jeudi 19 avril 2018

Dédicace à Agnes Buzyn et à ses soutiens académiques et libéraux.

Les seuls médecins compétents sont ceux qui participent aux boards de l'industrie pharmaceutique, a dit Agnes Buzyn à propos des liens d'intérêt lorsqu'elle est arrivée à la HAS.


(Les médecins ne devraient-ils pas porter des blouses qui identifient leurs sponsors et de qui ils reçoivent des pots de vin ?)

lundi 16 avril 2018

La médecine générale a été placée en soins palliatifs à domicile mais personne n'a dit la vérité au malade.



Je rappelle cette phrase de Jean-Pierre Dupuy (In : Petite métaphysique des tsunamis, Paris, Seuil, 2005) : Le prophète de malheur n'est pas entendu parce que sa parole, même si elle apporte un savoir ou une information, n'entre pas dans le système des croyances de ceux à qui elle s'adresse.

Nous le disons depuis des années et, désormais, il n'y a plus de doute : la médecine générale est en train de mourir et la maladie qui l'emporte n'a pas de traitement connu.

Quand nous écoutions Xavier Tarpin en 2008 (et il parlait depuis longtemps dans le désert), le visionnage récent de cette video ICI fait désormais froid dans le dos, nous nous disions que cette catastrophe démographique annoncée pourrait quand même ne pas se produire et maintenant que la catastrophe est là nous comprenons combien il était impossible de faire quelque chose.

La médecine générale est désormais entrée en douce en soins palliatifs à domicile.

Il y a pourtant des gens qui pensent qu'elle n'est presque pas malade.
D'autres pensent au contraire que son avenir est derrière elle  et qu'elle disparaîtra parce qu'elle n'a pas su s'adapter.
Certains pensent qu'elle souffre d'une maladie chronique pour la quelle un traitement miracle (-izimab) va lui permettre de sortir de son lit et de reprendre son travail.
Certains pensent que sa place est plutôt en réanimation où l'on pourra la maintenir indéfiniment sous machine pendant des années malgré la défaillance polyviscérale mais en laissant un espoir à la famille : le coma artificiel est l'avenir de la médecine générale.
D'autres sont persuadés qu'elle ne pourra jamais disparaître.

La médecine générale est entrée dans la phase des "soins palliatifs" il ne reste donc plus qu'à gérer la douleur et à assurer la fin de vie.
Personne n'ose non plus pousser la seringue pour achever le malade mais beaucoup commettent des erreurs médicales qui pourraient accélérer le décès.
Les opportunistes pensent qu'ils vont pouvoir obtenir un morceau de l'héritage.

Le vrai problème est celui-ci : ni le malade (les médecins généralistes), ni la famille (les patients), n'ont été mis au courant.

Quelque chose a raté lors de la Consultation d'annonce.

Mais y a-t-il même eu une Consultation d'annonce ?

Les "médecins de la médecine générale" sont à son chevet depuis plus de 20 ans.

Ces "médecins" sont un corps disparate et tirent à hue et à dia. Ce ne sont pas des médecins, ce sont des nettoyeurs.

Nous ne disons pas cela à la légère. Nous n'entrerons pas dans des considérations idéologiques et/ou politiques, il suffit de regarder les chiffres. Il suffit de considérer quel argent a été injecté dans les soins de ville. Une misère.

Ces médecins nettoyeurs mentent : ils se mentent à eux-mêmes, ils mentent à leurs électeurs, ils mentent à la nation, ils mentent aux malades auxquels ils ont appliqué des traitements non éprouvés, voire pire, des traitements obsolètes et dangereux.

Qui sont-ils, ces "médecins" qui font semblant de croire encore à la médecine curative, qui n'ont rien compris à la chronicité et à l'imminence de la mort, qui pensent que les méthodes cosmétiques peuvent remplacer les soins de support ?

Il y a d'abord les non médecins : les politiciens, les sociologues, les démographes, les philosophes, les énarques, les polytechniciens, les ministres de la santé, les marchands de médicaments, les marchands de prothèses médicales, les marchands de mutuelles, les marchands en général (logiciels, objets connectés, ...), les dirigeants de l'assurance maladie, les directeurs d'hôpital... J'appelle cela le complexe santéo-industriel par référence au complexe militaro-industriel. Il y a bien entendu les chefs, les complices, les exécutants et les collaborateurs.

Mais il y a aussi les simples médecins non généralistes et les médecins généralistes eux-mêmes.

Les médecins non généralistes se sont toujours servis de la médecine générale comme d'une soupape de sûreté et l'ont utilisée comme bouc-émissaire.

Soupape de sûreté sociale.

Les médecins généralistes sont en première ligne pour entendre les plaintes des patients, leurs souffrances, leurs demandes, leurs résignations, leurs envies de faire grève de la société. Il sont là aussi pour remettre les travailleurs au travail, un travail, enfin, un salariat, qui serait neutre, c'est à dire que les textes de la sécurité sociale ne font pas de différences entre un cadre dirigeant et un maçon (peut-il reprendre n'importe quel travail ?), même si, l'indécence a des limites, les durées d'arrêt de travail proposées par l'Assurance maladie pour des lombalgies sont différentes selon que le travail est pénible ou non... Il y a donc la loi et il y a les flics contrôleurs (dont des médecins) qui contrôlent que le contrôle social est bien fait. (Je reviendrai sur ce sujet dans un billet mais j'ai lu des propos "pleins de bon sens" d'un médecin conseil sur twitter qui s'indignait que des médecins généralistes puissent prescrire des arrêts de travail à des patients souffrant à cause d'une mauvaise organisation du travail dans l'entreprise due à des patrons indélicats ; il disait : "Ce n'est pas à l'Assurance maladie de payer !" Mais, cher confrère, je n'en ai rien à cirer des causes sociales de la souffrance de mon patient, j'ai un malade qui souffre et qui s'adresse à moi pour que je le soulage, je l'arrête donc puisqu'un retour au travail signifierait une aggravation de son état. Faudrait-il que j'attende que les patrons deviennent parfaits ou que l'inspection du travail sévisse ou que les médecins du travail interviennent ?

La médecine générale comme bouc-émissaire.

Toutes les réformes des études médicales ont oublié que des médecins pouvaient ne pas être des spécialistes hospitaliers et/ou libéraux. (L'apparition des départements de médecine générale dans les facultés de médecine a été une ouverture notable mais il s'agissait d'un protocole de troisième ligne, un protocole compassionnel pour ne pas baisser les bras).

La médecine générale, au delà des mots (Kundera : avalanche de sentiments et sécheresse du coeur) paternalistes (le plus beau métier du monde) et condescendants (je n'aimerais pas faire le métier qu'ils font), est la basse-fosse de la médecine, c'est l'endroit où l'on ramasse les poubelles de la santé publique (1), où l'on nettoie les chiottes de la société, où l'on n'a droit qu'à des reproches et à des critiques.

La Ministre de la santé veut réorganiser la médecine libérale en ne l'ayant jamais pratiquée et surtout comprise. Si les hôpitaux sont en déficit, c'est à cause des médecins généralistes, si les urgences sont engorgées, c'est toujours à cause d'eux. Les universitaires ayant raté l'organisation hospitalière veulent réformer ce qu'ils ne pratiquent pas.

Au delà d'un banal ostracisme à l'égard de la médecine générale, il existe un racisme fort à l'égard des médecins généralistes. Ce sont les sous-doués de la médecine, ce sont ceux qui ont échoué aux concours, ce sont ceux qui ne se sont pas bien classés à l'Examen classant national (désolé, il y a des exceptions mais ces exceptions, non seulement confirment la règle mais enfoncent encore plus ceux qui ont choisi ce métier. Il existe aussi une forme de racisme subtil : non seulement les médecins généralistes sont une race inférieure dans le groupe des médecins mais, en plus, tout le monde leur assigne des rôles. Les personnes qui ne l'ont jamais exercée savent ce qui est bon pour elle : "Y a bon banania" pour la médecine générale.

Assignation des rôles.

Et plus on leur assigne des rôles, prévenir, dépister, surtout les rares maladies, lutter contre les aberrations de la santé publique, le tout sucre sur les écrans, le tout sucre dans les boutiques, le tout gras dans les restaurants de junk food, et plus leur nombre diminue. Nous sommes en plein dans la fable des rameurs de Dominique Dupagne : plus on a besoin de personnel et moins on a de gens opérationnels. Plus le nombre des travailleurs effectifs est faible et plus on leur demande de choses à faire et plus on les accusera de ne pas les avoir faites.

Et nous en revenons au racisme social : les nouveaux médecins généralistes sont des feignants, ils refusent de travailler dur, ils refusent de travailler longtemps, ils refusent de prendre des gardes. Et à la misogynie pure : si la médecine ne fonctionne pas c'est parce que la profession s'est féminisée : non seulement les jeunes femmes sont des feignantes mais elles voudraient aussi s'occuper de leur famille !

