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mercredi 22 février 2023

Misère de l'épidémiologie, épidémiologie de la misère : Deuxième partie

Via ICI


2. Epidémiologie de la misère. 

(Voir ICI pour la première partie Misère de l'épidémiologie.)


L'âge d'or de l'épidémiologie.

Avant l'irruption du Covid il était dit et écrit partout, qu'il s'agisse des épidémiologistes médecins ou non, des économistes de la santé, des médecins en général, des statisticiens, des géographes, des démographes, des historiens, des membres des agences gouvernementales comme Santé Publique France, l'INED ou la DREES, sans oublier la Cour des comptes ou le Conseil économique et social, que la santé publique était quasiment arrivée à son âge d'or puisque l'espérance de vie en bonne santé ne cessait d'augmenter et que les deux autres indices historiques de l'épidémiologie, la mortalité infantile et la mortalité en couches n'avaient jamais été aussi basses dans les pays développés (mais aussi ailleurs) depuis que des courbes existaient.

C'est ce qu'on appelait l'achèvement de la transition épidémiologique ou la transition sanitaire : ICI.

Période de baisse de la mortalité qui accompagne la transition démographique. Elle s’accompagne d’une amélioration de l’hygiène, de l’alimentation et de l’organisation des services de santé et d’une transformation des causes de décès, les maladies infectieuses disparaissant progressivement au profit des maladies chroniques et dégénératives et des accidents.

Cet âge d'or de la Santé publique était l'arbre qui cachait la forêt des inégalités de santé. Le retour violent du social dans le mythe de la Bonne Santé.


Les déterminants non médicaux du mythe de la Bonne santé

L'âge d'or de l'épidémiologie que j'appelle, en référence à Francis Fukuyama, La fin de l'épidémiologie et le dernier homme, était un mythe, comme le titre du livre.



Un mythe qui s'auto-détruisait en observant les inégalités entre pays riches et pays pauvres sur les 3 critères historiques de l'épidémiologie, mais aussi en analysant les inégalités à l'intérieur des pays riches, et notamment en France.

Rappelons encore que 80 % des déterminants de santé sont non médicaux.


Cette figure est tirée de cet article : LA.

Un article états-unien de 2016 et consacré aux USA en avait fait déjà le tour : LA

Et enfin un article, toujours états-unien, de 2023, disait la même chose : ICI

La DREES dit cela depuis des années (ICI) et rien ne change dans les politiques publiques (en France et pas qu'en France).

Les médecins en ont conclu, contre toute évidence, qu'il fallait intensifier la médecine.


La fin de l'âge d'or.

Il y avait bien quelques voix divergentes qui tentaient de modérer cet enthousiasme en parlant de la stagnation de la courbe d'amélioration de l'espérance de vie à la naissance, de la stagnation de l'espérance de vie en bonne santé (LA) ou du fait que dans certains pays certains groupes sociaux perdaient en espérance de vie à la naissance (voir le rapport complet de l'OCDE : LA). 

Il y avait aussi quelques voies divergentes qui, en France, malgré le vieux mythe du meilleur système de santé du monde, soulignaient des inégalités de santé publique majeures (taux de mortalité infantile dans le 93 par rapport à celui de la métropole entière et/ou celui de Mayotte). Sans oublier l'espérance de vie à 35 ans qui montrait que la profession et les conditions socio-économiques étaient un de facteurs majeurs de la santé publique.

Et ainsi, les progrès de la santé publique depuis la fin de la deuxième guerre mondiale étaient-ils surtout attribués à la médecine (antibiotiques, vaccins, progrès de l'anesthésie et de la chirurgie), le triomphe de la médecine comme le disait Knock en 1926 et par l'intermédiaire de Jules Romain), et non aux progrès ininterrompus de l'hygiène publique et privée.

Quels étaient les médecins qui osaient affirmer clairement que le triomphe de la médecine avait atteint son acmé, que l'augmentation de l'espérance de vie ne pouvait pas continuer à progresser éternellement (les transhumanistes s'étaient même emparés de l'affaire), qu'il y avait des limites et que la seule façon de progresser était se s'attaquer aux inégalités de santé ?

Alors qu'à juste titre des économistes de la santé de gauche comme de droite (on attend les économistes de la santé atterrés) se focalisent sur l'accès aux soins, sur le reste à charge (ce que le patient doit payer de sa poche en plus de ses assurances publiques ou privées), sur les délais pour obtenir un rendez-vous avec un professionnel de santé, sur les dépassements d'honoraires, sur les conditions d'accueil inacceptables aux urgences hospitalières, sur le fait que les détenteurs de droits sociaux (CMU) aient plus de difficultés que d'autres à prendre des rendez-vous dans certaines spécialités, bla-bla-bla, peu d'économistes, pour des raisons idéologiques qu'il n'est pas très difficile d'analyser (et, après tout, ce n'est pas leur métier) s'interrogeaient sur la validité interne de la qualité des soins et surtout sur les inégalités de santé avant d'être malades.

Nous ne parlerons pas ici des inégalités nord-sud qui sont pourtant au centre de l'économie mondiale et, notamment, du marché des médicaments (utilisés au nord et fabriqués au sud). Sans oublier le pillage des médecins de leur pays d'origine pour suppléer aux défaillances du système de santé.

Nous parlerons des inégalités franco-françaises, entre métropole et DOM-TOM, et à l'intérieur même de la métropole.


La situation de la France


Or, nous l'avons déjà dit plusieurs fois ici sur ce blog, la France va mal (LA) pour ce qui est des indices classiques de l'épidémiologie par rapport aux autres pays de l'OCDE.

Faisons un peu le tour des performances d'un pays qui, en Europe, dépense la part la plus importante de son PIB aux dépenses de santé :

Nous sommes les numéros 1 en termes de pourcentage du PIB consacré à la santé (11,3 %), devant l'Allemagne (11,25), la Suède (11), l'Autriche (10,4), la Belgique (10,3), le Danemark et les Pays-Bas (10,1).

Inventaire : 

Espérance de vie à la naissance (OCDE) : 82,9 ans/10° sur 45 pays 

Espérance de vie à la naissance (femmes) (référence INSEE) : 85,2 ans/sur 26 pays

Espérance de vie à la naissance (hommes) : 80,3 ans/ sur 26

Mortalité infantile en 2019 (ICI) : 3,4/ 30° sur 193 (détérioration de la mortalité infantile en France selon une source INSERM, LA, depuis 2012 !)

Mortalité en couches (encore une fois les inégalités sociales et territoriales sont flagrantes en France : ICI):   8/26° sur 183 pays (source : LA)

Espérance de vie en bonne santé (les chiffres sont sujets à caution dans la mesure où les critères retenus sont variables) (source : LA) avec les derniers chiffres de la DREES parus le 23/02/2023 : LA

Femmes (en Europe et en 2019) : 64,7 ans/ sur 25

Hommes (idem) : 62,6 ans/15° sur 26

Consommation d'alcool : numéro 2 en Europe

Consommation de tabac : Numéro 3 en Europe

Consommation de cannabis : Numéro 1 en Europe

Consommation de benzodiazépines : Numéro 2 en Europe


L'irruption du Covid ou la revanche de l'hygiène.

Le covid, selon nous, a exacerbé un certain nombre de faits sociaux et de santé (pardon pour les redites pour les familiers de ce blog) qui sont des erreurs fondamentales pour la santé publique.

