jeudi 6 mai 2021

Un article fondamental que l'on pourrait renommer : l'innumérisme pour enfumer.



Cet article sur l'innumérisme en médecine (et je dois avouer que je ne connaissais pas le terme tout en connaissant son contenu) est d'une extrême pertinence.

Je vous laisse le lire tranquillement : ICI.

Que dit l'auteur ?

  1. Que les notions de base en statistique médicale ne sont pas (toujours) connues ou comprises ou intégrées par la société civile (si l'on exclut a priori les mathématiciens, les statisticiens, les bio statisticiens et les chercheurs en général qui devraient savoir et, bien entendu, ... les patientes et les patients...) et pas plus par les professionnels de santé (en sachant que la notion de professionnels de santé est, par ces temps de vaccination contre la Covid, très extensible et qu'il faudrait vérifier dans chacune des professions si les notions de base citées dans l'article sont enseignées, et combien de temps, et surtout utilisées en pratique). 
  2. Ces notions de base sont en effet fondamentales pour prendre des décisions partagées avec les patients (précisons ici que la démarche de prise de décision partagée n'est pas consensuelle chez les professionnels de santé). Il est nécessaire que le praticien soit au courant, en lisant un article de recherche, en lisant un point de vue, un avis, en tentant de suivre des recommandations, sur une thérapeutique ou sur une procédure, de cerner ce qui est en jeu dans le cadre des données actuelles de la science. Comment fournir des données à un patient quand on ne connaît pas les données de base ?
  3. L'information des patients passe par une présentation claire des données et des choix qui s'offrent au professionnel de santé et au patient. Pourquoi les autorités de santé, les auteurs d'article, les communiqués de presse, les articles dans les journaux médicaux ou grand public, n'utilisent pas ces données de base et ne les vulgarisent-elles pas pour que le moment du choix soit facilité ? Notamment en médecine générale.
  4. L'exemple de la façon dont les autorités, les agences gouvernementales, la Direction Générale de la Santé, les ministres, communiquent sur les vaccins contre la Covid montre combien l'innumérisme est répandu dans les instances décisionnelles.
  5. Il faut donc que les autorités aident les médecins praticiens et les professionnels de santé qui vaccinent en fournissant des informations validées et statistiquement pertinentes.
Qui pourrait dire le contraire ?

Je rajoute ceci : 
  1. Ces données statistiques de base doivent non seulement être enseignées (et elles le sont) à un moment du cursus de formation mais utilisées chaque fois que c'est nécessaire dans tout le cours de l'enseignement et dans les différentes spécialités. Ce doit être un réflexe pour les enseignants à la fois dans les cours, les travaux dirigés ou au lit du malade.
  2. Ces données statistiques de base sont inhérentes à la pratique médicale et sont la première démarche à adopter quand un praticien (ou une praticienne) s'adresse à une personne qui vient chercher du soin.
  3. Ces données statistiques de base doivent être utilisées chaque fois qu'un médecin (ou une médecine), raisonne, écrit un article, un commentaire, s'adresse à ses pairs ou à des patients ou à des citoyens, recueille un consentement pour initier un traitement ou une procédure ou pour ne pas initier un traitement, une procédure, afin que, plus jamais (sauf exceptions confirmant la règle) il soit possible de présenter des résultats (abstract, article en pré print et a fortiori publié) en ne parlant que de risque relatif sans aborder les souvent déprimants risques absolus, par exemple. Que plus jamais des séances de formation médicale continue esquivent ces données de base. 
  4. Benoit Soulié n'a pas abordé ce point : l'innumérisme est sans doute une volonté délibérée de garder le pouvoir des chiffres et cet innumérisme est trop souvent feint dans le but de généraliser des procédures qui n'ont pas fait la preuve de leur efficacité.
  5. Si les autorités ne proposent pas des données claires en mettant en avant le risque absolu vs le risque relatif, en comparant la réduction du risque absolu et du risque relatif, ou ne ne citant pas le nombre de malades à traiter, ce n'est pas par innumérisme mais par malhonnêteté.
  6. Car les agences gouvernementales, pour l'obtention de nouvelles AMM par exemple, ne s'occupent pas du risque absolu, elles s'occupent du risque relatif sur des critères de substitution pour permettre une commercialisation (parfois accélérée) de molécules qui n'ont pas fait la preuve réelle de leur efficacité.
  7. Ainsi, l'innumérisme supposé des chercheurs qui publient des études pour faire de argent, du buzz, de l'auto promotion ou pour d'autres raisons que mon esprit pur et naïf ne peut même pas imaginer, est-il un écran de fumée (il serait quand même étonnant, non, je ne suis pas moqueur, qu'un grand professeur de médecine ne sache pas ces données de base). Quand on lit dans de grandes revues internationalement reconnues : réduction de 50 % de la survenue d'un infarctus du myocarde, d'une verrue plantaire ou d'une exacerbation de bronchite chronique...
  8. Benoit Soulié demande des données robustes, des infographies claires, des données complètes, mais il oublie que cet enfumage des données fournies par les industriels, les agences, les Leaders d'opinion, les médecins twitter (une étude a montré que les médecins twitter qui disaient du bien des produits sur twitter avaient des liens d'intérêts avec les firmes commercialisant les-dits produits), les communiqués de presse, les visiteurs médicaux, est voulue.
  9. L'exemple des vaccins anti Covid est pertinent : les "informations" fournies ici et là sont d'une extrême imprécision : efficacité vs efficience, critères absolus vs critères intermédiaires, études prospectives vs études rétrospectives, études randomisées vs études de cohorte, et cetera. Sans oublier un détail : la comparaison des systèmes de santé.
Donc, article essentiel.

(J'ai utilisé une image sortie d'ICI)

samedi 1 mai 2021

La médecine à l'estomac



1 - L'impudeur

Je découvre sur twitter la vidéo d'un réanimateur qui se laisse filmer au moment où il annonce à la famille d'un malade que leur parent est mort.

Je l'écoute et je le regarde et je me demande si je fais partie du même monde.

Je me demande comment on a pu en arriver là.

Je suis presque le seul.

Je lis des commentaires sur le caractère pédagogique de la démarche.

Je lis des commentaires sur l'exemplarité de la démarche : gnan, gnan, les mesures barrières, la vaccination, le gouvernement, bla bla.

Je lis des commentaires sur la bienveillance de la démarche.

Je lis des commentaires sur l'humanité des soignants.

Je reçois des messages privés (les intéressés se reconnaîtront) me disant combien ils sont choqués et comment ils n'osent pas réagir sur le réseau de peur de se faire assassiner.

J'essaie de qualifier cette vidéo : impudique ? sensationnelle ? putassière ? tragique ?

Un de mes correspondants privés, promis, juré, ce n'est pas moi qui l'ai pensé le premier, on me l'aurait reproché, me parle du kitsch kundérien. Je développe ?

C'est au delà de tout.

Cette semaine j'ai appris par téléphone, chez moi, le décès d'une de mes patientes qui m'a été annoncé par sa fille.

Avons-nous été filmés ?

Vais-je passer sur LCI ?

Dois-je faire un selfie avec le cercueil au milieu de l'église ?

Dois-je retrouver une vieille photographie de la patiente posant avec moi une veille de Noël ?

Vais-je publier, avec l'accord des familles, les photographies des trois personnes de ma patietèle qui sont mortes de la Covid ?





2 - La maladie est le salaire du péché ou le retour de l'hygiénisme

La stigmatisation des mauvais citoyens et des mauvaises citoyennes ne portant pas leurs masques quand il faut, où il faut, au bon endroit, sous le nez, sur le menton, jamais, la stigmatisation de ceux qui ne prennent pas de précautions, qui claquent la bise, qui se parlent en privé sans masque, nous fait revenir au bon vieux temps de l'hygiénisme quand la maladie était le salaire du péché.

Il est curieux et désespérant de constater qu'il semblait que des progrès avaient été accomplis sur la non stigmatisation des patients ne respectant pas les règles hygièno-diététiques dont les experts préventologues assuraient qu'elles avaient un effet sur la morbidité et la mortalité.

