lundi 7 mars 2011

MEDECINE PAR LES PREUVES RETROSPECTIVE : LE CAS DE L'INSUFFISANCE CARDIAQUE AIGUE

La saignée et le clystère

L'OAP (oedème aigu pulmonaire) n'est plus un sujet de médecine générale mais il l'a été. Lorsque je prenais des gardes en médecine générale, à la toute fin des années soixante-dix, il m'arrivait deux ou trois fois par mois d'avoir affaire avec un OAP. J'avais un patient qui commençait la saignée avant même que le médecin de garde n'arrive.
L'insuffisance cardiaque aiguë n'est plus non plus un sujet de médecine générale car nous faisons hospitaliser les patients ; du moins dans mon coin où mon cabinet est situé à cinq minutes en voiture de l'hôpital.
Pourquoi je vous dis cela ?
Pour deux raisons : la première parce que, sur le forum Prescrire (ICI), forum des abonnés de la Revue Prescrire, et je vous invite, si vous êtes abonnés, à vous y inscrire et à y aller faire un tour, Olivier Rozand se fera un plaisir de vous y accueillir, parce que, d'une part, c'est agréable pour les anciens forumistes de découvrir de nouveaux membres qui ne pensent pas comme vous et qui n'ont pas été formatés (j'en doute un peu) par le forum, et, d'autre part, c'est probablement agréable pour de nouveaux membres de découvrir de fortes personnalités à la tête parfois très dure qui racontent la même chose depuis des années... Où en étions-nous ? Ah oui, nous avions parlé de la saignée... la deuxième, parce que j'ai lu un commentaire de Richard Lehman (un blogger ou un blogueur qui publie sur le site du BMJ, ICI), sur un article du NEJM (LA) que je vais vous commenter.
Bon, tout le monde sait (enfin, c'est une façon de parler), que la prescription de furosemide intraveineux est le traitement de l'insuffisance cardiaque aiguë.
Personne dans la salle pour se lever et dire le contraire.
Eh bien, mes chers amis, il se trouve qu'avant cette étude parue, comme on dit, dans le prestigieux New England Journal of Medicine, il n'y avait pas de données randomisées concernant l'efficacité comparée du furosemide, en bolus, en perfusion continue, à faible et à haute dose.
Le "prestigieux" et prétendument indépendant (je me méfie avant de dire des trucs pareils) National Heart, Lung and Blood Institute l'a fait sur 308 patients !
Et les résultats sont les suivants :
Among patients with acute decompensated heart failure, there were no significant differences in patients' global assessment of symptoms or in the change in renal function when diuretic therapy was administered by bolus as compared with continuous infusion or at a high dose as compared with a low dose.
Pourquoi l'EBM alias la Médecine par les Preuves ou la Médecine Factuelle se décarcasse-t-elle à enfoncer des portes ouvertes ? Le NHLBI aurait mieux fait de ne rien faire et nous serions restés dans la glorieuse incertitude de la médecine et les tenants de l'EBM auraient chichité sur la façon de faire des empiriques et les empiriques se posant peu de questions auraient continué de faire comme ils avaient fait avant et ils auraient eu raison.
Voilà donc de l'EBM rétrospective.

Cela ne veut pas dire que je critique l'EBM. Mais, parfois, il faut rigoler un peu.
Pour plus de références sur l'EBM, c'est ICI.

PS (je rajoute cela plusieurs jours après car le sujet n'était pas aussi futile que cela) : Il ne faut quand même pas oublier que le traitement de l'insuffisance cardiaque aiguë par le furosémide est dramatiquement peu efficace : dans cet essai 42 % (130 / 308) des patients sont morts dans les 60 jours suivant leur hospitalisation ou leur passage aux urgences... Ne serait-il pas temps de développer et de tester d'autres traitements ?

4 commentaires:

Don Diego a dit…

ben justement dans Prescire de déc 2010 il y a une synthèse méthodique qui montre que la perfusion intraveineuse continue de furosémide diminue la mortalité par rapport aux bolus itératifs intraveineux.

Alors?? étude du NEJM ou synthèse méthodique citée par Prescrire: qui a raison?

amicalement(Dr Alain Martinole)

Don Diego a dit…

moralité il faut bien lire la revue Prescrire et pas la survoler: ce que dit Lehmann est faux il a bel et bien une synthèse méthodique prouvant la supériorité de la perf iv continue versus bolus

faire le test de lecture permet de retenir quelques infos , pas toutes hélas,

amicalement

Docteurdu16 a dit…

@ don diego.
Merci pour cette lecture attentive.
D'abord, je n'ai pas précisé que l'étude du NHLBI avait comme critères principaux les symptômes et la fonction rénale.
Ensuite, il m'étonnerait que Richard lehnman lût Prescrire.
Enfin, en relisant, comme tu me le suggérais, Prescrire (il faut dire que ce numéro de décembre 2010 était consacré au capi et que j'ai surtout détaillé ce sujet), il était noté, je cite, "Globalement, les données d'évaluation sont de faible niveau de preuve", et Prescrire d'ajouter : "L'évaluation de l'efficacité clinique des diurétiques de l'anse repose surtout sur l'expérience clinique de plusieurs décennies...", et il n'y a pas d'essais contrôlés cités. Seraient-ce donc des avis d'experts ? Quant aux propositions Prescrire elles indiquent "Il vaut mieux..." ce qui est peu scientifique au sens des études contrôlées.
Salut.

Docteurdu16 a dit…

Je rajoute un mot important à propos du PS que je viens de rédiger : 42 % des patients de l'essai sont morts dans les 60 jours... Ce n'était pas si amusant que cela, mon post...