  1. La faillite de la recherche publique et privée sur les vaccins : le vaccin contre la grippe saisonnière existe depuis 50 ans et les études contrôlées sur son efficacité (sur différents critères qui n'étaient même pas évoqués avant le covid -PréCo- : mortalité, transmission populationnelle, familiale, au travail, dans les établissements scolaires, dans les structures de soins entre patients, patients vers soignants, soignants vers patients, formes sévères, moyennes et ou modérées, et cetera...) n'ont pas été menées dans de bonnes conditions "scientifiques". 
  2. La faillite de la promotion de l'hygiène et des études la concernant : pendant ces 50 ans, mais là on aurait pu le faire avant, pas d'études contrôlées robustes, de qualité, n'ont été menées sur le lavage des mains, la distanciation sociale, le port de masques (et quel type de masques), dans la rue, dans les transports, à la maison, au bureau, à l'usine, à la machine à café, l'aération des locaux, la purification de l'air...
  3. J'en profite pour dire à tous ceux qui ont dit, écrit, proclamé, ils se reconnaîtront, ce n'est pas la peine de les nommer, je ne voudrais pas risquer qu'ils se retrouvent avec des essaims de trolls sur le dos, tous ceux qui m'ont traité officiellement, officieusement, sous le manteau, voire depuis la Kommandantur, d'antivaxx, d'hygiéniste (pour les ignorants qui sont nombreux j'écrirais un jour la différence entre l'hygiène et l'hygiénisme), d'antiscience pendant la période PréCo, la période de la grippe saisonnière, parce que je posais les mêmes questions que j'ai posées pendant la période Covid, j'en profite pour dire à tous ces gens-là, ceux qui, pendant la période Covid m'ont traité officiellement, officieusement, sous le manteau, voire depuis la Kommandantur, d'antivaxx, de méthodolâtre EBM (parce que je ne me contentais pas d'études épidémiologiques cas-témoins rétrospectives sur dossiers électroniques avec comme critères d'efficacité des critères de substitution), de covidonégationniste, mais surtout de partisan de l'euthanasie sociale : que faisaient-ils pendant la période des grippes saisonnières ? Qu'ont-ils fait après la pandémie sinon compter les morts pour faire encore plus peur ? Avaient-ils piscine au conseil de l'Ordre, avaient-ils piscine avec Raoult et Perronne, avaient-ils piscine avec Sanofi et l'Institut Pasteur ? Non : ils pensaient que seul le chiffre d'affaires lié à la vente des vaccins comptait.
  4. L'hygiène, le lavage des mains (et ce n'est pas parce que le lavage des mains a peu d'impact qu'il ne faut pas continuer de se laver les mains), l'aération des locaux, la purification de l'air, la distanciation sociale, le port des masques, lesquels ?, où ?, en quelles occasions ?, est, tout le monde peut le reconnaître, un complément nécessaire mais pas suffisant de la vaccination contre le covid et pour lutter contre le covid. La lecture ou la relecture pour les plus instruits de Thomas McKeown semble nécessaire. Désormais, même les vaccinolâtres railleurs la prônent, cette satanée hygiène, puisque l'efficacité du vaccin n'est pas suffisante pour freiner la transmission.
  5. Remarquons que les épidémiologistes, infectiologues, virologues, démographes qui étaient en place pendant A(H1N1) lors de la pseudopandémie et qui ont menti et fait de fausses prévisions, qui n'ont pas engagé d'essais de qualité et surtout ont affirmé que ces essais ne servaient à rien puisqu'il suffisait de vacciner plus de monde, sont toujours en place.
  6. Pour terminer, n'oublions pas que cette pandémie Covid a touché en France, et notamment avant l'apparition de la vaccination, les plus pauvres, les plus démunis, les moins insérés dans le tissu social, les personnes qui ne sont pas nées en France, les moins éduqués, les CSP - et les fragiles classiques, c'est à dire les immunologies-déprimés.

Conclusion provisoire.

Ainsi, les progrès en santé publique dans les pays développés, se fera surtout par des actions concertées entre les pouvoirs publics, les acteurs du social et les professionnels de santé, sur les 80 % des problèmes de santé qui ne sont pas liés à la médecine.

Mais il est plus facile (quoique...) de demander de l'argent que d'agir vraiment avec l'argent que l'on nous a donné, il est plus facile de demander de l'argent que d'arbitrer son usage vers des actes moins valeureux que la transplantation cardiaque ou l'oncologie personnalisée : les conditions de travail, de logement, l'éducation, le niveau des salaires.

Car, à l'inverse, toutes les belles courbes historiques de la santé publique vont se dégrader inexorablement. Et les épidémiologistes qui tiennent la baraque en France, au lieu de peser de tout leur poids (qui est faible, avouons-le) pour initier des essais de qualité nous diront comme ont dit les grands pharmacologues présents dans les réunions du Comité de Pharmacovigilance de l'Agence, nous ne pouvions rien faire (ils sont restés, ils n'ont pas démissionné et ils font la morale à ceux qui les critiquaient à l'époque).

Les épidémiologistes ne servent donc qu'à compter les morts.





mardi 6 novembre 2018

Scènes de la vie vaccinale en France



Parler des vaccins est devenu difficile (truisme).

Critiquer tel ou tel vaccin est devenu impossible (fait).

Imaginons qu'un médecin dise et publie qu'il existe des impuretés dans certains lots (génériques) de valsartan. Dira-t-on pour autant qu'il est un anti médicaments anti hypertenseurs (antiHTAxx) et/ou un anti médicaments génériques (antigenerixx) ? Non. On lui expliquera bla bla que, voilà, il est possible, dans le processus industriel que des erreurs soient commises. Il sera plus difficile de faire admettre que ce manque de contrôle est lié par nature à la globalisation du marché des médicaments et à leur banalisation.

Imaginons qu'un médecin dise et publie que l'utilisation des antibiotiques dans les angines virales est inefficace et pourrait favoriser la survenue de résistances bactériennes, on l'écouterait de façon polie, tout le monde le sait, et on lui dirait qu'il a raison de le souligner, qu'il est effectivement nécessaire de sensibiliser encore plus les médecins aux bonnes pratiques. Dira-t-on pour autant qu'il est un anti médicaments antibiotiques (antiantibioxx) ?

Imaginons qu'un médecin dise et publie (ICI) que depuis la mise sur le marché des vaccins anti pneumococciques chez l'enfant, le nombre d'infections à pneumocoque a peu diminué et que l'on a vu l'émergence de nouvelles souches provoquant des infections tout aussi graves. Eh bien, là, branle-bas de combat contre un complotiste, un anti science, un agent des forces obscures, un sectaire, un mangeur d'enfants au petit déjeuner, un égoïste, et cetera (et finalement un antivaxx).


Le débat vaccinal est un débat intellectuel comme un autre à ceci près qu'il existe des données dures, c'est à dire vérifiables et reproductibles.

Certains médecins pro vaccins a priori (je signale que je fais partie de la cohorte des médecins qui sont à la fois favorables sans réticences aucunes à certains vaccins, plus réticents vis à vis d'autres vaccins mais vaccinant tout de même et très réticents à l'égard d'autres que j'essaie de ne pas injecter), certains médecins vaccinolâtres (c'est un mot qu'ils revendiquent), sont tombés à bras raccourcis sur ce dernier médecin qui a produit ces faits. J'ajoute que les antivaxx ont fait de même mais que j'ai un peu de mal, bien que les méthodes intellectuelles se ressemblent, à mettre dans le même panier les premiers et les seconds pour d'évidentes raisons de Santé publique. (1)

Tous ces braves gens (et notons qu'il est possible, ici et là, que je puisse parfois prendre la même posture intellectuelle) sont soumis à des schémas intellectuels qu'ils n'ont pas analysés.

Ils oublient le principe de charité qui peut être défini ainsi selon les écrits de deux philosophes états-uniens (Quine et Davidson) : "Le principe de charité est un type de compréhension des propos d'autrui qui consiste à attribuer aux déclarations de ce dernier un maximum de rationalité." Voir LA.

Mais les vaccinolâtres qui refusent le débat pour des raisons idéologiques qui seraient un amalgame entre la science pure et dure qui dit la science, la lutte contre le charlatanisme et la pensée magique, affirment haut et fort que les vaccins sont la première raison de la diminution de la mortalité infantile au cours des âges et de l'allongement quasi illimité (ils se trompent) de l'espérance de vie à la naissance et qu'ils sont ontologiquement sans danger (l'incertitude existe), utilisent une triple démarche pour disqualifier le médecin qui rapporte des faits troublants sur les vaccins anti pneumococciques
  1. Les motivations honteuses qu'on lui attribue (se faire mousser par hypertrophie de l'ego et/ou vendre un livre et/ou être finalement un antivaxx caché)
  2. Les complicités douteuses qu'on lui découvre (des antivaxx avérés ont pu déjà citer ses écrits ou propos)
  3. Les conséquences désastreuses que son discours est censé produire (diminuer la couverture vaccinale)
(Je reprends ici exactement les termes d'André Perrin dans son livre "Scènes de la vie intellectuelle en France, Paris 2016, Edition de l'artilleur/Toucan, 238 pages" à la page 45)

Un autre procédé bien connu est celui de l'argument d'autorité. Les seuls qui ont droit de parler des vaccins (à part ceux qui y sont favorables et pour lesquels leur statut n'a aucune importance, c'est à dire qu'on ne leur demande pas "d'où ils parlent" puisqu'ils sont d'accord) sont les infectiologues,  les virologues, les immunologistes, voire les ministres de la santé, et cetera. C'est la République des experts issue du meilleur système du monde, celui de la méritocratie pure (on lira avec intérêt le rapport de la DREES sur l'origine sociale des inscrits en première année de médecine et sur le taux de réussite en fonction de l'origine sociale : ICI)(2). 

Mais la dernière posture intellectuelle des vaccinolâtres est celle-ci : dénoncer des idées contenues dans des propos que l'on n'a pas lus. Car le principe premier de la critique intellectuelle de mauvaise foi est de ne pas lire ce qu'écrivent les gens qui ne pensent pas comme vous. Il arrive même, mais la paresse intellectuelle est un puits sans fond, qu'ils ne lisent pas plus ce qu'écrivent les gens qui sont réputés penser comme eux. Je vais en donner un exemple tout à l'heure à propos des vaccins.