Les chiens sont lâchés. 

Après la Covid on pourra dire sans sourciller que les dépendants à l'éthanol qui meurent de cirrhose, ils l'ont bien mérité, que les dépendants au tabac qui meurent d'un cancer du poumon ou d'une maladie cardiovasculaire, ils l'ont bien mérité, que les consommateurs d'héroïne qui meurent d'une overdose, ils l'ont bien mérité... Je continue ?

"Ce n'est pas pareil." 

J'avais oublié cet argument.






3 - Le retour de la posture morale de la médecine

L'indignation des citoyennes et des citoyens qui ont pris toutes leurs précautions et qui pourtant ont attrapé la maladie s'étale partout sur les médias traditionnels comme sur les réseaux sociaux. Cette indignation morale stigmatise les coupables, c'est à dire à les citoyennes et les citoyens qui n'ont pas pris toutes leurs précautions par égoïsme, par manque d'altruisme, par incivisme, par folie.

Si tout le monde avait suivi les recommandations de la science, "on n'en serait pas là". 

Mais cela va plus loin : "on" s'étonne que les "bons", voir plus haut, ne trouvent pas de place dans les services de réanimation à cause des mauvais et certains s'interrogent, au second degré bien entendu, sur la légitimité des "déviants" à être soignés. 

Rien que ça.

Des médecins, j'ai des copies d'écran pour les services de répression de l'immoralité, voudraient que les personnes qui portent mal ou qui ne portent pas de masques dans la rue soient matraqués par la police de Gérald Darmanin... Des médecins se demandent si les covidiens méritent leurs médecins (il sauraient pu parler de covidaïques de sinistre mémoire)...

Chaque fois que la médecine fait de la morale elle se trompe de sujet.

Nombre de soignants et de citoyens modèles attribuent même, j'ai lu cela, toutes les morts de la Covid au président Macron et rattachent même cela au numerus clausus promulgué en... 1971 Comme si, autour de nous, en Belgique, en Allemagne, en Espagne, et cetera pour nos pays limitrophes (vous remarquerez que je n'ai pas cité le Brésil qui est aussi un pays limitrophe), il n'y avait pas eu de morts...

Et alors, quand la mort touche des jeunes, des sans facteurs de risque, des femmes enceintes, il faut trouver des coupables, outre le gouvernement Macron, et démontrer quand même que la maladie est le salaire du péché. Si des soignants meurent en soignant des patients et des patientes atteintes de Covid, si des enfants, des maigres, des naïfs, des sans traitement, sont touchés et/ou meurent, c'est en raison de l'immoralité de ceux qui ne respectent pas les mesures-barrières, qui ne souhaitent pas se faire vacciner,  qui se moquent des anciens, qui veulent vivre leur vie sans contraintes, qui privilégient l'économie à la santé.

Cela rappelle furieusement ce que l'on entendait à propos du sida...



4 - Le retour des scientistes.

Jamais les scientistes ne se sont sentis aussi à l'aise pour donner des leçons.

Ils ont joué sur du velours. Après que Raoult et consorts ont déliré et menti (mais ils déliraient, mentaient et truquaient depuis longtemps), que Péronne et compagnie ont dérapé (mais ils déliraient, mentaient et truquaient depuis longtemps), que Buzyn, Salomon et l'Etat ont déliré (mais ils déliraient, mentaient et truquaient depuis longtemps), il était tellement facile de passer pour de purs esprits scientifiques.

Voici dans le désordre les mesures sur lesquelles les scientistes n'ont cessé d'avoir raison : port du masque chirurgical dehors, port du masque chirurgical dedans, port du masque ffp2 dehors, port du masque ffp2 dedans, nettoyage des surfaces, lavage des mains, jauges dans les magasins, distance physique 1 mètre, distance physique 1,5 m, distance physique 2 m, confinement, fermeture des écoles, fermeture et/ou ouverture des commerces et lesquels, capteurs de CO2, aération des pièces, contrôle des frontières, dépistage, traçage, isolement, sensibilité et spécificité des tests RT-PCR, des tests antigéniques, des auto tests, des tests salivaires, ...

Le problème des scientistes en médecine, tient à plusieurs choses : la médecine n'est pas une science mais une méthode pour prodiguer des soins dans le cadre d'une alliance thérapeutique entre le soigné et le soignant. La méthode expérimentale n'est pas neutre tant pour le choix des sujets de recherche, leur financement, que pour leur interprétation et leur publication. Les pratiques de soins les plus répandues ne sont pas toujours (rarement ?) fondées sur des preuves expérimentales de bonne qualité. Les agences gouvernementales qui valident les soins ne sont pas indépendantes.

Mais surtout : un certain nombre de médecins partisans de la Science pure et dure estiment que la médecine est une science Inhumaine (qui ne doit pas avoir de liens avec les "prétendues" sciences humaines) et une science Asociale (qui ne doit pas avoir de liens avec les "prétendues" sciences sociales)

En réalité les chercheurs ont raison de mener des recherches mais ont tort de considérer que ceux qui ne pensent pas comme eux à un instant t sont des ignares ou des menteurs. Et, au lieu de s'attaquer aux citoyennes et aux citoyens qui n'ont pas leur éminente culture scientifique, ils auraient dû balayer devant leurs portes, dénoncer depuis des dizaines d'années les institutions académiques, leurs collègues qu'ils fréquentaient ou non dans des congrès internationaux ou au chevet des malades ou autour des paillasses qui ne respectaient pas les pratiques de la science expérimentale.

Est-il encore temps ?

Y aura-t-il un après Covid de la recherche ?






5 - Un monde sans.

Le monde Orwellien. Les restrictions, c'est la liberté.

Il ne s'agit d'ailleurs pas d'un article comme mentionné par Barbara Serrano mais d'un commentaire, une opinion en quelque sorte. Voir ICI.

Ce commentaire rappelle furieusement les comparaisons hâtives de John Ioannidis entre les pays : l'auteur Oliu-Barton donne en exemple des pays qui sont peu représentatifs de la pandémie mondiale comme la Nouvelle-Zélande, l'Islande, la Corée du sud, le Japon ou l'Australie.

Rappelons que tout ce beau monde, Miquel Oliu-Barton et certains autres co-auteurs, travaillent pour l'institut Bruegel dont le président est Jean-Claude Trichet, ex gouverneur de la banque de France, ex président de la Banque centrale européenne, institut dont le financement est assuré, outre par de nombreux fonds européens publics, par des entreprises privées sans doute neutres de tout engagement partisan comme (voir LA à la page 96 du rapport financier 2018 et la note en bas de page) Amazon, Mastercard, Novartis, Pfizer,  Sanofi, Shell ou Standard and Poor's. 

On voit que les auteurs qui émanent de cet institut privé ne sont pas des gauchistes : on peut leur faire confiance sur l'économie.

Le monde sans est une donnée classique des démagogues en santé publique : un monde sans cancer, un monde sans sida, un monde sans maladies, un monde sans douleurs, un monde sans mort. C'est aussi un vieux thème de science-fiction avec le célébrissime soma du Meilleur des Mondes d'Aldous Huxley.

Quel soignant n'aimerait pas un monde sans tabac, sans alcool, sans héroïne ? ...

Cette utopie du monde sans cache une réalité sociale que les instituts néolibéraux sponsorisés par les institutions néolibérales et par les firmes mondialisées masquent : ce ne sont pas que les vieux qui sont morts ou qui sont atteints par la Covid, l'injustice ce n'est pas les jeunes qui meurent quand même, ce sont les pauvres, les immigrés, les travailleurs qui ne peuvent télétravailler, les personnes qui sont entassées dans des appartements trop petits, les personnes qui utilisent les transports en commun. Ici, nous parlons de la France. Mais, mondialement, où sont les morts ? Majoritairement dans les pays à faibles et moyens revenus. Mais une étude anglaise portant sur 17 millions de personnes montre que les minorités ethniques sont les plus touchées, en Angleterre, par la Covid : LA.





