Est-il encore possible pour les médecins libéraux de discuter avec les pharmaciens libéraux ?

Mon dernier billet (voir ICI) sur les 10 propositions des pharmaciens était, je l'avoue, un peu provocateur, un peu orienté, un peu maladroit, mais je ne regrette rien.

Les pharmaciens qui ont réagi ne l'ont pas fait en s'exprimant sur le blog, sans doute pour ne pas lui donner de l'importance ou pour le boycotter, mais ce que j'ai lu ici ou là, et heureusement que certains d'entre eux ont gardé un regard critique sur leur métier (ils me l'ont fait savoir en messages privés), montre que le déchaînement de certains dans l'entre soi de leurs conversations est franchement inquiétant. Ayant le cuir dur je ne m'en formalise pas. Mais ce que j'ai compris par en dessous (UTC : under the counter) m'a stupéfait au point que je suis désormais certain qu'il n'y a plus rien à attendre d'un dialogue, à condition même que l'on puisse se réunir autour d'une table, car le dit et le non dit sont terribles. J'ai compris que selon certains je ne comprenais rien, que j'étais un âne, mais, pas l'once de l'esquisse d'une tentative de pédagogie, alors qu'il ne me semble pas que je sois le plus bête d'entre nous.

Les échanges sur twitter ont montré une irréductibilité incroyable.

Les pharmaciens ont un problème avec leur chiffre d'affaires, ce que je comprends, mais qu'ils en fassent leur axe de santé publique est plus difficile à avaler.

Tout le monde se plaint et les médecins sont les premiers à demander une augmention de leurs honoraires (pas moi).

Il est donc nécessaire avant d'argumenter de préciser, pour ceux qui ne savent pas lire, qui ne lisent pas le blog, ce que je prétends. Et ne croyez pas qu'il s'agisse d'un plaidoyer pro domo : pour tous les points que je vais énoncer je suis également fautif.

1. Les médecins en général croient trop en la médecine.
2. Les médecins en général prescrivent trop de médicaments.
3. Les médecins en général ne contrôlent pas assez le nombre de lignes de traitements sur leurs ordonnances.
4. Les médecins en général rédigent mal leurs ordonnances.
5. Les médecins en général se moquent des avertissements que leurs banques de données signalent lors de leurs prescriptions : contre-indications, précautions d'emploi.
6. Les médecins en général peuvent se tromper sur les posologies des médicaments.
7. Les médecins en général n'ont pas de bonnes relations avec les pharmaciens quand ceux-ci émettent des doutes sur la qualité, la pertinence et/ou la cohérence de leurs prescriptions.
8. Les médecins en général se moquent de l'Evidence Based Medicine et/ou du processus de Share Decision Making.
9. Les médecins en général ne connaissent pas le prix des médicaments qu'ils prescrivent.
10. Les médecins en général sont influencés dans leurs prescriptions par l'industrie pharmaceutique.
11. J'en passe et des meilleures.

Donc, ces préliminaires indispensables étant précisés, on peut aller au fond du sujet.

Les pharmaciens en général ont donc raison de se plaindre de la façon dont les ordonnances des médecins, en général, sont rédigées, de leurs incohérences, de leurs erreurs, de leurs fouillis, de leur inconsistance, de leur mal-à-propos, de leurs accumulations d'interactions médicamenteuses possibles, mais ils deviennent réticents quand on leur parle de diminuer le nombre de lignes sur les ordonnances, le nombre de molécules prescrites, le nombre de placebos prescrits, le nombre de produits coûteux, et cetera.

La principale source d'effets indésirables des médicaments est la méconnaissance des interactions et plus il y a de médicaments prescrits et plus il y a d'interactions, c'est automatique, plus il y a de médicaments nouveaux (c'est à dire dont on ne connaît pas l'étendue des potentialités nuisibles) prescrits (i.e. chers) et plus il y a d'interactions médicamenteuses, plus il y a d'ordonnances rédigées pour le même patient par des médecins différents et plus le risque d'interactions médicamenteuses est important (d'où l'intérêt du médecin traitant et du pharmacien traitant). Et cetera.

