dimanche 28 février 2021

La crise de la Covid : les vaccins sont devenus des médicaments comme les autres. Enfin !



L'irruption éclair des vaccins anti SARS-Cov-2 dans le champ médico-médiatique a permis de calmer les ardeurs des vaccinolâtres (personnes ne profèrant jamais aucune critique à l'égard DES vaccins) et les ardeurs des antivax (personnes pensant que TOUS les vaccins sont délétères). 

Il est donc désormais possible, pas tout à fait complètement, il y a quelques groupes extrémistes qui persistent, menacent, dénoncent, de soupeser l'efficacité, les effets indésirables, l'utilité des vaccins sans être traité d'antivax ou de vendu à l'industrie des vaccins. La lecture critique des articles rapportant les essais vaccinaux est ouverte. 

Les vaccins sont des médicaments comme les autres à ceci près qu'ils s'adressent à des personnes et non à des personnes malades. Ce qui devrait encore plus nous rendre prudents.

Voici que la mise au point de vaccins contre le SARS-Cov-2 nous a RAPPELE (parce que nous le disions tout le temps).

Les vaccins sont des médicaments comme les autres.

Comme tous les médicaments ils possèdent des indications thérapeutiques différentes qui les font appartenir à des classes thérapeutiquesanti-poliomyélite, anti grippe saisonnière, anti-tétanique, anti-diphtérique, et cetera.

(Je raisonnerai désormais par analogie avec les médicaments à visée cardiovasculaire qui ont des indications thérapeutiques différentes et qui peuvent appartenir à différentes classes thérapeutiques : anti-agrégants, anti-hypertenseurs, anti-angoreux, anti-arythmiques).

La particularité  des vaccins vient de ce qu'il existe un principe général de mode d'action, à savoir provoquer une réponse immunitaire à un antigène, et qu'il existe jusqu'à ce jour plusieurs types d'antigènes : vivant atténué, inactivé, à antigène purifié, anatoxines, ou fabriqué par génie génétique et, désormais, les vaccins à acide nucléique (ICI). Ce sont des classes pharmacologiques.

(Ce qui n'est pas le cas pour les médicaments à visée cardio-vasculaire)

Il est possible pour une même indication thérapeutique et donc pour une même classe thérapeutique de vaccins (celle des anti coronavirus) de définir plusieurs classes pharmacologiquesà virus, à vecteur viral, à protéines, à facteur génétique (ICI)

(La classe thérapeutique des anti-hypertenseurs comprend plusieurs classes pharmacologiques : diurétiques, inhibiteurs calciques, inhibiteurs de l'enzyme de conversion, et cetera)

Les classes pharmacologiques des vaccins peuvent aussi avoir des indications thérapeutiques différentes.

(Tout comme les classes pharmacologiques des médicaments cardio-vasculaires : un IEC peut être utilisé comme anti-hypertenseur et/ou dans l'insuffisance cardiaque)

Et ainsi, comme on peut comparer deux classes pharmacologiques entre elles dans le traitement de l'hypertension (les IC vs les IEC) il est possible, ô surprise, de comparer deux classes pharmacologiques  de vaccins entre eux (ARNm vs adenovirus) dans la prévention des infections à coronavirus, et comme il est aussi possible de comparer deux inhibiteurs calciques entre eux (amlodipine vs lercanidipine), il est possible, ô surprise, de comparer deux vaccins à ARNm entre eux (comirnaty vs Moderna).

Et ces comparaisons peuvent porter sur les critères de substitution (le taux des anticorps ou la contagiosité) (la baisse de la pression artérielle), la morbidité (le nombre de personnes malades légèrement, modérément, sévèrement ; le nombre de complications de la maladie ; le nombre de séquelles de la maladie et leur gravité) et la mortalité.

On ne peut plus dire : les vaccins sont efficaces, point-barre.

Le développement ultra-rapide des vaccins a mis en avant le fait qu'il y avait des vaccins plus efficaces que d'autres, et en fonction de leur mode d'action, sur certains critères, qu'on pouvait les tester sur des populations différentes et que la réponse à la vaccination dépendait de l'âge, des comorbidités, et cetera.

Les vaccinolâtres : "Mais on sait cela depuis longtemps." 
Les esprits critiques : "Pourquoi ne disiez-vous pas que le vaccin contre la grippe saisonnière n'était efficace qu'à 31 % en général, peu chez les soignants en institution, et pas plus chez les personnes âgées institutionnalisées, et pourquoi n'insistiez-vous pas sur les mesures-barrières ?"
Les vaccinolâtres : "Pour ne pas donner d'arme aux antivax."

