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jeudi 24 septembre 2015

La médecine praticienne : un métier de chien.


La médecine praticienne est la médecine où l'on reçoit des malades, où l'on parle avec eux et où l'on prescrit éventuellement des examens complémentaires ou des médicaments ou des gestes paramédicaux (que l'on fait aussi) mais on prescrit toujours à son corps défendant (paroles, mots, expressions, conseils, attitudes), la médecine praticienne permet de fournir du soin.

C'est un métier de chien.

Je parlerai surtout de la médecine générale praticienne que je connais le mieux. Mais la médecine générale commence chaque fois qu'un spécialiste d'organe (et ne croyez pas que j'écrive cela par mépris) s'intéresse à autre chose qu'à l'organe et prend le malade en compte comme un citoyen, je dis bien citoyen, pas seulement un patient ou un malade... 

Que l'on soit salarié, libéral, semi salarié, semi libéral, presque fonctionnaire, presque je ne sais quoi....

A partir du moment où quelqu'un s'installe en face de vous ou que vous vous installez en face de lui ou à côté de lui ou derrière lui, quelqu'un qui se sent malade, qui est malade ou bien plus, les emmerdements commencent.

Savoir accepter l'incertitude est la première difficulté. Jusqu'où aller. Jusqu'où ne pas aller. On ne vous reprochera jamais d'avoir demandé trop d'examens complémentaires alors que dans le cas inverse il y aura toujours quelqu'un pour vous ennuyer.

Savoir hiérarchiser le risque.

Se dire qu'un couac est toujours possible et surtout dans les situations "faciles". Surtout quand tout va bien.

Etre persuadé que l'enseignement reçu à la Faculté est une base et surtout un poids difficile à supporter ainsi qu'une source d'erreurs possibles.

Se rappeler que les symptômes correspondent rarement à une maladie, que les examens complémentaires créent des faits incidents et erronés, et donc que la médecine générale, selon le généraliste écossais Des Spence à qui j'emprunte les écrits (LA), n'est pas faite pour les obsessionnels, les craintifs, les introspectifs et encore que, je le cite, confiance, réassurance, erreurs, sont nos meilleures interventions thérapeutiques.

Savoir en recevant un patient dans son cabinet de consultation de médecine générale qu'il s'agit souvent du premier contact entre une personne qui se sent mal, qui a besoin d'aide, qui est programmée pour aller chercher des soins médicaux ou ce qu'elle pense être des soins médicaux et que le médecin généraliste est d'abord là pour écouter, écouter des personnes qui sont le témoin de l'érosion du bien-être, témoins de l'atomisation de la société, témoins de la dépersonnalisation, du déracinement social et géographique, de la destruction des solidarité familiales, et aussi des victimes de la médicalisation de la vie quotidienne qui conduit à l'hétéronomie des comportements, à la consultation excessive et inappropriée des médecins et à la sur médicalsation et au sur traitement.

Etre persuadé que ne rien faire, ne rien prescrire, simplement écouter et tenter de comprendre, et revoir les patients, et les réentendre, est une démarche qui devrait être fréquente et, comme le dit encore Des Spence, savoir résister aux sirènes des stupides recommandations expertales pour ne pas adresser inutilement est une des tâches fondamentales de notre métier.

Comment voulez-vous donc que le médecin généraliste, à contre-courant du flux moderne de la pseudo-science, à contre-courant des recommandations, à contre-courant des algorithmes, à contre-courant de la médicalisation de la société, au milieu de la schizophrénie moderne (et commerciale) qui favorise la junk food à coup de publicités envahissantes et vulgaires que la société ne saurait interdire pour respecter responsabilité individuelle et qui somme les médecins généralistes à dépister les maladies induites par cette même junk food, comment voulez-vous donc que le médecin généraliste n'ait pas du mal à résister et n'ait pas du mal à désespérer et à déprimer et à être anxieux, irritable ou auto destructeur ?

Nous avons un métier de chien car ce que nous entendons dans notre cabinet nous poursuit jusque dans nos vies personnelles, pendant les repas, pendant les réunions de famille, pendant que nous dormons.

Ne l'oublions pas, et malgré toutes les barrières que l'on ne nous a pas appris à dresser, nous ne connaissons spontanément et au gré de nos études que l'arrogance médicale, le paternalisme, et la science infuse, et le mépris pour ce qui n'entre pas dans les cases de la théorie, nous sommes confrontés à la maladie, à la souffrance, aux âmes torturées, aux corps sales, au sang, aux larmes et à la mort, dont la notre qui approche.

Spence Des (GP)



jeudi 21 novembre 2013

Refondation de la médecine générale. Réflexion 9 : le fossé des générations cache la vraie médecine générale.


Les dernières polémiques concernant la vision qu'ont les politiques de la médecine générale, mais ne croyez pas que les patients raisonnent autrement, ont provoqué l'indignation des djeunes et des moins djeunes médecins.
Nous sommes au centre de la Refondation de la médecine générale car il semble exister une rupture, du moins dans les esprits, entre l'"ancienne" et la "nouvelle" conception de la médecine générale, à condition même qu'il n'y ait pas cinquante conceptions d'un côté et cinquante conceptions de l'autre.
En gros, d'après ce que je lis ici ou là, tout va mal en médecine générale car les anciens, les médecins généralistes comme moi, ont tout pris dans le mauvais sens, ont tout fait de travers, ont trop travaillé, ont négligé leur femme, leurs enfants, ont reçu la visite médicale, n'ont pas lu Prescrire (quand la revue n'existait pas), n'ont pas préparé la retraite, ont été d'accord avec le numerus clausus, n'ont pas suivi de cours de thérapeutique, ont loué leur villa de vacances dans le Quotidien du Médecin, ont laissé faire le blocage des honoraires, ont prescrit des antibiotiques dans les angines virales, ont demandé aux mamans de coucher les enfants sur le ventre, ont cru que les fibrates diminuaient la morbi-mortalité, enfin, les anciens, ce sont des khons.
Rappelons aux djeunes et aux moins djeunes qui font du djeunisme, que, plus cela va et plus je  suis content d'avoir le moins souvent possible fréquenté l'hôpital, que j'ai quitté à tire d'aile pour éviter son ambiance délétère, ses patrons mandarins, son manque d'esprit critique, sa dictature hiérarchique, son machisme, son mépris pour les petits personnels, et, l'ayant quitté en 1979, jeune interne, je n'ai pas connu la suite, la déshumanisation totale, le manque de moyens, la culture de l'indice et de la norme, la taylorisation des tâches, le manque de conscience professionnelle et, pis que tout, la colonisation par big pharma, les cours d'ECN fondés sur les recommandations avariées de conférences de consensus infiltrées par l'industrie, (cf. GOLD), la disparition de l'examen clinique, du compagnonnage, j'en passe et des meilleures... Et je m'étais rendu compte de cela, le mépris, sans avoir lu Illich, Balint, ou Girard.

