jeudi 20 mars 2014

Confraternité et patient bashing : quelques commentaires sur les commentaires.


On avance. Pour faire suite au billet précédent (ICI) et surtout aux commentaires je propose quelques réflexions :
  1. Je remercie le commentateur (Tony Lambert) me rappelant combien faire confiance à la CPAM pour le règlement du tiers-payant intégral serait une erreur. Adopté.
  2. La revalorisation des honoraires est une revendication syndicale majeure dans toutes les professions. L'histoire du syndicalisme médical semble être compliquée et pleine de rancoeurs mais pas plus, me semble-t-il, que les conflits entre la CGT, la CFDT,  FO et... les autres. S'agit-il, plus généralement, d'un problème de représentativité du syndicalisme français qui explique, outre le faible niveau des honoraires, l'absence d'une société française et savante de médecine générale qui puisse peser sur les pouvoirs publics ?
  3. (Je signale un lien d'intérêt majeur : je vote MG France quand je vote (ne détournez pas les yeux, je suis quand même un être humain)).
  4. Je rappelle que vous lisez un site de médecine générale qui tente de défendre la médecine générale. Je suis obnubilé par le statut de la médecine générale, vous l'avez remarqué. Par son contenu et, accessoirement, par son contenant. C'est pourquoi aussi je vote MG France parce qu'à un moment ou à un autre il fallait cesser de lier nos intérêts intellectuels et financiers à ceux des spécialistes qui, pendant des années et toujours actuellement, n'ont jamais cessé de nous cracher dans la goule, de nous mépriser et, derrière leurs belles paroles, "quel métier difficile", de nous prendre pour des demeurés.
  5. Mais je ne crache pas non plus contre, ce que mes collègues MG militants, appellent les spécialistes d'organes. C'est pourquoi mon enthousiasme pour MG France est assez limité. Je répondais l'autre jour à un militant de MG France (MA qui se reconnaîtra) qui me reprochait de développer dans le blog un fond de commerce anti spécialiste qu'il ne s'agissait pas de cela mais d'un profond agacement contre les avis d'experts d'où qu'ils viennent. Et il existe des avis d'experts en médecine générale.
  6. Je réponds à notre consoeur gynécologue qui s'est longuement exprimée (DTB) : je n'ai rien contre les gynécologues en général mais beaucoup contre les gynécologues moutonniers qui ont suivi le mouvement qui les a conduits du DES au THS en passant par le dépistage organisé forcené du cancer du sein par mammographie et, désormais, à la défense des pilules de troisième et quatrième génération et à la recommandation de la vaccination des jeunes filles prépubères contre le papillomavirus.
  7. Chantal nous a rappelé qu'il fallait se placer du point de vue de la santé publique. Vaste programme. Mais qui s'en soucie véritablement ? Les associations de patients ? 
  8. Je remercie CMT pour ses commentaires toujours aussi éclairés, ici sur les revenus des médecins, et pour les références qu'elle nous fait redécouvrir. Les comparaisons avec les cadres français et les médecins des pays étrangers sont pertinentes bien que les statistiques incluant des chèvres et des choux puissent être contestées ici ou là. Je ne pense pas que les cadres supérieurs français travaillent 35 heures par semaine comme le prétend JCGhaleb mais il n'est pas contestable que leurs avantages en nature sont importants. Je ne crois pas non plus que les MG français travaillent en moyenne 60 heures par semaine (j'ai déjà dit ici que mes horaires se situaient entre 46 et 50 heures).
  9. Je crois en la sincérité de JCGhaleb mais je ne comprends pas qu'il se place en défenseur des chirurgiens qui seraient sur le point de disparaître alors qu'il est très facile d'obtenir un rendez-vous avec eux, contrairement à ce qui se passe, par exemple, en ophtalmologie et, dans une moindre mesure, en dermatologie.
  10. JCGhaleb nout dit aussi que les médecins français vont fuir à l'étranger. Je n'y crois pas une seule seconde à part quelques brillants éléments. Deux raisons : la faible connaissance des médecins français pour les langues étrangères et l'anglais en particulier (ils pourront certes choisir la Suisse romande, la Wallonnie, le Luxembourg) et la qualité de vie en France (oui, je sais, j'idéalise, mais ce n'est pas tout à fait faux).
  11. J'en profite pour dire à CMT que traiter JCGhaleb de Goebbels n'est pas très gentil et  certainement inapproprié. Quant à Christian Lehmann, il est assez grand pour se défendre. Encore un point : CMT, d'après ce que je sais autour de moi, n'est pas, mais pas du tout, représentative des médecins des centres de PMI et des para médicaux des centres de PMI, puisqu'elle réfléchit, qu'elle ne prend pas Infovac pour argent comptant, que le Comité des vaccinations n'est pas pour elle le nec plus ultra de la pensée scientifique, que le lait de croissance n'est pas sa tasse de thé, et cetera... 
  12. L'Union Française pour la Médecine Libre oublie un point majeur, c'est la liberté de ne pas être inféodé à l'industrie pharmaceutique. Or, je le conçois, c'est extrêmement difficile en raison du lobby santéo-industriel qui infiltre tout depuis les cours de la faculté jusqu'aux aliments que l'on mange en passant par les recommandations des sociétés dites savantes.
  13. Comme CMT je ne crois pas au tact et à la mesure des médecins dans la fixation de leurs honoraires comme je ne crois pas que la finance mondiale s'auto-régule pour des raisons morales. Les médecins qui s'installent en zone "riche" ont des loyers de "riches", des secrétariats de "riches", des chaussures de "riches", des bureaux de "riches" et il est clair que les 23 euro ne sont pas suffisants pour ce train de vie. Peut-être devrait-on organiser un "busing" pour emmener les riches consulter à Aubervilliers. Cela signifie-t-il que la consultation à prix unique devrait disparaître, qu'il faudrait moduler les prix en fonction de la taxe d'habitation ou de l'épaisseur de la moquette ? C'est déjà le cas.
  14. La liberté, UFML, ce n'est pas seulement fixer librement les prix des honoraires et des services en fonction, d'après ce que j'ai compris, non de la qualité du médecin (qualité souvent médiatique et médiatisée, les exemples récents des professeurs Debré et Even sont démonstratifs : qui aimerait se faire opérer par le professeur Debré ou faire suivre son asthme par le professeur Even ?) mais de son parc immobilier, c'est aussi, dans la démarche du questionnement EBM, répondre au cas par cas aux demandes / plaintes / symptômes / maladies des patients, prendre des décisions qui aillent dans le sens de la Santé Publique. Pas simple et je ne pense pas y arriver tous les jours.
  15. J'ai déjà écrit combien nombre d'idées de l'UFML me paraissaient raisonnables mais qu'elles n'étaient pas suffisantes. Sur le point des mutuelles il n'est pas inintéressant de noter qu'il s'agit ni plus ni moins d'un système à l'américaine où les médecins gagnent beaucoup d'argent, pas tous d'après certains articles du NYT, mais au prix d'une perte totale de leur indépendance : listes de médicaments à prescrire et d'interventions à faire.
  16. L'UFML oublie également un point : l'insolvabilité prochaine de l'Etat et des assujettis
  17. Pour terminer je voudrais souligner combien ce gouvernement est nul de chez nul et combien Madame Touraine est une grande bourgeoise égarée dans le peuple (Bertold Brecht a dramaturgé là dessus) qui n'a jamais vu un quartier et un médecin généraliste et qui, pour des raisons idéologiques qu'elle seule comprend, n'a pas supprimé les franchises, favorise les mutuelles et veut instaurer le tiers-payant généralisé tout en laissant faire Benoit Hamon sur les lunettes internétisées. 
  18. Quant au patient-bashing il devrait être observé à la loupe  car, dans une société consumériste, le vendeur qui méprise ses clients est condamné à ne pas vendre. Le médecin qui méprise ses patients mal élevés... 
On avance mais il faut continuer.
Je voulais que l'on refonde la médecine générale et le sujet s'est épuisé de lui-même.
Je voulais faire sécession et il me semble que peu de gens partageant mes points de vue, je sécesse tout seul.
A plus.

PS : Si l'on porte sur un axe la satisfaction professionnelle liée à l'argent que l'on gagne, elle se situe  de - l'infini à zéro ;  celle liée à l'intérêt personnel que l'on y porte va de zéro à plus l'infini. D'où les demandes sans cesse renouvelées de plus d'argent.

Illustration. La liberté guidant le peuple. Eugène Delacroix 1830.

82 commentaires:

D Thiers Bautrant a dit…

Allez… puisque je suis démasquée, que j'ai maintenant pris le statut de commentateur qui s'exprime " longuement "sur le blog du docdu16, j'y reviens.
Pourquoi, docdu16, chaque fois que je vous lis et que vous n'avez pas de mots assez durs pour fustiger ma spécialité, l'UFML et tous les autres fléaux de la création qui s'abattent sur la médecine ( générale ou "tout court" ) , ai je pourtant l'impression qu'il n'y a pas l'épaisseur d'un cheveu entre nos positions ?
Je me suis alors rappelée mes jeunes années scolaires où, malgré de piètres performances en mathématique, le concept du " dénominateur commun " m'avait proprement fascinée. Plus petit ou plus grand, il est le pont, le lien entre des nombres improbables, n'évoquant rien d'autre que de vagues grandeurs à nos esprits brouillon, jusqu'à ce que cette petite opération toute simple, basique, permette de révéler ces points de contact.
Bien que je m'attende à une volée de bois vert de CMT à propos d' une prose creuse, ce souvenir de maths a été pour moi un puissant moteur de compréhension et d'appréhension du monde, tout autant que dans le long, très long apprentissage de notre profession. Le point commun, le fil conducteur, le lien, pas toujours facile à trouver, parfois absent. Entre les symptomes du patient et ce que je sais de la physiopathologie, entre opinions diverses voire opposées sur un même sujet, entre les choses et les gens totalement différents par ailleurs. Finalement vous défendez l'essence de votre métier et en voulez à tous ceux qui, par action ou omission l'ont dépouillé : les spe qui se sont appropriés une expertise " sur diplôme " , les syndicalistes étroits , Big Pharma qui a tant pesé sur les pratiques, les politiques qui ont laissé faire, les hommes et les femmes qui ont laissé s'installer la misère et qui la gèrent comme un aléa…
Vous ne faites pas toujours dans la nuance, mais bon an mal an, le diagnostic est juste et nous parlons bien de la même chose. " répondre au cas par cas aux demandes / plaintes / symptômes / maladies des patients, prendre des décisions qui aillent dans le sens de la Santé Publique ". Ben oui, moi non plus je n'y arrive pas tous les jours , mais cela c'est le cœur de métier. Vous savez bien que le lobby pharmaceutique s'exerce moins dans les cabinets ou à la fac que dans les couloirs de l'Assemblée Nationale ou des cabinets ministériels… J'ai lu sur Twitter que vous découvriez que le concours blanc d'ECN était organisé par Sanofi . Et oui … !
Oui mais voilà, que fait on ?
Peut on se contenter de refaire le monde derrière un écran ou sur les réseaux sociaux , de débattre doctement ou passionnément sur des blogs.
Nous avons choisi de tenter de fédérer les derniers dinosaures, peut être, ces médecins qui refusent d'aliéner leur indépendance, et qui la mettent, ne vous y trompez pas, au dessus de tout le reste. Lorsque l'UFML dénonce la dépendance aux financiers, elle y inclut Big Pharma et bien d'autres gros poissons.
Et ça c'est un sacré dénominateur commun.
Ah oui mais , et les honoraires ? Ben oui, nerf de la guerre, c'est un des moyens de l'indépendance . J'ai envie de dire, que si la profession parvient à arracher une gouvernance indépendante, fondée sur de solides bases déontologiques et se donne les moyens de les faire respecter, le dénominateur commun entre "médecins indépendants " devrait se trouver, à charge de chacun de bouger de ses lignes.
Déménager les quartiers " riches " en banlieue , pourquoi pas ? n'oublions juste pas que si les " honoraires " suivent l'épaisseur de la moquette, les taxes suivent de prés et état comme commune y trouvent leur compte. Pas simple.

D Thiers Bautrant a dit…

Quelques points de désaccord, quand même :
Les jeunes partiront, bien sur qu'ils le feront, pas nécessairement pour gagner plus, mais pour trouver une reconnaissance, un désir de faire, l'envie d'exercer pleinement le métier qu'ils ont choisi, laminé en France par des générations de gouvernements stupides qui ont toujours fait porter le chapeau de leurs erreurs en matière de santé aux médecins.
Oui, la chirurgie libérale va décliner : déjà, en dehors de certaines disciplines particulières comme ophtalmo, les spe chirurgicales sont boudées par les jeunes. Est ce surprenant ? Lorsque l'hystérectomie de la chienne est plus valorisée que l'hystérectomie voie basse ou coelio chez la femme, il y a un problème. Ni tact ni mesure non plus, je le soutiens, dans la grille tarifaire des actes chirurgicaux, qui mériterait un gros lifting…
Lorsque des chirurgiens paient une RCP plus de 15000 euros par an, avec des indemnisations lors de procés qui peuvent dépasser plusieurs millions d'euros, il y a un problème. Lorsque pour alléger ces RCP, l'HAS met au point des procédures infaisables sauf à cesser d'opérer, qui obligent les chirurgiens à déclarer des accidents même s'il n'y en a pas eu, il y a un problème, en revanche, les assureurs encaissent . Autre scandale, autre dommage collatéral de la vision technocratique de la chirurgie.
2 opinions s'affrontent :
1/La Santé est un sujet bien trop important pour être laissé aux médecins
2/ la santé est un sujet bien trop important pour être laissé aux technocrates et financiers
Où est le dénominateur commun. A mon sens, c'est le patient , reste à savoir dans quel système il sera le mieux " traité " dans tous les sens du terme.
Bon, ça ira pour ce soir.
Oui on avance, le chemin est long mais seules les montagnes ne se rencontrent pas.

Jean-Claude Ghaleb a dit…

@docdu16
1/2

Quelques réponses vite fait:

8- Les cadres sup dont je parle travaillent, comme les médecins, entre 45 et 60h par semaine. Ils ont des responsabilités directes envers une douzaine d'adjoints et indirecte envers quelques centaines, généralement, de la même façon qu'un MG a des responsabilités vis à vis de sa patientèle qui peut être de 400 à 1600 patients adultes (moyenne à 800 je crois). Le stress est présent des 2 côtés et l'énergie mentale et morale à mobiliser sont comparables.

9 - Merci de croire en ma sincérité. Il peut paraître paradoxal qu'un MGS1 défende les chirurgiens, mais à l'UFML on est comme ça et c'est ce qui nous distingue des MGF ou autres UMESPE etc. A l'UFML notre ambition est d'avoir un a priori favorable pour les confrères qui ne sont pas de notre spécialité, et la défense de tous les médecins et soignants. C'est une position de principe, qui va à l'encontre des habitudes, voulant aller aussi à l'encontre de l'instrumentalisation de la concurrence entre spécialités par les gens avec qui on doit négocier et qui sont, eux unis comme les doigts de la main autour d'intérêts convergents (état et assureurs).

Alors objectivement pourquoi défendre les chirurgiens et leurs affreux dépassements ? Tout simplement parce que leur demander de travailler à des tarifs datant de 20 à 30 ans, alors que les charges ont explosé et que le SMIC a été multiplié par 3 dans l'intervalle, c'est tout simplement indécent. Et pourtant, si le premier seuil (150%) fixé en préambule à l'avenant 8 représentait tout juste, si on l'appliquait à tous les patients, la valeur d'honoraires sans dépassement du tarif de 1990, son évolution (prédite par l'UFML) vers 100% voire 50% dans le cadre des contrats dits "responsables" revient à diminuer les honoraires en dessous de leur valeur 1990, ce qui ne va pas seulement impacter le revenu des chirurgiens, mais aussi leur capacité à rémunérer leurs dépenses (redevances de bloc, aides opératoires, matériel, etc)

Les tarifs S1 de chirurgie en France sont aujourd'hui ridiculement bas, plus bas encore en équivalence que ne l'est le C à 23 euros pour les MG. S'ils étaient simplement ajustés à l'évolution des prix / SMIC depuis 20 à 30 ans, ils seraient à multiplier par 3 et il n'y aurait aucun besoin d'honoraires supérieurs au tarif opposable.

Le raisonnement est le même (en pire) pour le désengagement sécu en prothèses dentaires et en lunetterie.

Comme je l'ai indiqué précédemment, si la France dépense beaucoup de son PIB (14%) en santé, il y a des possibilités massives de transfert vers l'ambulatoire qui permettraient de financer ces ajustements tout en bouchant le trou de la sécu, du fait de la différence de productivité de l'euro investi.

De même, les disparités d'attractivité (déserts de campagnes) ou de surcoût de la vie (déserts liés au surcoût de l'immobilier) pourraient être compensées par une tarification adaptée. L'UFML est la seule organisation à s'être intéressée aux déserts médicaux et avoir proposé des mesures concrètes à ce sujet.

Pour ce qui est des ophtalmos, leur rareté est liée aussi à la limite de capacité de formation dans les CHU Français donc ce n'est pas seulement un problème d'honoraires.

Jean-Claude Ghaleb a dit…

@docdu16
2/2


10- Évidemment que la barrière de la langue et les attaches familiales sont des freins à l'expatriation, ce qui n'invalide pas la tendance à des flux sortants vers d'autres pays, d'autres métiers ou d'autres modes d'exercice que l'installation libérale (cf croissance du salariat et du Statut de remplaçant permanent)

Mais il y a trois manières d'aborder les solutions:

- Celles passant par la coercition pure, dans la bonne tradition technocratique française (cf divers élus, CISS et experts Dormont-like)

- Celles passant par un équilibre entre incitation et coercition. Par exemple quotas + bonification tarifaire / fiscale pour mieux doter ce qui est dépourvu

- Celles passant par des mesures marginales d'affichage (PTMG ou l'illusion des maisons médicales financées par un tarif à l'acte de 23 euros), dont la finalité est de "cacher la merde au chat"

- Celles qui passent par une compréhension de la CAUSE des problèmes pour tenter d'y remédier sur le long terme. C'est cette approche que privilégie l'UFML.

12- L’indépendance intellectuelle du médecin pour l'UFML est un tout et bien sûr l'industrie est un influenceur qui est à contenir au même titre que les autres. La plupart des membres actifs de l'UFML sont des prescripteurs en DCI donc ce n'est pas un thème qui nous obsède. Bien au contraire, nous pensons à l'UFML qu'une lutte efficace contre le lobbying pharma (entre autres en complétant le sunshine act par la déclaration des montants perçus sous contrat, et en réformant la structure des AMM et des prix, etc) permettrait de dégager des marges permettant de mieux honorer les soignants.

16- L'UFML pense qu'avec 14% du PIB dns la santé, la France a les moyens de financer le maintien d'un bon système de santé à condition de développer la subsidiarité public / privé, hospit/ambu, et de remédier massivement au parasitisme
de l'excès de normes et d'administration, et en fondant les régimes de sécu en un seul.
Pour ce qui est des mutuelles, le simple constat que leurs frais de gestion sont comparables à ceux de la sécu pour une masse sous gestion 3 fois moindre montre que les gisements d'économie ne sont pas, comme le prétend Mme Dormont, dans les gains de productivité des médecins à leurs propres dépens !

Points 15 et 17: l'UFML ne dit rien de plus ni de moins que cela à ces sujets.... On (tu ?) progresse :-)

Chantal a dit…

Pour travailler au Luxembourg, il faut parler aussi bien le français que l'allemand! La langue nationale est un plus.

Les associations de patients ne s'intéressent encore moins à la santé publique. Par contre ces associations sont un objectif/sujet d'influence directe de l'industrie pharmaceutique.

Bonne soirée

PS pour nous cela va encore un peu, mais pour la génération suivante....