On leur créée des maisons de santé pluridisciplinaire et ils ne veulent pas y aller. Quels ingrats. Et nous qui leur payons leurs études.

Toute nouvelle mesure ira désormais à l'encontre du confort de vie de la médecine générale en soins palliatifs.

C'était ma conclusion définitive.



Notes.
(1) Pour ceux qui ne connaissent pas la différence entre santé publique et médecine il n'y a plus qu'à tirer l'échelle...


dimanche 1 avril 2018

Un collectif de médecin demande l'interdiction professionnelle de tous les médecins qui n'appliquent pas la science...



Interdire de pratiquer l'homéopathie (et la mésothérapie et l'acupuncture et l'auriculothérapie et l'ostéopathie et la chiropraxie et...) dans les cabinets médicaux, interdire d'exercice ceux qui les manient et dérembourser les séances comme les produits, nous paraît ne pas suffire.

Il faut désormais, afin de promouvoir la médecine scientifique, celle qui sauve des vies, interdire d'exercice les médecins qui utilisent des pratiques non fondées sur des preuves.

Il faut désormais, afin de respecter l'intégrité morale des malades, interdire d'exercice les médecins qui prescrivent un traitement sans avoir expliqué au patient les tenants et les aboutissants de ce traitement.

Il faut désormais, dans le cadre d'une démarche éthique, interdire d'exercice les médecins qui  prescrivent des examens complémentaires dont ils ne sauront pas comment interpréter les résultats et dont ils ignoreront quels peuvent en être les conséquences réelles pour le patient en termes d'orientations diagnostique et thérapeutique et si le patient en profitera sur les plans de l'espérance de vie, de l'espérance de vie en bonne santé et de la qualité de vie.

Il faut désormais, dans le cadre de l'Evidence Based Medicine, interdire d'exercice les médecins qui prescrivent des examens complémentaires, des traitements, des conseils de vie sans être au courant des dernières données de la science, sans être capables intellectuellement, physiquement et matériellement de les appliquer au mieux lors de leur exercice quotidien, et sans avoir informé leurs patients des résultats de ces essais et des doutes sur leur efficacité réelle.

Il faut désormais, dans le cadre de la lutte contre la corruption, frapper d'interdiction professionnelle tous les médecins qui, de près ou de loin, sont payés monétairement et intellectuellement par l'industrie pharmaceutique et par l'industrie des matériels et qui utilisent ces paiements non dans l'intérêt de la science mais dans l'intérêt des dites industries pharmaceutique et des matériels.

Mais ces interdictions ne doivent pas s'appliquer seulement aux praticiens qui pratiquent la médecine, elles doivent aussi viser les non praticiens qui s'occupent de santé publique et qui promeuvent des campagnes de dépistage et/ou de prévention non fondées sur les preuves, qui s'occupent de santé publique et qui promeuvent des matériels, des pratiques dont on ne connaît pas la validité intrinsèque ou qui répandent des informations dont le seul but est d'effrayer les populations et/ou de rendre fréquente une maladie rare.

Ce programme de salubrité publique ne peut se fonder sur l'éthique individuelle des médecins qui sont des hommes et des femmes comme les autres. Il sera donc nécessaire de créer un Comité de Scientificité publique dont les pouvoirs, étendus, et la justice, discrétionnaire, se substituera à toutes les instances existantes.

Nous demandons donc la dissolution immédiate du Conseil national de l'Ordre des médecins qui, en l'état, est incapable de faire appliquer de telles mesures.

Nous demandons la dissolution immédiate des sociétés savantes qui promeuvent des recommandations qui ne respectent pas les données de la science.

Nous demandons la dissolution immédiate des agences gouvernementales dont l'expérience a montré qu'elles étaient incapables de faire appliquer de telles mesures.

Nous demandons la disparition du Ministère de la santé et de la Direction générale de la santé dont l'incompétence notoire pour faire appliquer ces interdictions est prouvée scientifiquement.

Enfin, il nous paraît de salubrité publique d'interdire d'exercice les médecins blogueurs qui ne défendent pas notre position.

PS :




dimanche 25 mars 2018

L'homéopathie, la médecine sans les preuves qui cache la forêt de la mauvaise médecine.

Henri II guérissant des écrouelles

La pétition de 124 médecins contre les Fake Médecines suscite énormément de commentaires. Vous lirez la pétition  ICI.

Je n'ai pas signé cette pétition.

Pour de mauvaises raisons, sans doute.

La plus mauvaise raison est celle-ci : je ne pense pas que l'homéopathie soit un problème majeur de santé publique. La réponse que l'on m'a faite : "Il faut bien commencer par quelque chose."

Pas par ça.

La meilleure raison : je ne suis pas certain que mes fesses soient assez propres pour monter au cocotier.

L'homéopathie est le bouc-émissaire facile (pas si facile que cela d'après les réactions) de la mauvaise médecine.

Combattre l'homéopathie est scientifiquement juste mais la tribune n'est pas juste avec la médecine en général.  Elle s'attaque à une pratique infondée et magique comme si la médecine académique n'était pas, elle-aussi, (très) souvent infondée et magique.

La pétition ne rend pas compte de la pratique réelle de la médecine en général et comment elle s'inscrit dans le contexte général du consumérisme sociétal au double sens du terme : sociologique (la société de consommation) et libéral (la consommation comme moteur du capitalisme). Avec comme corollaire :  la satisfaction du client. La médecine moderne, non homéopathique ou pas, suggère aussi qu'il est possible de tout traiter. Cette sur promesse hédoniste (je n'ai pas le temps ici de parler du refus de la mort dans les sociétés modernes) fait le lit de la magie.

L'autre mauvaise raison est que l'on met les doigts dans un engrenage terrible.

Pour la première fois à ma connaissance ce sont les prescripteurs qui sont attaqués. Nommément. Tous les homéopathes sont des charlatans.

Dans l'affaire Mediator on avait attaqué Mediator, on avait attaqué Servier (en préservant d'ailleurs les autres firmes), on avait vaguement attaqué les autorités réglementaires, on avait soigneusement préservé les prescripteurs (ces pauvres prescripteurs qui ne pouvaient pas savoir ce qu'ils faisaient).

Ici, il est demandé que les médecins homéopathes purs (des médecins qui ne pratiquent que l'homéopathie) et impurs (des médecins qui utilisent aussi l'homéopathie dans leur pratique) soient frappés d'interdiction professionnelle.

Pas moins.

La pétition fait aussi appel au serment d'Hippocrate (elle oublie de nous préciser de quelle version il s'agit car lorsque l'on invoque, je cite, "un des plus anciens engagements éthiques connus", s'agit-il de celui qui mentionnait l'interdiction de l'avortement ?) et au Conseil de l'ordre des médecins comme garant de son application.

Est-ce une rigolade ?

Comme il faut que je me justifie, on pourrait m'accuser d'être un suppôt des homéopathes purs et impurs, de Boiron et consorts, voici quelques données simples :
  1. L'homéopathie est une croyance.
  2. Une croyance datée.
  3. L'homéopathie a été initiée en 1796. En opposition à la médecine traditionnelle. Il est vrai qu'il était possible d'être déçu, à cette époque, par les thérapeutiques inexistantes, je ne parle pas que des lavements et des saignées. Rappelons que le fondateur de l'homéopathie, Samuel Hanhemann, est mort en 1843. La lecture des traités de thérapeutique traditionnelle en 1843 ne manquerait pas de faire également rire.
  4. La médecine d'alors était essentiellement magique, issue du chamanisme, du dieu médecin et ne pouvait prétendre à une quelconque scientificité.
  5. Nombre d'homéopathes purs et impurs disent la messe (prescrivent) mais ne croient plus depuis longtemps (j'ai des exemples dans mon coin de transformation des obésologues, mediatoro-prescripteurs, qui sont devenus homéopathes comme ils étaient mésothérapeutes, tisanothérapeutes, naturopathes et autres billevesées). Ils préfèrent prescrire un placebo pur plutôt qu'un placebo impur.
  6. Le dé remboursement de l'homéopathie est donc une option raisonnable.
  7. Son non enseignement dans les Facultés de médecine paraît tout aussi justifié.


Je voulais vous faire partager cette video (watch) qui critique la pétition : je ne sais pas qui se "cache" derrière, je ne sais pas si la jeune femme est médecin, marchande des quatre saisons ou ingénieure, mais elle dit beaucoup de choses justes (et certaines choses fausses).

Revenons à la pétition.

L'homéopathie est une cible que je croyais facile, trop facile. Pratiquée par des médecins, non étayée par des essais modernes (contrôlés), vaguement sectaire, je me demandais qui elle pouvait bien attirer.