Les compagnies qui soutiennent les soutiens des auteurs de l'article










jeudi 8 avril 2021

Le nouveau médecin est arrivé : le médecin parfait



Les médecines et les médecins sont des humains comme les autres.

La pandémie mondiale de Covid montre que le fait d'avoir "fait" Bac + 7 ou 8 ou 9 ne rendait ni intelligent ni "scientifique".

Le défilé médiatique ininterrompu et incessant des professeurs, des non professeurs, des pseudo professeurs, de médecine (et/ou de chirurgie) sur les écrans et sur les ondes donne le vertige.

Les patients avec qui, nous, les médecins praticiens, parlons lors de nos entretiens singuliers sont perdus. Et ne sont pas perdus. Ils sont à la fois informés et désinformés. Ils savent et ne savent pas. Ils comprennent surtout et enfin que l'arrogance médicale n'est pas un vain mot.

Il y a aussi une génération spontanée de médecins qui ont toujours raison parce qu'ils suivent les données de la science qui changent tout le temps et donc, s'ils disent le contraire de ce qu'ils disaient hier, c'est parce qu'ils suivent au plus près ces mêmes données de la science. Disent-ils. Sauf que lorsqu'on regarde les données qu'ils avancent pour dire un jour "Oui", un jour "Non" et un jour "Peut-être", ce qui ne manque pas, c'est le manque de données robustes pour étayer leurs dires. 

Cela dit, cela nous change des personnes qui disent avoir toujours raison en gardant la même ligne, celle d'avoir toujours raison sans jamais changer d'avis. Alors qu'ils ne cessent de le faire.

Bref.

Désormais, au fur et à mesure de l'évolution de la situation, nous découvrons qu'il existe des médecins parfaits autoproclamés. Des médecins qui savent toujours tout au bon moment. Une sorte de prédestination intellectuelle et scientifique. Une contingence de l'omniscience. Des Pic modernes de La Mirandole à l'âge des réseaux sociaux et du médicalement correct universel...

Comme l'analogie est un procédé rhétorique méprisable, je ne dirai pas que ces parfaits me font penser à des protagonistes de la guerre idéologique qui sévissait au vingtième siècle entre staliniens et non staliniens.

Ces médecins parfaits autoproclamés portent toujours bien les masques (sauf certains, mais pas d'ad hominem), se passent en boucle la video de Lila Bouadma où elle montre comment les mettre, les porter, les changer, et les portent donc avec autorité et à-propos selon les lieux et les circonstances, savent en une seconde comment transformer un masque chirurgical en FFP2 (sans le toucher) et les raisons scientifiques et sources pour quoi ils doivent le faire et à quelle seconde, ne le touchent bien entendu jamais avec les doigts pendant leurs harassantes journées de labeur où non seulement ils soignent l'humanité souffrante (et reconnaissante) mais où ils planifient les séances de vaccination AZ en leurs cabinets (non sans remercier leur secrétariat si efficace et bienveillant) et vont vacciner dans les centres dédiés pendant leurs week-ends (tout en pestant contre l'idéologie des anciens valorisant les médecins dévoués)... Et ainsi les masques des médecins parfaits ne descendent-ils jamais sous leurs nez alors qu'ils ne cessent de parler d'or à leur patientèle, et ainsi les lunettes des parfaits ne sont-elles jamais embuées,  ilelles respectent des distances sociales (dont on sait par ailleurs, c'est certainement culturel, voire anthropologique, qu'elles sont différentes selon les pays et les latitudes et avec le même niveau de preuves sur leur efficacité, vérité en deçà mensonge au delà), les respectent toujours quelles que soient les circonstances, utilisent le SHA avec dextérité et compétence, se passent en boucle la vidéo de Nathan Pfeiffer Smadja où il montre comment un médecin parfait hospitalier pratique l'hygiène, sans allergie, ilelles aèrent, aèrent, aèrent, ouvrent les fenêtres, créent des courants d'air, se caillent en hiver sans être malades l'oeil rivé sur les appareils de mesure de CO2, et, last but not least, s'informent en permanence, la dernière étude scientifique adoubée par le cercle des parfaits, tout en se moquant des anciennes gloires (qu'ils n'avaient jamais encensées) pour montrer combien ils avaient eu raison de ne pas le faire, (dans l'ordre des pestiférés : Carl Heneghan, Peter Goetzsche, John Ioannidis, Tom Jefferson, Vinay Prasad), et cetera. 

Et pourtant ces médecins parfaits ont encore le temps de réfléchir aux problèmes sociétaux (le confinement, les écoles, la distanciation sociale, les inégalités de santé) puisqu'ils ne voient jamais leur famille, ne voient jamais leurs amis, ne prennent pas les transports en commun, ne fréquentent pas les cabines d'ascenseurs, font porter des masques à leurs enfants à partir de 2 ans, ne les envoient pas à l'école si les mesures barrières scientifiquement établies ne sont pas respectées, ne fréquentent jamais les cantines pas plus que les salles de repos non aérées où trônent les fameuses machines à café et à friandises qui pourraient être les nouveaux bijoux indiscrets à la Diderot, mangent donc et boivent dans leurs bureaux, des parfaits, nous disent-ils.

Les médecins parfaits (et les médecines parfaites) ont quand même des péchés mignons : 

se moquer des crétins anencéphales qui ne pensent pas comme eux, les autres médecins qui ont fait autant d'années d'études qu'eux, voire plus, les autres médecins pauci-neuronaux qui enseignent pourtant à des étudiants en médecine, les médecins qui donnent leur avis sur tout (et qui n'ont le droit de le faire, comme preuve d'adoubement, que s'ils expriment la doxa du jour, voire de l'heure ou de la minute, se moquer des médecins qui sortent de leur spécialité, les vrais comme les faux épidémiologistes, les vrais comme les faux urgentistes, les vrais comme les faux réanimateurs, les vrais comme les faux infectiologues...

se moquer des journalistes sans cerveaux, ah, les journalistes, tous des pourris, des journalistes à qui ces médecins parfaits ne cessent de donner des leçons de journalisme, l'ultracrépidarianisme étant un passe-temps sans limites, se moquer des journalistes et courir sur les plateaux pour en placer une, les seuls journalistes ayant du mérite étant celleux qui rédigent des articles bienveillants sur eux, ces médecins parfaits ne relevant pas eux-mêmes du droit à la critique, puisqu'ils sont parfaits à tout moment, surtout quand ils se trompent, la science étant tellement changeante, et donc, pour en revenir aux plumitifs, les médecins parfaits ont leurs propres organes de presse, les journaux dans lesquels il est possible de s'exprimer, et ainsi l'idée du journalisme qu'ils se font est celle-ci : écrire exactement ce que je leur ai dit...

se moquer des patientes et des patients qui n'ont pas l'heur être bac + je ne sais combien, des passantes et des passants rencontrés dans la rue, des non altruistes qui portent le masque sous le nez, et, sachez-le, braves gens, ce sont des putains d'hommes âgés, on a des statistiques, aussi fiables que celles de l'IHU de Marseille, ou des jeunes qui se claquent la bise à l'entrée des lycées, ou des jeunes, les salopards qui se réunissent pour faire des teufs, des anniversaires, des barbecues ou des apéros... des jeunes qui ne pensent qu'à eux, qui ignorent qu'ils ont des grands-parents, des parents... se moquer des patients et des patientes qui ne comprennent pas à l'instant le cherry-picking des médecins parfaits, qui ne comprennent pas à l'instant les derniers virages de l'opinion scientifique, voire les têtes-à-queue, qui ont le culot de se rendre compte que les grands professeurs issus de la prestigieuse université française sont parfois aussi des crétins finis (et ils ont pourtant suivi le cursus), sont parfois aussi des escrocs finis (et leurs pairs ne disaient rien jusque là), sont parfois des manipulateurs et des fraudeurs minables, sont parfois des délinquants médicaux en prescrivant ou en conseillant de prescrire des traitements inefficaces et dangereux...

