Les prix Prescrire 2014.

La remise des prix Prescrire 2014 m'a laissé une drôle d'impression (de déception).

Il faut certes resituer tout cela dans le contexte des livres qui ont été primés les années précédentes par La Revue Prescrire, en 2013, en 2012 notamment avec des ouvrages de Nortin Hadler, H. Gilbert Welch, et Peter Götzsche, on voit qu'il y a un mélange de livres médicaux de grande qualité, de livres de sociologues et de livres pratiques publiés par des associations et à destination des patients et de leurs proches

Cette année, les 5 livres primés sont l'un, "Alzheimer : la construction sociale d'une maladie", écrit par une sociologue, un autre "Le guide du Prisonnier" écrit sous l'égide de l'OIP, l'"Observatoire International des Prisons", un autre encore "Handicap. Le guide pratique 2013" écrit par une association, un quatrième "Maltraitance chez l'enfant" écrit par une radio pédiatre et une médecin légiste et enfin, "Salle de shoot. Les salles d'injection supervisée à l'heure du débat français" par un médecin addictologue (voir le commentaire de JP Couteron qui précise qu'il est psychologue clinicien et non médecin) et un usager ancien président d'Act-up Paris.

Pour moi, mais je lis très peu, le livre de l'année c'est le livre de Peter Götzsche, non encore traduit en français, qui s'appelle : "Deadly medicine and organised crime: how big pharma has corrupted healthcare".

En revanche, après les remises des prix et les discours des récipiendaires, un sujet m'intéressait particulièrement (et les lecteurs de ce blog aussi) : "Médicalisation de la société : trop ou pas assez ? Autour de la maladie d'Alzheimer et des 'salles de shoot'" Malheureusement il s'agissait manifestement d'un sujet de raccroc : les auteurs n'ont parlé que de leurs livres, ou presque.

Et les trois orateurs ont été à côté de la plaque.
Le débat eût été passionnant. Comme souvent, les délais impartis aux orateurs ont été largement dépassés et la discussion a été tronquée.

Mais, indépendamment du fond qui n'a pas été abordé, voici ce qui m'a profondément gêné : 

Lors de la réception des prix les auteurs ont souligné, à juste titre, l'indépendance de La Revue Prescrire (vous savez qu'il m'arrive de ne pas être d'accord avec eux mais c'est rarement en raison de leur manque d'indépendance financière -- l'époque où la revue recevait des subventions officielles est révolue -- mais pour des raisons intellectuelles dans le domaine des vaccins et de la pharmacovigilance, ce qui est parfois la même chose), et je me suis fait les réflexions suivantes : 

1. L'auteure du livre sur Alzheimer, Laëtitia Ngatcha-Ribert, est chargée d'études à la Fondation Médéric Alzheimer dont les membres du Conseil d'Administration sont consultables ICI, et dont les liens avec le groupe Médéric-Malakoff sont patents (LA). Elle a beaucoup cité l'Association France-Alzheimer qui est très largement sponsorisée par l'industrie pharmaceutique (j'ai réussi à retrouver les partenaires cachés au fond du rapport annuel LA) et qui, contre vents et marées, défendait l'efficacité des médicaments appelés anti Alzheimer après que l'on eut rétrogradé leur action (voir ICI l'affaire des anti Alzheimer et, plus particulièrement, un épisode croustillant que j'avais relaté LA). Je n'ai pas lu le livre de cette sociologue mais ce que j'ai entendu sur la construction sociale de la maladie était intéressant et, somme toute, salutaire et peu connu dans le grand public médical, mais la critique essentielle serait celle-ci (car ses liens inconscients avec le sponsoring privé ne lui enlève pas forcément la  pertinence méthodologique de son travail) : je ne l'ai pas entendue parler (mais peut-être l'a-t-elle écrit) de la construction médicale de la maladie, c'est à dire la part de disease mongering qui s'est introduite dans cette poussée épidémiologique associée à l'arrivée de médicaments.
2. Les deux intervenants sur les salles de shoot, Jean-Pierre Couteron et Pierre Chappard, sont des institutionnels, le premier est un institutionnel officiel si j'ose dire puisqu'il vit de fonds publics et le second est un institutionnel activiste pratiquant. Il est clair qu'il ne s'agit pas d'experts "neutres". Les associations anti hépatites qu'ils ont citées dont SOS Hépatite et ASSUD, il est assez difficile, pour tout dire impossible de connaître leurs partenaires industriels de façon directe (ICI).

