dimanche 30 octobre 2016

Quand le journal "Le Monde" dit la cancérologie. CMT répond.

La première Une du "Monde"le 19 décembre 1944


Un article récent du journal Le Monde attirait le chaland avec un titre plutôt sensationnel : (ICI).



Cancer : « Le Monde » révèle des hausses inquiétantes pour certaines tranches d’âge


Lisez d'abord l'article et ensuite le commentaire de CMT, alias docteur Claudina Michal-Teitelbaum.

Chers journalistes
L’outil que vous avez élaboré est plaisant mais votre article passe malheureusement totalement à côté d’un certain nombre de questions majeures concernant l’évolution de l’incidence des cancers. Un outil n’est pas grand-chose sans un minimum de connaissances et réflexion.
Ainsi vous n’évoquez même pas le surdiagnostic concernant le cancer du sein, bien que vous le fassiez pour les cancers de la thyroïde et de la prostate.
Le surdiagnostic est lié au dépistage. Les estimations concernant le surdiagnostic pour le cancer du sein varient de 10 à 80%. 80% pour la dernière en date, qui se fonde sur une étude de l’évolution du taux  et de la taille des cancers au cours du temps aux USA et qui montre que bien que l’incidence des petits cancers inférieurs à 2cm ait augmenté de 162 pour 100 000, elle n’a été suivie que par une baisse de l’incidence des cancers du sein> 2 cm de 30 pour 100 00. Les auteurs  estiment donc que la différence pourrait être due au surdiagnostic http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1600249 . Cela veut dire que si l’incidence réelle des cancers est restée constante, environ 80% des femmes dépistées diagnostiquées avec un cancer du sein auraient été surdiagnsotiquées.
 Le surdiagnostic des cancers étant défini comme des cancers correctement diagnostiqués par l’histologie, mais qui n’auraient pas présenté de manifestations cliniques au cours de la vie de la patiente et qui ne lui auraient pas provoqué de gêne s’ils n’avaient pas été activement recherchéshttp://www.formindep.org/IMG/pdf/surdiagAnnaba_mai_2011_2pp.pdf . Certains incluent dans le surdiagnostic les faux positif. Et cela semble justifié dès lors que même l’histologie n’est pas fiable à 100% et pose donc la question des cancers qui n’en sont pas et sont traités à tort.
Cette question du surdiagnostic dû au dépistage systématique, avait été mise en lumière par des médecins généralistes depuis le milieu des années 2000, notamment par D Dupagne http://www.dailymotion.com/video/x6vxfp_le-depistage-du-cancer-de-la-prosta_lifestyle, Jean-Claude Grange, http://docteurdu16.blogspot.fr/2009/06/cancer-de-la-prostate-ne-pas-depister.html. Mais on les avait pris pour des loufoques jusqu’à ce qu’en 2012, l’USPTS américaine  et la HAS en France déconseillent le dépistage par dosage du PSA dans tous les groupes d’âge en raison de son inefficacité et de ses risques : https://www.uspreventiveservicestaskforce.org/Page/Document/RecommendationStatementFinal/prostate-cancer-screening .
Encore maintenant on peut penser que  beaucoup de médecins et patients évaluent très mal les apports, les tenants et aboutissants du dépistage. Par exemple une majorité de médecins comme de patientes pensent qu’une mammographie positive signifie des fortes chances pour une femme d’être diagnostiquée comme porteuse d’un cancer après biopsie. Or, ces chances ne sont que d’environ 7% après une mammographie positive http://opac.invs.sante.fr/doc_num.php?explnum_id=8157 . Ces chances sont appelées la valeur prédictive positive de la mammographie et dépendent de deux facteurs : les performances du test, sensibilité(capacité à diagnostiques correctement des malades) et spécificité (capacité à diagnostiques correctement des non malades) du test et la rareté de la maladie dépistée.
Pour une maladie rare comme le cancer du sein, on peut prendre des chiffres fictifs approchants. Si la mammographie a une spécificité de 98% et une sensibilité de 90%, et que la prévalence du cancer du sein est 100 pour 100 000 dans la population dépistée, cela signifie que 2% des 100 000 auront des résultats faussement positifs soit 2000 femmes. Tandis que 90 des 100 cancers seront dépistés à juste titre. Les chances d’avoir un cancer après mammographie seront donc de 90 sur 2000+90, soit de l’ordre de 4%.
Un autre problème lié au dépistage est qu’il permet de détecter des petits cancers. C’est son objectif et c’est le credo du dépistage qui postule que plus les cancers sont détectés tôt mieux c’est.
