mardi 13 août 2019

L'élégance absolue de Joao Gilberto.



Joao Gilberto est mort le 6 juillet 2019.

Le style de Joao Gilberto se résume, outre l'élégance absolue de la voix, à cette dissociation rythmique complète entre main droite, main gauche et chant : la bossa nova est une musique savante.


Desafinado
Se você disser que eu desafino, amor
Saiba que isso em mim provoca imensa dor
Só privilegiados têm ouvido igual ao seu
Eu possuo apenas o que Deus me deu
Se você insiste em classificar
Meu comportamento de antimusical
Eu mesmo mentindo devo argumentar
Que isto é bossa nova, que isto é muito natural
O que você não sabe nem sequer pressente
É que os desafinados também têm um coração
Fotografei você na minha Rolleyflex
Revelou-se a sua enorme ingratidão
Só não poderá falar assim do meu amor
Este é o maior que você pode encontrar, viu?




jeudi 8 août 2019

L'hôtel L'intendant à Québec.



Les récits de voyage sont le plus souvent barbants. Je me lance dans la critique d'hôtels.

L'hôtel L'intendant à Québec.

Nous avons (un peu) voyagé et un peu partout sur les quatre continents (jamais mis les pieds en Océanie) mais l'hôtel L'intendant Couette et déjeuner, fait partie des anomalies qui ne devraient pas exister ou qui devraient disparaître à l'époque de la mondialisation, de TripAdvisor, de Booking et compagnies. Qui ne devraient plus exister mais qui, heureusement, existent encore.

Je ne sais pas par quoi commencer.
Je suis partagé entre l'idée de partager notre étonnement complice et notre réticence à conseiller un séjour dans cet hôtel.
La lecture des commentaires des visiteurs sur TripAdvisor aurait dû nous décourager. Je vous conseille d'aller y faire un tour : ICI.

L'hôtel, bien placé dans le bas du vieux Québec, se situe dans une rue en travaux.

A l'arrivée le patron, Gérald, vous reçoit dans un réduit où se trouve un ordinateur, un tabouret tournant, des papiers un peu partout et un tas immense de factures transpercées par un pieu central.
On aperçoit derrière lui, donnant sur la rue, une salle de petit déjeuner qui est la partie aménagée d'une ancienne salle de spectacles avec une scène, des projecteurs au plafond, de grands hauts-parleurs et deux tables de mixage (un peu poussiéreux, tout ça).
Il a un accent québécois qui force à prêter attention à ce qu'il dit.
Nous lui demandons un plan de la ville et Gerald, commence à nous faire son grand cinéma. Il se saisit d'une carte du vieux Québec et d'un énorme feutre noir. Il situe l'hôtel puis trace des chemins de promenade en faisant de l'humour, en nous disant qu'il est possible, voire souhaitable, de faire trois fois le tour de la fontaine située devant le Parlement.





Je me permets de l'interrompre pour lui faire préciser un détail et il rétorque d'une voix bourrue et avec un accent à couper au couteau : "J'aipôfini...!"

Je demande une adresse de restaurant pour manger (il est treize heures trente) et on voit qu'il n'a pas envie de se mouiller. "Dans cette rue", dit-il, vous trouverez ce qu'il faut.

Nous montons 16 marches (Je les ai comptées après) d'un escalier droit puis 16 autres marches tout aussi raides vers le deuxième.




Cet escalier n'est pas fait pour les personnes handicapées ou ayant du mal à marcher (tout comme Québec, d'ailleurs où il y a des montées et des descentes), qu'on le sache.
Nous sommes trois adultes.
Il y a une première pièce, vaste, meublée vieillottement, avec un lit king size (190 de large) et une deuxième pièce de taille supérieure à la normale pour une chambre d'appoint où notre fils dormira.





Air conditionné, salle de bain avec douche/baignoire et un nombre de serviettes tout à fait adapté pour trois adultes.
Un détail : pas de télévision dans la chambre.
Surprenant, non ?
Un wifi un peu lent.
Air conditionné : parfait.

Le petit-déjeuner.
Dans la salle de concert vieillotte et poussiéreuse des tables sont dressées.
Contrairement à toute logique la vaisselle est d'une très grande propreté.
Pas de buffet.
Gérald, dont nous n'avons encore vu aucun employé, sert lui-même. Eternelle chemise à carreaux, bermuda long et chaussures en toile à soufflets, chaussettes grises.

