jeudi 3 mai 2012

INR : pourquoi les pharmaciens ?

Beaucoup de bruit dans la profession à la suite de la possibilité que pourraient avoir les pharmaciens d'adapter l'INR et de toucher 40 euro par patient.
Par quel bout commencé-je ?
D'abord, mais ce ne fut pas mon premier geste, jeter un oeil sur la Nouvelle Convention Pharmaceutique (NCP) (ICI).
Mais, auparavant, vous voulez vraiment savoir ce que fut ma première réaction ? Un dédain profond, un haussement d'épaules et, c'est une des particularités de la profession, l'auto-dérision, de la jalousie à l'égard de ces pharmaciens qui doivent coucher avec la DGS et le Ministère pour toujours obtenir toujours plus et toujours mieux par rapport aux médecins dont les divisions syndicales et politiques sont désespérantes (vous voulez un exemple qui va me fâcher définitivement avec les potards (français) ? Le droit de substitution pour les génériques, i.e. changer de produits au gré des marchés, et avoir les génériques les plus chers du monde).
Donc, s'il reste encore un pharmacien pour lire ce post, voici la suite.
La lecture de la NCP est instructive : il s'agit d'un cadre général qui élargit le champ des compétences des pharmaciens. Sous certaines conditions. Je remarque que c'est un texte à la fois volontariste et technocratique, c'est à dire le monde tel qu'il pourrait être et tel qu'il ne sera jamais.

Quelle est la situation de la surveillance de l'INR en France dans la communauté ?
Ce sont les médecins traitants qui sont à la manoeuvre. "Mon" patient est traité par AVK et je suis les variations de son INR. "Mon" patient sort de l'hôpital ou de la clinique avec un traitement conjoint HBPM et AVK et je suis l'INR pour arrêter l'HBPM.

Que se passe-t-il dans "ma" pratique ?
Je travaille en étroite collaboration avec le patient (que j'ai essayé d'informer après qu'il est sorti de l'hôpital, il est rare que cela soit fait avant la sortie) ; je travaille en étroite collaboration avec les laboratoires d'analyse ; je travaille en étroite collaboration avec les infirmières libérales lorsqu'il s'agit de patients suivis à domicile pour autre chose (insulinothérapie par exemple) ; je ne travaille jamais avec les cardiologues hospitaliers et / ou libéraux pour la surveillance de l'INR qui, dans mon coin, ne prescrivent JAMAIS de coumadine mais nous discutons et du niveau de l'anticoagulation et de sa durée et de ses modalités pratiques ; je ne travaille jamais avec les pharmaciens sauf en cas d'erreur de prescription ou de délivrance anticipée.

Je demande que les AVK soient prescrits le soir.
Je demande que, le jour de l'INR, le patient m'appelle dans l'après-midi pour contrôler et pour éventuellement modifier la posologie de l'AVK.
Quand le résultat est "exotique", le laboratoire m'appelle toujours pour m'informer.
Où est le problème ?
Le problème, c'est le saignement intempestif, c'est l'hémorragie, c'est l'urgence.

Je n'ai donc pas besoin des pharmaciens.

Pourquoi les avoir impliqués ? 
La baisse de chiffre d'affaires des pharmacies et le besoin de le freiner fait partie des raisons.
Je n'oserais pas dire que le prix "exagérément" faible des médicaments (coumadine, fluindione, acenocoumarol) utilisés est aussi une raison, la prime annuelle de 40 € multipliant par deux les coûts pharmaceutiques avec, cette fois, une marge de 100 %...
L'argumentaire (Page 24, Article 28 et 28.1.) part sur de bonnes bases (la iatrogénie) mais propose des solutions irréalistes.
Mais, avouons-le, je m'étais trompé : les pharmaciens pourront être impliqués (en accord avec le médecin traitant -- et je me vois mal en train de refuser 40 € par an à un pauvre pharmacien) pour s'assurer de la réalisation de l'INR pas de son contrôle ! Ouaf, ouaf, ouaf !
Tout ça pour ça ? 
M'enfin, comme dirait Gaston, cela s'appelle mettre le pied dans la porte...
Encore une fois il s'agit d'une proposition technocratique, prise sans concertation, ni avec les médecins, ni avec les laboratoires d'analyse, ni avec les infirmiers, et cetera.

Il est intéressant de lire ce qui a été écrit sur le blog de Grangeblanche (LA) et notamment les avis de la présidente d'une association de patients (AVK control) (ICI) qui rappelle le problème de santé publique, le retard de la France et la nécessité de pouvoir disposer d'un numéro permanent (cela ne s'appelle pas le 15 ?).

