mercredi 23 décembre 2020

Jour 23 du calendrier de l'Avent 2020. Récapitulatif inquiétant ou salutaire des pratiques médicales françaises et internationales répandues non fondées sur les preuves ?

  1. Le dépistage organisé du cancer du sein par la pratique de mammographie chez les femmes entre 50 et 74 ans ne sauve pas de vies.
  2. L'injection intra articulaire d'acide hyaluronique dans un genou arthrosique et douloureux n'a jamais fait la preuve de son efficacité dans des essais contrôlés.
  3. Les semelles orthopédiques n'ont pas fait la preuve de leur efficacité (douloureuse ou structurale) chez l'enfant en cas de pied plat symptomatique ou non.
  4. La kinésithérapie respiratoire ambulatoire dans la bronchiolite du nourrisson n'a jamais fait la preuve de son efficacité dans des essais contrôlés.
  5. La définition de la Santé selon l'OMS "La santé est un état de complet bien-être physique, mental et social, et ne consiste pas seulement en une absence de maladie ou d'infirmité" n'a aucun sens.
  6. Faire la morale aux consultant.es. pour les persuader de changer leurs pratiques est une déviance de la médecine : la maladie n'est pas le salaire du péché.
  7. Aucun essai contrôlé de bonne qualité n'a montré que le Phloroglucinol/ Spasfon était efficace pour lutter contre la douleur
  8. La vaccination contre la grippe saisonnière n'a pas encore fait la preuve de son efficacité dans des essais contrôlés de bonne qualité.
  9. Homéopathie, Ostéopathie, Acupuncture, Auriculothérapie, Réflexologie plantaire, aucune de ces pratiques n'a permis de démontrer par des essais contrôlés qu'elle était efficace.
  10. La revascularisation coronaire et/ou la pose de stents en cas d'angor stable ont échoué dans 3 essais contrôlés de bonne qualité à montrer leur efficacité par rapport à un traitement pharmacologique bien conduit.
  11. Les gynécologues et les gynéco-obstéticiens qui ne respectent pas les recommandations internationales devraient se mettre à la page.
  12. L'entraînement à l'exercice physique est sans doute un conseil avisé à donner aux personnes en bonne santé et/ou malades mais n'a jamais formellement fait la preuve de son efficacité par rapport à une vie "normale".
  13. L'hospitalo-centrisme est la maladie infantile de la Santé publique.
  14. L'utilisation du lait de croissance chez l'enfant entre 1 et 3 ans n'a jamais fait la preuve de son efficacité dans des essais de qualité.
  15. La médecine pure et dure sans services sociaux, sans hygiène collective, sans la possibilité d'un accès universel aux soins n'est pas efficace.
  16. L'utilisation de la Metformine dans le traitement du diabète non insulino-dépendant n'a jamais fait la preuve de son efficacité à partir d'une seule étude contrôlée de mauvaise qualité.
  17. Le traitement pharmacologique de l'énurésie primaire chez l'enfant n'a jamais fait la preuve de son efficacité par rapport à un placebo.
  18. L'utilisation du voltarène/diclofénac ne se justifie pas en raison d'une balance bénéfices/risques défavorable.
  19. L'utilisation d'un bêtabloquant ne se justifie pas en première intention pour traiter l'HTA d'un patient sans autre comorbidité.
  20. Aucun dépistage organisé d'un cancer n'a jamais sauvé des vies, c'est à dire diminuer la mortalité globale.
  21. La prise de la pression artérielle avec un tensiomètre manuel est obsolète.
  22. La prévention et le dépistage sont incapables aujourd'hui d'allonger l'espérance de vie à la naissance.
Pour chacun de ces points il est possible de consulter un billet de blog : Jour 1, jour 2, et cetera.
Et sur le blog d'autres billets éclairent ces différents points.

mardi 22 décembre 2020

Jour 22 des pratiques médicales françaises et internationales non fondées sur des preuves : la prévention et le dépistage.

L'Eglise bicéphale de Préventologie et de Dépistologie nous a fait croire pendant des années que l'allongement de l'espérance de vie était un phénomène irrémédiable et continu.

Il n'en est rien.

L'espérance de vie est stagnante dans les pays développés et elle régresse même dans certains groupes sociaux aux Etats-Unis d'Amérique comme au Royaume-Uni.

Le cas états-unien est tout à fait démonstratif car ladite crise des opioïdes a touché l'espérance de vie des blancs de la classe moyenne et ce ne sont pas les mauvaises conditions d'hygiène ou le niveau socio-économique qui l'ont entraînée mais l'idéologie (préventive) du zéro douleur, la prescription de médicaments et l'attrait du profit de laboratoires voyous et de médecins corrompus.

On aurait pu se douter de cette future stagnation de l'espérance de vie en lisant un article de 1988 (ICI) qui indiquait que l'élimination du cancer en Suède entre 15 et 65 ans allongerait la vie de 7 mois seulement.

Quant à l'espérance de vie en bonne santé, elle se détériore en France alors même que l'espérance de vie n'augmente plus.

Nous avons vu au Jour 1 de l'Avent qu'aucun essai contrôlé de qualité n'avait montré que le dépistage des cancers diminuait la mortalité globale (LA).

On peut même dire que la prévention en général ne sert pas à grand chose puisque l'espérance de vie à la naissance dans les pays riches approche celle de la longévité biologique.

On pourrait ajouter, comme McCormick et Skrabanek que "les mesures préventives ont plus de chances d'être efficaces quand elles ne reposent pas sur une modification des comportements des individus eux-mêmes." l'exemple du paludisme est édifiant : c'est la démoustication qui a entraîné la plus grande baisse de la mortalité, pas le fait de dormir sous des moustiquaires ou de prendre des médicaments prophylactiques.

Rappelons la phrase magnifique de David Sackett :

La médecine préventive est trois fois arrogante : Premièrement, elle est agressivement affirmative traquant les individus sans symptômes et leur disant ce qu'ils doivent faire pour rester en bonne santé... Deuxièmement elle est présomptueuse, persuadée que les actions qu'elle préconise feront, en moyenne, plus de bien que de mal à ceux qui les acceptent et qui y adhèrent. Finalement, la médecine préventive est autoritaire, attaquant ceux qui questionnent la validité de ses recommandations.

Enfin, pour rire, et de façon datée, voici ce qu'écrivait GS Myers cité par Zola IK in "Medicine as an institution of social control" (1975), pour tracer le profil idéal de l'individu à faible risque coronarien : "un employé municipal ou par exemple un embaumeur, efféminé, totalement dénué de vivacité physique ou mentale, sans énergie et sans esprit de compétition... Il aurait peu d'appétit, se sustenterait de fruits et de légumes, de maïs et d'huile de baleine, détesterait le tabac, refuserait avec mépris radio, télévision et automobile. Sa chevelure serait abondante, son allure efflanquée et non athlétique, bien qu'il exerce sans cesse ses frêles muscles... et cetera" ; et ce qu'écrivait Howard en 1983, "un nain de sexe féminin, au chômage, faisant de la bicyclette, maigre, en pré-ménopause, hypo lipidique et hypobetaprotéinémique, vivant dans une pièce surpeuplée de l'île de Crête avant 1925, et se nourrissant de céréales entières, d'huile de tournesol et d'eau."

Nul doute que nos préventologues actuels trouveraient un profil plus adéquat et plus moderne en y ajoutant nombre d'examens de dépistage pour rythmer cette vie trépidante.

lundi 21 décembre 2020

Jour 21 des pratiques médicales répandues françaises et internationales non validées par des preuves : la prise de la pression artérielle avec un tensiomètre manuel.

La généralisation des tensiomètres électroniques a rendu obsolète la mesure de la pression artérielle avec les sphygmomanomètres manuels tant la synchronisation oeil main est subjective.

Nous ne disons pas que la grande imprécision de la mesure avec un appareil manuel rend précises et non critiquables les trois mesures effectuées en consultation avec un tensiomètre électronique validé mesurant la pression artérielle au bras. Non.

Nous ne disons pas non plus que les trois mesures successives à une minute d'intervalle conduisent à des décisions "justes" qui seraient "objectives", opposables et"vraies". Non.

Nous disons que mesurer la pression artérielle avec un tensiomètre manuel n'est plus possible quand il s'agit de décider si un patient est ou non hypertendu (et ce n'est pas le sujet ici de discuter des valeurs d'entrée dans le monde merveilleux des hypertendus, nous ferons cela un autre jour), de décider s'il faut ou non intensifier ou, au contraire, diminuer un traitement anti hypertenseur, mais nous le disons quand même.