Mais je dois dire, et ce n'est pas nouveau, que j'en ai ras le bol de ces critiques gnangnantesques sur les médecins du passé qui, non formés, ont fait ce qu'ils ont pu.

Commençons par les attaques du sénateur UDI Roche (voir ICI à partir de 1'58) président du Conseil Général de Haute-Loire  et ancien médecin généraliste (je ne peux vous fournir l'entrevue papier in extenso car la version électronique de L'éveil de Haute-Loire est payante).

Voici notamment certains de ses propos rapportés : "... A une génération pétrie d'altruisme, de don de soi, de désintéressement et d'amour universel, délaissant leur rôle d'époux, négligeant leurs enfants, sacrifiant leur santé à l'humanité toute entière, bref, à des saints, succède une toute autre race de médecins. Les générations présentes n'ont plus LA sacro sainte vocation, délaissent l'humanisme au profit d'une vie tranquille et néanmoins lucrative, et tutoient même la malhonnêteté en se faisant rémunérer abusivement leur nuits d'astreintes en réalité ensommeillées (...) On ne peut pas faire médecine générale en ne travaillant pas le mercredi parce qu’il faut garder les gamins et en arrêtant le vendredi jusqu’au lundi matin ».

Ses propos ont suscité nombre de commentaires ulcérés de jeunes médecins qui se sont sentis agressés. Voir LA le SNJMG ou ICI dans le Quotidien du Médecin (l'Intersyndicat National des Internes, alias ISNI).
Le sénateur docteur Roche n'y est pas allé avec le dos de la cuillère et il a dit beaucoup de khonneries.

Le SNJMG écrit ceci dans un communiqué : "La violence des exigences vis-à-vis du médecin généraliste d'aujourd'hui, sous prétexte de l'image plus ou moins fantasmée que certains gardent des médecins de leur enfance, est édifiante. Ces propos ne peuvent être attribués qu'à une franche méconnaissance des conditions actuelles d'exercice, tant en matière de pénibilité que de rémunération, ce qui est fort surprenant à un tel niveau de responsabilité. Enfin, la conception des rôles respectifs des femmes et des hommes dans la vie familiale qui sous-tend un tel discours paraît sexiste et rétrograde."
Je suis assez d'accord avec ce que dit le SNJMG sur le sénateur Roche mais je ne peux m'empêcher de penser que c'est aussi le fantasme que partagent les jeunes futurs médecins à propos des anciens pour dire ne pas vouloir s'installer !


L'ISNI écrit :
  1. « une insulte à l’ensemble des internes et jeunes médecins qui se démènent chaque jour pour la santé et le bien-être de leurs patients ». Il est nécessaire d'être indulgent, la langue française est compliquée, mais est-ce que se démener, c'est faire de la bonne médecine ? Depuis quand les patients hospitalisés éprouvent-ils du bien-être ? Non, j'exagère, mais l'ISNI devrait d'abord s'interroger sur la qualité des soins hospitaliers, sur la façon dont... Je m'arrête. 
  2. L’ISNI rappelle que selon les résultats de son enquête menée sur les conditions de travail, les internes travaillent en moyenne plus de 60 heures par semaine. Et ces mêmes internes ne veulent pas s'installer parce que les médecins généralistes travaillent plus de 35 heures par semaine (ou 45) ? De qui se moque-t-on ?
Parlons aussi des vociférations du maire d'une commune rurale, Fabien Bazin (PS), LA, qui n'hésite pas à dire, selon le journal, qu'"il ne faut pas hésiter à aller vers des mesures coercitives. Puisque la formation d'un médecin est payée par l'Etat et parce que ses salaires sont payés par la Sécu. Il faut l'obliger à rendre un peu ce qu'il a reçu en lui imposant quelques années d'exercice à la campagne. Et je suis persuadé que certains resteront." Ce type est un rigolo dont le semble-t-il jeune âge ne peut lui rappeler la Grande Révolution Culturelle qui avait décidé d'envoyer ses intellectuels pour effectuer les travaux des champs rééducateurs. Ce type ne demande l'avis de personne et pense que certains resteront : pas en tous les cas pour discuter avec un type pareil. 

Mais il existe un problème : les jeunes futurs médecins, qui ont passé un concours de merdre (je rappelle ici que je ne l'ai pas passé, je suis trop vieux et c'est sans doute pour cela que je suis médecin, les QCM me donnant des boutons), sans aucun rapport avec la médecine qu'ils exerceront, et je ne parle pas seulement des médecins généralistes, je connais des chirurgiens qui pratiquent en clinique des opérations qu'ils n'ont pas vraiment apprises, n'ont aucune idée de ce qu'est la médecine générale parce qu'ils ont fait leurs études à l'hôpital avec des PUPH et autres qui, dans leur tour d'ivoire, pensent que seuls les malades hospitalisés ont un intérêt et que le reste n'est que bobologie...
C'est pourquoi j'ai proposé la Sécession (ICI), c'est pourquoi je propose une Université de tous les savoirs de la Médecine Générale en chassant les faux experts et les marchands du temple, c'est pourquoi je propose un site unifié, un portail de la médecine générale, où existeront les références (commentées), les videos pratiques, c'est pourquoi je propose une Assemblée Constituante, un Congrès de Médecine Générale électronique et 2.0 où les vrais problèmes de la médecine générale seront discutés par les vrais médecins généralistes. Sans tabou. Avec des débats contradictoires et avec des futures publications de Médecine générale.
Tout cela existe, me direz-vous. Il existe déjà des sociétés savants qui ont fait, qui font un boulot extraordinaire (et souvent peu connu), avec de maigres moyens et des ressources humaines clairsemées. Oui, cela existe mais il faut unir tout le monde, tous ceux, anciens et modernes, qui sont d'accord pour promouvoir et étudier une médecine Générale de qualité non soumise aux diktats institutionnels de la Faculté. Ce qui ne signifie pas qu'il faille ne pas travailler avec les spécialistes : la médecine a besoin d'eux. Mais ce sont eux qui doivent s'adapter à nous et pas nous qui devons nous adapter à eux. 

Tout jeune futur médecin devrait lire ce billet de Des Spence qui se définit comme médecin généraliste à plein temps et éditorialiste au BMJ : ICI.