Mais des études ont montré que pour des cancers petits et localisés, les cancers canalaires in situ,  le fait de traiter ou non affecte peu la survie spécifique à 20 ans. En moyenne, aux USA le risque de mortalité sur 20 ans après le diagnostic par cancer du sein pour les femmes NON traitées pour un cancer canalaire in situ est de 3,3% http://www.bmj.com/content/351/bmj.h4555?etoc . Ces très petits cancers représentaient 3% des cancers avant la mise en place du dépistage, mais 20 à 25% après. A tel point que certains se demandent si appeler cela un « cancer » avec toute la charge émotionnelle et l’appréhension que cela induit, est appropriéhttp://jamanetwork.com/journals/jamaoncology/article-abstract/2427488 .
L’autre point que votre article ne met pas du tout en évidence est le poids écrasant du dépistage dans l’augmentation d’incidence des cancers.
En effet, si on utilise le taux standardisé monde, comme vous le faites, on peut alors traduire cela comme le risque moyen d’avoir un diagnostic de cancer chaque année (incidence) pour la population observée et indépendamment de la structure en âge de cette population.
Or on s’aperçoit qu’entre 1980 et 2005, années où l’on peut situer le pic des diagnostics de cancer ( 2005, que je choisis car bizarrement il n’y a plus s’estimation pour le cancer de la prostate après 2009 par l’INVS), le risque d’avoir un diagnostic de cancer chez la femme (le taux standardisé monde), tous cancers confondus est passé de 176,4 en 1980 donc à 248,8 pour 100 000 en 2005. Soit une augmentation du risque de 72,4 pour  100 000. Sur la même période le risque annuel d’avoir un diagnostic de cancer du sein, cancer LE PLUS FREQUENT DE LA FEMME, est passé de 56,3 à 98,8 pour 100 000. Soit une augmentation de 42,5 pour 100 00. On peut en conclure que le cancer du sein a contribué pour 42,5 / 72,4 soit 59% à l’augmentation du risque de cancer chez la femme pendant cette période. C’est énorme.
Pour la femme le cancer du poumon, associé au tabagisme, et le cancer de la thyroïde, associé au surdépistage expliquent 18,8 pour 100 000 des 29,9 pour 100 000 d’augmentation non associés  au cancer du sein. Au total, pour la femme, le surdépistage et le tabagisme expliqueraient environ 85% de l’augmentation observée entre 1980 et 2005.
Pour l’homme c’est encore plus simple, car si le risque total annuel de diagnostic de cancer était de 283,5 en 1980 et est augmenté à 396,1 en 2005, soit une augmentation de 112,6 le risque de diagnostic de cancer de la prostate, LE PLUS FREQUENT CHEZ L’HOMME, est passé de 24,8 pour 100 000 en 2001 à 127,1 pour 100 000 en 2005, soit un risque multiplié par 5, augmentation  de 102,3 totalement attribuable au dépistage par dosage du PSA . Dans ce cas le dépistage du cancer de la prostate par PSA a contribué pour 102,3 /112,6 soit pour 91% à l’augmentation du risque de diagnostic annuel de cancer. Cela fait beaucoup.
Quant à l’augmentation du risque de cancer chez les jeunes femmes une explication vraisemblable est le dépistage individuel des jeunes femmes, peu quantifié en France . On sait nénamoins qu’il représente environ un quart des femmes dépistées dont une majorité n’ont aucun facteur de risque (HAS, 2011). Les femmes ont recours au dépistage individuel sur incitation des médecins, en particulier les jeunes femmes en région parisienne http://opac.invs.sante.fr/doc_num.php?explnum_id=1614 .Or, chez les jeunes femmes, le risque de faux positifs et d’erreur diangostique à la mammographie et à  la biopsie est augmenté http://jama.jamanetwork.com/article.aspx?articleid=2203798.
Il est à noter que la diminution du risque de mortalité des cancers du sein et de la prostate a été MOINS RAPIDE que la diminution moyenne de mortalité pour les cancer, diminution d’ un taux annuel pour le cancer du sein de 0,6 et de 1,3 pour le cancer de la prostate contre une diminution de 1 pour la femme tous cancers confondus et 1,5 pour les hommes.
UNE CONCLUSION S’IMPOSE AU VU DE CES CHIFFRES, ET C’EST QUE L’AUGMENTATION DU RISQUE GLOBAL DE CANCER EST LARGEMENT UN ARTEFACT GENERE PAR LA TECHNIQUE, LE SURDEPISTAGE QUI, A SON TOUR, INDUIT UN SURTRAITEMENT MASSIF. D’où sans doute les conclusions du rapport du comité d’orientation en octobre 2016 recommandant, parmi deux scénarii, l’arrêt du dépistage du cancer du sein, http://www.concertation-depistage.fr/wp-content/uploads/2016/10/depistage-cancer-sein-rapport-concertation-sept-2016.pdf , rapport qui est une petite merveille et dont on espère qu’il ne sera pas jeté aux oubliettes comme les recommandations concernant le déremboursement des médicaments de la maladie d’Alzheimer.