NP a dit…

@Jean-Claude Ghaleb. Il y a 30 ans on formait des OPH par le CES, ça coûtait peanuts à l'hopital où ils bossaient gratis en gagnant leut croûte comme FFI, infirmiers, puis remplaçants en ville. L'Europe a supprimé cette filière en divisant par 2 ou 3 le nombre d'OPH formés. Voilà la principale cause de la chute démographique de cette spécialité et, secondairement, de la disparition progressive de tout son versant médical, essentiellement libéral, de premier et deuxième accès.
Quant aux CHU. Hors Paris aucun, je dis bien aucun, CHU ne peut rassembler toutes les compétences de sur-spécialité au niveau requis par l'hôpital universitaire dans ses services OPH.
Comptez le nombre de services CHU et de PU-PH dans deux villes comme Lyon et Marseille...
Pour ne pas rester complètement hors sujet, quelques réflexions:
- Il me semble que beaucoup de médecins (notamment les spé. S1) sentent effectivement que le temps va venir de devoir arbitrer sévèrement entre le revenu et l'outil de travail, au détriment des deux. Je me suis installé en 1991, nous étions deux avec deux secrétaires, un rapport charges/bénéfice à environ 55/45 et 40-45 heures de travail/ semaine. Aujourd'hui je suis seul avec 4 salariés, un rapport 75/25 et 50 à 60 h/semaine. A revenu à peu près égal, il me semble. Il me paraît clair que, seul, j'aurai beaucoup de mal à maintenir structure et revenu aux niveaux où ils sont. Il va donc falloir s'adapter, mais nous ne sommes pas les plus démunis au départ...
- Le mode de FMC qui me paraît le plus efficace est de "faire" des DU. On remarquera d'ailleurs que ces DU rassemblent pas mal d'internes et de CCA en cours ou fin de cursus, c'est dire qu'ils n'ont pas pu être formés intégralement dans leurs CHU d'origine... Dans les conditions actuelles, un DU c'est 15 jours à un mois de CA qui sautent, avec le loyer, les salaires et les emprunts à payer. Sans remplaçant, parce qu'en S1 vous savez bien...
- On se sent poussés dans la prise en charge de la maladie et non plus du patient. Par les ROSP (que j'ai refusées, pourrai-je le faire toujours ?), les règles de bonnes pratiques, les protocoles avec ou sans délégations, les recommandations, les contraintes réglementaires et contractuelles avec la CPAM, l'ARS, la Mairie etc... Toutes choses plus ou moins déstabilisantes après quelques décennies de pratique très différente.
- Tout semble se passer comme si la principale question de santé publique actuelle était celle de l'accès au soin. Et que le principal obstacle à celui-ci était le dépassement d'honoraire. Mais le DH est-il la seule cause de désolvabilisation des patients (je me mets dans le lot) ?
Je ne défends pas le DH, je serais plutôt pour un S1 un peu meilleur pour tous. Les patients sont également désolvabilisés par le désengagement de la SS qui est le fait de choix politico-économiques plus ou moins clairs et plus ou moins publics. Et on cache ces choix en mettant les vilains médecins S2 au-devant de la scène, parmi lesquels quand même des membres du service public.
Je pense qu'un certain nombre de médecins ressentent les attaques contre le S2 (justifiées pour un certain nombre d'entre elles) comme le faux nez d'une attaque globale contre leur corporation dans un désir de mise au pas. Une lutte de pouvoir sociétal en quelque sorte où une technocratie a entrepris de nous mettre au pas.
J'arrête là, il est tard. Je n'arriverai jamais à être aussi brillant que notre hôte ou CMT...

CMT a dit…

A JCG
Tu vas trop vite et j’ai du mal à suivre. Je suis naturellement lente.
Tu dis que je ne suis pas représentative. A un certain niveau tu as raison, sur les réflexions que j’apporte ici. En revanche, je me sens tout à fait à ma place en phase et sur la même longueur d’onde que les équipes avec qui je travaille sur l’abord, l’accompagnement, l’information et la prise en charge des situations complexes et intriquées des publics très défavorisés dont nous nous occupons.
Pour être brève car il est tard et il faut se lever tôt demain :
- L’hypertrophie bureaucratique n’est pas consubstantielle au service public. Ce qui arrive actuellement est la version « publique » du plan social. Des purs administratifs sont placés en nombre pour faire des coupes sombres dans les dépenses, supprimer du personnel. Et ils le font sans états d’âme, parce qu’ils ne comprennent rien au travail de terrain et parce qu’on les a mis là pour ça. C’est pareil dans toutes les administrations et collectivités. C’est fait systématiquement et méthodiquement. Et ce sont des élus qui sont aux commandes. Cela prépare, en effet, la privatisation de tout ce qui peut représenter des profits, qui est d’ailleurs déjà très avancée (sous traitance etc)
- Les médecins ne partiront pas à l’étranger, pas plus que les patients. Visiblement les médecins et les patients français ne se rendent pas compte à quel point ils sont privilégiés. Aux Etats Unis, comme dans mon pays natal, les gens n’ont pas le choix de l’établissement où ils vont être soignés, c’est leur assureur qui décide
- Je ne demanderai jamais aux patients de faire confiance aux médecins, comme le voudrait l’UFML. Je leur demanderai au contraire, de les pousser dans leurs derniers retranchements, de leur demander pourquoi ils prescrivent tel médicament, pourquoi ils proposent tel examen. Si les réponses sont satisfaisantes, là ils pourront commencer à leur faire confiance.
- Les dépassements d’honoraires restreignent l’accès aux soins. Il n’y a aucun doute là-dessus. Ils favorisent aussi le pouvoir des mutuelles qui les remboursent
- Certains actes de chirurgie sont mal côtés,c’est vrai. Néanmoins le BNC moyen des 3732 chirurgiens en secteur 2 était de 152 336 en 2011 (94 000 euros pour les chirs en secteur 1). Alors, SVP, relativisons la misère des chirurgiens

Jean-Claude Ghaleb a dit…

@NP
Merci de s ces précisions concernant l'ophtalmologie. Ca fait un peu froid dans le dos d'imaginer ce que donneraient 3 mois d'absence pour maladie (sans remplaçant) quand on a 4 salariés et un ratio charges / bénéfice de 75/25 ....

La condition première de l''accès aux soins est de ... trouver des soignants, à une distance et un délai raisonnable, ainsi qu'à un prix que l'on peut payer. Rappelons au passage que les bénéficiaires de la CMU / AME / ACS ne paient pas de DH (et pour CMUC-AME ne paient rien du tout, et peuvent avoir des soins notamment dentaires bien plus aisément que ceux qui sont juste au dessus du seuil pour y avoir droit)

L'accès (financier) aux soins en France est un sujet qui a fait l'objet d'une vaste tromperie du public, faisant croire qu'il concernait les soins médicaux, ce qui n'est qu'anecdotiquement le cas, alors qu'il concerne les prothèses dentaires et les lunettes, secteurs dont la sécu s'est désengagée depuis fort longtemps, et qui ne sont nullement concernés par l'avenant 8.

Pour ce qui est des médecins et chirurgiens en particulier, l'offre en S1 est suffisante pour que personne ne soit contraint de s'adresser à un S2 avec DH insupportable pour lui (rappelons aussi que les AT et urgences ne peuvent donner lieu à dépassement du tarif sécu)

Enfin sur le fond, je préfère aussi un secteur unique avec des tarifs transparents, prévisibles, valorisés à la moyenne européenne et, (pour les PTL) cohérents avec les coûts de la pratique, ce qui rendrait inutiles les dépassements. Cela pourrait nécessiter l'abandon du tarif forfaitaire pour les actes intellectuels, sur un modèle analogue au Tarmed suisse par exemple. Enfin ces tarifs devraient être indexés au coût de la vie, ou mieux indexés au SMIC pour tenir compte de l'emploi de salariés.

Effectivement les attaques contre les DH est une manipulation de l'opinion, destinée à mettre au pas le S2 et le faire converger à marche forcée vers un S1 indigent et qui le resterait. Cela s'appelle "développer l'opposabilité des tarifs", en d'autres termes enlever toute marge de manoeuvre dans le détermination des honoraires. Si les tarifs opposables étaient au bon niveau, il y aurait moins à y redire, mais ils ne le sont et de loin pas !

L'UFML est une vigie qui a la prétention de voir un peu plus loin que les miroirs aux alouettes qu'on veut nous vendre. Et ce que nous voyons et prévoyons, vu la passivité collective des médecins et l'impuissance de leurs syndicats divisés et "médaillés" (pour rester correct), c'est l'évolution effective vers le système rêvé des technocrates, inspiré par les intérêts des assureurs et mis en place par des politiques dont la vision ne va pas plus loin que la prochaine échéance électorale.

Il est possible que les médecins continuent de courber l'échine et se contentent d'un sort il est vrai meilleur que beaucoup de concitoyens, pendant encore quelque temps, laissant s'installer une système de soins à 2 vitesses: Pour 80% de la population, soins low-cost, protocolés, avec prescription semi-automatique, sous égide des réseaux de soins fermés aux mains des assureurs, et pour les 20% les plus aisés, soins en S3 avec libre choix du médecin, et couverture aux frais réels par des sur-complémentaires "gold".

Mais il est possible aussi qu'un jour, les soupapes de sécurité soient tellement bouchées que la cocotte finisse par exploser.

Aucun de ces deux scénario ne nous satisfait, alors que nous pourrions maintenir et améliorer un système où même les "pauvres" ont le choix de leur médecin, qui leur garantira un soin fait dans leur intérêt et non celui de l'assureur dont il serait "partenaire" (ou plutôt.... vassal)



Jean-Claude Ghaleb a dit…

@CMT

Je ne sais pas si "JCG" c'est moi ou docdu16, mais je me permets de répondre sur quelques points:

La sur-adminitration dans l'hôpital public, nous l'avons tous vue galoper ces 30 dernières années, non dans un objectif d'optimisation, mais plutôt selon la loi de Parkinson, qui fait que dans un hôpital jadis géré par un directeur, il y en a aujourd'hui 5 ou 6, sans compter le "staff" de chacun d'entre eux !

Mais la sur-administration, c'est aussi et surtout, parce qu'on n'a jamais voulu payer les IDE à leur vraie valeur dans leur métier de soins, le développement effréné des postes de la filière d'encadrement infirmier, transformant des soignants en administratifs qui n'en portent pas le titre. Au prétexte du souhait des IDE de s'affranchir de la tutelle médicale, on a donc développé cette filière comme seule issue de promotion salariale du personnel infirmier. Etait-ce pour faire le bonheur des IDE, ou est-ce que cela améliore vraiment la qualité des soins ? Que nenni: en revanche, cela permet d'offrir à peu d'élu(e)s une promotion de carrière....à condition de ne plus faire son métier de soins.

D'où là encore, perte de substance pour les soins, réunionnite galopante, protocolisation à l'extrême, concours de parapluies, et à la sortie, personnel soignant en sous effectif, épuisé par le stress, la surcharge de travail, elle même aggravée par le foutoir des 35 heures .... Absentéisme record dans les hôpitaux (on m'a dit un chiffre de l'ordre de 12% mais j'ai du mal à y croire)

Voir la suradministration par le seul biais de la "version « publique » du plan social" est un peu.... réducteur me semble-t-il (j'allais dire poujadiste de gauche), dans un pays plutôt bien (sur)doté en fonctionnaires.

Le paragraphe "Je ne demanderai jamais aux patients de faire confiance aux médecins, comme le voudrait l’UFML..... " m'a fait sourire car les patients qui le souhaitent ne se privent pas de poser les questions qu'ils veulent à leur médecin. Par ailleurs l'obligation d'information est aujourd'hui, pour les actes lourds, bien entrée dans les moeurs.

Ce genre de posture me semble être un peu de la mousse démagogique sur le thème à la mode du "patient-empowerment", concept certes intéressant, mais évoquant un peu la prose de M. Jourdain. Pour ce qui est de la confiance, les patients donnent une réponse plutôt tranchée, puisque (cf sondage LH2 pour le CISS), 94% font confiance à leur médecin (et même 97% des patients en ALD.

Il est paradoxal que les plus grands donneurs de leçons ne bénéficient pas d'un tel capital de confiance (60% pour les associations de patients, 24% de confiance pour les journalistes et les politiciens selon le moment, etc.)

Ces salauds de médecins, en plus d'être nantis, cupides, paresseux, imbus d'eux-mêmes, pratiquant des honoraires odieux (mais ne faisant l'objet d'aucune plainte), se paient en plus le culot d'être plébiscités par les patients ? Mais où va-t-on ? De qui se moque-t-on ?

Comme aurait dit Desproges: "Qu'on leur coupe la tête ! "

Bonne nuit

D Thiers Bautrant a dit…

"Je ne demanderai jamais aux patients de faire confiance aux médecins, comme le voudrait l’UFML..... "
Dont acte. Finalement, c'est ce discours que les tutelles et assureurs relaient : ne faites pas confiance à votre médecin qui n'a fait ce métier que pour vous extorquer des honoraires indécents.
Fort heureusement, la confiance ne s'impose pas, elle s'installe, ou pas, et curieusement, et ce ne sont pas les stats qui l'y incitent.
Là où la contradiction est savoureuse c'est de refuser à la fois le principe de l'indépendance et de la liberté des médecins et finalement de demander au patient de "vérifier" que les choix proposés sont bien le fruit d'une réflexion scientifique indépendante. Que croyez vous qu'il va se passer dans les réseaux de soins où patients et médecins seront captifs ? Lorsque les rémunérations des médecins, pour éviter ces affreux dépassements, seront calculées par quotas ?
Allons, il faut bouger les lignes !
Instituons donc une structure de gouvernance médicale indépendante, plutôt que laisser les clés de la maison aux financeurs .
Quant aux chirurgiens, ils ne crient pas misère, ils informent : les tarifs imposés ne correspondent pas à la réalité ni économique, ni de leurs charges au sens large ( responsabilité, personnel, etc ) , il faut s'attendre à un déclin de la chirurgie de proximité dans notre pays qui fait le choix d'étrangler aussi les établissements dans lesquels elle est pratiquée. On y croit, on n'y croit pas, peu importe. Les faits sont là . La formation des chir est longue et difficile, les risques personnels sont lourds, les jeunes sont moins attirés par ces cursus. Les files d'attente n'existent pas encore car les blocs en privé tournent fort, que la chir ambulatoire est faite et bien faite à 75% dans le privé.
L'ONDAM au dessous de 2% va rapidement changer la donne. Cassons donc cela aussi, et attendons. Il y a 20 ans, les alertes sur la démographie médicale ont été lancées, aujourd'hui les déserts sont là mais le ministère nie la pénurie. La moyenne d'âge des médecins au dessus de 50 ans, y compris sur la cote d'Azur laisse penser que la France sera bientôt un désert, même à Aix en Provence, les jeunes, MG ou spe ne s'installent plus. Moi je veux bien qu'on continue à gloser sur les comparaisons de salaires, de revenus, d'heures de travail etc… mais je ne suis plus sure que lorsque j'aurai besoin de ma prothèse de genou, ce sera aussi facile, bien que couteux, qu'aujourd'hui.

Docteurdu16 a dit…

@ DTB
Je suis d'accord avec la phrase "Je ne demanderai jamais aux patients de faire confiance aux médecins" mais pas pour les honoraires, pour les prescriptions. Encore une fois vous privilégiez les honoraires (et ne croyez pas que je consulte dans un bidon ou que je sois un ermite ou un anachorète qui se nourrit de pan sec et d'eau même pas fraîche)aux dépens des connaissances.
Les patients ont raison de se poser des questions et de poser des questions.
J'en ai parlé dans un billet :

C'est pourquoi je suis un fervent partisan du questionnement EBM et un féroce critique des associations de patients qui n'ont rien trouvé de mieux que de se mettre elles-mêmes sous la dépendance de l'industrie pharmaceutique.
La relation de confiance passe aussi par une relation de compétence partagée et par une réflexion profonde sur le paternalisme, difficilement évitable, et l'asymétrie des relations entre médecin et patient qui est liée à un problème inhérent (le savant et le profane) et au fait qu'il ne faut pas négliger que le patient malade ne réagit pas comme le patient en bonne santé.
Bonne journée..

Bleu horizon a dit…

Bonjour,

Afin de compléter les commentaires des commentaires de l’OCDE dans sa publication, « Améliorer le rapport coût-efficacité des systèmes de santé précise que “plusieurs indicateurs suggèrent un manque de coordination ou une mauvaise allocation des ressources entre le secteur hospitalier et le secteur ambulatoire en France”

En outre, “les coûts administratifs en France sont élevés par rapport à la moyenne des pays de l’OCDE” “ce qui permet de penser que la France pourrait réduire ses dépenses de santé.”

Les salaires des DG ARS peuvent aller jusqu’à 200 000 euros

Les directeurs des grands hôpitaux ont des salaires entre 4500 et 5000 euros, mais ils ont une prime de fonction fixe de 15 000 et d’une par variable de 15 000_20 000 euros

En outre, une Nouvelle Bonification indiciaire peut être versée aux personnels de direction (sous directeur au DG) qui occupent leurs emplois dans des établissements de la fonction publique hospitalière

Cette bonification mensuelle va de 60 à 150 points (jusqu’à 200 pour le DG AP-HM) soit entre 300 et 750 euros par mois

Ils peuvent avoir une prime de sujétion de 10 000 euros et une prime de 560 euros mensuels s’il y a plusieurs sites

Ils bénéficient aussi du Supplément familial de traitement et de Soins gratuits au sein de leur hôpital

Enfin les directeurs bénéficient de logements de fonction ainsi que la fourniture à titre gratuit de l’électricité, du chauffage, du gaz et de l’eau, et certains ont aussi un véhicule de fonction

À la fin, cela fait un peu plus en revenus que la majorité des médecins, c’est pour cette raison que je ne suis pas en adéquation avec CMT sur les revenus des médecins (en général), car on ne regarde pas le même curseur !

Le domaine de la santé et de l’assurance maladie nourrit beaucoup de monde (et ce même très bien) et pas que par des professionnels de santé loin de là.







Jean-Claude Ghaleb a dit…

Merci à BLEU HORIZON pour ces précisions sur les revenus des directeurs d'hôpitaux. Certes tous ne sont pas bien payés en salaire (cf les attachés de direction ou directeurs débutants), mais bénéficient tout de même des primes et avantages en nature que n'ont pas d'autres fonctionnaires.

Ce qui coûte cher c'est surtout leur multiplication. Pas eulement leur coût direct, mais aussi la monstrueuse quantité de TEMPS qui est volée aux soins par la réunionnite que provoque l’abondance d'administratifs.

J'ai aussi parlé précédemment du VOL DE TEMPS aux soins par la filière de hiérarchie infirmière, décomptée dans les personnels soignants alors qu'ils ne font plus de soins.

Combinez cela aux 35 heures (sans ajustement budgétaire pour avoir plus de postes) et vous comprendrez pourquoi les soignants qui restent sur le terrain sont en souffrance, en burnout, pour quoi la durée d'exercice d'une infirmière en soins à l'hôpital devient peau de chagrin tant leur métier est devenu pénible.

DTB a dit…

@docdu16
Non je ne privilégie pas les honoraires, j'ai même écrit le contraire.
je suis quant à moi une fervente partisane de la " réflexion " médicale à mener avec le patient (et non en dehors ou malgré), qui ne peut s'affrarnchir ni des EBM, ni d'humanisme, ni d'indépendance. Le paternalisme en est un avatar. dans le Sud, nous connaissons bien cela, le tutoiement des patients , la tape sur la joue ( au mieux ) , ce n'est pas de la "confiance" c'est du business, nous sommes d'accord. En revanche, je crois que les patients ont évolué et qu'ils sont à même de reconnaitre le médecin en lequel ils peuvent avoir confiance les : celui qui argumente, chiffres à l'appui, tout en comprenant bien le cas particulier du patient (qui n'aime pas faire partie d'une série ). Faute de quoi, on induit un comportement que les tutelles appellent le " nomadisme " médical, qui regroupe des causes variées , dont la quête de cette relation bilatérale. C'est un mélange trés subtil entre preuves scientifiques, opinions, empathie. Tout comme il y a un certain nombre de "patrons scientistes" mystificateurs alors que nombre de médecins anonymes mais aux choix plus sûrs sont bien plus performants.
Donc penser qu'à l'UFML nous considérons acquise voire même due, la confiance des patients justifiant alors tous les excés en matière de prescriptions ou d'honoraires est bien mal nous connaitre ou refuser d'entendre . Ce qui ne signifie pas que ça n'existe pas.
Encore une fois, indépendance, pratiques définies par données scientifiques indépendantes validées, nationales ou internationales.
Je crains fort que lorsque nous oarlerons EBM aux assureurs , ils ne leur vienne à l'esprit d'en faire une option contractuelle de plus ...
Bonne journée .