C'est le menu unique.
Jus de pomme du Québec (excellentissime).
Café (bon, sans plus), thé ou chocolat.
Il arrive ensuite avec les plateaux : une assiette avec une crêpe chaude (très bonne), un croissant chaud (excellent), un pain au chocolat (très bon) et trois pots : sirop d'érable pour la crèpe, confiture de fraise et confiture de framboise. En fait, ce ne sont pas des confitures, ce sont des écrasés de fruits. Très très bons. Il y a aussi une grande corbeille de salade de fruits frais de saison.
On peut redemander du café.
Nous avons eu trois petits-déjeuners identiques avec une variante le deuxième jour : un yogourt en plus.

Le ménage est bien fait (on n'a pas vu de femmes de ménage, c'est Gérald qui s'y colle).

Gérald est toujours en train de plaisanter et il faut suivre. Humour caustique.

Nous parlons médecine et il nous dit, information non vérifiée, que les revenus annuels des généralistes québecois sont environ de 300 à 400 000 dollars canadiens et que le syndicat de ces mêmes docteurs (information non vérifiée) est très puissant et demande une requalification très sévère pour les médecins étrangers s'ils veulent exercer "ici".

Il en profite pour nous dire que sachant que nous sommes médecins aurait pu charger un peu plus le prix de la chambre...

Nous demandons des infos sur la salle de spectacles. Jadis des chanteurs se produisaient entre 8 et 10 heures. Il avait du monde mais c'était des emmerdements. Il a arrêté. Il nous cite des chanteurs et des groupes, dont français, que pour la plupart, nous ne connaissons ni des lèvres ni des dents.

Nous jetons un oeil dans une autre chambre où il n'y a pas de séparation entre le grand lit king size et une baignoire immense et surélevée qui trône en face sans séparation !






Nous n'avions jamais vu cela (il faut dire qu'ensuite dans un hôtel de Trois-Rivières) nous avons vu la même chose : une spécialité canadienne pour chambre nuptiale ?)





Le problème : nous ne sommes pas habitués à de tels établissements où les normes du tourisme international ne sont pas respectées. Nous avons passé trois jours parfaits mais : conseillerions-nous l'hôtel à des amis et à des connaissances ? Sans doute pas.

Mais nous avons passé un excellent séjour dans cet hôtel de Québec.



lundi 5 août 2019

Nous aurions tous aimé être là !


Dernier concert à Marciac le dimanche 4 août 2019 pour l'élégant et génial Ahmad Jamal (89 ans), pianiste de jazz inspiré et inspirant.

jeudi 1 août 2019

Quand les associations de patients déconnent.



medicaladvisor

**NOTATION DES MÉDECINS SUR GOOGLE?** Sur France Assos Santé demande une plate-forme d'évaluation des soins pilotée par l'Etat, basée sur des critères objectifs et concertés. Afin de "rendre plus efficient notre système de santé". Le sujet du 20H:


Les associations de patients sont nées de l'insatisfaction des patients dont les médecins et les professionnels de santé en général communiquaient peu sur leurs maladies, sur leurs traitements, sur leur avenir.

Les associations de patients sont nées de la médicalisation de la santé et de la vie qui promettait le paradis sur terre aux non malades, aux non futurs patients et aux futurs patients (sans compter les ex patients).

Les associations de patients sont nées des sur promesses et des fausses promesses de la médecine : un monde sans douleurs, le droit à l'indolence, le silence des organes, l'injustice de la maladie, la préventologie a posteriori, la dépistologie sans nuances, la mort douce, pas de mort du tout.

Les associations de patients sont nées de la constatation que les inégalités sociétales, sociales, culturelles et éducationnelles devant les maladies et les accès différentiés au système de soins n'étaient pas assez combattus par la médecine et, souvent, exacerbés.

(Ce n'est pas la peine de revenir sur le fait qu'ontologiquement un ouvrier risque plus un accident de travail qu'un cadre supérieur mais cet exemple caricatural ne doit pas masquer les faits durs que sont le manque cruel d'éducation à la santé qui est en relation avec l'effondrement du système éducationnel en général au profit -- le mot est tellement bien choisi-- de la débrouillardise individuelle et relationnelle, des réseaux culturels, professionnels et financiers, de la reproduction et de l'intensification des écarts de revenus entre les citoyens...)