Il serait malencontreux que les pharmaciens, dans le souci de limiter les interactions médicamenteuses potentiellement nuisibles, puissent cependant penser que la surmédicamentation des patients est une bonne chose et, par conséquent, que la dé médicalisation en est une mauvaise.

Au delà d'un certain nombre de lignes de traitements sur l'ordonnance on fait de la mauvaise médecine mais de la bonne pharmacie. C'était une plaisanterie.

Est-ce que l'Evidence Based Pharmacy est une bonne chose pour les patients mais une mauvaise chose pour les pharmaciens ?

Quant aux références constantes des pharmaciens français sur ce qui se passe au Québec, rappelons qu'au Québec un grand nombre de médecins internistes, pharmacologues, pharmacovigilants, prônent la dé prescription. Voir LA, par exemple, le livre de Pierre Biron intitulé "Alter dictionnaire médico-pharmaceutique".

J'ai proposé des réunions de pairs pharmaciens/médecins sur la base de l'intérêt partagé des patients. Sans intérêt m'ont dit mes contradicteurs puisque mon idée de départ, c'est ce que j'ai compris entre les lignes, est de diminuer le chiffre d'affaires des pharmaciens (utilitarisme versus conséquentialisme).

Dont acte.

Peut-on encore parler d'exercice conjoint du soin entre libéraux et libéraux ?

S'il y a des bonnes volontés la porte est ouverte.

La fin de l'histoire pour la médecine générale. Histoire de consultation 161.

Monsieur A, 56 ans, est venu consulter pour un torticolis.

Je l'examine, il est raide, douloureux, il a un torticolis unilatéral qui touche volontiers les chefs mastoïdien et cléioidien du sternocléidomastoïdien. Et un peu le trapèze. 

Je lui demande comment cela s'est passé. Il faisait du jardinage et en portant un pot...

Il me dit également, en se rasseyant, qu'il a consulté lundi un ostéopathe sur les conseils de l'un de ses collègues de travail.

La lettre que m'a adressée ce nouvel ostéopathe lors de son installation était un poème : il traite tout. A part peut-être les cancers et la schizophrénie.

Monsieur A vient ce mercredi pour obtenir 1) des médicaments (l'ostéopathe n'est pas médecin) et notamment de la pommade saint-bernard conseillé par notre spécialiste ; 2) un arrêt de travail ; 3) ses médicaments habituels (puisqu'il était là) et, last but not least, parce qu'il n'a pas été soulagé par la séance non remboursée de l'ostéopathe.

"Vous avez pris quelque chose ?

- Je suis allé acheter de l'ibuprofène chez le pharmacien.

- Chez votre pharmacien habituel ?

- Oui. Pourquoi ?"

Nous sommes passés dans un autre monde.

Jadis, les patients nous demandaient notre avis après qu'on les avait vus, soit aussitôt, soit quelques jours après pour savoir s'il était nécessaire d'aller consulter un ostéopathe.

Puis les patients nous ont demandé de leur prescrire des séances de kinésithérapie qui leur prmettaient d'obtenir une séance gratuite chez l'ostéopathe.

Puis encore, dans le cadre du parcours de soins, de leur rédiger une lettre pour qu'ils puissent aller voir un ostéopathe.

Maintenant ils vont voir l'ostéopathe de leur propre chef, paient en moyenne 50 euro, et viennent chez nous, les médecins généralistes, pour le service après vente de l'ostéopathie.

Nous sommes passés dans un autre monde.

Le torticolis n'est plus une affection de médecine générale mais un produit d'appel de l'ostéopathie comme le lumbago, le doigt tordu ou l'entorse.

Vous me direz : c'est tout bénéf puisque cela va désengorger les salles d'attente...

Pourquoi pas ?

Mais l'histoire n'est pas tout à fait finie puisque le patient est allé voir "son" pharmacien qui lui a délivré de l'ibuprofène.

