grand public et autant d'incertitudes scientifiques.
  8. Poursuite des campagnes de vaccination contre le papillomavirus en toute impunité alors que le moyen de prévention idéal et (presque) absolu, le frottis vaginal, est trop pratiqué chez certaines femmes et jamais chez d'autres. 
  9. Impunité de l'INCa dont le rêve est d'inclure tous les patients atteints de cancer dans des protocoles qui permettront de valider des molécules inefficaces, dangereuses et coûteuses avec des patients qui seront contraints et forcés.
  10. Lancement encore et encore de la campagne pour la kinésithérapie respiratoire chez les enfants atteints de bronchiolite.
  11. Remplissage de certificats pour envoyer des patients en cure thermale inutile.
  12. Arrivée de l'ACS et de ses multiples complications bureaucratico-administratives.
  13. Déprescrire les anti Alzheimer chez les patients passés par les centres de mémoire.
  14. Cette liste est bien entendu non exhaustive...
  15. Et toujours Marisol Touraine égale à elle-même : mal informée, corrompue par le lobby santéo-industriel et toujours aussi arrogante.

mercredi 19 août 2015

Congrès de Médecine Générale en ligne.


MEDICAL DOCTORS...



Chers amis,

Nombre d'entre vous déplorent le fait que les congrès en général et les congrès de médecine générale  en particulier soient sponsorisés par des firmes pharmaceutiques, des firmes vendant du matériel médical, voire des produits de consommation ou par des agences gouvernementales non indépendantes. Mais comment faire autrement si l'on ne veut pas demander aux participants des sommes exorbitantes pour payer la location de salles, les organisateurs non scientifiques, les personnels d'encadrement, la nourriture, et cetera ? La liberté a un prix, dit-on, mais ce prix n'est-il pas trop cher à payer ?
Il importe avant tout que les informations circulent et qu'elles ne soient pas verrouillées par les organisateurs de ces congrès qui sont souvent des sociétés savantes qui fonctionnent comme des groupes humains normaux c'est à dire avec pouvoirs, préjugés, anathèmes, et cetera.
Cela dit, il ne faut pas négliger l'intérêt des congrès physiques et de leur convivialité : rencontrer DVR (dans la vie réelle) des gens que l'on a aperçus sur le web ou que l'on a lus ou avec qui on a argumenté.... sans compter le reste.

Nous disposons d'un outil évident : le web.

N'entrons pas dans les détails techniques qui sont pourtant consubstantiels à une organisation réussie et qui préfigurent le succès ou non de telles entreprises mais essayons de définir les objectifs  et les moyens.

Il est évident que le fait que je propose cela (et je ne dois pas être le premier indépendant à le faire) ne me met pas en première ligne comme initiateur, et cetera, je lance l'idée et je ne fais pas cela pour être celui qui a lancé l'idée mais pour qu'elle se réalise...

Donc, il sera nécessaire que tous les habitués du web offrent leurs tweets et surtout leurs blogs pour populariser cette future organisation. Quant à ce blog il cessera d'être le relai quand une structure se mettra en place. Il s'autodétruira à la convenance de tous.

Organiser un congrès de médecine général virtuel demande donc des compétences techniques que je n'ai pas et une définition des objectifs et des moyens.

Il ne s'agit pas non plus d'un congrès consensuel qui aurait pour but de faire passer des messages convenus.

Il ne s'agit pas plus de se mettre à dos les sociétés savantes de médecine générale dont je n'ai jamais cessé, au delà des critiques ici ou là, de louer le travail et dont j'ai toujours déploré leur morcellement.

Il ne s'agit pas non plus de se couper de la médecine de spécialité (la médecine générale, par définition fait de la médecine de spécialité) mais de la faire participer, des spécialistes en tant que médecins généralistes.

Pas plus que de se démarquer des autres professionnels de santé, terme vague et volontiers confusant, qui pourront participer es compétences à tout cela.

Tout est possible.

La ligne est donc ouverte pour vos désirs : dans un premier temps sous la forme de commentaires sur ce blog mais, je l'espère, très rapidement sur un espace plus convivial.

On peut, de façon informelle, tenter de définir les objectifs, les souhaits, les buts et aussi : la forme, le type de communications, les débats, et cetera. Aucun sujet n'est interdit et ce d'autant plus qu'ils sont polémiques.

J'ai des idées mais je les exposerai comme tout un chacun dans les commentaires.

Merci pour la médecine générale.

PS. J'avais écrit sur une Assemblée constituante de la médecine générale (ICI) et je n'ai reçu que des échos polis.



mercredi 22 juillet 2015

Bon anniversaire au docteur C. Bonne retraite au docteur C.


Le samedi 27 juin 2015 le docteur C a fait sa dernière demi-journée de consultation en tant que remplaçant dans le cabinet de médecine générale qu'il a créé en 1965.
Et même ses dernières consultations en tant que médecin généraliste.
J'étais l'associé du docteur C depuis le 5 septembre 1979 et il était devenu mon ex associé fin décembre 2001 (à l'époque on ne pouvait prendre sa retraite et continuer de travailler). Il ne sera plus mon remplaçant pas plus que celui de ma nouvelle associée.
On pourrait dire en riant que la CARMF et l'URSSAF l'ont tuer.


