dimanche 16 décembre 2018

Calendrier de l'avent des lectures médicales : Petr Skrabanek et James McCormick. #23

Jean Doubovetzky, inlassable arpenteur et militant de la médecine humaine et fondée sur les preuves, m'a demandé il y a une dizaine de jours si j'allais citer le livre Idées folles, idées fausses en médecine dans mon calendrier de l'avent. Je lui ai répondu que je connaissais les auteurs mais qu'à ma grande honte je ne l'avais jamais lu. Je l'ai commandé en urgence et ce que j'ai lu m'a rappelé combien ces auteurs étaient en avance d'un siècle sur toutes les bêtises que l'on entend ici et là.
(J'avais commencé le calendrier de l'avent avant la date prévue et je m'arrêterai également avant Noël pour cause de vacances personnelles, et les deux dernières livraisons seront consacrées à ce livre majestueux : deuxième partie LA)



Voici le petit mot de présentation de Jean :

Modeste contribution à la liste de Jean-Claude : parmi les très rares livres de médecine que j’ai lus plusieurs fois
(Avec « Nemesis médicale » d'Ivan Illich et les bouquins de Michael Balint)
Petr Skrabanek et James McCormick « Idées folles, idées fausses en médecine » (Odile Jacob, 1992)
Une documentation impeccable, une rigueur fabuleuse, un humour, une ironie et une humanité à fondre. 
On éclate de rire tout en réfléchissant sérieusement. 
Et ne croyez pas : fondamentalement, en 30 ans, bien des choses n’ont guère changé … 
C’est un des points intéressants à relire le grand Petr.



Ce livre, qui date de 1989 pour la version originale, est effectivement époustouflant et je peux dire, en tant que nouveau converti, qu'il est probable qu'il fera partie de mes livres de chevet. Il est en outre remarquablement traduit.


"Ce livre traite de l'erreur médicale. Non pas celle qui pousse à amputer un membre du mauvais côté (...), ce sont des erreurs humaines et inévitables. Nous nous intéresserons plutôt aux raisonnements erronés qui viennent d'une position dogmatique ou d'une idée toute faite et qui constituent des obstacles aux avancées de la raison et de la recherche. (...) On nous traitera de 'nihilistes acharnés à subvenir les nobles desseins de la médecine' (William Silvermann). (...) Nous plaidons seulement pour l'esprit critique au sein même de la médecine"

Il y a six chapitres et aujourd'hui je n'en traiterai que trois.

Chapitre 1 : les placebos.

"Platt (1947) a ainsi constaté avec amertume que la fréquence d'utilisation des placebos était en relation inverse avec l'intelligence combinée du médecin et du malade."
" L'effet placebo dû au médecin lui-même peut être plus puissant que celui des médicaments."
" Le succès de la médecine, et jusqu'à un certain point celui de la chirurgie, repose en grande partie sur l'effet placebo. Fait étonnant, les ouvrages médicaux n'en parlent pratiquement pas."
" De même que les pèlerins à Lourdes ne peuvent bénéficier de discussions avec un rationaliste, les malades ne sont pas invités à suivre des conférences sur les placebos avant d'en recevoir un..."
" Le médecin incapable d'exercer un effet placebo sur son malade devrait se tourner vers l'anatomopathologie ou l'anesthésie..."
" La meilleure façon d'améliorer l'efficacité de n'importe quel traitement consiste à ne pas tenir compte des études contrôlées. Le médecin y gagne, le malade aussi ; seule la science en souffre."
Il existe un passage drolatique sur l'anesthésie sous acupuncture et comment il faut interpréter cet effet placebo.
Les auteurs soulignent à nouveau que l'on parle rarement de l'effet placebo dans les études de médecine : "... les médecins veulent nier l'importance de l'effet placebo : admettre son importance met en danger leur image et leur pouvoir."


Chapitre 2 : Sophismes en tous genres.

Ce chapitre est d'une épaisseur intellectuelle incroyable : tout y est. Il faudrait tout citer mais vous lirez le livre, je vous y engage. Les auteurs ne parlent pas de la fraude organisée mais "Prendre ses désirs pour des réalités, se fier à des préjugés, présenter des données de façon sélective, déformer les faits et se tromper soi-même sont autant de troubles dangereux : la maladie infectieuse dont ils relèvent est dépourvue de symptômes et on ne reconnaît pas d'emblée les porteurs sains."

