Le parcours de soins en folie : que fait la police ? Histoires de consultation 164 et 165.

Histoire de consultation 164.
Madame A, 72 ans, pimpante mais douloureuse, est venue me voir un peu avant les vacances de février. Elle avait mal un peu partout, comme d'habitude, cela fait dix ans que nous nous connaissons. Elle voulait que je lui prescrive une ostéodensitométrie car le radiologue ostéodensitométrologue lui avait dit il y a cinq ans qu'il fallait recontrôler. J'avais dit non.
Madame A est douloureuse mais ne supporte rien. Elle est intolérante aux opiacés. Grave. Si un sirop anti tussif donné en aveugle en contient de faibles quantités, elle est au moins nauséeuse et céphalalgique.
Je la revois et elle me raconte ceci : elle a souffert de cervicalgies aiguës, est allée aux urgences en pleine nuit (elle avait rêvé sans doute que Patrick Pelloux allait l'accueillir les bras ouverts en lui disant "Ah oui votre généraliste n'était pas joignable à deux heures du matin, vous avez bien fait de venir nous voir, nous allons augmenter le nombre de passages et notre subvention et cela fera plaisir au directeur de l'hôpital, venez à moi malades pas graves que je pourrais faire attendre six heures dans un couloir et à propos desquels je pourrais médire sur les nullissimes médecins bobologues libéraux), on l'a examinée, on ne lui a pas fait de radios (heureusement !) et, bien qu'elle eût précisé qu'elle était intolérante grave aux opiacés, on lui a prescrit de l'ixprim et l'interne, selon les dires de la patiente (mais comment aurait-elle pu inventer une pareille khonnerie ?), lui a dit dans une envolée lyrique dont les djeunes, cornaqués par des seniors qui imposent le tramadol comme panacée, on ne peut quand même pas sortir des granananananands services d'urgences qui sauvent des vies avec des prescriptions de paracetamol, ont sans doute le secret : "Ne vous inquiétez pas, madame, le corps change".
On peut dire aussi que la patiente est bien naïve de croire des choses pareilles (son expérience interne) et qu'elle aurait pu attendre un peu et, éventuellement, demander l'avis de son médecin traitant le lendemain matin (mais il était en vacances, fait qu'aurait souligné Patrick Pelloux convoqué comme témoin à charge dans le grand procès intenté à ces flemmards de médecins généralistes dont les consultations se terminent à 17 heures - sic) ou à son remplaçant ou à son associée, avant de prendre son ixprim... Mais l'autorité médicale de l'hôpital est plus forte que les expériences internes des patients et des médecins traitants, un djeune interne des urgences de 26 ans en sachant mille fois plus qu'un khonnard de médecin généraliste traitant des rhumes et des rhino-pharyngites depuis plus de 34 ans.
Quoi qu'il en soit, notre patiente, et toujours sur les conseils avisés de l'interne des urgences (qui était une interne, cela n'a aucune importance, cette remarque est nulle, mais faut préciser), a consulté "son" rhumatologue, celui à qui son médecin traitant l'avait adressée jadis, non par incompétence mais par lassitude de ne pouvoir assumer les douleurs multiples et variées, incessantes, inexplicables, inexpliquées, intolérables par moments pour la patiente, explorées sous toutes les coutures, traitées insuffisamment (elle a toujours mal) ou trop (elle a plein d'effets indésirables), donc, on reprend, et le rhumatologue a cédé pour la prescription de l'ostéodensitométrie (les rhumatologues le clament partout : l'ostéoporose est un problème majeur de santé publique), a prescrit des antalgiques non opiacés (pa ra cé ta mol), du chondrosulf (oui oui, je ne plaisante pas), et, après que la patiente lui en eut demandé l'autorisation, a dit que les séances de mésothérapie, pourqoi pas ?
Dans mon coin il y a un cabinet de mésothérapie. Beaucoup de succès. Deux médecins généralistes reconvertis dans la pistorisation de la médecine en général (voir ICI et pardon pour YJ qui se reconnaîtra) piquent à tour de bras dans des indications curieuses, mais, bon, je suis certainement inkhonpétent, et qui, sans nul doute, mais ils commencent à vieillir, se lanceront dans  une nouvelle spécialité l'ostéomésothérapie (il faut que je dépose au bureau des brevets). Notre piqueur, qui n'est donc ni médecin traitant ni rien du tout, sinon un adepte de la secte de Michel Pistor, a piqué et a redemandé des radiographies, j'ai l'ordonnance devant les yeux, que la patiente n'a pas suivie car "elle devait demander à son médecin référent" ainsi qu'un bilan biologique.  J'ajoute que les radiographies comme le bilan biologique, on les a déjà faits, notamment au décours de plusieurs consultations spécialisées à l'hôpital où l'on a recherché un syndrome inflammatoire et autre pouvant expliquer les fameuses douleurs multiples et variées (qui, parfois, disparaissent complètement), toujours sans succès. J'ajoute aussi qu'il a prescrit mais qu'il a d'abord piqué avec son Pistor de compétition.
Madame A est toujours plaintive, mais moins,  et me dit ceci : "Vous aviez raison de ne pas me faire faire une ostéodensitométrie, elle est normale, cela n'a pas changé depuis 5 ans, ce n'était pas la cause de mes douleurs" (elle n'omet pas de me dire, cette retraitée peu fortunée, qu'elle a dû payer un dépassement pour cette ostéodensitométrie pratiquée en dehors du parcours de soins). "J'ai arrêté les séances de mésothérapie car je sortais de là, j'avais mal, mais il m'a dit, le docteur, que pour ma rhinite allergique, il pouvait... j'ai dit non..." Il semblerait pourtant que le chondrosulf non remboursé l'améliorât.

