mardi 15 septembre 2020

Covid-19 : la médecine générale toujours en première ligne et sans biscuits (sans centres d'appel et sans RT-PCR)



Rappelons les propos d'un réanimateur (Damien Barraud) : Le seul traitement correct (de la Covid-19 en réanimation) est le good supportive care. Et, éventuellement, un peu de dexaméthasone. Les antiviraux ne sauveront pas le malade que tu as par ailleurs noyé de salé par des hydratations inconséquentes ou de la sédation, ou de la ventilation mal fichue. 


Pour provoquer : la seule chose dont les médecins généralistes ont besoin en ce moment, ce sont des centres d'appel nombreux, efficaces, avec du personnel en nombre pour répondre aux appels des médecins généralistes qui demandent des tests pour les citoyens dont il juge qu'il est nécessaire de le faire.


Les plans de santé sans médecins généralistes : y en a marre !


Mais, dans le cas du Covid, il ne s'agit pas de médecine générale. Non. D'épidémiologie et de gestion administrative pour les citoyens symptomatiques, contacts, asymptomatiques.

Nous avons besoin de numéros de téléphones verts qui ne sonnent pas dans le vide, nous avons besoins de téléopérateurs/trices derrière les lignes téléphoniques, nous avons besoin de laboratoires d'analyses qui répondent au téléphone, nous avons besoin de matériel et de réactifs en nombres suffisants pour tester, tester, retester, les bonnes personnes. Nous avons besoin de consignes claires pour les mesures-barrières. Cibler, pooler, isoler.

Voici un schéma qui permet de clarifier les choses. Pour le consulter de façon correcte et pour rendre à César... C'est sur le blog ICI



Voici, sur le blog de Borée (LA) un algorithme Excel téléchargeable (je ne l'ai pas encore utilisé).

Et donc : 

Nous ne dirons pas que les délais pour obtenir un rendez-vous de RT-PCR s'allongent.

Nous ne dirons pas que les délais pour obtenir les résultats d'une RT-PCR s'allongent.

Nous ne dirons pas que c'est dû à la politique folle des ARS, de la CPAM, des élus (je veux mon Barnum) qui a décidé, pour faire du chiffre, pour pouvoir clamer "J'ai agi", pour que les chefs puissent être pris en photo devant un Barnum et que leurs binettes (on l'espère masquées) apparaissent dans Ouest-France, Sud-Ouest ou Le Parisien, tandis que les subordonnés in situ ne portent pas de masques en mangeant, à la machine à café ou dans des réunions présentielles fenêtres fermées, donc, nous ne dirons pas que l'allongement inconsidéré des délais d'obtention d'un rendez-vous de RT-PCR ou l'allongement inconsidéré des délais pour obtenir les résultats d'une RT-PCR sont la conséquence pratique du fait que, contrairement à toute politique de santé publique cohérente, contrairement à toute planification scientifique du dépistage, du traçage et de l'isolement des sujets potentiellement contaminateurs, les ARS, la CPAM et les élus ont dit : "Faites-vous tester, c'est gratuit !"

Nous ne dirons pas que les hypochondriaques, les peureux, les sensés, les non malades, les non symptomatiques, les sujets non à risques, les unijambistes, les porteurs d'un appareil acoustique se sont rendus en masse dans les laboratoires d'analyse médicale...

Nous ne dirons pas qu'ainsi, de façon mécanique, en raison de l'engorgement par les non malades, les non porteurs, ceux qui en avaient le plus besoin d'un point de vue de santé publique, c'est à dire les symptomatiques, les contacts de symptomatiques, les contacts de contacts de symptomatiques, n'ont pu avoir de rendez-vous, n'ont même pas pu entendre autre chose qu'un répondeur leur demander de renouveler leur appel.

La loi inverse des soins.

Et le numéro fourni par l'ARS Ile-de-France, celui réservé aux professionnels de santé pour qu'ils trouvent un endroit, dans les 48 heures avait-on promis, où leurs patients ciblés puissent ^tre testés, eh bien, je l'ai appelé toute la journée d'hier, il ne décrochait pas.

