Turquie, hépatite B, bronchiolite : brèves de cabinet. Histoires de consultation 106, 107 et 108

106 - Epidémie de consultations d'hommes turcs au cabinet. Le gouvernement Erdogan est sur le point de faire voter une nouvelle loi concernant le service militaire. Jusqu'à présent les Turcs (de sexe masculin) devaient faire leur service militaire avant 38 ans s'ils souhaitaient entrer et sortir de Turquie à leur gré. Cela signifiait pour un travailleur turc émigré travaillant en France et qui était parti de Turquie avant d'avoir accompli le service militaire de payer 5000 euro et de faire un "stage" de trois semaines dans une caserne de l'ancien empire ottoman, stage qu'il devait faire pendant des congés payés ou en dehors. Cette nouvelle loi, quand elle sera promulguée, supprime l'obligation des 21 jours mais les 5000 euro deviennent 10000. Le remplissage du formulaire est d'une grande simplicité (et d'une grande inutilité). J'ajoute qu'un de mes patients, il y a trois ans, cancer du testicule, irradié, réopéré pour ganglions restants, a dû se battre pour être exempté : traduction en turc des CRO, des compte rendus de scanner, IRM, certificats à gogo (et à traduire aussi en turc par des traducteurs agréés) de la part des divers intervenants...

107 - Epidémie de vaccination contre l'hépatite B. Mademoiselle A, 34 ans, cadre hospitalier, que je connais depuis le plus jeune âge mais qui se faisait suivre en PMI pour les vaccins, vient me voir parce qu'elle a décidé d'arrêter la pilule et d'être enceinte. Nous faisons un peu le tour de la question et je consulte son carnet de santé que je n'avais pas vu depuis l'âge de 14 ans. Les vaccinations obligatoires sont franchement à jour. Elle n'est pas vaccinée contre la rubéole (???). Et je remarque ceci : elle a eu 7 injections de vaccin contre l'hépatite B ! Et au moins une fois (la dernière) on retrouve le nom du médecin du travail de l'hôpital comme injecteur. Ce charmant médecin a appliqué les directives sur l'hépatite B (il devait y avoir des points de CAPI !) et a négligé la rubéole (pas de points de CAPI). Et "on" lui a conseillé de se faire vacciner contre la coqueluche (points de CAPI ?). Sept injections versus hépatite B !
(Je rajoute ce lien car je l'avais oublié : c'était probablement le même médecin du travail du même hôpital : ICI, c'est désespérant)

108 - Bronchiolite : inflation thérapeutique. Les parents de la petite A, 7 mois, m'amènent leur enfant qu'ils avaient montrée il y a trois jours au docteur B (que je connais) en l'absence du pédiaaaaaatre, et qui "continue" à tousser. "Je vous avoue", dit le père, "que je suis crevé, je me lève à trois heures du matin" et "il faut faire quelque chose car les traitements du docteur B n'ont rien fait - Qu'est-ce que le docteur B vous a dit ? - Que c'était un début de bronchiolite. ". Bon. J'interroge la famille (la maman ne parle pas français, donc j'ai un filtre entre le père et la mère), pas de sifflements nocturnes, pas un poil de décalage thermique, j'examine l'enfant, elle a le nez qui coule (jetage postérieur pour faire chic), les tympans sont propres et nets, le pharynx est rouge, l'auscultation pulmonaire retrouve l'esquisse de l'esquisse de ronchus (les gens chics disent ronchi, pas moi) et pas un poil de freination expiratoire (mais il est seize heures et le wheezing en français est nocturne parfois, tout comme les sibilances). Je suis bien embêté : les parents sont inquiets et le traitement ne "marche pas". Quel traitement, au fait ? Accrochez-vous aux meubles : amoxicilline (50 mg / kg), célestène (trois milligrammes / kg), pivalone intra nasal, et nifluril en suppositoire. Il ne me reste plus qu'à compenser verbalement mon effarement non verbal à la lecture de cette ordonnance. Sans compter la prescription de kinésithérapie respiratoire que les patients n'ont pas suivie car, ayant déjà un enfant qui avait fait des "bronchiolites" à répétition, ils trouvaient que leur fille n'en aurait pas tiré bénéfice... Est-ce le traitement qui a rendu cette petite fille peu symptomatique, auquel cas : publions ? (Pour la bronchiolite, voir IC.