La pratique des automesures par le patient ou par le sujet avec un tensiomètre électronique validé mesurant la pression artérielle au bras matin et soir et pendant trois jours consécutifs entre aussi en ligne de compte pour prendre des décisions dans les deux cas cités au paragraphe précédent. 

Qu'on se le dise.

dimanche 20 décembre 2020

Jour 20 des pratiques médicales répandues françaises et internationales non fondées sur les preuves : les dépistages organisés des cancers.

Est-ce quels dépistages organisés des cancers sauvent des vies ? La réponse est : non.

Nous avons déjà donné l'exemple du cancer du sein (ICI).

L'exemple du cancer de la prostate : le dépistage organisé par le dosage du PSA chez les hommes au delà entre 50 et 70 ans ne sauverait pas de vies (je parle au conditionnel car le dépistage organisé n'a jamais été institué).

Le dépistage organisé du cancer du colon par la pratique de la recherche de sang dans les selles ne sauve pas de vies : j'ai longuement exposé les tenants et les aboutissants de tout cela ICI.

Plus généralement

Il faut encourager les soignants à être francs sur les limites du dépistage -- les dommages sont certains, mais les bénéfices en termes de diminution de la mortalité totale ne le sont pas. Refuser le dépistage peut être un choix raisonnable et prudent pour de nombreuses personnes.

Nous appelons à de meilleurs critères de preuves, non pour satisfaire à des critères ésotériques, mais pour rendre possible une prise de position partagée raisonnable entre médecins et patients. 

Comme le dit souvent Otis Bradley (American Cancer Society) : "Nous devons être honnête à propos de ce que nous savons, de ce que nous ne savons pas, et de ce que nous croyons simplement."

Enfin, pour les sceptiques, rappelons que le dépistage se fait chez des personnes saines et que les comparaisons ne se font pas contre rien mais contre le suivi régulier des personnes et des patient.e.s 


samedi 19 décembre 2020

Jour 19 des pratiques médicales répandues françaises et internationales non fondées sur les preuves : les bêtabloquants en première intention dans le traitement de l'hypertension.

L'utilisation d'un bêtabloquant ne se justifie pas en première intention pour traiter l'HTA d'un patient sans autre comorbidité.

La HAS le dit en 2016 (ICI)

Les interprétations des recommandations de l'ESC/ESH publiées en 2018 sont différentes selon que l'on se réfère à Cardio online (LA) ou à la Revue Médicale Suisse (ICI) mais les bêtabloquants peuvent quand même être utilisés en association (après échec des autres associations) et a fortiori s'il existe des comorbidités cardiovasculaires (maladie coronarienne, postinfarctus, insuffisance cardiaque ou fibrillation auriculaire) ou un terrain particulier (femme ayant un désir de grossesse). 

Pour le reste : non.

Nous reviendrons un jour sur le problème des seuils d'intervention pour traiter l'HTA.


vendredi 18 décembre 2020

Jour 18 des pratiques médicales répandues françaises et internationales et dont le rapport bénéfices/risques est défavorable : le diclofénac/Voltarène.

L'utilisation des formes orales de diclofénac (nom de marque Voltarène) mais aussi d'aceclofénac/Cartrex) n'a aucune justification en première intention dans le cas où il est indiqué d'utiliser un anti-inflammatoire non stéroïdien ou d'utiliser un antalgique de palier 1.

Il existe en effet un surcroît de risques cardiovasculaires avérés même si la molécule est utilisée pendant des périodes courtes (30 jours).

Il existe des possibilités parmi les AINS (ibuprofène et/ou naproxène) et bien entendu la paracétamol en cas d'utilisation dans des buts antalgiques.

L'ANSM le disait en 2018 (ICI) et La Revue Prescrire l'a rappelé en 2020 (LA).

jeudi 17 décembre 2020

Jour 17 des pratiques médicales répandues françaises et internationales non fondées sur les preuves : le traitement pharmacologique de l'énurésie primaire.

Trois médicaments sont utilisés en France : la desmopressine en première intention et, en deuxième intention, les imipraminiques et, encore un peu en retrait, les anticholinergiques.

Une méta-analyse Cochrane de 2002 (comportant des essais de faible niveau de preuves) indiquait une amélioration significative du nombre de nuits sèches (-1,34 jour/semaine) et une meilleure capacité à obtenir 14 nuits sèches dans le groupe desmopressine vs le groupe placebo mais aucune différence entre les deux groupes à l'arrêt du traitement : ICI.

En 2017 une méta-analyse Minerva analysait d'ailleurs une stratégie de retrait de la desmopressine avec comme conseil de faible niveau de preuves de diminuer progressivement les doses.

L'utilisation des imipraminiques n'a pas non plus fait la preuve de son efficacité à long terme (sans oublier les problèmes posés par l'utilisation de tels produits chez l'enfant).

Les anticholinergiques purs (oxybutynine) ont fait l'objet de peu d'essais et ont de nombreux effets indésirables.

Par ailleurs l'intervention par alarme (LA) a donné les résultats intéressants mais ne garantit à long terme que pour un enfant sur deux.

Quant aux méthodes comportementales simples (ICI), on ne dispose pas de suffisamment d'essais et il faut d'emblée envisager ses conséquences négatives sur un plan familial (querelles et investissement affectif très fort).

Certains auteurs ont proposé de mêler ces différentes interventions mais la littérature ne renseigne pas sur des niveaux de preuve suffisants.

Cet article de 2005 est, me semble-t-il, très bien écrit et très prudent : ICI, beaucoup moins affirmatif qu'un article de l'AFU : LA.

mercredi 16 décembre 2020

Jour 16 des idées médicales répandues françaises et internationales non fondées sur les preuves : l'utilisation de la Metformine dans le diabète non insulino-dépendant.

La metformine (Glucophage ou Stagid en France) est recommandée par les sociétés savantes comme traitement pharmacologique de première intention chez le patient diabétique de type 2 en excès pondéral (ICI).

Mais le Collège National des Généralistes Enseignants précisait ceci en 2016  (et rien n'a changé) :

Dans un article de synthèse (1) l’intérêt thérapeutique de la metformine, qui est le traitement de référence initial des patients DT2 est contesté.

Ce principe actif :

  • N’a jamais fait la preuve de son efficacité en termes de réduction de la morbimortalité cardiovasculaire et de la mortalité totale, ni dans un essai randomisé en double insu indemne de biais (UKPDS 34 (2) et son extension (3) ne répondaient pas à cet impératif), ni dans les méta-analyses (4, 5)
  • N’a jamais démontré son efficacité dans la prévention des complications microvasculaires cliniques spécifiques du DT2 2, 6).
  • Augmente la mortalité (RR = 1,60 ; IC95 = 1,02-2,52) quand il est associé à un sulfamide versus un sulfamide seul, résultat initialement attribué à l’aléa (2), mais qui a été confirmé dans 2 méta-analyses (4, 7).

Ces données doivent conduire à n’utiliser la metformine qu’en connaissance de cause, c’est à dire pour un ratio bénéfice/risque favorable sur la seule réduction de l’HbA1c (critère intermédiaire) avec une tolérance bien évaluée.


Bibliographie

  1. Boussageon R, Gueyffier F, Cornu C. Metformin as first line treatment for type 2 diabetes: are we sure? BMJ 2016;352:h6748 doi: 10.1136/bmj.h6748.
  2. Effect of intensive blood-glucose control with metformin on complications in overweight patients with type 2 diabetes (UKPDS 34). Lancet 1998;352:854-65.
  3. Holman RR, Paul SK, Bethel MA, Matthews DR, Neil HAW. 10-year follow-up of intensive glucose control in type 2 diabetes. N Engl J Med 2008;359:1577-89.
  4. Boussageon R, Supper I, Bejan-Angoulvant T, et al. Reappraisal of metformin efficacy in the treatment of type 2 diabetes: a meta-analysis of randomized controlled trials. Plos Med 2012;9:e1001204.
  5. Stevens RJ, Ali R, Bankhead CR, et al. Cancer outcomes and all-cause mortality in adults allocated to metformin: systematic review and collaborative meta-analysis of randomised clinical trials. Diabetologia 2012;55:2593-603.
  6. Boussageon R, Gueyffier F, Cornu C. Effects of pharmacological treatments on micro and macrovascular complications of type 2 diabetes: what is the level of evidence? DiabetesMetab 2014;40:169-75.
  7. Lamanna C, Monami M, Marchionni N, et al. Effect of metformin on cardiovascular events and mortality: a meta-analysis of randomised clinical trials. DiabetesObesMetab 2011;13:221-8.

mardi 15 décembre 2020

Jour 15 des idées médicales répandues françaises et internationales non fondées sur les preuves : L'efficacité de la médecine pure et dure.