Elea a dit…

Je n'ai pas lu tous les commentaires et j'espère ne pas être à côté ou répéter ce qui a été dit, d'autant que je ne suis qu'une patiente. J'ai vécu de nombreuses années en Suisse et connu donc le TARMED, ou tarification à l'acte. Une consultation ne coûte jamais la même chose, à chaque acte un nombre de points, correspondant à un somme d'argent est attribuée. Ainsi, généraliste ou spécialiste facturent également les conversations téléphoniques, les consultations où on ne fait que parler, les vaccinations, les examens complets etc. Pour le patient c'est transparent, pour les caisses maladies (privées) relativement (respect du secret médical) aussi. Il y a bien sûr les luttes sur la valorisation des points qui ne valent pas la même chose d'un canton à l'autre, mais honnêtement quand je vois mon généraliste qui fait un examen complet de moi ou de ma fille, pose des questions, prend le temps d'écouter, je suis honteuse de ne payer que 23 respectivement 28 €. La dernière fois que je suis allée au garage, un changement d'ampoule fait en 5 minutes m'a coûté 40 €...
Concernant le patient bashing, certains blogs sont limites et je les lis plus, mais les patients font du docteur bashing donc il y a un vrai problème de confiance...

Charlotte a dit…

Bonsoir à tous,
Quelques remarques du point de vue patient.

Rémunération :
Depuis le temps que je lis les blogs médicaux et leurs commentaires, l’ulcère me guette chaque fois que l’on commence à parler rémunération. L’honnêteté n’est jamais de mise, pour la simple et bonne raison que le périmètre est variable. Un salarié et un indépendant ne peuvent jamais comparer leurs revenus en se contentant de prendre ce qui tombe sur leur compte en fin de mois, car cela revient à omettre tant d’autres éléments, qui, même s’ils ne sont pas en numéraire mensuel ou annuel, entrent quand même dans la rémunération au sens large, si l’on veut vraiment comparer. Ces comparaisons ne riment donc pas à grand-chose en général.
Donc, ne jamais faire confiance à son médecin (ou quiconque, d’ailleurs) au niveau de la rémunération me parait une évidence. Ensuite, les comparaisons entre pays ne me paraissent pas plus judicieuses, pour les mêmes raisons.
Les problèmes de revenus sont les mêmes pour une grande partie de la population, des cadres diplômés bossent 60h/semaine avec des responsabilités pour des revenus de 4500€ avec des astreintes de nuit et week-end (en plus de leurs journées de travail) une semaine sur 3, sans repos compensateur. A eux, on leur dit s’ils se plaignent qu’ils n’ont qu’à changer de travail parce qu’ils ne « sauvent » pas des vies !
Ceci étant, cela ne règle pas le problème, et l’ajustement par le bas n’est pas souhaitable, mais je tenais à souligner ce point, car il ne fait que creuser les tranchées et renforcer les scissions.
Il me semble donc important de trouver un équilibre qui permette aux médecins de vivre correctement, même si je ne sais pas comment le trouver, car je ne crois malheureusement pas en la sagesse humaine sur ce plan-là. En revanche, je pense que la rémunération serait moins un problème si les conditions de travail et donc la reconnaissance qui en découlerait étaient meilleures. Pour cela, la réflexion proposée depuis plusieurs mois par Docdu16 sur son blog concernant l’organisation de la santé, la formation, le savoir, savoir-faire, savoir-être… me semble bien plus intéressante et constructive.
1/3

Charlotte a dit…


Confiance :
Dans l’absolu, comment un patient peut-il dire qu’il n’a pas confiance en son médecin alors que c’est chez lui qu’il se réfugiera quand il n’ira pas bien, et ce, alors qu’il est libre d’en changer sans passer pour un abruti (à moins qu’il soit en train d’en changer !)
De même, s’il est aisé de recouper certaines infos d’un journaliste ou d’un politique, il est bien moins aisé pour un patient lambda d’aller recouper les infos données par un médecin. Outre la difficulté du jargon, il faut effectivement réussir à trouver les sources, et ensuite, savoir d’une part les lire mais aussi les analyser ! Ce n’est pas donné à tout le monde et ça prend un temps monstre.
De plus, la médecine est une science. Or, ce terme est souvent inconsciemment associé à « exacte ». Or, la médecine est tout sauf une science exacte. Souvent, les discours sont assénés comme des vérités absolues… qui sont remises en causes quelques années ou décennies plus tard, donc difficile de savoir ce qui est vraiment exact dans ce que dit le médecin, tant ce que l’on entend a pu changer au fil du temps !
Donc, la relation de confiance qui s’installe (car cette confiance existe bel et bien !) est celle entre deux individus, sur des critères le plus souvent bien subjectifs…
La recherche d’une situation idéale a des limites qu’il faut savoir accepter, tout ne peut pas se modéliser, sinon, on tombe dans les travers de la démarche qualité à outrance qui finit par tuer par mort lente nos organisations, par l’instauration d’une modélisation idéale qui n’est plus en adéquation avec la réalité, les rosp en sont un exemple flagrant.
Le médecin ne réfléchira plus, le patient ne pourra plus s’exprimer, tous deux ne seront que des exécutants de la procédure (n’est-ce donc pas ce que l’on veut nous faire croire avec la e-médecine ?). Or, nous parlons d’êtres humains et pas de munitions dont la taille devait être calibrée pour s’assurer qu’elles allaient rentrer dans les canons ou les fusils.
2/3

Charlotte a dit…

Je crains que les associations de patients ne fonctionnent aussi mal/bien que les syndicats.

Et j’ai pu constater, il y a encore peu, toutes les aberrations du système tel qu’il fonctionne aujourd’hui : Passage aux urgences pour blessure en sport. Pas de personnel pour passer une échographie, donc sortie avec une prescription d’antalgique avec consigne d’aller voir son toubib pour prescription d’une échographie, celle qui n’a pu être faite sur place (out comme l’ordonnance !). Affligeant !

La solution ne viendra pas de nos dirigeants, car eux-mêmes ne sont pas sages dans leur propre façon de fonctionner (1 élu pour 120 habitants), donc ce n’est pas d’eux qu’il faut attendre des décisions utiles et financièrement viables ! Et sans parler de leurs éventuels conflits d’intérêt…

Les pistes prioritaires me semblent être :
- Le parcours de soin
- Une base de données accessible et indépendante
- Une revalorisation des actes non pas par rapport à ce qui se fait ailleurs mais par rapport à ce que cela coûte réellement
- Une rémunération mixte (à l’activité mais avec un forfait pour la prise en compte de ce qui n’est pas facturable au risque de tomber dans une usine à gaz)

Laissons à chaque protagoniste une part de liberté, sinon, autant plancher directement sur un programme informatique convivial auquel se connectera le patient. Et cessons de brider tout le monde au lieu de faire la chasse aux abus individuels.

Bon courage à tous dans la poursuite de vos échanges, merci au maitre des lieux de proposer et faire vivre cette réflexion depuis quelques mois. Et dommage qu’il n’y ait pas plus de membres de « corps de métiers » différents qui se joignent à ces échanges, bien que le cercle semble s’élargir doucement ce qui est déjà un premier pas pour avancer sur ce long chemin.
3/3

CMT a dit…

A Emma,
Par rapport aux tarifs médicaux en Suisse. Si l’OCDE a adopté une approche qui calcule le rapport du revenu des médecins au salaire moyen du pays, c’est bien parce qu’il y a des disparités très importantes de revenu entre pays qui rendent les comparaisons directes entre eux difficiles. Je le sais bien. J’ai travaillé comme caissière l’été en Suisse il y a un certain nombre d’années et je gagnais l’équivalent d’un salaire de cadre français. Le rapport entre les revenus suisses et français sont de un à trois, le salaire médian en Suisse étant de 4 900 euros contre 1700 en France, l’équivalent du SMIC en Suisse est de 3300 euros
http://lexpansion.lexpress.fr/actualite-economique/la-moitie-des-salaries-suisses-gagnent-plus-de-4982-euros-par-mois_1440597.html .
Autrement dit, si on voulait payer les médecins français comme les médecins suisses, il faudrait, pour être justes, mettre le SMIC à 3300 euros. Je précise que le coût de la vie est, bien sûr, bien plus élevé aussi en Suisse.
Les zones frontalières sont impactées par les prix suisses jusqu’à plusieurs dizaines de km de distance. Cela peut expliquer une distorsion de perspective au niveau du revenu.
Ceci, à l’adresse de Jean-Claude Ghaleb.
Je pourrais dire la même chose pour DTB. Le fait de vivre dans un secteur très favorisé crée une distorsion de perspective par rapport aux revenus.
A Bleu Horizon,
Votre comparaison n’a pas de sens. Vous comparez les médecins libéraux qui sont plus de 100 000 à quelques dizaines de hauts fonctionnaires (directeurs de CHRU et directeurs des ARS) qui occupent des postes politiques et qui ont des rémunérations totalement exceptionnelles dans le service public. Et malgré cela il vous faut intégrer à leur revenu des primes, dont certaines ne sont pas automatiques, pour arriver à des revenus du même ordre que ceux des médecins libéraux.
A JCG
(je précise qu’il n’y a qu’un JCG pour moi, d’autres JCG ne peuvent être que des imposteurs ou des contrefaçons)
Merci d’avoir précisé ce que je disais. Je n’ai pas été assez claire. Je ne voulais pas dire qu’il ne fallait surtout pas faire confiance à son médecin mais seulement que les patients devaient avoir du discernement, de l’esprit critique, et ne pas s’en remettre aveuglément à leur médecin. Cela n’a rien à voir avec la mode de l’empowerment mais c’est une simple question de bon sens dès lors que l’on sait que la majorité des médecins reçoit la visite médicale, recommande la mammographie de dépistage sans aucun recul, prescrit des antibiotiques à tour de bras etc.

CMT a dit…

A Jean-Claude Ghaleb
Je comprends que l’accès aux soins des plus démunis et des bénéficiaires de la CMU ne soit pas votre souci principal, mais votre manière de balayer la question en disant que le problème des dépassements d’honoraires pour cette population est réglé du fait qu’elle ne paye pas de DH montre que vous ignorez tout du sujet.
Il y a, d’une part, un problème du non recours http://www.inegalites.fr/spip.php?article1495 qui témoigne simplement de ce que pour les personnes les plus démunies, il existe une sorte d’auto-aggravation des problèmes, de cercle vicieux qui contribue à la dégradation de la santé car au manque d’information s’ajoute la difficulté à faire des démarches administratives qui apparaissent comme complexes. Le non recours concernait, en 2010, 20% des bénéficiaires potentiels de la CMU-C et 28% parmi les bénéficiaires du RSA.
Et, il y a, d’autre part, le problème du refus de soins. Cette étude, p exp, menée à Paris, montre que le refus de soins atteint 25% en moyenne chez un échantillon de médecins libéraux parisiens pour les titulaires de la CMU avec un maximum de 38% pour les gynécologues (je ne l’ai pas fait exprès) p42 http://www.cmu.fr/fichier-utilisateur/fichiers/refus_soins_testing2009_rapport.pdf .
Vous parles de vol de temps de soins. Il y a plusieurs manières de « voler » de l’argent et des soins. L’une d’entre elles est de multiplier des actes inutiles. Cela s’appelle la surmédicalisation. Et elle n’est pas seulement très coûteuse. Elle est aussi délétère pour la santé des patients.
Vous voulez favoriser la privatisation du système de santé et êtes persuadé que les bénéfices de cette privatisation tomberont automatiquement dans l’escarcelle des médecins libéraux. Cela relève de la pensée magique. Les premiers bénéficiaires de la privatisation seront les mutuelles et assureurs privés.
Pour trouver les bonnes réponses il faut poser les bonnes questions. Et quand il s’agit du système de santé la seule bonne question à se poser dans un premier temps est, non pas quels sont les besoins des médecins et comment y répondre, mais quels sont les besoins de la population en matière de santé et comment y répondre au mieux ? Cela implique de faire porter tous les efforts de réflexion sur la question de la pertinence des soins.

A Charlotte,
Excellente réflexion. L’évaluation de Jean-Claude Ghaleb sur la confiance au médecin était biaisée. Car on ne peut que répondre qu’on fait confiance à sonmédecin, celui qu’on a choisi. Ce qui n’exclut pas de chercher à comprendre les raisons de ses prescriptions. Quand on pose la question sur les journalistes la question posée est en réalité très différente. Elle porte sur la fiabilité de l’information.
La restriction de liberté des uns et des autres à des raisons. Il faut un hypercontrôle. Ce qui implique une inflation bureaucratique qui a pour principale fonction cela : le contrôle (des dépenses, c’est la raison officielle, mais surtout, des personnes). Quant aux raisons de tout ceci… Nous a-t-on laissé le choix de se faire vacciner ou non pendant la pseudo-pandémie ? Une personne sous contrôle est une personne prévisible. C’est ce qu’on attend de nous, que nous soyons totalement prévisibles.


hexdoc a dit…

La confiance est le socle de l'acte médical, confiance du patient dans son médecin, et de celui-ci envers son patient.
Confiance en la probité et en l'empathie du médecin que l'on consulte, ce qui n'empêche pas le dialogue et les questionnements.
Les propos tenus par CMT a ce sujet ('les pousser dans leurs derniers retranchements') base l'acte médical sur la méfiance qui ne peut conduire qu'a la peur de la judiciarisation pour le médecin, et a un nomadisme médical délétère pour le patient et la société.
Cette confiance que l'on nous accorde peut par ailleurs être un fardeau lourd à porter, quand on fait une erreur ou un retard de diagnostic, et ce peut être un facteur déclenchant de suicide quand ça survient dans un contexte de difficultés personnelles ou professionnelles.
Confiance aussi en ses pairs, du moins ceux que l'on a appris à connaitre et à qui on confie les patients qui nous font confiance. Par contre l'initiative de Dominique Dupagne de créer un carnet de correspondant commun comporte le risque d'adoubement de caste, car la confiance ne se partage pas, elle s'acquière.

Michel Kerleau a dit…

puisque CMT semble penser que les médecins liberaux français sont trop payés je me permets de lui suggérer de se consacrer toute entiére au bénévolat ....d'avoir au moins cette honnêteté ..-médecins du monde recrute-..elle profiterait ainsi complètement des bénéfices secondaires que ce mode d'exercice procure et peut être pourrait on souhaiter que pour ce même prix elle cesse un petit peu ses leçons culpabilisantes a l'intention de ses petits camarades.

Bleu horizon a dit…

Pour CMT quand je parle des directeurs des hôpitaux pour elle ils sont moins nombreux que les médecins donc nons comparables. Allez voir la rémunération d’un jeune directeur adjoint de l’AP-HM habitant dans paris aux frais de la princesse et comparez un médecin en secteur I dans paris, j’en rigole encore.

Après croyez-moi sur parole ou pas, les primes que je vous donne sont constantes, mon expérience en cabinet ministériel ne me laisse guère de doute.

Par contre, si vous me parliez d’un directeur d’un petit centre perdu Massif central, là je le plains ! Bien sûr, nous pourrions parler de ces primes octroyées exceptionnellement pour le déploiement d’un logiciel informatique, de ces voitures de fonction avec chauffeur. Nous pourrions aussi nous étendre et discuter sur le Corps (pas sur les nôtres bien sûr) des contrôleurs généraux des établissements de santé et bien d’autres choses, notons que pour CMT, tout ça ne compte pas.

Donc pour CMT, ces fonctionnaires sont peu nombreux donc non-pertinent. Bon dont acte. Mais, quand je parle d’ingénieur d’école de premier rang (et je parle bien des ingénieurs de premier rang) qui sont plus nombreux que les médecins (en fait maintenant c’est faux, car avec le numerus clausus à 9000 on forme plus de médecins que d’ingénieur de premier rang) ces ingénieurs gagnent en moyenne plus en salaire que les médecins (et cela sans compter les primes et bonus) avec des revenus intéressants des 25 ans (et je trouve cela bien pour eux), bien sûr j’ai la naïveté ou l’ego de me comparer avec eux.
Il est évident que si vous regardez les revenus des radiologues, par exemple, je ne peux que souscrire que vous auriez raison, toujours, mais quand je regarde les pédiatres, je doute un peu plus de vos affirmations !

Maintenant, parlons de la suisse et de TARMED, la tarification TARMED est intéressante, car elle prend en compte la durée de la consultation et chaque acte est rémunéré spécifiquement et cumulatif par exemple il y a une tarification pour un certificat, une injection, une consultation d’information pré chirurgie, une lettre pour un confrère, le conseil téléphonique, etc.

En outre, les MG ont la possibilité d’avoir leur analyse de biologie et des radios à leur cabinet (il faut pour cela une attestation de formation de courte durée supplémentaire).

Soyons un peu en désaccords avec CMT qui sur la Suisse a totalement raison, mais comme toujours, elle aime bien montrer que la face visible de la Lune

À Genève (je précise bien Genève, parce que la valeur de TARMED change selon le canton, car ne l’oublions pas la suisse est un État fédéral avec une très grande autonomie pour les cantons)

la consultation moyenne pour le généraliste est de 90 à 100 euros (c’est la consultation de base base)

Donc si on voulez être juste en sens inverse en divisant par 3 (puisque le rapport des salaires en suisse est de 1 à 3 d’après CMT ce qui est juste) la consultation en France devrait être de 30 à 33 euros minimums en secteur I.

(notons également que les impôts à Genève sont un plus élevé qu’en France, mais que les charges sociales bien moindres en soulignant que l’assurance maladie est à la charge exclusive du salarier et payer directement)

Enfin, pour information, le coût de la vie pour les frontaliers est la même que pour les Français qui vivent autour d’Aix-en-Provence

Michel Kerleau a dit…

Vous allez froisser CMT bleu horizon,, je lui ai indiqué que le revenu moyen des notaires est de façon toute officielle de 20 000 Euros mensuels ? Elle ne l'a pas vu ....elle n'a pas vu non plus que le tarif de la consult de pédiatrie à Londres était de quelques 150 Livres et elle nous explique que ce qui justifie un salaire élevé d'une profession donnée c'est le fait qu'il existe un nombre restreint d'individus qui la pratiquent ....a ce compte là il ne va bientôt plus guère il y avoir dans ce pays que les cosmonautes pour mériter selon elle leur salaire ....Plus généralement elle est d'une parfaite mauvaise foi !!!

DTB a dit…

½
Tout d'abord, je remercie ici tous les intervenants de contribuer à ce débat sensible dans le respect des interlocuteurs et de leurs convictions mais je regrette que CMT s'en afranchisse si volontierst. Je ne sais si le fait d'être si cinglante et méprisante lui donne pour autant raison, un peu comme ces médecins qui assènent des vérités, comme le souligne Charlotte, ne souffrant ni remises en question ni critiques. Outre le fait d'attribuer aux interlocuteurs des droits variables à l'expression selon leurs conditions géographiques, personnelles ou professionnelles, vous ne relevez dans les commentaires que les bribes de phrase qui vous permettent de littéralement crucifier celui qui, d'ores et déjà n'est qu'un adversaire, que cela ait un rapport ou pas avec le sujet. Le fait de m'attribuer une " distorsion de jugement " parce que vivant dans une zone favorisée est no seulement une insulte à mon intelligence, mais aussi à la votre car je ne doute pas que vous trouviez tout à fait normal que les décideurs des politiqes actuelles ne viennent pas vraiment de quartiers défavorisés, ou encore que notre directeur de l'AM ne soit un ancien des grands groupes d'assureurs privés dans lesquels il va rapidement retourner une fois sa mission de "nettoyage " de la médecine de ville effectué. Je vous l'ai déjà dit une fois, attention à la diffamation, elle vous discrédite.
Premièrement et avant tout, si les stats sont des indicateurs de comportements moyens, elles ne peuvent refléter la réalité de chacun. Notre propos est de modifier ce qui doit l'être et lorsqu'on me répond ( sur la base d'un testing ) 38% de gynécos parisiens refusent de recevoir les CMU, je ne peux évidemment ni défendre cette attitude, ni la prendre comme la preuve évidente que LES gynécos en France refusent de recevoir les CMU et que DONC, le libéral doit disparaitre. Un chiffre pareil devrait inciter à demander pourquoi, bien que la désertification médicale du coeur de Paris en MG et spe secteur 1 soit déjà un début de réponse .
Je laisserai jean Claude Ghaleb ( notre JCG ) se défendre seul face à l'extraordinaire accusation de vouloir privatiser la santé alors que nous dénonçons cela depuis 18 mois maintenant.
La réflexion de Charlotte est excellente et je la rejoins sur bien des points. Pour moi, la confiance est un socle, mais, encore une fois, je ne parle que de la relation professionnelle , du cœur de métier, et non des "honoraires ". Je ferai simplement remarquer que cette confiance devrait aussi exister entre la population et les autorités. Les médecins ont perdu confiance devant cette réponse de sur bureaucratisation coercitive de la santé, qui est à la gestion intelligente de la santé, ce que le surdiagnostic et le surtraitement sont à la médecine: une erreur , basée sur le dogme ou la facilité. On peut faire remonter cela aux années 80 et à la création du secteur 2, destiné à permettre aux médecins de valoriser par eux mêmes des tarifs dont les politiques de l'époque savaient pertinemment que l'assurance maladie ne pourrait le faire : indigence de l'état, confiance des secteurs 1 trompée, secteurs 2 " sauvés " mais désignés coupables et responsables 35 ans plus tard de la dérive du système.