Les médecins parfaits débusquent et ont identifié La conjuration des imbéciles plutôt que la conjuration des complotistes...

Il existe donc, comme au bon vieux temps, une ligne du Parti et non pas une ligne scientifique, cette frontière mouvante changeant tout le temps qui s'oppose à la précédente, mais un mur grillagé avec des VoPos pour tirer sur les récalcitrants.

Il n'est pas possible, selon la ligne du Parti, d'être mou/molle, d'être hésitante/hésitant, il faut foncer avec la certitude que demain les lendemains chanteront.

Et il ne faut pas se tromper. Pas faire d'anachronisme ou d'anatopisme.

Quelle est la doxa actuelle des médecins parfaits ? Nous sommes le 7 avril 2021.

Il faut vacciner à tout prix et ne pas s'arrêter à d'éventuels effets indésirables (qu'il faut taire également pour la cause du peuple) parce que la Covid est mortelle et que le rapport Bénéfices/Risques des vaccins restera toujours favorable (sauf en Nouvelle-Zélande). Ce n'est sans doute pas faux.

A ce propos : l'exemple israélien est mis en avant pour 1) démontrer l'efficacité de la vaccination (ce n'est sans doute pas faux) ; 2) mettre en avant l'efficacité de la logistique dans un pays en guerre (ce n'est sans doute pas faux) ; 3) souligner l'importance d'une politique concertée de santé publique (ce n'est sans doute pas faux).

Mais : l'exemple israélien est l'expression : 1) d'un nationalisme intégral ; 2) d'un cynisme intégral ; 3) d'une conduite tout à fait inégalitaire de la vaccination à l'échelle du pays lui-même (les citoyens israéliens puis les autres), de la région (mais le pays est en guerre) ; du monde (les usines de vaccin sont saturées et nous avons piqué les doses aux pays qui avaient moins de ressources et aux pays qui ont cru, naïvement, suivez mon regard, à l'universalisme du commerce mondial).



Ils ont eu raison. Mais il est évident que si tous les pays avaient mené la même politique, c'eût été une guerre mondiale.



La seule solution raisonnable est le zéro Covid. Là, les choses sont moins claires.

Il est possible de discuter. Mais non : le zéro Covid est LA solution. Puisqu'on a réussi à éradiquer la variole (et la poliomyélite) il sera possible d'éradiquer les coronavirus mortels (qui ont un réservoir non humain depuis la nuit des temps). Comme dirait Poutine : On ira jusque dans les chiottes du G7 et dans les latrines du Tiers-Monde pour vacciner tous les sans-abris de la planète, tous les intouchables, tous les Afghans cachés dans des grottes... Est-ce une utopie ? Est-ce la seule façon de revenir à un monde normal ? Est-ce que l'éradication du virus comme en Nouvelle-Zélande (île ou îles de presque 5 millions d'habitants) et sans vaccin (oui mais, disent les parfaits il y a le Vietnam, la Corée du Sud...) signifiera que nous ne porterons plus jamais de masques en hiver (et en été) et dans les transports en commun ? Est-ce que le zéro Covid nous obligera à nous vacciner chaque année contre le coronavirus ?

(Je n'ai pas parlé du dépistage, du diagnostic, de l'isolement, et cetera)

(Je n'ai pas parlé du retour à la société d'avant avec les wagons à bestiaux pour aller travailler, les embouteillages, les temps de transport, les classes bondées, l'enseignement en présentiel qui ressemble à une garderie généralisée pour que les parents puissent aller se faire exploiter avec joie...)

La perfection a ses limites.

Retournons à nos imperfections.

PS - Je vous propose de lire le site Du côté de la science (ICI) pour les informations pertinentes qu'il donne sur de nombreux sujets concernant la pandémie. Selon la formule consacrée : ce n'est pas parce que je conseille le site que je suis d'accord sur TOUT (cf. supra) ce qui est dit et que je peux critiquer ou non, ici ou là, ce qui est écrit et l'idéologie (parfois) sous-tendue. Je revendique la mollesse... l'hésitation... et les certitudes également.






samedi 27 mars 2021

A propos d'un tweet de Marion Lagneau

 Marion Lagneau écrit : 


Et là, c'est le festival.

Nombre de soignants répondent "Moi".

Marion Lagneau fixe une limite de trois jours. 

Le respect des mesures-barrières est sans doute une donnée forte pour contenir la diffusion du virus. Mais il s'agit de mesures de précaution car les études convaincantes manquent (et a fortiori si, comme nous le faisons tous, sauf bien entendu les saintes personnes qui ont répondu "Moi", ces mesures sont appliquées partiellement ou incomplètement). 

Quoi qu'il en soit, les mesures-barrières prises individuellement ne sont pas efficaces à 100 % et c'est donc l'accumulation des "petits gestes" en tentant plutôt de bien les réaliser, qui finissent par, s'ajoutant les uns aux autres, entraîner moins de contaminations, moins de formes graves, moins d'hospitalisations, moins d'entrées en réanimation, moins d'intubations, moins de décès. 

Conception irénique.

Car les mesures-barrières sociétales (la politique), fermeture des frontières, quarantaine, confinement, couvre-feu, fermeture des commerces, fermeture des écoles, diminution des effectifs dans les classes, télétravail, diagnostic, traçage, isolement, sont extrêmement variables et sans doute incontrôlables, et sans doute peu expérimentables.

Quant à la vaccination, et selon les vaccins, elle viendra sans doute parfaire le tableau, mais il est difficile de dire, également, qu'un des vaccins est efficace à 100 %

Car, ne l'oublions pas, les études d'un niveau de preuve suffisantes, manquent IRL.

Qu'il s'agisse du nettoyage des surfaces, du nettoyage des mains (LA), du port parfait du masque (voir ICI une démonstration "parfaite"), de la distanciation entre les personnes (ICI), de l'aération des pièces, voire même de l'aérosolisation (ICI).



Et donc, les personnes qui ont répondu "Moi" à cette anodine question de bon sens de Marion Lagneau, au delà du biais de conscience excessive en eux et de leurs performances personnelles, sous-tendent (c'est mon interprétation), que ceux qui ont attrapé le covid, et notamment les personnels soignants et plus encore le vulgum pecus non soignant, l'ont bien mérité.

Ceux (NotAll) qui ont répondu "Moi" disent haut et fort : je n'attraperai jamais le covid.

Ceux (NotAll) qui ont répondu "Moi" disent haut et fort : il est possible d'être parfait dans un monde imparfait.

Ceux (NotAll)  qui ont répondu "Moi" insultent les soignants qui ont choppé le virus qui n'ont pas respecté la doxa.

La maladie est le salaire du péché.



dimanche 28 février 2021

La crise de la Covid : les vaccins sont devenus des médicaments comme les autres. Enfin !



L'irruption éclair des vaccins anti SARS-Cov-2 dans le champ médico-médiatique a permis de calmer les ardeurs des vaccinolâtres (personnes ne profèrant jamais aucune critique à l'égard DES vaccins) et les ardeurs des antivax (personnes pensant que TOUS les vaccins sont délétères). 

Il est donc désormais possible, pas tout à fait complètement, il y a quelques groupes extrémistes qui persistent, menacent, dénoncent, de soupeser l'efficacité, les effets indésirables, l'utilité des vaccins sans être traité d'antivax ou de vendu à l'industrie des vaccins. La lecture critique des articles rapportant les essais vaccinaux est ouverte. 

Les vaccins sont des médicaments comme les autres à ceci près qu'ils s'adressent à des personnes et non à des personnes malades. Ce qui devrait encore plus nous rendre prudents.

Voici que la mise au point de vaccins contre le SARS-Cov-2 nous a RAPPELE (parce que nous le disions tout le temps).

Les vaccins sont des médicaments comme les autres.

Comme tous les médicaments ils possèdent des indications thérapeutiques différentes qui les font appartenir à des classes thérapeutiquesanti-poliomyélite, anti grippe saisonnière, anti-tétanique, anti-diphtérique, et cetera.

