Bilan médical de la Société Française de Pharmacologie et de Thérapeutique : préférez le Collège National des Généralistes Enseignants (CNGE)

Le prix Nobel de médecine a été attribué en 1949 à l'inventeur de la lobotomie thérapeutique

273. Société Française de Pharmacologie et de Thérapeutique.

Voir ICI son avis.

Rappelons que cette société savante devrait être le gardien du temple de l'analyse des essais cliniques et des recommandations.

L'analyse de leur analyse est effroyable d'un point de vue méthodologique.

Effroyable.

1. Présentation des résultats en réduction du risque relatif (RRR) du nombre d'infections à VRS nécessitant une prise en charge médicale dans les 150 jours suivant le traitement (critère principal)

Un étudiant de première année se ferait reprendre dans un QCM bas de gamme.

 

La réduction du risque absolu (RRA) et le calcul du nombre de sujets à traiter (NST) aurait permis d'indiquer 14 pour le groupe "fragile" et 14 pour le groupe "témoin" 

14 ! (13 sujets à traiter pour rien)

N'oublions pas qu'il s'agit d'une étude multicentrique avec des pays dont le système de santé ne se ressemblent pas et qu'une bronchiolite nécessitant un suivi médical peut être une simple consultation d'un médecin généraliste ou d'un pédiatre de ville.

2. Présentation des résultats en réduction du risque relatif (RRR) sur un critère secondaire "exploratoire", le nombre d'hospitalisations liées à une bronchiolite à VRS

Là, on touche au sublime : la SFPT entre dans l'histoire phocéo-raoultienne.

Ils écrivent, les plus grands pharmacologues des terres émergées, que le critère secondaire a été analysé de manière hiérarchique avec correction du risque alpha (une méthodologie robuste) (sic)

Chez les nourrissons fragiles le calcul du NST à partir du RRA donne le chiffre de 62 (1/(0,022-0,096), soit traiter 61 nourrissons pour rien.

62 ! (61 nourrissons à traiter pour rien)

Mais ce n'est pas significatif chez les nourrissons lambda !

3. La SFPT adoube l'agrégation du groupe fragile avec le groupe lambda et dit que LE TRAITEMENT PROTEGE SIGNIFICATIVEMENT TOUS LES NOURRISSONS D'UNE HOSPITALISATION

Passez muscade.

Nous sommes sidérés par autant de robustesse méthodologique.

4. Prise en compte d'essais ouverts non publiés.

Et mise presque sur le même niveau que les essais contrôlés.

Le 6 juillet, mise à jour des recommandations concernant le paxlovid.

C'est LA

Toujours les mêmes techniques : présentation des résultats en RRR.

Extension des indications des 2 molécules sans études cliniques, au doigt mouillé.

Noyautage de la HAS (et vice versa) : voir ICI

Le problème central est celui-ci : y a-t-il eu des essais chez les vaccinés et les non vaccinés ?

C'est la question que je posais à Florian Lemaitre sur twitter.

Vous pouvez lire le fil presqu'en entier (il y avait des ramifications imprévues) : LA

Florian Lemaitre a rédigé les recommandations SFPT et fait partie des experts consultés par la HAS.

Il a trouvé incongru que je publie son DPI, c'est à dire ses liens d'intérêts (n=80).

Or, jetons un oeil sur les DPI des membres de la commission Paxlovid de la SFPT (sans compter les relecteurs) par ordre de DPI

• Grégoire Mathieu : 107
• Monchaud Caroline : 58
• Bouchet Stéphane : 40
• Polard Elisabeth : 1
• Saint-Salvi Béatrice.

Et si, après cela, vous avez envie de vous former en méthodologie, la glorieuse SFPT vous invite LA

274. Le CNGE ou Collège national des généralistes enseignants

Je vous en ai déjà parlé plusieurs fois, c'est LA société savante des médecins généralistes.

Il y en a d'autres autoproclamées mais vous pouvez laisser tomber.