Je l'ai connu en juillet 1979. Son associé d'alors partait sous d'autres cieux.
"C'est toi qui vas remplacer B ?
- Oui.
- T'as l'air sympa. Tu commences quand ?
- Ben...
- Début septembre."
On s'est vus cinq minutes. Pas d'interrogatoire sur mes antécédents, pas de repas au restaurant, pas de bla bla sur la conception de la médecine. Rien. Pas plus que mes idées politiques, ma religion ou mes idées sur la sexualité des coléoptères en Basse-Provence. Il avait pourtant eu des expériences difficiles avec des associés. Confiance. J'ai donc commencé le 5 septembre 1979. (Nous avons travaillé en association simple, avec partage des frais, nous avions une secrétaire -- nous en avons eu trois en 36 ans --, nous n'avons jamais eu une discussion sur les augmentations, les départs en vacances, nous étions toujours d'accord)

Le docteur C était tout ce que les jeunes générations de médecin devraient détester, la pratique à l'ancienne, beaucoup d'heures, pas d'EBM, pas d'Education Thérapeutique, pas de... Mais attendez la suite.
Il travaillait beaucoup, il faisait beaucoup de visites à domicile, il prescrivait beaucoup d'antibiotiques, il recevait la visite médicale, il aimait les stylos, les blocs, les post-it, les règles, les gommes, les buvards, les gadgets en tout genre, les speculums d'oreille de toutes les couleurs, les bonbons Haribo/labos, il mangeait parfois au restaurant avec les labos, il fréquentait des FMC sponsorisées, il travaillait énormément mais sans être investi d'une mission spéciale, il n'avait ni la vocation, ni le feu sacré, il aimait son métier, il aimait parler avec les patients, les patientes, les adolescents, les enfants, les nourrissons, on lui reprochait de passer trop de temps en consultation, il recevait donc visiteurs et visiteuses qui attendaient dans le couloir, la salle d'attente s'impatientait, mais c'était le docteur C, celui qui pouvait passer trois quart d'heure avec un patient quand la salle d'attente était bondée, lui qui avait un contact charnel avec les enfants qui l'aimaient spontanément, qui ne se posait pas de questions existentielles sur le rôle de la médecine, des médecins et du système de santé, qui avait une clientèle ouvrière et immigrée (au début c'était un peu différent mais ce n'est pas le lieu d'écrire l'histoire du Val Fourré), qui faisait du social sans en avoir l'air, du social en en ayant l'air, et cetera. Il était aussi abonné au Quotidien du Médecin, et cetera.
C'était le médecin alapapa qui exerçait une médecine alapapa selon les données de la science de l'époque. Ou presque (1).

Mais il m'a appris tellement de choses...

Il disait aussi ce qu'il avait envie de dire.

Il ne faisait confiance à personne. Il disait le chirurgien spécialiste des abcès de paroi post opératoires, l'ORL opérant toutes les cloisons nasales, le cardiologue qui passait à côté des diagnostics d'infarctus, le généraliste qui prescrivait de la merdre, le pneumologue qui aimait trop le kenacort retard, l'urologue qui opérait les mouches de leur prostate, le dermatologue qui ne savait pas écrire shampooing, le pédiatre qui passait à côté des retards psychomoteurs, la gynécologue médicale qui n'y connaissait rien en médecine générale, le chirurgien qui ne supportait pas les appendices saines en fosse iliaque droite, le spécialiste qui exerçait en réseau de soins informel fondé sur l'appartenance au Rotary et au fric, le généraliste qui acceptait les caisses de champagne du chirurgien parisien, le radiologue nul, et cetera.

Il ne respectait pas les médecins (et les spécialistes en tant que tels), il ne les respectait que lorsqu'ils faisaient le boulot.

Quand je suis arrivé en 1979, j'avais autant d'expérience en médecine générale qu'un bébé de trois mois.
A Cochin où j'ai fait mes études on ne m'avait jamais parlé de médecine générale sinon pour s'en moquer.

Il m'a appris le contact, les sourires, l'empathie, la sympathie, la détestation aussi, dire la vérité aux malades, ne pas la dire, dire la vérité aux non malades, ne pas la dire également, ne pas en faire une maladie si le malade ne payait pas, ne pas faire payer trois consultations (le tiers payant n'existait pas) pour la mère de famille isolée dont les trois enfants étaient malades, il m'a appris la clinique douce, le fait de ne pas déshabiller un enfant quand c'était nécessaire de ne pas le faire, il m'a appris à écouter des gens qui n'avaient rien à dire, des gens qui, au contraire, avaient trop à dire, il m'a donné envie de comprendre, il m'a aussi donné envie de ne pas me contenter du quotidien et de l'expertise, de garder son libre arbitre, de ne pas croire les spécialistes et les experts, et de ne pas croire automatiquement ceux qui les contestaient.