Histoire de consultation 165
Mademoiselle B, 13 ans, vient avec sa maman au décours d'un épisode de vomissements et de douleurs abdominales. Aujourd'hui elle est indolente. Nous sommes mercredi et les faits se sont passés samedi après-midi.
Alors qu'elle était chez sa tante avec ses parents dans une charmante bourgade de la vallée de la  Seine située à une quinzaine de kilomètres du cabinet, elle s'est mise à vomir et à avoir mal au ventre. L'intensité des douleurs a conduit la maman à la faire consulter chez le médecin de famille de la tante (en ce samedi après-midi le bon médecin généraliste de la famille de Mademoiselle B, ne reçoit plus à partir de 14 heures 30, c'est moi). Et aujourd'hui la jeune patiente revient au bercail avec une prise de sang et des radiographies.
Mon bon khonfrère (un gars aussi "vieux" que moi) qui ne connaissait cette jeune fille ni des lèvres ni des dents, a prescrit pour ce qui pouvait être considéré à la lueur (vacillante) de l'interrogatoire comme une (banale) intoxication alimentaire :
Une prise de sang comprenant (accrochez vous) : NFS, VS, CRP, calcium, urée, créatinine, glycémie à jeun, fer, ferritine, évaluation d'une anomalie lipidique, SGOT, SGPT, GGT, 25OH vitamine D, TSH. Ouf !
Et des radiographies de tout le rachis car la jeune fille a dit qu'elle avait, aussi, un peu mal au dos.
Je vous laisse juge.
La jeune fille voulait savoir si elle pouvait retourner à l'école car notre bon khonfrère avait "prescrit" une semaine d'éviction scolaire.
Le bilan sanguin est normalissime sauf, comme semble-t-il, 90 % de la population un taux sérique de 25 OH vitamine D (D2 + D3) à 7 ng/ml pour des concentrations souhaitables, comme dit le laboratoire, comprises entre 30 et 60 avec une insuffisance entre 10 et 30 et une carence si < 10.
Les radiographies du rachis sont normales de chez normales.

Je vous demande un conseil en forme de sondage. Que dois-je faire ?