On remarquera également que les anti vaxx utilisent la même posture intellectuelle quand il s'agit de disqualifier un médecin qui ne critique que certains vaccins parce qu'il ne critiquerait pas assez ce vaccin ou qu'il ne critiquerait pas tous les vaccins. 

Cette symétrie tragique, et on peut dire toutefois que les vaccinolâtres ont (beaucoup) moins de risques de se tromper que les antivaxx, et surtout à l'échelle populationnelle, ne renvoie pas dos à dos les deux populations, elle illustre que les procédés déloyaux de la critique intellectuelle sont éminemment partagés.

Malheur aux mous, aux tièdes, à ceux qui n'ont pas une pensée binaire, voire une pensée militante (la science ou l'anti vaccinalisme). Mais il n'est pas illicite de penser que les mous sont ceux qui ne critiquent les consensus fondés sur du vent que lorsque leur hiérarchie leur a donné le feu vert.

Quant à l'argumentation justifiant la vaccination anti grippale et venant des pro vaccins, elle a largement changé (et pas à la lumière de nouvelles données de la science puisque ces données existent depuis longtemps).

Jadis :

  1. La vaccination contre la grippe est efficace, même chez les personnes de plus de 65 ans
  2. La vaccination contre la grippe ne présente pas d'effets indésirables
  3. La vaccination anti grippale est un geste altruiste pour protéger nos aînés et les personnes fragiles en général
  4. La vaccination anti grippale est un geste citoyen.
(3)

Désormais :
  1. Même si la vaccination contre la grippe est peu efficace, notamment chez les plus de 65 ans, il est nécessaire de la pratiquer et, notamment dans les établissements de soin pour les personnes âgées, par simple bon sens (voir LA un article peu enthousiaste)
  2. Même s'il n'existe pas de preuves il faut vacciner les personnels de santé pour éviter la transmission et le portage sain (aucune preuve) par simple bon sens
  3. La vaccination anti grippale ne présente pas d'effets indésirables (même si des articles montrent le contraire : LA)
  4. La vaccination anti grippale est un geste altruiste et citoyen.


Enfin, tout médecin qui s'interroge sur l'efficacité des vaccins, est obligé pour des raisons de terrorisme intellectuel de se positionner et de donner des preuves qu'il n'est pas complotiste (un des arguments favoris des vaccinolâtres, mais nul doute que dans les autres domaines de la scène intellectuelle c'est la même antienne). Nous pourrions développer largement ce que recouvre le complotisme si l'on considère le complexe santéo-industriel, c'est à dire que les intérêts financiers sont à la base des décisions de Santé publique, qu'il s'agisse de la France ou d'autres régions du monde néolibéral développé. Je rappelle enfin que les libéraux, et plus encore les néo-libéraux sont les plus féroces complotistes qui soient quand ils parlent de la main invisible du marché.

Quoi qu'il en soit, merci d'en faire de l'egolâtrie, je vaccine en mon cabinet de médecine générale sans enthousiasme, sans prosélytisme, sans catastrophisme, en tentant, autant que faire se peut de parler avec les patients.

Je ne me vaccine plus depuis quelques années et ce que je me reproche le plus, ce n'est pas de manquer d'altruisme et de citoyenneté, c'est, le seul après-midi de consultations "libres" au cabinet, de ne pouvoir mettre en place des mesures barrières (dont d'ailleurs nous n'avons aucune preuve de l'efficacité. Rajout : on me fait remarquer, CMT, JG, BP, que j'exagère un peu, qu'il y a des preuves de l'efficacité, efficience (?), voir ICI sur le lavage des mains chez les militaires pour prévenir les infections respiratoires... mais, finalement, assez peu de choses démontrées sinon par le bon sens et je vous rappelle ce billet sur les gants et les blouses : LA).


Notes :
(1) Une vieille lune des vaccinolâtres : tous les vaccins ayant la même indication se "valent" a priori en termes de rapport bénéfices/risques. C'est faux. L'exemple le plus récent est celui du Pandemrix retiré du marché pour causes (démontrées) de risques de narcolepsie. L'exemple plus ancien, est celui du vaccin contre l'hépatite B, Hexavac, retiré en 2005.
(2) Petite scolie : il est tout à fait intéressant que l'origine sociale des étudiants en médecine, en raison sans doute d'une neutralité scientifique affirmée a priori, n'influence pas le comportement des étudiants en médecine dans leur acquisition des connaissances médicales à l'université et dans leurs pratiques médicales hospitalières et/ou libérales. Il est par ailleurs tout à fait symptomatique que les genristes ne s'émeuvent pas du fait que la minorité des hommes soit sous-représentée et que la profession maïeutique (sages-femmes) soit réservée aux femmes : les stéréotypes de genres, que voulez-vous ? Un article sur Egora.
(3) En 2014 (ICI)

Résumé de l'argumentaire de Big vaccine pour promouvoir la vaccination anti grippale :

  1. Les vaccins (ce pluriel est voulu) sont efficaces et sûrs et en particuliers les vaccins anti grippaux. Personne ne peut le nier et quiconque émet l'esquisse de l'esquisse d'un doute est à ranger dans la catégorie détestable et rétrograde des anti vaccinalistes.
  2. Les preuves d'efficacité manquent pour la vaccination des personnes âgées de 65 ans et plus et pour celle des personnels de santé dans le but de protéger les patients fragiles et c'est dû à la mauvaise qualité des essais.
  3. Puisque les essais de cohorte sont inconclusifs et que les méta analyses sont dans le même métal, il est nécessaire de mettre en place des essais comparatifs versus placebo qui devraient être financés par des organismes publics.
  4. Mais la mise en place d'essais randomisés de ce type est contraire à l'éthique puisque les vaccins sont efficaces. Ainsi, ce que préconise le plan cancer dans des pathologies autrement plus préoccupantes que la grippe saisonnière, la protocolisation extensive des malades dans des essais cliniques versus placebo ou non (j'ai déjà dit mon désaccord sur cette généralisation mais pas sur le principe), n'est pas éthiquement acceptable pour Big vaccine.
  5. Pendant les travaux, la vente continue. Et non seulement la vente continue mais le marketing de la vente, à savoir les études de marché et les campagnes de publicité sont facturés aux agences gouvernementales et aux ministères de la santé qui doivent trouver les meilleurs moyens a) de populariser la vaccination auprès de la population (le taux de vaccination étant devenu le substitut du substitut des critères d'efficacité des vaccins - soit le taux d'anticorps), b) d'écrire des articles justifiant la faible efficacité des vaccins acceptable et suffisante comme argument de vacciner, et rendant recommandable, voire obligatoire, comme préalable à toute production de preuves
  6. En revanche des essais vaccins vs vaccins adjuvés sont eux envisageables : on ne peut prouver l'efficacité vs placebo et on pense pouvoir le faire avec deux principes actifs.
  7. Depuis 40 ans qu'existe la vaccination anti grippale les industriels n'ont pas été capables de mettre en place des essais concluants (ou ils ont mis à la poubelle les essais négatifs) et comptent désormais, pendant qu'ils continuent de vendre des vaccins non généricables, sur l'Etat pour venir à leur secours non seulement pour prouver l'efficacité de leur camelote mais pour que les campagnes de santé publique vaccinales destinées à vendre leur camelote soient financées par le contribuable.



jeudi 5 mars 2015

Grippe de complaisance, syndrome grippal like, les virus sont casse-pieds. Histoire de consultation 181.


Nous sommes en pleine polémique sur le nombre de morts dus à la grippe saisonnière. Les agences gouvernementales parlent d'un excès de mortalité de 8000. On se croirait revenus au bon vieux temps de Roselyne Bachelot (mais ses conseilleurs de l'époque conseillent toujours aujourd'hui dans une suite jamais achevée qui s'appellerait "La conjuration des imbéciles"). Quant au triste Patrick Pelloux, il en profite, à partir d'un chiffre erroné, pour critiquer le système de santé (rien que cela).