(Je raisonnerai désormais par analogie avec les médicaments à visée cardiovasculaire qui ont des indications thérapeutiques différentes et qui peuvent appartenir à différentes classes thérapeutiques : anti-agrégants, anti-hypertenseurs, anti-angoreux, anti-arythmiques).

La particularité  des vaccins vient de ce qu'il existe un principe général de mode d'action, à savoir provoquer une réponse immunitaire à un antigène, et qu'il existe jusqu'à ce jour plusieurs types d'antigènes : vivant atténué, inactivé, à antigène purifié, anatoxines, ou fabriqué par génie génétique et, désormais, les vaccins à acide nucléique (ICI). Ce sont des classes pharmacologiques.

(Ce qui n'est pas le cas pour les médicaments à visée cardio-vasculaire)

Il est possible pour une même indication thérapeutique et donc pour une même classe thérapeutique de vaccins (celle des anti coronavirus) de définir plusieurs classes pharmacologiquesà virus, à vecteur viral, à protéines, à facteur génétique (ICI)

(La classe thérapeutique des anti-hypertenseurs comprend plusieurs classes pharmacologiques : diurétiques, inhibiteurs calciques, inhibiteurs de l'enzyme de conversion, et cetera)

Les classes pharmacologiques des vaccins peuvent aussi avoir des indications thérapeutiques différentes.

(Tout comme les classes pharmacologiques des médicaments cardio-vasculaires : un IEC peut être utilisé comme anti-hypertenseur et/ou dans l'insuffisance cardiaque)

Et ainsi, comme on peut comparer deux classes pharmacologiques entre elles dans le traitement de l'hypertension (les IC vs les IEC) il est possible, ô surprise, de comparer deux classes pharmacologiques  de vaccins entre eux (ARNm vs adenovirus) dans la prévention des infections à coronavirus, et comme il est aussi possible de comparer deux inhibiteurs calciques entre eux (amlodipine vs lercanidipine), il est possible, ô surprise, de comparer deux vaccins à ARNm entre eux (comirnaty vs Moderna).

Et ces comparaisons peuvent porter sur les critères de substitution (le taux des anticorps ou la contagiosité) (la baisse de la pression artérielle), la morbidité (le nombre de personnes malades légèrement, modérément, sévèrement ; le nombre de complications de la maladie ; le nombre de séquelles de la maladie et leur gravité) et la mortalité.

On ne peut plus dire : les vaccins sont efficaces, point-barre.

Le développement ultra-rapide des vaccins a mis en avant le fait qu'il y avait des vaccins plus efficaces que d'autres, et en fonction de leur mode d'action, sur certains critères, qu'on pouvait les tester sur des populations différentes et que la réponse à la vaccination dépendait de l'âge, des comorbidités, et cetera.

Les vaccinolâtres : "Mais on sait cela depuis longtemps." 
Les esprits critiques : "Pourquoi ne disiez-vous pas que le vaccin contre la grippe saisonnière n'était efficace qu'à 31 % en général, peu chez les soignants en institution, et pas plus chez les personnes âgées institutionnalisées, et pourquoi n'insistiez-vous pas sur les mesures-barrières ?"
Les vaccinolâtres : "Pour ne pas donner d'arme aux antivax."

On a au moins appris quelque chose :la vérité des chiffres est politique.

Les calendriers vaccinaux ne sont pas "scientifiques" mais politico-industriels.

A partir des mêmes études chaque pays établit un calendrier vaccinal. Dans l'Union européenne, les divergences sont importantes quant au déroulement des injections vaccinales chez le nourrisson et chez l'enfant. Sans raisons apparentes. Voir ICI.

Et aujourd'hui, avec les vaccins anti Covid, on assiste en direct, aux interprétations sauvages des essais, à l'élargissement des indications en fonction de l'âge, des facteurs de risques, de l'ethnicité et/ou du sexe, mais surtout à des dates de rappel de vaccin modifiables au gré des désirs politico-administratifs des autorités de chaque pays et en se fondant sur les mêmes études, l'espacement ou non des doses, à la suppression des doses (de rappel), aux conclusions tirées des critères de substitution (quand ça arrange, pas quand c'est défavorable). Du grand n'importe quoi.

Les vaccins ne résument pas ce qui peut être fait pour lutter contre une maladie.

Les mesures-barrières jouent un rôle.

Les mesures de restriction des déplacements (avec ou sans fermeture des écoles, avec ou sans télétravail) jouent un rôle.

Le niveau socio-économique des sociétés dans lesquelles se développe la maladie compte.

Les pratiques anthropologico-culturelles des sociétés dans lesquelles se développe la maladie comptent.

Les pratiques politiques des sociétés dans lesquelles se développe la maladie comptent.


Alors, les vaccins, c'est plus efficace que les mesures barrières ?

Ce qui est nouveau avec la Covid, c'est qu'il s'agit d'une maladie qui est apparue récemment et pour laquelle il n'y a pas d'antériorité historique. 

On peut discuter à l'infini, enfin, pas avec tout le monde, sur la diminution relative et absolue de la morbi-mortalité du streptocoque avant l'apparition des antibiotiques et constater que le rhumatisme articulaire aigu, au Danemark, soyons précis, avait largement diminué en nombre avant 1945.

Mais le problème de l'antériorité, la perspective épidémiologique historique, peut être occultée comme ici en faisant commencer les courbes US en 1930 : 

ou non occultée en prenant du recul comme dans ces courbes danoises qui commencent en 1860 (et McKeown, voir ICI, pourrait remonter plus loin) : 



Bref, dans le cas de la Covid, on ne s'embarrasse pas de ces controverses, on a une maladie nouvelle, zéro mort avant janvier 2020, et pas de vaccin disponible avant décembre 2020. Et pourtant : est-il possible de conclure ? 

Peut-on d'ores et déjà tirer des conclusions ?

Il serait trop facile, à l'heure où ces lignes sont écrites, de tenter de conclure en mélangeant dans notre éprouvette épidémiologique les 5 points que nous avons évoqués plus haut (mesures-barrières, restrictions des déplacements avec ou sans fermeture des écoles, niveaux socio-économiques, anthropologie et cultures, régimes politiques) et en ajoutant, au dernier moment deux doses de vaccin (et lequel).

Il est possible de dire que c'est à la fin de l'histoire qu'on fera les comptes. Mais quels comptes ? Le nombre absolu de morts ? Le nombre de morts chez les personnes âgées vivant chez elles ou institutionnalisées ? Le risque absolu de mourir de la Covid en fonction de l'âge, des comorbidités, du niveau socio-économique, du métier, du recours au télétravail et/ou des transports en commun, du lieu de résidence ? 

Je lis même ici ou là, c'est une idée anti capitaliste, que la concurrence entre les firmes mettant en oeuvre les vaccins serait une mauvaise chose. On voit bien que c'est le contraire : c'est parce qu'il y a eu concurrence que les équipes de chercheurs sont parties dans toutes les directions et que certaines équipes ont eu le nez fin, de la chance et d'autres se sont trompées. 

On peut même souligner que l'absence de régulation du marché par les agences gouvernementales infiltrées par l'industrie pharmaceutique, a laissé la main aux industriels de la vaccinologie qui se sont  partagés le marché des vaccins (et des médicaments) en fonction des zones géographiques comme le montre l'exemple des vaccins anti grippe saisonnière qui sont des vaches à lait de l'industrie des vaccins.  Tous les ans un nouveau vaccin est proposé sans recherches cliniques, sans études d'efficacité, sans études de pharmacovigilance, et cette manne a entraîné une stérilisation de la recherche et des investissements.  Quant à l'arrivée des génériques vaccins, elle n'a pas fait baisser les prix mais a permis au contraire de les augmenter.

La pandémie de Covid : une histoire sans fin ?

La situation en Nouvelle-Zélande, petit pays insulaire de 4,9 millions d'habitants est exemplaire : peu de cas, peu de morts, une fermeture des frontières au printemps 2020, des mesures strictes de confinement, pas de vaccin, et un nouveau confinement décidé pour Auckland, la capitale, ce week-end. Est-il possible de faire cela en Europe et ailleurs  ICI ?