Quelques sous-chapitres :

L'association confondue avec la cause : association causale, sophisme unidirectionnel, relation indirecte ou collatérale, cause nécessaire et suffisante, relation causale non temporelle
Le sophisme écologique (transposer à des individus des relations établies pour des populations entières)
Les résultats de substitution
Le faisceau de preuves
Le poids de la preuve
Le sonneur (ou le sophisme du faisceau)
L'argument d'autorité : "Le respect de l'autorité est le fondement même de l'enseignement médical" (tout ce qui a été écrit contre Harvey et Krebs), "Plus le niveau d'intelligence des personnes qui font autorité est élevé plus leur profession de foi risque d'être dénuée de sens" (l'exemple fameux de l'accueil favorable qu'ont reçu les preuves de Newton selon lesquelles les Prophéties de l'Apocalypse s'étaient réalisées...)
Tout le monde le dit
L'explication simple. Selon HJ Mencken "Il existe pour chaque problème complexe une solution simple, directe et fausse."
Le projectile magique (la croyance immédiate dans l'efficacité des nouveaux médicaments)
Le mauvais sang
Risques relatifs, risques absolus. "La futilité de l'attitude qui consiste à trop prendre en compte les risques relatifs faibles peut être illustrée par une étude sur le tabagisme, la boisson et le cancer du sein. Des chercheurs ont montré que l'absorption d'alcool multipliait par deux le risque de cancer du sein, tandis que le tabagisme le diminuait de moitié. Cependant ils n'ont pas eu le courage d'aller jusqu'à proposer aux femmes harassées et déconcertées par ces résultats la conclusion inévitable suivante : si vous buvez, pour l'amour de Dieu, fumez aussi !"
Les extrapolations inappropriées
La moyenne dorée
Les essais aléatoires (randomisés)
Le sophisme de Beethoven
Les nouveaux syndromes
Signification non significative
Les statistiques post hoc
Les résultats "positifs" : "Les erreurs de type 1 sont plus graves que les erreurs de type 2, car il est plus difficile de publier une réfutation, un résultat 'négatif' que de corriger une erreur due à l'étude d'un petit échantillonnage"
Les erreurs du troisième degré (ou mauvaises applications des méthodes statistiques)
Le jargon. Voici ce que l'on pouvait lire dans le NEJM : "La diminution des performances de lactation, telle qu'elle apparaît dans les zones péri-urbaines des pays en voie de développement, a un effet anti contraceptif sur la communauté, augmentant le taux de natalité et la pression sur la population." Traduction : "La diminution de l'allaitement au sein dans les bidonvilles augmente le taux de natalité."
Les biais cachés. Ce sous-chapitre (pp 73-75) est passionnant. Voici ce que disait Bertrand Russell : "Même un article scientifique compétent sur les effets de l'alcool sur le système nerveux permettra généralement de savoir, grâce à des arguments internes, si l'auteur est sobre ou non ; dans chaque cas il a tendance à considérer les faits dans un sens qui justifie ses propres attitudes." (1)
L'effet Gold
Le silence. Cacher ses erreurs est une attitude habituelle commune chez les médecins. "Cette attitude est liée à la nature non scientifique de la médecine (McIntyre et Popper). En science les erreurs sont inévitables, puisque la science repose sur la conjecture et l'hypothèse, l'expérience et l'erreur. Au contraire, la médecine repose sur une tradition autoritaire : la vérité est vêtue d'autorité. Un médecin faisant autorité ne peut se tromper. Dans le cas contraire ses erreurs auront tendance à être couvertes afin de préserver le fondement même de l'autorité. C'est ainsi que l'éthique traditionnelle conduit à la malhonnêteté intellectuelle. Cela nous entraîne à cacher nos erreurs, tendance dont les conséquences peuvent être pires que celles de l'erreur elle-même."
L'expérience. La déduction par généralisation amène à faire des erreurs. parce qu'un médecin n'a pas dosé le PSA et que son patient en serait mort il se met à doser le PSA à tous ses patients.


Chapitre 3 : Diagnostic et étiquettes.

Ce chapitre est aussi foisonnant.
Pour ne pas lasser je vais me contenter de donner deux exemples :

"Une erreur de type 1 condamne un innocent, une erreur de type 2 acquitte un coupable. La maladie la plus fréquente, selon l'aphorisme de Karl Kraus, est le diagnostic."

Les non-maladies : ce sont des pseudo maladies : Meador en a trouvé 7 catégories et Dudley Hart 5. Exemple : les syndromes de contrefaçon, de limites supérieures et inférieures, des variations normales, des erreurs de laboratoire, d'interprétation radiologique, d'absence congénitale d'organes, de sur inteprétation des données physiques...
"Les non-maladies ont une caractéristique importante (...) : elles sont incurables."

Terminons aujourd'hui par ceci : "Comme le docteur Benway le remarque avec sagesse dans Le festin nu de William Burroughs : 'Dire que le traitement est symptomatique signifie qu'il n'y en a pas.'"

A suivre : LA.



(1) Appliquons cela aujourd'hui au cannabis.





(1940 - 1994)


James McCormick obituary (LA)

Une critique du livre : ICI.