L'arrivée des vaccins Pfizer et Moderna et les promesses sur leur efficacité, soyons optimistes, va résoudre le problème de la pandémie Covid-19 comme par magie, pensent certains.

La majorité pense que ces vaccins n'empêcheront pas que pendant un certain temps (des mois, des années ?) les mesures-barrières devront continuer à être exigées. Le retour de l'hygiène qui semblait une vieille lune... 

Les deux vaccins symbolisent la médecine pure et dure, celle qui n'a que faire des facteurs qu'elle considère, et ses tenants, comme extra-médicaux : le territoire sombre et mou (comme les sciences dites molles) de la sociologie, c'est à dire cette discipline qui étudie les rapports entre les individus, la façon dont les individus se comportent entre eux, les règles, les hiérarchies, les inégalités, le niveau de richesse, le niveau d'éducation, le type de métier pratiqué, la race, le genre, et cetera.

On voit déjà que ce sont les pays riches qui vont d'abord bénéficier de la vaccination. Ils ont préempté les vaccins.

On ne sait pas quand toute la population pays riches sera vaccinée mais on sait quand la population des pays non riches ne le sera pas.

Mais il est vrai que c'est une victoire de la médecine qui, en très peu de temps, a mis au point des vaccins qui sont en cours de commercialisation.

Pendant ce temps, on va me dire que je n'ai pas le sens des priorités, des maladies sans vaccin ou avec des vaccins peu efficaces, des maladies liées à la pauvreté, à la promiscuité, au manque d'hygiène, continueront de faire mourir 1, 5 million de personnes par an de part le monde (la tuberculose) ou 410 00 par an (le paludisme). Il y a aussi des maladies avec vaccin et avec misère qui causent 140 000 morts par an (la rougeole). On espère que ce n'est pas un modèle in vivo pour la Covid-19...

La médecine pure et dure, sans services sociaux, sans accès universel aux systèmes de soin, sans hygiène, sans mesures sociales égalitaristes, a de beaux jours devant elle dans les pays développés. Mais c'est justement dans les pays développés que les structures médico-sociales sont les plus développées.

La médecine pure et dure est impuissante sans l'hygiène, les services sociaux et l'accès aux soins.

lundi 14 décembre 2020

Jour 14 des pratiques médicales répandues françaises non fondées sur les preuves : l'utilisation du lait de croissance entre 1 et 3 ans.

Le lait de croissance est recommandé en France à partir de 1 an et jusqu'à 3 ans.

Nous n'avons retrouvé aucun élément de preuve scientifique que cette recommandation est fondée. Depuis un article de 2009 (SaintLary O et Coll.), rien de nouveau sous le soleil. Voir ICI.

Sans compter un article de 2010 du Collège National des Généralistes Enseignants (CNGE) : LA.

L'EFSA (European Food Safety Authority) dit la même chose en 2013 : LA et avec l'article entier : ICI.

Et l'OMS également en 2013 : message cité plusieurs fois et reproduit mais je n'ai pas réussi à retrouver le document originel cité par exemple par la Lèche League : LA.

Rajoutons que le lait de croissance faisant suite au lait deuxième âge est une spécialité française que l'on ne retrouve pas dans le reste du monde.

Rajoutons encore que le lait de croissance est cher.

dimanche 13 décembre 2020

Jour 13 des pratiques médicales répandues françaises et internationales non fondées sur les preuves : l'hospitalocentrisme.

L'hospitalocentrisme, c'est considérer que tout ce qui ne se passe pas à l'hôpital est accessoire.

Commençons, en simplifiant, sur ce que sont les déterminants de santé :





Il y a bien entendu le fameux carré de White qui montre comment les problèmes de santé se répartissent entre l'hôpital et le reste du monde.





Et enfin, il y a l'ONDAM : comment les dépenses de santé sont allouées.

Ce sont malheureusement les chiffres de 2009 mais les proportions ont peu changé.


Ces chiffres proviennent d'un article sur le site de la FMF écrit par Marcel Garrigou-Grandchamp (ICI)

L'hospitalocentrisme est lié à plusieurs facteurs :

  1. Les décideurs médicaux sont issus de l'hôpital et ce sont des professeurs
  2. Les décideurs médicaux travaillent à l'hôpital et ce sont des professeurs
  3. Les décideurs médicaux enseignent la médecine pour que les étudiants deviennent au mieux des hospitaliers
  4. Le concours d'entrée dans la vie médicale est fondée sur une sélection à buts hospitaliers (même si la majorité des médecins exercera en dehors de l'hôpital)
  5. Les hommes politiques sont conseillés par des décideurs médicaux issus de l'hôpital
  6. La médecine sexy est faite à l'hôpital, tout le reste, notamment la médecine générale, est de la bobologie
  7. Les spécialistes d'organes non hospitaliers (radiologues, cardiologues, pneumologues, gastro-entérologues,...) sont considérés comme faisant du fric.
  8. L'hôpital public est en France une vache sacrée qui maltraite pourtant beaucoup ses salariés
  9. Le secteur libéral est considéré comme malsain, purement mercantile.
Or, les déterminants de santé indiquent que les meilleurs vecteurs de la santé publique en général sont situés hors de l'hôpital. 

On sacrifie notamment la médecine générale en pensant qu'elle ne sert à rien mais quand il n'y aura plus de médecins généralistes, le carré de White, ce qui se voit déjà en ces temps de Covid, l'hôpital le prendra en plein dans la figure.




samedi 12 décembre 2020

Jour 12 des pratiques médicales répandues françaises et internationales non fondées sur les preuves : L'entraînement à l'exercice physique.

 L'entraînement à l'exercice physique :

  1. Est modérément efficace par rapport à une intervention classique pour diminuer les symptômes de la dépression (ICI)
  2. N'a pas montré d'efficacité significative dans des essais bien menés dans le cadre de la mucoviscidose (LA)
  3. N'améliore pas de façon significative la qualité de vie liée à la santé chez les survivants d'un cancer mais  il y aurait une tendance... (ICI)
  4. Améliore la force musculaire (quadriceps) chez les patients atteints d'un cancer pulmonaire non à petites cellules post résection mais a peu d'effets sur la composante physique de la qualité de vie liée à la santé et rien (en fonction des études effectuées) sur les pressions maximales inspiratoires et expiratoires et sur les sentiments d'anxiété et de dépression (ICI). Pas d'effets dans le cas de personnes atteintes d'un cancer du poumon avancé (ICI)
  5. Améliore de façon significative la consommation d'oxygène chez les asthmatique. La revue Cochrane montre simplement que l'entraînement à l'exercice physique est possible chez l'asthmatique (bien toléré) mais aucun bienfait n'a été démontré (LA)
  6. Diminue de façon significative par rapport à une intervention classique le nombre de chutes chez les personnes âgées en milieu communautaire mais le niveau de preuve et la qualité des essais sont faibles (il est difficile de savoir en particulier quels sont les types d'exercice les plus efficaces mais volontiers les exercices d'entraînement et fonctionnels). Pour les autres critères, fractures, hospitalisations : pas de données probantes. ICI
Il est possible, je m'arrête là, qu'ayant des idées préconçues sur les effets de l'exercice physique je n'ai trouvé que des articles négatifs avec des méthodologies peu valides.

Il est possible aussi que l'exercice physique et le sport ne soient pas des objectifs rentables pour les industriels de la santé, d'où peu d'études de bonne qualité.

Je note pourtant ceci : une Revue Cochrane ne montre pas l'intérêt de l'exercice physique pour prévenir ou traiter les troubles musculo-squelettiques chez les femmes traitées par les inhibiteurs de l'aromatase dans le traitement du cancer du sein à un stade précoce (LA) et les auteurs écrivent ceci en introduction : "Compte tenu des différents bénéfices de l'exercice physique chez les personnes atteintes de cancer, il est surprenant que cette étude n'ait pas fourni de données probantes claires des bienfaits des thérapies par exercice physique..." Les faits, les faits.

Il ne s'agit donc pas de dire qu'il ne faut pas faire d'exercice physique il s'agit de dire que l'on n'a pas de preuves claires que cela serve à quelque chose au delà de l'effet prise en charge.

Mais on objectera la cardiologie. A suivre.

vendredi 11 décembre 2020

Jour 11 des pratiques médicales répandues en France non fondées sur les preuves : la fréquence des frottis du col utérin et quelques babioles.

