Quant aux chimiothérapies, il vaut mieux en faire un peu trop que pas assez ! affirme le docteur Legmann, Président du CNOM.

La remise en cause du dépistage du cancer du sein par mammographie commence à ne plus être, en France, un sujet tabou.

Mais le chemin à parcourir est encore long pour qu'enfin les arguments soient discutés de façon sereine et non plus envoyés à la figure des uns par les autres et des autres par les uns.

Ce blog a rendu compte d'un certain nombre de faits et de débats : ICI.

Avant d'entrer dans le vif du sujet je vais vous raconter une anecdote qui illustre l'état des préjugés. Dans le groupe de pairs que je fréquente, je parle, il y a un ou deux mois, du problème du sur diagnostic du cancer du sein et j'avance, prudemment, l'hypothèse de Bernard Junod selon laquelle il pourrait s'élever à 50 % (je dis prudemment car je suis moi-même étonné par ce chiffre et je ne voudrais pas qu'il fût ensuite infirmé). Je rappelle qu'un sur diagnostic signifie faire le diagnostic d'un cancer alors qu'il ne deviendra jamais méchant. Un de mes collègues, très remonté, me dit de façon péremptoire : "Je n'y crois pas, je ne veux pas y croire, il faut me montrer les publications, mais, de toute façon, je n'y crois pas !" Que lui répondre ? Je tente de l'apaiser en lui disant qu'il faut cesser de croire à l'inéluctabilité de la croissance cancéreuse, qu'il y a des cancers non méchants et des cancers ultra méchants, comme d'ailleurs dans le cas de la prostate, et cetera, et cetera, que le mythe de la découverte précoce est très ancré mais faux, que même des cancers invasifs peuvent régresser, bon, je lui sers la sauce habituelle (et je ne développe pas tout ce que je sais grâce au livre de Rachel Campergue : ICI et j'en reproduis la substantifique moelle à la fin de ce post pour les feignants qui ne veulent pas cliquer). Je dois dire ici, et je ne l'ai pas dit ce jour là, que j'ai eu du mal, en partant de mon idéologie de la prévention (juvénile et pré médicale puis médicale durant mes études, puis médicale lors de mon installation et de ma longue pratique), à accepter toutes ces informations sur le cancer du sein alors que je sais depuis des lustres, la fin des années 80, que le dépistage du cancer de la prostate par le dosage du PSA est une horreur (peut-être parce que mon statut masculin me fait envisager de façon claire les conséquences du sur diagnostic). Mais mon collègue n'est pas convaincu et nous passons à autre chose, dans cette fameuse réunion de pairs. Puis, une demi-heure après, mon collègue me dit ceci : "Cela me fait penser que l'on a découvert il y a trois ans deux nodules pulmonaires chez ma mère de 83 ans, que j'en ai discuté avec le pneumologue et que nous avons décidé, vu l'âge et les pathologies associées, de ne rien faire, pas de chimiothérapie, pas de radiothérapie... et deux ans après les nodules avaient disparu." Sans commentaires. 

Et donc, le débat sur le dépistage du cancer du sein par mammographie commence à se faire jour dans les médias français.

