Montrez moi ce sein que je ne saurais voir et cachez moi l'autre ! Histoire de consultation 130.

Mademoiselle A, 29 ans, vient de passer des moments atroces. Des moments pendant lesquels elle a vu son univers s'effondrer. Je ne suis pas son psychothérapeute, seulement son médecin presque traitant (elle n'a pas encore signé bien que je la voie depuis plus d'un an de façon assez régulière), car elle a été, dit-elle, déçue par son médecin traitant précédent et qu'elle hésite à s'engager... 

L'histoire commence en août 2011 où elle est victime d'une agression à la sortie de son travail, elle est poussée dans les escaliers du métro par un de ses collègues, et, outre de multiples ecchymoses et des contusions multiples, elle présente un volumineux hématome du sein droit.

Au mois d'août 2012, elle consulte mon associée car elle retrouve plusieurs formations nodulaires à la palpation de son sein gauche traumatisé un an plus tôt. Elle convainc mon associée réticente de faire pratiquer une échographie. Puis elle revient me voir avec les résultats de cette échographie pratiquée le 18 août.

Voici le compte rendu : "A droite : ras. A gauche : Petite formation mamelonnaire paramédiane interne gauche mesurée à 12 mm de plus grand diamètre non parallèle au revêtement cutané, de contours nets mais irréguliers, et surtout associé à un cône d'ombre postérieure, classée ACR4 et pour laquelle un avis spécialisé voire une étude histologique serait souhaitable."

Voici ce que j'écris dans son dossier : "Putain de bordel de merde que la mammographie !" Je notre aussi que la palpation du sein est peu évidente (c'est à dire que je ne palpe rien) et qu'il n'y a aps d'antécédents mammaires dans la famille.

Je lui dis : Je n'y crois pas une seconde et Il faut demander un deuxième avis. Elle me répond : J'ai déjà pris rendez-vous dans un centre de radiologie à côté de mon travail.

En voiture Simone dans la grande aventure de la production d'adrénaline.

J'écris un mot pour le radiologue inconnu (elle ne connaît pas le nom du médecin avec lequel elle a pris rendez-vous) parce que mon oncologue favori, celui à qui je peux demander de relire des mammographies alarmistes, est en vacances et que ma radiologue favorite, dans le même métal que l'oncologue, profité également d'un repos probablement bien mérité.

Le radiologue consulté pratique une échographie. Voici ce qui est écrit sur le compte rendu du 27 août : 

"Motif de l'examen : Contrôle d'un module non palpable ... chez une patiente de 29 ans sans antécédent familial de pathologie mammaire...(c'est moi qui souligne)...

....

Conclusion : Nodule adénomateux mesurant 14 mm de grand axe...pour lequel une microbiopsie est programmée... Classification Bi-Rads : ACR2 à droite et ACR4 à gauche."

Mademoiselle A est pressée. Je ne lui dis pas : Une biopsie, c'est sérieux, il ne faut pas la faire n'importe où, je ne connais pas ce radiologue, je ne sais pas son expérience de biopsieur... Elle est pressée, elle veut savoir, elle est terriblement inquiète...

Le médecin presque traitant se laisse mener par le bout du nez.

Le 4 septembre Mademoiselle A me téléphone pour me dire que la biopsie s'est mal passée, il lui avait dit que cela allait durer cinq minutes et qu'elle y est restée trois quart d'heure et qu'elle a eu mal parce qu'il s'y est repris à deux fois. Et qu'elle a encore mal. 

(Je l'imagine, seule, assise dans une pièce... inquiète... J'imagine la tumeur perforée, membranes basales et compagnie, une horreur)

Je reçois un courrier le 10 septembre daté du 7 : c'est le compte rendu histologique. "Adénome avec métaplasie secrétoire de type pregnancy-like. Absence de néoplasme intra-épithéliale. Absence de processus carcinomateux."

Et je ne peux même pas appeler Mademoiselle A : son numéro de téléphone manque dans son dossier !

Je réussis à la joindre et elle est là, en face de moi, le 12 septembre, soulagée, mais pas enthousiaste : elle a eu la frousse de sa (jeune) vie ! Je ne lui dis pas : je vous l'avais bien dit mais je le pense très fort. C'était une prophétie autoréalisatrice qui s'est réalisée.