Pour conclure : c'est le médecin traitant qui est responsable de "son" malade.
La dilution des responsabilités est une mauvaise idée.
La coopération renforcée entre les divers professionnels de santé en est une bonne.
Beaucoup de bruit pou rien en apparence mais encore une preuve du déni dont sont victimes les médecins généralistes.
Mais il semble que les appareils d'auto-mesure se popularisent. Les pharmaciens pourront ainsi les vendre... et empocher les 40 € !



18 commentaires:

Thorold a dit…

"Je n'ai donc pas besoin des pharmaciens" N'oubliez pas que le biologiste est très souvent pharmacien...

NP a dit…

Je ne pense pas que les MG soient les seules victimes du déni dont vous parlez. Pour ne parler que de ce qui me concerne directement (comme si la MG ne me concernait pas !) et de l'ophtalmologie: Xavier Bertrand a fait parvenir récemment un courrier au syndicat des OPH (SNOF) où il nous informe de son souhait de déléguer "le dépistage de pathologies et le suivi des thérapeutiques" aux "orthoptistes, opticiens, pédiatres, endocrinologues, médecins de rééducation fonctionnelle" et je dois en oublier, remarquez qu'il ne cite pas ici les MG.
Pensez-vous que cela soit le terme d'un processus de réflexion concerté avec les diverses professions et spécialités, d'une adaptation de la formation de celles-ci à ces nouvelles missions, etc... ?
Evoquer la coopération des professionnels de santé, la belle affaire et la belle hypocrisie quand il ne s'agit que de réagir à ce qu'on n'a pas anticipé et de couper des lignes budgétaires (et encore, on se demande si donner un os à ronger à droite à gauche pour calmer les uns et les autres sera si économique).
Celà donne l'idée de la vision qu'ont de nous, MG comme spécialistes, les technocrates qui nous gouvernent, car c'est bien eux et non les politiques qui assurent la "permanence des soins".

Docteurdu16 a dit…

@ J'entendais pharmacien dispensateur de médicaments et non pharmacien en tant que statut. Je ne fais aucune différence, d'ailleurs, entre les biologistes.

Anonyme a dit…

je ne comprend vraiment pas votre dédain pour ma profession, fidèle lecteur de votre blog vous faites souvent référence à l'Angleterre les infirmières y pratiquent des frottis des endoscopies (corrigez moi si je me trompe) et les pharmaciens assurent des consultations de suivi sur le tabagisme, l'asthme...etc pourquoi il n'y aurait qu'en France que les professions de pharmacien et d'infirmière ne puissent pas évoluer pour ne pas froisser l'égo de nos chers médecins ? quand au traitement de faveur que vous laisser entendre vis à vis des autorités de santé laissez moi rire, il y a actuellement 50% des pharmacies en France qui sont dans le rouge à la banque !! on a vu mieux comme traitement de faveur ! lorsque les généralistes ont vu leurs honoraires augmentés (ce qui étaient totalement justifiés) ils s'étaient engagés à prescrire 30% de génériques, est ce que cela a été respecté ? dans mon secteur rien n'a changé. Moi je trouve au contraire que les médecins sont très protégés en France, ils prescrivent ce qu'ils veulent sans quasiment aucun contrôle, s'installent où bon leur semble, sans compte à rendre alors que comme les pharmaciens leurs salaires sont payés par les deniers publics. Je veux bien croire que je n'ai rien à vous apprendre au vu de la qualité de vos articles mais acceptez au moins que je puisse voir ma profession évoluer.

NP a dit…

@anonyme. Excusez-moi d'intervenir car cet argument des professionnels de santé payés sur les deniers publics m'insupporte. Les mutuelles gèrent-elles des fonds publics ? Il est certain que le remboursement SS apporte une garantie de rétribution mais, pour autant, on est toujours payés et engagés au premier chef par nos patients. Le jour ou la SS, ce que je ne souhaite pas, fera faillite, ses salariés et autres médecins conseils seront au chomage et sans salaire mais les patients toujours patients et les médecins toujours médecins, sur le terrain et payés différemment.
Et c'est donc vrai aussi pour les pharmaciens libéraux.

Docteurdu16 a dit…

@ Pharmacien. Aucun dédain (même si je l'ai écrit pour montrer mes préjugés). Je trouve que dans le cas précis de l'INR c'est une mesure sotte et qui n'apportera rien pour le patient, sinon une dilution des responsabilités. Le pharmacien est aussi à la croisée des chemins et je ne crois pas qu'il s'agisse d'un problème d'ego : les MG sont en train de disparaître et nous n'aurons que nos yeux pour pleurer.
Les pharmaciens qui sont autour de chez moi où je prescris s'entendent bien avec moi, surtout quand ils me signalent mes erreurs. Quant aux génériques, ils ne me convainquent pas car je pense qu'en général ils ne font rien avancer du tout sinon la mondialisation et la perte des repères...
Merci de continuer à me lire et merci de faire des commentaires car ce sont les commentaires qui font avancer, non mes certitudes. Bien à vous.