***********

A est âgé de 4 ans et des brouettes. Il vient consulter avec sa maman après que mon associée l'a vu il y a quatre jours. "Il a toujours de la fièvre. 39. Avec le doliprane, ça baisse et ça repart." Je lis dans le dossier ce qu'a écrit mon associée : "Probable syndrome grippal. Doliprane. DRP (1). Hélicidine."
Je réinterroge. La fièvre est constante, baissant avec le paracetamol et remontant au bout de 3 heures. A tousse, mais sans plus, son nez coule, mais sans plus. Je l'examine. Rien de rien sinon une pharyngite, un mouchage postérieur, quelques ronchus bilatéraux, une toux volontiers "laryngée" (j'ai entendu), une toux volontiers nocturne et matinale, pas de signes digestifs sinon une inappétence, un ventre souple, une nuque dans le même métal. Pas de signes urinaires. La bandelette est normale.
Je rassure. Je ne prescris rien d'autre. Je confirme le syndrome grippal like.
Au septième jour après la première consultation A revient avec sa maman. Rien de nouveau et rien de moins.
La maman, 32 ans, est devenue un peu vindicative. Je sens que sa confiance est ébranlée. Quant à moi qui réexamine le petit A, charmant, qui se laisse faire, et qui, hormis la fièvre et quelques céphalées, supporte tout cela avec calme (il est tout juste un peu trop calme), je suis pour le moins embêté.
Il est des cas où l'expérience rassure et d'autres cas où l'expérience rend prudent.
Nous sommes un mercredi après-midi et je ne travaille pas le lendemain.
Je me tâte.
J'écris un courrier pour les urgences pédiatriques. Je précise tout. Je précise également que je préfèrerais que les examens que j'aurais volontiers demandés en ville (NFS, CRP et clichés pulmonaires), il serait sans doute plus facile de les faire à l'hôpital (je m'attends à des critiques).
La maman est soulagée.
Le vendredi la maman vient au cabinet sans son enfant me dire ceci :"J'ai été reçue par une jeune médecin qui m'a demandé pourquoi mon médecin avait envoyé A aux urgences, elle n'a pas été aimable avec vous, ce qui m'a choqué, comment une jeune comme cela peut critiquer notre médecin de famille ?, elle a dit qu'elle avait trouvé une otite, mais elle n'a pas donné d'antibiotiques.... - Et le bilan ? - Elle m'a donné des ordonnances. - Et A ? - Il a toujours de la fièvre."
Je suis embêté d'être passé à côté d'une otite et je me rappelle bien, c'est même écrit dans l'ordo, que les tympans étaient normaux... Bon (2). "J'aimerais quand même que vous revoyiez A".
Elle repasse une heure après et je regarde son oreille otitique. Nada, rien, quedalle, que couic. La jeune médecin des urgences... (3)
Je pars en vacances.
A mon retour, dans la masse de courrier, une sérologie grippale négative pour A.
J'ouvre son dossier : radiographies pulmonaires : ITN (4) et la numération ne montre pas d'hyperleucytose à polynucléaires et la CRP est à 10. Mais l'enfant n'est pas revenu consulter au cabinet.
Je téléphone à la maman. A est à l'école, plus de fièvre mais il toussotte encore.
Morale : le syndrome grippal like était franchement like, l'otite était je ne sais où, les syndromes viraux peuvent durer une dizaine de jours.

Le succès de la combinaison augmentin/tamiflu chez cet enfant (utilisation de placebos impurs) eût été, à la sérologie près, une victoire de la médecine moderne contre l'ignorance.




Notes.
(1) Désinfection rhinopharyngée.
(2) Je me rappelle cette histoire : un de mes fils (il avait 4 ans) appelle de sa chambre à 11 heures du soir. "Papa, j'ai mal à l'oreille." Il est apyrétique. Je regarde son oreille : rien. Je lui donne du paracetamol, on le recouche, et on va se coucher. Quatre heures du matin : pleurs. "Papa, j'ai mal à l'oreille." Je râle, je me lève, je reprends mon otoscope et je trouve une magnifique otite phlycténulaire. J'imagine si j'avais vu l'enfant quatre heures après qu'un autre médecin était passé   sans remarquer une otite aussi typique... Passons. 
(3) L'autre interprétation : la maman de A m'a menti. Il n'y a jamais eu d'otite. Le saurais-je un jour ?...
(4) ITN = Image thoracique normale



Illustration : livre de 1946
Illustration : la tombe du père de Franck Underwood sur laquelle Kevin Spacey est en train d'uriner. House of Cards, saison 3, épisode 1.

jeudi 20 novembre 2014

Grippe : le HCSP extrapole et indique au doigt mouillé 2000 morts évités par an par la vaccination chez les personnes âgées.


Le HCSP, organe central de Big vaccine.


Le dernier rapport du HCSP (Haut conseil de la santé publique), voir ICI, sur L'efficacité de la vaccination contre la grippe saisonnière chez les personnes âgées et les professionnels de santé est à la fois un modèle de désinformation et un argumentaire transparent sur la stratégie de l'industrie du vaccin (big vaccine) pour les prochaines années. Il met également en exergue l'état de la corruption de l'Etat dans le domaine de la Santé publique puisque le gouvernement et les agences gouvernementales sont non seulement infiltrés mais sciemment remplis d'experts dont les liens avec les fabricants de vaccins sont patents et dont ils ne se cachent même pas puisqu'ils sont persuadés qu'il s'agit d'une reconnaissance de leur expertise. Il est vrai que des affaires récentes ont rappelé s'il en était besoin que la politique de fixation des prix des médicaments comme la gestion des campagnes de santé publique étaient décidées dans des antichambres ministérielles et durant de discrets repas où sont présents les représentants de big pharma.


Ce texte a été rédigé à la suite d'une saisine du HCSP par la DGS (Direction générale de la santé). Le texte de la saisine montre que la DGS, que l'on avait connue beaucoup moins inspirée en d'autres circonstances, a tout compris sur le manque de preuves d'efficacité de la vaccination anti grippale chez les seniors et sur son manque d'impact chez les professionnels de santé dans la protection des patients à risques. Ainsi, avec une fausse innocence, la DGS demande à l'organe central de big vaccine, i.e. le HCSP, de remettre en cause la politique vaccinale en sachant que le dit HCSP réussira l'exploit de mentir et de produire un texte préconisant au contraire une intensification de la vaccination anti grippale. Voici une partie de ce que dit la DGS :

Le CDC d'Atlanta, dans son point hebdomadaire du 22 février 2013, estime à 56 % l'efficacité globale du vaccin en population (47 % pour le A(H3N2), 67 % pour les B) mais l'efficacité observée chez les personnes âgées de 65 ans et plus n'est pas significative (27 % avec un intervalle de confiance de -31 % - 59%). Au Danemark , où la saison 2012/2013 a été dominée par le virus A(H3N2), l'efficacité vaccinale chez les personnes âgées de 65 ans et plus a été estimée à 69 % pour les virus de type B et non significative pour les virus de type A -11% (-41% -14%).

La réponse du groupe de travail est un modèle de servitude volontaire, un modèle d'irresponsabilité et un modèle, enfin, d'incompétence. Mais la naïveté de ce texte nous renseigne de façon limpide sur la stratégie actuelle de l'industrie des vaccins (Big vaccine) au niveau mondial.

Je rappelle également que le comptage des morts de la grippe est soumis à caution et que les chiffres officiels tous âges confondus étaient de 151 morts pour la saison 2010 - 2011 (voir LA)

Analyse du rapport du HCSP.

L'état des lieux du chapitre 1 est étique.

Le paragraphe 1.1 nous indique qu'il n'existe pas de données solides (aucun chiffre fourni) sur la morbi-mortalité liée à la grippe saisonnière en France ! Nous avons droit à des estimations pifologiques sur le nombre de patients passés aux urgences, sur les consultations chez le médecin généraliste et sur le pourcentage de certificats de décès mentionnant la grippe chez les personnes âgées de 65 ans et plus.

Le chapitre 2 concerne la vaccination des personnes âgées. 

Voici ce que nous apprenons :
La réponse immunitaire est faible chez les personnes âgées et nous n'avons aucun moyen technique de l'améliorer (La conclusion du paragraphe 2.1).
Le paragraphe 2.2 analyse l'acceptabilité de la vaccination contre la grippe par les personnes âgées et conclut que les études menées pour convaincre les patients de se faire vacciner ont globalement échoué. 

Le paragraphe 2.3 entre enfin dans le vif du sujet puisqu'il analyse l'efficacité de la vaccination anti grippale chez les seniors. 

Nous apprenons en chemin que "Les recommandations vaccinales ayant été faites en l’absence d’études randomisées démontrant l’efficacité de la vaccination chez les personnes âgées de plus de 65 ans, c’est a posteriori que l’on a tenté de justifier ces recommandations en s’appuyant sur des méta-analyses et des études de cohorte. " Et ceci encore : "En outre, depuis 1980, aux Etats-Unis, la mortalité liée à la grippe n’a pas sensiblement diminuée alors que la couverture vaccinale des personnes âgées est passée de 15 à 65 %"

Nos auteurs, loin de se décourager, ont donc décidé de rééxaminer l'efficacité de la vaccination anti grippale à l'aune des dernières méta-analyses et des études de cohorte.