Ce jeune futur médecin devrait savoir ce qu'on va lui reprocher, ce qu'est la médecine générale et ce que devraient être les médecins généralistes. Selon Des Spence. A ne pas faire lire aux spécialistes imbus d'eux-mêmes et de leur spécialité.

  1. Les critiques : les MG sont des médecins ratés : épais, paresseux et sans intérêt. Ils pourraient être remplacés par des réceptionnistes qui adresseraient les patients directement chez les spécialistes. Il faudrait tous les virer.
  2. Les MG se rendent compte que l'enseignement hospitalier pseudoscientifique est sans valeur dans la vraie vie où il n'y a pas de certitudes, seulement de l'incertitude.
  3. La pratique de la médecine générale (generalism in English) consiste à écouter et pas à traiter, à comprendre que les symptômes correspondent rarement à une maladie, et que les examens complémentaires créent des faits incidents et erronés.
  4. La médecine générale n'est pas faite pour les obsessionnels, les introspectifs et les craintifs... Confiance, réassurance et erreurs sont nos meilleures interventions thérapeutiques.
  5. Les MG témoignent en première intention de l'érosion moderne du bien-être et des calamités iatrogènes que sont la médicalisation, le surdiagnostic et le surtraitement.
  6. Le rôle de barrière (gate-keeping) du médecin généraliste est soumis aux attaques des stupides recommandations expertales qui augmentent le nombre des adressages inutiles. 
  7. Des Spence conclut : Les MG constituent le groupe professionnel le plus important en santé publique d'un point de vue économique, médical et social... et le bon MG est conscient de son rôle dans les économies de santé.
  8. Le monde médical est sens dessus dessous mais qui écoutera un simple médecin généraliste ?


Vous savez que je suis pessimiste et que la disparition de la médecine générale est programmée mais que les djeunes lisent et relisent Des Spence et coupent le cordon ombilical avec la Faculté s'ils veulent avoir une chance d'exercer la vraie médecine générale débarrassée de la logique big pharmienne, du consumerisme et du surdiagnostic. Ils ont les moyens de s'en sortir avec tous les outils dont ils disposent désormais. Mieux que nous ne pouvions le faire, nous les anciens. Mais couper le cordon c'est surtout ne pas singer les hospitaliers, voilà ce que nous propose Des Spence.

(Les temps modernes - Modern times. Charlie Chaplin. 1936)

lundi 24 juin 2013

Dire non à la chimiothérapie. Histoire (posthume) de consultation 147.


Un article tout frais de des Spence, médecin généraliste écossais, que j'aimerais connaître IRL (in Real Life), vient de paraître dans le BMJ : ICI. Cet article est remarquable et dit en peu de mots ce qu'il est possible de penser de mon propos.
Cet aspect de la médecine, les thérapeutiques compassionnelles, est un sujet grave qui secoue la relation malade médecin car elle met en jeu la vérité, la confiance, le respect, l'éthique, l'efficience, la morale commune et... l'économie.
Je voudrais raconter, à la mémoire de mon patient, Monsieur A, 68 ans, comment son histoire a contribué à ma réflexion. 
On m'a souvent posé ici ou ailleurs le problème du secret médical. Je n'ai pas demandé l'autorisation à la famille pour écrire ce billet, je lui en parlerai à l'occasion, mais je suis certain qu'elle n'y trouvera rien à redire, à ceci près qu'elle pourra s'interroger sur le fait que j'ai été aussi déroutant au risque même qu'elle n'y retrouve pas tout ce qu'elle a ressenti, mais la famille elle-même ne peut me délivrer de mon secret et, comme à l'habitude, j'écris en général sur un cas particulier de façon à ne blesser personne en veillant à ce que les transpositions, pas toujours homothétiques, soient cependant conformes à la réalité. Ou à "ma" réalité. En me référant à Louis Aragon : je tente à chaque fois le mentir vrai.

J'ai pourtant hésité à écrire ce billet car je connais trop les deux écueils majeurs de la graphomanie bloguesque : le sentimentalisme kitschéen et la victimisation du pauvre médecin qui risque sa santé physique et mentale à "bien" soigner ses patients.

Mon expérience des cancers à 95 % mortels est la même que celle de tous les professionnels de santé. Dramatique.
Vous remarquerez que je ne dis pas le nom du cancer car je me méfie : imaginons qu'une famille lise ce billet, qu'un patient lise ce billet et qu'un patient souffre de ce cancer et que la famille d'un patient lise aussi ce billet. Dramatique. On ne prend jamais assez de précautions.
Du coup la démonstration que je vais faire sera moins pertinente et plus générale. Prenons-en le risque.