Ainsi l'Association Mieux Prescrire peut-elle ne pas inclure dans ses membres un praticien qui n'aurait pas renvoyé son Vidal reçu gratuitement mais elle ne moufte pas quand des liens d'intérêts aussi patents sont présents.

Il faut également se préoccuper dès maintenant, ou alors il sera trop tard, du fait que le financement des associations de patients pose problème quand, sponsorisées par des firmes, elles demandent expressément, et sur le mode victimaire et / ou compassionnel, le remboursement d'un médicament fabriqué comme par hasard par l'un de leurs sponsors.

Quand les textes et les vidéos de cette réunion seront en ligne j'ajouterai le lien. Voici (le 11 octobre 2014) : ICI.

Une invitation à déjeuner.

Mon ami le docteur B me demande l'autre matin si je veux venir les rejoindre déjeuner avec les docteurs C, D et E. Sympa, mais il ajoute que c'est un labo qui invite. Il sait que je ne le fais plus depuis un moment. Je lui dis que ça me fait hièche. Il me dit que je n'aurai qu'à payer ma part.

Je réfléchis.

J'ai envie de déjeuner avec D que je n'ai pas vue depuis longtemps. Quant aux autres, ce sont de très bons copains.

Le labo qui invite, c'est un petit labo, enfin, il ne fait pas partie des majors. Comment se fait-il qu'il ait encore un budget pour inviter des médecins à déjeuner ?

Ma position est claire : je ne réponds plus à ce genre d'invitations.

J'ai entendu dire que certains collègues acceptaient effectivement ces invitations et payaient leur part.

Ouais. Je n'y crois pas beaucoup. Non pas que les collègues mentent mais je me vois, manger, me dépêcher, à midi il y a toujours quelqu'un qui arrive en retard et un autre qui doit partir plus tôt, je serai pressé de retourner à ma consultation, le premier rendez-vous est à 13 H 30, je devrai me lever à quinze, demander au restaurateur combien je lui dois pour ce que j'ai mangé et le quart de la bouteille de vin que j'aurai bu en commun, un compte d'apothicaire.

Eh bien, c'est non.

Je rappelle B qui me dit "T'es con, tu fais bien des histoires, tu crois que je vais me laisser influencer par la nana et que je vais prescrire ses produits parce que j'aurai été invité ? C'est mal me connaître." Moi : "Oui, il y a un risque"

Je ne voudrais pas me faire passer pour un père la pudeur, pour un donneur de leçons ou pour un pur esprit.

J'ai longtemps reçu la visite médicale, pendant beaucoup plus longtemps que la période durant laquelle je lui ai refusé mon cabinet.

D'abord sans aucune réticence. Je ne voyais pas où était le mal. Jeune médecin incomplètement formé, à Cochin il y avait bien, à l'époque, des cours de pharmacologie clinique mais des cours de thérapeutique, que nenni, j'arrivais dans le monde réel où les acromégalies étaient rares (j'avais été l'externe de consultation privée du professeur Laroche où défilaient des acromégales, des cushings, des addison,...), les lupus très fréquents (j'avais été externe dans le service de rhumatologie du professeur Amor, remarquable clinicien où les staffs étaient consacrés à de rares maladies pour lesquelles, à l'époque, les traitements étaient soit peu efficaces, soit peu établis soit expérimentaux...), et cetera. En gros, mais ce n'est pas le sujet de ce billet, quand je suis sorti de la Faculté, en 1979, j'était prêt à tout et, en réalité, prêt à rien. J'étais donc ravi que des jeunes femmes et des hommes moins jeunes (à moins que cela ne soit l'inverse) m'apprennent les phlébotoniques, les anti hypertenseurs (c'était le début des produits "modernes", l'arrivée du captopril), les anti vertigineux, les vincamines, les dérivés de l'ergot de seigle, le tanakan, les "pommades", et cetera.