Les gynécologues et les gynéco-obstéticiens qui pratiquent un frottis du col utérin tous les ans ou tous les deux ans (voir ICI les recommandations de l'HAS pour les tests HPV-HR), qui prescrivent la pilule pour 6 mois, qui prescrivent des mammographies avant 50 ans et après 74 ans (chez des femmes non à risques), qui prescrivent des hormones durant la ménopause, qui prescrivent des pilules de troisième génération, qui ne posent pas de stérilets chez des femmes nullipares, toutes ces personnes sont des praticiens et ciennes qui ont des pratiques non fondées sur les preuves. Et des pratiques dangereuses.

Vous reconnaissez-vous ?

jeudi 10 décembre 2020

Jour 10 des pratiques médicales répandues françaises et internationales non fondées sur des preuves : La revascularisation coronaire et/ou la pose de stents en cas d'angor stable.

Trois études contrôlées ont exploré ce sujet.

Courage en 2007 (LA), Orbita en 2017 (ICI) et Ischemia en 2019 (LA).

Grosso modo, et à des détails près qui concernent les critères d'inclusion et les modalités des protocoles, elles disent toutes la même chose : un traitement pharmacologique bien conduit est aussi efficace qu'un geste de revascularisation.

Les choses changent-elles ? Peu.

Pourquoi ? Vous avez le choix : 

  1. Croyances
  2. Sidération
  3. Intérêts financiers
  4. Autre
Je rappelle que COI veut aussi dire en anglais : Conflict Of Interests.

Voir le blog Insuffisant cardiologue : ICI.

mercredi 9 décembre 2020

Jour 9 des pratiques médicales françaises et internationales répandues et non fondées sur des preuves : Homéopathie, Ostéopathie, Acupuncture, Auriculothérapie, Réflexologie plantaire...

Je suis en train d'enfoncer des portes ouvertes.

Bien que je n'aie pas signé La Tribune contre l'homéopathie pour des raisons que j'ai longuement expliquées (et, a posteriori, la façon dont certains signataires se sont comportés m'a rendu plus serein).

Le déremboursement ne me paraissait pas la priorité des priorités dans le contexte de la Santé publique en France.

La réaction des membres de l'Ordre des médecins (#PasTous), les procédures, m'ont confirmé dans l'idée que le juridisme était différent de la médecine.

Et que l'Ordre était pour le moins à côté de la plaque (doux euphémisme) en constatant comment il éprouvait beaucoup de bienveillance à l'égard des médecins pédophiles ou harceleurs ou violeurs.

Mais ensuite j'ai écouté, j'ai lu les propos des homéopathes, des ostéopathes et autres praticiens de la médecine dite "complémentaire". 

Et là, c'était trop. Ils étaient et sont toujours sur une autre planète, sans doute plate.

De quelle exoplanète sont-ils issus ? 

Mais quand la Covid est arrivée je me suis rendu compte, avec d'autres, que le milieu académique pur et dur avait lui-aussi besoin que l'on s'intéresse à lui au même titre que les homéopathes et autres ostéo...

Car il s'agissait de grands professeurs issus du sérail, avec d'éminentes responsabilités de recherche, de soin et d'enseignement.

Sans oublier les hommes sandwichs de l'industrie pharmaceutique qui n'avaient pas lu une seule fois un protocole clinique ou un rapport d'essai, et là je pense que ce sont les moins coupables, puisque nuls ils pouvaient mentir par nullité. Mais les autres... Ceux qui ne vérifient pas les sources, ceux qui font aveuglément confiance aux analyses statistiques, ceux qui pensent que les sous-groupes sont de formidables opportunités, ceux qui ne lisent que les résultats ou les conclusions dans les abstracts publiés, ils sont encore capable de mentir par bêtise. Mais les autres... Ceux qui savent et qui se taisent, ceux qui comprennent et ferment leur bouche, ceux qui savent et qui acceptent les conclusions rapides afin de devenir des Key Opinion Leaders attitrés. Parce qu'ils le valent bien.

Sont-ce des homéopathes ou des ostéopathes comme les autres? 


mardi 8 décembre 2020

Jour 8 des pratiques médicales répandues françaises et internationales non fondées sur des preuves : La vaccination anti grippale saisonnière

La vaccination contre la grippe saisonnière n'a pas encore fait la preuve de son efficacité dans des essais contrôlés de bonne qualité.

Cela fait pourtant cinquante ans qu'existe la vaccination contre la grippe saisonnière.

Cela fait cinquante ans que tous les critères d'efficacité retenus par les agences gouvernementales sont fondés sur des taux d'anticorps.

Cela fait cinquante ans que l'on attend le résultat d'essais contrôlés bien menés pour montrer  que la vaccination anti grippale saisonnière mais on nous dit, les autorités, les laboratoires, qu'il ne serait pas éthique de proposer de tels essais puisque l'on sait que cela marche.

Malgré les déclarations tonitruantes et l'argent dépensé, en l'état actuel des choses il n'est pas démontré que le vaccin anti grippal protège efficacement les personnes âgées (voir ICI) et que la vaccination des personnels de santé protège efficacement les personnes âgées institutionnalisées (voir LA).

On aurait donc dû mettre en place des essais contrôlés de bonne qualité avec une méthodologie robuste et, en prenant en compte la faible efficacité constatée avec les essai disponibles, on aurait dû et pu, en même temps, mener des essais randomisés  concernant les masques, le type de masques, à l'intérieur, à l'extérieur, concernant l'aération des locaux, la distance de sécurité dans les lieux institutionnels de soin et dans la rue et dans les lieux de confinement, le lavage des mains, en tenant compte des âges et des comorbidités. Ainsi, par prévention,  et  en dépit du fait qu'il n'est pas clair que ces études auraient pu montrer des résultats conclusifs, les mesures barrières auraient été instaurées depuis longtemps contre la grippe saisonnière, et ainsi le port du masque et les recommandations de distances de sécurité auraient pu être instituées plus tôt pour Covid-19 et auraient pu sans doute sauver des vies et désengorger les services de réanimation.

J'ai oublié de dire qu'il n'y avait pas de masques (et d'autres babioles comme des gants, des blouses jetables) au début de la pandémie. Mais, si des études de ce type avaient été faites pour la grippe saisonnière, tout le monde aurait eu des masques en février !

On voit que les pays qui ont, il faut être prudents, le mieux réussi comme Taïwan ou la Corée du sud avaient eu l'expérience d'épidémies antérieures, SRAS, H1N1, Mers-Cov et en avaient tiré des conséquences à la fois pour les mesures-barrières et pour les technique de diagnostic/traçage/isolement.

Enfin, il serait judicieux d'être prudents sur l'efficacité en situation réelle des vaccins qui commencent à être pratiqués : les mesure-barrières ne sont sans doute pas à abandonner dans l'immédiat et surtout dans les années prochaines.

N'oublions pas que la logistique est un point aussi crucial que la vaccination elle-même.



lundi 7 décembre 2020

Jour 7 des pratiques françaises répandues et non fondées sur des preuves : La prescription de Spasfon/phloroglucinol

 Aucun essai contrôlé de bonne qualité n'a montré que le Phloroglucinol/ Spasfon était efficace pour lutter contre la douleur.

Avec de rares effets indésirables graves de type allergique.

ICI ou LA

Et dans Prescrire : ICI

dimanche 6 décembre 2020

Jour 6 des pratiques médicales répandues françaises et internationales non fondées sur les preuves : Faire la morale aux consultant.es.

Faire la morale aux consultant.es est une activité répandue et pratiquée par le corps médical.

A tort.

Beaucoup de médecin.es en ce moment, par exemple, font la morale aux patients en leur disant que ce n'est pas bien de ne pas porter de masques à l'intérieur, que ce n'est pas bien de porte le masque sous le nez, que ce n'est pas bien de ne pas respecter la distance physique dans les queues ou dans les magasins, que ce n'est pas bien d'aller voir les personnes âgées dans les EHPAD. Et que ce sera à cause d'eux si survient une troisième vague de Covid-19.

Ils feraient mieux de leur fournir des arguments d'ordre scientifique fondés sur des essais contrôlés.

Certains médecins promettent même l'intubation à ces immoraux, et ajoutent qu'ils l'auront bien méritée.

Ces médecins parlent d'altruisme, et veulent rendre coupables ceux qui ne respectent pas la morale.

Cette attitude n'est pas nouvelle.

L'article III du Code Européen d'Ethique médicale de l'Association médicale mondiale dit : "Un médecin doit s'abstenir d'imposer à son malade ses opinions personnelles, philosophiques, morales ou politiques".

Personne ne sait si la morale, ça marche. Aucune étude contrôlée ne l'a jamais démontré.