Le pharmacien aurait pu jeter un oeil sur son écran radar, mais peut-être ne l'a-t-il pas fait, l'ibuprofène a été vendu sur le comptoir puisque le patient ne m'a pas fait marquer la boîte sur son ordonnance, et il aurait pu remarquer que le patient qui vient chercher ses médicaments tous les trois mois, c'est ce que m'indique mon ordinateur, est en arythmie par fibrillation auriculaire et qu'il est traité, par mes soins, par de la coumadine.

Nous sommes passés dans un autre monde. Pas plus de parcours de soins que de beurre en broche. La rebouto-ostéopathie, à force de passer sur les plateaux télévisés, est devenue une spécialité comme les autres. Le pharmacien qui, il est vrai, ne supervisait pas l'INR de ce patient, a délivré inconsidérément  un anti inflammatoire non stéroïdien à un patient de sa patientèle sans même regarder ce qu'il prenait comme médicament.

Nous sommes vraiment passés dans un autre monde.

Comme j'étais mal luné (la face cachée) je ne lui ai pas refait son ordonnance et lui ai demandé, puisqu'il devait faire un INR vendredi, de compléter son bilan et de revenir me voir après (il avait des réserves).

Je ne lui ai pas demandé de changer de pharmacien.

Je n'ai pas prescrit de baume saint-bernard.

Je vous rappelle que j'ai déjà écrit sur les ostéopathes et leur rôle magique sur le versant nourrissons : ICI et LA. Que j'ai aussi parlé de l'INR chez le pharmacien : ICI.
Pour des informations "délirantes" sur l'ostéopathie, c'est ICI, sur Le site de l'ostéopathie.

A propos d'une entorse de la cheville. Histoire de consultation 159.

Madame A, 47 ans, est femme de ménage. Elle a pris rendez-vous au cabinet au décours d'un passage aux urgences non programmées de la clinique d'à côté. Le diagnostic porté sur le CMI (Certificat Médical Initial) de l'AT (Accident de Travail) était : "Entorse de la cheville droite."

Les urgences non programmées, permettez une incise, sont une bénédiction pour les médecins qui sont soulagés des fausses, prétendues, présumées, urgences, mais sont une catastrophe en termes d'économie de la santé (d'un point de vue médical et économique). Il faudra que j'y revienne.

Donc, la dame est allée consulter aux urgences non programmées, où, comme c'est bizarre, l'attente commence à devenir interminable, les mêmes causes provoquant les mêmes effets, et où des radiographies de la cheville ont été pratiquées (contre les règles d'Ottawa après interrogatoire a posteriori, voir ICI pour les règles) (Je vous fais lire un paragraphe que j'ai lu LA sur un site belge et qui résume pourquoi on pratique quand même des radiographies malgré ces fameuses règles d'Ottawa (1)), je n'oublie pas de vous préciser que les urgences non programmées sont installées dans une clinique où  il est possible de pratiquer radiographies et échographies, et où, comme d'habitude, on lui a demandé de revenir, au mépris de toutes les règles d'usage et de déontologie et non de revoir son médecin traitant. Qui la revoit donc ce quatrième jour (la patiente a préféré revenir voir le médecin traitant plutôt que les urgences non programmées où il y a un médecin titulaire et des "assistants" qui sont en fait des "remplaçants" pour assurer la continuité des soins…)