C'est cela : il détestait qu'on lui raconte des histoires.

J'ai rapidement compris, à partir de 1979, il ne faisait pas de déclarations péremptoires mais il distillait que la majorité des appendicectomies était inutile (2), que les paracentèses étaient un geste barbare dont le seul intérêt était de remplir les poches des ORL (sans compter les fameux yoyos), que la résection de prostate était une entreprise commerciale, que la gynécologie médicale était une imposture, que les mammographies n'étaient pas  généricables (il envoyait ses patientes de Mantes chez Villemin rue Barbet de Jouy) alors que le concept de générication n'existait pas encore (ce qui nous valut, à lui comme à moi, des menaces des radiologues de Mantes de dénonciation au Conseil de l'Ordre pour concurrence déloyale), que la chirurgie molle n'était pas non plus généricable, que la chirugie carcinologique était opérateur dépendante, que pendant une période il ne fallait plus adresser les cancers du sein à St-Cloud où l'on n'avait toujours pas compris que le Halsted ne servait à rien, que les pédiatres ne savaient pas parler aux enfants, qu'il fallait bannir le vaccin polio oral (un de nos collègues exerçant à 50 mètres de notre cabinet n'avait pas écouté nos conseils et son fils avait fait une paralysie sciatique post vaccinale), que le Vectarion était une merdre (première déclaration de pharmacovigilance par nos soins d'effet indésirable neurologique périphérique enterrée par tout le monde), et cetera.

Je ne parlerai pas de ses défauts.

Je dirai aussi qu'il m'avait dit que mon blog ne correspondait pas toujours à ce que je faisais en pratique. Et il avait raison.
Il était direct : quand j'avais fait une prescription qui ne lui plaisait pas, il me le disait, quand j'étais passé à côté d'un diagnostic il me le disait, il mettait même des mots, des annotations dans le dossier, des réflexions, des suggestions.

Je parlerai des conditions de sa retraite en décembre 2001.

Quelques mois auparavant il avait eu droit à une agression à main armée, le pistolet sur la tempe pendant qu'on allait vider ses cartes bleues, des jeunes du quartier... qui furent arrêtés, jugés, emprisonnés... relâchés et se repointant comme des fleurs au cabinet...
Sans compter les insultes antisémites quelques années auparavant (c'était la première guerre du Golfe) puis quelques années après (Edwy Plenel et Tariq Ramadan avaient piscine ce jour là), les "Sale juif" à la sortie du cabinet.
Mais j'ajoute que l'antisémitisme chrétien ne l'épargna pas non plus lors de son installation quand on ne le reçut pas chez les bourgeois de Mantes comme chez les réacs locaux du Conseil départemental de l'Ordre.

Puis, bien plus tard, il avait travaillé avec un "vigile" pour assurer notamment sa sortie du cabinet, le soir.

Nous avions vu passer les prescriptions de palfium pour les toxicomanes, nous avions vécu les décès par overdose, nos propres patients, puis l'arrivée de la substitution...
Il y avait eu un incendie au cabinet (l'odeur de suie nous poursuivit pendant des années) dont on se douta sans preuves de l'origine criminelle.
Puis un jour il y avait eu une embrouille entre des djeunes et le gardien et la voiture du docteur C avait été vandalisée (franchement vandalisée).
C'était la goutte... Il s'était donc arrêté.
C'était fin 2001.

Il était persuadé qu'il ne retravaillerait plus.

Puis, quand, en raison du début de raréfaction des médecins, il a été possible de reprendre une activité en tant que retraité, il a recommencé et fait des remplacements. Des remplacements chez des confrères et en son cabinet.
J'ai ainsi compris que l'on pouvait exercer dans le même périmètre, dans la même zone de chalandise, avec, en théorie, les mêmes pathologies et faire différemment, avoir des prescriptions différentes, des correspondants différents, et cetera.

J'ai appris à son contact des choses dont on ne parle jamais ou qui font suer les prescripteurs, c'était avant l'arrivée des premiers génériques, savoir si un comprimé est vraiment sécable, si les blisters sont ouvrables facilement, si les comprimés sont en vrac ou non, puis il y eut l'arrivée des premiers génériques, si je me rappelle bien, les amoxicilline, que la prescription était un geste raisonné et qu'il n'était pas possible de balancer un malade chez le pharmacien, qu'il valait mieux connaître l'aspect de la boîte des médicaments (surtout avec une clientèle majoritairemant analphabète à partir des années 90), l'aspect des comprimés, le goût des sirops (ce qui comptait, c'était la prise de l'antibiotique, pas la prescription), et nous savions que le goût d'amoxicilline le meilleur c'était celui de l'hiconcil et de l'amodex, que le clamoxyl, c'était moyen et que le générique de chez Fabre, c'était à vômir... qu'une cuillère mesure d'hiconcil 500 c'était plus amer que deux cuillères mesures d'hiconcil 250...

Je vous parle d'un temps où l'on vaccinait les nourrissons en visite, où l'on se dérangeait pour une angine, où l'on prolongeait, renouvelait, et cetera...