Cela pose la question, à laquelle je suis bien incapable de répondre, de la stratégie mondiale à adopter : zéro Covid ou non. Est-ce que l'exemple néozélandais est applicable au reste du monde ? C'est une vraie question.



dimanche 21 février 2021

Les automesures de la pression artérielle par le patient : un changement de modèle des relations médecins/patients.



(Le billet précédent -- ICI -- sur la mesure de la pression artérielle répétée avec un tensiomètre électronique n'a pratiquement suscité aucun commentaire sur le blog. Par ailleurs, un micro sondage que j'ai mené sur twitter a montré que plus de la moitié des sondés n'utilisait pas de tensiomètre électronique, le plus souvent --commentaires--, parce que cela prend plus de temps que la mesure manuelle, sic. Ce sondage est peu scientifique mais on peut envisager que les utilisateurs de tensiomètre électroniques aient plus répondu que les autres...)

On reprend.

Il semble que le consensus actuel (décembre 2018) sur la mesure de la pression artérielle pour décider de l'entrée ou non d'un patient dans le statut d'hypertendu (et pour sa surveillance) soit celui-ci (voir LA) :
  1. Mesures répétées (trois mesures de suite à une minute d'intervalle) de la pression artérielle humérale au cabinet avec un tensiomètre électronique validé à déclenchement automatique de mesure, en position assise ou allongée, après repos, au calme, sans avoir fumé, sans parler... 
  2. La moyenne des deux dernières mesures répétées déterminant le niveau de pression artérielle à considérer
  3. Les auto-mesures tensionnelles sont citées et leurs modalités sont décrites mais le texte des recommandations ne mentionne pas leur intérêt par rapport aux mesures pratiquées au cabinet dans la décision diagnostique. Elles sont cependant préférables à
  4. La mesure ambulatoire de la pression artérielle (MAPA) sur 24 heures (ou holter tensionnel) qui est pourtant une méthode tout à fait valide pour détecter des élévations nocturnes de la pression artérielle
  5. Enfin, il est recommandé de réaliser des mesures de pression artérielle en dehors du milieu médical avant d'entreprendre un traitement et avant de le modifier en cas d'inefficacité.

Les automesures tensionnelles ont donc pris leur place dans les recommandations pour diagnostiquer une hypertension artérielle et surveiller la pression artérielle sous traitement.

J'ai jeté un oeil sur les sites officiels (ex ANSM où il y a une liste de tensiomètres validés depuis 2006 mais non mise à jour depuis 2012 !). 

Le CNGE a publié en 2015 des "recommandations" très utiles et sourcéesICI.

En 2018 une thèse de médecine souligne pourtant les incertitudes (corrélations entre automesures tensionnelle et événements cardiovasculaires) mais recommande l'utilisation des automesures : LA.

La thèse de James Schinazi de 2012 est intéressante à plus d'un titre : LA. Elle conclue ainsi : "... dans la mesure du possible, le protocole à retenir comprendra 24 mesures réparties sur au moins 5 jours de suite..." Ce ne sont pas les recommandations... Et cela n'a pas été suivi d'effets (trop complexe, sans doute).

Il paraît évident que pour demander aux patients de mesurer leur pression artérielle chez eux matin et soir trois fois et pendant trois jours consécutifs il est impératif que le médecin : 1) dispose lui-même d'un tensiomètre électronique, 2) qu'il l'utilise en routine au cabinet, 3) qu'il le fasse en respectant les conseils qu'il doit donner au patient.

Quel tensiomètre choisir ?

Un site : LA ou ICI.

J'ai acheté un Omron Basic M2, tensiomètre électronique de bras, non automatique, non connecté. Avec alimentation secteur.

Pour les patients : Etant donné les erreurs possibles lors de la prise de la pression artérielle, il est conseillé de prescrire un tensiomètre huméral (brassard) et de ne pas recommander un tensiomètre radial (bracelet poignet). Il est conseillé également aux patients d'acheter le tensiomètre que le praticien 'utilise au cabinet. Ainsi praticien et patient peuvent-ils se mettre d'accord sur la façon de l'utiliser et les comparaisons sont plus faciles. (Avis d'expert)


Les automesures


Premier élément : 90 % des patients qui mesurent leur PA à domicile sans avoir été informés auparavant rapportent que leur tension est de onze huit (cf. photographie supra). Cela signifie que la personne ne s'est intéressée qu'à la première ligne et n'a pas reçu d'explications.

Il est donc nécessaire d'expliquer comment lire la pression artérielle (systolique et diastolique, ce qui signifie expliquer le pourquoi et le comment de ces deux valeurs) et parler des unités en centimètre et millimètres de mercure. Ouf.

Le tableau des mesures : ICI



Je ne délivre pas ce type de tableau, trop compliqué à mon goût, et je ne demande pas au patient de mesurer les moyennes à moins bien entendu qu'il le fasse à partir d'un tableau Excell.

Vous pouvez aussi consulter ceci (des documents pas tous validés concernant l'automesure) : LA.

Quelques réflexions.

Je n'imagine plus mesurer la pression artérielle au cabinet sans utiliser un tensiomètre électronique huméral en mesurant au moins trois fois la pression artérielle à une minute d'intervalle et en reportant les trois mesures dans le dossier du patient ainsi que la moyenne des deux dernières (je ne le fais pas toujours ainsi pour des raisons qui tiennent à l'incohérence apparente de certaines mesures).

En cas de doute sur l'annonce de l'entrée du patient dans le monde éternel (la question la plus souvent posée est : "Est-ce que je devrais être traité toute ma vie ?") du traitement médicamenteux de l'hypertension artérielle (toutes choses égales par ailleurs, c'est à dire les conseils hygiène-diététiques ayant été donnés à plusieurs reprises), il est raisonnable de prendre son temps avant d'initier un traitement et de conseiller l'achat d'un tensiomètre électronique huméral validé (environ 30 euro) qui, selon moi, pourrait être le même que celui que le praticien utilise en son cabinet... 

Quand le patient possède déjà un tensiomètre électronique (dans l'immense majorité des cas il s'agit d'un tensiomètre électronique radial de poignet) et qu'il existe des différences inexpliquées il paraît utile et judicieux de demander au patient d'apporter le-dit appareil au cabinet pour 1) vérifier que l'utilisation est adéquate, 2) vérifier que les deux appareils sont étalonnés de la même façon.

La prescription d'auto-mesures tensionnelles par le patient à son domicile prend du temps. Il faut expliquer la pose de l'appareil, les conditions dans lesquelles les mesures doivent être prises, la signification des chiffres sur l'écran (les notions de pression systolique et diastolique ne sont pas évidentes pour une majorité de patients -- expérience interne), il faut remettre une fiche de recueil, bla-bla-bla.

Nous ne disposons pas d'essais contrôlés de bonne qualité sur les avantages/inconvénients de la prise de la mesure tensionnelle par le patient avec un tensiomètre électronique (pas d'EBM)

Mais surtout : les mesures de la pression artérielle avec le même tensiomètre électronique que le médecin (ou que le patient) modifient les relations médecins/patients :

  1. Cela démystifie la fonction magique de la prise de la pression artérielle 
  2. Cela relativise le pouvoir médical
  3. Cela donne plus de poids à la parole du patient
  4. Cela rend modeste quant aux objectifs tensionnels
  5. Cela permet d'engager de façon symétrique la décision partagée
  6. Cela autorise des discussions sur les effets de l'élévation de la pression artérielle et de ses rapports avec les facteurs de risque cardiovasculaire
  7. Cela remet en cause les recommandations et ne facilite pas la pratique en ajoutant des données non validées ou peu validées sur la balance décisionnelle
  8. Cela pose encore le problème de l'Evidence Based Medicine

EN CONCLUSION (avis d'expert)

  • Mesurer la pression artérielle au cabinet avec un tensiomètre électronique huméral
  • Demander à vos patients en cas de doute sur l'entrée en hypertension ou pour le suivi d'un traitement  d'acheter un tensiomètre électronique.