On a au moins appris quelque chose :la vérité des chiffres est politique.

Les calendriers vaccinaux ne sont pas "scientifiques" mais politico-industriels.

A partir des mêmes études chaque pays établit un calendrier vaccinal. Dans l'Union européenne, les divergences sont importantes quant au déroulement des injections vaccinales chez le nourrisson et chez l'enfant. Sans raisons apparentes. Voir ICI.

Et aujourd'hui, avec les vaccins anti Covid, on assiste en direct, aux interprétations sauvages des essais, à l'élargissement des indications en fonction de l'âge, des facteurs de risques, de l'ethnicité et/ou du sexe, mais surtout à des dates de rappel de vaccin modifiables au gré des désirs politico-administratifs des autorités de chaque pays et en se fondant sur les mêmes études, l'espacement ou non des doses, à la suppression des doses (de rappel), aux conclusions tirées des critères de substitution (quand ça arrange, pas quand c'est défavorable). Du grand n'importe quoi.

Les vaccins ne résument pas ce qui peut être fait pour lutter contre une maladie.

Les mesures-barrières jouent un rôle.

Les mesures de restriction des déplacements (avec ou sans fermeture des écoles, avec ou sans télétravail) jouent un rôle.

Le niveau socio-économique des sociétés dans lesquelles se développe la maladie compte.

Les pratiques anthropologico-culturelles des sociétés dans lesquelles se développe la maladie comptent.

Les pratiques politiques des sociétés dans lesquelles se développe la maladie comptent.


Alors, les vaccins, c'est plus efficace que les mesures barrières ?

Ce qui est nouveau avec la Covid, c'est qu'il s'agit d'une maladie qui est apparue récemment et pour laquelle il n'y a pas d'antériorité historique. 

On peut discuter à l'infini, enfin, pas avec tout le monde, sur la diminution relative et absolue de la morbi-mortalité du streptocoque avant l'apparition des antibiotiques et constater que le rhumatisme articulaire aigu, au Danemark, soyons précis, avait largement diminué en nombre avant 1945.

Mais le problème de l'antériorité, la perspective épidémiologique historique, peut être occultée comme ici en faisant commencer les courbes US en 1930 : 

ou non occultée en prenant du recul comme dans ces courbes danoises qui commencent en 1860 (et McKeown, voir ICI, pourrait remonter plus loin) : 



Bref, dans le cas de la Covid, on ne s'embarrasse pas de ces controverses, on a une maladie nouvelle, zéro mort avant janvier 2020, et pas de vaccin disponible avant décembre 2020. Et pourtant : est-il possible de conclure ? 

Peut-on d'ores et déjà tirer des conclusions ?

Il serait trop facile, à l'heure où ces lignes sont écrites, de tenter de conclure en mélangeant dans notre éprouvette épidémiologique les 5 points que nous avons évoqués plus haut (mesures-barrières, restrictions des déplacements avec ou sans fermeture des écoles, niveaux socio-économiques, anthropologie et cultures, régimes politiques) et en ajoutant, au dernier moment deux doses de vaccin (et lequel).

Il est possible de dire que c'est à la fin de l'histoire qu'on fera les comptes. Mais quels comptes ? Le nombre absolu de morts ? Le nombre de morts chez les personnes âgées vivant chez elles ou institutionnalisées ? Le risque absolu de mourir de la Covid en fonction de l'âge, des comorbidités, du niveau socio-économique, du métier, du recours au télétravail et/ou des transports en commun, du lieu de résidence ? 

Je lis même ici ou là, c'est une idée anti capitaliste, que la concurrence entre les firmes mettant en oeuvre les vaccins serait une mauvaise chose. On voit bien que c'est le contraire : c'est parce qu'il y a eu concurrence que les équipes de chercheurs sont parties dans toutes les directions et que certaines équipes ont eu le nez fin, de la chance et d'autres se sont trompées. 

On peut même souligner que l'absence de régulation du marché par les agences gouvernementales infiltrées par l'industrie pharmaceutique, a laissé la main aux industriels de la vaccinologie qui se sont  partagés le marché des vaccins (et des médicaments) en fonction des zones géographiques comme le montre l'exemple des vaccins anti grippe saisonnière qui sont des vaches à lait de l'industrie des vaccins.  Tous les ans un nouveau vaccin est proposé sans recherches cliniques, sans études d'efficacité, sans études de pharmacovigilance, et cette manne a entraîné une stérilisation de la recherche et des investissements.  Quant à l'arrivée des génériques vaccins, elle n'a pas fait baisser les prix mais a permis au contraire de les augmenter.