Les associations de patients sont nées du déficit d'information du système de soins en général et des médecins en particuliers incapables qu'ils ont été de "dire" la médecine, de "dire" le droit des patients à être renseignés sur leurs maladies et surtout sur leurs non maladies, de fixer des limites, de savoir dire non, de savoir dire peut-être, de reconnaître que la médecine n'y peut rien encore ou n'y pourra jamais rien, que les médicaments actifs ont forcément des effets indésirables...

Les associations de patients sont nées de l'arrogance de certains médecins à prendre les patients pour des khons parce qu'ils n'ont pas fait dix ans d'étude en leur imposant des diagnostics et des traitements qui n'ont parfois pas fait la preuve de leur efficacité (cf. le livre de Cifu et Prasad --ICI-- et un article récent publié sur 396 volte-faces de la médecine --LA--) avec un aplomb incroyable et en prétendant que "La science, c'est ça... bla bla, se remettre en cause tout le temps et que bien entendu on peut se tromper, bla bla..." et en même temps de l'arrogance de certains autres (parfois les mêmes) qui se vautrent sur les plateaux de télévision et dans les studios de radiodiffusion pour mettre en avant des traitements alakhon qui, malheureusement, donneront de faux espoirs aux patients, et qui, encore plus malheureusement mettront encore plus de temps à disparaître de la panoplie médicale pour des raisons qui tiennent, rayer la mention inutile, aux croyances, aux structures, au fric et aux intérêts essentiels de la nation.

Donc, les associations de patients, victimes d'un système du "Toujours plus" non fondé sur l'intérêt des non patients (surtout eux) et des patients mais sur l'intérêt des firmes et des professionnels de santé qui ont intérêt à médicaliser la santé et la vie et, dans le même temps, se plaindre de ne plus avoir le temps de s'occuper des "vrais" patients (qui sont les "vrais" patients, à vrai dire?), déconnent.

Elles déconnent, mais n'oublions pas qu'elles ont forcément raison. Parce que que nous sommes dans un système de pensée mixte, celui de la pensée néo libérale d'inspiration rawlsienne (1) (le citoyen toujours bien informé qui prend toujours de bonnes décisions dans son intérêt et dans celui du marché), celui de la pensée des Lumières (l'individu rationnel a toujours raison d'exprimer son point de vue), celui de la pensée des libéraux-libertaires qui placent le droit individuel au dessus du droit collectif en oubliant que l'individu est avant tout un être social, celui de la pensée des libertariens adeptes de la liberté négative, et celui de la liberté des minorités intersectionnées à penser leurs droits en tant que minorités (vu l'Etat de la société on a un peu de mal à croire que les malades seraient minoritaires).

Les associations de patients ont raison par essence, sachez-le, braves gens, que les professionnels de santé se le tiennent pour dit, il n'est pas possible de les critiquer puisque le simple fait de consulter traduit une demande, parfois cachée, les malades, a fortiori s'ils sont experts, leurs membres ont le droit de s'exprimer et d'exprimer leur maladie parce qu'ils le valent bien. Les malades ont toujours raison. Et les associations de patients sont des organisation de droit divin que l'on n'a pas le droit de critiquer.

Les lucides parleront de changement de paradigme (les truismes ne nous effraient pas).

Mon conflit d'intérêts est majeur : je suis médecin, peut-être déjà malade, peut-être futur malade, peut-être encore malade.

Mais moi, citoyen lambda, médecin par ailleurs, je suis soit futur malade, soit malade déjà ou soit encore malade, pourquoi n'aurais-je pas le droit de parler en mon nom propre qui pourrait être celui d'un patient non affilié à une association de patients ?

Je rajoute, pour faire juste, que, selon la loi je suis contraint de déclarer mes liens d'intérêts avec des entreprises de santé : nada. Aucun.

Décret n° 2012-745 du 9 mai 2012 relatif à la déclaration publique d'intérêts et à la transparence en matière de santé publique et de sécurité sanitaire 

Le billet de Luc Perino parle de cela (ICI), les liens d'intérêts majeurs des soignants avec la sur médicalisation les rend suspects quand ils tentent la prévention quaternaire, le choix avisé ou la dé prescription.