Les réactions ont été curieuses. Démesurées. Irrationnelles.

Il n'est pas étonnant que les homéopathes se défendent. Il n'est pas surprenant qu'ils utilisent des arguments peu étayés leur permettant d'éviter le point central : l'homéopathie n'a rien démontré scientifiquement parlant.

Finalement, ce sont les réactions des non homéopathes, des médecins médiatiques, des pharmacologues médiatiques, pro, sympathisants ou tolérants à l'égard de l'homéopathie, qui justifient a posteriori l'intérêt de cette pétition. Elles permettent de souligner que la pensée magique n'est pas seulement homéopathique. En résumé : les Kierzek et compagnie (Chast et consorts) prétendent que cela ne peut pas faire de mal, que les homéopathes prennent plus de temps avec leurs malades, les écoutent mieux, et cetera.

Mais le plus intéressant n'est pas là : les pétitionnaires contre l'homéopathie utilisent des arguments à son égard, des arguments "justes" a priori, qui sont le reflet d'une dissonance cognitive avancée car ces arguments s'appliquent parfaitement à leurs (nos) propres pratiques.

Mais pas que des arguments justes. Il est écrit dans la pétition "Les thérapies dites "alternatives" sont inefficaces au delà de l'effet placebo, et n'en sont pas moins dangereuses". Vraiment ? Cela signifierait-il que l'effet placebo serait non dangereux ?

Ce qu'on peut le plus reprocher à un médecin c'est de prescrire un placebo en sachant que c'est un placebo ! Qu'il soit pur (des granules homéopathiques) ou impur (des antibiotiques pour traiter une rhino-pharyngite). J'écrivais ceci en répondant à un confrère : "La prescription d'un placebo (pur ou impur) est une rupture du pacte de confiance avec le patient puisqu'on lui ment sciemment ; que lui répondrez-vous quand il vous demandera à quelle classe thérapeutique ou pharmacologique il appartient ? Que penserez-vous de lui quand il "répondra" au placebo ? On ne peut plus écrire des ordonnances sans expliquer au patient quel est le but de cette prescription. ... Quand vous avez devant vous un patient venant de chez un autre médecin qui réagit, par exemple, au magnesium vous en penserez quoi ? Vous serez content pour lui, pour vous ou vous le regarderez comme un demeuré ? ... Prescrire un placebo, enfin, c'est tourner le dos au questionnement EBM, c'est considérer le patient comme persona non grata dans la démarche thérapeutique. Tout au plus peut-on dire à un patient à qui on prescrit un placebo, que notre geste est irraisonné, magique, que cela marche parfois et que l'on peut faire le pari que cela marchera dans ce cas précis et contre toute attente. (je rajoute ceci : des études ont montré que dire au patient qu'on lui prescrit un placebo "marche" aussi). Il ne faut pas confondre prescrire un placebo et profiter de l'effet placebo pour renforcer les effets déjà démontrés d'une molécule." Voir ICI pour le billet. Dans le cas des homéopathes purs ou impurs il y a un doute : certains pensent qu'ils ne prescrivent pas un placebo. Quant à la démarche d'aller consulter un médecin homéopathe elle contient l'effet placebo en elle-même... puisqu'il s'agit d'une croyance.

Le schéma suivant, archi connu, est éclairant.



Pas que des arguments justes. Prétendre que l'homéopathie, seule, conduit à "sur médicaliser la population en donnant l'illusion que toute situation peut se régler avec "un traitement"", c'est un peu fort de café ! Comme si la médecine traditionnelle, comme si les médecins traditionnels ne faisaient pas la même chose ! Les médecins sont partout dans les médias à donner des conseils normatifs, comment être un bon père, une bonne mère, comment donner le biberon ou ne pas le donner, comment faire son deuil, comment faire l'amour, comment ne pas prendre de poids, comment ne pas avoir d'enfants ou comment en avoir, maigrir ou grossir, comment dépasser une déception amoureuse, comment ne pas souffrir de la prostate, du dos, du petit doigt...

Il s'agit, comme le disait Ivan Illich, de la médicalisation de la santé. On disait jadis "Tout est politique" on dit désormais "Tout est médical."

Oui, l'homéopathie exclusive est dangereuse car elle peut faire croire que des granules peuvent guérir des non maladies, des états anodins et, surtout, que ces granules magiques pourraient venir à bout des inégalités sociales et comportementales (il y a un lien d'intérêt entre les deux) qui sont la source majoritaire des "vraies" maladies dont on souffre et dont on meurt, il suffit de comparer les courbes d'espérance de vie dans les sous-groupes populationnels professionnels et genrés, il suffit de jeter un oeil sur la mortalité infantile dans le département 93. Mais la médecine non homéopathique agit-elle autrement ?

Oui, l'homéopathie est très dangereuse aussi quand elle prétend (mais ce sont des ultra minoritaires) guérir des cancers, par exemple. Il faut la dénoncer et dénoncer les médecins inscrits à l'Ordre qui se comportent de cette façon.

Pas que des arguments justes.
"Exiger de l’ensemble des soignants qu’ils respectent la déontologie de leur profession, en refusant de donner des traitements inutiles ou inefficaces, en proposant des soins en accord avec les recommandations des sociétés savantes et les données les plus récentes de la science, en faisant preuve de pédagogie et d’honnêteté envers leurs patients et en proposant une écoute bienveillante."

Ce paragraphe est incantatoire. Les pétitionnaires ont certainement rédigé dans la foulée une tribune contre la faim dans le monde, pour la disparition de la misère, contre le plafond de verre, et cetera.

La réalité est la suivante : la médicalisation de la santé, ce n'est pas seulement prescrire des médicaments, c'est aussi prescrire des examens complémentaires inutiles, c'est aussi céder à l'Eglise de Dépistologie (dépistage organisé du cancer du sein, dépistage sauvage du cancer de la prostate, frottis du col utérin tous les ans, mammographies avant 50 ans, et cetera), céder à la tentation de la fabrication des maladies (alias disease mongering) en étendant le champs des critères, des indications, en exagérant la dangerosité de ces dites maladies, suivre les recommandations fallacieuses des sociétés savantes et des agences gouvernementales polluées par l'argent de l'industrie et par la bêtise académique (la lecture de la revue Prescrire critiquant les guides HAS serait la bienvenue, la lecture des actions du Formindep se battant contre la corruption des agences gouvernementales serait elle aussi utile)... Faire preuve de pédagogie c'est aussi introduire la décision partagée, ce qui semble être une démarche surhumaine pour nombre de non homéopathes (quant aux homéopathes ils ne peuvent partager que leurs croyances avec leurs patients), faire preuve d'honnêteté, c'est aussi ne pas mentir aux patients sur ses conditions de survie en cas de maladies mortelles, c'est aussi parler des effets indésirables des traitements non seulement dans les maladies mortelles mais aussi dans les maladies chroniques, c'est aussi ne pas proposer que de la médecine mais des soins de support, du social, et cetera.

Nul doute que les pétitionnaires et les non pétitionnaires sont d'accord avec cela, je n'en doute pas. Mais l'homéopathie et les homéopathes sont bien loin.

Les commentaires de défense, les éléments de langage, des pro pétitionnaires, les plus mis en avant sont ceux-ci : la médecine non homéopathique, contrairement à l'homéopathie, prend acte des données de la science. Mon oeil.

Je vous invite à lire, en anglais, les livres d'Adam Cifu et Vinay Prasad (Ending médical reverse) et de Jeanne Lanzer (The danger within us). Dans le premier livre les deux auteurs voudraient que l'on en termine avec l'instauration trop rapide de standards thérapeutiques non fondés sur des preuves afin que l'on n'ait pas à revenir en arrière, non parce que les données de la science auraient changé mais parce qu'il n'y avait pas de données scientifiques à l'origine pour les instaurer. Dans le second livre l'auteure rapporte combien les dispositifs médicaux aux Etats-Unis (ce n'est pas le cas chez nous, rassurez-vous) font l'objet de peu d'essais d'efficacité et de sécurité avant leur implantation et combien les industriels sont favorisés par la loi contre les poursuites pénales. C'est effarant.

Ce qui est intéressant dans le livre de Cifu et Prasad c'est de compter les jours, les semaines, les mois, les années, qui s'écoulent entre le moment où un traitement, une procédure, un examen sont considérés comme inefficaces et/ou dangereux et le moment où ils sont réellement abandonnés par les praticiens non homéopathes. Les données de la science, disiez-vous ? Faisons des paris à propos de l'étude Orbita (ICI) : 100 ans pour que l'on arrête de stenter des patients qui n'en ont pas besoin ? Quand abandonnera-t-on le dépistage organisé du cancer du sein en France ? Quand les médecins cesseront-ils de prescrire des prétendus médicaments anti Alzheimer et avant même qu'ils ne soient déremboursés ?