La méta-analyse Cochrane est rapportée ainsi :"La conclusion des auteurs est que les données disponibles sont de mauvaise qualité et ne permettent pas de conclure quant à la tolérance et à l’efficacité de la vaccination antigrippale chez les personnes âgées de 65 ans et plus." Mais nos experts gouvernementaux ont trouvé une analyse critique de la méta-analyse Cochrane qui fournit des conclusions différentes : "efficacité vaccinale de 30 % vis-à-vis de la prévention des complications létales et non létales de la grippe, de 40 % pour la prévention de la grippe clinique, de 50 % vis-à-vis de la grippe confirmée virologiquement et de 60 % vis-à-vis de la prévention de l’infection grippale biologique." L'article critique de Cochrane a été publié dans la revue Vaccine (ICI) qui a comme rédacteur en chef un certain Gregory A. Poland dont les liens avec l'industrie des vaccins sont évidents (voir LA).

Quant aux études de cohorte (paragraphe 2.3.2), elles majorent artificiellement, en raison de biais de sélection, les résultats de la vaccination (qui ne sont pas très fameux) et ne sont donc pas interprétables.

C'est alors qu'au paragraphe 2.3.3 nos auteurs sortent une arme fatale de leur chapeau : "La méthode dite de « différence sur la différence » appliquée sur la cohorte de la « Kaiser Permanente » en Californie est la plus séduisante". Ils décrivent l'objet puis s'empressent de l'appliquer (paragraphe 2.3.4) aux données françaises (c'est l'InVS qui s'y colle), enfin, si l'on peut dire. Nous sommes en plein délire méthodologique : "Les données utilisées ont été le nombre hebdomadaire de décès observés de personnes âgées de 65 ans et plus survenus en France, entre juillet 2000 et mai 2009 (Source : CépiDC), l’efficacité du vaccin contre les décès toute cause estimée à 4,6 % [IC 95% : 0,7- 8,3] par l’équipe américaine et une couverture vaccinale estimée à 63 % en moyenne sur la période d'étude (sources : Cnam-TS et GEIG)". Et voilà, passez muscade : les chiffres du CépiDC sont connus pour être assez peu fiables, les données américaines applicables à la France sont une extrapolation hardie et le fichier de l'assurance maladie est une vaste rigolade puisque fondé sur la délivrance du vaccin et non sur sa réalisation.
En conclusion (page 18), rien n'est sûr mais "En voiture Simone".

Après avoir lu cette première partie  rapport je suis effondré du fait qu'une des signataires de l'article Isabelle Bonmarin, et je le précise, je ne la connais ni des lèvres ni des dents, ait été invitée dans tous les medias pour affirmer que plus de 2000 morts sont évités chaque année chez les personnes âgées grâce à la vaccination anti grippale.

Le chapitre 3 concerne la vaccination des personnels de santé (pages 22 et suivantes).

Il est construit et rédigé dans le même métal.
Paragraphe 3.1 : au doigt mouillé les soignants présentent un sur risque d'attraper la grippe. Voici une phrase qui aurait un zéro à l'ECN :"Il a en effet été démontré que la vaccination des soignants diminuait le nombre d’infections grippales documentées, de syndromes grippaux et réduisait l’absentéisme, quoique dans des proportions pas toujours significatives selon les études."
Les auteurs experts parlent vaguement des grippes nosocomiales.
Puis du taux de vaccination des soignants.
Des déterminants de la vaccination des soignants.
Du caractère obligatoire de la vaccination des soignants selon les pays.
Bla bla.
Et ils s'intéressent enfin à la question de la saisine (paragraphe 3.6) : Vaccination contre la grippe du personnel de soins pour protéger les patients fragiles.
"En conclusion, les études concernant l’efficacité de la vaccination des soignants pour protéger les patients sont peu nombreuses, difficiles à réaliser et entachées de nombreux biais. La majorité des résultats sont en faveur d’un effet protecteur mais le niveau de preuve est faible. "
Fermez le ban.
Ah, non : le chapitre 4. concernant la tolérance de la vaccination anti grippale est rassurant. Tout baigne. Je vous renvoie aux différents articles de Marc Girard sur la façon dont la pharmacovigilance est menée avec les vaccins en général : LA)

Le rapport du HCSP répond mal aux questions pertinentes posées par la DGS.
Isabelle Bonmarin en dit plus que ne le dit le rapport mais elle est payée pour cela.

Rappelons-nous cette phrase conclusive du rapport : La politique de vaccination contre la grippe des personnes âgées a été mise en place sans qu’il existe d’éléments scientifiques robustes démontrant l’efficacité des vaccins grippaux dans ce groupe de population .



Résumé de l'argumentaire de Big vaccine pour promouvoir la vaccination anti grippale :

  1. Les vaccins (ce pluriel est voulu) sont efficaces et sûrs et en particuliers les vaccins anti grippaux. Personne ne peut le nier et quiconque émet l'esquisse de l'esquisse d'un doute est à ranger dans la catégorie détestable et rétrograde des anti vaccinalistes.
  2. Les preuves d'efficacité manquent pour la vaccination des personnes âgées de 65 ans et plus et pour celle des personnels de santé dans le but de protéger les patients fragiles et c'est dû à la mauvaise qualité des essais.
  3. Puisque les essais de cohorte sont inconclusifs et que les méta analyses sont dans le même métal, il est nécessaire de mettre en place des essais comparatifs versus placebo qui devraient être financés par des organismes publics.
  4. Mais la mise en place d'essais randomisés de ce type est contraire à l'éthique puisque les vaccins sont efficaces. Ainsi, ce que préconise le plan cancer dans des pathologies autrement plus préoccupantes que la grippe saisonnière, la protocolisation extensive des malades dans des essais cliniques versus placebo ou non (j'ai déjà dit mon désaccord sur cette généralisation mais pas sur le principe), n'est pas éthiquement acceptable pour Big vaccine.
  5. Pendant les travaux, la vente continue. Et non seulement la vente continue mais le marketing de la vente, à savoir les études de marché et les campagnes de publicité sont facturés aux agences gouvernementales et aux ministères de la santé qui doivent trouver les meilleurs moyens a) de populariser la vaccination auprès de la population (le taux de vaccination étant devenu le substitut du substitut des critères d'efficacité des vaccins - soit le taux d'anticorps), b) d'écrire des articles justifiant la faible efficacité des vaccins acceptable et suffisante comme argument de vacciner, et rendant recommandable, voire obligatoire, comme préalable à toute production de preuves
  6. En revanche des essais vaccins vs vaccins adjuvés sont eux envisageables : on ne peut prouver l'efficacité vs placebo et on pense pouvoir le faire avec deux principes actifs.
  7. Depuis 40 ans qu'existe la vaccination anti grippale les industriels n'ont pas été capables de mettre en place des essais concluants (ou ils ont mis à la poubelle les essais négatifs) et comptent désormais, pendant qu'ils continuent de vendre des vaccins non généricables, sur l'Etat pour venir à leur secours non seulement pour prouver l'efficacité de leur camelote mais pour que les campagnes de santé publique vaccinales destinées à vendre leur camelote soient financées par le contribuable.


L'indépendance des experts.

Nous avons déjà largement parlé sur ce blog de la façon dont se constituait l'expertise et notamment d'un phénomène particulier que l'on appelle en anglais l'expert mongering ou en français la fabrication des experts (ICI).
Nous avons consulté les Déclarations personnelles d'intérêt (dpi) de chacun des membres de ce groupe de travail (quand elles existent et certaines datent de 2012) et avons mentionné en italique les organismes avec lesquels chacun reçoit des avantages pécuniaires et / ou intellectuels (dans les 5 ans précédant la dpi.

Abbrviations : CTV (Comité technique des vaccinations) ; CSMT (Commission spécialisée des maladies transmissibles) ; CSSP (Commission spécialisée de sécurité des patients).