Sur les bronchiolites à VRS (Beyfortus/nirsevimab) : ICI

Sur Paxlovid et Covid : LA

Je suis allé regarder les DPI du Conseil scientifique (non rempli complètement) : nombre de citations.

• Gilberg Serge : 27
• Vincent Yves-Marie : 7
• Ferrat Emilie : 5
• Partouche Henri : 1
• Renard Vincent : 1 
• Dix autres : 0

C'est peu par rapport à la norme, mais c'est encore trop.

Nous reprendrons le semaine prochaine un "vrai" bilan médical de la semaine avec beaucoup d'Aurélien Rousseau qui est en pleine forme en ce moment : gaffes, imprécisions, mensonges.

Bilan médical du lundi neuf au dimanche 15 mai 2022 : réintégrer les soignants non vaccinés ?, CNGE, pansements, chagrin, BPCO, score calcique, MG

Rio de Janeiro : cabinet royal portugais

 Faut-il réintégrer les soignant.e.s non vacciné.es ?

J'ai été considéré à tort comme un antivaxx (et pour certains, dont le caractère binaire, buté, sponsorisé, meutier, bas du front, et, pour tout dire, assez crétins, je suis toujours considéré comme).

La lecture de ce blog montre à l'évidence combien j'ai été sceptique et le suis resté en lisant la propagande vaccinale, en lisant des confrères qui se sont moqués de moi quand les premiers résultats des vaccins Pfizer et Moderna sont apparus et que j'ai osé  poser des questions sur le contenu de leur efficacité (mortalité, morbidité, transmission, immunité, et cetera...), bref, je suis vacciné (2 + 1), et je suis toujours aussi sceptique quand je n'ai pas de données, quand je lis des données peu ragoûtantes, quand je lis des communiqués de presse destinés aux actionnaires, quand le lis des articles que les éditeurs auraient mieux fait de garder dans les poubelles de la bêtise, bla-bla-bla...

Bref, je suis vacciné (2 + 1) et je connais des soignants respectables qui ont refusé le booster et qui ont été "désintégrés".

J'ai parlé avec elleux et j'ai compris certains de leurs arguments mais j'ai trouvé qu'illes se trompaient.

J'ai trouvé anormal qu'illes se coupent du milieu des soins car je savais combien illes pouvaient rendre des services au-delà de ce refus vaccinal. 

(Je ne vous parle pas, bien entendu, des soignants délirant sur les puces nazies, la 5G, les forces quantiques et autres idioties qui témoignent à l'envi de l'incompétence de la formation médicale

Et pourtant, tous les arguments des soignants respectables m'ont paru futiles en considérant les enjeux, pas seulement les enjeux en termes de diffusion du virus et de protection des patients fragiles qui fréquentent volontiers les établissements de soins, mais aussi en termes de santé publique en général.

Illes se trompent à mon avis.

Illes pouvaient se faire vacciner en continuant de regarder d'un oeil critique les déclarations fracassantes et les publicités.

Mais, imaginons que je me mette à leur place, peut-être était-ce la goutte, pour eux, qui a fait déborder le vase, imaginons que j'ai raisonné ainsi depuis le jour où je me suis installé (en 1979)...

Eh bien, je ne ferais plus de médecine... depuis longtemps.

Si j'avais dû, en conscience, me mettre en retrait chaque fois que la médecine déraillait...

Si mes collègues avaient dû se mettre en retrait chaque fois que la médecine déraillait, il y aurait encore moins de soignants en France...

J'ai travaillé avec des correspondants de merdre. J'ai parfois dû adresser, en désespoir de cause, à des correspondants de merdre.

J'ai adressé des patients à des urologues fous de la gâchette.

J'ai adressé des patient.e.s à des chirurgiens viscéraux fous de la gâchette.

J'ai adressé des patient.e.s à des cardiologues fous de la gâchette.

J'ai adressé des patient.e.s à des oncologues fous de la gâchette.

J'ai adressé des patient.e.s à des masseurs-kinésithérapeutes fous de la gâchette.