9 commentaires:

ANNETTE LEXA a dit…

Ce concept magistralement exposé ici entraîne de plus toute une cascade de déductions, sans causalités aucune, dans le domaine de la santé environnement . Combien de fois ai-je pu entendre des "experts" de ma profession (je ne citerai aucun nom...) commencer leur discours par l'augmentation dramatique des cancers en France, forcément due aux perturbateurs endocriniens, aux pesticides et leurs adjuvants, aux vaccins, que sais-je.. ce qui justifie un complément de recherches, des financements.. et la machine tourne en rond, car on peine toujours à prouver des preuves certaines de causalité. Nous ne voyons plus de cancers avancés comme ceux qui étaient décrits dans les manuel de toxicologie industriels dans les 30 glorieuses et qui étaient terribles, comme les cancers avancés que des femmes avaient aussi à cette époque du fait d'un retard dramatique de constat par la femme elle-même (honte, pudeur, ignorance...).
Aujourd'hui, Il existe des normes sévères , appelés VLE (valeurs limites d'expositions professionnelles) pour de très nombreuses substances , Il existe aussi des valeurs limites réglementaires pour les molécules les plus préoccupantes dans l'air et l'eau, et bon an mal an, les dépassements sont plutôt rares et s'il y a dépassement , il convient de les mettre en perspective de l'abaissement constant des Limite de Détection des dites molécules, de plus en plus fines. Je ne dis pas que le risque des faibles doses n'existe pas,mais les toxicologues , régulièrement interpellés par la société civile sur ce sujet, peinent à produire des études probantes sur ce sujet qui tourne en rond depuis 10 ans.
Le grand public, qui n'était pas sensible à ces questions à une époque où il n'y avait quasiment pas de réglementation mais de réelles préoccupations environnementales, s'est mis à développer des inquiétudes quasi-irrationnelles alors que le corpus réglementaire n'a jamais été aussi consolidé et contraignant.
Il est quasiment impossible encore aujourd'hui d'évoquer le surdiagnostic comme hypothèse possible de l'augmentation de l'incidence des cancers en France. Tout ceci est un problème politique et c'est très dommage. C'est dommage, car il n'y a aucune réflexion profonde. On en arrive à incriminer tout et n'importe quoi pour expliquer cette hausse des cancers qui , au final, est artificielle.