Dominique InVS GERES SPILF Abiteboule (HCSP et CTV) (médecin du travail)
Brigitte OMS (global advisory committee on vaccine safety) AVIESAN (IMMI) ORVACS Sanofi Pasteur (2) Congrès (3) Autran (HCSP et CTV) (professeur, PUPH en immunologie, responsable du département d'immunologie et chef du pôle de biologie médicale et de pathologie à l'APHP)
Agathe CCTIRS Congrès (1) Billemette de Villemeur (HCSP et CTV) (médecin conseiller technique du recteur (38) - Education nationale et médecin épidémiologiste expert au CCTIRS)
Thierry Blanchon (réseau sentinelles)
Isabelle Reivac HRPV (oseltamivir) ; congrès : JNI (3) Ricai GEIG Bonmarin (InVS)
Christian GEIG Wyeth/Pfizer Basilea Pharmaceutica Biofortis Janssen GSK Theravectis Sanofi Pasteur MSD  Congrès (25 avec des financements divers : Janssen (2), Gilead (6), Sanofi Pasteur MSD, Novartis, BMS, MSD (3), Thermofisher brahms (2), Pfizer (6), Astellas (2), Abbvie) et de nombreuses réunions AREMIT pour 6 laboratoires différents Chidiac (HCSP et CSMT) (PU-PH - Association de chimiothérapie anti infectieuse - Collège universitaire des maladies infectieuses et tropicales - Virage santé - SPILF - AREMIT)
Emmanuel ANSP Debost (HCSP et CSMT) (médecin généraliste, GROG*)
Daniel ACTIV ACTIV (Infovac) Groupe d'étude en préventologie Biomérieux/Fondation Mérieux   (2) INSERM ANRS Wyeth Floret (HCSP et CTV)(professeur des universités retraité)
Gaëtan Sanofi Pasteur MSD (6) Pfizer (3) Biomérieux (1) ViFORPharma (1) Astra Zeneca (1) Gavazzi (HCSP et CMVI) (PU-PH)
Jean-François Cellestis (1) Qiagen (1) Gehanno (HCSP et CSSP) (PU-PH à Rouen et médecin chef à la SNCF à Paris)
Alexis Jacquet (évaluateur à l'ANSM)
Corinne Le Goaster (Secrétariat Général HCSP, chargée de mission)
Bruno Conseiller scientifique : ECDC Roche (2) Novartis MedImmune GSK BMS Biocryst GEIG ESWI ; Sanofi Pasteur (2) Roche Argène/Mérieux (2) InGen ; articles et congrès financés par : GSK Sanofi Pasteur Roche (3) GEIG (2) ESWI ; activités d'enseignement : Roche (2) Lina (Centre National de Référence des virus influenzae) (Professeur des universités)
Isabelle Morer (ANSM)
Anne Mosnier (GROG*)
Elisabeth ANSM Groupe d'étude en préventologie Nicand (HCSP et CTV) (médecin biologiste chef de service à l'hôpital du Val de grâce puis à Pau - médecin centre de vaccinations internationales, Ministère de la Défense)
Henri Sophia, Fondation d'entreprise Genevrier Fond de dotation Gilead Collège National des Généralistes Enseignants Pfizer (4) Partouche (HCSP et CTV) (médecin généraliste - professeur associé en médecine générale - Institut Curie)
Hélène  Argène (2) Biomérieux (2) Congrès (Gratz, Ricai x n, 9 sans noms des payeurs des frais de déplacement) Peigue-Lafeuille (HCSP et CSMT) (PU-PH chef de service de microbiologie)
Sylvie GEIG CLCG IMMI (6) ANSES (2) ECDC (3) EISS LEEM Welcome trust Danone ISARIC InVS (2) ANSM ISIRV WHO (8) AP-HP PHRC GSK (4) GROG* NVI RIM (2) Biomérieux Biofortis Roche Congrès (48 avec transports "offerts") Brevet GSK vaccin Van der Werf (CNR des virus influenzae) (chef de service Institut Pasteur, vice-présidente des GROG*)

* financé en partie par Sanofi pasteur MSD Abbott Roche Argène GSK

Et après cela nos experts diront que les essais corrects n'ont pas été faits et qu'il faudrait que ce fût la puissance publique qui les payât.
Que les experts excusent le fait que je sois passé à côté de financements auxquels ils avaient droit es qualités.

Pour ceux qui pensent que les controverses ne sont que françaises :


Magnique billet de M McCartney : http://www.bmj.com/content/349/bmj.g6182


PS : J'ai ajouté un Addendum à ce billet : ICI
PS2 : François Pesty écrit la même chose sur l'hépatologie en France sur le site du Formindep : LA




jeudi 17 octobre 2013

Octobre Rose et vaccination contre la grippe : la difficile saison des médecins qui se posent des questions.



Le mois d'octobre devrait être intitulé le mois de la Santé Publique.
Nous avons d'une part la campagne Octobre Rose et d'autre part la mise en place de la vaccination anti grippale.
Sur Octobre Rose vous connaissez mon point de vue : rien ne va plus.
Sur la vaccination anti grippale : rien n'est jamais allé.

Que faire ? 

Pour les nombreux, les très nombreux médecins généralistes, qui suivent les politiques de Santé Publique décidées par les experts qui ne se trompent jamais et qui ne reviennent jamais sur les décisions calamiteuses qu'ils ont prises, la vie est belle. Et, ce qui ne gâche rien à l'affaire, quand l'expertise professionnelle du médecin spécialiste en médecine générale qui fait de la santé Publique utile lui rapporte des points d'indice ROSP (voir ICI), la morale est récompensée.

Pendant Octobre Rose ces gentils médecins accueillent avec un grand sourire les femmes qui se présentent avec leur convocation pour se faire dépister gratuitement par mammographie tous les deux ans. Les médecins ad hoc disent : Oh que c'est bien madame la patiente que d'aller faire une mammographie où vous voulez, chez le radiologue de votre choix, et que vous ne paierez pas et que plus vous vous y prenez tôt et plus que le cancer y sera pris à temps et plus que vous aurez plus de chances de guérir et de pouvoir profiter de la vie avec vos enfants et vos petits-enfants.
Pendant Octobre Rose ces parfaits médecins grondent avec un grand sourire les femmes qui n'ont pas encore fait leur mammographie de dépistage car dans leur merveilleux logiciel une alarme s'est déclenchée et ils les encouragent à le faire avec leur air de ne pas toucher au paternalisme médical.
Pendant Octobre Rose les gentils généralistes appropriés et adeptes des normes ISO 2002 répondent avec un aplomb formidable et une bonne conscience éclairée et en résonnance avec les grands docteurs et journalistes qui inondent les ondes télévisuo-radio-internetiennes aux patientes qui ont lu ou entendu ici ou là qu'il pouvait y avoir d'éventuels désagréments à se faire dépister tous les deux ans pendant des années : Mais non madame la patiente, tout ça c'est des polémiques stériles... Comme le dirait le grrrrrrrand professeur Vallancien le sur diagnostic, c'est une donnée a posteriori, on traite d'abord et on voit ensuite... Ou comme dirait le grrrrrand docteur Legmann (ICI) "Quant aux chimiothérapies, il vaut mieux en faire un peu trop que pas assez"... Depuis que je suis installé aucune femme dépistée lors du dépistage organisé n'est morte... Il vaut mieux dépister un cancer de trop qu'un cancer de moins...
Pendant Octobre Rose ces généralistes là sont les rois de l'entretien singulier : les media les soutiennent (de France 2 à France Inter en passant par Europe 1), les médecins blogueurs comme Luc Perino ou comme Jean-Daniel Flaysakier, le premier raflant toutes les mises puisque mettant sur un pied d'égalité les pour et les contre (LA) et l'autre tentant de ménager la chèvre (les agences gouvernementales et l'appareil politico-acédémico-industriel) et le chou (la vraisemblance scientifique) en ne parlant pas des sujets qui fâchent (ICI).
Si vous voulez savoir ce qui va se passer dans les octobre roses qui vont venir il faut lire cet article américain qui est dramatique : LA.
Et encore ceci :

Octobre Rose est devenue une cause nationale et une façon habile, sinon élégante, pour les politiques, les collectivités locales, les associations, de se donner une image morale. Si vous avez lu le livre de Rachel Campergue, "No mammo ?" (ICI), vous savez ce qui se cache derrière l'opération Octobre Rose : des bons sentiments et du fric.
Octobre Rose est une usine à fric, une usine à prébendes, une usine à postes, une usine à mammographes, une usine à chimiothérapie, une usine à radiothérapie, une usine à oncologues, une usine à radiologues.

Mais à cet instant je pense aux femmes qui ont eu, qui auront ou qui n'auront jamais un cancer du sein. Ces femmes que je vois dans mon cabinet. Comment leur parler sans leur faire de mal ? Comment exprimer nos doutes sans qu'elles s'en offusquent, sans qu'elles en souffrent ? Comment répondre à ces attaques comme : "Si vous êtes contre le dépistage c'est que vous n'avez jamais vu une femme mourir de cancer du sein. Que direz-vous à une femme qui vient avec une boule au sein et à qui vous n'avez pas fait faire de mammographie ?" Je vois des femmes toute la journée et je pense à elles et je pense aux femmes de ma famille, aux femmes amies... Mais pourquoi leur mentir ? De quel droit ?