1. Téléphoner au khonfrère pour lui dire tout le bien que je pense de lui.
2. Ecrire au khonfrère pour lui dire tout le bien que je pense de lui.
3. Ne rien faire pas khonfraternité.
4. Ecrire un billet pour raconter l'histoire et lui adresser.
5. Ecrire un billet et laisser tomber.
6. Me demander s'il n'est pas en burn-out ?
7. Aller à son cabinet directement sans prévenir et lui parler du pays.

Bonne journée.

Illustration : Katia lisant (1974). Balthus (1908 - 2001)

Confraternité et patient bashing : quelques commentaires sur les commentaires.

On avance. Pour faire suite au billet précédent (ICI) et surtout aux commentaires je propose quelques réflexions :

1. Je remercie le commentateur (Tony Lambert) me rappelant combien faire confiance à la CPAM pour le règlement du tiers-payant intégral serait une erreur. Adopté.
2. La revalorisation des honoraires est une revendication syndicale majeure dans toutes les professions. L'histoire du syndicalisme médical semble être compliquée et pleine de rancoeurs mais pas plus, me semble-t-il, que les conflits entre la CGT, la CFDT,  FO et... les autres. S'agit-il, plus généralement, d'un problème de représentativité du syndicalisme français qui explique, outre le faible niveau des honoraires, l'absence d'une société française et savante de médecine générale qui puisse peser sur les pouvoirs publics ?
3. (Je signale un lien d'intérêt majeur : je vote MG France quand je vote (ne détournez pas les yeux, je suis quand même un être humain)).
4. Je rappelle que vous lisez un site de médecine générale qui tente de défendre la médecine générale. Je suis obnubilé par le statut de la médecine générale, vous l'avez remarqué. Par son contenu et, accessoirement, par son contenant. C'est pourquoi aussi je vote MG France parce qu'à un moment ou à un autre il fallait cesser de lier nos intérêts intellectuels et financiers à ceux des spécialistes qui, pendant des années et toujours actuellement, n'ont jamais cessé de nous cracher dans la goule, de nous mépriser et, derrière leurs belles paroles, "quel métier difficile", de nous prendre pour des demeurés.
5. Mais je ne crache pas non plus contre, ce que mes collègues MG militants, appellent les spécialistes d'organes. C'est pourquoi mon enthousiasme pour MG France est assez limité. Je répondais l'autre jour à un militant de MG France (MA qui se reconnaîtra) qui me reprochait de développer dans le blog un fond de commerce anti spécialiste qu'il ne s'agissait pas de cela mais d'un profond agacement contre les avis d'experts d'où qu'ils viennent. Et il existe des avis d'experts en médecine générale.
6. Je réponds à notre consoeur gynécologue qui s'est longuement exprimée (DTB) : je n'ai rien contre les gynécologues en général mais beaucoup contre les gynécologues moutonniers qui ont suivi le mouvement qui les a conduits du DES au THS en passant par le dépistage organisé forcené du cancer du sein par mammographie et, désormais, à la défense des pilules de troisième et quatrième génération et à la recommandation de la vaccination des jeunes filles prépubères contre le papillomavirus.
7. Chantal nous a rappelé qu'il fallait se placer du point de vue de la santé publique. Vaste programme. Mais qui s'en soucie véritablement ? Les associations de patients ? 
8. Je remercie CMT pour ses commentaires toujours aussi éclairés, ici sur les revenus des médecins, et pour les références qu'elle nous fait redécouvrir. Les comparaisons avec les cadres français et les médecins des pays étrangers sont pertinentes bien que les statistiques incluant des chèvres et des choux puissent être contestées ici ou là. Je ne pense pas que les cadres supérieurs français travaillent 35 heures par semaine comme le prétend JCGhaleb mais il n'est pas contestable que leurs avantages en nature sont importants. Je ne crois pas non plus que les MG français travaillent en moyenne 60 heures par semaine (j'ai déjà dit ici que mes horaires se situaient entre 46 et 50 heures).
9. Je crois en la sincérité de JCGhaleb mais je ne comprends pas qu'il se place en défenseur des chirurgiens qui seraient sur le point de disparaître alors qu'il est très facile d'obtenir un rendez-vous avec eux, contrairement à ce qui se passe, par exemple, en ophtalmologie et, dans une moindre mesure, en dermatologie.