Donc, c'est le bordel.

Parlons des écoles.
Incise sur le désarroi probable des directeurs d'établissement, des enseignants en général, des administratifs, sur l'imprécision des directives et sur le flou des instructions données par les Ministères (Blanquer est très gratiné dans le style "je dis tout et je dis rien") à leurs salariés.
C'est le triomphe des initiatives locales fondés sur du vent. Et surtout pas sur une méthode dont le but serait de limiter la circulation du virus.

Les directeurs d'établissement et consorts demandent tout et rien aux médecins généralistes. Chacun improvise. Sans compter les crèches.


Les enfants de 0 à 3 ans : voir LA. Le document est d'une lourdeur infinie (38 pages).




Mais on y trouve une pépite. Une attestation sur l'honneur que peuvent et doivent remplir les parents (le médecin de famille n'a donc rien à rédiger). C'est une attestation pour les crèches mais on me dit que cela serait applicable aux établissements scolaires.



La médecine générale n'a pas besoin de faux prophètes, elle a besoin de moyens, de moyens pour faire son boulot, de moyens organisationnels, de moyens qui ne sont pas détournés au profit des élus et des administrations gouvernementales ou para gouvernementales. De consignes claires, également, pour la population. Pour les écoles, pour les entreprises, pour les transports en commun.

Simplifiez-nous la vie.

Créez de vrais centres d'appel. Avec du personnel.

PS du 17/09/20 . Je rajoute un schéma qui m'a été transmis par le @docteurmathieu et qui me paraît très utile (je viens de l'utiliser à l'instant).




13 commentaires:

Anonyme a dit…

Ce qui décident ne sont pas ceux qui "font". Autre idiotie : fermer les vestiaires lors des activités sportives. Résultats ? Les gens se changent tous ensemble dans les toilettes, bien collés les uns contre les autres. Mais comme de toute façon le sport en salle, même non ventilé, est autorisé avec ou sans masques...

B. a dit…

Au mois de mars dernier, nous avions proposé à l'étudiant en médecine de deuxième cycle d'assurer justement cette mission de "centre d'appel" le matin. La secrétaire lui redirigeait systématiquement tous les appels administratifs et les demandes d'infos en lien avec la Covid. Il prenait des notes et ventilait ensuite les appels en fin de matinée aux différents médecins. Ça fonctionnait parfaitement, ça évitait d'encombrer les lignes et ça nous permettait de nous concentrer sur les soins. L'étudiant en question était ravi et a eu l'impression de participer. Et quel service pour nous !
Conclusion : on n'est actuellement jamais mieux servi que par soi même en MG.
Conclusion 2 : les ARS brassent de l'air quand il s'agit d'être réactif et soutenant
Conclusion 3 : les étudiants en médecine sont incroyables

Amitié
Benoit S

Olive verte a dit…

Tiens je reste le dernier commentaire enregistré ?

Pour imager mon dernier commentaire : fils qui retourne au lycée, après petite fièvre et maux de tête, pus tests covid négatifs, résultats en main : entrée refusée car manque une attestation sur l'honneur qu'il n'a pas rencontré de cas contact entre temps. bref une partie de matinée bouffée ... pour rien.

Sûrement une surinterprétation du pion. Mais ce genre d'évènement et de décision illogique ne renforce pas la confiance avec les mesures qui pourraient être efficaces.

J'ai failli écrire que c'était une décision de logique administrative. Mais c'est je crois de nature juridique : l'éducation nationale en général et les établissements en particulier ouvrent au maximum le parapluie pour ne pas risquer d'être accusés un jour de n'avoir rien fait. Quitte à faire un peu n'importe quoi.

Je n'accroche pas du tout aux théories ou à la béatification de Raoult, ou de bien d'autres (vaccins ou n'importe quel produit miracle), ni à la méga révolte anti masques.

Mais faut avouer que beaucoup est fait pour pousser à bout, et que ces tendances "raoultiennes" ont de quoi prospérer sur des bases de raz le bol.