J'ai des centaines d'exemples.

J'espère donc que la pétition, va continuer de faire son bonhomme de chemin à la télévision, sur les réseaux et qu'elle va finir par exploser à la figure de la médecine tout entière.

Mais cela n'arrivera pas.

Le tribunal intérieur des bonnes manières va envoyer ses injonctions afin de sauver le bébé, c'est à dire cette terrible médecine néo-libérale objet asservi et bientôt e-connecté au complexe santéo-industriel.

Car n'oubliez pas que l'industrie pharmaceutique, aux Etats-Unis, fournit plus d'argent aux politiciens que la trop fameuse NRA, elle s'appelle la PhRMA. Croyez-vous qu'elle le fasse pour des raisons philanthropiques ? Voir LA. Elle salarie 2 lobbyistes par membre du congrès et elle a dépensé en 2016 152 millions de dollars pour influencer la législation et 32 seulement pour les campagnes électorales.

Je soulignerai enfin que le mot patient n'apparaît pas une seule fois dans cette pétition.

C'est, comment dire, symptomatique.

Alerte enlèvement à 23H17 : Christian Lehmann me signale que le mot patient est présent dans le texte. Dont acte.

L'honneur est sauf.


PS
Pour écouter des signataires de la pétition (Christian Lehmann LA et Matthieu Calafiore ICI)

Le JIM commente : ICI.

PS. Martine Bronner nous livre une réflexion éclairante sur ce sujet. Balancée et juste. Voir LA.



jeudi 8 mars 2018

Quelques brèves nouvelles désabusées sur l'Etat de la médecine.

L'Etat de la médecine.


1. Les recommandations en cancérologie sont biaisées (aux Etats-Unis d'Amérique)


Cancer treatment guidelines produced by the US NCCN are often based on low quality evidence or no evidence at all, concludes study.
Une étude conclut que les recommandations thérapeutiques produites par le NCCN (National Comprehensive Cancer Network américain) sont souvent fondées sur des preuves de faible qualité ou sans preuves du tout.

L'article est ICI.

En consultant le site de la NCCN, page d'accueil, on comprend combien cette organisation est big Onco dépendante. Cela donne le tournis. Et ce, d'autant plus que ces recommandations ouvrent le droit aux remboursements par les mutuelles.

Je reproduis une partie de l'abstract et l'article est en accès libre.

Results 47 drugs initially approved by the FDA between 2011 and 2015 for adult hematologic or solid cancers were examined. These 47 drugs were authorized for 69 FDA approved indications, whereas the NCCN recommended these drugs for 113 indications, of which 69 (62%) overlapped with the 69 FDA approved indications and 44 (39%) were additional recommendations. The average number of recommendations beyond the FDA approved indications was 0.92. 23% (n=10) of the additional recommendations were based on evidence from randomized controlled trials, and 16% (n=7) were based on evidence from phase III studies. During 21 months of follow-up, the FDA granted approval to 14% (n=6) of the additional recommendations.

Quand on connaît déjà la facilité avec laquelle la FDA accorde ses AMM...

Mon désir d'être bien informé est en ce moment en désaccord avec mon désir de rester  sain d'esprit.

2. Les patchs de lidocaïne hors AMM ne sont pas efficaces


L'utilisation de patchs de lidocaïne à 5 % dans les douleurs neuropathiques n'a pas fait la preuve de son efficacité dans des essais contrôlés. Voir Cochrane : LA.

Je suis cependant surpris par la conclusion de Cochrane (en 2014) :

This review found no evidence from good quality randomised controlled studies to support the use of topical lidocaine to treat neuropathic pain, although individual studies indicated that it was effective for relief of pain. Clinical experience also supports efficacy in some patients. Several large ongoing studies, of adequate duration, with clinically useful outcomes should provide more robust conclusions about both efficacy and harm.

Peut-on encore écrire (en 2014) que l'expérience clinique (i.e. le doigt mouillé) et des études particulières (i.e. non contrôlées, avec petit effectif, sans validité statistique) puisse "supporter" l'efficacité d'une molécule chez certains patients ?  Il s'agit a) de l'effet placebo (jusqu'à preuve du contraire), b) de publicité pharmaceutique. Quant à l'argument souvent entendu, souvent répété, puisque cela soulage certains de mes patients (effet placebo), il ne faut pas hésiter à tenter le traitement, c'est un niveau de preuve équivalent à celui des partisans de l'homéopathie. 

Je ne saurais trop vous rappeler que la revue Cochrane n'est pas un texte sacré. Qu'il est encore et toujours possible (et nécessaire) de la critiquer et de ne pas être d'accord avec elle. C'est pareil, bien entendu, pour La Revue Prescrire.



3. L'efficacité de la vaccination anti grippale est très (très) problématique chez les personnes âgées de plus de 65 ans.


Formulons ceci de façon prudente en nous fondant sur les données actuelles de la science : Selon une revue Cochrane il n'existe pas encore d'éléments convaincants (i.e. des essais contrôlés de bonne qualité) pour affirmer que la vaccination anti grippale sauve des vies chez les personnes de plus de 65 ans.

Article Cochrane : LA. Cet article est une mise à jour d'une analyse publiée en 2010 (!) que les autorités santéales et politico-santéales des différents pays industrialisés (sauf la Pologne) n'avaient pas cru bon de prendre en compte pour des raisons qui ne sont pas seulement celles de la corruption financière. Nous pouvons en identifier un certain nombre d'autres (sans espoir d'être exhaustifs) : bêtise crasse, dissonance cognitive, refus de reconnaître ses erreurs, intérêts académiques (il est tout à fait intéressant que les intérêts académiques ne concernent pas seulement la médecine mais aussi la santé publique, la démographie, la sociologie, voire la philosophie car les spécialistes de ces différentes disciplines parlent d'une seule voix, celle de big vaccine -- une analyse des textes publiés par un logiciel anti plagiat montrerait sans nul doute des similitudes très franches entre le discours de ces différents propagateurs de fausses nouvelles concernant la vaccination anti grippale et les éléments de langage des industriels).

Older adults receiving the influenza vaccine may have a lower risk of influenza (from 6% to 2.4%), and probably have a lower risk of ILI (symptômes ressemblant à ceux de la grippe) compared with those who do not receive a vaccination over the course of a single influenza season (from 6% to 3.5%). 

Older adults receiving the influenza vaccine may have a lower risk of influenza (from 6% to 2.4%), and probably have a lower risk of ILI compared with those who do not receive a vaccination over the course of a single influenza season (from 6% to 3.5%).


Cette revue Cochrane ne peut fournir aucun élément sur la mortalité et/ou sur la survenue de pneumopathies et/ou sur les hospitalisations. 

Dernier point : à la lumière des études publiées, il faut vacciner 30 personnes âgées de plus de 65 ans pour éviter un épisode de grippe "vraie" et 42 pour éviter des symptômes ressemblant à ceux de la grippe.

Un commentaire sur un blog Evidence Watch du BMJ : ICI.


Si vos chiffres sont corrects mon plan stratégique est irrationnel. La dissonance cognitive prend le contrôle. Vous êtes fâché avec les chiffres. Qu'est-ce que c'était, ce bruit ?


4. Doser une fois le PSA chez un homme de plus de 50 ans ne sauve pas des vies d'hommes.

Article paru dans le JAMA il y a quelques jours : ICI.
L'éditorial de Michael Barry est, comme à l'accoutumé, excitant. (LA)

Voici ce que l'on peut retenir de l'article lui-même :
"Among practices randomized to a single PSA screening intervention vs standard practice without screening, there was no significant difference in prostate cancer mortality after a median follow-up of 10 years but the detection of low-risk prostate cancer cases increased. Although longer-term follow-up is under way, the findings do not support single PSA testing for population-based screening."

Nous répétons cela depuis des années mais.


5. Les opiacés ne marchent pas mieux que le paracétamol dans certaines indications.

Les indications : douleurs rachidiennes persistantes, douleurs inflammatoires du genou ou de la hanche. C'est un essai du JAMA qui le dit : ICI.

"Treatment with opioids was not superior to treatment with nonopioid medications for improving pain-related function over 12 months. Results do not support initiation of opioid therapy for moderate to severe chronic back pain or hip or knee osteoarthritis pain."


Et voici un commentaire intéressant qui se situe dans l'optique des problèmes que rencontre les Etats-Unis d'Amérique avec les opiacés : LA. Non seulement les opiacés ne sont pas supérieurs au paracétamol mais ils aggravent la situation.



Ainsi, on se rend compte qu'il est certes nécessaire de déprescrire mais, plus encore de ne pas prescrire.






jeudi 1 mars 2018

Médecine et société : le monde moderne (et ancien).