Puis en commençant à me poser des questions. Je ne savais pas à l'origine ce qu'était un essai contrôlé et, pour des raisons que j'expliquerai plus tard, je m'y suis mis. Et, du coup, les aides visuelles colorées me paraissaient moins colorées et plus sombres, et je regardais plus le décolleté ou les jambes des visiteuses que je ne me passionnais pour les produits, quoique, quoique, dans cette période j'étais encore animé par la frénésie  de la prescription, un syndrome = un médicament, une plainte = un médicament, une demande de patient = un médicament, ayant encore besoin de consolider ma clientèle à un moment où la concurrence entre médecins faisait rage. Si je commençais à réaliser que la visite médicale, les repas de labo (et je dois dire que j'étais assez content de me faire nourrir gratuitement dans des restaurants réputés où je ne serais jamais allé, non par manque de moyens, mais peut-être par manque d'esprit de découverte, et parfois avec ma femme...), les réunions de Formation Médicale Continue sponsorisées, les visites elles-mêmes, les prospectus, les recommandations bidons, les conférences de consensus autoproclamées, les études d'implantation pou faire prescrire des boîtes et grassement rémunérées, les études promotionnelles dont les dossiers patients étaient remplis en direct par la visiteuse et / ou le visiteur (on me dit que les dossiers de patients dans le cadre du ROSP sont remplis en direct par la DAM de la CNAM qui ressemble de plus en plus à une VM), c'était quand même trop, je ne réalisais pas combien cela m'influait.

Puis j'ai franchi le pas. Je me suis bien entendu demandé comment j'allais faire sans les post-it, les blocs, les spéculums, les otoscopes, les abaisse langues, les invitations à des week-ends de golf (je n'y joue pas), les dîners-ébats, les certificats pré imprimés, les tensiomètres, les couteaux suisses, ...

Ce n'est qu'ensuite que j'ai réalisé et que j'ai théorisé sur le influences néfastes de ces contacts ponctuels. Les malins et les affranchis me diront que j'ai mis le temps et que j'avais la tête bien dure pour ne pas avoir réalisé plus tôt. Ils auront raison.

J'ai donc refusé de déjeuner et j'ai ainsi échappé à la tentation. J'ai aussi échappé à mes certitudes dans le style "A moi on ne me la fait pas. Je suis un roc." Tu parles.

Autre chose encore : je ne me suis rendu compte que bien longtemps après que j'ai refusé tout repas sponsorisé que ces repas étaient profondément impudiques. Nous mangeons entre confrères, payés par l'industrie, avec un visiteur ou une visiteuse qui fera ensuite un rapport de réunion, et nous parlons accessoirement de médecine, de confrères, sous le regard et avec les oreilles de big pharma qui n'en perdra pas une miette, nous médisons, c'est le sport confraternel et nous disons du bien de nous en passant, nous qui avons la clairvoyance. Le secret médical, la confraternité, ils se sont évaporés. 

Ce billet est une ébauche et ne prétend pas à l'exhaustivité.

J'ai déjà écrit sur les liens et conflits d'intérêts (ICI par exemple) et Marc Girard a écrit un billet éclairant (LA). 

Je parlais donc du quotidien et non des grands principes. 

(Eugène Delacroix (1798 - 1863) - Faust et Méphistophélès 1826 - 1827)

Infovac, organe de référence de la vaccinologie : une plaisanterie !