Je reprends ici des idées contenues dans le court chapitre Ethique et Médecine du livre "Idées fausses, idées folles en médecine" de Skrabanek P et McCormick J.

La médecine, pour simplifier, ne consiste pas à rendre les hommes vertueux, mais à les sauver des conséquences de leurs vices.

N'allons pas plus loin.

Phrase magnifique de Mencken HL (en 1923) : "Un médecin ne prêche pas le repentir, il offre l'absolution."

Pour une grande partie des médecins, c'est l'enseignement qu'on leur donne, la maladie est le salaire du péché.

Enfin, cette morale est le pendant du mythe de la bonne santé qui considère qu'il est possible d'imaginer un monde sans souffrances, voir le billet précédent, ICI. Ce mythe, décrit comme "Le silence des organes" par Leriche en 1936 ou comme le contrôle de la société tout entière par la théologie médicale dans le but de faire disparaître toutes les maladies par Foucault M dans "Naissance de la clinique" en 1973.

Rappelons-nous que la morale d'un monde sans souffrance a conduit au scandales des opioïdes aux Etats-Unis d'Amérique.


samedi 5 décembre 2020

Jour 5 des idées médicales répandues françaises et internationales non fondées sur les preuves : La définition de la Santé selon l'OMS

 «La santé est un état de complet bien-être physique, mental et social, et ne consiste pas seulement en une absence de maladie ou d'infirmité». 


Cette définition est proprement délirante. A moins d'associer santé et orgasme.

Elle a sans doute renforcé le déferlement intrusif des médecins et de la médecine dans la vie des gens, ce qu'Ivan Illich appelait d'une jolie formule La médicalisation de la santé.

René Leriche parlait en 1936 du silence des organes.

Selon Jean-Pierre Dupuy c'est la négation de la condition humaine.

Cela a permis l'intensification du Disease mongering (ou stratégie de Knock), le développement inconsidéré de l'Eglise de Dépistologie, la prescription ad nauseam des examens complémentaires et du sur diagnostic (diagnostiquer et traiter une maladie qui n'aurait jamais fait parler d'elle) ignoré des thérapeutes et des dépistologues. 

«Préambule à la Constitution de l'Organisation mondiale de la Santé, tel qu'adopté par la Conférence internationale sur la Santé, New York, 19 juin -22 juillet 1946; signé le 22 juillet 1946 par les représentants de 61 Etats. (Actes officiels de l'Organisation mondiale de la Santé, n°. 2, p. 100) et entré en vigueur le 7 avril 1948». Cette définition n'a pas été modifiée depuis 1946.

vendredi 4 décembre 2020

Jour 4 des pratiques médicales répandues françaises et internationales non fondées sur les preuves : La kinésithérapie respiratoire ambulatoire dans la bronchiolite du nourrisson.

L'affaire est conclue depuis un moment par Prescrire en 2012 pour les nourrissons hospitalisés (ICI).


Avec un correctif pour les nourrissons en ambulatoire.



La Revue Cochrane ne dit pas le contraire en 2016 : LA.

Et pourtant il existe un réseau bronchiolite avec un numéro d'urgence en ville.

 

 

jeudi 3 décembre 2020

Jour 3 des pratiques médicales répandues françaises et internationales non fondées sur les preuves : Les semelles orthopédiques chez l'enfant en cas de pied plat.



Les semelles orthopédiques n'ont pas fait la preuve de leur efficacité (douloureuse ou structurale) chez l'enfant en cas de pied plat symptomatique ou non.

Cochrane : https://www.cochrane.org/fr/CD006311/MUSKEL_interventions-non-chirurgicales-pour-le-pied-plat-chez-lenfant


(Thèse de médecine de Melin Maylis. http://thesesante.ups-tlse.fr/578/1/2014TOU31115.pdf)

En passant, les semelles orthopédiques ne sont pas plus indiquées en cas de douleurs rachidiennes (dorsales ou lombaires) chez l'adulte.

Cochrane https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD005275.pub2/full/fr?cookiesEnabled



mercredi 2 décembre 2020

Jour 2 des pratiques médicales répandues françaises (et internationales) non fondées sur les preuves : L'injection d'acide hyaluronique intra-articulaire en cas de gonarthrose.



On sait depuis 2012, deux méta-analyses (1, 2), que l'injection intra-articulaire d'acide hyaluronique intra-articulaire dans le genou arthrosique n'a pas fait la preuve de son efficacité versus placebo.

Les produits sont déremboursés depuis le premier décembre 2017.

Ils continuent d'être utilisés par certains rhumatologues et certains chirurgiens. Et ces actes donnent lieu à des remboursements par l'Assurance maladie.


(1) ICI




(2) LA 


Our recommendation is to start large (multicenter) RCTs to give us more evidence about the efficacy of the different HA products.



La bonne réponse sur le taux de participation des femmes française au dépistage organisé du cancer du sein : 49 %

mardi 1 décembre 2020

Jour 1 des pratiques médicales répandues françaises (et internationales) non fondées sur les preuves : Le dépistage du cancer du sein chez les femmes âgées de 50 à 74 ans sauve-t-il des vies ?

 


Réponse : non.

Voir le site Cancer rose pour plus d'informations (pertinentes).

Autre question : combien de femmes en 2017 ont-elles participé à ce dépistage organisé gratuit (généralisé en France depuis 2004) ?  

  1. 90 % 
  2. 35 %
  3. 49 %
  4. 70 %
Réponse dans le numéro suivant.

vendredi 13 novembre 2020

Autocensure : pour ne pas passer pour un antivax primaire, je ne publierai pas ces informations sur le vaccin Pfizer

 J'ai compris depuis belle lurette que toute critique concernant les vaccins en général (méthodologie des essais, pharmacovigilance, efficacité, efficience, rapport bénéfices/risques) vous renvoyait directement dans le camp des : 

  1. Obscurantistes
  2. Charlatans
  3. Ennemis du progrès
  4. Sceptiques devant la Science
  5. Complotistes
En revanche, vous avez le droit de débiter n'importe quelle bêtise sur les antibiotiques, les anti hypertenseurs ou les statines, vous ne relevez pas des catégories précédentes.

Il est vrai que la bêtise crasse d'un certain nombre d'antivax, tels Michèle Rivasi et d'autres membres de la mouvance écologiste, ne rend pas la critique facile.

L'annonce par la grande presse et son relai sans nuances par la cohorte des progressistes scientistes et partisans du système de la mise au point par Pfizer et d'une start-up allemande BioNTech d'un vaccin anti Covid-19 efficace à 90 % a mis tout le monde en émoi.

Et la bourse.

Un billet récent sur l'excellent blog de François Maisonneuve rappelle quelques données financières qu'il n'est pas bon de rappeler car :

  1. Le capitalisme est le seul système économique qui permet de trouver et de commercialiser des molécules et des procédures qui témoignent du progrès ininterrompu et fantastique de la médecine
  2. L'industrie pharmaceutique et des matériels, pour les raisons précédentes, est seule capable d'assumer ce rôle magique (la recherche publique étant pauvre, elle ne peut travailler qu'avec l'aide de cette dite industrie)
  3. Il est normal de gagner de l'argent
  4. Les Etats-Unis d'Amérique, c'est pas la France
  5. Comment les universitaires français pourraient-ils être reconnus à leur véritable valeur s'ils n'étaient élus par les industriels comme les médecins les compétents ?

Donc : 



Ensuite, un article du British Medical Journal, publié le 21 octobre 2020 et écrit par Peter Doshi, soit avant le communiqué de presse de Pfizer, titrait : 


Will covid-19 vaccines save lives? Current trials aren’t designed to tell us

Sa lecture est en accès libre : ICI.

Il souligne les problèmes posés par l'efficacité/efficience des vaccins, c'est à dire ce que les essais cliniques ne passent pas à côté de, par exemple, ces 3 points importants : 
  1. Evaluer des malades non sévères ne suffit pas
  2. Empêcher la transmission est un objectif primordial
  3. Il faut inclure suffisamment de personnes âgées ou de personnes issues de minorités (et, dans le cas de la Covid, d'obèses).

Puis, un article de Hilda Bastian du 10 novembre 2020



fait le point sur les maigres données qui ont été distillées par les deux groupes et tente de déchiffrer ce que signifie 90 % d'efficacité. HB souligne notamment que l'efficacité du vaccin pour éviter la transmission du covid sera plus proche de celle des vaccins contre la grippe saisonnière que de celle du vaccin contre la rougeole.