Anonyme a dit…

@Olive vert

les tendances "raoultiennes" ... que voulez-vous dire par la ? le truc qui fait qu'un médecin soigne ? mais je pense que c'est (ou cela devrait être) le métier du médecin de soigner. Pas d'attendre pour voir commence cela se passe. Enfin disons que comme je suis un "vieux", peut être ne suis-je pas être à la page de ce qu'est la médecine.

Même si on peut se poser la question au début et décider que Raoult est un illuminé malgré sa stature internationale et ses travaux, avec l'expérience et l'observation de son travail, peut être que l'on peut être amené à se dire que ce qu'il fait vaut mieux qu'un picouse de rivotril à des vieux que l'on a laissé crever de solitude ?

Parce que c'est bien de pointer ce que l'on aime pas chez raoult mais se dépêcher de ne pas regarder ce que le gouvernement fait et qui tue des gens est interrogeant.

On conspue raoult parce qu'il n'y a pas de bras témoin dans son étude mais on laisse l'état permettre de piquer les vieux qu'on laisse crever de solitude. Il n'y aurait pas une sorte de dissonance ? Cela n'éveille rien ? on encense le premier péquin qui vomit un article qui explique que ce que raoult fait n'est pas de la science mais silence radio sur les directives gouvernementales restez chez vous avec du doliprane.

Il y a une étude pour le doliprane dans le cas du covid ? si quelqu'un à un lien je suis preneur.

herve_02

Olive verte a dit…

@ Docteur du 16 :

j'en ai oublié le lien avec votre billet : mon fils était allé se faire tester tout seul, puisque maintenant c'est possible, sans file d'attente monstrueuse, et que son généraliste était absent ce jour.

J'imagine qu'il lui aurait fait un mot en disant que ce n'était pas la peine de se tester au vu des symptômes et des circonstances (symptômes, disparus depuis, qui s'expliquaient aisément par une toute autre cause ponctuelle) mais on le saura pas.

Donc en termes d'organisation globale ça s'améliore. En terme de rôle pivot de la médecine générale c'est moins sûr.

D'ailleurs question naïve mais sincère : quels sont les médecins ou autres vraiment les mieux placés pour ce genre d'épidémie là ? Les urgentistes au premières loges mais qui ne voient que les cas graves ? Les généralistes mais dont l'expérience est très différente d'un territoire à l'autre ? Un réseau de différentes spécialités dont la médecine générale ? Les fils twitter ? Autre ?

@ Hervé :
Vous posez pleins de questions. Je répondrai + tard à certaines et pour d'autres je n'en ai strictement aucune idée. Mais en gros ce n'est pas parce que ça déconne peut être de plusieurs côtés (officiels & divers) que ça ne déconne pas dans le camps qui se dit d'en face (IHU).

Anonyme a dit…

@Olive

je crois que vous vous méprenez sur mon avis. D'ailleurs je crois que vous vous méprenez sur la dichotomie qui existe entre médecine et science. Et j'ai même l'intuition que vous vous méprenez sur ce qu'est la science. (maintenant, je peux me méprendre moi)

Partant de là, si nous n'avons pas les même bases pour discuter autant rester chacun dans sa bulle, dans son groupe et se conforter dans l'idée que notre idée est la bonne (puisque toute sa bulle pense pareil).

1 - La médecine n'est pas de la science. C'est un art (ou en philosophie une pratique). La meilleur preuve à cette affirmation, est qu'elle ne s'apprend pas 'en cours' mais sur le terrain. en faisant, en regardant (et finissant par singer) ce que les référents font. De même lorsque l'on ausculte un patient, on va poser un diagnostic subjectif. Plusieurs médecins, plusieurs diagnostics, plusieurs ordonnances. Ils ont peut être tous raisons, ou tous torts. Car ce n'est pas de la science. Certains traitement marchent ici et pas là. certaines études montrent un effet positif et sur le terrain c'est la cata (dengvaxia par exemple). La deuxième meilleure preuve c'est que tous les médecins prescrivent des médicaments hors amm. TOUS. par contre je ne peux pas donner de pourcentages sur la questions.