Monsieur A est venu me voir en juin de l'année dernière et si je me suis égaré sur le diagnostic pendant une semaine ou deux, d'une part en raison de l'argument de fréquence, d'autre part en raison de ma tendance à ne pas vouloir dramatiser tout de suite (ma peur de la mort sans aucun doute ou ma peur d'annoncer en de bons termes un diagnostic fatal. Comme le dit Des Spence : " Perhaps doctors are too afraid to talk about death, which we see as professional failure.")
Quoi qu'il en soit, et après que le diagnostic eut été porté et qu'un geste radiochirurgical eut été fait à ma demande et sans passer par un spécialiste, j'ai eu la faiblesse de dire à mon patient que j'allais l'adresser à un spécialiste hospitalier afin qu'il termine le bilan et qu'il nous informe des possibilités thérapeutiques que je savais minces. Mon patient a accepté et bien qu'il ait déjà pris sa décision. Il savait déjà, il avait consulté internet, que le pronostic était catastrophique sans chirurgie (et la chirurgie avait été récusée) et, fidèle à mes habitudes, j'avais quand même entrouvert une porte, l'espoir, les 5 % de survie à 5 ans. (Je ne suis pas certain que mon attitude, laisser toujours un espoir, soit toujours appropriée mais c'est comme cela que je fonctionne, cela me rassure, je n'ai pas envie de ressembler aux techniciens froids appartenant à la culture libérale comme on les voit dans les séries américaines, et qui reflètent la "mentalité" américaine ou le medically correct, je ne sais, qui annoncent de façon sincère au patient qu'il n'y en a plus que pour trois mois, quoi que l'on fasse. Il y a aussi la technique Doctor House quittant la chambre du malade en lançant à ses collaborateurs et à la cantonnade, donc au patient, après que le traitement de la dernière chance et extrêmement dangereux, a été commencé : Prévenez-moi quand le malade sera guéri ou mort. J'avais écrit un billet très violent à propos de la mort de Patrick Roy, c'est en le relisant que je m'en suis rendu compte de sa violence, sur la "dramatique" transparence : ICI, je n'ai pas un mot à corriger).
Nous étions convenus, avant même que Monsieur A n'accepte d'aller voir le spécialiste hospitalier, un homme charmant et compétent au demeurant, que nous ne ferions rien. Monsieur A avait refusé tout traitement prétendument curatif, c'est à dire la chimiothérapie. Je reviendrai plus tard sur ce quoi nous étions convenus.
Le spécialiste hospitalier m'a adressé un courrier après la consultation de mon patient (il l'a revu deux fois en réalité à dix jours d'intervalle, la deuxième fois pour lui commenter les résultats des examens additionnels qu'il avait demandés). Ce courrier disait ceci : d'une part il confirmait le diagnostic et d'autre part il regrettait que le malade refuse le traitement. Mais il ajoutait de façon curieuse et erronée : "Il est dommage que le radiologue lui ait conseillé de ne pas se faire traiter et il serait important que tu puisses le convaincre de le faire"; alors que j'avais écrit de façon claire dans mon courrier d'adressage que le patient, en accord avec moi, refusait la chimiothérapie. Le radiologue avait dit, mais c'était déjà trop et beaucoup (et je ne commenterai pas ici les dégâts que les spécialistes peuvent commettre en croyant bien faire, tout en ne connaissant pas le patient à qui ils s'adressent, en prononçant des phrases définitives qui laissent souvent des traces indélébiles) que c'était inopérable. Le spécialiste hospitalier n'acceptait pas que le malade puisse prendre la décision à sa place. Il prônait la chimiothérapie contre toute logique et il refusait  de penser que j'étais d'accord avec "mon" malade comme si c'était lui, avec la chimiothérapie, qui apportait l'espoir. Mais il y a une autre hypothèse que j'aborderai tout à l'heure et qui, pour le coup, est tout à fait extraordinaire et impensable.
Le malade, et je tiens à préciser qu'il ne souffrait pas à ce moment, il était déjà fatigué, m'avait dit ceci : "Je en veux pas de chimio mais il faut que vous me promettiez deux choses : que je ne souffre pas et que je reste chez moi auprès de ma femme, je ne veux pas aller à l'hôpital."
Je lui avais répondu, gêné, que je ne pouvais rien lui promettre mais que je ferai tout pour que cela se passe comme cela.
Il n'était donc pas traité, il n'avait pas de douleurs et je lui dis qu'il me paraissait important, avant que les choses aillent plus mal, je ne me rappelle plus les termes exacts, que nous prévoyions le pire.
Je m'étais rendu chez lui pour mettre tout en route et, en présence de sa femme qui fut dévouée jusqu'à la fin et avec laquelle je n'eus jamais une "vraie" conversation, elle ne me sollicita pas, elle avait l'air d'accord, elle ne me prit jamais à l'écart pour obtenir des informations qu'elle pensait ne pas pouvoir obtenir en présence de son mari, comme si elle ne voulait pas s'en mêler ou comme si elle avait trop peur d'en savoir plus, nous avions mis au point les modalités de notre engagement réciproque. En sa présence je téléphonai, comme nous en étions convenus, à la responsable du réseau de soins palliatifs à domicile (une association) avec qui j'avais l'habitude de travailler, et je tins exactement ce discours qui me semblait être le reflet de la pensée de mon patient : "Monsieur A souffre d'un cancer de ****, ne souhaite de chimiothérapie, ne veut pas souffrir et, dans la mesure du possible, ne veut pas être hospitalisé." Le docteur B réagit au quart de tour et me fit cette réponse qui résonne encore dans mes oreilles : "Ce monsieur a tout compris." Le docteur B le rappela dans l'après-midi et ils prirent rendez-vous avec l'infirmière coordinatrice pour qu'on lui explique ce qui allait se passer quand tout irait moins bien.
Quand je sortis de chez Monsieur A, je respirai un grand coup et je me dis, de façon surprenante : "Je ne me suis jamais senti aussi bien de ma vie, je veux dire, aussi en accord avec moi-même."Je n'avais pas eu à mentir, ou si peu...
Monsieur A a fini par mourir, en décembre. Il a très peu souffert mais il était pudique et parlait différemment à "son" médecin, au docteur B et aux infirmières / aides-soignantes du réseau de soins palliatifs. Il a eu droit, quand le moment fut venu, à de la morphine en patch qu'il a très bien supportée, à de la morphine à action immédiate qui le soulagea longtemps lors de ses crises aiguës, à de la corticothérapie à haute dose qui fut remarquablement antalgique, à de la gabapentine que je prescrivis  en préventif et à contre-coeur sur les conseils du docteur B.
Jamais on ne commanda de lit médicalisé et Monsieur A passa deux jours hospitalisé en USP (Unité de Soins Palliatifs), les deux jours précédant son décès.
Ne fut-ce pas un peu trop idyllique ?
Voici la conclusion de Des Spence : "We need to support dignity in death, and this often means saying no to chemotherapy. There is an art to medicine—that is, knowing when to intervene but more importantly knowing when not to too."
Juste un dernier mot sur l'hypothèse extraordinaire et impensable : l'hôpital dans lequel exerce le spécialiste hospitalier est un centre de cancérologie accrédité. Mais en dessous d'un certain nombre de malades traités il peut perdre son accréditation. Il est donc nécessaire de ne pas "perdre" de malades.




dimanche 28 avril 2013

Le mur des khons à la sauce médicale.