On y apprend :
  1. Que le protocole comprenait quatre d'analyses intérimaires afin de pouvoir arrêter l'essai dès que les critères de la FDA (50 % de nouvelles infections prévenues) seraient atteints
  2. Que les vaccinés étaient des non covid stricts (quid des patients ex covids ou qui ne savent pas qu'ils ont été covids lorsqu'on vaccinera en population générale)
  3. Que les effets indésirables décrits proviennent d'études antérieures sur des candidats vaccins
  4. Que le vaccin devra être conservé à - 75 °

Un article paru le 9 novembre 2020 écrit par Matthew Herper est plus enthousiaste.


Voici sa conclusion qui est un communiqué de presse pour les marchés.




Le journal Le Monde s'en mêle (ICI) : 



En raison :
  1. De conditions de conservation contraignantes
  2. De son probable prix.
Encore une fois, si ce vaccin est si extraordinaire que cela, comment ne pas s'en réjouir ? Mais attention au hype, aux fausses promesses, aux coups de bourse, restons dans le concret pratique et "scientifique" de notre quotidien.

Donc : plus que jamais nécessité des mesures-barrières.


Rajout du 26 novembre : Un article de Peter Doshi publié le 26 novembre 2020 dans le BMJ : ICI.



Il complète ce qu'il disait précédemment à propos des candidats vaccins de chez Pfizer et Moderna.

Comment ont été obtenus les chiffres de 95 % d'efficacité.

Pfizer : Ils ont enregistré 170 cas de Covid-19 sur 44 000 volontaires avec la répartition suivante : 162 dans le groupe placebo et 8 dans le groupe vacciné.
Moderna : Ils ont enregistré 95 cas de Covid-19 sur 30 000 volontaires avec la répartition suivante : 90 dans le groupe placebo et 8 dans le groupe vacciné.

Mise en perspective.

  1. Si la baisse du risque relatif est de 95 %, la baisse du risque absolu est de 1 %
  2. Cela concerne le critère principal sans données de sévérité. Ce qui signifie que ces données ne renseignent pas sur la baisse de la mortalité ou sur la possibilité de prévenir une infection. Pas plus que dans la population des sous-groupes comme les personnes âgées vulnérables.
  3. Ces résultats sont analysés peu de temps après la vaccination, il n'y a donc pas de données à 3, 6 ou 12 mois
  4. Les jeunes, les adolescents, les immunodéprimés sont largement exclus de ces essais.
Peter Doshi avait déjà averti que les critères de jugement n'étaient pas les bons et qu'il était nécessaire qu'une évaluation indépendante soit menée. 

En effet : 
  1. Pfizer propose d'ores et déjà un cross-over, c'est à dire que les volontaires du groupe placebo seront vaccinés, ce qui n'autorise pas un suivi comparatif au long cours...
  2. Il faudrait obtenir des assurances sur le fait que les études ne sont pas désanonymisées (et ce d'autant que les réactions au point d'injection dans le groupe vaccin rendent l'anonymat difficile).
  3. Car, en présence d'un syndrome Covid-like, c'est l'investigateur qui décide de faire ou non des tests et il les fera plus volontiers dans le groupe non vacciné.
Bref, lisez l'article.

Et je rajoute un article du Guardian : ICI qui critique le vaccin d'Oxford/Astar/Zeneca



mardi 15 septembre 2020

Covid-19 : la médecine générale toujours en première ligne et sans biscuits (sans centres d'appel et sans RT-PCR)



Rappelons les propos d'un réanimateur (Damien Barraud) : Le seul traitement correct (de la Covid-19 en réanimation) est le good supportive care. Et, éventuellement, un peu de dexaméthasone. Les antiviraux ne sauveront pas le malade que tu as par ailleurs noyé de salé par des hydratations inconséquentes ou de la sédation, ou de la ventilation mal fichue. 


Pour provoquer : la seule chose dont les médecins généralistes ont besoin en ce moment, ce sont des centres d'appel nombreux, efficaces, avec du personnel en nombre pour répondre aux appels des médecins généralistes qui demandent des tests pour les citoyens dont il juge qu'il est nécessaire de le faire.


Les plans de santé sans médecins généralistes : y en a marre !


Mais, dans le cas du Covid, il ne s'agit pas de médecine générale. Non. D'épidémiologie et de gestion administrative pour les citoyens symptomatiques, contacts, asymptomatiques.

Nous avons besoin de numéros de téléphones verts qui ne sonnent pas dans le vide, nous avons besoins de téléopérateurs/trices derrière les lignes téléphoniques, nous avons besoin de laboratoires d'analyses qui répondent au téléphone, nous avons besoin de matériel et de réactifs en nombres suffisants pour tester, tester, retester, les bonnes personnes. Nous avons besoin de consignes claires pour les mesures-barrières. Cibler, pooler, isoler.

Voici un schéma qui permet de clarifier les choses. Pour le consulter de façon correcte et pour rendre à César... C'est sur le blog ICI



Voici, sur le blog de Borée (LA) un algorithme Excel téléchargeable (je ne l'ai pas encore utilisé).

Et donc : 

Nous ne dirons pas que les délais pour obtenir un rendez-vous de RT-PCR s'allongent.

Nous ne dirons pas que les délais pour obtenir les résultats d'une RT-PCR s'allongent.

Nous ne dirons pas que c'est dû à la politique folle des ARS, de la CPAM, des élus (je veux mon Barnum) qui a décidé, pour faire du chiffre, pour pouvoir clamer "J'ai agi", pour que les chefs puissent être pris en photo devant un Barnum et que leurs binettes (on l'espère masquées) apparaissent dans Ouest-France, Sud-Ouest ou Le Parisien, tandis que les subordonnés in situ ne portent pas de masques en mangeant, à la machine à café ou dans des réunions présentielles fenêtres fermées, donc, nous ne dirons pas que l'allongement inconsidéré des délais d'obtention d'un rendez-vous de RT-PCR ou l'allongement inconsidéré des délais pour obtenir les résultats d'une RT-PCR sont la conséquence pratique du fait que, contrairement à toute politique de santé publique cohérente, contrairement à toute planification scientifique du dépistage, du traçage et de l'isolement des sujets potentiellement contaminateurs, les ARS, la CPAM et les élus ont dit : "Faites-vous tester, c'est gratuit !"

Nous ne dirons pas que les hypochondriaques, les peureux, les sensés, les non malades, les non symptomatiques, les sujets non à risques, les unijambistes, les porteurs d'un appareil acoustique se sont rendus en masse dans les laboratoires d'analyse médicale...

Nous ne dirons pas qu'ainsi, de façon mécanique, en raison de l'engorgement par les non malades, les non porteurs, ceux qui en avaient le plus besoin d'un point de vue de santé publique, c'est à dire les symptomatiques, les contacts de symptomatiques, les contacts de contacts de symptomatiques, n'ont pu avoir de rendez-vous, n'ont même pas pu entendre autre chose qu'un répondeur leur demander de renouveler leur appel.

La loi inverse des soins.

Et le numéro fourni par l'ARS Ile-de-France, celui réservé aux professionnels de santé pour qu'ils trouvent un endroit, dans les 48 heures avait-on promis, où leurs patients ciblés puissent ^tre testés, eh bien, je l'ai appelé toute la journée d'hier, il ne décrochait pas.

Donc, c'est le bordel.

Parlons des écoles.
Incise sur le désarroi probable des directeurs d'établissement, des enseignants en général, des administratifs, sur l'imprécision des directives et sur le flou des instructions données par les Ministères (Blanquer est très gratiné dans le style "je dis tout et je dis rien") à leurs salariés.
C'est le triomphe des initiatives locales fondés sur du vent. Et surtout pas sur une méthode dont le but serait de limiter la circulation du virus.

Les directeurs d'établissement et consorts demandent tout et rien aux médecins généralistes. Chacun improvise. Sans compter les crèches.


Les enfants de 0 à 3 ans : voir LA. Le document est d'une lourdeur infinie (38 pages).




Mais on y trouve une pépite. Une attestation sur l'honneur que peuvent et doivent remplir les parents (le médecin de famille n'a donc rien à rédiger). C'est une attestation pour les crèches mais on me dit que cela serait applicable aux établissements scolaires.



La médecine générale n'a pas besoin de faux prophètes, elle a besoin de moyens, de moyens pour faire son boulot, de moyens organisationnels, de moyens qui ne sont pas détournés au profit des élus et des administrations gouvernementales ou para gouvernementales. De consignes claires, également, pour la population. Pour les écoles, pour les entreprises, pour les transports en commun.

Simplifiez-nous la vie.

Créez de vrais centres d'appel. Avec du personnel.