DTB a dit…

2/2
Raison pour laquelle, nous pronons un secteur unique revalorisé. Et si la population et l'état ont perdu confiance dans "les "médecins, nous devons alors restructurer la profession, mais certainement pas la laisser devenir une population de main d'œuvre au service des assureurs.
En revanche, Charlotte, le fait de " sauver des vies " , ce qui ne représente pas l'essentiel de nos journées, ne nous place "au dessus " de personne ni aucune catégorie professionnelle. Simplement la "matière " de notre job est différente, j'assume et revendique. On ne traite pas l'homme comme une marchandise, on en peut pas appliquer au soin les mêmes règles que pour tout autre produit, particulièrement les régles marchandes de la Grande Distribution et il me semble que la liberté relative des pratiques et le mode de rémunération doivent en tenir compte. Mieux que le parcours de soin qui va désormais être validé par les réseaux et leurs contraintes assujetissant les pratiques médicales et la liberté des patients, il y avait le médecin référent, médecin généraliste au cœur du système, mais les syndicats, à l'époque , s'y sont opposés, ramenant le parcours de soins dans la sphère d'influence de l'état et des financeurs avec tous les conflits d'interet qui y sont liés. Curieusement, le pouvoir actuel n'y revient pas davantage.
Nous en voyons les conséquences aujourd'hui. La dérive ne se résume pas aux " dépassements d'honoraires ". La dérive est de ne pas avoir anticipé ni l'explosion des dépenses de santé, ni la pénurie médicale, ni le vieillissement de la population, ni l'absence de prévention. Toute la politique de santé depuis 1976, se résume à la maitrise comptable, les yeux braqués sur les revenus des médecins… Les rapports IGAS sont très clairs sur ce plan là. Dans le système actuel et si aucune réforme de fond n'est entreprise, alors, le seul moyen pour tenter de diminuer le déficit est de réduire les tarifs et récolter le fruit de la production du secteur ambulatoire ( privé ). L'Etat n'aura plus longtemps les moyens de solvabiliser les dépenses de santé, on transfère le secteur aux assureurs auxquels on donne dans un premier temps les moyens de gonfler leurs fonds propres, et en comptant sur eux pour maintenir les apparences au moins d'un système solidaire. Curieusement, je n'ai aucune confiance et le glissement vers le système à l'américaine me paraît inéluctable, alors même que la collusion politico financière est à son maximum, ouvertement.
Je justifie mon engagement actuel par la volonté de faire porter une voix portant les valeurs fondamentales de la médecine que je juge mises en danger par les manœuvres actuelles, et qui ne se limite pas aux seules revendications financières. Je pensais qu'elles pouvaient être plus fortes que bien des divergences d'opinion . J'avais oublié les ravages des idéologies.
Bonne journée à tous et toutes.

pr mangemanche a dit…

Bon,...pour ajouter du poil à gratter :

- attention aux comparaisons directes des revenus d'un pays à l'autre. Il vaut mieux comparer des pouvoirs d'achat...(cf. Piketty : "Le capital au XXIème siècle").
La moyenne des revenus nets des médecins français est environ la moitié des revenus nets des médecins européens. Mais autre point qui permet de mieux comprendre leurs conditions de travail : les médecins français emploient 0.4 équivalent temps-plein chacun au titre d'assistant, secrétaire, etc, quand les médecins européens emploient environ 2 à 2,5 ETP chacun.
- Je crois comprendre l'attitude de CMT vis-à-vis de de la majorité (?) des médecins qui jouent aux caliméros sur leurs conditions et revenus (mais d'autres professions non médicales ont les mêmes postures).
Je pense quand même que cette analyse est un peu trop globalisante, elle empêche une vue plus fine. Méfions nous des généralités : il y a quand même en France 30 000 abonnés à Prescrire, beaucoup ne reçoivent pas ou plus la visite médicale, et les esprits critiques affutés et sans trop de complaisance vis-à-vis d'eux-mêmes, et pas seulement dans la blogosphère médicale, ne sont pas si rares.
Je pense qu'on peut/doit continuer à enfoncer le clou sur l'EBM bien comprise, l'indépendance de la formation vis-à-vis de BigPharma et des KOL,etc, mais l'attitude répétée de dénigrement de toute une profession me semble contre-productive ( au moins autant que le patient-bashing et les pleurnicheries de certains médecins);
-Attaquons nous plutôt encore et toujours au niveau politique ( gestion des conflits d'intérêt, prises de décision en santé publique, etc) et valorisons les initiatives et les minorités pensantes sinon déjà agissantes qui ne se débrouillent pas si mal dans ce contexte.

Jean-Claude Ghaleb a dit…

Ne vaut il pas mieux être imposteur ou contrefaçon sur les initiales "JCG" que sur les idées ?

Je suis assez content de ne pas me retrouver seule victime des sophismes indécents de CMT, qui se plait a transformer ce que l'on dit par d'habiles (mais si grossiers) glissements sémantiques dans le but de discréditer l'interlocuteur.

Je dis que la surcapacité en structures hospitalières sous-utilisées et a forte composition de charges fixes coûte plus cher qu'une offre ambulatoire composée de coûts variables (donc moindres en cas de sous activité) et dont les tarifs de base sont moindres.

Je prône un passage progressif du ratio hospit/amb de 65/35 vers 50/50, comme en Allemagne, sachant que chaque point transféré génère grosso modo 1/3 point d'économie pouvant être redéployé vers une tarification plus juste qui elle même permettrait l'embauche de salariés par les médecins, et pas seulement gonfler leurs (indécents) revenus.

Il s'agit d'un constat a faire par celui (le gouvernant) qui doit allouer au mieux les ressources des cotisants en leur rendant le meilleur service possible et en favorisant l'emploi et la dynamique économique.

Or voici que sur cette base CMT nous sort son mot valise de "privatisation-de-la-santé", dont je serais bien sûr un indécent promoteur ultra libéral....

Ben voyons !

Vous nous prenez pour des cruches ou bien ???

Jean-Claude Ghaleb a dit…

Autre exemple quand je parle de "vol de temps aux soins" par la sur-administration (prolifération des postes administratifs dont certains comptés dans l'effectif soignant), CMT parle d'autre chose (les fameux 28% d'actes qualifiés a posteriori d' inutiles, touillés avec les sur diagnostic de la dépistologie ) et fait glisser le "vol de temps aux soins" vers "le vol de temps rémunéré par les soignants" .... Pas très élégant !

Alors on peut bien discuter et s'affronter sur tout a condition de ne pas tout mélanger ! CMT a peut être fréquenté des cours d'argumentation au sein d'un parti politique (tiens ça me rappelle l'UNEF-ID des années 80), mais si nous voulons avancer ici nous devrions arrêter de croire que nous sommes a la télé pour gagner une élection politique.

Donc soit on argumente les points les uns après les autres, soit on continue a faire des sauts de côté vers l'idéologie moralisante a chaque impasse argumentaire.

Ironiser sur les préoccupations du contradicteur quant a l'accès aux soins des plus démunis, c'est bas, c'est insultant, c'est déplacé. En tant que mgs1, avec plus de CMU que l'entourage dans la patientèle et des actes gratuits pris sur mon temps personnel, mais que votre statut de salariée vous permet de généreusement faire avec l'argent de votre employeur, une grossièreté me vient a l'esprit: "fuck off"

Avec mes confraternelles salutations

Docteurdu16 a dit…

@ JCGhaleb
Il faut calme garder.
Vous avez des idées à défendre et vous n'avez pas l'habitude qu'elles soient critiquées avec autant de force et, dites-vous, hors de propos, certes, mais ce n'est pas une raison pour répondre à Goebbels par fuck off.
Nous avons appris des choses sur vous qui ne sont pas inintéressantes, ne les gâchez pas en perdant votre sang froid.
J'aimerais que nous puissions écrire et lire en se gardant de tomber dans les attaques et dans les ressentis personnels.
ce n'est pas une question de politiquement correct ou de netétiquette, c'est une question d'efficacité pour les uns et pour les autres.
Bonne journée à tous et reprenons une discussion socratique (qui conduisit certes à la ciguë).

Michel Kerleau a dit…

"il faut calme garder"....sois gentil explique moi pourquoi tu te mets à parler comme la Princesse de Monpensier, c'est bien et ça étonne un un peu c'est sûr, mais on a parfois le sentiment de se retrouver dans un remake de "Fanfan La Tulipe" Christian Jacque 1952 ...avec Gérard Philippe ....c'est drôle tout de même non ????

Jean-Claude Ghaleb a dit…

Ok je fais amende honorable mais juste pour l'expression anglaise qui n'a pas sa place dans un blog francophone.

Je remplace par "manque pas d'air!"

Pour le reste, je maintiens ce que j'ai écrit quant aux procès d'intention et aux projections qui peuvent être plus violentes qu'un juron.

Ok pour discuter en particulier de l'accès aux soins pour les personnes défavorisées économiquement et/ou vivant en marge de la société, mais c'est un autre sujet, qui mérite mieux que d'être utilisé comme manœuvre dilatoire pour éviter la contradiction.

CMT a dit…

A JCG,
Merci d’avoir pris ma défense mais je vais tenter de me défendre par moi-même.

On dirait que c’est la curée.
Par un phénomène bien connu d’émulation de groupe on dirait que je suis devenue la cible d’une attaque collective en règle. Ca s’appelle en langage courant : « se monter le bourrichon ».
Avant de répondre, point par point, puisque un blog permet cela, même quand tout le monde est bien énervé, laissez moi vous dire quelque chose à tous que je voudrais bien que vous vous mettiez tous dans vos caboches d’hydre polycéphale qui ne sait penser qu’à l’unisson selon des schémas trop prévisibles, parce qu’ils sont les mêmes que ceux de tous les mouvements corporatistes :

Je ne suis pas de mauvaise foi c’est juste que MON échelle de valeurs, MES priorités ne sont pas les mêmes que VOTRE échelle de valeurs et VOS priorités. C’est pourquoi devant les mêmes faits je ne tire pas les mêmes conclusions.
Je n’ai pas de raison de mentir. Je n’envisage pas de carrière politique et ce que vous appelez idéologie est simplement une échelle de valeurs.

Et vous remarquerez que, bien qu’étant tout autant médecin que vous chers « confrères », et même titulaire de 4 DU payés sur mes propres deniers et travaillés sur mon temps libre (cela pour répondre à Jean-Claude Ghaleb qui pense qu’il n’y a que les médecins libéraux qui font des activités sur un temps non rémunéré) je ne vous ai pas donné mon salaire, primes comprises, qui serait un point de comparaison tout aussi légitime et même plus légitime que les salaires de notaire, de directeurs d’hôpitaux de directeur d’ARS, ou les salaires de ministre (14 000 euros bruts pour le premier ministre http://fr.wikipedia.org/wiki/R%C3%A9mun%C3%A9ration_des_acteurs_institutionnels_en_France ) , en ai-je oublié, auxquels vous prétendez vous comparer.

Je réponds du plus modéré au plus excité. Ca risque d’être un peu long.

CMT a dit…

A pr mangemanche

Merci, d’abord, de reconnaître que les comparaisons qui prennent en compte le revenu des concitoyens sont les plus légitimes. Les médecins français voudraient ils se comparer à ceux du Burkina Fasso ? Je ne pense pas. Je remarque que l’UFML est, au contraire, allée chercher les pays où les médecins sont les mieux payés (Canada, Suisse, GP au Royaume Uni). Ce qui semble signifier que leurs prétentions ne sont pas de se situer dans la moyenne (non des rémunérations mais du rapport rémunération du médecin/salaire moyen dans le pays) mais bien de prendre la tête des pays riches pour les médecins les plus favorisés. Et dans les comparaisons, continuons à parler du revenu global et non de l’acte. Car la notion d’acte ne dit rien du service rendu. On peut être payé 23 euros, 28 euros ou 90 euros pour prescrire des antibiotiques à tort ou des psychotropes inutiles en cinq minutes, ou pour prendre une demi heure pour examiner un patient, discuter avec lui ou faire de la prévention. Donc l’acte ne renvoie à aucune notion mesurable en matière de santé mais renvoie seulement à un coût financier. Payer plus cher l’acte ne garantit rien sur la plusvalue de cet acte pour la communauté, ni même pour le patient. Et pourquoi payer plus cher un acte, au nom de quelle supposée injustice, alors que, d’après l’OCDE, ce qui compte pour mesurer le pouvoir d’achat d’une personne dans son pays, le bénéfice non commercial du médecin spécialiste français , rapporté au salaire moyen est déjà plus élevé que le revenu brut des médecins spécialistes rapporté au salaire moyen de la plupart des pays comparables de l’OCDE?
Le fait que d’autres médecins emploient beaucoup plus de personnel indique surtout que les soins sont organisés différemment. Les GP anglais sont à la tête de véritables petites cliniques. Mais ils ne peuvent pas s’installer où ils veulent.

Donc : on est rémunéré mais par qui et pour quoi faire? Qu’est-ce qu’on apporte et quelles contraintes on subit pour apporter quelque chose à ceux qui vous rémunèrent ? J’apporterai MES réponses, MES réflexions et constatations plus loin .

Vous dites qu’en demandant aux patients de questionner leurs médecins je dénigre toute une profession. Et qu’il y a 30 000 abonnés Prescrire donc que cela démontrerait quelque chose quant à la qualité des actes.
D’une part, je ne pense pas que ce soit une punition d’être questionné et même remis en question par les patients. Quand les patients posent des questions pertinentes et ont une attitude non consumériste c’est une manière de ne pas s’encroûter dans la routine, qui est, toujours selon MON avis, le pire ennemi du médecin. Du moins de celui qui cherche à bien faire son travail.
Il y a lieu, en effet, pour un patient, de se méfier à juste titre d’un médecin qui refuse d’être remis en question.
30 000 lecteurs Prescrire. C’est très bien, c’est super. Combien de médecins libéraux parmi eux ? Moi, les informations que j’ai, me montrent que 80% des médecins généralistes et 70% des spécialistes reçoivent la visite médicale http://www.sante.gouv.fr/IMG/pdf/Haute_autorite_de_sante_HAS_-_Service_qualite_de_l_information_medicale___La_certification_de_la_visite_medicale.pdf et que celle-ci a une influence significative sur leurs prescriptions http://www.medsyn.fr/perso/g.perrin/cyberdoc/controverses/medic/visiteurs-medicaux.htm .
Et, comme le monde n’est pas simple, il est fort possible que des lecteurs de Prescrire reçoivent la visite médicale.

Je pense avoir répondu à hexdoc par la même occasion sur le point où il me critiquait. Sur le reste, je suis d’accord avec lui.

CMT a dit…

A DTB
Je relis votre commentaire et je vous réponds ceci.
Je ne relève pas juste des bribes de phrases, mais je ne peux pas répondre à tout, point par point, donc je privilégie les points où j’ai des idées claires dans ce qui était censé être un débat et est devenu un pugilat.

« Outre le fait d'attribuer aux interlocuteurs des droits variables à l'expression selon leurs conditions géographiques, personnelles ou professionnelles, ». A aucun moment je n’ai dit que vous n’aviez pas le droit de vous exprimer. J’ai seulement avancé l’idée que vos opinions pouvaient être influencées par vos conditions d’exercice. Et cela me paraît une évidence : notre vécu influence notre manière de penser et la réciproque est vraie aussi, mais à un moindre degré, je pense.

« Le fait de m'attribuer une " distorsion de jugement " parce que vivant dans une zone favorisée est no seulement une insulte à mon intelligence ». Dont acte. Je compte donc sur vous pour préconiser des mesures de nature à garantir l’accès aux soins de ceux qui en ont le plus besoin.

« je ne doute pas que vous trouviez tout à fait normal que les décideurs des politiqes actuelles ne viennent pas vraiment de quartiers défavorisés … » Vous me connaissez bien mal.

« Premièrement et avant tout, si les stats sont des indicateurs de comportements moyens, elles ne peuvent refléter la réalité de chacun. » Oui. Mais vous êtes en train de vous mêler de politique et d’essayer d’influencer l’attribution de budgets publics. Et celle-ci doit se gérer, non selon les ressentis de chaque groupe de pression, mais selon des constatations statistiquement vérifiables.

« Notre propos est de modifier ce qui doit l'être » Mais au bénéfice de qui et pour quoi faire ?
« lorsqu'on me répond ( sur la base d'un testing ) 38% de gynécos parisiens refusent de recevoir les CMU, je ne peux évidemment ni défendre cette attitude, ni la prendre comme la preuve évidente que LES gynécos en France refusent de recevoir les CMU et que DONC, le libéral doit disparaitre. » Le mot « testing » fait un peu gadget. C’est, en effet, le nom que porte ce type d’étude. Car il s’agit d’une véritable étude effectuée par l’IRDES. Si vous aviez pris la peine de consulter la référence associée vous l’auriez vu. Comment voudriez vous savoir ce qu’il en est autrement ? Pensez vous que les médecins interrogés, sachant que c’est illégal, vont vous répondre franchement ? Puisque vous m’en donnez l’occasion, j’affine l’analyse, en précisant que le facteur qui influence le plus le refus de soins aux patients bénéficiaires de la CMU est le quartier d’exercice : plus le quartier est aisé, plus les refus sont fréquents. Les refus aussi sont nettement plus fréquents en secteur 2 par rapport au secteur 1 (pour les MG également). Enfin, si 38% ne vous paraît pas un pourcentage important, il faut tout de même vous rappeler que le refus constaté implique probablement que ces médecins ne reçoivent aucun bénéficiaire de la CMU et que les bénéficiaires de la CMU ou de la CMU-C représentent tout de même quelques 6,8 millions de personnes soit plus de 10% des patients.
« DONC, le libéral doit disparaitre ». Je n’ai pas dit ça et je n’ai pas d’idée arrêtée sur la question.
« J'avais oublié les ravages des idéologies. » Mais, DTB, quand vous préconisez de libérer les honoraires des médecins, c'est-à-dire de réduire le soin à la loi du marché en faisant de chaque acte une contractualisation entre deux individus et en réduisant à peau de chagrin le rôle de régulation de l’Etat vous êtes à fond dans l’idéologie. Dans l’idéologie néo-libérale.

Pas grand-chose à dire sur la suite de votre écrit mais une question : comment conciliez vous les « valeurs fondamentales de la médecine » c'est-à-dire le serment d’Hippocrate, avec une médecine où domine la loi du marché et avec une absence totale de contraintes pour les médecins ?


CMT a dit…

A Bleu Horizon

J’ai déjà répondu à vos propos en partie en répondant à pr mangemanche.
Vous travailliez dans un cabinet ministériel dites vous.

Vous devriez alors rappeler à mes chers confrères que, comme moi, ils ne sont pas rémunérés directement par les patients mais bien essentiellement par de l’argent public. Et cela parce que la santé n’est pas une marchandise et qu’ils doivent en garantir l’accès à tous.

Pour ce qui est des comparaisons avec la Suisse :
Premièrement : Il n’est pas donné à tout le monde d’être un paradis fiscal. La Suisse en est un et la France, non.
Deuxièmement : le système Suisse est davantage financé par les assureurs privés que le système français, ce que les membres de l’UFML ne paraissent pas souhiater
Troisièmement : le rapport du sénat montre que des mesures coercitives ont été mises ne place en Suisse depuis 2002 avec un gel du nombre des médecins « L’ordonnance du 3 juillet 2002 sur la limitation des fournisseursde prestations à pratiquer à la charge de l’assurance-maladie obligatoire, entrée en vigueur le 4 juillet 2002, a gelé le nombre de professionnels de
santé conventionnés, »
quatrièmement : la Suisse était le troisième pays au monde pour les dépenses de santé par habitant en 2011 d’après l’OCDE
cinquièmement : le ratio généralistes/spécialistes est très faible en Suisse
sixièmement : les suisses financent de leur poche 26% de leurs dépenses de santé contre 12% en France
D’autre part : bien sûr que le nombre est pertinent dans la rémunération dès lors que c’est l’Etat et le contribuable qui financent. On ne peut pas rémunérer au même niveau que des ministres plus de 100 000 médecins libéraux.
Vous dites :« Bien sûr, nous pourrions parler de ces primes octroyées exceptionnellement pour le déploiement d’un logiciel informatique, de ces voitures de fonction avec chauffeur. » Bien sûr que je suis outrée par les dépenses somptuaires, les fastes républicains, les voitures avec chauffeur offertes aux hauts fonctionnaires, la cagnotte des sénateurs, les caisses noires des ministères pour financer les petits caprices des uns et des autres etc, etc. Ces mêmes hauts fonctionnaires qui pantouflent et utilisent leurs connaissances acquises dans la fonction publique et leur carnet d’adresses pour faire du lobbying pour les multinationales une fois qu’ils ont quitté le service public. Ou bien qui n’attendent même pas d’avoir quitté le service public pour mélanger joyeusement des intérêts contradictoires. Mais je voulais rester dans le sujet et ne pas trop politiser le débat.
A Jean Claude Ghaleb
Que dire ? Pas grand-chose. Si je pouvais je surlignerai vos propos au stabylo jaune sur le blog. Faute de pouvoir le faire je pense que je vais imprimer le commentaire et l’encadrer pour le mettre ne exposition. Comme un témoignage de l’élégance et de la galanterie à la française. Mais surtout comme un témoignage de la qualité de l’argumentation des membres de l’UFML.
A Michel Kerlow
Jean-Claude Ghaleb vous disputait la palme du plus excité mais vous l’avez remportée sur le fil.
Vous non plus je ne vous dirai rien parce que ça fait un moment que vous me cherchez et je préfère que vous ne me trouviez pas. Ca pourrait vous faire mal et je m’en voudrais.