1
On me raconte l'histoire suivante : un patient (très âgé) est hospitalisé pendant deux jours dans une clinique privée pour pose d'un pace-maker après un diagnostic (brillant) fait sans ECG par sa fille médecin. Tout se passe merveilleusement. Le jour de la sortie le chef de service passe dans la chambre. "Tout va bien ?" La fille du patient : "Heu, il commence à avoir des escarres. - Il n'a qu'à se lever. - Il porte une sonde urinaire. -Mais il y a longtemps qu'elle aurait dû être enlevée..." 
Le chef de service et la fille (médecin) du patient qui écoute parlent de choses et d'autres, la chambre de clinique située à côté du local de repos du personnel, la chambre du patient où l'on entrepose dans un coin du matériel et où le personnel soignant non médecin vient se servir sans un regard et sans un mot pour le patient, et cetera. 
La fille du patient conclut : "Vous êtes un excellent cardiologue mais un exécrable médecin."


2
(Jonathan Nossiter est un type curieux, il écrit des livres, il tourne des films et il boit du vin. Je vous conseille de lire, si vous aimez le vin, un livre de lui (Le goût et le pouvoir) et de regarder deux films, Mondovino où il démonte le système Parker et La résistance naturelle où il vante les vins naturels (je n'ai pas dit bio))




Quoi qu'il en soit, il nous raconte l'histoire suivante : il va manger dans un restaurant tenu par un chef célèbre et à la mode. Nossiter est connu, il a pris une réservation à son nom. Il observe, il mange, il boit. Le chef sort de sa cuisine pour dire bonjour à la salle et vient parler à Nossiter : "Alors, c'était comment ?" Nossiter a observé, a mangé, a bu. Il répond ceci :" Tu es une excellent cuisinier mais un médiocre restaurateur." Il voulait dire : accueil sans chaleur, désinvolture dans le service, peu d'intérêt pour le client. La cuisine du chef suffira.



3
Le patient  a rendez-vous à 8 heures 30 à la consultation de chirurgie viscérale d'un grand hôpital parisien. Il arrive à 7 heures et demie, il est le premier et la dame de la caisse lui dit que la consultation commence effectivement à 8 heures 30. Le chirurgien arrive à 9 heures. La salle d'attente est pleine et le patient sait pourquoi : tout le monde avait rendez-vous à 8 heures 30 ! Le chirurgien regarde une jeune femme qui est assise et qui est arrivée bien après notre patient et lui dit de le suivre. Sans explications.
Ce n'est pas le monde moderne, c'est encore le monde ancien : quand j'ai commencé les consultations de chirurgie à l'hôpital Cochin en 1977, tout le monde avait déjà rendez-vous à la même heure.

4
Un patient se fait enlever en ambulatoire une formation cutanée pour lequel son médecin traitant lui a parlé d'une très infime possibilité de cancer. C'est le dermatologue à qui il a été adressé qui officie dans son chic cabinet parisien.
Ambiance cosy mais agitée (beaucoup de monde).
Le patient demande au dermatologue de lui expliquer ce qu'il pense de la tumeur après l'ablation. Le dermatologue : "Je n'ai pas le temps." Le patient : "Vous n'avez pas le temps ? - Non, on verra cela après. - C'est cancéreux ?" Le dermatologue s'en va sans répondre.
L'infirmière le conduit au comptoir pour payer. Il dit : "Je n'ai pas le temps de payer. On verra cela après. Au revoir."
Quelque temps après il reçoit une note d'honoraires à son domicile (son médecin traitant l'a prévenu qu'il avait reçu l'anapath et que ce n'était pas cancéreux). Il n'y fait pas attention. Il est toujours en colère.
Quelque temps après sa femme reçoit une note d'honoraires le concernant.
Cette fois il écrit un courrier au dermatologue lui disant 1) qu'il ne paierait pas tant qu'il n'aurait pas reçu d'explications ; 2) qu'il pensait que le dermatologue avait rompu le secret médical en envoyant une note d'honoraires à sa femme ; 3) qu'il allait porter plainte au Conseil de l'ordre.
Plus de nouvelles.

C'était : Histoires avec paroles.

N'oubliez pas : l'alcoolisme tue.


;







dimanche 4 février 2018

La médecine proche non industrielle.

Jeff Koons : l'art industriel

Le mercredi après-midi, c'est consultation libre.
C'est le seul moment de la semaine où je reçois sans rendez-vous.
(Entre 1979 et 2016, j'ai consulté sans rendez-vous tous les les après-midis, je me demande comment j'ai bien pu faire)
Il y a le plus souvent un monde fou.

13H30

(J'apprendrai au cours de l'après-midi qu'il y avait 11 personnes devant la porte, soit environ 9 patients, ce qui correspond grosso modo à une attente de deux heures et quart. Et comme les premiers consultants sont arrivés vers midi, je fais un salut discret aux urgentistes : bienvenue au club.
Je n'ai donc pas la possibilité de savoir qui je vais recevoir.)

Première personne (j'aurais dû écrire "Premier consultant" ou "Premier patient" mais comme les inclusifs/épicéniques auraient hurlé à la mort pour discrimination et que j'aurais dû écrire "Premie.è.re consultant.e" j'ai donc écrit "Personne", ce qui, sans nul doute, n'appauvrit pas la langue. Passons.)
Je vais donc chercher la première personne dans la salle d'attente.
" C'est à qui ?"
Monsieur A se lève.
" Bonjour Monsieur A.
- Bonjour docteur."


13H45

Je vais chercher la deuxième personne dans la salle d'attente.
"C'est à qui ?"
Madame B se lève.
"Bonjour Madame B.
- Bonjour docteur."

Deux personnes se lèvent (non, je n'ai pas écrit : "Comme un seul homme", trop connoté genriste) : "Docteur, c'est sur rendez-vous cet après-midi ?
- Non. Pourquoi ?
- Ben, parce que vous appelez les gens par leur nom, on a cru qu'ils avaient rendez-vous..."

Cela se répète souvent, ce genre de réflexions.

Je n'en tire aucune conclusion.

Je vous renvoie à un billet que j'ai écrit sur les bracelets d'identité à l'hôpital qui fait toujours polémique : LA.

Le jour où, à l'entrée des Maisons Médicales on attribuera des bracelets d'identité...



dimanche 28 janvier 2018

Les blogs médicaux en 2017 (ils sont indispensables. Tout comme twitter)


Cette année, comme les autres années, je ne pouvais imaginer de ne pas lire les blogs médicaux (pour les autres, je n'ai pas le temps de commenter) : comment s'informer autrement sur le fondement, sur les fondamentaux, de notre métier ?

J'ajoute que la lecture des blogs médicaux de qualité est devenue indispensable tout autant que l'abonnement à twitter.

Les deux media se complètent. L'auteur d'un billet de blog fait savoir sur twitter qu'il a publié ou les lecteurs d'un billet de blog signalent la parution d'un billet. Les commentaires du billet apparaissent plus sur twitter que sur le blog pour des raisons de support.

Le plus excitant est ceci : un article paraît, par exemple, dans un journal avec comité de lecture. Et les commentaires de cet article, soit trop longs pour être publiés in extenso sur le site de la revue font l'objet d'un billet de blog, soit trop courts, soit trop polémiques, apparaissent en direct sur Twitter et avec un délai sur le site de la revue et parfois dans le numéro suivant de la revue quand elle n'est pas en ligne. Ainsi peut-on se faire une idée plus rapide des avis divergents sur un article. Voire approbateurs.

Avant cela je vous propose un site, ce n'est pas un blog, Cancer Rose, qui combat avec vigueur et détermination la désinformation sur le dépistage organisé du cancer du sein. C'était un peu brouillon, c'est devenu presque parfait. Vous pouvez les suivre sur TWT : @_CancerRose

Je tente de me limiter à deux billets par blog pour l'année 2017.




Pour la cardiologie, et la médecine, il y a Jean-Marie Vailloud  et son blog (ICI) (je ne reviendrai pas sur ses goûts pour les blindés, là, j'ai essayé de comprendre, j'ai mis en oeuvre toutes mes maigres ressources psycho-analytico-neuro-cognitives et j'ai renoncé) qui nous a donné depuis des années et sur de nombreux sujets des versions (presque) définitives de prêt-à-réfléchir (vous remarquerez que je n'ai pas écrit prêt-à-penser).
Il a écrit un très beau billet sur l'effet  nocebo (LA) et un billet très classique sur la bioéquivalence en pratique (ICI) qui fait écho à deux billets de Dominique Dupagne (cf. infra).
Sur ces deux points il y aurait des tonnes de trucs à raconter mais vous commenterez vous-mêmes : les seuls vrais commentaires sont ceux que l'on fait soi-même.