Je reçois ensuite une lettre datée du 12 septembre 2012 signée par le radiologue qui me dit que "la micro-biopsie mammaire du sein gauche... est tout à fait rassurante, il s'agit d'un adénofibrome du sein".

Tout est bien qui finit bien, dit le dicton.

Mais que cela a été dur pour cette patiente !

Je ne tire pas de leçons de ce cas clinique : elles tombent sous le sens !

Enfin, peut-être pas. Les préjugés sont tenaces.

Voulez-vous que nous y revenions ?
Voulez-vous que je vous les rappelle ?

Je laisse les commentateurs finir le boulot.

Ouf ! 

Je réagis à l'inverse de ce que j'écris le plus souvent (à propos d'une patiente âgée). Histoire de consultation 129

Pendant mes vacances Madame A, 86 ans, a été hospitalisée. Je ne l'ai appris qu'à mon retour en recevant une lettre du gastro-entérologue qu'elle avait consulté sur les conseils de sa fille. La lettre parlait de métastases hépatiques et d'un probable cancer colique primitif.

J'étais triste pour la patiente (plus de 30 ans de suivi et une ordonnance chronique comportant sectral et doliprane) et en colère contre moi car j'étais passé à côté du diagnostic alors qu'elle ne se sentait pas bien depuis quelques semaines. Un cancer du colon, j'aurais dû y penser.

Peu après mon retour son fils m'appelle au cabinet, très aimable, et il m'annonce qu'elle est partie en soins de suite et qu'elle n'a pas de cancer du colon. Le médecin ne sait pas ce qu'elle a. Il me demande d'appeler le docteur B qui s'occupe d'elle.

Le docteur B a une voix toute douce et me dit que le bilan hépatique n'est pas bon, que la malade est fragile mais qu'elle se porte bien, c'est à dire qu'elle est affaiblie mais qu'elle ne souffre pas. J'apprends que les métastases hépatiques ont été découvertes à l'échographie et qu'il n'y a pas eu de scanner (la fonction rénale étant précaire, tiens, c'est nouveau, ils n'ont pas jugé bon de faire un scanner avec injection). Et d'ailleurs, me dit le docteur B, la famille n'est pas très chaude.

Voici ce que je m'entends dire : "Je sais que c'est une personne âgée, je sais que le scanner est probablement inutile, je sais que la recherche du cancer primitif ne changera pas grand chose, mais, quand même, on aurait pu le faire ce scanner pour confirmer ou infirmer l'échographie. Est-ce parce que cette femme est vieille et que l'on veut faire des économies alors que l'on fait des dizaines de scanners de contrôle lorsque l'on donne des traitement anticancéreux de troisième ligne à des gens légèrement plus jeunes ?"

Vous ne me reconnaissez pas, vous vous dites quelle mouche l'a piqué pour qu'il se mette à vouloir faire des examens inutiles chez une femme qui va mourir ? Eh bien, je ne sais pas ce qui m'a pris. J'avais envie que le scanner dise autre chose. Contre tout principe de réalité.

Le docteur B m'a dit qu'elle était d'accord avec moi.

J'ai appelé la fille de Madame A et nous sommes convenus qu'on fera un scanner et c'est tout.

Je sais ceci : il est parfois difficile d'être en accord avec soi-même. Avec les autres, on s'en charge. Mais  c'est parfois difficile à admettre.

(Photographie Docteurdu16 : girafe de Rothschild à Nakuru (Kenya), espèce en voie d'extinction.) 

La déclaration des effets indésirables graves ou inattendus par les médecins généralistes est possible et nécessaire.

A l'occasion de la publication d'un article que j'ai écrit pour la revue Thérapie et pour lequel, pour des raisons de droits, vous ne pourrez disposer que de l'abstract ICI, je vais en profiter pour, d'une part, me faire de la publicité personnelle (dites toujours du bien de vous, cela finira par se savoir et on ne saura pas qui a commencé), et, d'autre part, plaider pour la déclaration des effets indésirables graves et inattendus par les médecins généralistes.
Si vous souhaitez obtenir l'article in extenso, je vous l'adresserai personnellement si vous m'écrivez sur mon mail.