Mais j'ai appris en visite comment vivaient les gens, les conditions d'hygiène, la salle d'eau, la cuisine, le lit des enfants, l'équipement des ménages, tout ce que certains médecins et les robots veulent et peuvent ignorer : la vie non malade.

Le docteur C eut des merdres personnelles, de grosses merdres.

Et ainsi a-t-il cessé d'exercer et aura-t-il 79 ans en ce 22 juillet.

J'ajoute que nous nous sommes engueulés une fois en 36 ans. Pas mal, non ?

Bon anniversaire.

J'aurais dû écrire un texte en alexandrins
Il le faisait parfois dans les dossiers malades

Trop dur.

Je t'embrasse, Pierre.



Notes :

(1) Imaginez un peu la vie de ces anciens qui acceptaient tout, qui acceptaient les gardes de nuit, qui acceptaient des consultations sans rendez-vous, qui acceptaient des salles d'attente bondées, qui acceptaient sans barguigner de prescrire des antibiotiques dans les rhino-pharyngites, des antibiotiques dans les angines non streptococciques, des antibiotiques dans les bronchites aiguës, des antibiotiques dans les otites moyennes aiguës, qui faisaient des diagnostics de sinusite avec autant de fréquence que des diagnostics de pendulums, qui faisaient des diagnostics d'appendicite à la volée et qui, en plus, les envoyaient chez le chirurgien, qui prescrivaient des radios pour un oui ou pour un non sans se poser de questions, qui accordaient des arrêts de travail à la demande, qui adressaient des patients à des spécialistes en écrivant des mots sur un coin de table, qui vaccinaient à tours de bras, qui faisaient des visites à domicile de convenance, qui acceptaient les invitations des visiteuses médicales, qui se formaient dans des réunions sponsorisées par des laboratoires, qui lisaient le Quotidien du Médecin et pas seulement pour les locations de vacances, qui recevaient Impact Médecin en ne le jetant pas à la poubelle, qui travaillaient plus de sept heures par jour, qui faisaient de leur femme la secrétaire du cabinet, qui trônaient au Rotary en compagnie du pharmacien et du notaire, qui croyaient dur comme fer que le Halstedt n'était pas un geste dégradant, qui pensaient que la paracentèse était toujours justifiée, qui prescrivaient des phlébotoniques, des vasodilatateurs artériels, du déturgylone et / ou du lipanthyl, des vitamines B1 B6 B12, de la calcitonine dans les syndromes algodystrophies, des hormones oestroprogestatives aux femmes ménopausées, des séances de kinésithérapie respiratoire en cas de bronchiolite, sans compter de la ventoline sirop, du stediril aux jeunes femmes pour prévenir les kystes de l'ovaire, du magnésium aux femmes spasmophiles, de la cystine B6 pour enrayer les chutes de cheveux, des céphalosporines dans les syndromes viraux, qui conseillaient aux mamans de coucher leurs nourrissons sur le ventre, de donner des biberons à heure fixe, de prescrire du talc en cas de varicelle, de l'aspegic 100 en cas de fièvre, qui prescrivaient des sirops aux enfants de moins de deux ans, qui croyaient que les vincamines amélioraient les performances cérébrales, qui adressaient des femmes pour qu'on leur enlève leur utérus ou qui laissaient des obstétriciens envever des utérus comme des lipomes...
(2) Je rappelle pour les incrédules que la France a toujours été la championne des appendicectomies  dans l'OCDE (300 000 par an en 1990 et 83000 en 2010) avec des taux de péritonite identiques, qu'encore actuellement on en pratique 140 pour 100 000 habitants contre 40/100 000 au Danemark, peuplade isolée du nord de l'Europe). Voir ICI.
(3)
  • On sait depuis un essai randomisé néerlandais (pays d'Europe où l'on prescrit le moins d'antibiotiques et notamment dans l'OMA) datant de 1981 (!!!) (2) et comparant en aveugle antibiothérapie seule, placebo seul, myringotomie + antibiotiques et myringotomie + placebo, qu'à trois mois il n'y avait aucune différence entre les groupes sur le critère audiogramme. Et pourtant la France était championne des paracentèses et de l'antibiothérapie systématique dans les OMA (ou prétendues OMA).
Illustration : le livre préféré du docteur C




jeudi 2 juillet 2015

Droit de réponse.


A la suite de mon dernier billet (ICI) j'ai reçu quelques messages gratinés sur mon indécence à parler des médecins burnoutés qui se livrent sur le net, de l'ironie dont j'aurais fait preuve à l'égard de ces médecins qui travaillent 80 heures par semaine et dont 80 % de leurs revenus sont des charges, de mon manque d'empathie et, allons-y, de ma dégueulasserie. 

J'ai le cuir dur.

Je voulais préciser à ces moralistes  que dans le Mantois, là où je travaille depuis le 5 septembre 1979, il existe des relations, non pas seulement confraternelles mais amicales entre les médecins et  les différents membres des professions de santé.