10. JCGhaleb nout dit aussi que les médecins français vont fuir à l'étranger. Je n'y crois pas une seule seconde à part quelques brillants éléments. Deux raisons : la faible connaissance des médecins français pour les langues étrangères et l'anglais en particulier (ils pourront certes choisir la Suisse romande, la Wallonnie, le Luxembourg) et la qualité de vie en France (oui, je sais, j'idéalise, mais ce n'est pas tout à fait faux).
11. J'en profite pour dire à CMT que traiter JCGhaleb de Goebbels n'est pas très gentil et  certainement inapproprié. Quant à Christian Lehmann, il est assez grand pour se défendre. Encore un point : CMT, d'après ce que je sais autour de moi, n'est pas, mais pas du tout, représentative des médecins des centres de PMI et des para médicaux des centres de PMI, puisqu'elle réfléchit, qu'elle ne prend pas Infovac pour argent comptant, que le Comité des vaccinations n'est pas pour elle le nec plus ultra de la pensée scientifique, que le lait de croissance n'est pas sa tasse de thé, et cetera... 
12. L'Union Française pour la Médecine Libre oublie un point majeur, c'est la liberté de ne pas être inféodé à l'industrie pharmaceutique. Or, je le conçois, c'est extrêmement difficile en raison du lobby santéo-industriel qui infiltre tout depuis les cours de la faculté jusqu'aux aliments que l'on mange en passant par les recommandations des sociétés dites savantes.
13. Comme CMT je ne crois pas au tact et à la mesure des médecins dans la fixation de leurs honoraires comme je ne crois pas que la finance mondiale s'auto-régule pour des raisons morales. Les médecins qui s'installent en zone "riche" ont des loyers de "riches", des secrétariats de "riches", des chaussures de "riches", des bureaux de "riches" et il est clair que les 23 euro ne sont pas suffisants pour ce train de vie. Peut-être devrait-on organiser un "busing" pour emmener les riches consulter à Aubervilliers. Cela signifie-t-il que la consultation à prix unique devrait disparaître, qu'il faudrait moduler les prix en fonction de la taxe d'habitation ou de l'épaisseur de la moquette ? C'est déjà le cas.
14. La liberté, UFML, ce n'est pas seulement fixer librement les prix des honoraires et des services en fonction, d'après ce que j'ai compris, non de la qualité du médecin (qualité souvent médiatique et médiatisée, les exemples récents des professeurs Debré et Even sont démonstratifs : qui aimerait se faire opérer par le professeur Debré ou faire suivre son asthme par le professeur Even ?) mais de son parc immobilier, c'est aussi, dans la démarche du questionnement EBM, répondre au cas par cas aux demandes / plaintes / symptômes / maladies des patients, prendre des décisions qui aillent dans le sens de la Santé Publique. Pas simple et je ne pense pas y arriver tous les jours.
15. J'ai déjà écrit combien nombre d'idées de l'UFML me paraissaient raisonnables mais qu'elles n'étaient pas suffisantes. Sur le point des mutuelles il n'est pas inintéressant de noter qu'il s'agit ni plus ni moins d'un système à l'américaine où les médecins gagnent beaucoup d'argent, pas tous d'après certains articles du NYT, mais au prix d'une perte totale de leur indépendance : listes de médicaments à prescrire et d'interventions à faire.
16. L'UFML oublie également un point : l'insolvabilité prochaine de l'Etat et des assujettis. 
17. Pour terminer je voudrais souligner combien ce gouvernement est nul de chez nul et combien Madame Touraine est une grande bourgeoise égarée dans le peuple (Bertold Brecht a dramaturgé là dessus) qui n'a jamais vu un quartier et un médecin généraliste et qui, pour des raisons idéologiques qu'elle seule comprend, n'a pas supprimé les franchises, favorise les mutuelles et veut instaurer le tiers-payant généralisé tout en laissant faire Benoit Hamon sur les lunettes internétisées. 
18. Quant au patient-bashing il devrait être observé à la loupe  car, dans une société consumériste, le vendeur qui méprise ses clients est condamné à ne pas vendre. Le médecin qui méprise ses patients mal élevés... 