2 - la science est un chemin. Ce qui est vrai aujourd'hui (absolument tout) peut être faux demain. Ce qui était vrai hier est probablement faux aujourd'hui. Pas d'antibiotique avec les virus ? faux. Faut faire le traitement antibiotique jusqu'au bout ? faux. Trop d'antibiotiques finit par développer des résistances permanentes ? faux (si on arrête les antibios, les résistances disparaissent). D'ailleurs, il suffit de lire les billets ici pour savoir que pratiquement toutes (presque toutes) les pratiques (pratiques !) médicales sont fondées sur l'habitude et dès que l'on fait une RCT sur elles (ou de l’observationnel rétrospectif) on montre que ça n'a pas vraiment de justifications. (des gestes barrières, au vaccin de la grippe, aux immobilisations) mais qu'on les garde par habitude. (la pratique !)

3 - la science c'est : de l'observation, une théorie, la vérification de la théorie par l'expérience. On peut décider (le mot est important) que la meilleure expérience est l'étude RCT avec bras placebo. Mais c'est une décision, pas une vérité (il y autant de biais dans les études RCT que dans l’observationnel, ce ne sont juste pas les même). Ainsi si vous deviez faire traiter votre enfants contre une maladie pouvant avoir une issue fatale ou handicapante, accepteriez-vous de le faire rentrer dans une étude en sachant que pour tester le médicament qui _semble_ prometteur (et qui a montré par l'observation qu'il était un bon candidat, qu'il n'y a rien d'autre à proposer) votre enfant aura soit le traitement soit RIEN. Accepteriez vous de prendre le risque (1 chance sur 2) de laisser votre enfant sans traitement dans une maladie qui peut conduire à un handicap permanent ou à la mort ?

Lorsque vous aurez répondu à cette question on pourra discuter. Moi honnêtement je n'en suis pas capable.

../..

Anonyme a dit…

../..
Si on veut pousser un peu plus loin le raisonnement, un malade est un malade, pas un sujet d'expérience. A la limite s'il y a deux traitements équivalents j'envisage que l'on puisse tester l'un ou l'autre sur des grandes cohortes afin de déterminer les avantages de l'un ou de l'autre. Mais même cela c'est limite. je préfère de l’observationnel rétrospectif.

Ceux qui arrivent à voir le malade comme un sujet d'expérience et non comme une personne qui doit être _soigné_ devrait, à mon point de vue quitter leur rôle de médecin pour faire autre chose.

Dans le cas du covid qui a réussi à montrer que les masques en population générale permettait de réduire la transmission de manière significative ? je parle pas d'intuition ou de "ca peut pas faire de mal(ce qui n'est pas certain)" mais d'une étude RCT puis qu'il parait que l'observation cénul ? et pour le doliprane ?


herve_02

Anonyme a dit…

Pour avoir des éléments de réflexion sur les essais, histoire de parler autrement que dans le vide et le religieux.

Un petite présentation de 25' sur les essaies en recherche clinique. Je dois avouer qu'elle est assez désagréable car le présentateur lit le power point qu'il présente, mais si on arrive à passer par dessus cette mauvaise présentation, elle fait un état des lieux qui me semble assez juste.

https://www.youtube.com/embed/yZb7U4fAZn0

Pour aller un peu plus loin, il y a aussi un cycle de présentations qui aborde la question de la méthode en recherche clinique et au travers un peu d'épistémologie. Histoire de pouvoir mettre en relief de quoi on parle et éviter d'affirmer sans aucune justification "que ça ne déconne pas dans le camps qui se dit d'en face (IHU)." Le camp d'en face serait-il celui qui soigne ? la question est intéressante.

https://www.mediterranee-infection.com/contre-la-methode/

je pense que la visualisation de ces vidéos peut poser un terreau triche à la discussion, qui permet de sortir des religions. C'est pas popper qui disait que si un truc peut pas être réfuté ce n'est plus de la science ? La seule étude valable c'est la RCT épicétou ?

herve_02

Olive verte a dit…

Houlà, beaucoup de messages Hervé! Discussion étonnante : je défends ailleurs pour d'autres pathologies des méthodes sans le crible des essais cliniques (à mon grand désespoir d'ailleurs j'aurai préféré qu'il y en ait : ce sont des interventions par changements environnementaux au sens large, non possible en double aveugle, mais d'autres techniques permettraient de compenser en partie ce biais, au premier rang desquelles la randomisation.