Dans la série je touche à tout, j'ai un angle d'attaque original, et je ne dis pas que des khonneries, il y a Dominique Dupagne (il dit quand même parfois des khonneries). J'ai bien aimé les deux billets sur le levothyrox et la bio-équivalence (LA).  ; j'ai surtout aimé les critiques méchantes sur le fait qu'il aurait écrit des approximations, qu'il aurait commis des erreurs (ce qui montre bien, ma brave dame, qu'un médecin généraliste devrait rester à sa place et ne pas s'aventurer sur des sujets cadenassés par les experts non cliniciens), parce que la façon qu'il a eu de les intégrer dans sa réflexion a montré que les experts non cliniciens n'ont pas compris que la bio-équivalence n'était pas un concept clinique mais un critère de substitution comme un autre pour faire croire que la générication du monde était une réussite. (La comparaison entre ce qu'a écrit Vailloud et ce qu'a écrit Dupagne sur le même sujet ne laisse pas d'ailleurs de m'étonner... A vous de voir).
Mais le billet qui m'a le plus "interpelé au niveau de mon vécu" c'est celui ci : Le dépistage du K du colon est-il utile ? (ICI)  Car j'ai été touché au fond. De quoi s'agit-il ? Dominique Dupagne nous dit ceci : ouais, le dépistage du cancer du colon par la recherche de sang dans les selles ne diminue pas la mortalité globale mais, comme il y a peu d'effets indésirables (et il est vrai, c'est un mauvais argument, qu'à l'échelle d'une patiente, ce n'est pas évident...) eh bien, le jeu en vaut la chandelle. Ainsi, c'est mon commentaire, le dépistage organisé du cancer du colon ne sauve pas de vies mais, malgré son coût, il est licite de le proposer de façon "objective" aux patients.

Mais mon chouchou de cette année, même si je ne comprends pas tout, c'est @qffwffq :


Et le billet de l'année, pour moi, c'est celui consacré à l'équilibre, aux vertiges et à la neuro-ORL (avec un humour fou) : LA.
Mais aussi celui consacré à la kinésithérapie dans le Parkinson (je ne savais rien de tout cela) : ICI.
(je triche et je rajoute cet article, pourquoi le nouveau-né tète mal, tout en me méfiant car je n'ai pas vu de commentaires sur un sujet que je connais aussi mal et qui m'a fait penser, parfois, à Donald Winnicott -- l'auteur ne prendra sans doute pas cela pour un compliment).

Voici un blog d'humeur, un peu coincé par moment, mais surtout un blog d'amoureux de la médecine : Perruche en Automne. Ce qu'il écrit sur la néphrologie est dévastateur : on se demande où étaient les professeurs pendant nos cours de néphrologie. 


Cet article basique (et à la fois remarquablement érudit) sur les thiazidiques est parfait : ICI. Quant à celui sur la kaliémie il laisse rêveur et performatif : LA.
Je me suis limité à 2 billets pour ne pas lasser mais perruche en automne @sburtey est très prolixe sur l'obésité, l'HTA et la néphrotoxicité.

Je l'ai souvent cité mais, au delà des polémiques, l'incontournable blog de Marc Girard.

Une réflexion déjà ancienne sur la médicalisation, et sur tout ce que dissimule cette aliénation : la vie, la sexualité, la mort...

J'ai eu du mal à choisir et je retiendrai 2 articles fameux pour cette année :
Pour en finir avec l'aluminium et la fameuse myofasccite à macrophages : http://www.rolandsimion.org/spip.php?article287
et le classement sans suite des plaintes contre les pilules de troisième et quatrième génération : http://www.rolandsimion.org/spip.php?article386

Je n'oublie pas, et il ne s'agit pas d'un classement hiérarchique, les blogs superbes de

Sylvain Fèvre : ASK. Et sur twitter @sylvainASK. Son blog allie la compétence du médecin praticien, l'érudition et la saine rébellion contre les injustices et les incongruités du système de soin.

Je choisi donc deux articles :
l'un concerne le dépistage désorganisé du cancer du sein : ICI.
et l'autre la vaccination : LA.

Jean-Baptiste Blanc : Chroniques d'un jeune médecin quinquagénaire. Et sur twitter : @Dr_JB_Blanc


Le meilleur article de l'année 2017 : sur les chiffres de la grippe. Lumineux. ICI. Un reproche : il se fait rare car il a une façon tellement évidente de raconter les choses et, surtout, ses illustrations sont toujours ad hoc et reproduites partout.

Le blog de Médicalement Geek (@Dr_Agibus sur TWT) est une mine de renseignements sur tout ce qui paraît ici et ailleurs. Un travail énorme de compilation. Un reproche : parfois un peu trop académique au sens respectueux. Indispensable pour se tenir au courant des recommandations et de l'opinion avisée des médecins généralistes enseignants.

Hippocrate et Pindare sont dans un bateau.


Ce blog ne cesse de répéter un discours humaniste sur la médecine et les patients et, ce faisant, dénonce les compromissions, les exactions, les autoritaires (et les autoritarismes), les malfaisants, les marchands de rêves et les marchands tout court.

Pour raisons de santé. Le blog de Luc Perino a fait, selon moi, des progrès incroyables. Il est devenu plus juste et moins péremptoire. Et un peu moins sensationnaliste. Je dirais même que c'est le seul endroit dans le journal Le Monde où l'on peut lire des informations médicales intéressantes et vérifiables. Il a écrit 37 billets en 2017.

Un peu à part, le site, ce n'est pas un blog, du Formindep, qui informe.

J'encourage DocGomi, docteur niilde, bruitdessabots, Michel Arnould et autres à plus publier. Cela nous ferait plaisir.

S'abonner à Le club des médecins blogueurs paraît être une priorité pour tout médecin installé, pour tout doctorant, pour toute personne qui souhaiterait "faire" médecine.

Je voudrais dire un mot de L'école des soignants de Martin Winckler. Tout a été dit sur Winckler. L'affaire de son livre dénonçant les brutes en blanc a fait déborder le vase en suscitant de violentes réactions de partout et même de la part de ses anciens amis (ICI). J'ai plusieurs fois essayé d'écrire un billet sur lui, ce que j'avais déjà fait à propos de la contraception (LA). Il est nécessaire de le lire car, au delà de sa haine profonde de tout ce qui n'est pas lui, il dit des choses qui doivent nous faire réfléchir. Malgré que j'en eusse, je lis Le Figaro et Le Monde diplomatique. 


Pour ceux qui lisent l'anglais médical :

Des Spence est un médecin généraliste écossais qui publiait dans le BMJ



Il publie désormais dans Pulse et il a écrit 5 articles en 2017, tous aussi remarquables. ICI.

Sa successeure dans le BMJ écrit de remarquables articles dans le BMJ où elle défend bec et ongles la médecine générale : ICI. Il s'agit de Margaret McCartney. Elle écrit des livres que j'ai commentés parfois sur ce blog : LA.




Pour ceux que l'oncologie intéresse, et pas seulement en tant que spécialité, mais comme paradigme de ce qui se passe en médecine : inflation des prix, études biaisées, AMM accélérées, critères de substitution, main-mise de big Pharma sur les institutions, industrialisation de la médecine... le blog de Bishal Gyawali est étonnant de fraîcheur et de connaissances.



Il est publié de façon peu pratique dans e cancer : LA. On peut le suivre sur TWT : @oncology_bg

Je garde pour la fin le blog de Richard Lehman, un must depuis de nombreuses années, qui balaye le champ de la médecine toutes les semaines avec une compétence et un so British humour qui donnent envie : LA. On peut le suivre sur TWT : @RichardLehman1



Mais, last but not least, n'oubliez pas le blog médico-politique de Christian Lehmann : En attendant H5N1. Indispensable.



En sachant qu'il vient de publier un article brillant dans AOC : Obligation vaccinale, un pari orwellien. On peut le suivre sur TWT : @LehmannDrC

Quant à ceux que j'ai oubliés, qu'ils ne me pardonnent pas.

PS du 13 février 2018. J'avais oublié le blog de Michel Lorgeril (ICI) où vous apprendrez des faits non conventionnels sur le cholestérol (sans oublier que notre ami Grangeblanche, premier blog cité, a férocement commenté le livre de Michel de Lorgeril) et sur les vaccins.


LISEZ LES BLOGS MEDICAUX !



vendredi 12 janvier 2018

L'histoire des gants et des blouses.


Il faut se méfier du bon sens en médecine.

Lors de la pseudo pandémie de grippe AH1N1 on avait dit, tout le monde disait, que les mesures barrières, se laver les mains, porter un masque, ne se discutaient pas. Comme la vaccination et le tamiflu. Il paraît clair que se laver les mains après avoir examiné un malade, se laver les mains avant d'examiner un patient, sont de bonne clinique. Mais il ne faut pas confondre la théorie et la pratique, c'est à dire la réalité des "vraies" circonstances de la vie avec de "vraies" gens.