On avance mais il faut continuer.

Je voulais que l'on refonde la médecine générale et le sujet s'est épuisé de lui-même.

Je voulais faire sécession et il me semble que peu de gens partageant mes points de vue, je sécesse tout seul.

A plus.

PS : Si l'on porte sur un axe la satisfaction professionnelle liée à l'argent que l'on gagne, elle se situe  de - l'infini à zéro ;  celle liée à l'intérêt personnel que l'on y porte va de zéro à plus l'infini. D'où les demandes sans cesse renouvelées de plus d'argent.

Illustration. La liberté guidant le peuple. Eugène Delacroix 1830.

Confraternité et patient bashing

Il semblerait que le respect de la confraternité revienne à la mode.

Il n'est pas convenable de critiquer ses confrères (et consoeurs).

Le statut de médecin protège des critiques et des commentaires.

Respect, qu'ils disent. 

Les mêmes qui glorifient les lanceurs d'alerte ne supportent pas que l'on puisse écrire que les "prescripteurs" de laits de croissance devraient "lire" ou que les nieurs des sur diagnostics de cancers du sein ont des intérêts académiques et financiers gros comme leurs nez.

La confraternité signifierait-elle l'aveuglement ?

En revanche, critiquer les patients est commun (notamment sur les blogs) : patient bashing (voir ICI).

C'est normal.

Les patients doivent se conformer à la morale commune des médecins qui décident de ce qui est convenable et de ce qui ne l'est pas.

Il s'agit sans doute de l'éducation thérapeutique (et civique) des masses laborieuses ignorantes.

Cela m'ennuie profondément.

Enfin, le médecin est une victime.

La victimologie médicale est devenue un fond de commerce.

Ces pauvres fils de la (petite) bourgeoisie qui ont fait des études si longues, qui travaillent tellement et qui gagnent si peu.

Ces médecins qui souffrent dans leur chair (on répète partout que le taux de suicide des médecins est le plus élevé de toutes les catégories socio professionnelles -(1)-; c'est sans doute vrai mais, à mon avis, il y a des facteurs confondants et des biais de recrutement) en raison de la méchanceté de l'administration, de l'Etat, des patients, de la société...

Il y a aussi les profiteurs, les suceurs de roues.

J'en reparlerai.

J'ai écrit ce billet après avoir appris le décès d'un médecin qui avait publié un billet de blog sur le site Egora (LA) que j'avais critiqué vaguement.

Ce billet était critiquable.

Je n'ai pas été le seul à le faire.

Maintenant que la consoeur est décédée on nous dit que l'on n'aurait pas dû la critiquer et, sur le site Egora, bien que nous n'ayons aucun élément sur les circonstances du décès, on écrit que ces critiques seraient à l'origine de l'issue fatale.

J'en reviens au début de ce billet : arrêtons de critiquer les billets qui paraissent, prenons tout pour argent comptant, et continuons de faire les pleureuses.

Quant à l'Union Française pour une Médecine Libre, j'en parlerai quand le temps viendra. 

Enfin, pour ceux qui dégueulent de sentiments et dont le coeur est foncièrement sec, je dirai ceci : toute mort est un drame pour les proches et nous pensons tous à ceux qui ont perdu un être aimé (je vous signale que je ne suis pas totalement étranger au phénomène du burn out : ICI)

(1) Le rapport de l'InVS est ICI. A noter que le taux de suicide le plus élevé concerne les sans emplois : 58,1 contre 34,3 dans les professions Santé et action sociale entre 1976 et 2002. Des données moins évidentes : LA mais ma recherche n'est pas faite pour remettre les chiffres en cause mais pour relativiser les causes.

Henri Matisse : Nu bleu (1952)