J'ai recensé tous les effets indésirables (EI) recueillis spontanément et par l'interrogatoire au cours d'une année d'exercice en 2010 pour avoir une idée du nombre absolu et relatif d'EI à recueillir et plus particulièrement de ceux qui doivent effectivement être déclarés par les professionnels de santé, c'est à dire les EI graves et les EI inattendus.
J'ai extrapolé en fonction de ma clientèle à une clientèle moyenne des Yvelines.

Les résultats sont les suivants :

1. Un total de 163 EI a été recueilli, soit 2,29 pour 100 actes
2. Ces EI ont concerné 57 classes pharmacologiques (opiacés, AINS, antihistaminiques, ...), 34 indications thérapeutiques (antalgiques, anti-infectieux, antidiabétiques, ...) et 18 domaines de prescription (rhumatologie, cardiovasculaire, infectiologie, ...)
3. EI graves et attendus : 12, soit 0,17 pour 100 actes ; soit 6,9 EI graves à déclarer pour une clientèle moyenne des Yvelines où j'exerce
4. EI non graves et inattendus : 0,07 pour 100 actes ; soit 2,9 EI inattendus pour une clientèle moyenne des Yvelines.
5. Les 8 molécules différentes impliquées dans les EI graves : amoxicilline (3), amiodarone (2), fentanyl (2), et suxamethonium, doxycline, methotrexate, nifédipine et cyamémazine (1)

J'en avais assez d'entendre les médecins râler qu'on leur cachait tout, qu'on ne leur disait rien sur les effets indésirables des médicaments, que les Agences ne faisaient pas leur boulot et les industriels encore moins et qu'eux, pauvres petites oies innocentes, ils prescrivaient dans le noir...

J'en avais assez d'entendre les médecins râler de ne pas avoir de données de pharmacovigilance tout en continuant de ne pas recueillir et de ne pas déclarer, parce qu'ils n'avaient pas le temps, parce qu'ils n'avaient pas que cela à faire, parce que c'était trop difficile, parce qu'on ne pouvait le faire en ligne sur internet, voire parce que ce n'était pas rémunéré.

Or, pour que les CRPV (Centres régionaux de Pharmacovigilance) fassent leur boulot, il leur faut du matériel, de la matière, des faits, des recueils, des données, tout simplement. Je sais qu'on m'objectera aussi qu'ils ne font pas toujours leur boulot, que certains des dossiers passent à la poubelle, mais que, surtout, et c'est un des points cruciaux, l'imputation des cas (c'est à dire la procédure d'évaluation, et nous avons la chance et la malchance en France d'avoir  une procédure française, car, comme chacun le sait, les Français sont plus malins que les autres, et font mieux que le reste de la planète réunie, la procédure Dangoumeau) est parfois le deuxième sas pour le classement vertical, surtout quand les résultats de ces imputations vont à l'inverse de l'idéologie dominante chez les pharmaco-vigilants et / ou de la politique gouvernementale (qui, comme on le sait, est indépendante du lobby académique et pharmaceutique).

Où en étais-je ?

Pour avoir des données il est nécessaire que les médecins déclarent.

C'est tout.

Donc le médecin qui râle contre la désinformation de Big Pharma, de l'administration ou de untel ou de une telle, sur les effets indésirables, je commencerais par lui demander combien d'effets indésirables graves et / ou inattendus il a déclaré à son CRPV.

J'ajouterais enfin sur le chapitre du découragement que j'attends toujours que mon CRPV m'adresse les imputations qu'ils ont faites à partir de mes déclarations (2010 - 2011).