Popper31 a dit…

A propos de maltraitance aux patients, avec laquelle je suis d'accord, il y en a et plus qu'on ne croit, et pas qu'en cancérologie, ou en gynécologie., mais en ce jour de 31 octobre où beaucoup ont fait le pont je me retrouve avec 2 RV pas venus et 2 RV annulés 5 minutes avant le RV, j'ai des RV jusqu'à 20h20, je me sens fatigué et dépité, je trouve qu'il y a maltraitance aux médecins, et encore je n'ai pas encore subi de violences sauf une fois à l'époque où je m'occupais de toxicomanes. Voilà, désolé , cela peut sembler petit et mesquin, mais comme je me trouve avec du temps "'libéré"... je me défoule, je dois être très fatigué ...

BG a dit…

Je n'ai aucune compétence sur ces questions, cependant l'article de CMT me parait tout à fait remarquable. Je voudrais dire 2 choses :

1- Une banalité comme "un train peut en cacher un autre" soit ici une part de sur-diagnostics et une part pour un accroissement du nombre de cancers. Il y a aussi accroissement de la population et de la durée de vie.

2- S'il existe des "valeurs limites réglementaires pour les molécules les plus préoccupantes dans l'air et l'eau, et bon an mal an, les dépassements sont plutôt rares" il ne faut pas oublier qu'il existe aussi un effet synergique entre les différentes molécules.

Une "petite" dose de chaque mais avec 3 ou 4 de ces molécules présentes simultanément ou accumulant leurs effets chez la même personne, ça donne quoi ? Mercure + cadmium + plomb + aluminium + bisphénol A + nonylphénol à petites doses chacun, ça donne quoi ?

Au congrès Sfsp de Lille (nov 2011) j'avais pu entendre un exposé sur les perturbateurs endocriniens et les effets synergiques entre-eux. Pour l'orateur, si je me souviens bien, il n'y aurait pas de petites doses. Mais le cancer n'est sans doute pas la seule conséquence possible de ces perturbateurs endocriniens.

hexdoc a dit…

Je crois que j'ai besoin d'éclaircissement : en lisant CMT, cette affirmation m'a questionné :
' Par exemple une majorité de médecins comme de patientes pensent qu’une mammographie positive signifie des fortes chances pour une femme d’être diagnostiquée comme porteuse d’un cancer après biopsie. Or, ces chances ne sont que d’environ 7% après une mammographie positive'
Effectivement, mon expérience interne (enfin les cas patientes que j'ai pu suivre) ne me donnent pas du tout ce %. En fait dans la plupart des cas, une mammographie positive donnera une biopsie positive. Un examen clinique anormal par contre sera moins souvent corrélé au final à une biopsie positive (adénofibrome ...).
J'ai donc regardé un peu la littérature, et ai trouvé ceci à l'adresse http://invs.santepubliquefrance.fr/pmb/invs/(id)/PMB_11472 :
' Pour 7,1 % des femmes dépistées en 2010, la mammographie était anormale et le bilan de diagnostic immédiat a confirmé l'anomalie pour 44,8 % de ces femmes'
qui me semble plus proche de mon expérience interne que les 7% énoncé plus haut.