Michel Kerleau a dit…

« Par un phénomène bien connu d’émulation de groupe, je suis devenue la cible d’une attaque collective en règle »ah oui et il ne vous viendrait peut être pas à l’idée qu’il y a de bonnes raisons à cela et que vous puissiez y être pour quelque chose …ah non ce n’est pas moi ce sont tous les autres ….bien bien

« Premièrement et avant tout, si les stats sont des indicateurs de comportements moyens, elles ne peuvent refléter la réalité de chacun. » …attendez on va vous dire ça autrement alors ce sera plus explicite : les statistiques c’est comme le bikini ça donne des idées mais ça cache l’essentiel….comme ça c’est plus clair ?????


« tout le monde est bien énervé »…ah bon…moi je vois guère qu’une seule excitée logorrhéique

« et même titulaire de 4 DU payés sur mes propres deniers »…ah mon Dieu mais vous usez vos fonds de culottes sur les bans de la fac depuis quel âge

« Les médecins français voudraient ils se comparer à ceux du Burkina Faso ? Je ne pense pas »….ben non les médecins compare leur sort a celui d’autres confrères dans des pays a niveau de vie comparable si ça vous gêne encore une fois MSF recrute pour le Burkina Faso, vous nous prenez vraiment pour des imbéciles…ça va bien quoi cette malhonnêteté foncière
« Vous devriez alors rappeler à mes chers confrères que, comme moi, ils ne sont pas rémunérés directement par les patients » ….elle bien bonne Non aux dernières nouvelles les médecins libéraux sont rémunérés par leurs patients qui souscrivent une assurance qui leur coute tout au long de leur vie très cher d’ailleurs pour être remboursés au besoin des frais que leur état de santé les contraints à engager….je vous fait juste remarquer que si leur santé est bonne il ne coutent rien à la sécu …alors l’argent public …excusez moi

« Ca pourrait vous faire mal et je m’en voudrais. » non mais ma cocotte il ne faut surtout pas que tu te gênes pour moi …ah mais

Sur ce j’ai fait tomber 2 frênes aujourd’hui je sui crevé et je vais me coucher….et les délires idéologiques d’avant la glastnost commencent à me gaver.

David Vincent a dit…

A quand une limitation plus drastique de la longueur des commentaires ? Les mauvaises habitudes de CMT ont été contagieuses (fautes de vaccination efficace ?) et j'en vois qui n'hésitent plus à pondre des réponses de plusieurs messages... De grâce, arrêtez, vous ne changerez pas CMT, elle seule connaît la vérité.

Un soir, alors qu'elle s'assoupit au volant de sa voiture (après une semaine de 120 heures à manger en 10 minutes dans sa voiture, à moins que ce soit un cas de narcolepsie post pandemrix…), Claudina les vu… Depuis cette nuit-là, il n'a de cesse de convaincre ses semblables de combattre ces extraterrestres qui sous une apparence humaine infiltrent insidieusement la Terre afin de la coloniser et la vacciner.

Docteurdu16 a dit…

@ Tous.
Je me rends compte, je suis lent, de quelque chose d'évident : cette animosité contre CMT (et je n'avancerais pas les arguments à la mode que l'on entend au Bar des Internautes, à savoir : anti fonctionnarisme primaire, misogynie banale, corporatisme libéral, manque d'estime de soi de la part des MG, servitude à l'égard des spécialistes, et cetera) est le symptôme du fait qu'au delà de ses provocations CMT appuie là où cela fait mal.

Je rajoute ceci : l'antisyndicalisme primaire ne devrait pas être pris à la lègère, il est le symptôme de notre disparition prochaine, il est l'équivalent de l'anti parlementarisme primaire en politique, et l'on sait où cela mène.

Nous méritons nos syndicats.

Pour en finir il est possible que CMT joue le rôle du bouc-émisaire (voir René Girard et ici en particulier http://lea.u-paris10.fr/IMG/pdf/2.le_bouc_emissaire_version_def_.pdf ) ce qui permet à ceux qui accusent de ne pas s'accuser...
Bonne journée.

Bleu horizon a dit…

Bonjour,

CMT, je vous prie de m’excuser si vous prenez mes posts pour des attaques « ad nominem », ce qui n’est pas le cas.

Je souligne que vous (comme toute personne très intelligente) avez tendance à ne montrer qu’une face des choses, ou à faire des liens de causalité alors que ce lien de causalité n’est pas évident, que le «CQFD» que vous affirmez n’existe pas en fait. Vous avez tendance à donner des argumentaires spécieux ( je vous avoue que je le fais aussi).

Je n’ai pas écrit que le système suisse était meilleur ou moins bien. Ce système assurance privé obligatoire encadré (le mot encadré est très important) a été confirmé par une votation (opposition à une caisse unique publique). Les Suisses s’accommodent de leur système, dont acte.

Par contre, je trouve très intéressante en suisse la maquette de la spécialité de médecine interne générale et je trouve le TARMED, bien mieux que la CCAM. Il est évident que je ne transposerai pas les coûts suisses pour la France.

Je suis juste impertinent en prenant vos arguments en les retournant contre vous (comme pour les 33 euros de CS en divisant par 3 le coût d’une consultation de base à Genève puisque votre évaluation des rémunérations est de 1/3), car à mon sens vous utilisez des vérités pour démontrer des positions qui sont fausses (mais vous êtes peut être dans le vrai au final, ce dont je doute).

Par contre, je connais les salaires des médecins territoriaux et je les considère aussi comme anormalement bas comme les salaires des assistants des hôpitaux (non CCU) ou des praticiens attachés.

Mais pour information, je trouve aussi les revenus des sages-femmes débutantes comme une honte, les salaires des MCU ou des chercheurs comme indignes de notre pays etc.

Je suis aussi un légaliste, je pense que l’intérêt général doit avoir un équilibre avec les droits fondamentaux des individus.

Par exemple, je ne suis pas contre une coercition sur l’installation, mais il faut des véritables compensations individuelles et non pas des semblants d’aide à la Française. C’est cela que je voulais souligner en parlant des PREM du Québec.

En montrant les salaires de certains fonctionnaires de catégorie A+ (croyez-moi certain très hauts fonctionnaires, c’est encore pire) dans la fonction publique (ces mêmes personnes qui refuse une IDE manquante au bloc), je démontre la démagogie de notre système et de ces décideurs qui sont prompts à faire aux autres ce qu’ils ne seraient pas prêts à faire pour eux-mêmes.


Par contre, vos positions démontrent un grand attachement au métier de médecin et une sensibilité vis-à-vis des patients, ceci est tout à votre honneur et mérite tout mon respect de confrère.

Enfin, toujours comme légaliste, je vous invite à la prudence (mais vous faites comme vous voulez) sur certains sujets lorsque vous citez des noms ou à défaut à utiliser le conditionnel.

Continuez à argumenter c'est une force et je viendrais vous titiller plus ou moins fort si je suis en désaccords

Bon week end

Bleu horizon a dit…

Pour votre information CMT

L’ordonnance que vous citez est caduque depuis janvier 2011 (ou 2010 j’ai un doute)

L’installation en libéral était libre jusqu’en Juillet 2013 pour les médecins suisses et ressortissant de l’UE.

Toutefois la clause dite du besoin a été réactivée en juillet 13 avec toutefois 2 différences majeures.

Cette clause touche aussi bien l’installation en libéral que la médecine salariée.
Cette clause ne concerne pas les médecins qui ont travaillé 3 ans dans un CHU suisse (les années d’internat en suisse compte).

Donc les médecins suisses ne sont pas ou peu concernés par cette disposition et les médecins de l'EU directement .

Mais ceci n'est pas s'en poser quelques difficultés juridiques car les médecins suisses n'ont aucune difficulté pour s'installer dans l'UE et que la réciprocité n'est plus vrai, il me semble (sous toute réserve) que des recours sont en cours. Toutefois , la votation du début d'année vient de compliquer encore un peu plus l'aspect légal.

Wait and see

Google mais aussi bing, yahoo, qwant ( c'est un moteur français) ne savent pas tout

Re bon week

DTB a dit…

Bonjour à tous,
C'est la première fois que CMT me pose une question ( autre que mon lieu d'habitation et d'exercice, susceptibles de troubler mon jugement ) … ça se fête ! En même temps, rien de surprenant l'opinion était faite depuis longtemps sur le groupuscule terroriste et pourfendeur des démunis qu'est l'UFML. Mais je retourne l'hypothèse de docdu16 : pourquoi cette agressivité ? sur quel bouton ai je bien pu appuyer pour déclencher ces foudres ? qui est le bouc émissaire ici, sinon ceux qui acceptent de s'exprimer nommément et publiquement ?
Cela dit, nous avons tous des vies bien remplies et pas assez de temps pour argumenter dans le vide. Je répondrai très simplement pour ne pas allonger inutilement en effet .les commentaires
Les populations démunies doivent être protégées par l'état. C'est son rôle et il est inadmissible que des médecins refusent de soigner qui que ce soit, c'est parfaitement odieux, et l'UFML est claire sur ce sujet. L'asymérie de refus entre S1 et S2 nous conforte dans l'idée de la nécessité de supprimer les secteurs pour installer un système tarifaire homogène plus conforme à la réalité économique et ce sont aux assureurs de mettre la main à la poche, pas aux assurés. Tout travail mérite salaire : si c'est ça le neolibéralisme, alors sans doute en suis je.Tirer tout le secteur vers le bas est peut être satisfaisant sur le plan idéologique, absurde sur un plan économique, faisant des revenus des médecins la seule variable d'ajustement. Les assureurs le savent bien, qui d'ores et déjà, préparent des contrats au premier euro et lorsque cela arrivera, je considèrerai que toutes ces idéologies misérabilistes sur la santé en seront pleinement responsables. Je ne sais pas où vous avez lu que je pronais la dérégulation . j'ai écrit le contraire : autorité indépendante de régulation des pratiques sur données scientifiques INDEPENDANTES (pas libre de toute contrainte ), revalorisation des tarifs, diversification des modes de rémunérations à débattre. Voilà ce que j'ai écrit.
Sur ce , je vous souhaite à tous et toutes un très bon dimanche , reste à la disposition de ceux qui ont envie d'avancer et échanger. Pour les experts en certitudes, je ne sais pas, c'est compliqué pour moi, je déteste le dogme. Il ne faut pas laisser monter la colère, d'où qu'elle vienne. ( Colère et temps , P Sloterdijk )

Docteurdu16 a dit…

Je viens de retrouver une phrase de Louis-Ferdiand Céline : "La médecine, c’est ingrat. Quand on se fait honorer par les riches, on a l’air d’un larbin, par les pauvres, on a tout du voleur."

Zonder a dit…

Je ne vois pas pourquoi CMT serait protégée alors qu'elle profère régulièrement des bêtises, qu'elle fait preuve d'un sectarisme à tout épreuve.

Je pense surtout que son animosité vis à vis du monde libéral, où elle a échoué à s'installer a pour origine cet échec… M'enfin ce ne sont que des supputations, de la psychologie à deux balles (pire, du freudisme ?)


Quant aux propos sur la vaccination, avez vous déjà fait une recherche sur google pour voir qui reprend vos propos ? S'ils sont argumentés sur vos sites, ils sont ensuite repris incomplètement (d'ailleurs, CMT devient parfois une renommée épidémiologiste etc…) sur des sites anti-vaccination primaires.

Des amis généralistes me disent avoir des soucis depuis 1-2 ans sur des vaccins simples et pour lesquels il n'y a pourtant pas d'ambiguité : le DTP. Quand j'entends qu'un haut conseil machin chose veut faire disparaître l'obligation vaccinale y compris sur le DTP… Bientôt le retour des tétanos en réanimation, épidémie de polio comme aux pays bas (début 90)…

J'ai une pensée pour mes deux patients qui ont fait la polio dans leur jeunesse et qui en gardent des séquelles terribles, pour cet autre patient décédé d'une complication (certes rare) tardive de la rougeole (PESS), pour le bébé d'un ami qui a passé deux semaines en réanimation pédiatrique pour une coqueluche l'année dernière...

CMT, je ne vous salue pas, je ne me fendrait pas d'un hypocrite confraternellement. Continuez donc à vivre dans votre vision étriquée de la vie, de la médecine, des médecins comme vous en PMI, il en faut, c'est très louable et continuez donc à nous cracher à la gueule pour reprendre les termes employés par Docdu16 quand il parle des spécialistes, continuez à rechercher sur internet la notoriété, qui au passage vous permettra de vendre votre livre mais qui fera du mal pour la santé publique à long terme...

Docdu16, no comment sur votre attitude partiale. On intervient parce que CMT et vous même n'êtes plus écoutés comme de grands prêcheurs de vérité. Un spécialiste tiendrait le même genre de propos sur un blog, il verrait une meute de généralistes lui sauter à la gorge (et avec raison). Un conseil, coupez les commentaires. Je ne sais pas quel type de correspondant vous êtes mais j'aurais tendance à vous supposer casse-couille, le gendre qui ne suit pas les recommandations et les suivis préconisés par ces cons de spécialistes tous à la solde des laboratoires ou sous l'influence de leader d'opinions préfabriquées mais qui va brailler parce qu'il n'en fait qu'à sa tête mais qui va brailler pour qu'on lui prenne en urgence son patient…

CMT a dit…

A JCG,
J’espère ne pas être un bouc émissaire au sens où l’entend René Gérard. Je ne me sens pas une victime. Tu as mieux synthétisé et plus rapidement, en effet, où étaient les points faibles des propositions de l’UFML. Ce qu’ils proposent ne garantit absolument pas une amélioration de la qualité des soins. Et on voit mal comment cela pourrait en commençant par nier la surmédicalisation.

A Bleu Horizon
Je vous entends. C’est intéressant, en effet. Le document du sénat datait de 2008 et je me suis doutée qu’il était possible que la législation ait changé mais j’ai eu la flemme, pour une fois, d’aller chercher des références plus récentes. Les Suisses ont toujours été très très protectionnistes. Ils ont toujours fait comme ça les arrangeait. J’ai été frontalière pendant une période. C’est pour cela aussi que je sais que cette région est très très privilégiée.

A Michel Kerleau
Je crois que ce n’est pas moi qui me pose en victime ici.
Vous pensez vraiment ce que vous semblez dire ? Que l’on peut se passer de prendre le temps et de faire les efforts nécessaires de formation ? Je vous souhaite beaucoup de chance pour la suite de votre carrière…
Sinon, j’ai aussi perçu, comme JCG, beaucoup de misogynie dans vos différentes interventions. En effet, je ne suis pas capable d’abattre des arbres parce que je suis une petite femme frêle. Mais vous voyez que, dans un débat, je suis capable de me défendre.

A Jean-Claude Ghaleb,
Oui, je pense que l’hôpital a « volé » les économies faites par les médecins de ville en matière de médicaments notamment. J’en ai parlé plusieurs fois ici, et depuis plusieurs années. Il y a eu une réduction des dépenses médicamenteuses de ville due, probablement, à plusieurs causes :déremboursements en masse, plus grande attention portée par les médecins de ville aux prescriptions (malgré tout les médecins français restent des très gros prescripteurs de me-too et de faibles prescripteurs de génériques) et, peut-être aussi, sûrement, une plus grande méfiance des patients envers le « tout médicament » qui était la règle jusqu’à maintenant. Une partie de la croissance des dépenses hospitalières a été reportée vers les dépenses de ville atténuant, de manière trompeuse, la réduction des dépenses médicamenteuses de ville. http://www.ameli.fr/fileadmin/user_upload/documents/Points_de_repere_n__41_Medicament_2011.pdf . On le voit à la figure 5: seuls 15 milliards sur les 23 milliards pris en charge par l’assurance maladie étaient des médicaments prescrits à l’initiative de médecins de ville.
Cette augmentation est due aux médicaments « innovants » en particulier ceux issues des biotechnologies mais aussi est due plus spécifiquement à l’augmentation très importante des cas de cancer. La principale cause, non démographique (augmentation de la population et vieillissement) de l’augmentation des cas de cancer étant le dépistage. Cela a amené à développer massivement l’hospitalisation à domicile reportant encore une partie des coûts hospitaliers sur la ville.

Vous dites aussi « Ok pour discuter en particulier de l'accès aux soins pour les personnes défavorisées économiquement et/ou vivant en marge de la société, mais c'est un autre sujet, qui mérite mieux que d'être utilisé comme manœuvre dilatoire pour éviter la contradiction. » Ce n’est pas un autre sujet. C’est une partie essentielle de la qualité globale de la médecine et du système de santé, dont vous dites vouloir débattre. Si on ne parle pas de ça on ne parle pas de qualité : on parle de finances , de convenances personnelles ou corporatistes…bref, d’autre chose. Les patients des quartiers favorisés peuvent s’imaginer qu’il seront bien soignés par des médecins qui refusent d’accueillir les patients qui ont le plus besoin de soins. Ils se trompent.

CMT a dit…

A David Vincent
Je ne sais pas qui vous êtes. Peut-être s’agit-il de Chrisitian Lehmann qui veut passer incognito ? Je reconnais quelque chose de lui mais je ne reconnais pas le style.
Je comprends votre agacement. Je ressens le même quand j’entends Brice Couturier faire quotidiennement l’apologie du néo-libéralisme et de la disparition de l’Etat, toujours trop pléthorique et trop régulateur à son goût, alors qu’il fait partie d’un service public et est payé avec de l’argent public. Je n’ai jamais vu un journaliste faire autant de propagande idéologique ni avec autant de constance. Son temps de parole devrait être décompté du temps de parole de la droite en période de campagne électorale.
Mais en dehors de vous et des médecins partageant votre point de vue, il y a 63 millions de personnes pour qui, avoir des informations référencées et non biaisées par des conflits d’intérêts pourrait être intéressant.

A DB
Je ne parlais pas des contraintes de l’autorité indépendante mais des contraintes des médecins (obligations de s’installer en zone désertifiée, obligation d’accueillir les bénéficiaires de la CMU) en échange de la revalorisation souhaitée des tarifs. La politique est un rapport de forces. Les médecins ont été, quelle que soit l’impression qu’ils aient, très longtemps favorisés et choyés. Mais la roue tourne. Obtenir de l’argent en échange de zéro obligation c’est encore possible, mais seulement pour ceux qui sont en position de force. Il n’y a pas longtemps le patronat a obtenu 30 milliards (qui seraient en réalité 65 milliards d’après l’Observatoire des inégalités) en échange de…rien du tout. Mais l’UFML n’est pas le MEDEF.
« Tout travail mérite salaire » : c’était l’objet d’une bonne partie de notre discussion. Les médecins secteur2 ne sont pas à plaindre, non seulement en termes de revenus actuels mais aussi en termes d’évolution du revenu.
« Les populations démunies doivent être protégées par l'état. » Nous y voilà. Je voyais transparaître cette idée en filigrane dans tous vos discours. Vous voulez être mieux rémunérés par l’Etat pour vos actes tout en laissant à l’Etat la responsabilité de s’occuper des plus démunis. Vous pourriez sortir défiler avec une banderole dans la rue et scander « A la médecine libérale les profits ! Au secteur public les soucis ! ».

Votre vision mène directement à un système à l’américaine avec une médecine à plusieurs vitesses que vous semblez assumer parfaitement dès lors qu’elle sert vos intérêts corporatistes. Et vous n’êtes pas différente de ceux que vous prétendez dénoncer.