Anonyme a dit…

En effet, la nouvelle convention ne dit absolument pas que le pharmacien peut adapter l’INR de ses patients. Il s’agit d’accompagnement du traitement avec des entretiens notamment à l’initiation du traitement selon un protocole qui sera précisé et non une causerie au gré de l’humeur du pharmacien. Ceci est loin d’être superflu, si l’on en juge par la proportion de patients à qui on vient de prescrire un AVK et qui ignore tout de leur traitement. Certes je n’ai pas la chance de recevoir les patients du docteur du 16 qui a parfaitement informé ses patients, et qui n’a donc pas besoin des pharmaciens.
Mais les patients ne sont pas tous du même avis, ils ont et auront de plus en plus besoin de leur pharmacien. L’objectif est de réduire la iatrogénie , attendons avant de mesurer les effets sur ce critère avant d’affirmer son inutilité.
Un exemple vécu récent :
Il y a peu, Madame B inquiète est venue demander mon aide à l’officine suite à un surdosage en  AVK. Le labo l’avait appelée pour lui dire que son INR était à 4,62 et qu’elle devait consulter son médecin . Mais il ne consultait pas ce jour , et son cardiologue était aussi injoignable. Alors Mme B est allé voir son petit pharmacien.
Verification auprès du LABM : la valeur de l’INR était bien 4,6.
Compte tenu de l’absence du médecin traitant , j’ai essayé aussi, en vain, de joindre son cardiologue.
Suivi d’un appel au centre 15 qui a ouvert bien grand le parapluie en me conseillant de faire appel en soirée au médecin libéral de garde..Ne souhaitant pas laisser Mme B se débrouiller avec un numéro de téléphone à appeler en soirée et connaissant la patiente et l’indication de son traitement anticoagulant, son INR cible (2,5), m’assurant de l’absence de signes évocateurs d’hémorragie , j’ai  conseillé à Mme B de ne pas prendre de Previscan ce soir et de faire pratiquer un INR le lendemain matin et de reconsulter dans la foulée résultat en main. Le lendemain , l’INR était à 2,8.
Mais le lendemain le médecin un peu agacé d’après sa patiente n’a pu s’empêcher de dire qu’il ne fallait pas refaire un INR aussi tôt. Selon sa logique, j’ai supposé qu’il aurait préféré attendre 72 heures pour vérifier que l’INR était revenu en zone thérapeutique..
Plutôt que de reconnaître qu’un pharmacien pouvait avoir eu une réaction adaptée dans l’intérêt de la patiente. Je n’avais aucune envie de jouer au docteur, j’étais conscient de dépasser les prérogatives habituelles du pharmacien, mais j’ai choisi de prendre mes responsabilités de professionnel de santé

Docteurdu16 a dit…

@ Anonyme précédent. Vous avez très bien agi et je ne vois pas en quoi la Nouvelle Convention y aurait changé quelque chose... Dans le cas précis on pourrait dire que le médecin n'a pas assuré la continuité des soins ou qu'il ne devrait pas demander, sauf s'il a un associé qui travaille ce jour là, de faire pratiquer des INR un de ses jours de repos... Il s'agit donc de bon sens et non de protocolisation de la vie. Dans tous les métiers il y a des consciencieux et des je m'en foutistes. Encore heureux que vous ayez su quel était l'objectif cible ! je crois qu'il serait tout aussi simple que les ordonnances précisent l'objectif cible, ce qui informerait tout le monde. Vous ne nous avez pas dit de quelle molécule il s'agissait... Bien à vous.

BT a dit…

Cela me rappelle un autre post la responsabilité diluée..;
Bien à vous et merci pour vos réflexions docteur du 16.

Anonyme a dit…

Concernant l'AVK en cause dans le surdosage, il s'agissait de la fluindione comme je l'avais écrit :" j’ai conseillé à Mme B de ne pas prendre de PREVISCAN ce soir".
Ici comme ailleurs les habitudes sont tenaces et la warfarine qui est la mieux évaluée est la moins prescrite.
Je ne vois pas comment un médecin pourrait programmer les INR de tous ses patients en fonction de ses disponiblités, autant admettre à priori la possibilité d'un relais ( pourquoi pas le pharmacien ?) en cas d'absence.