Récemment la ministre de la Santé a déclaré, au nom du bon sens, que la vaccination antigrippale obligatoire, elle était pour. Elle n'a pas d'essais concluants, elle n'a que sa croyance, elle n'a que ses bonnes intentions. Les bonnes intentions ne sont pas suffisantes.


Laissez moi vous raconter une histoire récente.

Celle des gants et des blouses.

Je l'ai pêchée dans l'excellentissime livre de Cifu et Prasad, Ending Medical Reversal (ICI).
Les deux auteurs rapportent au chapitre 5 que ce ne sont pas seulement des traitements, des procédures, des tests ou des matériels qui sont administrés à des patients, des centaines de patients, voire des millions de patients alors que l'on n'est pas certains qu'ils sont efficaces, voire même que  certains sont persuadés, l'Arrogance Based Medicine, qu'ils sont certainement efficaces avant même de les avoir testés et, bien plus, qu'il n'est donc pas nécessaire (voire dangereux, une perte de chance affirment-ils) de les tester.

On découvre chez un patient hospitalisé pour leucémie, Monsieur A, que sa peau est infectée par un entérocoque résistant à la vancomycine (et à d'autres antibiotiques). Monsieur A ne présente aucune pathologie liée à cet entérocoque qui vit sur sa peau comme un commensal, ainsi que d'autres bactéries.

Branle-bas de combat : afin de protéger les autres patients de cet hôpital et éviter la propagation de cette bactérie, mais pas pour protéger Monsieur A, les médecins et les infirmières qui le soignent doivent désormais, avant d'entrer dans sa chambre, revêtir une blouse jaune en papier et enfiler des gants.

Monsieur A est énervé par cette procédure. Pour de nombreuses raisons.

Bien qu'enfiler une blouse et des gants ne dure qu'une minute, cela a l'air d'embêter tout le monde.
Il remarque que ceux qui respectent l'esprit de la procédure se comportent différemment, soit en faisant très attention, soit en s'asseyant sur son lit au risque de contaminer leurs pantalons.

Il y en a qui oublient la procédure, qui entrent en vitesse pour régler la perfusion ou aller déposer/chercher un plateau repas ou qui s'asseyent et parlent.

Mais aussi : il suspecte que les médecins viennent moins souvent le voir et notamment cette jeune femme médecin qui avait pris l'habitude, avant de rentrer chez elle, d'aller le voir, de s'asseoir et de parler. Désormais elle lui fait un hello derrière la vitre.

Monsieur A demande un jour à un médecin combien coûtent les blouses et il lui répond "plusieurs dollars", ce qui lui paraît exagéré car ce ne sont, selon lui, que des serviettes en papier géantes.

Un soir il trouve une étude sur internet qui montre que les médecins vont moins souvent voir les patients en isolement. Cela confirme ce qu'il pensait mais il se dit qu'il peut tolérer cela puisque cela protège d'autres patients.

Monsieur A meurt de sa leucémie un an après que le diagnostic a été porté.

Par la suite deux articles sont publiés qui l'auraient mis en colère.

En 2011, des auteurs montrent que ce même type de procédure (blouse et gants) ne diminue pas la transmission d'entérocoques vancomycine résistants ou se staphylocoques dorés methicilline résistants dans des services de soins intensifs (étude contrôlés avec 3000 patients, 19 centres) : voir ICI.
Une deuxième étude d'une tout ausi grande importance montre la même chose : voir LA

Monsieur A avait donc raison d'être énervé : les mesures barrières qui ont été mises en place ne servaient à rien pour les autres malades et lui ont pourri la vie.

Cet exemple est typique des procédures systèmes qui sont implantées avant même que l'on sache si elles atteignent leurs objectifs et qui, selon une évaluation avant/après (sans études contrôlées) dans un centre, sont généralisées à un pays tout entier.

Mais le pire : malgré des preuves contraires de leur efficacité, les procédures systèmes de bon sens, ici les mesures barrières, ne sont pas abandonnées par leurs partisans parce qu'elles auraient pu marcher si elles avaient été faites différemment ou étudiées autrement. C'est un vieil argument.

Les procédures systèmes adoptées après un essai dans un seul hôpital jugé par des chiffres avant/après (sans groupe témoin) entraînent des dépenses inutiles, un gaspillage de temps et, surtout, empêchent de s'intéresser à d'autres procédures qui pourraient, elles, être efficaces (comme l'utilisation de lingettes de désinfection : voir LA)

Cele ne vous fait pas penser à plein de trucs inutiles, que l'on continue à faire, par habitude, par croyance ou pour ne pas importuner les chefs qui ne peuvent admettre leurs erreurs (sinon en les imputant à leurs subordonnés).


jeudi 4 janvier 2018

Bonne année 2018 et bilan 2017.



Voici ce que l'on aurait pu retenir de l'année 2017 :