Les médecins qui voudront bien se laisser berner par vos discours démagogiques vous étaient déjà acquis de toutes façons avant même que vous ouvriez la bouche.

Docteurdu16 a dit…

@ Zonder
L'anonymat vous protégeant vous vous lâchez.
Vous me donnez des conseils comme fermer les commentaires. Là, je suis baba. Ne commentez pas et les commentaires seront fermés. Pour vous.
Tout à votre manque de reconnaissance vous critiquez vos correspondants et m'attribuez des qualités insoupçonnées.
Vous pourriez m'écrire un mèl privé.
Quant aux vaccins, vous dites n'importe quoi. Comme les staliniens (j'atteins allègrement le point stalwind) vous refusez la discussion car vous avez peur que cela profite aux anti vaccins : "ne pas désespérer Billancourt" disaient-ils et ne parlons pas des camps.
Vous gobez tout.
Le nouveau calendrier vaccinal qui change désormais tous les ans montre à l'envi que la politique vaccinale n'est pas une politique de santé publique mais une politique commerciale.
Les nouvelles règles pour le tétanos, depuis combien de temps le savions-nous ? Les nouvelles règles pour la fièvre jaune, depuis combien de siècles le savions-nous ?
La diminution du nombre de doses des vaccinations infantiles a été décidée quand les nouveaux vaccins sont arrivés, pour ne pas perdre de chiffre d'affaire.
Je vaccine et j'informe.

Mes correspondants, et ils se reconnaîtront, savent que je suis exigeant, que j'ai besoin d'eux et que les questions que je leur pose leur permettent de mieux se positionner et de mieux me positionner.
La sécession que je propose, je la propose aussi aux spécialistes qui comprennent très bien ce que je veux dire.

Vous ne supportez pas que l'on puisse discuter avec vous.

Tant pis pour vous.

Bonne journée.

Michel Kerleau a dit…

"Que l’on peut se passer de prendre le temps et de faire les efforts nécessaires de formation ?"
vous savez CMT avant de faire médecine, comme Jean Claude j'avais un autre Job, et j'ai aussi une autre formation ...alors ce n'est pas a moi qu'il faut dire cela ,cette pluralité à une vertu indéniable c'est celle d'élargir un tant soit peu l'horizon ;..par contre ce j'ai du mal a admettre c'est que le fait d'avoir usé ses fonds de culottes sur les bancs de la fac, le fait d'avoir passé 4 DU comme s'il s'agissait là d'un titre de gloire puisse vous faire imaginer être autorisée à donner des leçons éclairées à la terre toute entière.

DTB a dit…

"Les populations démunies doivent être protégées par l'état" cela signifie : l'état doit prendre les mesures nécessaires pour les protéger, par la loi s'il le faut, ce que confirme le reste de la phrase que vous avez délibérément ignoré .Vous n'avez rien lu en filigrane d'autre que ce que vous voulez absolument me faire dire. C'est un choix de mode de débat, tout utre positionnement dérange vos certitudes. Sachez que cette phrase voulait seulement confirmer à mes yeux la nécessité de sauver le système solidaire, la nécessité de l'implication de l'état en tant que la santé est une mission de service public mais aussi que bien d'autres pistes seraient à évoquer pour ce faire que la mise à terre du libéral. Je peux discuter de tout, mais c'est plus difficile et moins constructif dans un contexte haineux ou méprisant. Il eu^t été préférable de lister les points d'accord, les points de désaccord et d'avancer. Au lieu de cela, une succession de procés d'intention plus ou moins infamants . Le titre de ce fil " la confraternité " me fait sourire. Bonne route.

CMT a dit…

A Michel Kerleau
Aucun titre de gloire. Je voulais seulement dire que le temps de travail d’un médecin salarié, dont on tire le taux de rémunération horaire, ne se limite pas forcément au chiffre inscrit sur la feuille de paie.

Pour ma part, je l’avoue, dois-je en avoir honte ? j’ai fait des petits boulots, hors études, comme tout le monde mais j’ai choisi ce métier par vocation. Et ensuite j’ai repris contact avec la réalité. Mais, malgré tout, d’une manière ou d’une autre, je n’ai pas perdu la foi.

A Zonder,
Je n’ai touché aucun revenu suite à la publication de ce bouquin et je ne sais même pas combien d’exemplaires se sont vendus. Ce qui est certain c’est que si j’avais touché quelque chose, étant donné la masse de travail, cela n’aurait pas représenté plus de quelques centimes par heure de travail.
Je me suis désolidarisée ici des propos des médias anti-vaccinalistes. Ils mélangent trop des notions outrancières et infondées avec de vrais notions scientifiques.
Mais avec le temps j’ai appris que ce mouvement avait aussi son origine dans l’histoire de la vaccination, avec ses catastrophes, ses mensonges et ses mythes. Et, par ailleurs, les membres de ces mouvements, sont souvent parents de personnes qui sont ou se croient victimes d’accidents vaccinaux. Comme l’UFML ils cherchent des coupables. Pour les exemples que vous citez ils peuvent vous en citer des dizaines d’autres d’accidents vaccinaux.
Par ailleurs tout est une question de cohérence et de mesure. A partir des années 90 on a commencé à glisser sur la pente dangereuse où le vaccin se justifie par lui-même quels que soient son rapport bénéfice/risque et son rapport coût/bénéfice. Et on va de plus en plus loin dans cette direction et aussi de plus en plus vite.

Dernière recommandation du Haut Comité de Santé Publique en date, celle de la généralisation d’un vaccin contre le rotavirus (et donc contre certaines gastro-entérites du nourrisson), vaccin vendu au prix de 150 euros non remboursés environ jusqu’à maintenant, dont la généralisation est justifiée par le HCSP principalement par le fait que les médecins ne prescrivent pas suffisamment de SRO (soluté de réhydratation utilisé en cas de diarrhée). Et ce malgré les risques d’invagination induits par ce vaccin. On attend l’avis du CEPS qui s’est toujours montré extrêmement généreux avec les laboratoires et peu soucieux des deniers publics, pour connaître le prix et donc savoir combien de dizaines de millions d’euros va coûter ce vaccin à la sécurité sociale.

Sinon, je ne suis pas du tout épidémiologiste. C’est une grosse bêtise de le dire (mais en France on aime tellement les titres ronflants pour donner crédit aux opinions de quelqu’un). J’ai seulement fait un DU d’épidémiologie. Et je ne pense pas maîtriser le sujet.

A DTB,
Points d’accord (il y en a) à votre demande,
- Trop de dépenses somptuaires de l’Etat
- Trop de conflits d’intérêts au sein de l’Etat et des instances européennes et internationales (EMA, OMS, Commission Européenne, Banque centrale européenne…)
Déjà cité dix fois mais je ne m’en lasse pas http://www.dailymotion.com/video/xv622i_le-complot-de-goldman-sachs_fun
- L’échec de l’option médecin référent est regrettable (pas assez attractif financièrement ?)
- Les dépenses hospitalières augmentent mais pas pour de bonnes raisons (moins de personnel de terrain, trop de foi en le tout informatique, trop de bureaucratie, trop de médicaments bien trop chers pour les faibles bénéfices qu’ils apportent..)

Des points d’accord, il y en a. Mais c’est un peu comme s’il y avait la musique mais pas les paroles.
Ne pas crier à la face du monde qu’on est le plus malheureux et le plus maltraité passe pour du misérabilisme. Et pourtant je n’y crois pas.
JCG a proposé une autre approche. Non assortie de promesses mirobolantes sur des perspectives de revenus. Dommage que cela n’ait pas eu plus de succès.

C’est le corporatisme qui va achever la démocratie et la solidarité nationale, pas autre chose.

Zonder a dit…

@docdu16 : oui je me cache derrière mon anonymat car je ne souhaite pas que des patients éventuelles soient perturbés par mes commentaires, pour moi, il s'agit de joutes oratoires parfois bien vaines. Je suis en plus de la vieille école pour internet, je le pratique et j'ai participé au début de son développement publique il y a presque 20 ans. Je reste assez attaché à ma vie privée. Je respecte le choix de chacun de faire ce qu'il veut.

La lecture de votre blog m'a ouvert les yeux sur certaines choses qui ne sont pas de mon domaine (dépistages de certains cancers dont le sein), m'a incité à sortir un peu du courant de pensée dominante et aller voir les publications rapportées ici ou par exemple chez dominique dupagne.

Après, je n'adhère pas aux propos concernant les confrères de CMT, en particulier ses diatribes anti-libérales qui montrent une telle méconnaissance de certains sujets tels que le fonctionnement actuel des cabinets libéraux et ses sous-entendus (le coup de ne pas se faire opérer d'un ongle incarné de peur de se repartir sans son appendice, franchement quelle mauvaise fois, quelle exagération, quel mépris pour mes collègues chirurgiens qui pratiquent plus de 60% de la chirurgie en France, quel méconnaissance des contrôles sécu faits pour les établissements privés qui sont bien plus drastiques que pour le public : dans le chu de ma ville, on hospitalise encore des patients jeunes (<50-60 ans) pour la préparation colique avant colosocpie histoire de remplir les lits...

Enfin docdu16, j'ai bien peur que sur certains points vous soyez un peu trop vieillissant : les relations généralistes - spécialistes ont changé ces 10-15 dernières années. Le ressenti que vous avez n'est plus le même, les internes de médecine générale ont investi les CHU et CHG, il y aura toujours de gros cons qui croiront que leur spécialité les rend supérieurs mais aujourd'hui les mieux classés sont en spécialité médicale, une partie des internes de médecine générale ont été mieux classés que les internes de spé… Cette hiérarchie s'estompe (peut-être que quelques anciens IHP ou internes de spé ont encore parfois cette mentalité mais c'est à coup de trique qu'on leur apprend l'humilité, que ce soit les correspondants, collègues, les IBODE aujourd'hui).

Reste maintenant à créer un vrai CNU de médecine générale, donner un gros coup de pompe aux internistes qui gardent la main sur l'enseignement et le choix des futurs enseignants en médecine générale alors qu'eux même n'ont jamais foutu les pieds hors de leur hôpital.

Concernant mes correspondants, ils sont en grande majorité formidables, font un travail parfois ingrat mais nous échangeons de vive voix en restant disponibles. merci ! Certains sont casse-couille comme je dois l'être parfois avec eux.

Concernant la vaccination et surtout son calendrier et plein d'autres scandales à venir, je suis bien d'accord : comment peut-on admettre que les "leaders d'opinion" et la majorité des PUPH et quelques praticiens non U dans les domaines de développement où de nombreux médicaments onéreux sont développés puissent être rémunérés quasiment tous directement par des laboratoires en faisant partie de board et puissent être les auteurs des protocoles utilisés en France par les groupes coopérateurs... Faire partie d'un board de laboratoire devrait systématiquement empêcher de faire partie des comités rédaction protocolaire... Pourtant, certains intervenants (surtout étrangers) y arrivent… Pourtant, l'administration hospitalière continue à verser des primes d'exercice public exclusif quand bien même certains praticiens sont rémunérés plusieurs milliers d'euros par mois. Mais on s'éloigne du sujet.

Par ailleurs, je vous attribue effectivement un beau point stalwind pour votre sortie stalinienne…

Michel Kerleau a dit…

"Aucun titre de gloire. Je voulais seulement dire que le temps de travail d’un médecin salarié, dont on tire le taux de rémunération horaire, ne se limite pas forcément au chiffre inscrit sur la feuille de paie.".....Bla bla bla bla bla .....imaginez vous simplement que les médecins libéraux qui travaillent, peu ou prou, soixante heures par semaine ont pu largement s'en rendre rendre compte, point n'est besoin que vous le souligniez pour qu'ils s'en aperçoivent.

christian lehmann a dit…

C'est dommage parce qu'au milieu des insultes ( directes ou plus sournoises), je lis des choses intéressantes, dès lors que parfois certains refusent de se laisser enfermer dans une dialectique "le public c'est le bien-le privé c'est le mal" versus "le public c'est le mal-le privé c'est le bien") , type même de pensée binaire qui ferait s'étouffer de rire tout assureur ( pardon, dirigeant de mutuelle solidaire) qui passerait ici par hasard .

Je précise pour CMT que je n'utilise jamais de pseudo, les pseudos m'emmerdent - mais chacun fait comme il veut- . Je n'utiliserai pas un pseudo, et l'ironie, pour tenter de la ridiculiser ( je fais référence au post de David Vincent) parce que je ne me cache jamais, et que je n'utilise l'ironie que quand je suis face à un puissant, ce qu'elle n'est pas. ( je précise qu'être un puissant n'est pas un compliment)

Je ne suis pas d'accord avec certaines des prises de position de ceux qu'elle considère en bloc comme ses adversaires, en particulier l'anti-fonctionnarisme qui pointe parfois. Mais bien plus souvent ce que je lis, sous la plume de Ghaleb par exemple , c'est la dénonciation d'un mode de fonctionnement administratif déshumanisant, celui qu'a dénoncé Dupagne, entre autres. ( Le coup du bouc-émissaire, docdu16, je n'y souscris pas un instant. c'est justement utiliser de la victimisation dénoncée dans ton premier post. Si CMT se prend des volées de bois vert, ce n'est pas parce qu'elle assènerait des vérités insoutenables mais souvent parce que le mépris suinte de ses propos, on n'est pas dans une éthique de conviction, il s'agit de mettre genou à terre à l'adversaire)

Je trouve CMT, très souvent dans les comments de ce post et du précédent d'une malhonnêteté intellectuelle proprement époustouflante. Qu'on parle des conditions de travail et de rémunération des médecins libéraux et aussitôt elle accuse: mieux rémunérer les médecins n'améliorera certainement pas l'état de santé des Français. A l'heure où tout est fait pour décourager l'exercice libéral et cornaquer tout le monde gentiment, à terme, sans que cela ne se voie trop, dans des établissements gérés par des groupes d'assureurs, je suis persuadé du contraire. Pour le pouvoir en collusion avec les complémentaires, il est important que les médecins se désespèrent et se retrouvent dans une situation économique intenable pour que les jeunes ne s'installent pas comme leurs aînés ( ceux-là on peut attendre qu'ils crèvent) mais acceptent le paradigme de la maison de santé estampillée ARS..... ( a suivre)

christian lehmann a dit…

( suite) ... J'essaie de suivre le cheminement de la pensée de CMT, étant en accord avec elle sur certains sujets ( les refus de soins, par exemple, systématiquement scotomisés par de nombreux confrères parce que c'est une réalité scandaleuse; l'emprise des lobbies sur les décisions vaccinales, etc...) mais devant une opposition elle globalise trop souvent: si vous n'êtes pas d'accord avec moi sur tel point, c'est forcément que vous êtes pour une liberté totale sans aucune contrainte ( comme si tous ceux qui sont en face d'elle ont dans leurs toilettes un poster géant de Brice Couturier). Considérer ses interlocuteurs comme " hydre polycéphale qui ne sait penser qu’à l’unisson selon des schémas trop prévisibles, parce qu’ils sont les mêmes que ceux de tous les mouvements corporatistes", c'est nul, mais ça permet de se dresser seul contre tous, dans une position d'héroïsme qui nécessiterait autre chose que des figures de rhétorique pour marquer des points ( ainsi lorsque Ghaleb parle du temps soignant phagocyté par la machine à évaluer, et qu'elle dévie sur le temps soignant "inutile"-forcément libéral, of course)
"Je ne suis pas de mauvaise foi c’est juste que MON échelle de valeurs, MES priorités ne sont pas les mêmes que VOTRE échelle de valeurs et VOS priorités. " Il y a une espèce de jouissance à considérer qu'on est seul à mener un combat "solidaire". Moi qui ne souscris pas à l'idéologie libérale, par exemple, je ne peux être qu'un gauchiste désabusé ( prêt donc à toutes les dérives poujadistes) ou un chéri des média en rupture de ban. Non. J'ai mené le combat contre les franchises, en vain, parce que je savais que les patients en paieraient le prix. Je participe au combat contre la main-mise assurantielle, parce que les patients en paieront le prix.

Jean-Claude Ghaleb a dit…

Allons un peu de détente... La confraternité n'empêche pas les discussions vives
CMT se plaint maintenant d'être attaquée de (presque) toutes parts alors qu'elle s'efforce de documenter ses propos, et rapporte cela à une conspiration UFML voire.... à de la misogynie.
Ayant décroché (temporairement) la deuxième place du "plus excité" (mais de justesse) après Michel Kerleau, je pourrais dire, à l'instar de Desproges: "J'ai honte, mais ça m'excite".
Au cours de ce fil, nous sommes passés successivement par :
- Le point Godwin (CMT)
- Le point du concombre masqué (David Vincent)
- Le point G (mon juron que je n'ose répéter)
- Le point Stalwin (docdu16)
- Le point Najat (CMT)

Ainsi, chère CMT, vous êtes l'alpha et l'omega des points d'ancrage d'une discussion tous azimuts, et vous concentrez les attaques aussi parce que vos interlocuteurs du jour sont moins bon public que d'habitude, et que forcément quand on endosse les habits de Robespierre on prend le risque que ça se termine mal...

Ce que je trouve dommage, c'est qu'au lieu de converger vers des thèmes à approfondir, notre discussion a tendance à diverger en raison des perpétuels changements de perspective (une fois les Valeurs, une fois l'économie des soins, une fois l'accès aux soins, etc.) ce qui interdit à chacun d'avouer ses points d'accord avec l'autre. Je ne parle même pas des préjugés et procès d'intention...

Au total, nous pourrions continuer ainsi sur des dizaines de pages sans qu'il en sorte rien.
Au moins, vous aurez pu constater qu'à défaut de répondre aux canons de la bien-pensance, les membres de l'UFML ont parfois la dent dure et prétendent avoir une conception des choses un peu moins caricaturales que celle qu'on veut bien leur prêter.

ES a dit…

@CMT
Je n'ai qu'une question à vous poser.
Est il pour vous imaginable que vous puissiez vous tromper ?
Une deuxième....
Pouvez vous imaginer être enfermée dans la prison dorée de vos certitudes ?
Vous voulez parler d'accès aux soins des plus démunis.
Eh bien parlons de ce fameux accès. Mais élargissons le champ de ces accès. Et pour ce faire je vous demande de bien vouloir ôter ces œillères qui défigurent tellement vos propos que vous semblez ne pas savoir de quoi vous parlez et que votre discours laisse apparaître votre aveuglement abyssal quand il s'agit de vous exprimer au sujet du corps médical libéral.
Vous rendez vous compte qu'une très grande majorité silencieuse de médecins n'a pas, sous prétexte fallacieux d'accès aux soins des patients, accès à la possibilité d'assumer les dépenses de base d'une activité libérale. Ne parlons donc pas des dépenses de vie quotidienne.
Accès au paiement de l'URSSAF, accès au paiement de la CARMF, accès au paiement des différentes taxes et assurances d'un cabinet libéral....
Savez vous que bon nombre de médecins libéraux font des crédits réguliers pour assumer ces dépenses de fonctionnement de base. Que bon nombre de médecins ont des cadences de travail infernales pour essayer de maintenir un semblant de trésorerie à flux tendu.
Votre discours, je le découvre à peine, est un mélange d'inepties et d'insultes à l'endroit d'une très grande majorité de médecins libéraux. Et quand je dis libéraux, je ne parle pas d'ultra libéralisme.
Sortez de votre caverne et allez vers la lumière. Fuyez les messages sournoisement cachés dans des statistiques volontairement orientées dans un sens délibérément malhonnête.
Les études ne servent qu'à ceux qui les écrivent et n'engagent que ceux qui y croient. Et si vous ouvrez les yeux, vous constaterez que ce ne sont jamais le mêmes.
Je vous invite donc à aller rencontrer de vrais médecins de chair et de sang, et non ceux de vos statistiques, et à les suivre sur le terrain pour vous rendre compte à quel point vous êtes dans l'erreur.