Je ne pouvais faire autrement.

Et quand je constate ce qui continue de se passer, je me dis que si ce n'était pas mieux avant ce n'était pas non plus pire...

Je ne pense pas qu'il faille réintégrer les soignants non vaccinés pour des raisons de manque de personnel mais je ne doute pas qu'un certain nombre d'entre elleux sont des personnes respectables qui ont refusé la vaccination pour des raisons non délirantes.

Est-ce qu'une société savante peut et doit collaborer avec la Caisse nationale d'Assurance Maladie ?

Bien entendu oui.

Est-ce qu'une société savante doit accepter un financement de la CNAM ? 

A mon avis : non.

Le Collège national de Médecine générale (CNGE) et l'ebmfrance.net ont renouvelé (ICI) leur convention pour trois ans.

Est-ce que ce sponsoring peut avoir des effets sur l'indépendance de la société savante ?

Sans doute.

Personne ne met en doute l'intégrité des membres de cette société savante mais tout le monde peut penser qu'il pourra exister, ici ou là, des conflits d'intérêts. Surtout quand sont citées en exemple les recommandations de la HAS dont on connaît, parfois, la non pertinence et la soumission aux lobbys.

Voici, en anglais, les différents biais qui peuvent intéresser les associations médicales lorsqu'elles participent à des recommandations.

La"Science" ne serait-elle pas universelle ? La prise en charge de l'infarctus du myocarde dans 6 pays ou régions à hauts revenus

Une étude parue dans le BMJ (LA) compare 

les traitements et les devenirs de patients admis à l'hôpital pour un diagnostic initial d'IdM avec élévation ou non de ST. Etats-Unis, Canada (Manitoba et Ontario), Angleterre, Pays-Bas, Israël et Taïwan.

Grosso modo, les performances sont bonnes mais ne sont pas "régulières" : il existe des différences en fonction des items choisis.

Le CNGE conseille de ne pas utiliser en routine le score calcique

pour évaluer le risque cardiovasculaire en complément d'un score clinico-biologique (SCORE2 validé en Europe de l'Ouest). Voir ICI pour le communiqué et LA pour le score.

Quand un dermatologue sur twitter parle de sa pratique pour les pansements (Ce n'est pas EBM sur la forme mais on s'en moque)

Et voici le fil : LA.

Quand le chagrin ne devrait plus être considéré comme un trouble mental (DSM-V)

Allen Frances (voir ICI) critique le DSM-V à propos du "chagrin". Cela pourrait paraître curieux mais le chagrin (grief) est inclus dans les maladies mentales à prendre en compte et à traiter !

1. Il n'y a pas de date de péremption
2. Cela insulte la dignité de la perte
3. Cela stigmatise les émotions normales
4. Cela augmente les prescriptions inutiles

Les morts du Covid par classes d'âge aux US

L'article : ICI

L'agence américaine de prévention (USPSTF) ne recommande pas le dépistage de la BPCO chez les personnes asymptomatiques

LA

Où sont passés les médecins généralistes ? Une interrogation britannique.

Un commentaire d'Helen Salisbury dans le BMJ (ICI) sur la "disparition" des MG dans le NHS me permet de faire les commentaires suivants :

1. La "crise" de la médecine générale est mondiale
2. Cette crise est présente quels que soient les modes d'exercice (libéral, salarié, étatisé) 
3. La crise de la médecine générale est une crise de santé publique
4. Les médecins généralistes ne font pas une meilleure médecine en étant mieux payés, ils font une meilleure médecine en étant mieux formés et en sachant quelles sont leurs tâches dans le système de santé
5. Les médecins généralistes, une hypothèse, feraient de la meilleure médecine s'ils travaillaient moins or ils sont de moins en moins nombreux.

Le Collège National des Généralistes Enseignants recommande la vaccination anti grippale : Avis d'experts.

Le dernier communiqué du Collège National des Généralistes Enseignants (CNGE, ICI) pose plus de questions qu'il n'en résout.