  1. Il n'est plus possible de nier l'effarant sur diagnostic du cancer du sein et ses conséquences désastreuses, le sur traitement des femmes (chirurgie, radiothérapie, chimiothérapie), et le chiffre de 50 % rapporté par une récente étude néerlandaise (voir LA), pour abasourdissant qu'il soit, confirme ce qu'a toujours affirmé (à partir de données solides) Peter Goetzsche de la Nordic Cochrane (LA, par exemple). Il est urgent de reconsidérer le dépistage organisé du cancer du sein chez les femmes de 50 à 74 ans. Comme site spécialisé le site Cancer Rose est une référence en français, voir ICI.
  2. Agnès Buzyn est définitivement la représentante de ce que j'appelle le complexe santeo-industriel et la propagatrice de ce que Marc Girard nomme, à la suite encore de Peter Goetzsche (Gøetzche Peter. 2013, Deadly Medicines and Organised Crime: How Big Pharma has Corrupted Healthcare. Radcliffe.), la criminalité médico-pharmaceutique. Toutes les actions de la ministre sont en outre marquées par le sceau du mandarinat arrogant et sans réplique et de l'entre soi parigo-parisien de l'AP-HP et du septième arrondissement réunis. Elle défend l'hôpital contre les soins premiers, elle soutient l'industrie pharmaceutique avec une indécence inouïe (allant jusqu'à refuser le déremboursement de médicaments inefficaces et dangereux comme les pseudo anti Alzheimer), elle est au centre de la calamiteuse décision de la onze-vaccination obligatoire des nourrissons en utilisant des arguments fallacieux et en travestissant une conférence dite citoyenne, elle nie les effets indésirables du dépistage organisé du cancer du sein (voir le point 1.), elle nomme des copains et des coquins aux postes de responsabilité, elle valorise les liens et conflits d'intérêts. Ce qu'elle entreprend est pire que ce que nous avions anticipé (ICI). Mais nous aurons l'occasion d'y revenir.
  3. La dérive de l'oncologie, telle que ses pratiques sont organisées à partir des autorisations de mise sur le marché de produits anti cancéreux aux Etats-Unis d'Amérique, prend une tournure mafieuse : des produits qui n'améliorent pas l'espérance de vie (ou de 3 mois en moyenne) sont commercialisés à des prix étourdissants sur des critères de substitution dont le plus fameux est le Progression Free Survival à la base d'essais cliniques de non infériorité ou d'essais pratiqués dans des pays en développement avec un bras placebo indigne ; des produits autorisés sans essais contrôlés, des produits autorisés sur la base de bio marqueurs et non sur l'histologie... Ainsi des oncologues peuvent-ils prescrire des médicaments inefficaces en promettant de l'espoir (on peut se demander si les oncologues sont encore des soignants) et en entraînant des souffrances atroces et des effets indésirables indignes, sans demander l'avis des patients. (Progression Free Survival : c'est une nouvelle notion, mais surtout un nouveau critère d'essai clinique, qui signifie que le patient a survécu et que la tumeur n'a pas progressé -- la progression étant définie par une augmentation de 20 % de la taille de la tumeur mesurée au scanner : il y a PFS si le patient est vivant avec une augmentation de 19 % ou une réduction de 16 % ! Le problème vient de ce que le PFS ne prédit pas une augmentation globale de survie.)
  4. L'affaire Levothyrox est une métaphore fantastique sur l'état de délabrement des esprits de ceux qui pratiquent le système de santé français : les experts pharmacologues qui n'ont jamais vu un malade, les experts cliniciens qui n'ont jamais écouté un malade, les agences gouvernementales qui savent a priori ce qu'est un malade et comment il ne va pas réagir (ou réagir), les cliniciens qui prennent ce qu'ils ne comprennent pas pour de la khonnerie émanant d'un malade a priori "chiant" ou dérangé, les TSHologues qui cultivent la politique des critères de substitution (si la TSH est bonne, la patiente n'a qu'à fermer sa goule, c'est qui le chef ?) comme les psychiatres qui jugeraient de l'état d'un.e patient.e sur un simple taux de sérotonine, les journalistes qui chassent le scoop, les associations de patient.e.s qui se tirent dans les pattes et qui n'ont donc pas, par la grâce empoisonnée d'être malade, la vérité révélée, les politiques qui n'écoutent que le bruissement des sondages, les pharmacie.nnes qui donnent des leçons de médecine derrière leurs comptoirs protégés pour ne pas lever le secret médical, les docteur.e.s qui n'arrivaient rien compris à la bio-équivalence ou qui, après avoir compris ou fait semblant de comprendre, ne comprennent toujours pas que c'est une notion bidon, les autres médecin.e.s qui parlent de marge thérapeutique étroite alors qu'il s'agit sans doute d'une maladie à fluctuation évolutive large ou, mieux, d'une maladie pour laquelle la zone de corrélation clinico-hormonale normale est très imprécise (et qui ne s'en étaient pas formalisés avant), les commentateur.e.s qui ne se sont pas rendu compte qu'il y avait à la fois un sur diagnostic, un sur traitement, et une réponse différente au traitement selon que les patient.e.s n'en avaient pas besoin, souffraient d'un cancer de la thyroïde opéré, irradié ou non, d'un Basedow après traitement éradicateur ou d'une thyroïdectomie (ou d'une hémithyroïdectomie) pratique pour des raisons bizarres ou imprévues ou inconnues, mais surtout :  il y avait des praticien.nes qui ignoraient ce qu'était l'effet nocebo ou un nocebo (ce n'est pas pareil) et qui en profitent désormais pour acculer les patient.e.s dans les cordes à cause de ce phénomène universel tout comme les patient.e.s expert.e.s refusent qu'on en parle pour ne pas se faire traiter de crétin.e.s parce que certain.e.s malades pourraient être accusé.e.s d'y avoir succombé et que cela ruinerait leurs théories sur les excipients cliniquement actifs ou sur le dogme de la corrélation TSHémie/humeur... Enfin, l'affaire Levothyrox, mais il faudrait développer, espérons que nous aurons l'année 2018 pour développer, enfonce le clou de la catastrophique aventure des génériques pour les patients, les pharmaciens et les médecins (l'écriture inclusive vient d'en prendre un coup).
  5. La santé publique est entrée définitivement dans le monde de la grande distribution. On ne pourra plus revenir en arrière. Les lobbys industriels et politiques verrouillent la question. Ils placent leurs pions aux postes clés de l'Etat et surtout dans les agences gouvernementales (avec la bonne vieille pratique du pantouflage : ICI). Ils arrosent. Ils organisent les hôpitaux (et les cliniques) comme des entreprises, imposant un manageriat industriel, une culture du rendement, une politique des indices, à base de flux tendu, de reporting, de sous-effectifs, de salaires de misère pour les "apprentis" (i.e. les internes), d'utilisation de travailleurs étrangers pour boucher les trous (et y compris les médecins)... Ils organisent l'industrialisation des cliniques appelées désormais hôpitaux privés et contrôlées par de grands groupes financiers. Ils favorisent la multiplication des examens complémentaires qui conduisent au sur diagnostic, au sur traitement, à l'incidentalome, en implantant des scanners, des IRM, des pet-scans... Ils organisent les conférences de consensus à l'origine de recommandations (guide-lines) toujours autant prescriptrices et dévoreuses de ressources. Ils financent les associations de patients pour pouvoir disposer d'un levier sentimental sur les pouvoirs publics. Ils détruisent consciencieusement la médecine libérale et la médecine générale en particulier, ce qui aura d'incalculables conséquences sur la santé publique... Le regroupement des médecins dans des maisons de santé situées en périphérie rappelle tant ce qu'est devenu le commerce mondialisé...  Les lobbys favorisent les mutuelles qui, initialement solidaires deviennent assurancielles, et cela va entraîner la faillite complète du système et/ou l'impossibilité pour certains types de populations de se faire pratiquer des examens inutiles et coûteux. Je m'arrête là pour ne pas lasser l'auditoire.
  6. L'arrogance de la médecine, celle qui pouvait prétendre contre toute raison (et notamment contre les travaux des épidémiologistes non à la botte des autorités académiques), que nous vivions dans les pays "développés" un âge d'or de la santé publique grâce aux progrès de la médecine, en prend un coup : l'espérance de vie à la naissance est en train de stagner, voire de reculer (aux Etats-Unis d'Amérique depuis deux ans consécutifs : " “And the key driver of that is the increase in drug overdose mortality.”") dans certains sous-groupes populationnels ; quant à l'espérance de vie en bonne santé, son déclin est amorcé dans tous les pays développés. Cette arrogance de la médecine est un phénomène bien connu des marketeurs, cela s'appelle la sur promesse. Et cette sur promesse va conduire au point suivant : puisque les médecins ne peuvent ou ne veulent assumer les désirs de la société (immortalité, indolence, scanners à répétition) les non médecins, les gestionnaires, les apprentis sorciers, les citoyens vont dire aux médecins ce qu'il doivent faire, "j'ai envie de", et, à la fois se tourner vers des techniques ou des traitements non éprouvés ou insuffisamment évalués, tester la médecine non officielle, et cetera. Pour assouvir ses désirs.
  7. Une médecine sans médecins. Le rêve grandiose du complexe santeo-industriel est de pouvoir à terme se passer des médecins en tant que décisionnaires. Les financiers auront toujours besoin de médecins conseillers des princes et des industriels pour donner des idées, pour borner les discours, pour fournir des éléments de langage, pour endormir les consommateurs, pour publier des articles allant dans le sens des politiques pré définies par les accumulateurs de profits. Nous ne nions pas que les médecins aient creusé leur tombe tout seuls et qu'ils continuent de se tirer des balles dans le pied en embrassant l'intelligence artificielle, les robots opérateurs, la onze-vaccination obligatoire, la gestion des maisons médicales de soins par les mairies, les préfets ou l'ARS  ou la télé médecine, nous n'ignorons pas que la gestion des hôpitaux et des cliniques par les médecins n'était pas irréprochable (mais c'était la médecine alapapa) mais nous sommes certains que la gestion de ces mêmes hôpitaux et cliniques par les gestionnaires (qui, auparavant, travaillaient dans les yaourts ou dans l'industrie automobile) est calamiteuse.
  8. L'inintérêt de certaines pratiques médicales et de standards de soin largement pratiqués (non démonstration de leur efficacité voire démonstration de leur nuisance) a été montrée par Cifu et Prasad (Ending medical reversal, 2005, pp 83-87)  dans 46 % des cas à partir  d'essais cliniques contrôlés publiés. Et quand le faisceau de preuves est suffisant pour les invalider, rien ne change : voir point 1.) mais aussi : LA. Il est grand temps a) de ne pas généraliser des pratiques sans qu'elles aient été démontrées IRL ; b) de remettre en cause  celles qui ont fait la preuve de leur inefficacité et/ou de leurs nuisances.
  9. Les associations de patients sont une autre face du consumérisme de la santé publique. Donner la parole publique aux patients est indispensable quand on sait avec quel mépris condescendant on les a laissés pendant des décennies. On ne les informait pas par ignorance et on a continué à ne pas les informer par arrogance. Mais il s'avère, au delà des polémiques sur les associations de patients et leur financement, au delà des controverses sur la parole médiatisée des patients (cf. point 4) et leur utilisation compassionnelle ou non, qu'il n'est pas possible de ne pas écouter et comprendre. Les soignants devraient réfléchir à cette situation : quand ils deviennent malades, quand ils souffrent d'une maladie qu'ils connaissent pour l'avoir traitée chez des patients, leur regard change, ils se rendent compte de faits, de détails, de sensations qu'ils ne pouvaient qu'ignorer, et ils regardent les patients avec un autre regard. Et ils changent leur pratique sauf si leur pratique est uniquement fondée sur des intérêts pécuniaires.
  10. Le pouvoir inégalé de l'Eglise de Dépistologie. Cette Eglise a un pouvoir considérable de nuisance dans la société. Son credo bienveillant, s'attaquer à la maladie avant qu'elle n'apparaisse (et il arrive que l'Eglise de Dépistologie ne soit pas d'accord avec l'Eglise de Préventologie) s'accompagne de pratiques non bienfaisantes, voire franchement malfaisantes. Rappelons notre athéisme dépistologique militant : un test de dépistage en cancérologie doit atteindre 3 objectifs : 1) il doit détecter des cancers précocément ; 2) il doit diminuer la mortalité liée au cancer qu'il recherche ; 3) il doit améliorer la survie globale c'est à dire diminuer la mortalité quelle qu'en soit la cause. Sinon... il faut l'abandonner. Je rappelle qu'à ce jour aucun test de dépistage de cancer n'a atteint les 3 objectifs.

 Gardons courage.

Bonne année 2018.