La campagne de vaccination contre la grippe saisonnière est d'un autre tonneau car les risques de se tromper sont moins grands.
D'après les chiffres de la CNAM (ICI) pour promouvoir cette nouvelle campagne il y a eu  818 hospitalisations pour grippe grave en France l'an passé et le chiffre des décès a été de 153. L'InVS est certainement sur les dents pour compléter le chiffre trop bas par rapport aux espérances de big vaccine surtout si on le compare au pourcentage des patients à risque qui auraient dû être vaccinés (un des plus faibles de ces dernières années) : 53,1 % pour la campagne 2012 contre 64,8 % en 2008 chez les personnes âgées de plus de 65 ans, par exemple. (Ne parlons pas des chiffres sur l'asthme quand on sait qu'un enfant qui a reçu une fois de la ventoline reçoit un imprimé) La CNAM précise que 81,1 % des cas graves auraient dû être vaccinés selon les critères en vigueur, ce qui, selon elle, justifie, a posteriori la vaccination (tout en rappelant que la vaccination est modérément efficace, mais à un autre endroit), ce qui n'est absolument pas prouvé.
La CSMF met son grain de sel (ICI) et prend partie pour la vaccination (les syndicats médicaux "disent" la médecine) et pour protester contre la délégation des tâches aux infirmières qui n'en peuvent mais. Le problème est qu'ils ont raison mais pas en ces termes : la vaccination anti grippale n'est pas une tâche manuelle mais une décision intellectuelle (voir infra).
Quant à l'inénarrable Bruno Lina (le propagandiste de la doctrine célèbre : Trop de corruption efface la corruption) (voir LA un paragraphe qui lui est consacré) il fait encore parler de lui en disant que la pandémie grippale de 2009 a été parfaitement gérée car il y a eu peu de morts." via @DDupagne sur Tweeter dans l'émission TAC de France Inter (ICI).
Quant au journal Les Echos (ICI), lui, il dépasse les bornes de l'incompétence et se permet de donner des leçons aux patients (que font les associations de patients pour ne pas réagir à des phrases dans le style "Non, convaincre un tel public aussi étonnamment ignorant ne passera pas uniquement par de la publicité. " ou "Alors, où le bât blesse-t-il ? On l’a vu, le niveau de connaissance des patients est désespérant."?)
Ce sont les preuves qui manquent le plus.

Il y a des patients qui ne doutent de rien (mais il est possible de douter de façon différentielle) et  dont le médecin traitant ne doute de rien : la discussion devrait être non passionnée mais devrait s'en tenir à l'EBM en médecine générale.
Il y a des patients qui doutent et dont le médecin traitant doute : la discussion devrait être non passionnée mais devrait s'en tenir à l'EBM en médecine générale.
Il y a des patients qui doutent et dont le médecin ne doute de rien : la discussion devrait être non passionnée mais devrait s'en tenir à l'EBM en médecine générale.
Il y a des patients qui ne doutent de rien et dont le médecin traitant doute : la discussion devrait être non passionnée mais devrait s'en tenir à l'EBM en médecine générale.

Que faire quand, seul en son cabinet, on émet des doutes sur les deux ou sur l'une des deux campagnes pour ne pas faire douter le patient de la médecine ? 
Prenons l'exemple de la vaccination contre la grippe
Tentons donc de pratiquer l'EBM en médecine générale : l'expérience externe (les données de la littérature ou, pour être précis, certaines données de la littérature) m'indiquent qu'il faut être prudent ; l'expérience interne (mes 34 ans de pratique de la médecine générale) ne m'apportent pas grand chose à ceci près que j'ai connu une grande épidémie où nous avions vu, mon associé et moi, plus de 300 grippes avérées, et un ou deux décès -- j'oublie de dire que nous n'étions pas vaccinés et que nous n'avons rien "eu" (histoires de chasse) ; le patient ou la patiente : ils veulent se faire vacciner, je les informe, ils veulent quand même se faire vacciner (après mon information qui a tenté d'être neutre mais qui a dû ne pas l'être (problème central de l'information éclairée : peut-elle exister quand le médecin a une opinion ?) : ce sera fait ; ils me demandent mon avis : je les informe et ils font ce qu'ils veulent ; je ne les force à rien.
Prenons l'exemple de la mammographie :
Tentons de pratiquer l'EBM en médecine générale : l'expérience externe (les données de la littérature ou, pour être pécis, certaines données de la littérature font pencher vers le non dépistage organisé (1) ; l'expérience interne est contrastée et j'ai un peu de mal à passer à côté d'un cancer que je n'aurais pas diagnostiqué ; l'information "éclairée", je lis ses droits à la patiente : "Pour 2000 femmes invitées au dépistage pendant dix ans, un décès dû au cancer du sein sera évité mais dix femmes en bonne santé seront surdiagnostiquées. Ce diagnostic par excès conduira à 6 tumorectomies inutiles et à 4 mastectomies non justifiées et placera 200 femmes dans une situation de troubles psychologiques liés aux investigations suivantes. Ainsi, le pourcentage de femmes survivantes à 10 ans sera de 90,2 % si elles ne se sont pas prêtées au dépistage et de 90,25 % dans le cas contraire." Voir ICI pour la démarche plus complète. Si la patiente désire une mammographie, du moins dans le respect des dates indiquées pour le dépistage organisé : elle fera la mammographie.

On comprend pourquoi l'exercice de la médecine générale est difficile.





Notes
(1) Peter Götzsche (dont nous avons souvent parlé ICI) persiste et signe LA: à l'occasion de la parution des nouvelles recommandations canadiennes (LA) sur le dépistage du sein par mammographies chez les femmes âgées de 40 à 79 ans, dont il salue les avancées, il écrit ceci : "The best method we have to reduce the risk of breast cancer is to stop the screening program. This could reduce the risk by one-third in the screened age group, as the level of overdiagnosis in countries with organized screening programs is about 50%.11" Cela vous en bouche un coin ?  Et il ajoute ceci : "If screening had been a drug, it would have been withdrawn from the market. Thus, which country will be first to stop mammography screening?" Vous imaginez les pontes français du dépistage du cancer du sein dire le quart de la moitié d'un truc pareil....


dimanche 25 novembre 2012

Le Collège National des Généralistes Enseignants recommande la vaccination anti grippale : Avis d'experts.


Le dernier communiqué du Collège National des Généralistes Enseignants (CNGE, ICI) pose plus de questions qu'il n'en résout.
A à quoi cela peut-il bien servir de communiquer de façon aussi ambiguë sur un sujet aussi complexe ? Puis : que vont en conclure les médecins généralistes installés ? Donc : pourquoi avoir publié un tel texte ?
Analysons le texte.
Le titreGrippe saisonnière : malgré l’efficacité limitée des vaccins, la balance bénéfice/risque reste en faveur d’une vaccination ciblée
Nous y reviendrons quand nous aurons analysé les différents arguments.

Premier paragrapheEn France, la grippe saisonnière est à l’origine d’une surmortalité hivernale, particulièrement chez les personnes âgées de plus de 85 ans et chez les nourrissons de moins de 6 mois ou atteints de comorbidité à risque de complication. La stratégie de lutte contre l’épidémie repose sur les vaccins dont la composition est adaptée chaque année en fonction de la surveillance des caractéristiques virales.
Pas de références. S'agit-il d'un avis d'expert ou d'une évidence scientifique qui ne mérite pas qu'on la commente ? Je rappelle ici que la surmortalité est une donnée floue et que les chiffres officiels de la mortalité liée à la grippe A/H1N1 (mais, dénonçant la non déclaration à longueur de posts, je ne nie pas que le nombre de "vraies" grippes puisse être plus important) pour les saisons 2009 / 2010 et 2010 / 2011 fut respectivement de 312 morts et 151 morts, soit une diminution de 51,6 % d'une année sur l'autre malgré une baisse du nombre de vaccinés (LA). Nous ne nions pas qu'il s'agisse de 312 ou de 151 morts de trop, mais de trop par rapport à quoi ? Rappelons aussi, amis généralistes enseignants qu'un organisme officiel a rapporté ces données pour les années précédentes :
Les données du CepiDC (organisme insermien) indiquent (soyez bien assis et accrochez-vous à votre écran) que, pour les années précédentes (de 2000 à 2008), le nombre de décès dus à la grippe était "estimé" à 437 par an avec une moyenne d'âge à 82 ans (ces chiffres vous étaient cachés, chers amis citoyens débiles et médecins ignares et on préférait vous assener 5000 à 7000 morts annuels) et, pour l'année de la grippe "pandémique" les décès avaient été assumés à 349 avec une moyenne d'âge à 59 ans. Mais non, ils ne vous étaient pas cachés, ces chiffres, ils avaient fait l'objet d'une publication dans le même BEH : Vicente P, Aouba A, Lévy-Bruhl D, Jougla E, Rey G. Spécificité des caractéristiques de la mortalité liée à la grippe lors de la pandémie de grippe A(H1N1) en 2009-2010 en France. Bull Epidémiol Hebd. 2011; (1):1-5.