Elle a encore mal et elle porte une attelle amovible classique.
L'oedème n'est pas monstrueux et elle dit que cela va mieux.
A l'examen il existe à la fois des douleur du faisceau moyen du LLE (pour les jeunes : faisceau moyen fibulo-calcanéen du ligament collatéral latéral) déclenchées par le varus forcé et retrouvées à la palpation directe et une douleur antérieure déclenchée par les movements de flexion extension de la cheville avec douleurs à la palpation des tendons des muscles tibial antérieur et long extenseur du I (pour les jeunes de l'hallux).
Selon mon expérience (interne) les douleurs de la cheville liées à des lésions antérieures sont peu améliorées par les attelles amovibles classiques.
Je décide donc de la strapper. Je connais les recommandations de l'HAS datant déjà de janvier 2000 (voir ICI) et j'en ai une grosse expérience.
Et c'est là que les choses se compliquent.
Je prescris tensoplast six centimètres non substituable, 2 bandes.
La malade revient avec un urgostrap une heure après. Je râle, j'explique à la patiente que je n'aime pas urgostrap, mais, après qu'elle est restée la patte en l'air pendant quinze minutes dans le cabinet de mon associée qui ne travaillait pas ce jour là, je lui pose un strapping classique remontant jusqu'à l'extrémité supérieure du tibia non sans avoir protégé sa peau avec de l'elastomousse que j'achète moi-même car, en urgence, les pharmaciens n'en ont souvent pas.
L'urgostrap est de mauvaise qualité. La bande adhésive n'est pas assez rigide, fait des plis, voire des noeuds et je me débrouille comme je peux.
La patiente revient cinq jours après avec un strapping calamiteux… Qui se défait de partout. En haut, en bas, sur les côtés.
Je téléphone à la pharmacie qui la fournit, je lui explique que je veux du tensoplast et rien d'autre, que j'avais marqué non substituable, et cetera et elle vérifie qu'elle en a. La patiente, qui va travailler, assure qu'elle ne peut passer ce soir mais qu'elle enverra son mari en fin de soirée.
Le surlendemain la patiente revient avec de l'urgostrap. Je téléphone, plutôt pas content, à la pharmacie, je tombe sur quelqu'un d'autre, ce qui est normal, et on me dit que, de toute façon, ils n'ont pas de tensoplast en ce moment.

Nous convenons, mes amis, que c'est une histoire de chasse, une erreur à la pharmacie, erreur que je veux bien excuser, que j'aurais admis que la préparatrice me dise qu'ils ne s'y retrouvent pas avec le tensoplast et que l'urgoplast est moins cher, que l'on gagne plus d'argent avec une attelle amovible (après tout je n'en sais rien), mais quand même.

Avant dernier point : dans mon expérience le strapping que je pratique et que j'essaie de faire selon les règles de l'Art, même si, souvent, ces règles sont de simples Avis professionnels forts, est plus efficace, notamment dans les atteintes antérieures de la cheville, que l'attelle amovible. Les prix d'une attelle sont d'un peu moins de 30 € alors que 2 bandes tensoplast, c'est un peu moins de 10 €.
Il y a peu d'études comparant contention élastique versus attelle amovible mais tout le monde dit que les attelles amovibles, c'est mieux. Dans la littérature, je n'ai rien retrouvé de très convaincant pour étayer ce point de vue très prisé dans les services d'urgence et dans les cabinets de médecine générale. Il est vrai que l'attelle amovible a un avantage énorme : le patient n'a pas besoin de revenir et le médecin n'a pas besoin de passer du temps à poser la bande.

Dernier point : nous sommes un peu loin des génériques mais nous y sommes presque. Mais surtout : la délivrance d'un médicament ne s'arrête pas au moment de la prescription. J'attache beaucoup d'importance à ma connaissance de ce que je prescris. Y compris pour les comprimés et les gélules. Sans compter le goût des sirops.

Notes

(1) En pratique cependant, le passage par la radiographie est fréquent ; en raison parfois de la politique des compagnies d’assurances (p .ex. en cas d’accident du travail) mais aussi parfois parce que cela correspond à la demande du patient. Pour éviter d’exposer inutilement le patient à des rayons X, il est important que les soignants soient entrainés à utiliser les règles d’Ottawa et que les patients soient bien informés du fait qu’une radiographie n’est pas systématiquement nécessaire. 

Illustration : Edgar Degas (1834 - 1917) : Danseuses (estampe).

Le boîtage pharmaceutique : 28, 30, 60, 84 ou 90 ?