(Le Jugement dernier - Jérôme Bosch - 1482)

HEPATITES A, B ET C : GRACE A LA VACCINATION LES CHIFFRES S'EFFONDRENT AUX ETATS-UNIS (A LA MANIERE DE FRANCE MESLE)

Nous avons vu combien Madame Françoise Meslé est une grande démographe (ici) qui ne craint pas, dans une publication officielle de l'INED (ici), de clamer l'efficacité de la vaccination anti grippale en écrivant un article d'une débilitante qualité scientifique ne tenant compte d'aucun facteur confondant et d'aucune contextualisation hygiéno-sociétale comme elle l'aurait pu.

Je vais vous conter une autre histoire, à la manière de notre chercheuse émérite (non qu'elle fût à la retraite mais qu'elle le méritât), celle de la formidable efficacité de la vaccination contre l'hépatite A, l'hépatite B et l'hépatite C aux Etats-Unis.

Voici les données brutes et je ne mettrai même pas de flèches sur les courbes pour indiquer l'impact supposé de la généralisation de ces vaccinations.

Grâce à la vaccination contre les trois hépatites, voici les formidables résultats de Santé Publique qui mériteraient, sans nul doute, sans commentaires et sans discussion une publication de l'INED et des appels aux journaux pour la populariser.

Les chiffres officiels sont consultables sur le site du CDC (ici) où l'on apprend que :

grâce à la vaccination contre l'hépatite A (depuis 1995), notamment chez les enfants, le nombre des hépatites A aiguës a diminué de 92 % passant de 12 cas pour 100 000 en 1995 à 1 cas pour 100 000 en 2007.

grâce à la vaccination contre l'hépatite B (depuis 1981), le nombre de cas d'hépatites aiguës a décliné de 82 % passant de 8,5 cas pour 100 000 en 1990 à 1,5 cas pour 100 000 en 2007.

grâce à la vaccination contre l'hépatite C le nombre de cas d'hépatites C aiguës a diminué de 91,5 % entre 1982 (29500 cas estimés) et 2002 (2800 cas estimés en 2002).

Le problème, bien entendu, vient de ce qu'il n'y a pas de vaccination contre l'hépatite C.

Nous attendons les explications des vaccinologues, infectiologues, expertologues de la vaccination. Et peut-être de Madame France Meslé.

HEPATITE B : LES MEDECINS DU TRAVAIL FONT LE FORCING !

[Au moment où les autorités françaises font le forcing pour "sensibiliser" la population sur le fait que les Français ne sont pas assez vaccinés contre l'hépatite B et où, pour ce faire, les chiffres les plus fantaisistes sont cités sur les possibles porteurs chroniques de l'Antigène HBs (entre 600 000 et 180 000) en oubliant de préciser que la France est un faible pays d'endémicité, je vais vous raconter une petite histoire de consultation.

[Précisons encore, mais il y en a ras le bol de le répéter, que la France est, en épidémiologie, la dernière de la classe des pays développés : les statistiques, au mieux, datent de cinq ans, et lorsqu'existent des publications internationales, il existe toujours des incertitudes sur les données françaises comme s'il s'agissait du Zimbabwe ou de Vanuatu... Il s'agit, pour l'hépatite B d'extrapolations et, dans un domaine comme la mortalité périnatale, on est la risée de l'Europe - voir ici]

Histoires de Consultations : huitième épisode.

Mademoiselle G est infirmière et elle a vingt-sept ans. Je la connais depuis son huitième jour de vie. Elle vient me voir parce que la médecine du travail de l'hôpital où elle travaille lui a demandé de se faire revacciner contre l'hépatite B.
Elle a apporté son carnet de santé que je vérifie et je constate qu'elle a reçu quatre injections de Genevac B (à l'époque kouchnero-douste-blazienne c'était comme cela). Quant au vaccineur, c'est bibi.
- Il ne me semble pas que cela soit nécessaire.
- Elle (le médecin du travail) était très insistante.
- Ce n'est pas comme cela que l'on doit procéder : je vais te prescrire un dosage d'anticorps.
- C'est ce que je lui ai dit...
Nous en avions parlé ensemble lorsqu'elle était encore à l'école d'infirmières.
- Et alors ?
- Et alors elle m'a dit que ce n'était pas nécessaire, qu'il suffisait de faire un rappel et le tour était joué. Cela prenait moins de temps.
Je lui réexplique la situation, lui parle de l'étude Hernan qui montre dans une étude cas-témoin intéressant des nurses anglaises que le risque de faire une SEP post vaccination était multiplié par 3,1 (voir les détails ici dans le blog) et nous convenons de faire pratiquer un dosage.