Et voilà que je lis un article dans le Bulletin d'information de l'Ordre des Médecins (n° 21 de janvier-février 2012) (LA), un article qui s'appelle "Dépistage organisé du cancer du sein : vraiment utile !" On demande à trois médecins de répondre à des questions concernant le dépistage : le Professeur Agnès Buzyn, présidente de l'INCa (Institut National du Cancer), le docteur Michel Legmann, président du CNOM (Conseil National de l'Ordre des Médecins), radiologue et responsable de la campagne de dépistage organisé du cancer du sein dans les Hauts-de-Seine (92) et le docteur Philippe Autier, vice-président de l'IPRI de Lyon (Institut International de Recherche et de Prévention). Je vous laisse lire l'article à la page 10 du Bulletin. Il ne s'agit pas d'un vrai débat et la propagande officielle s'étale au mépris de toutes les données sérieuses : baisse de la mortalité, faible taux de sur diagnostics (5 %), et cetera. Le docteur Autier arrive à placer deux ou trois trucs mais le temps de parole n'est pas vraiment respecté... Mais là où cela devient grave c'est quand je lis, de la bouche de Michel Legmann, la phrase suivante qui rend toute discussion difficile, dans la même eau que ce que j'entend parfois ici ou là (il faut tout faire pour sauver une vie, ce qui revient au même que on ne peut faire d'omelettes sans casser des oeufs) : Quant aux chimiothérapies, il vaut mieux en faire un peu trop que pas assez! Là, je me demande qui vient de parler : Roselyne Bachelot bonimentant sur les estrades de la pandémie virale, un marchand d'élixir de longue vie vantant le bonheur éternel, non, le président du Conseil National de l'Ordre des Médecins ! Cette phrase est choquante, méprisante, moralement méprisable, éthiquement inadmissible. Mais de quel droit peut-il dire des choses pareilles ? Même dans le secret de son cabinet de radiologue cela serait indigne. C'est le Président du Conseil National de l'Ordre des Médecins qui cause... Ouah... Mais, Monsieur le Président, vous êtes à côté de la plaque : la mammographie entraîne beaucoup de faux positifs (sur 2000 femmes invitées au diagnostic pendant dix ans, 200 seront victimes d'un faux positif) mais également 20 % des cancers ne seront pas diagnostiqués par la mammographie non pas en raison de faux négatifs mais en raison de l'impossibilité de faire le diagnostic par la mammographie !

Je comprends, cher Président, que soyez intoxiqué par les faux chiffres ressassés, par l'idéologie de la prévention, par l'idéologie de la mammographie, par l'idéologie du bonheur, mais, de grâce, ne prononcez pas des phrases pareilles !

La substantifique moelle du livre de Rachel Campergue pour les lecteurs pressés ou pour ceux qui veulent réviser (avec, en sus, un post de la même paru après la publication de ce post : ICI) :