A à quoi cela peut-il bien servir de communiquer de façon aussi ambiguë sur un sujet aussi complexe ? Puis : que vont en conclure les médecins généralistes installés ? Donc : pourquoi avoir publié un tel texte ?
Analysons le texte.

Le titre : Grippe saisonnière : malgré l’efficacité limitée des vaccins, la balance bénéfice/risque reste en faveur d’une vaccination ciblée

Nous y reviendrons quand nous aurons analysé les différents arguments.

Premier paragraphe : En France, la grippe saisonnière est à l’origine d’une surmortalité hivernale, particulièrement chez les personnes âgées de plus de 85 ans et chez les nourrissons de moins de 6 mois ou atteints de comorbidité à risque de complication. La stratégie de lutte contre l’épidémie repose sur les vaccins dont la composition est adaptée chaque année en fonction de la surveillance des caractéristiques virales.

Pas de références. S'agit-il d'un avis d'expert ou d'une évidence scientifique qui ne mérite pas qu'on la commente ? Je rappelle ici que la surmortalité est une donnée floue et que les chiffres officiels de la mortalité liée à la grippe A/H1N1 (mais, dénonçant la non déclaration à longueur de posts, je ne nie pas que le nombre de "vraies" grippes puisse être plus important) pour les saisons 2009 / 2010 et 2010 / 2011 fut respectivement de 312 morts et 151 morts, soit une diminution de 51,6 % d'une année sur l'autre malgré une baisse du nombre de vaccinés (LA). Nous ne nions pas qu'il s'agisse de 312 ou de 151 morts de trop, mais de trop par rapport à quoi ? Rappelons aussi, amis généralistes enseignants qu'un organisme officiel a rapporté ces données pour les années précédentes :
Les données du CepiDC (organisme insermien) indiquent (soyez bien assis et accrochez-vous à votre écran) que, pour les années précédentes (de 2000 à 2008), le nombre de décès dus à la grippe était "estimé" à 437 par an avec une moyenne d'âge à 82 ans (ces chiffres vous étaient cachés, chers amis citoyens débiles et médecins ignares et on préférait vous assener 5000 à 7000 morts annuels) et, pour l'année de la grippe "pandémique" les décès avaient été assumés à 349 avec une moyenne d'âge à 59 ans. Mais non, ils ne vous étaient pas cachés, ces chiffres, ils avaient fait l'objet d'une publication dans le même BEH : Vicente P, Aouba A, Lévy-Bruhl D, Jougla E, Rey G. Spécificité des caractéristiques de la mortalité liée à la grippe lors de la pandémie de grippe A(H1N1) en 2009-2010 en France. Bull Epidémiol Hebd. 2011; (1):1-5.

Deuxième paragraphe : Depuis la pandémie de grippe A (H1N1), les taux de couverture vaccinale (CV) ont diminué. En 2011, la CV était de 55,2% chez les sujets âgés de plus 65 ans et de 33% chez les patients en ALD¹.

Oui, certes, pourquoi pas ? Vous avez raison : depuis la fameuse campagne de vaccination anti grippale  pandémique, non seulement le taux de couverture vaccinale n'a jamais été aussi bas (sans d'ailleurs que l'on connaisse le pourcentage exact par tranche d'âges) mais plus encore le nombre de morts n'a cessé de s'éloigner des fameux 5 à 7000 que nous servaient les visiteurs médicaux de Big Pharma, à savoir, l'InVS (Institut de veille sanitaire), le CTV (Comité Technique des vaccinations) et la DGS (Direction Générale de la Santé) réunis.