PS du 17/09/20 . Je rajoute un schéma qui m'a été transmis par le @docteurmathieu et qui me paraît très utile (je viens de l'utiliser à l'instant).




jeudi 3 septembre 2020

MALIGNANT, le dernier opus de Vinay Prasad. Comment une mauvaise politique et des preuves de mauvaise qualité nuisent aux patients souffrant d'un cancer.



Lire ce livre est un bonheur tant le style est limpide, l’anglais évident, le propos clair, l’enthousiasme communicatif, l’absence d’animosité élégante et les exemples choisis pertinents. Mais cette lecture est aussi un véritable calvaire pour le praticien (et pour le citoyen).

Ce que nous apprenons ou réapprenons, ce que nous découvrons ou redécouvrons, ce que nous constatons ou re constatons, ce qui est mis en lumière et ce que nous avions oublié, ce que nous nous étions caché et qui réapparaît, dévoile un système effrayant de noirceur, d’avidité, d’appât du gain et de gloire, de fraudes scientifiques, de manques à l’éthique, de mépris des citoyens malades, de conflits d’intérêts majeurs, un système qui pourrait apparaître comme une dystopie mais qui est le passé, le présent et sans doute l'avenir de l’oncologie.

Vinay Prasad, avec son air de ne pas y toucher, n’oublions pas qu’il fait partie du milieu, qu’il n’est pas un lanceur d’alertes, c’est un révélateur, peut-être même un dénonciateur, qu’il n’est certes pas rétribué par l’industrie pharmaceutique mais qu’il a reçu deux millions de dollars en trois ans de la part de la fondation Laura and John Arnold (ICI), décrit des pratiques, celles de la recherche de molécules en préclinique jusqu’à leur commercialisation en oncologie, qui sont détestables. Détestables pour les patients qui souffrent, des patients instrumentalisés par l'espoir, les médicaments miracles, les déclarations tonitruantes, les mensonges, les non-dits, et, finalement, des patients livrés à une machine qui broie.

Tout ce qui est excessif est insignifiant, pourriez-vous d'emblée dire et ainsi cesser de lire ce résumé d'un livre capital. Mais, malheureusement, ce qu'écrit Vinay Prasad, et il existe dans ses articles, dans sa bibliographie, des centaines de thèmes qu'il n'a pas explorés ici, est devant nos yeux : il suffit de lire, de regarder, de comprendre, et la majorité d'entre nous, les praticiens, nous ne le faisons pas. Nous nous laissons faire. A tous les niveaux. Sans oublier les progrès formidables en cancérologie qui ont été accomplis dans la prise en charge de certains cancers avec des résultats sur l'espérance de vie et la qualité de vie des patients.

Car ce livre, malgré la noirceur de ce qu'il décrit, est surtout une oeuvre salutaire brillante et éclairante.

Vinay Prasad ne nous dit pas que tous les oncologues, tous les onco-hématologues, sont malhonnêtes, il nous dit que le système est vicié, il nous décrit des pratiques qui, depuis les phases 1 jusqu’à l’approbation par la FDA et la fixation des prix des molécules, sont contraires à l’intérêt des patients, commercialiser des molécules inefficaces et dangereuses, contraires à l’intérêt des contribuables états-uniens, commercialiser des molécules inefficaces et dangereuses à des prix ahurissants (en moyenne 100 000 dollars par an pour un traitement), contraires à la méthodologie scientifique, commercialiser des molécules qui n'ont fait ni la preuve de leur efficacité (et a fortiori de leur efficience) ni de leur absence de toxicité, contraires à la morale commune, commercialiser des molécules sur la base d'avis corrompus par l'argent des développeurs de molécules.

Vinay Prasad rapporte des faits, cite des molécules, met le système à plat et, surtout, propose des solutions.

C'est une leçon d’anatomie, tel un légiste il dépèce le système, il désarticule les différentes phases de la procédure industrielle, c'est une leçon de physiologie, il investigue les processus qui animent le grand corps décisionnel des différentes administrations états-uniennes, c'est une leçon de médecine au lit du malade, tel un interniste il diagnostique les maux et les maladies qui conduisent à toutes ces anomalies de fonctionnement, c'est une leçon de morale, tel un éthiciste il pointe du doigt les endroits où les consciences font fi des malades, mais surtout, c'est une leçon de thérapeutique, tel un praticien, il suggère des traitements.

Vinay Prasad est pourtant un OVNI, un OVNI que les responsables de la santé états-unienne et que les oncologues de tous les pays regardent de loin, au télescope, ils auraient trop peur en s’approchant de lui de devoir remettre en cause leurs pratiques qui leur semblent naturelles, dans le sens du progrès et de l’enrichissement de tous, trop peur de se faire contaminer par les idées de bon sens et d’éthique scientifique qui devraient présider à l’amélioration de la survie et de la qualité de vie des patients souffrant d’un cancer.

Pourtant, avec malice, il donne des pistes à l’industrie pour lui éviter de perdre de l’argent (et par la même occasion d’en gagner un peu plus) et pour la remettre dans le sens de la morale, il donne des pistes pour que les patients souffrant d'un cancer puissent être mieux pris en charge, soulagés et traités, et surtout pour que la recherche et le développement des futures molécules ait pour objectif d'améliorer la survie globale des patients et leur qualité de vie d'une façon cliniquement pertinente et non seulement statistiquement pertinente.

Il n’est pas seul à défendre de pareilles idées dans le monde de l’oncologie, et plus généralement dans le monde des essais cliniques, nous citerons John Ioannidis, Ben Goldacre (dont les livres recensent depuis longtemps les mauvaises pratiques d'essais cliniques dans tous les domaines de la médecine) ou Peter Goetzsche, ses pairs, mais la liste de ses fellows serait trop longue pour que la rapporte ici. Qu'ils m'en excusent.

Comme il ne s’agit pas d’un livre profane et que les exemples que je pourrais extraire du livre pour illustrer la perversion du système seraient trop techniques et ciblés, je vais résumer la pensée prasadienne et je laisserai le nom des molécules aux oncologues et onco-hématologistes.

S'il n'y avait qu'un chapitre à lire, ce serait le chapitre 2 concernant les critères de substitution (pp 23-51). 

Il rend compte de la problématique actuelle de l'oncologie. Adam Cifu a écrit : "Un critère de substitution est quelque chose que le patient ne savait pas important jusqu'à ce qu'un médecin lui dise que cela l'était."
1) Le taux de réponse est fondé sur la diminution de la taille de la tumeur qui a été fixé arbitrairement à 30 % Arbitrairement pour des raisons techniques (le pied à coulisse de nos ancêtres) mais sans corrélation aucune avec une quelconque amélioration clinique pour le patient. 2) La durée de la réponse est le temps que met la tumeur à grossir plus de 20 % par rapport à l'évaluation initiale : le lien avec une plus longue survie est ténu. 3) Les autres catégories de critères de substitution sont le temps au bout duquel survient un événement : la survie globale n'est pas un critère de substitution, c'est le critère majeur de l'oncologie associé avec la qualité de vie. Mais il existe des critères de substitution pour cette survie globale (Overall survival) : 3) a. Le plus célèbre est le PFS (Progression Free Survival) qui est un critère composite : le temps au bout duquel plusieurs faits peuvent survenir : le décès du patient, l'apparition d'une autre tumeur au scanner ou l'augmentation de la taille de la tumeur de plus de 20 % Mais c'est un critère arbitraire car une augmentation de diamètre constatée dans un plan peut signifier une augmentation de 173 % en volume ! 3) b. Le Disease Free Survival (DFS) est aussi un critère composite : le temps au bout duquel le patient meurt et/ou apparaît une rechute. Il est utilisé dans le cas où une tumeur a été enlevée et où on ne sait pas s'il va ya avoir une rechute. Mais c'est aussi un mauvais critère : l'exemple du cancer in situ est développé par Vinay Prasad. 3) c. Nous citerons également l'event-free-survival (EFS), Time to Progression (TTP) et Relapse-Free-Survival (RFS). En conclusion (mais Vinay Prasad donne de nombreux exemples précis où ces critères de substitution ont échoué) : "Quand des études de qualité ont été faites elles montrent majoritairement qu'il existe une faible corrélation entre les critères de substitution et la survie globale des patients."


Voici un résumé succinct de ce que pourrait être une volonté politique et scientifique pour développer la recherche clinique en cancérologie, et permettre à tous d’en profiter et finalement aider les patients porteurs d’un cancer.

Premier point : Indépendance.

L’argent de l’industrie du cancer pervertit les chercheurs, les cliniciens, les responsables académiques, les agences gouvernementales, les patients, les associations de consommateurs, le public. L’argent versé ne favorise pas l’esprit critique et conduit à l’utilisation de molécules marginales dont les preuves d’efficacité ne sont pas pertinentes pour les patients.