Michel Kerleau a dit…

" Il y a une espèce de jouissance à considérer qu'on est seul à mener un combat "solidaire"....Avec un corollaire immédiat :"la meilleure façon d'avoir toujours raison, c'est d'avoir raison toute seule"

Docteurdu16 a dit…

@ tous
Je suis assez d'accord : la disputatio n'avance guère.
Nous campons sur nos positions.
Mais quelles sont nos positions ?
En lisant zonder je me rends compte qu'au delà de la diatribe il est prêt au dialogue. Quant à dire que je suis de l'ancienne époque c'est un peu réducteur : si je voulais résumer les choses je dirais que 1) j'ai vécu la plus longue partie de mon exercice dans la croyance aveugle en les valeurs académiques et que j'ai "cru" au cholestérol, au couchage sur le ventre, au décalottage, et cetera ; puis 2) j'ai eu une phase de recherche personnelle qui m'a conduit à tout vouloir déconstruire ; 3) enfin, c'est la période récente j'ai commencé à théoriser. Connaissant ce qui se passe dans les facs je ne vois rien qui change vraiment de façon qualitative et quantitative dans les relations médecine de spécialité et médecine générale.
Je vois pourtant le CNGE qui travaille beaucoup et je l'en félicite.
JCGhaleb est aussi très dialoguant mais qu'il est entré dans le raisonnement du mouvement qu'il défend (comme les syndicalistes).

Quant au débat public / privé il me fait rire au plan idéologique car ma chère compagne est médecin salariée et qu'elle fait un boulot formidable sans compter ses heures et avec une honnèteté et une compétence professionnelle que j'envierais pour moi en mon domaine.

Quant à moi, je suis un libéral parce que je me suis installé à une époque où la médecine générale était libérale. Il n'y avait même pas les trente cinq heures. Ce n'est pas une idéologie.

Ivan illich a écrit cela il y a tellement longtemps : les structures lourdes ne finissent plus que par fonctionner pour elles-mêmes avec des résultats catastrophiques.

Les problèmes sont donc : 1) la non envie des jeunes médecins à s'installer en libéral dans des structures isolées comme la majorité d'entre nous l'avons fait lors de notre installation. Les temps changent ; 2) la formation initiale des médecins, pas seulement des MG, est une aberration conceptuelle et ne donne pas non plus envie aux jeunes de s'installer, sinon par dépit. Quant au mythe des jeunes qui sont premiers à l'ECN et qui vont s'installer dans la creuse, ce n'est pas connaître les réalités de l'ECN, machin bizarre et producteur de drôles de médecins ; 3) la main mise de l'administration sur la profession : ouais... je dirais la main mise de la société sur les médecins (une servitude volontaire qu'ils ont souhaitée pendant longtemps) ; quand on voit le niveau de prescriptions de certains produits on se dit qu'il y a quand même des coups de pieds au cul qui se perdent ; 4) les rémunérations et le temps de travail. De tout temps les médecins ont beaucoup travaillé (je sais, ce n'est pas un argument) et ils ont l'impression (et c'est vrai, je publierai bientôt mes chiffres) d'être écrasés par les charges et de ne plus être membres d'emblée du rotary ou du bridge de 21 heures chez le notaire ; je le dis et je le répète depuis dix ans : c'est le contenu de la consultation de médecine générale (pour le reste, je ne sais pas) qui valorise le prix de la consultation et non l'inverse ; 5) l'accès aux soins pour tout le monde. j'y reviendrai sans doute

Je m'arrête là, je ne convaincrai pas l'UFML ou ses représentants, puisque je suis un électron libre.
Mais essayons, et CMT est dans le lot, de mieux nous entendre (au sens de l'ouïe) pour être plus attentif aux discours des autres.

Enfin, ce blog est mon surmoi et non mon hubris, il me permet d'écrire ce qu'il faut faire (ce que je pense devoir être ce qu'il faut faire) pour que je puisse m'y conformer en consultation de tous les jours, pour que les lecteurs de ce blog, s'ils étaient derrière moi en consultation aient le moins souvent à me dire : tu ne te comportes pas comme tu dis qu'il faut le faire.

Michel Kerleau a dit…
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Michel Kerleau a dit…
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Michel Kerleau a dit…

"La non envie des jeunes médecins à s'installer en libéral dans des structures isolées comme la majorité d'entre nous l'avons fait lors de notre installation."
Non les structures isolées ont bon dos, les jeunes médecins n’ont plus envie de s’installer en libéral en France, point barre ….et les maisons médicales qui servent d’antienne inusable et de joker commode à Marifolle pour éviter de parler de ce qui fâche, sont elles aussi désertées, au point même que les mauvaise langues prétendent que certains imaginent déjà les reconvertir en patinoires municipales.
« Ne plus être membres d'emblée du rotary « en ce qui me concerne l’Otarie club me défrise ….d’emblée ….Aouah Aouah Auah !!!!

CMT a dit…

J’avoue que j’en ai plus qu’assez des accusations de malhonnêteté à répétition.

Et aussi, des propos non fondés, non documentés et, pour tout dire, totalement arbitraires du genre « qu'une très grande majorité silencieuse de médecins n'a pas, sous prétexte fallacieux d'accès aux soins des patients, accès à la possibilité d'assumer les dépenses de base d'une activité libérale ». Il y a certainement des situations particulières de femmes travaillant à temps partiel. Mais elles ne sont certainement pas majoritaires. J’avais déjà dit, ailleurs, que leur cas nécessitait à mon avis des mesures spécifiques. Les femmes prennent plus de temps en consultation que les hommes et ne peuvent assumer le même temps de travail quand elles ont des enfants. Cela parce qu’il n’est effectivement pas normal que des femmes ne puissent pas exercer ce travail à temps partiel, afin de pouvoir assumer tout le reste, avec une qualité de vie acceptable.

Depuis le début je n’ai jamais nié qu’il y avait du mal être et de la souffrance, du burn out dans l’air chez les médecins libéraux en général, mais je sens que là où on m’en veut le plus c’est quand je réfute que l’augmentation des tarifs et la libération des honoraires est la solution aux problèmes et serait (par quelle magie ?) source d’amélioration de la qualité des soins. CL (que je n’ai pas vraiment suspecté de venir incognito, c’était une réponse à l’agressivité de David Vincent) , vient encore de le redire. Ce que je voudrais, moi, mettre au départ de toute démarche de réforme du système de santé est la pertinence et la qualité des soins.
Cela permettrait peut-être de redonner envie aux jeunes de venir vers ce métier pour lui-même, et non pour les revenus attendus.

Pour Jean-Claude Ghaleb, qui persifle beaucoup, je n’ai pas vraiment l’habitude qu’on me couvre de fleurs sur internet. Et quand je viens sur internet je prends toujours les gants de boxe et le casque. Vous avez la dent dure ? Et alors ? Cela ne suffit pas à vous donner raison.

J’ai croisé deux corporations dans ma vie, celle des enseignants, enfermés dans une bulle faite de codes et de croyances et réinterprétant le monde à leur convenance, et celle des médecins libéraux, du moins ceux de l’UFML, qui utilisent grosso modo les mêmes procédés pour se persuader qu’ils vont en quelque sorte faire le bonheur des patients malgré eux.

Je retiens la phrase de JCG, que je surligne, parce qu’elle me paraît tellement vraie : c'est le contenu de la consultation de médecine générale (pour le reste, je ne sais pas) qui valorise le prix de la consultation et non l'inverse .

Et aussi l’utilisation d’internet comme prothèse de surmoi.



Michel Kerleau a dit…

Ah tiens ce coup ci elle m'a oublié ...j'en suis vraiment tout contrit !!

Dtb a dit…

" je ne convaincrai pas l'UFML " Mais ce n'est pas ce que nous voulons ! Convaincre est une attitude de sophiste , ce qui me semble plus intéressant est plutôt la forme socratique du dialogue . Raison pour laquelle je me perds dans les commentaires ( acerbes ) de CMT car ils couvrent plusieurs questions . Les problématiques abordées tiennent à des choses différentes : nature de l'acte médical, la santé comme bien commun, rémunération des soignants . On ne peut pas débattre simultanément de tous ces points car ils amènent à un point de vue entropique, peu contributif . On pourrait déjà poser une question : qu'est-ce qu'une consultation médicale ., un acte médical . On peut écrire des pages, mais c'est une base .

NP a dit…

Merci JCG, à 18h14, d'avoir un peu resitué les choses, je me perdais dans ce débat de forme. Car ce qui pose problème à certains me semble-t-il c'est plus la forme du discours de CMT que le fond, celui-ci est argumenté, l'opinion est assumée et défendue avec force. Moi, j'aime bien, même si je ne suis pas sûr d'être d'accord avec elle sur le niveau où doit se situer la rémunération d'un médecin. Même si je pense aussi que son niveau de salaire, pour ce que j'en sais, est indécent au regard de son travail comme celui de beaucoup de médecins fonctionnaires. Même si je pense enfin, que la rémunération du médecin ne doit pas entraver sa disponibilité. La question des honoraires n'est pas un bon abord car, comme le dit JCG, le salaire vient après le travail. La vraie question est que, dans tout ce qu'on nous annonce de changements, nous ne sommes pas sûrs de travailler mieux, avec des conditions bien moins faciles que maintenant, et pas seulement en termes de revenu.
Alors, comme il est plus facile de se faire honorer quand le travail est reconnu, commençons par mieux travailler encore.
1) Je ne vois pas comment se passer du secteur libéral. La question, c'est quelles conditions ?; 2) Changer la formation initiale pour les MG et pour les Spé., et surtout la FMC. Questions des rapports de l'université, de l'hôpital, de la ville, et de l'industrie. En clair: quels conflits d'intérêts ?; 3) En termes de mainmise société-médecine, ça fonctionne dans les deux sens et la médecine doit se défendre d'elle-même mais; 3')Je pense qu'il y a quand même une question administration-gestion-politique et santé. Question des ROSP, des organismes réglementaires et de contrôle, du rôle des mutuelles et de la SS etc...; 4)Déjà évoqué dans un commentaire précédent; 5) Etant Spé. S1 se considérant comme un service public cette question me désarçonne. Je la vois sous l'angle du tri obligé sous l'effet de l'affluence et de la gestion des urgences, problème quotidien. Mais je ne refuse personne à-priori. Pour le S2 et les exercices particuliers, que faire ?
Il me semble que mes premières responsabilités sont: de bien me former, d'être disponible, de prescrire rationnellement en étant à peu-près EBM-compatible et patient-compatible. Pas toujours facile...
Le reste dépend des organisations collectives. Et là, à mon sens, c'est encore plus compliqué. Je ne me méfie pas des syndicats, je suis membre du CA d'un syndicat de Spé. Mais toute personne fonctionnant dans un groupe élu, syndicat ou conseil municipal par exemple, pour saisir l'actualité, se pose un jour la question du fonctionnement démocratique de ces groupes. Alors quand des réformes font discuter à distance du terrain: des syndicats horizontaux, verticaux, de médecins, de para-médicaux, différents ministères, des organismes publics, des assureurs, des mutuelles... Comment et pourquoi les décisions sont-elles prises ?
JCG: vous sortez 5 problèmes. Pouvez-vous lancer ces questions en nous disant, quitte à faire de la science-fiction, comment vous imaginez y répondre? La sécession, j'ai bien eu une idée de ce que ça pouvait être, mais elle est restée assez abstraite...
Bien à tous.

Jean-Claude Ghaleb a dit…

Je vais réfréner mon persiflage pour tenter d'aborder le plus sereinement possible la question de la relation entre pertinence/qualité (globale) des soins, accès (global) aux soins et juste rémunération des soignants (ici: les médecins).

Tout d'abord évacuons quelques pièges idéologiques courants:

- La dualité sémantique du mot "libéral" dans la langue Française: il a en effet un sens économique ("celui qui promeut le libre jeu des mécanismes de marché dans une société la moins régulée possible") et il a un sens professionnel ("celui qui fait fournit des services de manière indépendante (sans patron) et fait payer ses services sous forme d'honoraires).

Quand un entend assumer le caractère "libéral" de son exercice tout en revendiquant un statut cohérent avec se qu'il estime être la "valeur" de son service (fonction de la responsabilité, de la technicité, du risque, du début tardif de l'exercice, etc.) il se trouve toujours quelqu'un pour le basculer sans l'autre signification du mot "libéral", le taxant alors d'"ultra-libéral". L'UFML connaît bien ce travers que l'on trouve (heureusement) plus souvent dans les commentaires des lecteurs sur les sites grand public que sous la plume de médecins.

- Faire le constat que nous vivons dans une société libérale (au sens d'une économie de marché) n'est pas une prise de position idéologique mais un constat. Constater aussi que ce libéralisme économique est supranational restreint de manière drastique le champ de manoeuvre du politique au niveau d'une nation, ce qui interdit de fait les illusions autarciques. En d'autres termes, constater qu'en matière de professions libérales, c'est la loi du marché (offre et demande) qui s'impose, ce n'est pas être ultra libéral, c'est être pragmatique, voir le monde tel qu'il est, et ne pas se bercer de mots.

Comme je l'ai exprimé précédemment, c'est ce qui fait envisager des flux de médecins au sein de l'Europe en fonction de la "considération" que notamment un jeune médecin pourrait trouver dans tel ou tel pays ou région (considération = statut social, qualité de vie, conditions de travail et niveau de vie). Si les cinquantenaires se sentent obligés d'aller jusqu'à le retraite, les jeunes (et les remplaçants permanents, moins jeunes, dès lors qu'on les contraindrait à l'installation) n'ont pas cette contrainte et son tolus mobiles.

- Dans un pays (la France) qui conjugue un endettement massif, un taux de prélèvements obligatoires maximal et une croissance atone, il n'y a plus de marges de manoeuvre pour augmenter les ressources affectées à la santé, sauf à ponctionner encore plus les citoyens (ce qui est en cours avec l'ANI et les sur-compémentaires).

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Jean-Claude Ghaleb a dit…

Je vais commencer par la phrase de docdu16 reprise par CMT, pour la contester ou plutôt la "challenger" : ("c'est le contenu de la consultation de médecine générale qui valorise le prix de la consultation et non l'inverse")

Evidemment à première vue c'est du bon sens mais poussons un peu le raisonnement:

- Si la santé n'est pas une marchandise, les services de santé au sens large et la prestation intellectuelle d'un MG sont des "produits" au sens du marché. Avant l'Europe, ce produit était dans un cadre national et conventionnel, inscrit dans un double monopole (seul le MG formé et installé en France pouvait le dispenser, et il ne pouvait dispenser son service qu'en France). Depuis quelques années, sous réserve de la barrière de la langue, ce double monopole n'existe plus. Donc le produit "offre de consultation en MG" est un peu plus qu'avant inscrit dans un "marché ouvert" sensible au mécanisme d'offre et de demande. On parle bien sûr globalement et non acte par acte

- Dans toute autre profession que la nôtre, la formulation ferait sourire par sa naïveté. Je pense par exemple aux avocats, dont les tarifs horaires sont fixés librement (et arbitrairement) par chaque professionnel, qui par ailleurs compte lui-même les heures consacrées à votre affaire sans que vous ayez de moyens de contrôle. Or aucune obligation de résultats ne s'impose en échange, et pour ce qui est des moyens, il faut vraiment qu'il y ait manquement caractérisé et objectif pour qu'on s'en émeuve. Or voici que pour les médecins, on devrait conditionner la rémunération au contenu pour en mériter le prix. Ce raisonnement est archétypique de l'auto-flagellation des médecins en France, laissant le champ libre évidemment à tout un chacun d'en rajouter à sa guise, souvent les médecins anciennement libéraux, qui vous expliquent à quel point la médecine libérale est un eldorado d'épanouissement, à tel point qu'eux-même n'ont pas pu supporter tant de bonheur et se sont orientés vers la politique ou diverses formes de médecine loin des oins aux malades...

- Quand on voudrait, en France, dans une négociation salariale avec des syndicats, conditionner la rémunération au contenu / à la performance du travail du salarié (par des primes, une part variable, etc), les syndicats (SUD et CGT en premier) montent au créneau sabre au clair...

- Le contenu de la consultation de MG est à discrétion du patient, qui prend l'initiative de RDV (en libéral ou non) et vient avec ses propres motifs, souvent multiples. Le tarif étant forfaitaire, le médecin combine tant bien que mal plusieurs techniques (traiter tous les motifs au détriment de son temps, des patients suivants, bâcler le travail, reporter certains motifs à un autre RDV, etc)

- Les poids horaires des motifs sont très variables, certains nécessitant 5 à 10 minutes et d'autres 20 à 40 minutes. Ceux qui nécessitent peu de temps et de technicité sont traqués par nos technocrates qui trouveraient bon de les "déléguer" à des professions ou structures plus "économiques", (à condition bien sûr que le tarif du C n'augmente pas). Le problème restant, pour le MG, de ne plus avoir à traiter que des motifs complexes, prenant plus de temps, sans compensation possible avec les "petits motifs"

- Si un MG voulait faire de la bonne médecine, privilégiant l'écoute, l'examen clinique, les valeurs propres à chaque patient, la continuité des soins (dossier, etc) tout en respectant les multiples injonctions qui lui sont faites par diverses "autorités" (ne serait-ce qu'exposer TOUS les effets secondaires potentiels de chaque traitement), il ne pourrait le faire que dans un temps de consultation moyen de 30 minutes AU MOINS.

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Jean-Claude Ghaleb a dit…

Pour en revenir aux sujets qui nous intéressent: accès aux soins, qualité du soin et rémunération:

1- Pour accéder aux soins, il faut déjà accéder à un soignant. Quand il n'y a pas (ou plus) de soignant, on ne peut plus y accéder... C'est une lapalissade mais détruire la médecine libérale, c'est détruire l'accès aux soins. En effet, la MG de proximité en France, c'est avant tout la médecine libérale. On peut imaginer bien sûr un modèle de médecine salariée, mais cela coûterait, à volume de prestations égal, beaucoup, beaucoup plus cher. Certaines communes en font l'expérience, transférant le surcoût sur les impôts locaux.

2- La qualité des soins est fonction du temps que le MG arrive à consacrer à chaque patient, mais aussi à se former et à se reposer. Dans un système de paiement à l'acte, le maintien du revenu, dans un contexte de tarif bloqué et de charges croissantes, nécessite une augmentation des "cadences" (amplitude horaire et baisse du temps unitaire de l'acte) ce qui va à l'encontre de la qualité des soins

3- De manière globale et tendancielle (càd sur le terme d'une génération ou deux), dans une économie ouverte de marché et une libre circulation, les acteurs auront tendance à choisir le lieu et le mode d'exercice le plus cohérents avec leurs propres besoins (environnement de vie, niveau de vie, etc.). Donc sur un terme de 20 à 30 ans, la sanction d'une approche coercitive pour le lieu d'installation sera l'aggravation de la tendance des jeunes à s'expatrier ou ne plus s'installer.

4- Aujourd'hui avec CMU / AME / ALD /ACS, et demain pour tous avec l'ANI, le reste à charge en MG sera par définition quasi-nul et l'obstacle aux soins n'est pas, pour la MG, de nature pécuniaire. Il est plutôt dans la distance d'accès au MG, pour peu qu'il y en ait encore dans un périmètre raisonnable.

5- Dans les comparaisons entre pays, il serait finalement plus pertinent de comparer les chiffres d'affaires, plutôt que les revenus des médecins libéraux (avec, pour les médecins soignants salariés, le coût complet de leur pratique (incluant le coût de leurs équipes et locaux). Quand on parle des GP Anglais par exemple: leur revenu de est au double des MG Français. Ils seraient 2 fois moins nombreux, certes, mais travaillent entourés de personnel nombreux, qu'il faut aussi payer, dans des locaux et avec du matériel fournis par le NHS. Une comparaison approximative permettrait de dire que, puisque les MG coûtent pareil, le système Anglais coûte bien plus cher.... Quant à la qualité des soins, .....

6- Pour inciter les jeunes médecins à s'installer dans les déserts médicaux de campagne, vaut-il mieux les contraindre (et les voir partir) ou inventer de nouveaux cadres d'exercice, par exemple de "MG isolé" (mini-cliniques avec possibilité de radio et biologie sur site, et tarification permettant d'employer du personnel para médical et administratif). C'est finalement se rapprocher du système anglais ou suisse. L'UFML a estimé que cette tarification spécifique reviendrait en moyenne à un C de l'ordre de 70€ dans les "déserts médicaux"

J'ai été un peu long et même pas exhaustif. Mais il est vrai que la matière "qualité des soins" est complexe, et la réduire tant d'un côté à l'élévation du niveau d'exigence attendu du médecin, d'autre part (comme je l'ai fait ici) à des questions de rémunération, est à la fois réducteur et complémentaire. C'est donc par paresse que j'ai traité l'aspect "rémunération", laissant à d'autres le soin de traiter le reste.