Depuis les années 70 il existe une tontine de médecins (les statuts ne permettaient pas d'intégrer d'autres professions de santé), généralistes et spécialistes, qui permet aux médecins malades de toucher des indemnités en attendant le versement de celles de la CARMF qui commencent comme chacun le sait au quatre-vingt dixième jour. Les sommes reçues par les confrères en arrêt sont non imposables.
Cette tontine fonctionne très bien depuis ces années et mon associée en est la présidente (je suis accessoirement le vice-président depuis peu de temps).

Il existe au Val Fourré depuis 2001 (vague d'agression contre les professionnels de santé) l'Association des Professionnels de Santé du Val Fourré (APSVS) qui réunit, par ordre alphabétique de professions, des biologistes, des médecins généralistes et/ ou spécialistes, des infirmières et des infirmiers, des kinésithérapeutes, des orthophonistes, des pharmaciens...
Notre dernière réunion a eu lieu il y a un mois et son objet était, outre de présenter de nouveaux arrivants et de remercier deux de nos collègues partant en retraite de façon définitive, de parler du tiers payant dans les différentes professions.
(Je suis par ailleurs membre du bureau de cette association)

Dans le Mantois nous avons aussi des représentants syndicaux actifs, ce sont des membres de MGFrance, désolé pour les autres mais le département des yvelines est riche d'autres syndicalistes adhérents aux autres syndicats, des membres qui sont présents lorsqu'il y a des conflits avec la CPAM, par exemple. J'ajoute, pour les corporatistes, que nous, médecins, avons soutenu les infirmiers et infirmières quand ils ou elles ont été confrontés à des médecins voyous de notre territoire, mais, en ce cas le Conseil de l'Ordre a été plus corporatiste que les corporatistes.

Donc : critiquez-moi, emmerdez-moi, mais regardez vous devant la glace en livrant des médecins déjà burnoutés aux regards forcément non neutres de la toile. Aidez-les au lieu de les vitrinifier. Agissez localement.

Bonjour chez vous.

(et merci aux professionnels de santé du Val Fourré et aux collègues du Mantois qui nous ont permis à tous de tenir en zone sensible et de nous y investir, de nous entraider quand le moral était vacillant ou quand des conditions extra professionnelles venaient perturber notre exercice, et cetera. Cette cohésion, qui n'a pas toujours été parfaite, qui n'est pas parfaite puisque certains ne veulent pas venir avec nous et parce que nous n'avons pas envie que certains nous rejoignent, est une cohésion locale, au ras des pâquerettes, loin des discours triomphants, du tous les jours et il n'est pas de jour où nous ne nous appelions pour régler des problèmes particuliers. C'est ce qu'on appelle, ailleurs, la common decency)


mardi 30 juin 2015

Les médecins victimes : pourquoi l'UFML les donne-t-elle en exemple ?



Dans la mesure où la protestation en reste au niveau d'une provocation hystérique adressée au maître, sans programme positif permettant de substituter un nouvel ordre à l'ancien, elle fonctionne effectivement comme un appel (désavoué bien sûr) à un nouveau maître.
Slavoj Zizek, 2012

La vision apocalyptique de la situation des médecins libéraux français que nous décrit l'UFML au travers des témoignages lus sur son site ou proposés à l'examen est à mon avis, au delà des histoires de chasse, assez éloignée de la réalité vécue sur le terrain. J'ajoute que j'exerce en zone dite sensible, le fameux Val Fourré, où les médecins (et tous les professionnels de santé d'ailleurs) cumulent les contraintes diverses et variées des différentes professions qu'ils exercent avec, en sus, la précarité, le chômage, la misère,  l'exil, l'ignorance hygiénique, le sexisme, et cetera, mais il n'en est pas moins vrai que ces témoignages rendent compte du désarroi des médecins en général qui sont confrontés comme tous les Français quelle que soit leur quotidien et comme tous les médecins européens quels que soient les systèmes de santé, à un monde qui est en train de changer à la vitesse grand V.

Ces témoignages ne doivent pas être cachés, comment pourraient-ils l'être ?, mais est-il judicieux de les mettre en avant au risque de dévaloriser encore plus la profession en montrant des professionnels dépassés par une tâche présentée comme inhumaine et impossible à gérer ? Est-il convenable de leur laisser dire autant de sottises sur leur métier que les politiques et autres en disent sur le même métier ?

Pourquoi ne pas parler des médecins, et ils sont nombreux, qui aiment leur métier, qui y trouvent du plaisir, qui tentent de le pratiquer avec compétence malgré les difficultés accumulées, qui se forment, qui sont au courant, qui ont une vision distanciée de leur vie professionnelle, qui ne sont ni des gourous ni des paternalistes, ni des épiciers ni des suiveurs ?

L'UFML joue les pleureuses professionnelles. Mais nous n'avons plus besoin de pleurs. Nous avons besoins de propositions qui nous valorisent et qui ne nous fassent pas passer pour des esclaves de la société.

