Effet parachute, argument parachute et essais contrôlés en médecine. Avec Chatgpt en invité surprise.

Introduction.

Il s'agit en fait d'un post scriptum car je n'ai regardé chatgpt qu'après avoir rédigé le billet...

Chatgpt (dans son jus et avec les fautes).

"L'effet parachute en médecine fait référence à une situation où à un traitement ou à une intervention est tellement évident dans son efficacité qu'il ne nécessite pas d'essais randomisés pour prouver son utilité."

Vous pouvez consulter à la fin de ce billet la conversation que j'ai eue avec l'IA qui montre combien ses performances sont épatantes et combien l'IA réagit aux remarques que je lui fais. Mais IA ne raconte pas toute l'histoire.

Effet ou argument parachute.

Un des arguments souvent avancé par certains médecins et chercheurs pour avancer l'idée que les essais contrôlés (le plus souvent essai randomisé en double-aveugle molécule active contre placebo ou procédure active contre procédure simulée) ne sont pas nécessaires pour tester un traitement médicamenteux ou une procédure de soins tant l'évidence de leur efficacité est manifeste et indubitable est de parler de l'effet parachute. 

Qu'est-ce que l'effet ou l'argument parachute ? 

L'effet ou l'argument parachute, c'est affirmer qu'il ne viendrait à l'idée de personne de réaliser un essai contrôlé randomisé en double-aveugle (soit ici le saut d'un avion comparant un groupe parachute à un groupe sac à dos) pour savoir si le parachute est efficace pour empêcher la mort ou des lésions traumatiques graves. 

Est-ce que l'effet ou l'argument parachute peut être appliqué à la médecine et aux soins en général ? Cette question est cruciale au moment où des agences gouvernementales approuvent des molécules et/ou des procédures en affirmant que des études non contrôlées suffisent pour des raisons de faisabilité et/ou d'éthique.

D'où vient l'effet parachute ? La chronologie des faits est la suivante et trois étapes sont à décrypter pour comprendre pourquoi et comment l'argument parachute est trop souvent utilisé à tort pour justifier des pratiques non validées par des essais contrôlés. 

1. Aucun essai contrôlé parachute vs sac à dos n'a jamais été mené

Deux auteurs écrivent un article parodique qui paraît  dans le BMJ en décembre 2003 (ICI) : 

La parodie est très réussie d'un point de vue rédactionnel et humoristique. Ils écrivent : 

Ce que l'on savait avant : 

• les parachutes sont largement utilisés pour éviter la mort et un traumatisme majeur en cas de défi gravitationnel
• l'usage des parachutes est associé à des effets indésirables dus au dysfonctionnement de la procédure et à des blessures iatrogènes
• les études en chute libre ne montrent pas 100 % de mortalité.

Les auteurs signalent n'avoir retrouvé aucun essai randomisé dans la littérature internationale comparant saut en parachute et saut avec sac à dos.

Ce que cet article apprend  :

• le rationnel de l'utilisation du parachute est purement observationnel et son efficacité apparente pourrait être expliqué par un effet de "cohorte de bonne santé"
• les individus qui insistent pour que toutes les procédures soient validées par un essai contrôlé versus placebo doivent redescendre sur terre avec une bosse. 

Wikipedia

2. Comment a été (mal) utilisé l'effet/argument parachute dans la littérature médicale

 Un article paraît en janvier 2018 (LA).

Les auteurs remarquent que l'article de 2003 est très souvent cité par des auteurs qui indiquent que les essais contrôlés ne sont pas toujours utiles et qui citent des exemples pour lesquels l'effet parachute peut être invoqué.

L'analyse de la littérature retrouve 822 articles citant l'article de 2003 :

• 35 articles (4,1%) comparent une pratique médicale à un parachute ou utilisent l'argument parachute pour défendre l'utilisation de cette pratique 
• 18 des 35 (51%) concernent la mortalité ou une naissance vivante
• 17 des 35 (49%) concernent un critère moins important
• Pour 22 procédures (63%) on retrouve une ou plusieurs études contrôlées qui sont terminées, en cours, arrêtées ou planifiées
• Pour les 13 procédures restantes (37%), il n'y a pas eu d'études contrôlées : elles concernent des pathologies non anodines comme le montre le tableau 3 de l'article.

50 % des procédures assimilées à des parachutes ont été testées positivement par des essais contrôlés, c'est peu près ce que l'on constate en général : l'effet parachute n'a rien de particulier en soi.  