BabydoOc a dit…

"Le médecin n'a pas assuré la continuité des soins ou il ne devrait pas demander, sauf s'il a un associé qui travaille ce jour là, de faire pratiquer des INR un de ses jours de repos... (...) Dans tous les métiers il y a des consciencieux et des je m'en foutistes."

Votre commentaire et sa vision sacerdotale de la MG (sans quoi on n'est qu'un je-m'en-foutiste) me donne furieusement envie de faire un autre métier. J'en suis bien triste.

fabienne attali a dit…

Et bien moi je peux vous dire que celui qui trouve aujourd hui un médecin pour commenter son inr dans une ville comme Paris a beaucoup de chance. Témoignage personnel et témoignages nombreux recus au magazine. Cette mesure entend lutter contre la desertification medicale qui elle, est une réalité.

Pierrik Faure a dit…

Vous faites probablement votre métier de façon professionnel et complète. Vous informez correctement vos patients, prenez les 30 minutes nécessaires à l' "éducation" de chacun de vos nouveaux patients sous AVK, et remettez le couvert au moins lors des 3 premiers renouvellement.
Tant mieux pour vos patients.

Mais malheureusement, c'est loin, TRES loin, d'être le cas de la majorité de vos confrères (et des miens je vous rassure).
De mon expérience personnelle, environ un tiers des patients nouvellement sous AVK ne savent même pas à quoi sert le médicament. Je ne vous parle pas de l'absence quasi systématique d'information médicale sur les traitements et comportements alimentaire à risque. Ni même sur la conduite à tenir en cas d'INR hors fourchette thérapeutique...
Bref, en tant que pharmacien, JE prend les 30 minutes en questions à chaque fois et je suis le seul à le faire pour les 3/4 des patients (le prescripteur n'ayant pas pensé que cela était nécessaire puisqu'il lui à sagement conseillé de "l'appeler en cas de problème"... Ce qui convenons en, permettra peut être de régler le problème en question mais surement pas de le prévenir.

Alors, oui, le texte de loi cité n'est pas franchement intéressant et ne va pas changer quoi ce soit de fondamental. Sur ce point nous sommes d'accord.

Maintenant, sur l'ensemble, vos arguments sont très loin des réalités constatées, et à mon sens plutot légers (je suis même indulgent, je pensais en réalité : "relativement ridicules").

Bien cordialement
Pierrik Faure

Docteurdu16 a dit…

@ Je réponds rapidement. 1) Je suis désolé que mes confrères soient aussi négligents ; 2) Je ne suis pas un saint ; 3) Il n'est quand même pas très difficile, pour un patient traité depuis des années, de prévoir le jour de l'INR (une fois par mois ou tous les 15 jours ou toutes les semaines ) le jour où je suis là pour répondre... ; 4) d'ailleurs il ne faut prescrire des examens que si l'on sait pourquoi on les fait, pourquoi ils vont servir et comment ou peut les interpréter... ; 5) Voilà pourquoi il faut parler, dialoguer. Les confrères pharmaciens que je connais autour de moi participent à cela.
Bonne journée.

BG a dit…

Je connais une personne ayant depuis 15 ans 2 valves cardiaques en métal, aortique et mitrale. De fait, le sang passe successivement sur les 2 valves, d'où un effet exponentiel qui demande un taux élevé d'INR pour protéger le cœur selon le cardiologue. Mais le généraliste qui suit cette personne ne pense qu'à éviter les hémorragies et voudrait au moins 1 point d'INR de moins.
Cette personne doit donc choisir entre 2 maux : le risque pour le cœur et l'hémorragie en cas d'accident. Le généraliste aurait du mal à accepter le point de vue du cardiologue, aussi c'est en réalité, sur ce cas particulier, la personne qui choisit. Choix aussi cornélien que quotidien...
J'ai eu un collègue dans ce cas. Il était à la tête d'une association pour les porteurs de valves. Il était très dynamique, recherchait toutes les informations, les faisait connaître aux adhérents et organisait des conférences animées par des professeurs. En un mot il se prenait le plus possible en charge, aidait d'autres personnes à le faire et ça lui coutait sans doute plus de 40€ par an et plus de 30 minutes par adhérent ...

D'une manière générale et pour beaucoup de maladies graves et définitives, des associations de malades se créent pour tenter de suppléer au désert médical. La nature a horreur du vide. Cela s'appelle maintenant ''démocratie sanitaire'', expression pas très bien choisie. Il en fut question au congrès de la Société française de santé publique de novembre 2011, par exemple l'exposé ''L'expertise profane, outil de démocratie sanitaire'' ou encore ''Malades, usagers, citoyens : les figures nécessaires d’une démocratie de la santé''.