Je ne dis rien des associations de patients états-uniennes qui sont toutes ou presque soutenues, oxygénées par des firmes pharmaceutiques, contre rien, sans doute (voir LA). Comme en France ça fait moche (enfin, de moins en moins) de se faire financer par l'industrie pharmaceutique dont on connaît la philanthropie intrinsèque, les associations veulent être financées par des fonds publics au nom sans doute de la démocratie sanitaire.

Reprenons.

Les associations de patients déconnent quand elles souhaitent instaurer un MedicalAdvisor googlisé par l'Etat.

Je ne trouve pas les mots pour cette imposture totale.

Rien ne va.

France Assos Santé se réfère-t-elle à TripAdvisor ? Qui est une société privée capitaliste qui se moque des usagers comme d'une guigne et qui a pris, par l'intermédiaire de ses sociétés annexes comme Booking, des positions sur la réservation en ligne.

Quant à Google... La fiction colportée par les marchands de savonnettes que le partage des données de santé va faire avancer la science alors que cela ne va qu'augmenter les profits de ceux qui vont les exploiter.

Et l'Etat : quand comprendra-t-on que l'Etat n'est pas un organisme neutre qui aurait pour but définitif le bien-être des populations ?

La Santé publique est certes devenue un marché.

Les "usagers" du système de santé sont certes des consommateurs et vice-versa.

Les établissements de santé sont devenus des entreprises comme des autres.

Mais que recherche France Assos Santé ? Une meilleure médecine, une meilleure santé, une meilleure satisfaction des désirs du consommateur/usager ?

Nous recherchons tous, les personnes de bonne foi, de meilleures relations de confiance, une meilleure compétence, ce que l'on appelait dans le temps le professionnalisme, un sens commun de la la morale commune, un sentiment d'éthique partagé, de la démocratie en santé sans doute, la prise en compte des facteurs sociaux dans la survenue des maladies, dans leur prise en charge, dans leur suivi, dans leur taux de guérison, des entretiens moins asymétriques entre consultants et professionnels de santé, certes, mais un système de notation avec des commentaires, des photographies, des menus et des prix ?

Cette proposition est mauvaise car elle acte définitivement l'entrée de la médecine dans l'ère néolibérale de la médecine. C'est ce que veut France Assos Santé ?

PS. J'ai tenté de trouver sur le site un chapitre financements. Rien. J'ai dû mal chercher. J'ai consulté la liste des associations (LA) qui sont membres et j'ai vu des sigles connus dont une partie du financement est lié au sponsoring de l'industrie pharmaceutique et des matériels. OK.

PS2 du 4/08/19. France Assos Santé est financée uniquement par de l'argent public, m'informe-t-on. Est-ce une garantie d'indépendance ? La réponse est dans la question.

PS3 du 5/8. Le rapport d'activité (voir LA) de France Assos Santé m'avait échappé. On peut donc lire à la page 57



A suivre


mardi 16 juillet 2019

Une tribune de scientifiques pour rééduquer les journalistes.

Trofim Lyssenko (1898 - 1976)


Des scientifiques signent une tribune (ICI) pour dénoncer la fausse science. Non : pour que les journalistes rendent compte de la vraie science.

On hésite entre le point Godwin et le point Stalwin (variante lyssenkiste).

Je lis ce qui concerne la santé.

  • La santé :
    • La balance bénéfice/risque des principaux vaccins est sans appel en faveur de la vaccination [2,3].
    • Il n’existe aucune preuve de l’efficacité propre des produits homéopathiques [4].

C'est un peu court jeunes ho.fe.mmes.

Les deux sujets majeurs qu'ils citent en exemple sont la vaccination (avec des références à l'Académie Nationale de Médecine et l'OMS, vous savez ce machin dont l'efficacité des recommandations sur la pseudo pandémie A1HN1 fait encore rire) et l'homéopathie (sujet franco-français).

Mais ces scientifiques ont sans doute un agenda. Ils ont le droit de choisir des domaines aussi monstrueusement importants en France avant de s'attaquer au reste.

Les sujets prioritaires des "nouveaux" scientifiques sont : Glyphosate, Nucléaire, Vaccination, Homéopathie, OGM.

Nous sommes en plein buzynomacronisme. La Start-up nation de la science. 

Nous attendons que nos "scientifiques" proposent un SNU like : le SNC ou Service national scientifique.