Voici les informations nouvelles que j'ai recueillies par rapport à ce que j'avais publié en 1990 (LA) et par rapport aux données de la littérature française et internationale et qui concernent TOUS les EI :

1. Ce sont les EI liés à la prescription d'antalgiques qui sont les plus fréquents parmi les 34 classes thérapeutiques impliquées : 30,1 %, ce qui est près du double de mon étude de 1990 (17 %)
2. Ce sont les EI liés à la prescription d'opiacés qui sont les plus fréquents parmi les 57 classes pharmacologiques impliquées  : 16,1 % contre 7 % dans une étude française récente (Chouilly)
3. Ce sont les EI liés à la prescription dans le domaine de la rhumatologie qui sont les plus fréquents   pour 18 domaines de prescription : 33,1 % alors qu'il s'agit le plus souvent du domaine cardiovasculaire dans toutes les études publiées
4. Il est intéressant de noter que pour l'OMG (l'Observatoire de la Médecine Générale) (LA) 22,5 % des motifs de consultation concernent des pathologies douloureuses.
5. Commentaire : Il est possible que le déplacement des prescriptions des antalgiques de palier 1 vers les antalgiques de paliers 2 et 3 puisse expliquer ce phénomène alors que de façon concomitante les EI graves augmentent avec ces produits en France, aux Etats-Unis et en Angleterre et au Pays de Galles. 

Mais la vraie question, me semble-t-il, est la sous déclaration des EI graves, phénomène mondial et qui n'est pas lié au système de santé : on le retrouve partout, que le paiement soit à l'acte, qu'il y ait capitation on inscription sur une liste... Et cette sous-déclaration n'est pas seulement le fait des médecins généralistes, les mêmes données sont retrouvées à l'hôpital.

Selon nos données et les extrapolations que nous avons faites, les MG français pourraient recueillir en une année, j'arrondis, 5,275 millions d'EI non graves et devraient déclarer 388 500 EI graves et 162 000 EI inattendus. Pour mémoire, en 2007, la pharmacovigilance française a recueilli 759 EI graves de la part des MG. 

Selon nos données 1 EI grave sur 511 serait déclaré effectivement alors que des données officielles déjà anciennes indiquaient un taux de déclaration de 1 EI grave sur 4610.

Quelles conclusions en tirer ?

Les données que j'ai recueillies m'ont étonné : je m'attendais à beaucoup plus d'EI non graves ; je ne m'attendais pas à ce que soient les antalgiques et les opiacés qui arrivent en tête de liste. Ce qui devrait tous vous inciter au moins à recenser les EI pour vous rendre compte de façon quantitative et qualitative des EI engendrés par vos prescriptions.

Il faut déclarer car la charge de travail ne m'a pas semblé énorme (je parle des EI graves et / ou inattendus) : respectivement 6,9 et 2,9 pour une année.

Il faut que les enjeux de la pharmacovigilance soient compris par les médecins ainsi que son rôle fondamental dans le suivi des produits et des prescriptions, mais il faut que les CRPV soient aussi conscients des contraintes de la médecine générale et de la charge de travail ajoutée qui en résulte. Il faudrait aussi que la culture du secret des Agences qui recueillent ces effets soit levée pour que les MG puissent avoir un suivi post déclaration et, notamment, que le résultat de l'imputation soit indiqué.

Il faut avoir à l'esprit le taux de sous-déclaration quand nos doctes pharmacovigilants, diligentés par les agences gouvernementales, nous rassurent sur les EI des médicaments et des vaccins en particulier.

Déclarez, chers amis, vous alimenterez éventuellement des publications et vos revues favorites (Prescrire par exemple) auront plus de grain à moudre.

J'ajoute que je ne suis ni maître de stage en médecine générale, ni chargé de recherche et que j'ai été aidé pour la relecture par des personnes qui se reconnaîtront.

PS : Un gentil commentaire de Prescrire : LA.

Il est temps d'interdire Diane 35 et ses génériques.

Cela commence à bien faire.
Tout le monde sait que Diane 35 n'a pas l'indication Contraception dans son Autorisation de Mise sur le Marché.

Le site Eureka Santé (ICI), appartenant au groupe Vidal (LA), indique qu'il possède également des propriétés contraceptives et donne des conseils au cas où un effet contraceptif serait recherché. C'est une incitation à prescrire hors AMM. Et sans parler des effets indésirables.
Le Ministère de la Santé le sait et ne dit rien.
L'Agence du médicament le sait et ne dit rien.

La CNAMTS le sait et ne dit rien.
Le Collège National des Gynécologues Obstétriciens (LA) le sait et ne dit rien : ICI, page 143 et suivantes, et LA,  pour les effets indésirables minimisés, page 92.
Tout le monde sait que Diane 35 est un produit dangereux qui contient par comprimé 2 mg d'acétate de cyprotérone et 35 mg d'ethynil-estradiol.