En attendant j'utilise des arguments biologiques, le côté ultra - répétitif des témoignages pour ces méthodes, aussi des arguments observationnels avec beaucoup de recul et de cas et surtout la concordance entre tous ces éléments. Et des discussions très étonnantes pour le profane que je suis dans le monde des essais cliniques.

MAIS ... pour le cas précis / covid 19, il y a deux hics majeurs ; la guérison spontanée est très élevée > 90 %. Donc toute méthode avec la moindre imprécision ne permet pas de déterminer réellement l'effet curatif réel de la substance testée. HCQ comme les autres*. L'aspect observationnel n'existe quasiment pas par ex pour HCQ : les traités pour le palu n'ont dans l'ensemble pas du tout le même profil que les personnes atteintes de formes graves / covid19. Idem pour les autres médicaments. Et le recul pour le covid 19 est très limité.
*D'ailleurs aucun médicament ne semble fonctionner à ce jour, sauf peut être des antiinflammatoires à des moments précis en réa, je laisse les médecins confirmer.

Si j'ai bien compris - ce qui n'est pas sûr - ce sont surtout les améliorations de prise en charge en réa qui ont permis des progrès visibles et constatables pour les patients qui justement sont en danger. Ce n'est pas conduit en ECR mais le constat semble émerger vite. Un peu comme en chirurgie, on voit vite si ça a fonctionné ou pas. A voir ce que ça donnera réellement.

Olive verte a dit…

Dans votre lien à la diapo "limites et inconvénients des ECR", vers 12'' :

Etonnant comme argument - justement la randomisation est ce qui évite le + les inconvénients qu'il décrit. Dans l'absolu un essai clinique prend en compte une partie donnée de la population avec une hypothèse précise, et sur cette base d'autres équipes complètent par des ECR avec d'autres parties de la population et / ou d'autres hypothèses précises. Les résultats sont comparés, discutés et les données permettent d'avoir une idée assez large pour une bonne partie de la population cible.

Les défauts décrits dans cette diapo pr les ECR sont démultipliés par les études observationnelles. Seuls les effets 2ndaires sont mieux vus avec les études observationnelles, c'est sûr.

A 14h32 / ce genre d'argument "éthique" a conduit à faire des essais cliniques foireux qui contribuent par ex. à fourguer des statines à pleins de monde sur des bases pourtant très fragiles. Les patients récoltent une qtté ahurissante d'effets secondaires, sans le moindre effet positif de ces médicaments, y compris d'ailleurs en cas d'hypercholestérolémie familiale. Du coup cette vision dite "éthique" est à prendre avec bcp de précautions, expérience à l'appui.

ECR pas adapté aux épidémies ... ou alors c'est la façon dont ça a été fait avec beaucoup de précipitation et d'approximations.
Conflits d'intérêt dans les ECR : c'est sûr et certain : mais il peut y avoir un intérêt personnel (personne, équipe) très fort en terme de gloire scientifique, quelque soit le type d'étude, ECR ou observationnelle.

Pour l'étude Cochrane (vers 20'') à voir mais des méta analyses d'ECR sont très différentes des ECR

22"14 : réduire la mortalité ou la charge virale ... ben c'est pas du tout la même chose, le second cas est un critère intermédiaire qui ne dit pas forcément grand chose sur la mortalité à la fin

Bref je ne suis pas convaincu du tout par les explications dans cette vidéo, a minima pour le covid 19 et en gros pour la majorité des substances médicamenteuses. Ce qui ne veut pas dire que les ECR soient toujours parfaits, loin de là.

Anonyme a dit…

@olive

je vous remercie d'avoir pris le temps de répondre. C'est assez rare ici, on se contente en général de sortir une phrase de son contexte ou d'ignorer.

je trouve dommage votre biais qui consiste à décider que pour ce que vous connaissez accepter qu'il n'y ait pas de RCT et le refuser pour le reste.