Je suis moi-même un médecin généraliste libéral et je ne suis pas une victime, je ne pense pas l'avoir été depuis que je me suis installé le 5 septembre 1979, je travaille environ 45 heures par semaine, j'écris, j'écoute de la musique, je ne fais pas de gardes, je lis, je regarde des séries plus qu'il ne le faudrait, j'ai environ neuf semaines de vacances par an et je ne meurs pas de faim. Pas plus que mes enfants.

L'UFML qui a toujours raison et qui ne se trompe jamais a annoncé avant les autres (même ce qui est arrivé avant novembre 2012 l'année de sa fondation) et avec clairvoyance ce qui est en train de se passer aujourd'hui : départ massif des libéraux à l'étranger, déconventionnement des praticiens, grève ininterrompue de la télétransmission, et cetera.

Mais la vision qu'ils veulent nous donner du praticien libéral est assez curieuse. J'aurais aimé qu'au contraire l'UFML encensât notre métier, en fît un exemple, en soulignât les beautés et aussi les insuffisances. Mais non, la voix choisie est celle du misérabilisme, de l'esclavage, de la non faculté des praticiens à réagir contre l'adversité, de leur désir d'être des moutons acculés dans une bergerie avec des loups affamés de sang prêts à les dévorer.

Trois exemples de ce discours misérabiliste et victimaire mais il en est d'autres tout aussi poignants.


Quatre-vingts heures de travail par semaine !

Le 26 juin 2015, le docteur Charles Cousina de Lyon, publie ICI un courrier sur le site de l'UFML,  annoncé par une manchette digne de Voici ou de Closer, Témoignage d'un médecin, bouleversant, dont le sous titre est "Chers frères d'armes du public", nous sommes sans doute en guerre. Ce médecin généraliste qui vient de cosigner des articles avec Christian Lehmann, voir LA pour les commentaires et ICI pour les originaux, nous raconte son histoire de malade pour nous montrer que l'hôpital public, c'est le mal, et que la seule responsabilité de cet état de fait vient des autres, la méchante administration, les méchants non médecins, et cetera, les assureurs, les administrateurs de la CPAM et l'ARS.

Cette histoire pourrait être touchante si elle ne montrait pas, non le dysfonctionnement de l'hôpital public mais le dysfonctionnement du système de santé. Le bon docteur Cousina, si jeune, si frais émoulu de l'université, qui n'est pas parti de l'hôpital public parce que le traitement fait aux patients était inhumain, non, parce que "du fait de sa sur-administration, de l’exploitation non reconnue de l’interne que j’étais et du temps médical qui diminuait chaque année au profit de l’étude des statistiques d’activité et durée de séjour, de la mise en place de protocoles dictés par les tutelles et de l’informatisation qui, en plus d’être chronophage, virtualise la relation soignant-patient." Pauvre petit cœur.

Parce qu'en lisant son récit je crois qu'il a eu beaucoup de chance d'avoir été pris en charge de la sorte. Et qu'il eût été dans le privé que cela n'aurait pas été mieux.

Mais voici ce qu'il nous dit de sa conception de la médecine, je cite, "ambulatoire", car la médecine générale, nouvelle définition, c'est de l'ambulatoire, à l'hôpital c'est quoi ?, ou plutôt de sa façon de la pratiquer  :" j’ai été victime, il y a quelques mois, à trente et quelques années, d’un accident vasculaire cérébral, à la suite d’une énième semaine de 80 heures de travail et 50 heures de sommeil (et un peu de tabac…). Tout ça pour ça !



En découvrant son rythme de travail forcené on est partagés entre le scepticisme et la condescendance.

L'UFML devrait lui payer un stage chez Peter Drucker ou des séances avec un psychométricien, comment acheter un onglet ou un camembert bien fait en emmenant ses charmantes petites filles...

Le bon docteur Charles Cousina nous raconte la belle histoire du médecin naïf, "les Français savent ce que nous leur garantissons, par la personnalisation de nos soins à chaque patient, et l’indépendance de nos prescriptions vis-à-vis des assureurs, des ARS et autres directeurs de CPAM." qui résiste aux sirènes du non soin et du fric. C'est amusant comme le bon docteur "oublie" les responsabilités des médecins, des médecins qui prescrivent en toute indépendance de l'industrie pharmaceutique, en toute indépendance  du mandarinat, en toute indépendance des experts médiatisés sponsorisés, des agences gouvernementales corrompues, et cetera. C'est pas moi c'est les autres, le leitmotiv des cours de récréation, le degré ultime des discours politiciens et corporatistes. Il va même jusqu'à incriminer l'informatisation : les dysfonctionnements de l'hôpital sont dus à l'informatique !

Merci docteur Cousina pour ce témoignage qui permettra aux futurs IMG de penser que tous les médecins généralistes sont comme cela et qu'il n'est donc pas nécessaire de s'installer... 


Un secteur 2 en panique.




Le 17 juin 2015, le docteur Artault explique en son site (ICI), pourquoi il ferme son cabinet secteur 2 de Saint-Germain en Laye, et sa lettre nous a été signalée par un membre de l'UFML. Ce courrier est truffé d'erreurs, de mensonges, d'omissions, de contre-vérités, mais il dit aussi des choses que chacun constate dans son exercice, cela fait quand même 20 ans qu'il exerce, des choses que nous déplorons, c'est cela, c'est le ton de la déploration, mais il y a des pépites... Des pépites tellement nombreuses que je ne voudrais pas lasser les lecteurs.