3/3

Michel Kerleau a dit…

Tres bien Jean Claude complètement d'accord avec toi, mais il est tout de même regrettable d'avoir -encore - à souligner de telles évidences;

christian lehmann a dit…

Pendant ce temps-là, en Grande Bretagne..;

http://www.theguardian.com/society/2014/mar/23/family-doctor-service-brink-extinction?CMP=twt_gu

hexdoc a dit…

@CMT "Il y a certainement des situations particulières de femmes travaillant à temps partiel. Mais elles ne sont certainement pas majoritaires. J’avais déjà dit, ailleurs, que leur cas nécessitait à mon avis des mesures spécifiques ...."
Heureusement que ce n'est pas un homme qui le dit, vous l'auriez traité de misogyne.
Plus sérieusement, c'est tout le problème du libéral : on assume avec nos honoraires les charges (batiment, assurance, frais de fonctionnement, personnel), et les périodes de congés pendant lesquelles ces frais continuent de courir. Il faut aussi (du moins en médecine générale) une disponibilité importante dans le contexte de patientèle et de médecin traitant.
J'exerce dans un cabinet de groupe avec un confort de travail intéressant (locaux, personnel, bonne entente avec associés), mais des charges beaucoup plus importantes que la plupart des collègues d'après les stats des AGA. Dans notre contexte, je ne vois pas comment intégrer un associé à mi-temps.
Quand à des mesures spécifiques réservées aux seules femmes pour faire du mi-temps, compte tenu de la féminisation croissante de la profession, de telles mesures deviendraient la règle.
Il serait intéressant d'ailleurs, puisque vous intervenez souvent sur ce blog, et qu'il est consacré à la médecine générale, que vous y relatiez votre expérience libérale de médecine générale

CMT a dit…

Christian Lehmann
Pendant ce temps en Suisse et au Québec également…

http://www.rts.ch/video/emissions/infrarouge/5631155-infracourt-sur-la-penurie-de-medecins-de-famille-en-suisse.html


http://www.journaldequebec.com/2014/02/24/manque-criant-de-releve .

Dans tous ces pays, les problématiques portent sur le manqué de médecins de famille, équivalents des médecins traitants français. A un moment il faudra aussi se poser la question de l’inflation constante de la demande, qui n’est pas due qu’au vieillissement (p exp quand il faut mesurer régulièrement l’Hb A1C chez une proportion croissante de la population ou renouveler les statines à une de plus en plus de monde en raison des abaissements itératifs de seuils de traitement) et donc de la pertinence des soins.

A hexdoc,
Si j’ai parlé de cas particuliers, mon cas n’a rien de représentatif et est vraiment très particulier et me semble être devenu encore plus particulier avec le temps. Parce que je faisais des remplacements, de plus en milieu rural, donc un travail discontinu, mais avec beaucoup de gardes, surtout des gardes de week-end, dont les médecins installés étaient très désireux de se débarrasser, parce que eux-mêmes en faisaient également beaucoup. D’autre part les contraintes dues à la situation de remplaçant sont grandes, plus particulièrement en milieu rural, où les patients aiment plutôt moins qu’ailleurs voir leur médecin remplacé, étant souvent très attachés à leur médecin traitant, et parce qu’il faut s’adapter à des habitudes de prescription qui ne vous correspondent pas forcément .

Mais il est certain que, n’eut été mon coup de foudre pour la médecine préventive, l’aspect charges, en particulier les charges non proportionnelles et incompressibles de la CARMF qui rendaient le travail à temps partiel non rentable, même dans une région où le coût des l’immobilier était tout à fait raisonnable, m’aurait découragée de m’installer. Dans la mesure où, quand on n’est pas assuré que quelqu’un puisse prendre le relais avec les enfants, se préparer à faire de grosses journées, de grosses semaines et beaucoup de garde tient du pari impossible.

Je pense, en effet, que cela pèse plus lourdement du côté des femmes.

Mais superposer les exemples et les cas particuliers ne tient pas lieu d’étude et ne permet pas de tirer des conclusions générales parce que pour comprendre il faut arriver à conceptualiser un peu le problème. Je reviens sur cette étude http://www.insee.fr/fr/ffc/docs_ffc/ref/revaind09f.PDF qui prend en compte l’ensemble des revenus des médecins. Les pages 9 et 10 sont particulièrement intéressantes puisque les auteurs de l’étude ont individualisé 5 groupes de médecins, qui ont, pour 4 d’entre eux, des revenus médians assez homogène, de 77 000 à 97 000 euros, par opposition au groupe 3 dit des « spécialistes à activité moyenne » composé d’une proportion nettement plus forte de femmes que les autres groupes (42% contre 26%) et d’une proportion très forte de parents isolés . Pour ce groupe le revenu d’activité médian est de 55 000 euros c'est-à-dire presque la moitié de celui des spécialistes avec dépassements d’honoraires.

Les médecins n’échappent pas à la loi commune qui veut que , comme le disaient Davey Smith et Ebrahim parlant d’’épidémiologie : « nous vivons dans un monde d’association…ceux qui sont désavantagés dans un aspect tendent à être désavantagés sur d’autres aspects, ce qui fait que la vie tend à faire en sorte que certaines personnes récoltent le pire en tout ».

Je pense toujours que ce ne sont pas ceux qui crient le plus fort qui sont les plus maltraités.

Ce serait intéressant de répondre à la question pertinente de DTB : qu’est-ce qu’une consultation ? pour sortir du débat de chiffres .

Anonyme a dit…

Toutes vos réflexion sont passionnante et déroutantes mais en tant que jeune médecin installée en libérale : le côté "jeune et mauvaise volonté au travail" devient irritant.
Etes-vous bien sur que les jeunes ne veulent plus s’installer en libéral ? Ma génération accusée de « ne pas s’installer » est celle qui a été sacrifiée par le numerus clausus : 3500 place en 1994 (le bas de l’entonnoir) ; 8600 en 1976 et 7000 en 2006 (cf chez atoute.org). Ce raisonnement est une manipulation pour camoufler l’incompétence des mesures politiques de régulation du numérus clausus : un sacrifice d’une génération de jeunes ! Les postes « salariés » bien payé ça n’existe pas ou peu pour un MG. Car que peut il faire en salarié : postes d’assistants MG dans les hôpitaux ou clinique : peu place, médecin du travail : pénurie, médecin PMI , scolaire : pénurie et j’en passe…
J’ai envie de crier : il n’y pas plus d’installation en libéral car il n’y a plus de médecin. Tout le reste c’est de l’enfumage.
Que les politiciens de santé assument leur responsabilité et arrête de nous faire endosser aux jeunes le mauvais rôle !
Flibustier

christian lehmann a dit…

"Je pense toujours que ce ne sont pas ceux qui crient le plus fort qui sont les plus maltraités" écrit CMT

Et c'est vrai, bien sûr. Les plus démunis, on les entend peu, ils n'ont pas accès à la parole souvent

En quoi cela induit-il qu'il faudrait donc se taire parce qu'on arrive quand même à se démerder encore un temps dans un système bancal qui s'effondre ( et qui n'a pas de relève)? C'est quand même vachement le discours libéral, ça, comme 'lutilisation du chômage, d'ailleurs: ferme ta gueule, il y a plus malheureux que toi.

Ben non, juste non. Et ne pas ferme ma gueule ( encore une fois) pour MA situation, ne signifie pas que je suis incapable de prendre du recul sur la situation des autres, voire de les défendre

Michel Kerleau a dit…

Absolument Christian et de la même aune et dans le même ordre d'idée ce que j'ai lu l'autre jour "si tu penses que les chauffeurs de taxi sont mieux payés que toi - c'est Jean de Kervasdoue qui le dit- ben t'avais qu'à faire taxi ....Bref ...Grandiose .

hexdoc a dit…

@Flibustier anonyme:
Je compatis et pense aussi à tous ceux de votre génération qui avaient une vocation ou une fibre médicale et qui ont vu leur espoir déçu après deux ans de travail acharné. Ceux là même qui maintenant entendent parler de désert médicaux et voient leur maire payer très cher des cabinets de recrutements pour aller chercher des médecins formés au delà de l'hexagone.
Les politiciens de santé n'assumeront jamais leur responsabilité, ils sont morts ou ont depuis longtemps été recyclés dans d'autres charges de l'état.
Pour ma part, j'ai réussit le concours en 1978 après deux médecine 1, et je me souviens avoir fait au moins deux grèves durant mes sept années d'études d'alors. Par contre je ne me souviens pas du tout pourquoi ...
Et en cherchant ce pourquoi, j'ai trouvé ce document qui reprend les détails des réformes de l'assurance maladie (avec les parties qui concernent les études médicales); document qui devrait être le livre de chevet du ministère de la santé et de nos responsables syndicaux.
http://www.irdes.fr/EspaceDoc/DossiersBiblios/PlansReformesSante.pdf

CMT a dit…

A Hexdoc,
Merci pour ce document qui montre que nihil novi sul sole. Mais certaines constantes depuis les années 70 sur les déremboursements, qui, pour moi, ne sont pas critiquables en soi. Si on pouvait cesser de rembourser les me-too et ceux des vaccins qui sont clairement plus coûteux et dangereux qu’utiles ce serait une grande nouvelle.
Est-ce un problème de compétence, de conflits d’intérêts et d’influences corporatistes (beaucoup de syndicats ont soutenu l’abaissement du numerus clausus, nous avait rappelé DD sur atoute) ou d’organisation politique avec une temporalité courte et une démocratie plus représentative que participative ? Ou bien un mélange de tout ça ?

A CL
Votre raisonnement conviendrait bien à Bill Gates et je suppose qu’il doit se dire la même chose : « ce n’est pas parce qu’il y a presque un milliard de personnes qui souffrent de la faim dans le monde que je dois cesser d’essayer de m’enrichir toujours plus ». Et cette manière de penser lui réussit plutôt bien. Grâce à des placements judicieux par le biais de la fondation Bill et Melinda Gates il a été décalré homme le plus riche du monde par Bloomberg en 2013 avec une fortune de 78,6 milliards de dollars et qui serait en augmentation de 15,8 milliards sur un an, de quoi résorber en un coup de cuillère à pot le déficit de la sécurité sociale http://www.challenges.fr/monde/20140103.CHA8847/classement-bloomberg-les-riches-toujours-plus-riches-en-2013-gates-microsoft-en-tete.html

Mais il ne s’enrichit que pour le bien de l’humanité, bien entendu https://www.youtube.com/watch?v=IPCUQ9_OtcA
Mais tout le monde ne s’appelle pas Bill Gates.

Je crois, moi aussi, comme Filibustier, que cette société n’est pas faite pour le jeunes. En France les générations successives ne cessent de s’appauvrir comme le montrait l’observatoire des inégalités. A bien y regarder elle n’est pas faite non plus pour les vieux, surtout quand ils sont pauvres et malades.
Contrairement à ce que dit Jean-Claude Ghaleb, le problème de la pauvreté n’est pas résolu en cinq minutes par la CMU. Actuellement, les places de consultation à l’hôpital se faisant rares, on passe du temps à chercher des médecins spécialistes libéraux qui ne prennent pas de dépassement pour les bénéficiaires de la CMU. Officiellement, tous le font. Dans la réalité on a du mal à en trouver. Si vous ajoutez aux bénéficiaires ceux qui pourraient en bénéficier mais qui ne font pas les démarches, si vous y ajoutez les ouvriers, qui seraient également victimes, pour 12% d’une discrimination financière pour l’accès aux soins et les patients en ALD dont 9% dont aussi l’objet de discrimination http://www.viva.presse.fr/droits-des-malades-5-des-patients-confrontes-une-demande-de-dessous-de-table-169215
, ça commence à faire beaucoup de monde.


Pour moi, les exemples de la Suisse,du Québec, et de la Grande Bretagne qui font tant rêver certains médecins français, montrent que l’augmentation des honoraires ne résout aucun problème. Au contraire elle rend l’accès aux soins plus difficile, est plus inéquitable, et oblige les patients à mettre plus de leur poche pour se faire soigner. Si une question sur les honoraires peut être discutée, du point de vue du bénéfice collectif, c’est celle du différentiel entre spécialistes et généralistes.

CMT a dit…

Je trouve, par ailleurs qu’il y a, chez les jeunes, une sorte d’hypermaturité. Ils ont perdu leurs illusions avant d’avoir le temps d’en avoir.

Il n’y a en effet, plus de postes salariés, même mal payés. Dans ma collectivité, pourtant très loin d’être pauvre, l’effectif des médecins a été réduit de moitié en trois ans. Zéro embauches.


D’autre part, on nous parle beaucoup de prévention. D’excellents programmes de prévention du point de vue de la qualité quoique assez limités et pas très ambitieux en termes de coût et de temps, avaient été conçus pour l’éducation à la sexualité et la prévention des addictions chez les jeunes du collège et du lycée.
Les premiers avaient pour but d’éviter que l’éducation sexuelle de jeunes ne se fasse que par l’intermédiaire de medias qui cherchent à faire des audiences par des articles et des programmes à sensation et par les films pornos, le deuxième avait pour but de prévenir l’ensemble des addictions chez les jeunes pour qu’on ne devienne pas le pays d’Europe avec le plus fort pourcentage de femmes enceinte qui fument et un taux particulièrement élevé de cannabis chez les jeunes pour l’OFDT (« Par ailleurs, la France se distingue clairement des autres pays d’Europe, en étant le seul pays avec un niveau largement supérieur à 15 %. »). Ces programmes, bien que peu ambitieux, demandant deux ou trois heures de prévention par classe et par an, n’ont jamais été appliqués faute de moyens en temps et en personnes.

Au lieu de ça d’aucuns préfèrent dépenser leur temps et leur énergie pour promouvoir des gadgets dont l’efficacité n’a pas été démontrée et qui l’est de moins en moins http://archinte.jamanetwork.com/article.aspx?articleid=1846627 . Qui, à la faveur de l’engouement des médias et des réseaux sociauxont déjà perdu tout leur potentiel pour favoriser l’arrêt du tabac, puisque la e-cigarette a déjà était essayée par la majorité des fumeurs qui voulaient l’essayer et que cela n’a permis de réduire le pourcentage de fumeurs que de 1% de la pop, e-cig qui pourrait être un facteur de dissuasion pour arrêter le tabac, de la même manière que les aliments « allégés » sont un facteur de dissuasion pour faire des efforts pour maigrir, et qui fait un tabac (c’est le cas de le dire) dans les collèges comme moyen d’initiation au tabagisme.

Je ne pense pas que dans une réflexion sur la médecine et l’organisation des soins on puisse se permettre de faire l’économie de la réflexion sur la pertinence. Parce qu’on manquera toujours de médecins, quelque soit le nombre qu’on forme si on continue à aller dans le même sens et à traiter des pré-pré hypertensions à 13, des pré-pré diabètes à 1,05 g/l de glycémie, à faire de la prévention cardiaque avec des statines plutôt qu’en cherchant à modifier les modes de vie, à dépister des cancers pour en trouver toujours de plus petits et à traiter des pré-pré cancers, et à encourager les gens à aller chez leurs médecins quand ils ont un simple rhume.

Anonyme a dit…

@ anonyme du 25 mars 2014: un exemple, mg médecine de coordination en ehpad ou en had: entre 4000 et 4500 euro en début de carrière pour 40 heures, 5 semaines de congés, RTT, avantages du salariat (CE, maladie, grossesse) ....Ce n'est qu'un exemple mais ça va pulluler à l'avenir.

Anonyme a dit…

certes, ça peut faire rêver (pas moi) mais : -combien de poste en réalité ?
-combien de MG intéressés par ses postes ? Tous les MG qui ne veulent pas ou plus faire de la médecine générale. Je ne pense pas qu'il y en ai tant que ça. Quant à ceux qui cumulent, je ne sais pas comment il font. Les annonces vont surement pulluler à l'avenir car il n'y aura personne pour les postes. Et on ira encore chercher des étrangers...
Il n'y a qu'a voir le nombre d'annonces pour les médecins en service SSR.
Flibustier

Popper31 a dit…

Ben dis donc , 160 réactions sur ce post(enfin sur les deux cumulés) , du jamais vu chez Docteur du 16 , comme quoi dès qu’on parle fric, ça bouge un peu plus.
Le problème (mais est-ce un problème ?) c’est que la profession est très diversifiée dans ses modes d’exercice et de pratique, il y a eu là-dessus plusieurs études sociologique. Mais on le sait la sociologie qu’elle soit structurale, Francfortienne, Bourdieusienne, complexe, post-moderne ou je ne sais quoi n’éclaire qu’une partie du problème.
Ce qui fait que chacun des deux camps (en gros CMT contre FMF ) a beau jeu de démontrer d’un côté le paupérisme navrant, de l’autre côté la richesse relative ,de ce brave médecin libéral , avec des statistiques qui comme toujours ne montrent que ceux que les promoteurs de ladite statistique avaient envie de prouver.
J’ai même en mémoire une étude dont les auteurs avaient purement et simplement éliminé de leurs stats les revenus de médecins jugés trop modestes, 10 % au bas mot !! estimant que ces médecins là ne devaient pas vraiment exercer la vraie médecine !!! : préretraités (bonjour le racisme anti-vieux), femmes mariées avec beaucoup d’enfants (bonjour le machisme), remplaçants en goguette peu impliqués (bonjour le racisme anti-jeune), et autres laissés pour compte négligeables…comme les malades ou accidentés dont je fais maintenant partie.
Reste le contenu de la consultation pour justifier les 10, 23, 30 ou 50 euros ?
23 euros , c’est minable pour une consultation EBM de qualité dans des locaux et avec un secrétariat ad hoc,.
C’est même minable pour des consultations sans objet comme pour le patient je-m’en-foutiste qui ne vient qu’une fois l’an pour une aptitude à la pétanque, si le médecin en profite pour consciencieusement (re)mettre à jour tous les facteurs de risque, refaire un rappel sur le tabac, évoquer le nombre d’apéros d’après tournoi, prendre la TA le poids, le tour de taille , ausculter, jeter un coup d’œil sur les naevi, regarder simplement comment il marche et se déshabille, ou fait ses 30 flexions canoniques , son DEP, faire de la prévention, donner des conseils de régime et d’hygiène parce que la pétanque ça ne suffit peut-être pas, surtout si on y va en voiture … !!parler de son couple et de ses enfants (parce que Madame elle lui en raconte des choses ..) ou pour le patient inquiet , expliquer longuement pourquoi on refuse de prescrire un PSA, de vacciner, de médicaliser les pseudo maladies que fabriquent à la chaine les médias avides de scoops, les groupes de pressions téléguidés par Big-Pharma, les églises de dépistologie, les conclusions à la Khôn des pseudo check-up de la Sécu ou des mutuelles j’en passe et des meilleures.
23 euros c’est beaucoup trop pour coller en cinq minutes des antibiotiques à un pharyngite de l’enfant d’une mère inquiète et demandeuse, pour lire vite fait le résultat d’une HbA1c trimestrielle et prescrire le dernier antidiabétique oral coûteux à la mode sans regarder les pieds ou le tour de taille.
Et pour couronner le tout, la plupart des généralistes que je connais alternent les deux types de consultations dans des proportions qui n’appartiennent qu’à eux. Alors comment évaluer cette foutue consultation ?

Popper31 a dit…

Popper31 (suite) Avec une nomenclature pléthorique et tellement compliquée qu’elle décourage les médecins qui prennent le temps pour s’occuper vraiment de leurs patients et doit faire par contre le bonheur de ceux qui s’occupent plus de leur comptabilité que de leurs patients. ?
Avec les ROSP , avec on le sait des objectifs douteux quant-à leur pertinence scientifique d’une part, et d’autre part une rapide dérive vers l’accomplissement de ces seuls objectifs au détriment des autres paramètres de santé comme cela a été constaté dans les pays où cela a été mis en place ?
Je n’en sais foutrement rien, et c’est pour cela que j’ai attendu que l’on change de sujet, pour intervenir. Quand on a rien ou pas grand-chose à dire !!... juste rappeler à CMT que 23 euros pour faire vraiment de la bonne consultation, c’est ridicule, et que justement ce tarif ubuesque qui permet à une grande partie des médecins de faire des consultations de merde en toute bonne conscience, j’en fais aussi.
Comme je le disais plus haut, c’est juste la proportion qui varie d’un médecin à l’autre.
Est-ce qu’une médecine étatisée donnerait de meilleurs résultats ? je n’en suis absolument pas sûr, surtout pour avoir connu le Paradigme absolu de cette option : la médecine Socialiste de la grande époque, lors d’une mission de Médecins sans frontières en Pologne du temps de Jaruzelski. Là aussi quelques bonnes âmes se dépensaient sans compter, et les autres s’en foutaient allègrement.
Morale de l’histoire, il faut non seulement une refondation de la médecine générale, comme l’appelle de ses vœux Doc du 16, mais aussi une refondation de son mode de rémunération, sur lequel il convient de réfléchir plutôt que d’anathémiser d’un camp à l’autre.