Deuxième paragrapheDepuis la pandémie de grippe A (H1N1), les taux de couverture vaccinale (CV) ont diminué. En 2011, la CV était de 55,2% chez les sujets âgés de plus 65 ans et de 33% chez les patients en ALD1.
Oui, certes, pourquoi pas ? Vous avez raison : depuis la fameuse campagne de vaccination anti grippale  pandémique, non seulement le taux de couverture vaccinale n'a jamais été aussi bas (sans d'ailleurs que l'on connaisse le pourcentage exact par tranche d'âges) mais plus encore le nombre de morts n'a cessé de s'éloigner des fameux 5 à 7000 que nous servaient les visiteurs médicaux de Big Pharma, à savoir, l'InVS (Institut de veille sanitaire), le CTV (Comité Technique des vaccinations) et la DGS (Direction Générale de la Santé) réunis.


Troisième paragraphe : Les avis et les conseils des médecins généralistes ont un impact décisif sur la couverture vaccinale2. Les vaccins grippaux (trivalents inactivés) semblent dénués d’effets indésirables graves, mais leur efficacité est limitée. Selon 2 méta-analyses récentes, les vaccins adaptés aux souches circulantes ont une efficacité estimée à 15 % (IC95 = 9-22) sur les syndromes grippaux et à 73 % (IC95 = 54-84) sur les grippes confirmées3, diminuant à 59% (IC95 = 51-67) avec des critères de définition plus stricts4.
Ces données sont effectivement fondamentales. Un article récent (15 octobre 2012) d'un des auteurs cités en référence par le CNGE, Osterholmz MT (ICI), est clair : les données d'un des articles pris en compte par le CDC américain pour recommander la vaccination sont fausses et truquées. Osterholm (voir LA) ajoute même que les données rapportées par les analyses Cochrane surestiment les effets de la vaccination alors même que Cochrane avait déjà indiqué que les études qu'ils avaient méta analysées étaient "à haut risque de biais". Un article du BMJ va même plus loin (ICI), en insistant sur le manque d'efficacité des mesures de vaccination des professionnels de santé. Ce que souligne Tom Jefferson à propos des mesures coercitives mises en place en Colombie Britannique (LA) : "It is not my place to judge the policies currently underway in British Columbia, but coercion and forcing public ridicule on human beings (for example by forcing them to wear distinctive badges or clothing) is usually the practice of tyrants.". 


Quatrième paragrapheLes données d’efficacité chez les personnes âgées de plus de 65 ans manquent ou sont biaisées. Les études observationnelles récentes montrent que la vaccination a un effet sur la mortalité grippale très inférieur à ceux précédemment décrits5,6. 
Eh oui, la politique vaccinale du gouvernement français (Madame Marisol Touraine n'y est pour rien puisqu'elle suit les politiques déjà mises en oeuvre par les gouvernements précédents sur des recommandations expertales pour le moins douteuses et sujettes à caution, des experts à vie appartenant au lobby santéal académico-industriel qu'elle souhaite a priori conserver) est fondée sur des données incertaines, controversées, truquées, corrompues par des études industrielles sans contrepartie.

Cinquième paragrapheLes études d’efficacité sont quasi inexistantes chez les enfants de moins 2 ans7
Dont acte.

Sixième paragrapheMême si la vaccination a une efficacité limitée, sa balance bénéfice/risque semble favorable chez les personnes (y compris les enfants de plus de 6 mois) ayant des facteurs de risque de grippe grave (maladies respiratoires chroniques dont l’asthme, maladies cardiaques sévères, affections neuromusculaires graves, déficits immunitaires). La liste précise des personnes à risque de complication de la grippe a été actualisée : femmes enceintes, obésité sévère, troubles du rythme graves, maladie coronaire, antécédent d’accident vasculaire cérébral8..
Alors là, le CNGE se fout véritablement de notre tête (et je suis poli). Car, si son communiqué comporte cinq premiers paragraphes sans intérêt puisque sans objet par rapport à sa Recommandation finale, ces 5 premiers paragraphes étant des prolégomènes de remplissage pour masquer l'inanité du sixième, ce sixième paragraphe est un pur avis d'expert sans preuves aucunes alors qu'il devrait constituer le fond de la Recommandation.

  1. Le CNGE recommande donc la vaccination qui a "une efficacité limitée" (on aimerait que l'adjectif qualificatif "limitée" ait une valeur, comment dire, scientifique et non une valeur subjective, dans le genre un grand nombre de malades, un certain nombre de patients, la plupart des gens... bien que des chiffres peu clairs aient été fournis au paragraphe 3) et "une balance bénéfice/risque favorable" (mêmes réflexions que précédemment avec ceci en plus : cela me rappelle la phrase enfantine zéro plus zéro égale la tête à toto quand numérateur et dénominateur sont inconnus...)
  2. Recommande la vaccination "chez les personnes (y compris les enfants de plus de 6 mois) ayant des facteurs de risque grave" alors que le paragraphe 5 du communiqué du CNGE dit qu'il n'y a pas d'études d'efficacité en dessous de 2 ans... Je propose également la lecture de cet article roboratif ou inquiétant, c'est selon, sur les liens entre vaccinations chez l'enfant et le taux de mortalité (ICI)
  3. Recommande la vaccination chez les patients (pas les personnes) souffrant de "maladies respiratoires chroniques dont l’asthme, maladies cardiaques sévères, affections neuromusculaires graves, déficits immunitaires". Où sont les références sinon l'avis d'expert du CTV ? 
  4. Recommande la vaccination (actualisation) de personnes (?) "à risque de complication de la grippe"
  5. "Femmes enceintes" : Rappelons, et c'est toujours trop, que 3 femmes enceintes sont décédées en France de la grippe en 2010 / 2011 ; et que la vaccination a été peu évaluée (de façon quantitative et qualitative) par des essais cliniques avant et jamais pendant A/H1N1 (Rev Prescrire 2012;32:838-42). J'ajoute, expérience interne, qu'une FCS post vaccinale m'a été signalée et n'a pas été prise en compte par le CRPV local. Le CNGE aurait pu lire cet article fondamental : LA. Mais surtout cet article "décoiffant" (désolé d'utiliser des épithètes aussi peu bien-pensants) : LA. Une étude du BMJ rapporte cependant l'innocuité de la vaccination anti grippale chez la femme enceinte mais le temps d'observation post vaccinal est... de 2 semaines... (LA), ce qui, dans le cas du Pandemrix était notoirement insuffisant.
  6. "Obésité sévère" : la Revue Prescrire (2012;32:838-42) indique d'une part que des essais (le plus souvent états-uniens) rapportent que l'obésité morbide est un facteur de risque de grippe grave (mais nous conviendrons que l'obésité morbide est une donnée très différente quantitativement et qualitativement aux Etats-Unis et en France) et d'autre part que l'efficacité du vaccin anti grippale est "incertaine".
  7. "troubles du rythme grave, maladie coronaire, antécédent d'accident vasculaire cérébral" : pas de données de bonne qualité disponibles. Le CNGE eût été inspiré de lire cet article de Gervas J (LA) avant d'écrire son article.

La conclusion du CNGE n'a donc aucun rapport ni avec le titre de sa recommandation, ni avec son contenu.


Permettez donc à un médecin généraliste, non spécialiste en médecine générale (je demanderai mon "accréditation" quand je pourrais coter CS x 2 chaque fois que je ne me concerterai pas avec un médecin spécialiste et que je n'adresserai pas de patients ou quand le médecin spécialiste me réadressera le patient pour assurer le suivi global de ce patient), non généraliste enseignant de suggérer les questions suivantes au CNGE.

  1. Les Médecins spécialistes en médecine générale doivent-ils se faire vacciner contre la grippe ?
  2. Les Médecins spécialistes en médecine générale doivent-ils conseiller aux personnes de plus de 65 ans sans facteurs de risque de se faire vacciner contre la grippe ?
  3. Les Médecins spécialistes en médecine générale doivent-ils conseiller aux femmes enceintes de se faire vacciner contre la grippe ?
  4. Les Médecins spécialistes en médecine générale doivent-ils conseiller à l'entourage des femmes enceintes de se faire vacciner contre la grippe ?
  5. Les Médecins spécialistes en médecine générale doivent-ils vacciner les enfants asthmatiques ? les patients asthmatiques ? les patients porteurs d'un trouble du rythme quel que soit leur âge ? et cetera ?
  6. Les Médecins spécialistes en médecine générale doivent-ils vacciner les patients obèses ?
Les réponses d'un Médecin généraliste non spécialiste en médecine générale (Collège Unique d'un Généraliste non Enseignant - CUGNE) :
  1. Non.
  2. Non, mais vacciner les patients qui le demandent
  3. Non, mais vacciner les femmes enceintes qui le demandent.
  4. Ne sait pas.
  5. Non, mais en discuter avec chaque patient et vacciner si le malade le désire.
  6. Non.
Bonnes séances de vaccination à tous.

(Laurence Sterne - 1713 - 1768. Un des romanciers les plus importants de la littérature mondiale et son chef-d'oeuvre)