La pandémie de Covid : une histoire sans fin ?

La situation en Nouvelle-Zélande, petit pays insulaire de 4,9 millions d'habitants est exemplaire : peu de cas, peu de morts, une fermeture des frontières au printemps 2020, des mesures strictes de confinement, pas de vaccin, et un nouveau confinement décidé pour Auckland, la capitale, ce week-end. Est-il possible de faire cela en Europe et ailleurs  ICI ?

Cela pose la question, à laquelle je suis bien incapable de répondre, de la stratégie mondiale à adopter : zéro Covid ou non. Est-ce que l'exemple néozélandais est applicable au reste du monde ? C'est une vraie question.



dimanche 21 février 2021

Les automesures de la pression artérielle par le patient : un changement de modèle des relations médecins/patients.



(Le billet précédent -- ICI -- sur la mesure de la pression artérielle répétée avec un tensiomètre électronique n'a pratiquement suscité aucun commentaire sur le blog. Par ailleurs, un micro sondage que j'ai mené sur twitter a montré que plus de la moitié des sondés n'utilisait pas de tensiomètre électronique, le plus souvent --commentaires--, parce que cela prend plus de temps que la mesure manuelle, sic. Ce sondage est peu scientifique mais on peut envisager que les utilisateurs de tensiomètre électroniques aient plus répondu que les autres...)

On reprend.

Il semble que le consensus actuel (décembre 2018) sur la mesure de la pression artérielle pour décider de l'entrée ou non d'un patient dans le statut d'hypertendu (et pour sa surveillance) soit celui-ci (voir LA) :
  1. Mesures répétées (trois mesures de suite à une minute d'intervalle) de la pression artérielle humérale au cabinet avec un tensiomètre électronique validé à déclenchement automatique de mesure, en position assise ou allongée, après repos, au calme, sans avoir fumé, sans parler... 
  2. La moyenne des deux dernières mesures répétées déterminant le niveau de pression artérielle à considérer
  3. Les auto-mesures tensionnelles sont citées et leurs modalités sont décrites mais le texte des recommandations ne mentionne pas leur intérêt par rapport aux mesures pratiquées au cabinet dans la décision diagnostique. Elles sont cependant préférables à
  4. La mesure ambulatoire de la pression artérielle (MAPA) sur 24 heures (ou holter tensionnel) qui est pourtant une méthode tout à fait valide pour détecter des élévations nocturnes de la pression artérielle
  5. Enfin, il est recommandé de réaliser des mesures de pression artérielle en dehors du milieu médical avant d'entreprendre un traitement et avant de le modifier en cas d'inefficacité.

Les automesures tensionnelles ont donc pris leur place dans les recommandations pour diagnostiquer une hypertension artérielle et surveiller la pression artérielle sous traitement.

J'ai jeté un oeil sur les sites officiels (ex ANSM où il y a une liste de tensiomètres validés depuis 2006 mais non mise à jour depuis 2012 !). 

Le CNGE a publié en 2015 des "recommandations" très utiles et sourcéesICI.

En 2018 une thèse de médecine souligne pourtant les incertitudes (corrélations entre automesures tensionnelle et événements cardiovasculaires) mais recommande l'utilisation des automesures : LA.

La thèse de James Schinazi de 2012 est intéressante à plus d'un titre : LA. Elle conclue ainsi : "... dans la mesure du possible, le protocole à retenir comprendra 24 mesures réparties sur au moins 5 jours de suite..." Ce ne sont pas les recommandations... Et cela n'a pas été suivi d'effets (trop complexe, sans doute).

Il paraît évident que pour demander aux patients de mesurer leur pression artérielle chez eux matin et soir trois fois et pendant trois jours consécutifs il est impératif que le médecin : 1) dispose lui-même d'un tensiomètre électronique, 2) qu'il l'utilise en routine au cabinet, 3) qu'il le fasse en respectant les conseils qu'il doit donner au patient.

Quel tensiomètre choisir ?

Un site : LA ou ICI.

J'ai acheté un Omron Basic M2, tensiomètre électronique de bras, non automatique, non connecté. Avec alimentation secteur.

Pour les patients : Etant donné les erreurs possibles lors de la prise de la pression artérielle, il est conseillé de prescrire un tensiomètre huméral (brassard) et de ne pas recommander un tensiomètre radial (bracelet poignet). Il est conseillé également aux patients d'acheter le tensiomètre que le praticien 'utilise au cabinet. Ainsi praticien et patient peuvent-ils se mettre d'accord sur la façon de l'utiliser et les comparaisons sont plus faciles. (Avis d'expert)


Les automesures


Premier élément : 90 % des patients qui mesurent leur PA à domicile sans avoir été informés auparavant rapportent que leur tension est de onze huit (cf. photographie supra). Cela signifie que la personne ne s'est intéressée qu'à la première ligne et n'a pas reçu d'explications.