Troisième paragraphe : Les avis et les conseils des médecins généralistes ont un impact décisif sur la couverture vaccinale². Les vaccins grippaux (trivalents inactivés) semblent dénués d’effets indésirables graves, mais leur efficacité est limitée. Selon 2 méta-analyses récentes, les vaccins adaptés aux souches circulantes ont une efficacité estimée à 15 % (IC95 = 9-22) sur les syndromes grippaux et à 73 % (IC95 = 54-84) sur les grippes confirmées³, diminuant à 59% (IC95 = 51-67) avec des critères de définition plus stricts⁴.
Ces données sont effectivement fondamentales. Un article récent (15 octobre 2012) d'un des auteurs cités en référence par le CNGE, Osterholmz MT (ICI), est clair : les données d'un des articles pris en compte par le CDC américain pour recommander la vaccination sont fausses et truquées. Osterholm (voir LA) ajoute même que les données rapportées par les analyses Cochrane surestiment les effets de la vaccination alors même que Cochrane avait déjà indiqué que les études qu'ils avaient méta analysées étaient "à haut risque de biais". Un article du BMJ va même plus loin (ICI), en insistant sur le manque d'efficacité des mesures de vaccination des professionnels de santé. Ce que souligne Tom Jefferson à propos des mesures coercitives mises en place en Colombie Britannique (LA) : "It is not my place to judge the policies currently underway in British Columbia, but coercion and forcing public ridicule on human beings (for example by forcing them to wear distinctive badges or clothing) is usually the practice of tyrants.". 

Quatrième paragraphe : Les données d’efficacité chez les personnes âgées de plus de 65 ans manquent ou sont biaisées. Les études observationnelles récentes montrent que la vaccination a un effet sur la mortalité grippale très inférieur à ceux précédemment décrits^5,6. 
Eh oui, la politique vaccinale du gouvernement français (Madame Marisol Touraine n'y est pour rien puisqu'elle suit les politiques déjà mises en oeuvre par les gouvernements précédents sur des recommandations expertales pour le moins douteuses et sujettes à caution, des experts à vie appartenant au lobby santéal académico-industriel qu'elle souhaite a priori conserver) est fondée sur des données incertaines, controversées, truquées, corrompues par des études industrielles sans contrepartie.

Cinquième paragraphe : Les études d’efficacité sont quasi inexistantes chez les enfants de moins 2 ans⁷. 
Dont acte.

Sixième paragraphe : Même si la vaccination a une efficacité limitée, sa balance bénéfice/risque semble favorable chez les personnes (y compris les enfants de plus de 6 mois) ayant des facteurs de risque de grippe grave (maladies respiratoires chroniques dont l’asthme, maladies cardiaques sévères, affections neuromusculaires graves, déficits immunitaires). La liste précise des personnes à risque de complication de la grippe a été actualisée : femmes enceintes, obésité sévère, troubles du rythme graves, maladie coronaire, antécédent d’accident vasculaire cérébral⁸..
Alors là, le CNGE se fout véritablement de notre tête (et je suis poli). Car, si son communiqué comporte cinq premiers paragraphes sans intérêt puisque sans objet par rapport à sa Recommandation finale, ces 5 premiers paragraphes étant des prolégomènes de remplissage pour masquer l'inanité du sixième, ce sixième paragraphe est un pur avis d'expert sans preuves aucunes alors qu'il devrait constituer le fond de la Recommandation.