Lors d'une réunion que nous avions organisée pour rencontrer les médecins de PMI j'avais entendu cette phrase étonnante de la part d'une des médecins de la PMI présente et après que j'eus objecté deux ou trois trucs sur la politique vaccinale : "De toute façon, notre référence, c'est  Infovac."

Je savais déjà deux ou trois choses sur Infovac puisque je suis abonné à son bulletin mensuel d'information (LA). 

J'ai enquêté.

Je me suis rendu sur le site : ICI dont le slogan est Ligne directe d'information et de consultation sur les vaccins ! 

Quand je me rends sur un site je commence par chercher qui le finance. 

Je note en passant qu'InfoVac adhère aux principes de la charte HONcode (ce qui n'est ni une preuve d'indépendance ni une preuve de compétence : je vous propose de lire ce qu'en dit Dominique Dupagne : ICI et LA). 

Je clique sur Qui sommes-nous ? et j'apprends, non sans avoir bravé quelques fautes d'orthographe, que a)  "En aucune manière, InfoVac ne se substitue pas (sic) aux autorités de santé" ; b) "Infovac n'émet  aucune recommandation collective" ; c) "... relève parfois des incohérences dans les recommandations actuelles et en réfère aux autorités officielles." ; d) "InfoVac-France, c'est un réseau d'experts qui se sont donnés (sic) pour mission de répondre rapidement aux questions que se posent les médecins."; e) InfoVac est officiellement soutenu par la Société Française de Pédiatrie (SFP) et par l'Association Française de Pédiatrie Ambulatoire (AFPA) ; sur la page d'Accueil il y a également comme structures partenaires le Groupe de Pathologie Infectieuse Pédiatrique (GPIP dont le lien ne fonctionne pas sur le site) et l'Association Clinique et Thérapeutique du Val de Marne (ACTIV dont le lien ne fonctionne pas sur le site) ; f) "les experts d'InfoVac-France sont indépendants des firmes pharmaceutiques" ; g) "Robert Cohen et Claire-Anne Siegrist coordonnent les experts" ; h) "les comptes d'InfoVac sont gérés et contrôlés par l'administration d'ACTIV" (une recherche sur le net ne m'apprend rien sur ACTIV sinon des diaporamas et des articles mais pas de noms d'administrateurs). On peut lire aussi sur la page d'accueil une phrase étonnante : "Les informations répertoriées sur ce site ont été sélectionnées pour leur objectivité et leur valeur médicale et scientifique. Elles s'appuient essentiellement sur les recommandations officielles de vaccinations en France et à défaut sur des études scientifiques et/ou des articles publiés."

La liste des experts (ICI) permet de consulter la DPLI (Déclaration Personnelle de Lien d'Intérêt) de chacun comme la loi l'exige. 

Allez y faire un tour et vous saurez quels sont effectivement les liens d'intérêt de ces experts. Tous les laboratoires de vaccinologie sont cités, ou presque.