L'affaire du local (privé) du Syndicat de la Magistrature où l'on a trouvé le fameux "Mur des cons" mériterait de nombreux commentaires (qui ont déjà été faits). Je m'abstiendrai d'en rajouter une couche.
Enfin, si.
Un commentaire : le Syndicat de la magistrature se dit de gauche. Il a été attaqué très souvent pour sa partialité (par la droite). Et violemment. Le Syndicat de la magistrature est un donneur de leçons. Il prétend s'attaquer aux puissants et défendre les faibles, lutter pour l'indépendance, et cetera. La pauvreté des arguments de défense du Syndicat (voir ICI) est ahurissante. Que le niveau de réflexion d'un syndicat de magistrats soit aussi basique, et ils ont eu le temps de réfléchir, me sidère. Il y a aussi un Communiqué de presse sur le site qui est du même tonneau (LA). L'entretien (exclusif) (sic) accordé au journal Le Parisien par la présidente du Syndicat de la magistrature (SM, nous ne ferons aucun commentaire sur l'acronyme), Françoise Martres, et son secrétaire général, Eric Bociarelli, est assez croquignolet : 
  1. Le "mur des cons" s'attaquait aux idées pas aux personnes (c'est le titre de l'entretien). Le distinguo subtil ne nous convient pas mais c'est plaidable. Il est évident que lorsque l'on dit que Jacques Servier est un khon, par exemple, on ne vise pas sa personne, seulement ses idées...
  2. C'est pas nous qui avons commencé dit EB : "Nous étions sous pression, et ce mur était un exutoire satirique confiné dans un espace privé."Cet argument de cour d'école pourrait donner des idées aux avocats pour leurs plaidoiries. 
  3. Les images ont été volées, voilà un argument fort à mon avis et il est fourni deux fois, par EB "Cette droite que nous combattons a vu dans ces images volées le prétexte qu’elle attendait pour nous faire taire." et ici : "Christiane Taubira feint d’ignorer qu’il s’agit là d’images volées exprimant des opinions privées. Notre parole publique n’a jamais été prise en défaut."Il est vrai que cette circonstance est préoccupante mais elle semble bien acceptée quand il s'agit d'écouter les conversations privées de Jérôme Cahuzac. La jurisprudence Plenel, à savoir, comme j'ai été méchamment écouté par les sbires de Mitterrand, je fais pareil avec la FFF ou Cahuzac, est devenue une évidence publique que personne ne remarque sinon les ennemis (forcément de droite et d'extrême-droite de Mediapart) de la transparence comme vertu républicaine. A lire un billet de blog de Véronique Hurtado (ICI) sur le site Mediapart qui ne manque pas d'humour mais qui mélange beaucoup de choses dont les suicides de salariés (c'est bon, cocotte, cela fait vendre...) en n'y connaissant rien, et qui nous donne une super idée sur le nom de Mélenchon (qui apparaît tout jeune sur les affiches...).
  4. A la réflexion  du journaliste du Parisien "Deux pères de victimes étaient également épinglées" FM répond que les idées de ces deux personnes étaient condamnables et quand on voit ce que FM leur reproche "suppression du juge d'instruction" pour l'un et "plus de répression" pour l'autre, on se demande si Madame la présidente sait ce qu'est un délit d'opinion ou la simple liberté d'expression.
  5. A la question "Etes-vous de gauche ?" FM répond sans sourciller : "Pour autant, nous ne sommes affiliés à aucun parti politique. Nous avons d’ailleurs critiqué plusieurs fois Christiane Taubira sur ses atermoiements."Cette réponse est obligatoirement fausse, nous ne cherchons pas, mais il est certain qu'au moins un membre du SM a, est ou a été membre d'un parti politique. Quant à l'argument de la critique de la ministre de la justice comme justification de l'indépendance, il est pitoyable et indigne d'une magistrate. 
  6. "Ce mur ne pose-t-il pas la question de votre impartialité ? " demande encore le journaliste. Eh bien, la réponse de FM ne déplairait pas à Daniel Floret et à Bruno Lina : "On peut être un juge engagé et exercer son métier de façon impartiale."Je crois que FM devrait relire les grands classiques de la sujétion, dont la fameuse, trop fameuse expérience de Milgram (ICI). Un séminaire de SM à programmer... Mais la fin de la réponse est savoureuse : Puisque l'UMP le fait, on le fait.
  7. Nous terminerons par ce propos fort d'EB :"Notre parole publique n’a jamais été prise en défaut." Si : dans cet entretien.
Pourquoi je vous parle de cela ? Ce n'est pas mon domaine, ce ne sont pas mes oignons. Si. Quand même. Les magistrats que je verrai, si, je ne l'espère pas, je passe devant la justice, je me demanderais si, à la suite de mon post, je ne suis pas sur un mur des cons.

Enfin, le mur des cons m'a fait penser à mon blog.
Plusieurs personnes m'ont dit et écrit que mes propos critiques contre certains médecins pouvaient passer pour des attaques personnelles, qu'elles étaient mal venues et qu'elles pouvaient blesser ou qu'elles pouvaient faire penser que je m'attaquais ad hominem et non es qualités. J'y réfléchis. Je pourrais dire, comme le SM, que ce sont eux qui ont commencé... Mais surtout que leur pouvoir de nuisance médiatique est beaucoup plus fort que le mien. Mais il est possible que mon blog soit une sorte de mur des khons.

Et le mur des cons m'a fait penser à l'e-santé. 
Il y a un truc qui me chiffonne sur les blogs médicaux tenus par des médecins et à la lecture des tweets émanant de confrères (mais il peut y avoir des pseudos qui donnent le change), c'est le patient bashing.
N'est-ce pas, d'une certaine façon, un mur des khons à l'extérieur d'un local syndical ? Mes malades sont khons et cela me soulage de le dire. Mes malades sont khons et je l'affiche. Mes malades ne comprennent rien et je raconte les anecdotes. Cela me permet d'évacuer mon stress que de dire que mes patients sont khons... Les écoles de marketing, celles qui sont sérieuses, affirment qu'il n'est pas possible de vendre un produit si on méprise son client... Comment "vendre" une relation avec un malade s'il sait, le malade, qu'il est possible que "son" médecin dise du mal du patient quand il a le dos tourné ? 
Imagine-t-on un médecin bashing ? Des blogs de patients consacrés uniquement à dire du mal de ce khonnard de médecin que l'on vient de voir en consultation ? Que diraient les médecins ? ne protesteraient-ils pas ? Même sous le couvert de l'anonymat. Dans le genre "Mon médecin ne comprend rien à ce que je lui dis. Je lui dis que cela me gratouille et il pense que cela me chatouille... Ah le bouffon..."

Bon, on se calme.

Cela dit, dans le même genre, le dernier billet de Des Spence, ICI, est consacré aux patients qui ne se rendent pas aux rendez-vous hospitaliers (10 % des patients) (en anglais DNA : Do Not Attend). Il raconte que tout le monde s'indigne, que cela fait perdre beaucoup d'argent au NHS, qu'on leur envoie des courriers courroucés, qu'on voudrait leur coller des amendes, qu'on prévient les journaux... Pourquoi ne pas les afficher sur un mur des khons ? Et que dit Spence ? Il défend les lapinous (ceux qui posent des lapins) : les lignes téléphoniques des hôpitaux sont injoignables et, l'argument est assez surprenant et rarement mis en avant en France, il existe des variations d'adressage des patients à l'hôpital allant de 1 à 10 entre les médecins... ce qui ne peut manquer de dérouter les patients. 
Je voudrais rajouter ceci : si Des Spence souligne qu'il y a beaucoup de rendez-vus annulés par les hôpitaux la consultation hospitalière en France est véritablement scandaleuse si on la compare, par exemple, à la consultation libérale. Faudrait-il, au lieu de vilipender les patients qui ne se rendent pas à leurs rendez-vous (ce qui n'est pas bien, nous ne les excusons pas, nous en sommes les victimes tous les jours ou presque) sans prévenir, rapporter les conditions de la consultation dans de nombreux hôpitaux publics ? Des exemples à afficher sur le mur des khons médecins ou sur le mur des khons institutionnels ? Je donne quelques exemples : annulation des médecins au dernier moment ; consultations où les retards se comptent en heures ; convocation de tous les malades à la même heure pour que la caisse de l'hôpital puisse récupérer l'argent ; arrivée des patients à six heures du matin pour être les premiers sur la liste d'attente...