ANNETTE LEXA a dit…

Ce concept magistralement exposé ici entraîne de plus toute une cascade de déductions, sans causalités aucune, dans le domaine de la santé environnement . Combien de fois ai-je pu entendre des "experts" de ma profession (je ne citerai aucun nom...) commencer leur discours par l'augmentation dramatique des cancers en France, forcément dus aux perturbateurs endocriniens, aux pesticides et leurs adjuvants, aux vaccins, que sais-je.. ce qui justifie un complément de recherches, des financements.. et la machine tourne en rond, car on peine toujours à prouver des preuves certaines de causalité. Nous ne voyons plus de cancers avancés comme ceux qui étaient décrits dans les manuel de toxicologie industriels dans les 30 glorieuses et qui étaient terribles, comme les cancers avancés que des femmes avaient aussi à cette époque du fait d'un retard dramatique de constat par la femme elle-même (honte, pudeur, ignorance...).
Aujourd'hui, Il existe des normes sévères , appelés VLE (valeurs limites d'expositions professionnelles) pour de très nombreuses substances , Il existe aussi des valeurs limites réglementaires pour les molécules les plus préoccupantes dans l'air et l'eau, et bon an mal an, les dépassements sont plutôt rares et s'il y a dépassement , il convient de les mettre en perspective de l'abaissement constant des Limite de Détection des dites molécules, de plus en plus fines. Je ne dis pas que le risque des faibles doses n'existe pas,mais les toxicologues , régulièrement interpellés par la société civile sur ce sujet, peinent à produire des études probantes sur ce sujet qui tourne en rond depuis 10 ans.
Le grand public, qui n'était pas sensible à ces questions à une époque où il n'y avait quasiment pas de réglementation et de réelle préoccupation environnementale, s'est mis à développer des inquiétudes quasi-irrationnelles alors que le corpus réglementaire n'a jamais été aussi consolidé et contraignant.
Il est quasiment impossible encore aujourd'hui d'évoquer le surdiagnostic comme hypothèse possible de l'augmentation de l'incidence des cancers en France. Tout ceci est un problème politique et c'est très dommage. C'est dommage, car il n'y a aucune réflexion profonde. On en arrive à incriminer tout et n'importe quoi pour expliquer cette hausse des cancers qui , au final, est artificielle.

Louis a dit…

@hexdoc
Vous vous situez en première ou en seconde lecture ?

CMT a dit…

A Annette Lexa

Merci.

Et puis vous soulevez un sujet et un concept, trrrrrrrrrrrrrrrrrèèèès important à comprendre que je vais essayer de résumer : les antagonismes idéologiques entre des camps, deux camps, fanatiques et dogmatiques focalisent l’attention et paralysent la réflexion et l’accès des populations à des connaissances scientifiquement fondées . Et donc, par là même, toute possibilité d’action sur ces sujets.

On retrouve déjà ce même problème au sujet des vaccins où il est impossible d’avoir un discours rationnel sur le sujet sans être soit stigmatisé soit être l’objet de tentatives de récupération par l’un ou l’autre camp. Je dirais même plus : il est impossible d’avoir un discours sur les vaccins et d’émettre autre chose que des idées reçues.

Quels sont ces deux camps ?

Tels que je me les représente les deux camps en présence, lorsqu’il s’agit de « débattre » de sujets médicaux et de santé sont :
- D’une part les fanatiques de la technologie, souvent des libertariens, que j’appelle aussi de manière peu précise, « scientistes » et qui pensent que la technologie est intrinsèquement bonne et nécessairement source de progrès humain. Cette tendance prend sa source et son inspiration dans l’idéologie de la Silicon Valley. Il s’agit d’une forme de déterminisme technologique qui postule que dès lors que la technologie va apporter des solutions à tous nos problèmes et faire des nous des consommateurs, je dis bien consommateurs, satisfaits et heureux, il n’y a rien à discuter, presque rien à débattre, il y a juste à attendre que les bienfaits de la technologie ruissèlent sur nous.

Selon cette idéologie toute innovation ou nouveauté technologique est bonne à prendre et doit, le plus rapidement possible, être adoptée et diffusée. Bien que cette idéologie se veuille apolitique, et, en effet, elle tue d’emblée toute velléité de faire de la politique, elle est en merveilleuse et parfaite adéquation avec les visées spontanément capitalistes des grosses transnationales d’étendre leur influence et d’accumuler des profits. L’extension rapide et incontournable du dépistage decertains cancers en sont des exps

- L’autre camp, celui des naturalistes béats (expression imprécise et inadaptée), prône que la nature est intrinsèquement bonne, une sorte de déesse mystique qui doit être sanctuarisée. Notre présence même sur Terre est une insulte à Mère nature. Ce courant idéologique est technophobe au sens propre. A savoir que la technologie, souvent n’importe quelle forme de technologie, déclenche chez bon nombre de ses représentants des réactions phobiques de type obsessionnel qui frôlent l’hystérie...

CMT a dit…

- Entre le premier courant, qui s’adresse exclusivement à nos aspirations de consommateurs, en réduisant notre humanité à sa moindre expression, et le deuxième, qui cherche à faire de nous des être terrorisés et recroquevillés sur eux-mêmes et leurs certitudes, quelle place pour la réflexion ?