Il y a des experts plus aliénés que d'autres comme une certaine Weil-Olivier qui déclara sous serment lors de la Commission d'enquête sur la grippe A menée au Sénat (ICI) que lors de la grippe un enfant sur cinq faisait une forme en grave ou en mourait (repris sur le site Atoute : LA)... Cette dame déclare se faire payer ses frais de déplacement (elle est au RSA) et de conseils par GSK, Novartis, Medimmune, Baxter , Pfizer, Roche, SP-MSD. Comme un de ses confrères, Bruno Lina (ICI), elle doit penser que multiplier les sources de financement rend les liens inopérants et, surtout, empêche de dire n'importe quoi.
Quant à Emmanuel Grimprel, Pfizer est sa principale source de financement pour sa formation personnelle et pour acheter ses allumettes, il ne dit pas qu'il est membre du Comité Technique des Vaccinations (CTV). Ainsi ce confrère peut-il souscrire sans rire à "Les experts d'InfoVac sont indépendants des firmes pharmaceutiques" et à "InfoVac relève parfois des incohérences dans les recommandations actuelles et en réfère aux autorités officielles" : Emmanuel Grimprel travaille sur des essais cliniques Prévenar financés par Pfizer, siège au CTV qui décide de la politique de vaccination contre le pneumocoque, émet des recommandations avec le CTV et écrit, peut-être, dans Infovac que les recommandations du CTV sont erronées (parce qu'il était sans doute minoritaire lors de la prise de décision du CTV...). On y croit beaucoup.
Par une sorte de tautologie que personne ne remarque (ou que tout le monde remarque et que tout le monde tait) les mêmes experts payés par l'industrie pharmaceutique (Big Vaccin) siègent dans les institutions officielles (comme le CTV ou le Haut Conseil de la Santé Publique) et sont les visiteurs médicaux les plus fidèles de la politique gouvernementale (et de son bras armé, la Direction Générale de la Santé) qui, comme par hasard, est la même que celle développée par les argumentaires de l'industrie. Fonctionnaires d'Etat, leur devoir est de défendre la politique de Santé Publique, agents du service public, ils sont aussi soumis au devoir de réserve, comme les médecins de PMI, et passez muscade : pas de discussion.
Big Vaccin n'a donc pas besoin d'éditer une revue de promotion de ses produits puisque cette revue existe déjà, Infovac, et qu'elle est perçue par les centres de PMI et, je l'imagine, par nombre de médecins généralistes, ne parlons pas des pédiatres, à part un ou deux ils ne discutent jamais, comme un organe officiel et indépendant, il suffit donc à Big Vaccin de financer en sous-main, à coups de voyages, de chambres d'hôtel et d'études cliniques, les personnes qui écrivent dans Infovac. Bravo.
Et où est le débat ?
Il faut partir d'un constat : toute personne qui conteste la politique officielle vaccinale est, soit, cochez les cases, plusieurs choix possibles, un ignorant de l'histoire des sciences, un anti vaccinaliste primaire, un ennemi du progrès, un dangereux illuminé, un réactionnaire, un terroriste écolo, un ennemi du bien public, un partisan des Ténèbres.
Circulez, y a rien à voir.
En revanche, et là, pour le coup, c'est un mystère, quiconque croit sans réserve que les nouveaux antidiabétiques devraient être testés, que les statines ont des inconvénients, que les traitements de la BPCO ne sont pas très efficaces ou que l'on prescrit trop de médicaments aux personnes âgées, sont à ranger dans le camp des bons, des résistants à Big Pharma...
Deux poids, deux mesures.
Le lobby vaccinal français comprend donc toute une série d'institutions qui s'auto règlent et se renvoient la balle : le Ministère (qui fait souvent passer les intérêts économiques avant les intérêts généraux comme dans la sinistre affaire mediator), la Direction Générale de la Santé (qui joua un rôle si important pendant la "pandémie" grippale), Le Haut Conseil de Santé Publique (dont les buts sont très clairs : ... une instance d'expertise qui contribue à la définition des objectifs pluriannuels desanté publique et évalue la réalisation des objectifs nationaux de santé et qui est donc juge et partie et dont je peux vous faire apprécier la prose technocratique à propos de l'évaluation à mi-parcours du plan cancer 2009-2013 : Selon le HCSP, les orientations du Plan précédent sont consolidées, mais les dimensions structurantes des inégalités sociales et territoriales de cancer, du rôle du médecin traitant et des systèmes d’information sont insuffisamment déclinées.), le Comité Technique des vaccinations (dont la composition, outre les experts, de nombreux responsables d'administration aux ordres, permet tous les votes politiques), l'Agence de Nationale de Sécurité du médicament et des produits de Santé (ANSM) dont la Commission Nationale de Pharmacovigilance (que le monde entier nous envie et qui n'a rien vu passer depuis le mediator, le vioox, ou l'acomplia mais surtout qui ne voit strictement rien à propos des vaccins, le pandemrix ayant évité la France), l'InVS (dont les publications dans le BEH ne servent qu'à conforter la politique de Santé Publique décidée plus haut et dont chacun peut se louer de leur qualité  car écrites par des auteurs reconnus internationalement)... J'ai bien entendu "oublié" dans cette énumération institutionnelle le côté privé de l'affaire, à savoir les laboratoires de vaccinologie dont Sanofi-Pasteur-Mérieux qui ont leurs entrées et leurs sorties dans toutes les sphères politico-gouvernementales.
Où en étais-je ?