Pour ne pas alourdir le propos, je ne vous parle pas en détail de la magnitude de l'effet, qui suggère que même en cas d'étude contrôlée positive pour une procédure pour laquelle on invoquait l'effet parachute, l'analogie est inappropriée. Notamment pour le nombre de malades à traiter et la réduction du risque absolu. 

⏬⏬⏬

 In cases in which the magnitude of benefit was estimable, we found NNT values of 3-9 and ARR values of 11%-30.8%. These gains are smaller than those with parachutes, which have ARR values greater than 99% and NNT values approaching 1. These results suggest that, even when RCTs support the use of the practice, the use of the parachute analogy is inappropriate.

Les tables 1 et 2 de l'article sont particulièrement intéressantes à regarder, compte tenu des pratiques médicales envisagées : respectivement argument parachute avec et sans essais contrôlés.

Illustrons la solubilité de l'argument parachute dans les essais contrôlés par l'exemple de l'appendicectomie.

L'appendicectomie fait partie depuis longtemps de ces pratiques pour lesquelles, sans discussion, il était possible d'invoquer l'argument parachute. 

Eh bien, en janvier 2018, il y avait déjà 4 études contrôlées chirurgie vs antibiothérapie qui suggéraient que chez un certain nombre de patients il était possible d'éviter la chirurgie. 

Une méta-analyse récente (LA) publiée en avril 2025 a recensé et étudié 13 études  randomisant 1683 et 1675 patients respectivement pour l'appendicectomie et pour l'antibiothérapie...

Vous pourriez objecter qu'il ne s'agit pas d'une étude en double-aveugle : nous en convenons.

Les résultats sont "douteux". Mais : il était possible de le faire. Un tiers des patients ont dû être opérés dans l'année suivant l'antibiothérapie. Et deux tiers : non. Les preuves sont donc incertaines mais :

Il est donc possible de mener de tels essais...

3. Les essais contrôlés peuvent aussi être trompeurs.

Un autre article parodique paraît dans le BMJ (LA) en décembre 2018. Il s'agit de la description d'une "vraie" étude contrôlée parachute vs sac à dos visant à déterminer si l'utilisation d'un parachute en sautant d'un avion permet d'éviter la mort ou des blessures sérieuses.

Les résultats sont là : There was no significant difference in the rate of death or major traumatic injury between the treatment and control arms within five minutes of ground impact (0% for parachute v 0% for control; P>0.9) or at 30 days after impact (0% for parachute v 0% for control; P>0.9). 

Une explication : voir la photo qui suit : 

Il faut toujours lire avec attention le protocole d'un essai contrôlé : la randomisation et le double-aveugle ne garantissent pas de la qualité intrinsèque (la validité interne) de l'essai et ici le fait que le saut n'était pas mortel a priori.

En conclusion : 

• Brandir l'effet ou l'argument parachute n'est pas toujours approprié et même majoritairement inapproprié
• l'argument éthique n'est pas plus adapté étant donné le nombre de malades à traiter et la diminution du risque absolu
• Il est donc possible de mener des essais contrôlés dans la grippe saisonnière et/ou dans le covid
• Il est donc possible de mener des essais contrôlés pour le port du masque et/ou l'aération des locaux
• Il est donc possible de mener des essais contrôlés comparant la chirurgie à de la chirurgie simulée ou des "vraies" infiltrations à des infiltrations fantômes
• ChatGpt est génial, perfectible et... orienté.

ChatGPT

Qu'est-ce que l'effet parachute en médecine ?

ChatGPT a dit :

L'effet parachute en médecine fait référence à une situation où un traitement ou une intervention est tellement évident dans son efficacité qu'il ne nécessite pas d'essais cliniques randomisés pour prouver son utilité.

🔹 Origine du terme : Il provient d'une analogie avec les parachutes. Personne n'a jamais fait d'essai contrôlé randomisé pour prouver que les parachutes sauvent des vies en cas de chute d'un avion, car leur efficacité est évidente.

🔹 Application en médecine : Certains traitements ou interventions sont adoptés sans essais cliniques rigoureux, car leur bénéfice est jugé indiscutable. Exemples :

• La transfusion sanguine en cas d'hémorragie massive
• La réanimation cardio-respiratoire (RCP)
• L'utilisation d'antibiotiques pour traiter une septicémie sévère

Ce concept met en lumière les limites des essais cliniques et souligne que certaines évidences médicales ne nécessitent pas toujours une validation expérimentale classique.