Tout le monde sait que dermatologues et médecins généralistes la prescrivent à tour de bras chez des femmes qui ont des problèmes d'acné ou d'hyper pilosité sans préciser le moins du monde les effets indésirables auxquels les femmes s'exposent. 

Des sites internet sont remplis de bons conseils comme ICI ou LA, ou encore LA, mais le pompon est ICI avec un site qui vend en ligne avec la mention France.

Tout le monde sait que c'est aussi une pilule ethnique pour les femmes brunes, "poilues" et notamment sur le visage. c'est pour cela qu'on ne l'interdit pas ?

Il est clair que l'acétate de cyprotérone, associé à des estrogènes est dangereux. Il provoque un risque  accru de phénomènes thrombo-emboliques, 6 à 7 fois plus important que pour les femmes ne prenant pas de contraception, et deux fois plus important que pour les femmes prenant du levonorgestrel, le progestatif de référence (1).

Je passe sur le reste des effets indésirables que l'on peut consulter ICI et LA.
J'avais écrit il y a déjà longtemps que la spécialité gynéco-obstétrique était en déshérence (ICI), je confirme, avec nombre de casseroles.

Interdire Diane 35 me paraît être une mesure simple de santé publique.
Nous pourrons revenir également sur la sur utilisation de l'acétate de cyprotérone dans d'autres indications gynécologiques où les doses prescrites sont délirantes par rapport aux bénéfices escomptés et aux risques encourus.

(1) Lidegaard et al. (2011). "Risk of venous thromboembolism from use of oral contraceptives containing different progestogens and oestrogen doses". BMJ 343: 1–15.doi:10.1136/bmj.d6423.

PS : un post plus récent (13 janvier 2013) fait le point sur les dangers de la contraception estro-progestative ICI

(Iconographie : Jennifer Miller, femme à barbe, New-York 2006)

Pause musicale.

Ce que je déteste le plus dans les blogs, ce sont les propositions musicales. 

Enfin, une des choses que je déteste le plus dans les blogs non musicaux. Il y en a d'autres mais je me concentre sur ce sujet.

Je suis content d'aller voir le dernier post d'un blogueur que j'aime bien, ou qui a toujours des idées géniales ou qui a un point de vue différent sur la cardiologie, la dermatologie, la médecine générale, ou qui sait lire des articles dont je n'ai jamais entendu parler, ou qui a l'art, sans en avoir l'air, de m'apprendre quelque chose ou d'évoquer dans mon cerveau (les liens inconscients) des sentiments que  j'ignore ou de déclencher des connexions inattendues et, tout d'un coup, je lis un post qui sort de son objet et je suis déçu. Mais je ne suis pas encore déçu par le post que je suis en train d'écrire. Le spécialiste de la pose de prothèses biliaires écrit "Quand je pose des prothèses biliaires j'écoute l'adagietto de la cinquième symphonie de Mahler, dirigé, ajoute-t-il, par Bruno Walter" et il fournit un lien YouTube pour l'écouter. Je me perds toujours en conjectures sur cette façon de faire, enfin, je plaisante, je sais interpréter. Je pourrais écrire un post pesant sur la question. Que choisir, qui choisir, comment ce choix fera-t-il de moi un blogueur intéressant, intellectuel, que l'on aura envie d'aimer, cultivé, mais pas trop, cultivé décalé, c'est mieux. Mais je l'ai déjà fait : ICI.

Voici ma pause musicale en forme d'hommage à ces blogueurs mélomanes.

J'ai entendu un jour à la radio Pierre Boulez, le chef d'orchestre et le compositeur que la terre entière nous envie, membre de la Première Division de la Musique Mondiale, dire ne pas aimer le jazz. Il ne s'est pas beaucoup expliqué, le journaliste l'a peu contredit ou interrogé,  mais, c'était dit, un avis d'expert, il n'aimait pas le jazz (c'était sur France Culture). 