Les résultats du dosage : 1538 UI !

Je ne vous ferai pas l'injure de vous rappeler que ces taux sont 15 fois plus importants que ceux imposés par la réglementation.

J'attends toujours une réponse du médecin du travail...

VACCINATION CONTRE LA GRIPPE CHEZ LES PLUS DE 65 ANS : INCERTITUDES

FAUT-IL CROIRE A LA PHRASE : TOUT LE MONDE SAIT QUE LA VACCINATION CONTRE LA GRIPPE EST EFFICACE ?

Voilà une phrase qu'il n'est pas possible de critiquer sans passer pour un ringard, un sectaire, un réactionnaire, un millénariste, un crétin, un ennemi du progrès ou un ignorant des objectifs modernes (et citoyens) de la Santé Publique (avec majuscules).

Pas un homme politique, pas un Président de Conseil Général, pas un directeur d'Agence Gouvernementale, pas un Ministre de la Santé (médecin ou non), pas un Médecin des Hôpitaux, pas un médecin formateur, pas un spécialiste de ville, pas un médecin généraliste, pas un citoyen lambda (disposant ou non d'un portefeuille en actions) qui ne sachent que la Prévention, coco, c'est bon pour, respectivement, les électeurs, les citoyens, les patients, les malades qui s'ignorent, l'espérance de vie et le commerce de la Santé.

Et d'ailleurs tout le monde le sait que la vaccination anti grippale est une affaire sérieuse, documentée et QUI SAUVE DES VIES.

Comme le beaujolais nouveau, les soldes aux Galeries Lafayette, ou l'augmentation du prix des transports publics, tous les ans à la même époque, le teasing de la vaccination est lancée ou, variante, le marronnier est planté. On commence par dire que l'épidémie asiatique a été d'une exceptionnelle ampleur ; on continue en affirmant, c'est selon (il s'agit, ne riez pas, de données épidémiologiques sérieuses), que les souches virales ont muté ou qu'elles n'ont pas muté : dans le premier cas il faut absolument être vacciné et dans le second c'est encore mieux, peuple heureux, car vous serez encore plus protégés ; on rajoute le spectre de la grippe aviaire (un reportage sur un marché asiatique ou sur un malade hospitalisé à Toronto) et la confusion est soigneusement entretenue entre la grippe humaine et la grippe animale : ça va faire monter les ventes ; on mobilise les media de tous poils ; on fait des reportages sur les médecins sentinelles ; le GROG a droit à des pages de pub gratuites dans les journaux sponsorisés ; on fabrique des spots de télévision ; on enrôle les pontes de l'Institut Pasteur ; on suscite des enquêtes dans les maisons de retraite ; on convainc le patronat de vacciner gratuitement ses salariés pour diminuer le nombre d'arrêts de travail ; toutes les CPAM de France sont engagées pour délivrer la bonne parole aux prescripteurs, aux patients et aux malades, aux parents des enfants qui ont reçu ne serait-ce qu'une bouffée de ventoline dans l'année ; et les usines peuvent tourner à fond pour la bonne marche du système, des actionnaires aux travailleurs.

Mais où en sommes-nous sur les faits scientifiques ?

Prenons l'exemple de la Grande-Bretagne, pays plus civilisé que le nôtre puisqu'il existe des études épidémiologiques, des auteurs d'articles, des économistes de la Santé, des organisations gouvernementales qui travaillent et qui, non contentes de prôner des mesures de santé Publique, s'assurent qu'elles sont appliquées, dans quelles conditions, et avec quel profit, non seulement pour un patient particulier, mais pour tous les patients et qui recherchent si le rapport bénéfices / coûts a été satisfaisant.