Je suis sorti de mon sujet mais j'y suis revenu avec une grande facilité. Non, les patients ne sont pas des khons attardés que l'on attaquerait sur leurs idées et pas sur leurs personnes. Non, il n'est pas bien (je veux dire rentable moralement) de taper sur les patients à longueur de blogs et de tweets, une façon différente de celle (ancienne) de nos mandarins pour exprimer l'arrogance médicale et le mépris de ces pauvres citoyens qui ne sont même pas capables de comprendre les enjeux de la Santé Publique...

Après avoir défendu les patients, enfin, je crois, je vais parler ensuite du e-patient (à suivre).

PS du 12 mai 2013 : une Tribune de magistrats dans Le Monde me rend perplexe : la réflexion de ces juges sur les conflits d'intérêts est très en amont des conceptions que nous avons.  Voir ICI

PS du 28 septembre 2015 :  la présidente du syndicat de la Magistrature est renvoyée en correctionnelle : ICI.

PS du 26 juillet 2017 : petits arrangements entre la Présidence Macron et Madame Françoise Martre. Voir LA.

mardi 15 mai 2012

Ne pas être curieux.


Quand j'étais étudiant en médecine j'entendais souvent, venant de nos enseignants, la phrase suivante, "En médecine, il faut être curieux...", et j'ai continué de l'entendre venant de mes pairs et j'ai même continué de la dire à mes collègues ou à des patients. Cette phrase signifiait, et signifie encore, qu'il ne faut pas se contenter d'une impression, d'une intuition ou d'une attitude probabiliste, il faut être certain, et certain de ne pas passer à côté de quelque chose de grave et / ou de curable qui permettrait au patient de "guérir". Les conséquences pratiques en étaient de poursuivre les investigations cliniques, paracliniques et autres jusqu'à ce que le diagnostic soit nommé et le malade traité.
Je suis devenu beaucoup plus sceptique sur ce point.
Il est clair que mon statut de médecin généraliste exerçant de façon extra institutionnelle a pu m'influencer. Ne disposant pas d'un plateau technique aussi développé que dans un hôpital de l'Assistance Publique, ne disposant pas de ressources intellectuelles aussi partagées que dans le milieu hospitalo-universitaire, il est possible que j'aie réduit mes ambitions, non de façon consciente mais de façon pragmatique et que, constatant mes insuffisances, j'ai mis mes ambitions diagnostiques totalisantes dans ma poche et les ai recouvertes de mon mouchoir cache-misère de ma culpabilité.
Renoncer à aller plus loin est pourtant une attitude beaucoup plus appropriée dans nombre de cas et ce renoncement, non appris dans les écoles de médecine, ne peut naître et se construire, que de l'expérience acquise par la pratique, que par la lecture assidue de la presse médicale et que par la fréquentation de la patientèle qui, non seulement à des avis sur tout comme tout un chacun, mais a aussi des avis sur son propre cas. 
Renoncer est une attitude difficile à décider et à tenir pour justifiée tant le médecin est soumis à des pressions jusqu'au-boutistes qui ne concernent pas seulement la fin de vie et ce que l'on appelle, improprement, l'acharnement thérapeutique, mais aussi à des pressions que l'on pourrait qualifier de sociétales (la construction d'une pensée dominante ou d'un bon sens commun partagé) et qui sont fondées sur, pêle-mêle, d'une part la médicalisation de la société, la médicalisation de la vie, la médicalisation de la Santé, et, d'autre part, le Droit à être pris en charge, traité, soulagé et guéri, tout cela dans un contexte de judiciarisation de la Santé oscillant entre le Primum non nocere, la Perte de Chance et le Principe de Précaution... Mais n'oublions pas que le médecin s'est aussi construit une image de lui-même avec, au centre de tout, sa fonction chamanique et sa croyance inconsciente d'une sorte de toute-puissance attribuée à la fois à sa compétence et à son rôle magique... 
Ne pas être curieux.
Il apparaît que cette absence de curiosité, on se rappellera quand même la sentence La curiosité est un vilain défaut, peut être aussi considérée comme une faute majeure pour un médecin. Mais il ne faut pas se laisser impressionner. Car l'absence voulue de curiosité s'inscrit dans un monde où il est certes des maladies diagnostiquées trop tard mais où, surtout, il est des maladies diagnostiquées trop tôt ou sur diagnostiquées. La société, comme nous l'avons vu (et ne me faites pas le coup de la société n'existe pas, c'est une vue de l'esprit, c'est un montage adroit ou maladroit, je connais les arguments, car il est possible d'identifier cette société par les actes qu'elle produit, les comportements qu'elle suscite, les lois qu'elle engendre, et cetera), oscille entre la sur médicalisation et le n'importe quoi de l'hygiène. D'un côté on invente des maladies, on sur diagnostique des maladies, on dramatise des maladies, on explore trop, on traite trop des maladies (et probablement on traite trop des stades pré cliniques et on traite mal des stades avancés), et de l'autre c'est le laisser-faire de la Santé Publique qui est "libérale" de gauche et de droite (boissons sucrées, aliments salés, alcoolisme, tabagisme, addictions multiples et variées), les uns pour des raisons de diversité, les autres pour des raisons de liberté individuelle, tant et si bien que le médecin généraliste est assis "le cul entre deux chaises" dans une position inconfortable.  
Prenons l'exemple des maladies mentales.
Notre ami Des Spence du BMJ (ICI) vient d'écrire un papier "Les oligarques psychiatres qui médicalisent la normalité."qui, par sa vigueur, ne peut que choquer et les spécialistes de la maladie mentale et les spécialistes des sciences de l'éducation. Que nous dit Spence ? Il stigmatise le DSM (Diagnostic and Statistic Manual of Mental Disorders) écrit par ces fameux oligarques, dont 75 % présentent des conflits d'intérêt (maladie grave et peu traitée) et il souligne la conception réductionniste de la maladie mentale véhiculée par cette classification fondée presque exclusivement sur des désordres chimiques (potentiellement traitables par des médicaments) qui conduit au fait que, selon le CDC d'Atlanta, 25 % de la population américaine est atteinte de pathologie mentale (une preuve explicite de la médicalisation de la normalité).
Bien plus encore, et dans une stratégie que l'on ne peut s'empêcher de penser concertée ou "marketing" ce sont les jeunes enfants qui sont les plus ciblés. Trois crises de colère par semaine et un comportement négatif suffisent à cataloguer un enfant pour le reste de sa vie ! Il ne faut être ni inattentif ni timide, et cetera. Ainsi, en Caroline du Nord, 15,6 % des enfants sont diagnostiqués  "hyperactifs", au New Jersey un garçon sur trente est catalogué "autiste", et les diagnostics de troubles bipolaires chez l'enfant ont été multipliés par 40 en 10 ans aux Etats-Unis ! Mais les adultes ne sont pas en reste dans ce champ de tir de la psychiatrie opérationnelle : sont ciblés des syndromes bizarres, infondés, contre intuitifs, comme "disruptive mood dysregulation disorder" ou "attenuated psychosis syndrome".
Ne pas être curieux, c'est donc, devant un enfant inattentif ou turbulent en classe, ne pas se précipiter sur son futur DSM V, pour lui coller un diagnostic comme on colle une fessée, lui coller un diagnostic pour lui prescrire une drogue censée le traiter et, surtout, traiter le malaise sociétal qui conduit non pas à créer des enfants turbulents ou inattentifs, il y en a toujours eu, mais à créer des comportements institutionnels rejetant ces enfants comme ne pouvant être évalués par la norme Iso 9001. 
Ne pas être curieux c'est tenter d'échapper à cette fatalité de la maladie biochimique qui conduirait des enfants, des adolescents et des adultes à se sentir mal et résister à la médicalisation de la normalité.
La tâche est immense.
La disparition des médecins généralistes va raccourcir le circuit décisionnel : un enfant qui ne tient pas en place va être adressé directement par l'enseignant à la structure CMPP la plus proche où un freudien, un comportementaliste ou un rien du tout prescrira de la ritaline, condition sine qua non du retour dans le cadre de l'Education Nationale.
Ne me dites pas que c'est déjà comme cela : c'est déjà comme cela.