Il est donc nécessaire d'expliquer comment lire la pression artérielle (systolique et diastolique, ce qui signifie expliquer le pourquoi et le comment de ces deux valeurs) et parler des unités en centimètre et millimètres de mercure. Ouf.

Le tableau des mesures : ICI



Je ne délivre pas ce type de tableau, trop compliqué à mon goût, et je ne demande pas au patient de mesurer les moyennes à moins bien entendu qu'il le fasse à partir d'un tableau Excell.

Vous pouvez aussi consulter ceci (des documents pas tous validés concernant l'automesure) : LA.

Quelques réflexions.

Je n'imagine plus mesurer la pression artérielle au cabinet sans utiliser un tensiomètre électronique huméral en mesurant au moins trois fois la pression artérielle à une minute d'intervalle et en reportant les trois mesures dans le dossier du patient ainsi que la moyenne des deux dernières (je ne le fais pas toujours ainsi pour des raisons qui tiennent à l'incohérence apparente de certaines mesures).

En cas de doute sur l'annonce de l'entrée du patient dans le monde éternel (la question la plus souvent posée est : "Est-ce que je devrais être traité toute ma vie ?") du traitement médicamenteux de l'hypertension artérielle (toutes choses égales par ailleurs, c'est à dire les conseils hygiène-diététiques ayant été donnés à plusieurs reprises), il est raisonnable de prendre son temps avant d'initier un traitement et de conseiller l'achat d'un tensiomètre électronique huméral validé (environ 30 euro) qui, selon moi, pourrait être le même que celui que le praticien utilise en son cabinet... 

Quand le patient possède déjà un tensiomètre électronique (dans l'immense majorité des cas il s'agit d'un tensiomètre électronique radial de poignet) et qu'il existe des différences inexpliquées il paraît utile et judicieux de demander au patient d'apporter le-dit appareil au cabinet pour 1) vérifier que l'utilisation est adéquate, 2) vérifier que les deux appareils sont étalonnés de la même façon.

La prescription d'auto-mesures tensionnelles par le patient à son domicile prend du temps. Il faut expliquer la pose de l'appareil, les conditions dans lesquelles les mesures doivent être prises, la signification des chiffres sur l'écran (les notions de pression systolique et diastolique ne sont pas évidentes pour une majorité de patients -- expérience interne), il faut remettre une fiche de recueil, bla-bla-bla.

Nous ne disposons pas d'essais contrôlés de bonne qualité sur les avantages/inconvénients de la prise de la mesure tensionnelle par le patient avec un tensiomètre électronique (pas d'EBM)

Mais surtout : les mesures de la pression artérielle avec le même tensiomètre électronique que le médecin (ou que le patient) modifient les relations médecins/patients :

  1. Cela démystifie la fonction magique de la prise de la pression artérielle 
  2. Cela relativise le pouvoir médical
  3. Cela donne plus de poids à la parole du patient
  4. Cela rend modeste quant aux objectifs tensionnels
  5. Cela permet d'engager de façon symétrique la décision partagée
  6. Cela autorise des discussions sur les effets de l'élévation de la pression artérielle et de ses rapports avec les facteurs de risque cardiovasculaire
  7. Cela remet en cause les recommandations et ne facilite pas la pratique en ajoutant des données non validées ou peu validées sur la balance décisionnelle
  8. Cela pose encore le problème de l'Evidence Based Medicine

EN CONCLUSION (avis d'expert)

  • Mesurer la pression artérielle au cabinet avec un tensiomètre électronique huméral
  • Demander à vos patients en cas de doute sur l'entrée en hypertension ou pour le suivi d'un traitement  d'acheter un tensiomètre électronique.

(Illustration : Au début du XVIII éme siècle (vers 1710 ou 1730 en fonction des sources), l'Anglais Stephen Hales réalisa sur des animaux de nombreuses expériences relatives à la circulation sanguine. On lui doit les premières mesures directes de la tension artèrielle. Hales insérait un tube de laiton, relié à un tube droit en verre, dans l'artère crurale d'un cheval et mesurait ensuite la hauteur atteinte par le sang dans le tube. Constatant les variations cycliques de cette hauteur, il en conclut qu'elles étaient dues aux variations de tension artérielles liées aux pulsations cardiaques. Source : ICI)