1. Le CNGE recommande donc la vaccination qui a "une efficacité limitée" (on aimerait que l'adjectif qualificatif "limitée" ait une valeur, comment dire, scientifique et non une valeur subjective, dans le genre un grand nombre de malades, un certain nombre de patients, la plupart des gens... bien que des chiffres peu clairs aient été fournis au paragraphe 3) et "une balance bénéfice/risque favorable" (mêmes réflexions que précédemment avec ceci en plus : cela me rappelle la phrase enfantine zéro plus zéro égale la tête à toto quand numérateur et dénominateur sont inconnus...)
2. Recommande la vaccination "chez les personnes (y compris les enfants de plus de 6 mois) ayant des facteurs de risque grave" alors que le paragraphe 5 du communiqué du CNGE dit qu'il n'y a pas d'études d'efficacité en dessous de 2 ans... Je propose également la lecture de cet article roboratif ou inquiétant, c'est selon, sur les liens entre vaccinations chez l'enfant et le taux de mortalité (ICI)
3. Recommande la vaccination chez les patients (pas les personnes) souffrant de "maladies respiratoires chroniques dont l’asthme, maladies cardiaques sévères, affections neuromusculaires graves, déficits immunitaires". Où sont les références sinon l'avis d'expert du CTV ? 
4. Recommande la vaccination (actualisation) de personnes (?) "à risque de complication de la grippe"
5. "Femmes enceintes" : Rappelons, et c'est toujours trop, que 3 femmes enceintes sont décédées en France de la grippe en 2010 / 2011 ; et que la vaccination a été peu évaluée (de façon quantitative et qualitative) par des essais cliniques avant et jamais pendant A/H1N1 (Rev Prescrire 2012;32:838-42). J'ajoute, expérience interne, qu'une FCS post vaccinale m'a été signalée et n'a pas été prise en compte par le CRPV local. Le CNGE aurait pu lire cet article fondamental : LA. Mais surtout cet article "décoiffant" (désolé d'utiliser des épithètes aussi peu bien-pensants) : LA. Une étude du BMJ rapporte cependant l'innocuité de la vaccination anti grippale chez la femme enceinte mais le temps d'observation post vaccinal est... de 2 semaines... (LA), ce qui, dans le cas du Pandemrix était notoirement insuffisant.
6. "Obésité sévère" : la Revue Prescrire (2012;32:838-42) indique d'une part que des essais (le plus souvent états-uniens) rapportent que l'obésité morbide est un facteur de risque de grippe grave (mais nous conviendrons que l'obésité morbide est une donnée très différente quantitativement et qualitativement aux Etats-Unis et en France) et d'autre part que l'efficacité du vaccin anti grippale est "incertaine".
7. "troubles du rythme grave, maladie coronaire, antécédent d'accident vasculaire cérébral" : pas de données de bonne qualité disponibles. Le CNGE eût été inspiré de lire cet article de Gervas J (LA) avant d'écrire son article.

La conclusion du CNGE n'a donc aucun rapport ni avec le titre de sa recommandation, ni avec son contenu.

Permettez donc à un médecin généraliste, non spécialiste en médecine générale (je demanderai mon "accréditation" quand je pourrais coter CS x 2 chaque fois que je ne me concerterai pas avec un médecin spécialiste et que je n'adresserai pas de patients ou quand le médecin spécialiste me réadressera le patient pour assurer le suivi global de ce patient), non généraliste enseignant de suggérer les questions suivantes au CNGE.

1. Les Médecins spécialistes en médecine générale doivent-ils se faire vacciner contre la grippe ?
2. Les Médecins spécialistes en médecine générale doivent-ils conseiller aux personnes de plus de 65 ans sans facteurs de risque de se faire vacciner contre la grippe ?
3. Les Médecins spécialistes en médecine générale doivent-ils conseiller aux femmes enceintes de se faire vacciner contre la grippe ?
4. Les Médecins spécialistes en médecine générale doivent-ils conseiller à l'entourage des femmes enceintes de se faire vacciner contre la grippe ?
5. Les Médecins spécialistes en médecine générale doivent-ils vacciner les enfants asthmatiques ? les patients asthmatiques ? les patients porteurs d'un trouble du rythme quel que soit leur âge ? et cetera ?
6. Les Médecins spécialistes en médecine générale doivent-ils vacciner les patients obèses ?

Les réponses d'un Médecin généraliste non spécialiste en médecine générale (Collège Unique d'un Généraliste non Enseignant - CUGNE) :

1. Non.
2. Non, mais vacciner les patients qui le demandent
3. Non, mais vacciner les femmes enceintes qui le demandent.
4. Ne sait pas.
5. Non, mais en discuter avec chaque patient et vacciner si le malade le désire.
6. Non.

Bonnes séances de vaccination à tous.

(Laurence Sterne - 1713 - 1768. Un des romanciers les plus importants de la littérature mondiale et son chef-d'oeuvre)