Addendum (17 mai 2012) : un éditorial du NEJM (ICI) dénonce le futur nouveau DSM V qui voudrait que le chagrin (grief) d'intensité légère soit plus volontiers attribué à un état dépressif (et traitée) et que le deuil (bereavement) soit d'emblée rattaché à la dépression. Et l'éditorialiste d'écrire (RA Friedman) :The medical profession should normalize, not medicalize, grief. . On ne saurait mieux exprimer une pensée de bon sens.

dimanche 18 mars 2012

Les infirmières meilleures que les médecins en médecine générale ?


En ces temps de disette et d'annonces de la disparition programmée des médecins généralistes et, à terme, de la médecine générale (à condition bien sûr qu'elle ait jamais existé en tant que spécialité, mais c'est une autre affaire dont nous avons déjà beaucoup parlé ICI ), Des Spence, un de mes éditorialistes favoris du British Medical Journal comme vous le savez (LA), vient d'écrire un petit article qui m'a rendu admiratif. On sent bien entendu que Des Spence a écrit avec prudence, pour ne pas heurter la sensibilité des infirmières et pour ne pas entamer le politically correct qui veut que les médecins sont des infirmières comme les autres mais que son second, voire son troisième degré, ne peuvent masquer sa presque certitude de l'intérêt des médecins versus les nurses... Vous pouvez le lire en anglais si vous êtes abonné au BMJ (ICI). 

Je vous raconte l'affaire.

Première partie (démagogique) : Quand nous étions jeunes (très jeunes) docteurs, écrit Spence, que nous étions souvent de garde et que nous ne connaissions rien à la médecine, c'étaient les infirmières qui permettaient que tout se passe bien à l'hôpital. Avec une phrase en plus : Ceux qui ne respectent pas les infirmières ne respectent pas la profession médicale. Fin des flagorneries anglo-saxonnes.

Deuxième partie (factuelle) : Sur Twitter, poursuit Spence, un débat fait rage et on peut le résumer ainsi : les infirmières senior peuvent remplacer les médecins car elles sont meilleures (une étude suggère qu'elles obtiennent un taux plus élevé de satisfaction de la part des patients et que les résultats post consultation sont identiques) et qu'elles coûtent moins cher (en moyenne 35 000  vs 57 300 £). Spence commente : on ne peut discuter le niveau des salaires, certes, pour proposer le remplacement des médecins par des infirmières, mais pour les résultats, il est quand même possible de contester : la plupart des maladies vues en médecine générale sont bénignes, se résolvent d'elles-mêmes, du moins à court terme (c'est moi qui complète) et il est normal que l'on ne voit pas de différences entre infirmières et médecins ; mais le cas des maladies graves et / ou rares, celles où il ne faut pas faire d'erreurs diagnostiques et / ou thérapeutiques d'urgence, n'a pas été spécifiquement pris en compte, ce qui fait la faiblesse de ces études comparatives. Or, c'est dans ces cas qu'il est nécessaire d'être efficace.

Troisième partie (géniale et pertinente et que nos technocrates arsiens -- venus des ARS, ces monstres bureaucratiques nés des lois néo libérales LOLFde 2001 et RGPP de 2007 -LA, ne peuvent ni lire, ni comprendre, ni apprécier, tant ils sont obsédés par la politique du chiffre et par la négation des personnes) : Spence commence par ceci : un aspect économique négligé est celui de la fonction primordiale de la médecine de premier recours qui est de faire barrière  (gatekeeper). Les coûts de la santé publique sont liés aux coûts hospitaliers, poursuit-il. L'efficience de la médecine générale doit être jugée ainsi : une analyse de sang coûte quelques dizaines d'euros, une consultation externe quelques centaines, une admission en urgence quelques milliers. La valeur de la médecine générale ne tient pas à ce qu'elle fait mais à ce qu'elle ne fait pas. Or, l'étude favorable aux infirmières, montre qu'elles prescrivent plus et qu'elles adressent plus. Un adressage ou deux de plus par semaine et même quelques investigations en plus peuvent entraîner des dizaines de milliers d'euros dans le flot des dépenses courantes du NHS. De plus, les infirmières passant en moyenne plus de temps avec les malades que les médecins généralistes (15 - 20 vs 10 minutes), elles seraient en droit de demander des salaires équivalents, mais sont-elles plus coût-efficientes que les médecins ? Nul ne le sait.