(Illustration : Au début du XVIII éme siècle (vers 1710 ou 1730 en fonction des sources), l'Anglais Stephen Hales réalisa sur des animaux de nombreuses expériences relatives à la circulation sanguine. On lui doit les premières mesures directes de la tension artèrielle. Hales insérait un tube de laiton, relié à un tube droit en verre, dans l'artère crurale d'un cheval et mesurait ensuite la hauteur atteinte par le sang dans le tube. Constatant les variations cycliques de cette hauteur, il en conclut qu'elles étaient dues aux variations de tension artérielles liées aux pulsations cardiaques. Source : ICI)


mardi 26 janvier 2021

Comment la (triple) mesure répètée de la pression artérielle avec un tensiomètre électronique a bouleversé ma pratique.


Introduction


La mesure de la pression artérielle est une donnée rituelle et majeure de la consultation de médecine générale.

Rituelle : un patient qui sort d'une consultation  dit "Le docteur X est mauvais : il ne m'a même pas pris la tension !" Un autre : "Le nouveau médecin, il est drôlement bien, il prend la tension aux deux bras !" Encore un autre : "Le docteur W, il pose le brassard sur la manche de ma chemise." Le dernier,  enthousiaste, "Mon médecin me prend la tension en position allongée avec un tensiomètre électronique connecté."

Majeure : Les conséquences de la mesure de la pression artérielle sont considérables, surtout si le médecin dit au patient que la pression artérielle est trop élevée et sans doute autant si les mesures de la pression artérielle font entrer le patient dans la zone grise située entre pression artérielle ni "normale" ni "élevée".

Car, contrairement à toute logique, l'hypertension artérielle n'étant pas une maladie mais un facteur de risque cardiovasculaire (mais pas que) (1), est rien sauf banale. Elle est grave pour la valeur symbolique qu'elle véhicule et pour les conséquences pratiques qu'elle entraîne. La consultation du chapitre wikipedia en français (LA) est atterrante : le texte est incomplet, il manque de références, il est peu détaillé, et les liens, quand ils existent, sont soit corrompus soit inexistants... La version anglo-saxonne est meilleure mais tout aussi incomplète : ICI.

Il était possible d'espérer mieux pour une condition qui affecte en théorie (je me méfie des données épidémiologiques à la louche et sponsorisées plus ou moins par les laboratoires pharmaceutiques qui vendent des molécules anti hypertensives - LA) 14,4 millions de sujets en France dont 7,6 millions de malades traités (et donc 6,8 millions non traités). Et plus d'un milliard dans monde.

La médecine automatisée fondée sur les preuves (proposition oxymorique) devrait proposer dans le cas du diagnostic d'hypertension artérielle une consultation d'annonce appropriée (2).

Je plaisante et je ne plaisante pas : la banalité de l'hypertension artérielle pour un médecin ne doit pas cacher le fait que pour un patient, cela peut constituer un changement de mode de vie considérable : jusque là naïf, il devient malade et, qui plus est, malade traité. On lui fixe des objectifs (plus ou moins controversés) de vie quotidienne (manger moins salé, maigrir, faire de l'activité physique), on l'informe sur les risques qu'il encourt potentiellement sur le plan cardiovasculaire et autres, rénal, oculaire, neurologique... Et on lui demande de se traiter alors que le plus souvent il ne souffre d'aucune symptomatologie ressentie (et en l'informant que le ou les traitements qu'on lui prescrira entraîneront potentiellement des effets indésirables qu'il ressentira...)

Il est possible de considérer, mais nous entrons là dans un domaine également controversé, que l'hypertension artérielle est un dommage collatéral de la société d'abondance et des pratiques d'alimentation de masse. Comme dirait un spécialiste en santé publique : "Oui. Et après ? Il faut bien faire quelque chose..."

Il serait utile et pertinent, parce qu'il s'agit du fond de l'affaire, d'aborder les (indispensables) discussions sur la qualité des critères d'entrée dans la condition d'hypertendu, les nouveaux critères transformant encore plus de citoyens ordinaires en patients hypertendus (sans le savoir) et ces critères, fondés sur les mêmes études, sont différents selon les pays (3) (4).

Ces critères d'entrée dépendent également de la pertinence (européenne et française, étatsunienne) des scores de risque cardiovasculaire : plusieurs blogs en ont traité et, personnellement, je ne sais toujours pas quoi en faire : ICI chez JB Blanc, et LA chez Dr Agibus.

Je n'aborderai pas non plus, mais cela fait partie du problème, du choix des antihypertenseurs en initiation de traitement. Un passage d'un billet de blog du Dr Agibus me plaît assez 

Lors d'une discussion avec un cardiologue correspondant (JML) il me faisait remarquer ses interrogations sur les techniques d'automesures, leur validité diagnostique, leur prédictivité pronostique. Et il soulignait ceci : ses propres incertitudes liées aux incertitudes des sources (les études cliniques) devaient bien se remarquer dans son discours et devaient bien être remarquées par la personne à qui il s'adressait. Ces incertitudes, me disait-il, sont ressenties par le patient et il est possible de comprendre pourquoi le traitement de l'hypertension artérielle est un des traitements où l'observance est la plus faible. A ce sujet les études françaises de qualité sont peu nombreuses, voire inexistantes. Une étude par questionnaire postal est disponible (ICI et LA) mais il s'agit d'une étude déclarative : 60 % des hypertendus traités prendraient correctement leur traitement.

En résumé : plus les valeurs définissant une pression artérielle anormale sont basses et plus la cible des patients à traiter est vaste (le marché des anti hypertenseurs) et moins les preuves deviennent robustes pour faire entrer une personne dans le pathologique (l'hypertension artérielle) et le traiter (et potentiellement à vie).


Un rappel.


Il semble que le consensus actuel (décembre 2018) sur la mesure de la pression artérielle pour décider de l'entrée ou non d'un patient dans le statut d'hypertendu (et pour sa surveillance) soit celui-ci (voir LA) :
  1. Mesures répétées (trois mesures de suite à une minute d'intervalle) de la pression artérielle humérale au cabinet avec un tensiomètre électronique validé à déclenchement automatique de mesure, en position assise ou allongée, après repos, au calme, sans avoir fumé, sans parler... 
  2. La moyenne des deux dernières mesures répétées déterminant le niveau de pression artérielle à considérer
  3. Les auto-mesures tensionnelles sont citées et leurs modalités sont décrites mais le texte des recommandations ne mentionne pas leur intérêt par rapport aux mesures pratiquées au cabinet dans la décision diagnostique. Elles sont cependant préférables à
  4. La mesure ambulatoire de la pression artérielle (MAPA) sur 24 heures (ou holter tensionnel) qui est pourtant une méthode tout à fait valide pour détecter des élévations nocturnes de la pression artérielle
  5. Enfin, il est recommandé de réaliser des mesures de pression artérielle en dehors du milieu médical avant d'entreprendre un traitement et avant de le modifier en cas d'inefficacité.

La mesure de la pression artérielle au cabinet avec un sphingomanomètre (tensiomètre) classique.

Remarque personnelle : la prise de la pression artérielle avec un tensiomètre électronique est, selon mon expérience interne, incomparablement plus appropriée que la prise de la pression artérielle avec un tensiomètre manuel classique. Sachant combien les chiffres comptent pour décider ou non de l'entrée d'une personne dans le champ des mesures hygiéno-diététiques, du traitement médicamenteux de l'hypertension artérielle ou de la modification ou non du traitement, il me paraît clair que la mesure visuelle avec un sphygmomanomètre est peu précise parce qu'elle est soumise à l'interprétation de l'observateur (la synchronisation entre le déplacement de l'aiguille et le déclenchement cérébral de la mesure est très subjectif et dépend de circonstances particulières : la personne prend-elle déjà un traitement ou non, ai-je un a priori sur la mise sous traitement, sur le changement de traitement, et cetera ?). 