"J’ai 58 ans, loin de l’âge de retraite en tant que médecin libéral (68 ans)" Il me semble que ce n'est pas la règle générale.
"catastrophe financière et organisationnelle du cabinet libéral" : on y apprend entre autres que c'est lui qui fait "son ménage"
Augmentation exponentielle des savoirs. Le bon docteur Artault voudrait, pêle-mêle, "un annuaire général de toutes les ressources", "un moteur de recherche réel" pour les correspondants (un appel à Dominique Dupagne, sans doute), "Nous pourrions prendre exemple sur Pubmed" qu'il ne doit pas interroger souvent (il devrait lire un peu plus Philippe Eveillard), et il donne sa conception éclairée de la médecine générale "A quoi bon faire un bon diagnostic si je n’ai pas l’aide spécialisée pour traiter mon patient" (il devrait lire Des Spence et Margareth McCartney) et sa déception sur le traitement de l'autisme.



Il dénonce aussi à juste titre "les règlementations restrictives de la Haute Autorité de Santé", "le discours fallacieux de notre Ordre obsolète", le fait de ne pouvoir plus prescrire certains médicaments, il se plaint de la "modification des rapports entre généralistes et spécialistes",
de l'"augmentation considérable du rôle socio-administratif (arrêts de travails, déclarations d’accidents, certificats d’aptitudes, dossiers de prise en charge en tout genre) Le généraliste est devenu un agent d’assurance." Il préfèrerait que ce soient les autres professionnels de santé qui le fassent ?
"Perte du statut du médecin libéral" et il cite cet exemple :"nous sommes devenus des médecins-livreurs-de-pizzas « Passez à la maison parce que le petit a mal à l’oreille, mais pas avant la fin du match de foot donc après 22h30 »" N'existe-t-il pas un livre qui s'appelle "L'art de dire non." ?
Enfin, ou presque, il constate justement que "La société est devenue consumériste médicale. " mais pour déplorer non cet état de fait (à vrai dire je ne sais pas trop comment on va pouvoir faire autrement) mais "que les honoraires n’ont pas suivi".
Mais là, on touche au coeur de la pensée de ce praticien. Il écrit de façon péremptoire : "Les jeunes médecins sont passés d’une culture humaniste à une culture humanitaire." Je vous laisse lire le pavé, un peu confusionniste, mais, et, enfin il s'adresse à moi, le médecin du Val Fourré, "Il accepte une rémunération ridicule parce que l’organisation sociale ne veut pas payer l’acte qui n’est d’ailleurs pas vraiment médical. Comme il doit faire rouler sa petite entreprise, il ne dépassera pas 10 minutes, multipliera les actes de CMU réalisant des actes inutiles et virtuels sur les enfants et autres membres présents sur la carte vitale. Mais que peut faire un médecin de quartier défavorisé ?. Remplir encore d’autres dossiers d’aides compliquées, alambiquées pour des patients rejetés par l’organisation sociale. Est-ce utile, oui certes, est-ce un acte médical ? NON ! " J'ai donc droit à un enterrement de première classe.
Puis notre collègue fait des propositions, arrêt de travail commençant au septième jour, on voit l'humanitaire, critique du freudisme, et cetera. Je suis épuisé.


Quatorze heures de travail par jour !

La lettre ouverte du docteur Zbar au Président de la République est publiée par le site UFML le 22 novembre 2014  (LA).
Il y va fort, le docteur Zbar (39 ans) : "Mes journées de travail interminables de près de 14 h passées à mon bureau, ne me permettent jamais de voir mes deux enfants au-delà du temps précipité que je passe le matin à les habiller et les déposer à l’école.
J’aperçois parfois mon épouse le soir quand elle a eu le courage de « m’attendre » ; puis je continue de travailler au moins 2 h le soir et de nombreuses heures encore chaque dimanche pour réaliser les tâches administratives asphyxiantes liées à mon exercice et pour répondre aux sollicitations incessantes de ma clientèle.
"
Et le reste est à l'avenant. Je crois qu'il faut lui envoyer une cellule psychologique.
Ceci : "Cette clientèle porte bien son nom de « patientèle », car pour faire face à la pénurie effrayante de professionnels dans mon secteur d’activité, elle doit attendre près de trois semaines pour obtenir un RDV avec moi, lorsque la situation n’est pas urgente."
Il a aussi besoin d'un comptable quand il écrit que les prélèvements sont "actuellement à hauteur de plus de 80 % de ce chiffre d’affaires."
Et d'un assureur puisqu'il n'a pas de prévoyance et ne sera payé qu'au bout de 90 jours d'arrêt de maladie.



La peinture qu'il fait de lui-même aurait pu lui permettre de figurer dans un roman de Charles Dickens ou d'Hector Malot.
Franchement je plains notre collègue car il y a longtemps que j'aurais mis la clé sous la porte.