Spence continue ainsi : la fonction barrière de la médecine générale requiert une personnalité rassurante et, plus que tout, une aptitude à accepter l'incertitude. Quand on travaille en équipe les titres et les qualifications ne sont pas primordiaux pour endosser ces attitudes. Il existe trois priorités dans la pratique de la médecine générale : l'expérience, l'expérience et l'expérience.

Merci Des Spence.

Un petit commentaire : cette fonction barrière de la médecine générale est souvent décriée en France car on y associe une fonction mineure, non noble, de sous-médecin, d'officier de santé, d'infirmière en quelque sorte, alors que les propos de notre généraliste écossais rappellent que cette fonction est primordiale, demande de l'expérience, des connaissances, de l'empathie, de la persuasion, du dialogue et une part d'acceptation de l'incomplétude de l'art médical, sans compter, et nos bureaucrates politiques dirigeants pourraient éventuellement en tenir compte, qu'elle permet de diminuer les coûts de la santé.
Nul doute, pourtant que les arsiens ne retiendront de cela, leur haine bureaucratique de non médecins pour les médecins étant à la hauteur de leur incompétence, que la possibilité de remplacer à moindre coût les médecins par des infirmières qui, sans nul doute, en raison de la "promotion" dont elles se sentiront investies, ne renâcleront pas trop à la tâche avant de se rendre compte du piège qu'on leur aura tendu.

Mise au point : loin de moi l'idée de dénigrer les infirmières et de surévaluer les médecins généralistes (ce blog est le témoin de mon esprit critique) mais, puisqu'il faut dire les choses, disons les.

mardi 4 janvier 2011

DESESPERONS LA MEDECINE GENERALE


Mon éditorialiste favori du British Medical Journal, Des Spence, tient une chronique qui s'appelle Bad Medicine.
C'est un médecin généraliste écossais qui exerce à Glasgow.
Sa dernière chronique s'appelle Bad medicine: general practice. Elle est décoiffante. Je vous mets le lien mais vous ne lirez rien : il faut être abonné.

En 2004 un plan en mille points (QOF ) - dont je vous ai parlé ici- a été introduit en fanfare chez les médecins généralistes d'Angleterre, du Pays de Galles et d'Ecosse. Cette initiative a été mise en place pour remplacer la pauvre qualité et la pauvre coordination des soins qui était perçue par la Médecine par les Preuves (Evidence Based Medicine) - ici- faisant passer la recherche de la théorie à la pratique. C'était coûteux (un milliard de livres) mais l'amélioration de la santé serait rapide et bénéfique. Est-ce que cela a marché ? demande Des Spence.
Si nous nous sommes félicités du fait que les critères de substitution comme l'HbA1C, la Pression artérielle et le cholestérol aient baissé dans les dossiers en revanche les véritables critères de morbi-mortalité ne se sont pas modifiés pour autant : nombre d'AVC, nombre d'événements cardiovasculaires, nombre d'arrêts du tabac. Durant cette période le nombre d'admissions aux urgences est devenu ingérable... La seule conclusion : l'hypothèse de départ était fausse. Mais, surtout, insiste Spence, le gaspillage d'argent n'a pas profité à d'autres secteurs de la santé. Il dit ainsi : la relation médecin malade a été corrompue car la qualité des soins n'est pas liée à l'algèbre mais à l'attitude.
Il ajoute : les domaines qui ont été choisis comme les maladies cardiovasculaires, le diabète, la santé mentale et les affections respiratoires sont dominées par les médicaments. Depuis le début du contrat les prescriptions ont globalement augmenté : 40 % de plus dans le diabète (240 millions d'euro en plus) ; + 90 % pour les inhibiteurs de l'angiotensine 2 (+ 68 millions de livres) ; tiotropium : + 100 % (+ 30 M livres) ; ezetimibe (+ 400 %, + 15 M livres). La prescription des statines a doublé bien que l'on sache leur inefficacité en prévention primaire.
Et enfin : les MG sont payés pour suivre l'insuffisance rénale chronique qui est un facteur de risque cardiovasculaire non modifiable. Ils reçoivent six fois plus d'argent pour cette activité que pour les soins palliatifs. Il en conclut : les médecins devraient-ils seulement intervenir parce qu'on les paie ?

Il est clair que la situation en Ecosse est différente de celle de la France.
Que les partisans du CAPI peuvent prétendre que les objectifs retenus sont, en théorie, plutôt déflationnistes (prescrire des produits génériqués par exemple dans l'HTA ou dans les dyslipidémies) qu'inflationnistes sur le plan des coûts. Mais les adversaires du CAPI pourraient tout autant souligner que prescrire des statines génériquées à des patients qui n'ont pas besoin de statines est quand même qualitativement douteux. Les adversaires du CAPI pourraient dire que mettre l'accent sur la mesure de l'HbA1C (3 à 4 fois par an et sans preuves d'efficacité) revient à privilégier l'intensification du traitement médicamenteux et à l'aide de nouvelles molécules non éprouvées, beaucoup plus chères, potentiellement plus dangereuses (cf. les glitazones) et sans garantie sur la morbi-mortalité.
Cela dit, cet éditorial souligne à mon avis qu'il est toujours sentimentalement facile d'engager des plans pour améliorer la santé mais qu'il faut juger cela à l'aune des résultats obtenus. Et qu'il faut se donner les moyens de pouvoir les juger. Plus important encore, avant de juger des résultats, il est nécessaire de faire des études d'impact afin de savoir à partir de quel niveau d'effort, à partir de quel niveau financier (et à quel prix car il ne sera pas possible de tout faire en d'autres domaines), les lignes sont susceptibles de bouger.
Dans le diabète, par exemple, les campagnes de Santé Publique sont manifestement des échecs : la junk food pour enfants ne cesse de se développer et les industriels sont soutenus par des lobbies politiques puissants.
Quand j'étais jeune, en 1968, les gauchistes disaient que les médecins étaient là pour faire marcher le capitalisme en réparant les ouvriers pour qu'ils puissent retourner travailler plus rapidement.
Aujourd'hui je dirais que le rôle dévolu au médecin généraliste, l'éducation diététique de ses patients et le reste de la prévention dans le diabète par exemple, est celui de montrer son incompétence vis à vis du capitalisme McDo et de prescrire beaucoup de médicaments à ses victimes en faisant plaisir à Big Pharma.