Aucune.

Comme les deux s’emploient activement à occulter la réalité et à empêcher de faire des constats factuels, comment faire correctement ces constats condition nécessaire pour envisager de construire des solutions ? Il n’y a aucune chance si on ne sort pas de cet antagonisme.

Les solutions elles-mêmes ne sont pas données ou définies à l’avance. Les solutions envisagées découleront des constats effectués et d’une échelle de valeurs. Mais si on ne commence pas par poser des constats appropriés cela paralyse toute velléité d’ordre politique de modifier le cours des choses.

C’est un sérieux problème en médecine au moment où une étude montre que aux Etats-Unis les erreurs médicales, uniquement les erreurs médicales, cela n’inclue donc pas les autres causes de iatrogénie, sont la troisième cause nationale de mortalité.

Je ne veux pas surcharger les esprits d’informations mais je nuance mon propos. D’une part mon constat n’établit pas une relation de causalité, mais une forte probabilité. D’autre part, je parle de l’ensemble des cancers, parmi lesquels les cancers dépistés, de la prostate et du sein, ont un poids prépondérant.

Cela ne veut pas dire que pour d’autres cancers moins fréquents, (testicule rein, foie, pancréas, on peut remarquer que deux sont des organes qui ont pour rôle le traitement et l’élimination des composés toxiques), des molécules ou substances dans notre environnement n’ont pas joué et ne jouent pas un rôle déterminant dans l’augmentation de leur fréquence.

D’autre part la toxicologie est une discipline complexe où la phrase de Socrate « je sais que je ne sais rien » s’applique bien.

En effet, comme le souligne BG, bien qu’on mette beaucoup de soin à établir des seuils pour les molécules isolées (néanmoins sous la pression constante des lobbies agro-chimiques) on n’a aucune idée de l’effet des cocktails de molécules de synthèse à long terme sur notre organisme.

Je suis, personnellement, pour une régulation sévère de ces composés.

CMT a dit…

A hexdoc

J’ai fait exprès de mettre des liens pour que mes affirmations soient vérifiables. Je remets le lien approprié ici en espérant que cela ne va pas effacer mon commentaire http://opac.invs.sante.fr/doc_num.php?explnum_id=8157.

Je ne jette la pierre à personne pour ne pas comprendre immédiatement cette notion de Valeur prédictive positive et ses implications pour les problématiques de dépistage. A moi il m’a fallu un DIU, des recherches personnelles et de la chance pour comprendre.

D’autre part, il est un peu normal que les MG ne soient pas parfaitement au fait de tout cela parce que, d’une part, personne n’en parle, d’autre part, ils ont été proprement éjectés du programme de dépistage organisé du cancer du sein.

En tous cas la valeur prédictive positive d’une mammographie répond à la question : quelles sont les chances ou quels sont les risques que, après une mammographie ayant montré une image suspecte (donc une mammographie positive) un cancer du sein soit diagnostiqué par la biopsie ?

Le chiffre que vous donnez est celui obtenu après le premier bilan diagnostic, qui, comme je l’ai compris, comprend une cytoponction et, souvent, une échographie . Il permet d’élimner des cas suspects mais n’établit pas de diagnostic.

Vous trouverez la réponse à votre interrogation sur la figure 3 p 5 du document mis en lien (Evaluation du programme de dépistage organisé du cancer du sein en France) ou sur le tableau 3 p6.

Par exemple, je prends l’année 2008 sur la figure 3. En première lecture parmi les quelques 2,4 Millions de femmes participant au DO chaque année 8% soit 176 000 se verront annoncer un résultat positif. Mais ce résultat positif ne sera réellement confirmé par la biopsie et n’aboutira à un diagnostic de cancer que pour moins de 1 sur 10 d’entre elles, c'est-à-dire pour 0,68% d’entre elles , c'est-à-dire pour environ 16 000. Cela représente donc, environ 9% des mammographies positives initialement.