La lecture d'InfoVac est édifiante car leurs professions de foi sont démenties par les faits. Disent-ils, et pourquoi donc dire des choses aussi sottes, qu'ils n'émettent aucune recommandation collective, et ils ne cessent de le faire (ce qui n'est pas blâmable, une piqûre de rappel du calendrier vaccinal n'est pas forcément une mauvaise chose) ; disent-ils qu'ils sont indépendants de tout, de l'industrie, des autorités, de leur hiérarchie (sic), et il est difficile de les croire : pourquoi diraient-ils des choses différentes selon qu'ils sont sponsorisés, experts officiels ou chefs de service ? ; disent-ils que leurs informations sont validées et ils ne parlent que des informations validées par eux...
Nous demandons des débats contradictoires, nous demandons qu'il soit possible de parler à partir de données scientifiques mais il semble que cela soit impossible puisque les agents du service public sont soumis au devoir de réserve, c'est à dire qu'une fois que les décisions ont été prises dans le cénacle fermé des institutions autogérées, plus rien ne doit transparaître, on ne doit voir qu'une tête. Comme on disait jadis : ne pas donner d'armes à l'ennemi ou : ne pas désespérer Billancourt. Si vous voulez connaître un autre son de cloche, si vous voulez connaître le fiasco du Prevenar, si vous voulez vous informer sur les nécessaires incertitudes et débats scientifiques, ne comptez ni sur InfoVac, ni sur l'InVS, ni sur la DGS, lisez ailleurs (un peu de publicité pour CMT qui a remarquablement informé sur le contexte des stratégies vaccinales dans le cas de la rougeole, de la grippe, de la méningite C ou du papillomavirus, notamment)
Prendre les médecins et le grand public pour des crétins est une vieille façon de faire qui, je l'espère, va se dissoudre un jour ou l'autre et permettra à tous et à chacun, de se faire son idée, voire d'accepter une politique de Santé Publique que l'on n'approuve qu'à moitié mais qui nous paraît être une hypothèse pratique raisonnable. Sommes-nous à ce point des profanes à QI infamant pour que l'on ne nous délivre que des informations aseptisées, triées, digérées, exploitables par notre maigre cerveau ?
Chaque fois que je vois Robert Cohen s'exprimer à la télévision dans les émissions grand public, je ne peux que me lamenter en voyant fonctionner dans le vide un tel esprit. Mais il tente de ne rien comprendre puisqu'il s'est insurgé contre le fait que les recommandations sur les antibiotiques en ORL avaient été invalidées pour des raisons de conflits d'intérêt alors qu'elles n'étaient pas favorables aux laboratoires, selon lui (ICI).

Comment voulez-vous que les médecins de PMI puissent ne pas appliquer les directives et ne pensent pas qu'InfoVac soit l'organe central de la vérité vaccinologique ? Il faut être courageux, ne pas avoir peur de perdre son poste, être curieux, ne pas se contenter des publications officielles... Mais il n'en est pas moins vrai que certains tentent de faire bouger le cocotier. Courage !

InfoVac est la référence française en matière de vaccinologie selon le gouvernement de la République. Ce qui montre l'état du débat en Santé Publique dans notre beau pays.