Un des problèmes mineurs de la délivrance des médicaments par le pharmacien est celui des durées de traitement par boîtage dans le cadre des maladies chroniques.

Le problème majeur étant celui de la délivrance des génériques (nous n'y reviendrons pas).

Je prescris donc à mon malade ALD préféré le 21 juin 2012 :

1. Statine : un comprimé le soir pendant trois mois 
2. Acétyl salicylique poudre  75 : un sachet par jour pendant trois mois 
3. Bêta bloquant : un comprimé par jour pendant trois mois
4. Sulfamide hypoglycémiant : un comprimé matin, midi et soir pendant trois mois

Eh bien, mon patient préféré, il n'est pas content.

Pour plusieurs raisons : 

1. La statine n'existe qu'en boîtes de 84 (j'aurais dû donc écrire un comprimé les soir pendant 12 semaines)
2. L'acétyl salicylique poudre existe en boîtes de 30
3. Le bétabloquant est en boîtes de 28 (idem pour les 12 semaines)
4. Le sulfamide hypoglycémiant est en boîte de 60 (je ne sais pas ce que j'aurais dû faire)

Je résume : je prescris pour trois mois un traitement de fond pour un diabéto-hypertendu et le patient va devoir se rendre tous les mois à la pharmacie pour l'aspirine et pour le bêtabloquant, il va manquer de statine au quatre-vingt cinquième jour et il aura trop de sulfamide hypoglycémiant au bout du quatre-vingt quatrième ou du quatre-vingt dixième jour...

On me dira que c'est facile à résoudre, ce genre de problème (mineur), le pharmacien est là pour y pourvoir : c'est lui qui calcule, c'est lui qui délivre, et il a le droit, une fois par an, je crois, de délivrer du dépannage pour les traitements chroniques.

Il y a quand même parfois des rouages qui se grippent.

1. Quand le pharmacien ne donne que pour un mois la statine "parce qu'il n'a pas de grand modèle" (un euro de franchise en plus pour le patient)
2. Quand le pharmacien, pour le dépannage, demande au médecin (qui n'a que cela à faire) de refaire une ordonnance (ce qui veut dire faire cela entre deux, modifier une ordonnance toute faite pour trois mois en changeant et les boîtes, passer d'un grand modèle à un petit modèle, et changer la durée de prescription) de dépannage
3. Quand le malade râle et dit toujours la même chose : pourquoi des boîtes de 28, pourquoi des boîtes de 84 alors que les mois font 30 jours ? Je suis épuisé de ne pas trouver de raisons à ce mic mac administratif et de dire au patient que le système semainier serait plus logique : tous les ans il y a 52 semaines.

Si quelqu'un, en lisant cela, pense qu'il s'agit d'une attaque contre les pharmaciens, c'est qu'il a l'esprit mal tourné...

Je pense qu'ils doivent être encore plus embêtés que nous.

Quand les choses nous dépassent....

(Illustration : Magasin MMS de New-York)

INR : pourquoi les pharmaciens ?

Beaucoup de bruit dans la profession à la suite de la possibilité que pourraient avoir les pharmaciens d'adapter l'INR et de toucher 40 euro par patient.

Par quel bout commencé-je ?

D'abord, mais ce ne fut pas mon premier geste, jeter un oeil sur la Nouvelle Convention Pharmaceutique (NCP) (ICI).

Mais, auparavant, vous voulez vraiment savoir ce que fut ma première réaction ? Un dédain profond, un haussement d'épaules et, c'est une des particularités de la profession, l'auto-dérision, de la jalousie à l'égard de ces pharmaciens qui doivent coucher avec la DGS et le Ministère pour toujours obtenir toujours plus et toujours mieux par rapport aux médecins dont les divisions syndicales et politiques sont désespérantes (vous voulez un exemple qui va me fâcher définitivement avec les potards (français) ? Le droit de substitution pour les génériques, i.e. changer de produits au gré des marchés, et avoir les génériques les plus chers du monde).

Donc, s'il reste encore un pharmacien pour lire ce post, voici la suite.