Vinay Prasad prend l'exemple de la façon dont les conflits d'intérêts peuvent influencer les six différents groupes de votants du Oncology Drug Advisory Committee qui décide de la commercialisation d'une molécule. 1) Les employés de la FDA doivent ne pas avoir de conflits d'intérêts au moment du vote. Plusieurs enquêtes ont montré qu'après leur départ de l'agence entre 37 et 68 % des employés votants trouvent un poste dans l'industrie. L'avenir d'un employé de la FDA est donc essentiellement de travailler pour l'industrie (revolving door) 2) Les votants de l'ODAC : en 2006 un article du JAMA révélait que 70 % d'entre eux présentaient au moins un conflit d'intérêt. Une réforme est survenue et désormais, aucun conflit d'intérêt n'est retrouvé au moment du vote mais 27 % des votants ont précédemment reçu de l'argent d'industriels dont les molécules étaient examinées devant le comité (revolving door passé et à venir) 3) Les industriels : pas de commentaires : ils défendent leurs molécules. 4) Mais ils ont le droit d'inviter des experts qui sont en général des géants de l'oncologie. 92 % d'entre eux reçoivent de l'argent de l'industrie et, en moyenne, 35 000 dollars. Les voix majeures de l'oncologie sont donc payées par l'industrie de l'oncologie et la quantité d'argent qu'ils reçoivent est corrélée avec le nombre de leurs publications et leurs facteurs d'impact. La question est : qui a commencé ? 5) Les patients et groupes de patients : 19 % présentaient un conflit d'intérêts entre 2009 et 2012 6) Le public. Une étude a montré que sur 103 personnes du public qui ont pris la parole devant le comité 30 % recevaient de l'argent soit directement, soit par l'intermédiaire des associations auxquelles ils appartenaient et, bien plus, 92 % des intervenants étaient pour la commercialisation des molécules, 6 % étaient neutres et 2 % contre.

Deuxième point : Les preuves. Mesurer ce qui importe et le faire de façon juste.

Pour développer un plan cancer qui réussisse il faut produire des preuves de grande qualité et obtenir des résultats qui comptent pour les patients : améliorer leur espérance de vie globale et leur qualité de vie.

Les preuves doivent être recherchées avec des essais randomisés bien faits sans arrière-pensées (équipoise).

Ce qui signifie (1) entreprendre des essais de non infériorité seulement quand le jeu en vaut la chandelle : par exemple si la nouvelle molécule est moins chère, moins toxique, ou plus pratique que les anciennes ; (2) être certain  que les changements de posologie dus aux effets indésirables sont justes et appropriés ; (3) comparer une nouvelle molécule par rapport au meilleur standard de soin existant (sur 95 essais randomisés menant à une commercialisation, 17 % avaient un bras contrôle inapproprié) ; (4) et utiliser le cross-over  de façon correcte : jamais dans un essai pour prouver l'efficacité d’une molécule mais toujours dans un essai qui tente de montrer qu’une molécule est efficace plus tôt dans le traitement.

Vinay Prasad donne des exemples nombreux sur des protocoles ni faits ni à faire, sur des protocoles biaisés, sur des résultats fondés sur des critères fallacieux, les fameux critères de substitution, sur des protocoles menés à l'encontre de l'état de l'art sur des protocoles menés hors Etats-Unis sur des patients qui ne sont pas états-uniens... Imagine-t-on aujourd'hui que l'on développe une molécule anti hypertensive en ne mesurant que la pression artérielle, en menant un essai de non infériorité sur six mois contre une molécule bétabloquante, et en affirmant que cette étude permet de diminuer la morbimortalité liée à l'hypertension ? C'est ce qui se passe en oncologie.
Comme il n'est pas possible de tout passer en revue voici un exemple de biais méthodologique relevé par Bishal Gyawali et Alfredo Addeo en 2018  :
Douze essais négatifs de phase 3 publiés dans des "grands" journaux pour de nouvelles molécules : 1 essai a été mené sans essai de phase 2, 3 ont été menés malgré des résultats négatifs en phase 2, 5 malgré des résultats de phase 2 non concluants et 3 conduits après une phase 2 positive ! 

Troisième point : Pertinence. Nos études doivent aider le patient "moyen" souffrant de cancer. 

Il faut se concentrer sur le patient moyen et non se fonder sur des essais effectués chez des personnes jeunes et en « bonne santé » hors cancer où les bénéfices obtenus sont maigres et où la prescription à des personnes plus âgées et plus fragiles pourrait entraîner une toxicité gommant les maigres effets obtenus. Les essais doivent s'intéresser à tous les patients âgés avec comorbidités et valider qu'ils sont effectivement efficaces sur de larges échantillons en situation réelle communautaire. La FDA doit approuver des molécules pour les citoyens et non pour des patients idéalisés.

Quatrième point : Accessibilité. Les thérapeutiques efficaces doivent être largement disponibles. 

Une molécule non disponible n’est pas un meilleur traitement du cancer que pas de molécule du tout. Il y a de nombreuses solutions pour faire baisser le prix des molécules anti cancéreuses.

Il faut d’abord souligner la nécessité de séparer le soin de la recherche. Le soin est financé par les gouvernements, les sociétés d’assurances et par les dépenses personnelles. La recherche est fondée sur la recherche publique, les compagnies biopharmaceutiques et les fondations non gouvernementales. 
Aux États-Unis d’Amérique les dépenses de santé représentent 3500 milliards de dollars soit 10 000 dollars par personne tandis que le budget de la recherche atteint 110 milliards de dollars, soit 300 dollars par personne (industrie pharmaceutique : 71 milliards, National Institutes of Health, 39,2). En d’autres termes le budget de la recherche représente grossièrement 3 % des dépenses de santé. 
Personne ne connaît le bon ratio. 
En revanche il apparaît que la recherche tente de s’approprier les ressources du soin pour se financer. Notamment le séquençage des tumeurs pour chaque personne atteinte d’un cancer, ce qui signifie donc faire financer par le soin des interventions non démontrées… 
Il est certain que la recherche doit être plus financée mais pas en affirmant que des procédures incertaines « marchent ».

Cinquième point : Perspectives. Le pipeline pré-clinique doit être développé.

Seules 5 % des hypothèses physiopathologiques conduisant à des conséquences cliniques voient le jour.
Il faut financer le pré clinique, ne pas tout investir dans des hypothèses hasardeuses (bien que la sérendipité soit une des options de la recherche) comme l'oncologie fondée sur le génome, il faut aussi financer la recherche fondamentale sans objectifs cliniques évidents, favoriser les jeunes chercheurs, envisager de nombreux systèmes d'allocations des ressources dont l'établissement d'une loterie... Page 245 Vinay Prasad propose même un essai randomisé (4 bras d'intervention et un bras contrôle) pour décider quel type de financement de la recherche favoriser.

Sixième point : Agenda. L'horizon général des essais cliniques en oncologie doit encourager la contribution des participants.

Vinay Prasad : il est nécessaire de minimiser les biais dans les essais en cancérologie, de poser les bonnes questions et dans le bon ordre, afin d'en faire profiter les patients souffrant de cancer. Il est possible d'imaginer un système formel, international, sans conflits d'intérêts à un niveau gouvernemental pour encourager les essais de qualité, les nouvelles molécules, la non duplication des essais, l'investissement dans des indications rares.

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Je terminerai, mais je n'ai pas cité les dizaines de molécules pour lesquelles la FDA a donné son approbation et pour lesquelles elle n'aurait pas dû le faire, par les mirages de la médecine de précision, le hype du hype. Selon le NCI Match Trial (mené au niveau fédéral) en 2017 seuls 495/4702 (10,5 %) des patients qui ont été inclus dans le Next Génération Sequencing ont pu être associés à une molécule. L'essai MOSCATO-1 a montré que sur 1000 patients inclus 200 ont pu être associés à une molécule et que seuls 22 ont eu une réponse complète ou partielle. Soit 2 % de chances de voir une réduction de la taille de la tumeur ! Rappelons qu'avec de vieilles molécules cytotoxiques le taux est de 10 à 20 % lors de cancers récidivants.

Je vous conseille de lire ce livre avec lenteur pour regarder autrement vos futurs patients porteurs d'un cancer et regarder avec plus d'attention les comptes-rendus des Réunions de Concertation Pluridisciplinaire, pour suivre le cheminement de vos patients traités depuis le diagnostic jusqu'à la guérison et, malheureusement, les soins palliatifs.