Nous attendons que nos "scientifiques" appuient la proposition de Cedric O pour un Conseil de l'Ordre des journalistes, sinon l'Etat s'en chargera.

A suivre.

PS : La lecture de mon billet précédent renseigne peut-être utilement sur les tenants et les aboutissants des signataires de cette tribune : LA.

Voici quelques développements. Il y en a tant que je choisis. ICI Alice Mansuy qui fait un thread sur twitter qui me paraît tout à fait sensé (et encore une fois pour les partisans de La Science je peux citer quelqu'un sans être complètement d'accord avec ce qu'elle dit et même être franchement en désaccord)



A suivre.


samedi 13 juillet 2019

Les maîtres du monde de la médecine.



Le docteur parle de moi (et d'autres).

Nous sommes en présence d'un syndrome non neurologique que le médecin pseudonyme développe déjà depuis de nombreuses années (il semblerait que ce syndrome soit transmissible).

Résumons quelques signes intellectuels non médicaux de ce syndrome :
  1. La médecine est une science
  2. La médecine est une entité qui se développe hors sol dans des tours d'ivoire satellisées avec une orbite géostationnaire au dessus des lieux saints de la médecine : Jolimont, Harvard, Johns Hopkins, la Pitié-Salpétrière...
  3. La médecine est axiologiquement neutre (au sens weberien de l'expression) c'est à dire qu'elle fonctionne en autarcie intellectuelle et qu'elle délivre ses messages neutres et scientifiquement fondés par l'intermédiaire d'agences gouvernementales, de sociétés savantes, de conférences de consensus, de congrès scientifiques et de formation médicale continue, sans compter l'inénarrable Conseil National de l'Ordre des médecins et ses succursales départementales
  4. La méritocratie à vie est une valeur intangible (même pour les neurologues qui ne sont pas chefs de service dans La Mecque de la neurologie à savoir La Pitié-Salpétrière où les dits neurologues tournent sept fois en rond autour des pierres noires des instituts privés qui ont rendu hype ce vieil hôpital parisien) : le régime des experts qui "disent" la médecine comme d'autres disent le droit
  5. L'esprit critique doit être réservé au cénacle médico-médical, enfin à l'Olympe académico-universito-hospitalo-public : nos légitimes interrogations doivent rester dans l'entre-soi, ne pas être publiées surtout au cas où elles pourraient nuire à l'avancement... 
  6. Le capitalisme néo-libéral est indépassable du moment qu'il tolère encore l'hôpital public (rassurons-nous le pays de l'ultra libéralisme, les Etats-Unis d'Amérique, tolère encore ces institutions...)
  7. Les laboratoires pharmaceutiques sont incriticables car qui les critique est a) un.e dangereux gauchiste, b) un complotiste (toute personne qui utilise l'expression Big Pharma est un.e dangereux complotiste), c) un.e médecin qui a perdu ses repères (les autres ont trouvé leurs repaires), d) un.e doux rêveur qui nie la réalité du monde
  8. L'assistanat social (on aimerait en connaître les limites car l'hôpital public est avant tout pour les contribuables un abyssal assistanat social, pas en faveur des patients, non, en faveur des soignants) est une horreur de gauchistes anti scientifiques (voir le point 3.)
  9. Les citoyens/patients/malades sont des khons dont le seul intérêt, lorsqu'ils ne posent pas de lapins, est de remplir les consultations et les lits des hôpitaux.
  10. Les khons citoyens/patients/malades doivent aussi fermer leurs gueules, qu'on ne vienne pas parler de décision partagée, ils doivent fermer leur gueule pour que les relents nauséabonds de la société profane n'atteignent pas les blouses immaculées (avec quelques taches propres) des porteurs de macarons rouges
  11. La médecine étant une science dure (cf. point 1.) les sociologues, les philosophes, les épistémologues, doivent passer leur chemin, sans compter les romanciers qui auraient l'indignité de parler de choses qu'ils ne connaissent pas, la médecine appartient aux médecins, non, la médecine appartient aux professeurs...
  12. Il est possible, la science est en perpétuel progrès, que l'on puisse délimiter, trouver, biopsier, la zone du cerveau responsable de ce syndrome intellectuel qui n'a bien entendu rien à voir avec la maudite société, ce sont des putains d'aires neurologiques apparues dès la naissance, le milieu social on s'en moque, pas plus que la culture, pas plus qu'il n'existe pas, répétons-le encore, de médecine de classe, de médecine de pouvoir, de médecine sexiste, de médecine raciste, de médecine mondaine, de médecine de merde, et donc, des IRM fonctionnelles associées à des prélèvements stéréotaxiques permettront de délimiter le syndrome des âmes pures médicales volant dans l'éther glorieux de la médecine triomphante et scientiste
  13. L'étape suivante sera, dans les hautes sphères intellectuelles, de trouver le moyen de détecter précocement, dès la maternelle sans doute, grâce à un test simple, fiable, sans effets indésirables (j'oubliais que les tests de dépistage n'ont, selon l'Académie de Médecine, jamais d'effets indésirables), les individu.e.s qui pourront sans effort adhérer aux 12 points précédents. On imagine donc un PACES où l'on donnerait les sujets aux testés positifs et où l'oral serait une formalité tentant cependant de pallier les défauts inhérents de sensibilité/spécificité du dit test (une enveloppe sous la table ?)... Quel monde merveilleux.