Moi je n'ai pas d'avis sur la question. Sauf que en général, ce qui est accepté et diffusé sur la foi d'étude RCT se retrouve retiré sur la base de l'observationnel. Et c'est jamais l'inverse.

dengvaxia, H1N1, médiator, vioxx... tout le bonheur des études RCT.

Ensuite sur la fausse excuse des 90% de guérisons, dans les ehpad qu'on soigne VS ceux où on soigne pas, 50% de mortalités en plus (ou en moins), un hasard.

ben si je dois choisir un jour un ehpad, je choisirais le hasard de ceux qui soignent. et vous ?

herve_02

Anonyme a dit…

@olive

90% de guérison... tant pis pour les autres

"La panique chez les médecins, toujours couplée aux injonctions politiques, a conduit à priver de soins les personnes en EHPAD et plus généralement les personnes âgées. Les conséquences de ce phénomène sont aujourd’hui connues : nombre d’entre elles sont décédées dans le plus grand dénuement affectif, d’autres ont connu des altérations irréversibles de leurs fonctions cognitives ou ont perdu en autonomie. Les personnels soignants font état de cette évolution catastrophique à grande échelle."
Dr Frédéric Badel, psychiatre

https://jdmichel.blog.tdg.ch/archive/2020/10/12/communication-gouvernementale-autour-du-covid-autoritarisme-309730.html#more

herve_02

Bernard Guennebaud a dit…

Passant à l'occasion sur ce blog, j'ai lu que la randomisation serait la clé à de nombreux problèmes. C'est une croyance qui semble assez répandue mais il n'en est rien ! L'essentiel pour comparer 2 traitements ou un traitement avec un placébo sera la recherche a posteriori, une fois les données collectées, des facteurs de confusion.

Un exemple simple : le seul facteur de confusion sera le sexe mais on l'ignore. On aura au final 400 malades. En tirant au sort pour traiter ou pas on aura, disons 200 traités et 200 placébos. S'il y a 200 hommes et 200 femmes on aura 100 hommes traités et 100 placébos et de même pour les femmes.

On va ainsi pouvoir réaliser 4 tests : comparer les 100 hommes traités aux 100 femmes traités pour constater que le traitement n'a pas du tout la même efficacité et ainsi découvrir le facteur de confusions. Faire de même dans le groupe placébo.
Puis on va comparer les 100 hommes y=traités avec les 100 hommes placébos. Puis on fera de même avec les femmes.

On voit ainsi qu'il faut rechercher de manière active les facteurs de confusions, ce dont la randomisation ne dispense pas contrairement à une croyance fausse.
Alors à quoi sert la randomisation ? En l'absence de randomisation on pourrait avoir 160 hommes traités et 40 non traités, ce qui rendrait la comparaison beaucoup moins fiable entre les hommes. En répartissant de manière à peu près équilibrée les facteurs de confusions entre le groupe traité et le groupe placebo on se met à l'abri de ce risque.

Mais ce risque n'est pas une certitude ! Même sans randomisation on pourrait avoir 120 hommes traités et 80 non traités, ce qui pourrait aussi permettre une comparaison fiable.

En conclusion (rapide, il faut faire court !), l'essentiel reste la recherche des facteurs de confusions. L'absence de randomisation n'est pas une raison suffisante pour écarter une étude. Une étude sans randomisation mais avec recherche et découverte de facteurs de confusions peut être beaucoup plus intéressante qu'une étude randomisée sans cette recherche. D'ailleurs on peut démontrer mathématiquement que la randomisation n'a d'utilité que s'il existe au moins 1 facteur de confusion. Aussi, faire une randomisation puis se dispenser de toute recherche de facteurs de confusion est pour le moins brandouille !!!

Savoir par exemple que tel médicament est beaucoup plus efficace sur les femmes que sur les hommes peut être une information très précieuse et il n'est nécessaire ni de disposer d'un groupe placebo ni de faire une randomisation pour cela. La comparaison se fait entre les hommes et les femmes ou les jeunes et les plus âgés.