La lecture de la NCP est instructive : il s'agit d'un cadre général qui élargit le champ des compétences des pharmaciens. Sous certaines conditions. Je remarque que c'est un texte à la fois volontariste et technocratique, c'est à dire le monde tel qu'il pourrait être et tel qu'il ne sera jamais.

Quelle est la situation de la surveillance de l'INR en France dans la communauté ?

Ce sont les médecins traitants qui sont à la manoeuvre. "Mon" patient est traité par AVK et je suis les variations de son INR. "Mon" patient sort de l'hôpital ou de la clinique avec un traitement conjoint HBPM et AVK et je suis l'INR pour arrêter l'HBPM.

Que se passe-t-il dans "ma" pratique ?

Je travaille en étroite collaboration avec le patient (que j'ai essayé d'informer après qu'il est sorti de l'hôpital, il est rare que cela soit fait avant la sortie) ; je travaille en étroite collaboration avec les laboratoires d'analyse ; je travaille en étroite collaboration avec les infirmières libérales lorsqu'il s'agit de patients suivis à domicile pour autre chose (insulinothérapie par exemple) ; je ne travaille jamais avec les cardiologues hospitaliers et / ou libéraux pour la surveillance de l'INR qui, dans mon coin, ne prescrivent JAMAIS de coumadine mais nous discutons et du niveau de l'anticoagulation et de sa durée et de ses modalités pratiques ; je ne travaille jamais avec les pharmaciens sauf en cas d'erreur de prescription ou de délivrance anticipée.

Je demande que les AVK soient prescrits le soir.

Je demande que, le jour de l'INR, le patient m'appelle dans l'après-midi pour contrôler et pour éventuellement modifier la posologie de l'AVK.

Quand le résultat est "exotique", le laboratoire m'appelle toujours pour m'informer.

Où est le problème ?

Le problème, c'est le saignement intempestif, c'est l'hémorragie, c'est l'urgence.

Je n'ai donc pas besoin des pharmaciens.

Pourquoi les avoir impliqués ? 

La baisse de chiffre d'affaires des pharmacies et le besoin de le freiner fait partie des raisons.

Je n'oserais pas dire que le prix "exagérément" faible des médicaments (coumadine, fluindione, acenocoumarol) utilisés est aussi une raison, la prime annuelle de 40 € multipliant par deux les coûts pharmaceutiques avec, cette fois, une marge de 100 %...

L'argumentaire (Page 24, Article 28 et 28.1.) part sur de bonnes bases (la iatrogénie) mais propose des solutions irréalistes.

Mais, avouons-le, je m'étais trompé : les pharmaciens pourront être impliqués (en accord avec le médecin traitant -- et je me vois mal en train de refuser 40 € par an à un pauvre pharmacien) pour s'assurer de la réalisation de l'INR pas de son contrôle ! Ouaf, ouaf, ouaf !

Tout ça pour ça ? 

M'enfin, comme dirait Gaston, cela s'appelle mettre le pied dans la porte...

Encore une fois il s'agit d'une proposition technocratique, prise sans concertation, ni avec les médecins, ni avec les laboratoires d'analyse, ni avec les infirmiers, et cetera.

Il est intéressant de lire ce qui a été écrit sur le blog de Grangeblanche (LA) et notamment les avis de la présidente d'une association de patients (AVK control) (ICI) qui rappelle le problème de santé publique, le retard de la France et la nécessité de pouvoir disposer d'un numéro permanent (cela ne s'appelle pas le 15 ?).

Pour conclure : c'est le médecin traitant qui est responsable de "son" malade.

La dilution des responsabilités est une mauvaise idée.

La coopération renforcée entre les divers professionnels de santé en est une bonne.

Beaucoup de bruit pou rien en apparence mais encore une preuve du déni dont sont victimes les médecins généralistes.

Mais il semble que les appareils d'auto-mesure se popularisent. Les pharmaciens pourront ainsi les vendre... et empocher les 40 € !