Il existe des mesureurs de pression artérielle optimistes, pessimistes, neutres, selon les moments.

Est-on aussi "objectif" chez un "nouveau" patient (pour qui le mesureur va décider ou non de traiter) que pour un patient déjà traité chez qui se posent les questions suivantes : le traitement choisi est-il efficace (sans oublier cette circonstance particulière : le mesureur a-t-il le même jugement de valeur selon qu'il s'agit d'un patient chez qui il a institué le traitement ou dont le traitement a été institué par un confrère, et selon la ou les molécules choisies ?), est-il possible ou non de temporiser ?, le changement de traitement éventuel peut-il être vécu par le patient et/ou par le prescripteur comme un échec ?, le changement de traitement ou l'ajout d'une nouvelle molécule est une démarche longue qui est plus difficile à effecteur en fin qu'en début de journée...

Enfin, mais c'est illusoire de penser qu'il serait possible d'envisager toutes les circonstances où l'"objectivité" peut être mise en échec, la comparaison entre les chiffres d'automesures et les chiffres mesurés au cabinet entraînent également des décisions difficiles à prendre ou à ne pas prendre. 

Sans compter un mode d'entrée fréquent : la prise de la pression artérielle par le médecin du travail

Sans oublier les mesures de la pression artérielle en pharmacie qui posent des problèmes insolubles de légitimité, d'autorité, de compétition, et cetera.

Comment la (triple) mesure répétée de la pression artérielle avec un tensiomètre électronique a bouleversé ma pratique et n'a pas supprimé mes interrogations (voire les a intensifiées). 

Faire la moyenne.

Prenons le cas simple suivant : les 3 mesures répétées de la PA sont : 138/82, 134/84 et 132/82. La moyenne des deux dernières mesures est : 133/83. La vie est belle.

Deuxième cas simple : 154/97, 144/92 et 139/89, le résultat est : 141,5/90,5, on arrondit : 142/91. Tout baigne. Ou presque.

Troisième cas. Moins simple. 148/88, 162/100 et 158/97. Que fais-je ? La vraie moyenne : 160/98,5 (160/99). Où est l'erreur ? Faut-il continuer à mesurer jusqu'à atteindre le "bon" chiffre ? Revoir le patient, lui demander d'acheter un tensiomètre électronique, attendre, sans doute.

Quatrième cas. 162/99, 154/94, 146/88. La moyenne est donc 150/91. Quid ? Faut-il continuer les mesures   pour savoir si ces valeurs vont encore diminuer ? Faut-il, comme le suggère James Skinazi dans sa thèse consacrée aux automesures, proposer 24 mesures réparties sur 5 jours (LA) ? 

Cinquième cas. 170/103, 151/99 et 167/102. Quelles valeurs prendre . Les deux dernières : 159/101, les deux plus élevées : 169/103. Reprendre la PA pour savoir quelle est la valeur "anormale" ?

Sixième cas (tous ces exemples sont issus de ma pratique). Première mesure (chez un patient traité) : 127/83. Dois-je mesurer encore deux fois la pression artérielle ou cette valeur convenable suffit-elle ?  Voici les deux autres valeurs retrouvées : 145/92 et 144/93.

Septième cas (patient traité depuis 20 jours en monothérapie). 137/79, 136/80 et 132/78. Moyenne : 134/79. Moi : "C'est parfait. Et vous n'avez pas eu les jambes qui gonflaient ? Pas d'effets indésirables ?" Le patient : "Je n'ai pas pris mon traitement, cela me faisait peur."

Dans la plupart des cas les automesures sont volontiers plus basses que les mesures au cabinet. Et parfois vraiment beaucoup plus basses. Je traiterai dans un autre billet des automesures.

Il arrive aussi qu'elles soient plus élevées à domicile. On trouve toujours des explications à tout.

Les automesures sont parfois effectuées par les patients avec l'appareil que j'utilise au cabinet... Il est difficile de ne pas introduire le doute dans l'esprit du patient et dans l'esprit du médecin (cf. supra l'avis de mon cardiologue correspondant) quand les divergences sont beaucoup trop importantes.


En conclusion (provisoire)

La subjectivité de la mesure manuelle de la pression artérielle ne me convenait pas.
La (fausse) objectivité de la triple mesure électronique de la pression artérielle me convient mieux mais ne résout pas les problèmes qui sont : 
  1. La moyenne des deux dernières valeurs prises au cabinet et à quelle heure reflètent-elles une valeur moyenne décisionnelle de traiter ou de ne pas traiter ?
  2. La moyenne des deux dernières valeurs prises au cabinet correspond-elle à des données relevées dans les essais cliniques qui ont permis d'affirmer que certaines molécules appartenant à certaines classes pharmacologiques avaient un impact sur la morbidité-mortalité de l'HTA ? 
  3. Une mesure plus "objective" ou plus (faussement) précise de la pression artérielle rend-elle les valeurs d'entrée dans l'hypertension plus précises et plus objectives ?
  4. La variabilité des mesures constatée au cabinet pour un même patient fait penser à la variabilité (intra et inter mesureurs) des décisions prises pour traiter ou ne pas traiter.
  5. Les mesures automatiques de la pression artérielle me font immanquablement penser aux résultats plutôt discordants de l'étude SPRINT (voir ICI pour l'article lui-même et LA pour mes commentaires ).

Le titre était sans doute accrocheur, le bouleversement de ma pratique, mais je ne raconte pas d'histoires : j'ai du mal à m'en remettre.

(Pour les auto-mesures, voir le billet suivant : LA)



Notes : 


(1) L'hypertension artérielle est-elle une maladie ? Oui, selon l'INSERM (LA) et selon la Société Française de Cardiologie (ICI), non selon la plupart des sociétés savantes. Texte anglo-saxon qui dit que les deux sont possibles : LA.
(2) Je ne reviens pas sur la consultation d'annonce, une des tartes à la crème de la médecine moderne fondée sur la démarche qualité. Son utilisation massive en cancérologie/oncologie montre combien les bonnes idées peuvent être perverties par des pratiques non inclusives (décision partagée). 
(3) Les recommandations européennes sont en deçà (voir iCI) des recommandations états-uniennes sur les valeurs d'entrée dans l'HTA. Il semblerait pourtant que les études soient les mêmes... Voir ICI un article du JAMA particulièrement éloquent. Donc, par un tour de passe-passe les Européens ont décidé ex abrupto que les US allaient trop loin... Voir un commentaire de Jacques Blacher, dont les liens d'intérêt sont considérables mais dont les propos sont intéressants, dans Medscape : ICI)
(4) Peut-on parler, de la part des cardiologues internationaux, d'excès de zèle, de peur de mal faire, de corruption, de pratique du Fear Mongering, de pratique du Disease Mongering ou de syndrome de Munchausen par procuration ?
(5) Dr Agibus (LA) : Voici ce qu'il écrit :
Je parlais il y a 2 semaines des discordances de traitement de 1ère intention dans l'HTA entre le NICE (inhibiteurs calciques), la Cochrane (diurétique) et l'ESC (plutôt IEC). Le Lancet va peut être nous aider dans cette revue systématique. En gros toutes les classes sont comparées entre elles (certes on pourrait toujours remettre en cause le fait de travailler avec des classes et non avec des molécules, mais c'est déjà un beau travail qu'ils ont fait), et les auteurs retrouvent :
- que les thiazidiques réduisent davantage les évènements cardiovasculaires et la mortalité que les IEC, ce qui tranche un peu avec la Cochrane qui disaient que c'étaient les 2 classes les plus efficaces de façon similaire (mais pas de différence entre thiazidiques et les sartans, étrange)
- les thiazidiques réduisent davantage la mortalité globale que les inhibiteurs calciques (qu'à donc fait le NICE??? eux qui recommandaient bien les thiazidiques en 1ère intention auparavant!)
- que les inhibiteurs calciques bradycardisant sont moins efficaces que toutes les autres classes
- qu'il n'y a pas de différence significative pour les autres comparaisons de molécules.