Vidéos et diaporamas sur le site de la Sfsp :

http://www.sfsp.fr/manifestations/manifestations/infos.php?cmanif=29&cpage=2

CMT a dit…

Il me semble qu'on a mélangé ici beaucoup de choses.
Peut-être que l'expression "mon patient" qui fait un peu mâle dominant a fait surréagir d'autres mâles dominants.
Je me posais aussi la question de savoir en quoi Paris était un désert médical, puisque il me semble bien que c'est la ville de France où l'on trouve le plus grand nombre de médecins en dépassement d'honoraires au mètre carré, et la plus grande concentration de médecins tout court. On peut penser que l'un et l'autre aspects sont liés. Peut-être une confusion entre désertification et désertion?
Plusieurs constats:
- le médecin ne peut à la fois vouloir avoir une vie privée et être disponible 24hs sur 24hs, donc il faut qu'il accepte de travailler en réseau
- la délégations ou, plus exactement, le transfert des tâches est une tendance lourde des politiques sanitaires actuelles. Transférer des tâches vers des professionnels pas forcément moins qualifiés (tout dépend de la tâche et du professionnel) mais très souvent moins payés. La motivation est un souci d'économie, pas toujours compatible avec un souci de qualité
- il ne me semble pas que les pharmaciens soient à priori moins qualifiés pour s'occuper de l'INR
-le travail en réseau est un leitmotiv des politiques sanitaires. Mais pour travailler en réseau il faut dégager du temps. C'est très efficace mais cela prend beaucoup de temps. La volonté d'améliorer les politiques de santé paraît moins évidente quand on voit que les subventions des réseaux type REPOP sont sabrés à grands coups tandis qu'on proteste hautement de l'importance primordiale du travail en réseau
-le patient n'est pas un objet. Il doit être informé pour participer à sa prise en charge. Il faut que les patients posent des questions aux médecins. Quitte à leur faire perdre du temps
- la prévention, la vraie,éviter que les problèmes arrivent, demande du temps, et ne fait pas partie de la culture des médecins libéraux en général
- la iatrogénie est un problème majeur et nous allons vers une aggravation. Certains citent le chiffre de plusieurs dizaines de milliers de morts par an liés à la iatrogénie
- lié au précédent le problème de la pertinence des actes: mourir à cause de l'EI d'un traitement indispensable est une chose, mourir à cause d'un traitement superflu ou évitable en est une autre.

Docteurdu16 a dit…

@ CMT.
"Mon" patient évoque simplement le principe de responsabilité et non un principe de masculinité à moins que les femmes médecins soient considérées comme non responsables de "leurs" patients, ce qui est bien évidemment une boutade.
Il n'est pas étonnant que la haute technocratie étatique, celle des campagnes contre la grippe dite pandémique, veuille multiplier les intervenants pour faire semblant de donner de l'importance à un tel ou une telle et pour noyer le poisson. Il s'agit, à n'en pas douter, de poudre aux yeux, de décisions prises sans concertation, de mesures d'étalage ou de faux-semblants affichés pour dire "Voyez comme j'agis, voyez comme je me préoccupe de la Santé Publique" en flattant le public et en tentant de diviser pour régner.
Et ainsi les médecins se rebiffent, les pharmaciens montent sur leurs ergots, les associations de patients donnent leur avis, et que va-t-il se passer ? Rien.
C'est pourquoi j'insiste sur la responsabilité individuelle des médecins traitants qui se doivent d'assurer la continuité des soins : il ne s'agit pas d'une vision sacerdotale du médecin généraliste comme je l'ai lu dans les commentaires, il s'agit du bon sens commun du praticien qui ne se cache pas derrière les autres pour être responsable de ses actes.
J'ai une patientèle très importante par rapport à la moyenne et nous tentons de gérer, mon associée, ma secrétaire, mes correspondants médecins, biologistes, pharmaciens, infirmiers, et moi, le suivi des INR. Cela représente environ une dizaine de patients actuellement.
La politique administrative française est de rajouter des couches sur des couches de façon autoritaire : organiser le désordre et empêcher la lisibilité, voilà le mot d'ordre... Je ne suis pas d'accord. Chaque malade est différent et chaque malade nécessite un traitement particulier.
J'ai exposé dans le post comment nous fonctionnons. Est-ce si compliqué que cela ?
Bonne journée.

Anonyme a dit…

Encore un médecin qui a une haute estime de lui même!!! C est vrai que 23 € les 5 minutes c est mal payé on se demande bien qui couche avec qui!!! Honte à vous!