Tu voulais un exemple particulier ? 😊

Vous avez dit :

Ton exposé n'est pas assez critique. Il ne prend pas en compte les cas où l'effet parachute a été invoqué et où des études ont montré le contraire

ChatGPT a dit :

Tu as raison, l’effet parachute peut parfois être invoqué à tort, et certaines pratiques médicales qui semblaient "évidentes" se sont révélées inutiles, voire nuisibles, une fois testées scientifiquement.

📌 Quand l’effet parachute trompe : quelques exemples

1️⃣ Le drainage systématique des pneumothorax : Pendant longtemps, il était considéré comme indispensable de drainer tous les pneumothorax spontanés. Or, des études ont montré que certains guérissent spontanément sans intervention.

2️⃣ L’oxygénothérapie à haute dose dans l’infarctus du myocarde : On pensait qu’administrer beaucoup d’oxygène aidait les patients en crise cardiaque, mais des essais cliniques ont montré que cela pouvait en fait aggraver leur état.

3️⃣ Le débridement arthroscopique dans l’arthrose du genou : Cette intervention chirurgicale semblait logique et bénéfique, mais des études randomisées ont montré qu’elle n'apportait pas d'amélioration par rapport à un placebo.

📢 Le danger d’un recours excessif à l’effet parachute

Si l'on accepte une intervention comme étant efficace sans preuve rigoureuse, on risque :
✅ D'exposer des patients à des traitements inutiles ou nocifs.
✅ De gaspiller des ressources médicales.
✅ De ralentir la recherche en acceptant des dogmes non fondés.

Moralité

L’analogie du parachute reste valide pour certaines interventions évidentes, mais elle ne doit pas être un prétexte pour éviter les études scientifiques. L’histoire de la médecine est remplie de pratiques adoptées sans preuve et qui se sont avérées inutiles, voire dangereuses.

👉 Toujours tester, même ce qui semble "logique" ! 🔬

Merci pour ta remarque, c’était un bon point ! 😊 Tu pensais à un exemple précis ?

Vous avez dit :

Oui. L'appendicectomie versus l'antibiothérapie.

ChatGPT a dit :

Super exemple ! L’appendicectomie a longtemps été considérée comme un cas typique d’effet parachute : en cas d’appendicite, l’ablation chirurgicale était vue comme la seule option logique et indiscutable. Pourtant, des études récentes ont remis en question cette idée et montré que l’antibiothérapie seule pouvait être une alternative viable dans certains cas.

🔎 Que disent les études ?

🔹 Essais cliniques récents : Des études, comme l’essai APPAC (2015) et CODA (2020), ont comparé l’appendicectomie et l’antibiothérapie dans l’appendicite non compliquée. Elles ont montré que :

• Environ 70% des patients traités par antibiotiques évitent la chirurgie à court et moyen terme.
• L’antibiothérapie réduit les risques liés à la chirurgie (anesthésie, infections, complications post-opératoires).
• Mais environ 30% des patients finissent par nécessiter une appendicectomie dans l’année suivante.

🔹 Conséquences pratiques : L’antibiothérapie est aujourd’hui une option reconnue dans certains cas (appendicite simple, sans perforation ni abcès). Toutefois, l’appendicectomie reste préférable si :

• Il y a un risque de complications graves.
• Le patient préfère une solution définitive (éviter une récidive).
• Les antibiotiques ne fonctionnent pas après 48h.

⚠️ Effet parachute vs. dogmes chirurgicaux

Pendant des décennies, on a affirmé sans preuve que l’appendicite nécessitait toujours une chirurgie. L’analogie du parachute aurait pu être utilisée pour éviter de tester l’alternative antibiotique. Pourtant, la recherche a montré que cette croyance n’était pas aussi évidente qu’on le pensait !

👉 Moralité : même ce qui paraît "logique" en médecine doit être testé !

Tu voulais explorer un aspect en particulier sur ce sujet ? 😊

Vous avez dit :

Non. Mais j'ai trouvé que ta première réponse était trop orientée et ne mettait pas assez en évidence ce que tu as développé ensuite. Cela pourrait entraîner la confusion.

ChatGPT a dit :

Très bonne remarque ! J’aurais dû être plus nuancé dès le départ et mentionner que l’effet parachute peut être trompeur. Une approche plus équilibrée aurait évité de donner l’impression que certaines interventions évidentes ne méritent jamais d’être testées.

Merci pour ton regard critique ! Je vais faire plus attention à ne pas présenter ce genre de concepts de manière trop unilatérale. Si tu as d’autres sujets médicaux en tête, je serais ravi d’en discuter ! 😊

O