Ce TWT n'en méritait pas tant.

Disons qu'un certain nombre de médecins (et le destinataire du TWT agréable), dont quelques universitaires français, pensent que la médecine doit effectivement rester à sa place, qu'elle sur promet généralement, et qu'il est nécessaire de fixer des limites à l'intervention des médecins et de leurs supplétifs, notamment pour protéger l'immense majorité des personnes bien portantes, comme il existe des règles pour les contrôles d'identité à l'égard des supposés innocents (on me dit que cela ne marche pas). Pour finir : ces médecins ne se sentent coupables de rien sinon de constater qu'ils appartiennent à une corporation dont la devise est : "La conjuration des imbéciles".

***
PS. Notre ami québécois Pierre Biron me demande par courriel si j'ai lu le livre de Jean Peneff, "La France malade de ses médecins", eh bien non. Je retrouve en revanche un entretien virtuel entre Biron et Peneff que j'avais lu en son temps (Février 2011) dans Pharmacritique (ICI) où les commentaires signés Christian Lehman et Stéphane B sont bien intéressants. Les choses ont bien évolué mais le fond est le même.


dimanche 7 juillet 2019

Stéthoscopes



LE STETHOSCOPE EST LE SYMBOLE MEDICAL PAR EXCELLENCE





LES SEXOSCOPES








LES SEXOSCOPES





LE CHAUVOSCOPE




LE STETHOSCOPE TOUR DE COU




LE STETHOSCOPE SCOUBIDOU



LE STETHOSCOPE NOEUD PAPILLON



LE STETHOSCOPE BOUTON DE MANCHETTE



LE STHETOSCOPE POUR GREVISTE EN ORTHOGRAPHE




L'EURO STETHOSCOPE




L'ESTHETHOSCOPE





LE STETHOSCOPE DU CARDIOLOGUE



LE STETHOSCOPE DU RYTHMOLOGUE



LE STETHOSCOPE REPOSE MAINS




LE STETHOSCOPE POUR AUSCULTATION ACCOMPAGNEE



LE STETHOSCOPE DREADLOCK


LE STETHOSCOPE DU NEUROLOGUE


LE STETHOSCOPE URGENT



L'INVASION DES PROFANATEURS DE STETHOSCOPES




SERIAL STETHOSCOPE KILLER



LE STETHOSCOPE TRUMPISTE



LE STETHOSCOPE DE RAPPER



STETHOSCOPE ADDICT



GEEK STETHOSCOPE



STETHOSCOPE ALTERNATIF



ARROGANTS STETHOSCOPES






STETHOSCOPE IN THE POCKET



ORANGE STETHOSCOPE IS THE NEW BLACK



STETHOSCOPE GEEK GEEK


RARE STETHOSCOPE HOUSIEN



LE STETHOSCOPE 3-D



LE JADDOSTETHOSCOPE



ET AD LIBITUM

RAJOUTS

STETHOSCOPE D'ATHLETE



SE PRENDRE LA TETE AU SCOPE



Note : trouver en photo des femmes qui ne soient pas infirmières qui arborent un stéthoscope est compliqué sur le net. Le stéthoscope est un symbole sexuel secondaire.