1. Il n'existe pas un mais des cancers du sein : des cancers qui grossissent rapidement (parmi eux les fameux cancers de l'intervalle, ceux qui apparaissent entre deux mammographies et qui sont déjà métastasés lorsqu'ils sont découverts), des cancers qui progressent lentement, des cancers qui ne grossissent pas du tout, des cancers qui sont si lents à progresser qu'ils ne donneront jamais de symptômes et des cancers qui régressent spontanément (ces deux dernières catégories pouvant être considérées comme des pseudo-cancers).
2. La mammographie ne permet pas un diagnostic précoce car elle découvre des cancers qui étaient en moyenne présents depuis 8 ans !
3. Les cancers de l'intervalle ne sont, par définition, pas découverts par la mammographie lors du dépistage et ce sont les plus rapides à se développer et les plus mortels. ATTENTION, CORRECTION (faite le 6 février 2014) : les cancers de l'intervalle d'après des données plus récentes n'ont pas de caractéristiques particulières.
4. La mammographie peut se tromper et passer à côté de 20 % des cancers du sein et ce pourcentage est encore plus fort chez les femmes plus jeunes (25 % entre 40 et 50 ans), ce sont les faux négatifs.
5. La mammographie peut se tromper et annoncer un cancer alors qu'il n'en est rien : ce sont les faux positifs. On imagine l'angoisse des femmes que l'on "rappelle" après la mammographie pour leur demander de passer d'autres examens et pour leur dire ensuite, heureusement, qu'elles n'ont pas de cancer... Voici des données terrifiantes : Après avoir subi une dizaine de mammographies, une femme a une chance sur deux (49 % exactement) d'être victime d'un faux positif et une chance sur 5 (19 % exactement) de devoir se soumettre inutilement à une biopsie du fait d'un faux positif.
6. La seconde lecture de la mammographie par un autre radiologue ne se fait qu'en cas de résultat normal, pas en cas de résultat anormal : on ne recherche que les faux négatifs, pas les faux positifs (ceux qui conduisent aux examens complémentaires anxiogènes dont la biopsie qui peut être dangereuse)
7. La mammographie est d'interprétation d'autant plus difficileque la femme est jeune (importance du tissu glandulaire) et qu'elle prend des estrogènes qui sont un facteur de risque du cancer du sein et d'autant plus difficile que la femme est ménopausée prenant des traitements hormonaux substitutifs (heureusement arrêtés aujourd'hui)
8. On ne lit pas une mammographie, on l'interprète et il faut se rappeler que la variabilité inter radiologue peut atteindre (dans la lecture d'une radiographie du poumon, ce qui est a priori plus facile) 20 % et que la variation intra individuelle (on demande à un radiologue de relire des clichés qu'il a déjà interprétés) de 5 à 10 %
9. L'interprétation erronée d'une mammographie dans le cas d'un faux positif (cf. le point 5) conduit les femmes à être "rappelées" (pour biopsie) : le taux de rappel peut varier, chez les "meilleurs" radiologues, de 2 à 3 % et atteindre 20 % chez les autres ! Certains estiment que le taux "idéal" de rappel serait de 4 à 5 % alors qu'il est de 10 à 11 % en pratique : sur 2000 femmes invitées à la mammographie pendant dix ans 200 feront face à un faux positif ! Anecdotiquement (mais pas tant que cela) le taux de rappel augmente quand le radiologue a déjà eu un procès.
10. Quant à la lecture (i.e. l'interprétation) des biopsies elle laisse encore une fois rêveur : Un essai a montré que la lecture de 24 spécimens de cancers du sein par 6 anatomo-pathologistes différents a entraîné un désaccord pour 8 spécimens (33 %). Quand on connaît les conséquences d'une biopsie positive...
11. La biopsie positive ne fait pas la différence entre ce qui n'évoluera jamais et ce qui évoluera de façon défavorable (sauf dans les rares cas de cancers indifférenciés) et c'est cette définition statique qui est source d'erreurs fatales... Et encore n'avons-nous pas encore parlé des fameux cancers canalaires in situ...
12. Sans compter que nombre de cancers REGRESSENT spontanément comme cela a été montré dans la fameuse étude de Zahl de 2008 : une comparaison entre femmes dépistées et non dépistées montre que les femmes suivies régulièrement pendant 5 ans ont 22 % de cancers invasifs de plus que celles qui ne l'avaient pas été... Et encore les cancers canalaires in situ n'avaient-ils pas été pris en compte...
13. L'exposition des seins aux rayons X n'est pas anodine.L'historique de l'utilisation des rayons X en médecine laisse pantois (pp 331-382). Mais je choisis un exemple décapant : dans les familles à cancers du sein (mutation des gènes BRCA1 et BRCA2) une étude montre que le suivi mammographique depuis l'âge de 24 - 29 ans de ces femmes à risque entraînait 26 cas de cancers supplémentaires (radio induits) pour 100 000 ; ce chiffre n'était plus (!) que de 20 / 100 000 et de 13 / 100 000 si le dépistage était commencé respectivement entre 30 et 34 ans et entre 35 et 39 ans !
14. Il n'y a pas de sein standard pour les doses de rayon administrés par examen ! Ou plutôt si, cette dose a été définie ainsi : pour un sein constitué à parts égales de tissu glandulaire et de tissu graisseux et pour une épaisseur comprimée (sic) de 4,2 cm. Je laisse aux femmes le soin de vérifier...
15. Terminons enfin, à trop vouloir prouver on finit par lasser, même si nous n'avons pas rapporté la question des biopsies disséminatrices de cellules et de l'écrasement des seins lors des mammographies répétées, sur le problème des carcinomes in situ qui "n'existaient pas auparavant" et qui sont devenus les vedettes de la mammographie de dépistage (environ 50 % des cancers diagnostiqués). Une enquête rétrospective a montré que sur tous les carcinomes in situ manqués seuls 11 % étaient devenus de véritables cancers du sein alors que la règle actuelle est de proposer mastectomie ou tumorectomie + radiothérapie... Sans compter les erreurs diagnostiques : un anatomo-pathologiste américain a revu entre 2007 et 2008 597 spécimens de cancers du sein et fut en désaccord avec la première interprétation pour 147 d'entre eux dont 27 diagnostics de carcinome in situ.

(Le Dr Michel Legmann a été élu président du Conseil national de l’Ordre des médecins le 28 juin 2007. Electroradiologiste libéral en cabinet et dans une clinique chirurgicale à La Défense, le Dr Michel Legmann est vice-président du Cnom depuis 1997 et maire-adjoint de Neuilly-sur-Seine. A ce titre, il passe pour être un proche de Nicolas Sarkozy, ancien maire de Neuilly-sur-Seine. )