Ce discours misérabiliste et victimaire est en réalité une stratégie de diversion.


Une stratégie pour exonérer les médecins de toutes responsabilité dans ce qui leur arrive. Ils seraient victimes d'un complot dont le bon peuple sait dessiner intuitivement les contours : les médecins sont des naïfs bien formés par une Faculté de médecine, certes critiquable, mais valeureuse, les médecins, dont 60 % nous dit-on reçoivent la visite médicale, et dont nombre, surtout des universitaires mais aussi des privés, participent à des essais bidons sur le dos des malades, se font payer des voyages dans des congrès dont ils ne comprennent même pas la langue, les médecins sont des naïfs qui ne respectent ni les recommandations, ni les intimidations, des naïfs qui ne prescrivent pas trop, des naïfs qui sont économes des examens complémentaires inutiles, qui exercent leur sagacité critique au quotidien et qui, voir cette étonnante video (LA) où l'UFML nous apprend que les médecins preux et valeureux appliquent l'EBM, donc il faut disculper les médecins de toute faute, ce ne sont pas eux mais les autres, les politiques qui ont été élus, les syndicats qui ont été élus, qui ont entraîné la profession dans le marasme.
Une stratégie nationaliste également qui oscille entre la revendication de la médecine la meilleure du monde (mais qui ne le sera plus bientôt si ça continue comme cela) et la médecine la moins payée du monde (civilisé), ce qui explique cela et ceci.
Une stratégie de diversion pour que, par confraternité, on ne se critique pas, on ne fasse pas avancer les choses, on ne discute pas de sur diagnostics, de sur traitements, de campagnes de prévention à la mords-moi-le-noeud, des passe-droits, des recommandations puantes, des agences putréfiées, du Conseil de l'Ordre qui défend les riches et les puissants, et cetera.
Ne vous laissez pas prendre à ce discours. Il y a des médecins qui surmontent, qui travaillent, qui réfléchissent, qui ne paient pas 80 % de charges (mais s'il s'agit d'une critique du système fiscal, il est possible de discuter), qui ne travaillent pas 14 heures par jour, qui ne dorment pas 50 heures par semaine, il y a des médecins responsables qui ne demandent pas la consultation à 50 euro, il y a des médecins libéraux qui sont prêts à envisager autre chose que le paiement à l'acte, et cetera.

La lecture de blogs de consœurs et de confrères est au contraire enrichissante et illustre ces médecins libéraux, non pas valeureux, mais conscients, à la fois proches et distants de leurs malades et de leurs activités. Elle est fortement recommandée. Abonnez vous au Club des Médecins blogueurs (merci Dominique Dupagne) : voir LA.

PS du deux juin 2015 : après les réflexions acides que j'ai suscitées, voici une petite réponse : LA

PS du 11 juillet 2015: Le Quotidien du Médecin, journal sponsorisé, fait un article sur ce billet (ICI) et les commentaires sont gratinés de chez gratinés. Il y en a même un qui se demande si je suis médecin...


jeudi 25 juin 2015

Les cancers du sein disparaissent aussi. Histoire de consultation 168 : service après vente.


Je vous avais raconté le 22 mai 2014 l'histoire de cette patiente de 94 ans chez qui un cancer du sein avait été découvert et pour laquelle le chirurgien puis l'oncologue souhaitaient mettre la gomme, c'est à dire chirurgie élargie, radiothérapie et chimiothérapie (voir ICI). 
La patiente, qui vit désormais loin du cabinet, avait refusé après que je lui avais expliqué qu'une simple tumorectomie superficielle lui permettrait d'être à l'aise et d'éviter les complications cutanées gênantes. Et, effectivement "tout" n'avait pas été enlevé.
Hier, je revois sa fille qui me donne le bonjour de sa mère.
" Comment va-t-elle ?
- Très bien. Il y a même un truc bizarre.
- ... ?
- La dernière mammographie ne montre plus rien.
- Ah..."
Entre parenthèses : on fait encore des mammographies à une femme de 95 ans qui va bien et qui n'est pas traitée.
" Le chirurgien voudrait revoir les mammographies d'origine car il ne comprend pas ce qui s'est passé. Le cancer a disparu. "
Je suis désolé de réagir aussi brutalement sans avoir vérifié mes sources, vu les mammographies, parlé au chirurgien... Mais ce qui compte : la patiente "va bien" et les images de "cancer" ont disparu. Non ?

Addendum du 7 juillet 2015.
Un collègue (Ph A ou @p_ameline) m'a rappelé aujourd'hui qu'en 2006 il était déjà possible dans la presse grand public de savoir que le dépistage organisé du cancer du sein par mammographie n'était pas rentable médicalement (ce qui n'est pas la même chose qu'un cancer du sein qui s'évanouit mais ce qui tend à détruire la légende entretenue par les cancérologues, les mammographistes et tous les autres) : LA.
Un article paraît récemment dans le JAMA en date du 6 juillet 2015 confirme que les oncologues ont créé le mythe du cancer du sein : ICI.