Eh bien, même en Grande-Bretagne, où les autorités s'enorgueillissent d'être le premier pays en Europe pour le taux de couverture vaccinale anti grippale chez les plus de 70 ans (78 %) (1), il existe des voix discordantes pour demander plus de preuves.

Les auteurs d'un éditorial dans le BMJ ont beau écrire, sans citations d'articles, que "Le rationnel pour le programme [de vaccination] est fondé sur la connaissance que le vaccin est efficace et coût-efficace."(2), il existe encore des incertitudes.

Je vais tenter de vous les résumer.

1. C'est chez les personnes âgées que le vaccin "marche" le moins bien. Une étude randomisée a montré que dans le cas de grippes, sérologiquement confirmées et cliniquement avérées, l'efficacité du vaccin était respectivement de 58 et 47 % chez les personnes de plus de 60 ans (3). Mais ce n'était pas significatif chez les personnes de plus de 70 ans, le groupe le plus visé par les campagnes de vaccination.
2. Une étude britannique analysant les essais cliniques publiés depuis dix ans et comparant morbidité et mortalité entre les périodes sans et avec grippe a montré une réduction significative des admissions à l'hôpital pour détresse respiratoire aiguë (efficacité vaccinale 21 % ; mortalité respiratoire 23 %) mais pas d'efficacité sur la mortalité globale. (4)
3. Les études rétrospectives sur les épidémies de grippe en collectivité montrent que le premier facteur favorisant est la non vaccination des personnels soignants.
4. La méthodologie des essais laisse souvent à désirer (cf. infra : (5)) en raison de nombreux facteurs : gravité de l'épidémie de grippe, types de souches, pénétration différente en fonction des classes d'âge, de l'intensité et de la virulence des souches, susceptibilité individuelle, non confirmation sérologique des tableaux cliniques grippaux, non analyse des différents facteurs confondants, études observationnelles, malades les plus graves ou les plus "en fin de vie" moins vaccinés que les patient sains... et cetera, et cetera.

Les pro vaccins universels (ceux qui défendent indifféremment toutes les vaccinations, depuis l'hépatite B juqu'aux papillomavirus) ont beau produire des essais observationnels américains issus des Health Maintenance organization (dont nous éviterons de parler du simple point de vue des conflits d'intérêt) qui clament une diminution de 47 % de la mortalité globale (5) mais dont la méthodologie est assez imprécise et surtout discutable, et, dans le même temps, refuser la méthodologie des cas-témoins quand les essais non sponsorisés montrent quelques soucis sur les affections démyélinisantes (6), il y a quand même quelque chose de pourri au Royaume du Danemark.



Vaccinons, vaccinons, il en restera toujours quelque chose....


Enfin, last but not least, les auteurs de l'éditorial précité (2) écrivent ceci : "Dans les pays où la vaccination est recommandée il serait difficile d'obtenir l'autorisation de mener des essais randomisés."

Il s'agit d'un très bel exemple d'immunisation passive contre la critique, telle qu'elle a été décrite par Popper.

Références.

1 - Blank PR, Schwenkglenks M, Szucs TD. Influenza vaccination coverage rates in five European countries during season 2006/7 and trends over six consecutive seasons. BMC Public Health 2008;8:272.

2 - http://www.bmj.com/cgi/content/full/337/nov18_3/a2545
3 - Govaert TM, Thijs CT, Masurel N, Sprenger MJ, Dinant GJ, Knotterus JA. The efficacy of influenza vaccination in elderly individuals. A randomized double-blind placebo-controlled trial. JAMA 1994;272:1661-5.[Abstract]
4 - Mangtani P, Cumberland P, Hodgson CR, Roberts JA, Cutts FT, Hall AJ. A cohort study of the effectiveness of influenza vaccine in older people, performed using the United Kingdom general practice research database. J Infect Dis 2004;190:1-10.[CrossRef][ISI][Medline]
5 - Jefferson T, Rivetti D, Rivetti A, Rudin M, Di Pietrantonj C, Demicheli V. Efficacy and effectiveness of influenza vaccines in elderly people: a systematic review. Lancet [CrossRef][ISI][Medline]
6 - Hernan M, Jick S, Olek M, Jick H. Recombinant hepatitis B vaccine and the risk of multiple sclerosis. A prospective study. Neurology 2004; 63:838-42. 2005;366:1165-74.