Peu après j'entends à la radio le pianiste de jazz Claude Bowling, dire qu'il déteste le free jazz. Bon, Claude Bowling est un vieux monsieur, un bon pianiste de jazz, plutôt classique, ce n'est pas Martial Solal, il a aussi gagné sa vie en produisant un groupe de variétés, Les Parisiennes, c'était léger et charmant, de la daube, certes, mais charmant et il faut bien gagner sa vie quand on est pianiste de jazz et que l'on fait partie de la troisième division de la Musique de Jazz, loin de Theolonious Monk ou, par exemple, d'Oscar Peterson (mais là, je suis en train de faire ce que je dénonçais plus haut : me mettre en avant en montrant mes goûts ou mes pseudo goûts, je m'arrête) (c'était sur TSF jazz).

Ensuite, je me rappelle que Milan Kundera a écrit nettement qu'il ne trouvait pas à son goût le jeu de Vladimir Horowitz et qu'il le rangeait dans la catégorie du kitsch kundérien (Les Testaments Trahis). 

J'ai lu dans son autobiographie Beneath the underdog que Charles Mingus disait reconnaître à la première note si un musicien de jazz était blanc (ce n'était pas un compliment), et j'ai entendu grâce à Alain Gerber sur France Culture que Miles Davis disait à peu près la même chose (ce n'était gentil non plus).

Kundera a aussi écrit qu'il ne comprenait pas qu'on ait fait plus de cas dans la presse mondiale d'un rocker polonais dissident que d'un intellectuel polonais dissident, la musique rock à deux temps étant pour lui l'expression la plus achevée du mauvais goût musical, à l'égal, peut-être, c'est moi qui interprète, de la musique d'ascenseur (en anglais : easy listening) (L'Insoutenable Légèreté de l'Etre).

Un autre jour : je demande à la professeure de piano de mon dernier fils quel est son pianiste (j'entendais classique) favori et elle me répond, presque sans hésitation, Keith Jarrett. 

Cette charmante professeure de piano (classique) versaillaise est la plus classique des classiques dans son comportement comme dans ses goûts classiques musicaux (Liszt et Chopin). Et en une seule réponse en forme de choix elle se met à dos (de façon imaginaire) Pierre Boulez, Claude Bowling, Charles Mingus et Miles Davis. Trop fort.

(Photographie : Pierre Boulez. Né en 1925)

24 blogueurs font le buzz pour construire les CHU dans mon bureau.

Je voudrais d'abord féliciter ces 24 blogueurs qui, pour certains, sont des stars du net médical.
Je voudrais les féliciter pour avoir fait des propositions. C'est rare, de nos jours.

Je voudrais les féliciter d'avoir pu rédiger un texte à 24 car il est plus difficile de s'entendre entre blogueurs que de participer à une réunion de consensus non sponsorisée par Big Pharma.

Je voudrais les féliciter enfin d'avoir pu mobiliser les media avec autant d'agilité.

What else ?

(N'oubliez pas de lire le texte ICI.)

Pour le reste, permettez que je ne sois pas très d'accord avec tout cela pour des raisons qui ne sont pas de détails mais de fond. 

En gros, il y a un argument de départ : Comment lutter contre les déserts médicaux ? J'ignorais que les déserts médicaux puissent exister dans un pays, la France, où on trouve une des plus grosses densités de médecins au monde. Mais je connais l'argument : il y a des endroits où il y a trop de médecins et d'autres où il n'y en a pas assez. S'agit-il de déserts médicaux ou de déserts administratifs ? S'agit-il d'endroits où il n'y a pas assez de médecins ou alors s'agit-il d'endroits où il n'y a pas assez de services publics ?

Il y a une position idéologique : Sortir du modèle centré sur l'hôpital.

Et un objectif : rendre ses lettres de noblesse à la médecine de "ville".

Amen.

Ensuite, il y a quatre propositions phares (quatre Idées Forces, ces blogueurs lisent Prescrire) pour, je cite, faire renaître la médecine générale : 

1. La construction de 1000 maisons de santé multidisciplinaires (MSM).
2. La décentralisation universitaire avec des Maisons de santé universitaires (les MUSt)
3. Attirer des médecins seniors pour y enseigner
4. Création d'un nouveau métier : les agents d'interfaçage des MUSt (AGI) 

Je n'y crois pas une seule seconde.

Pourquoi ?

1. Mille MSM. Qui pourrait croire que les collectivités locales, les structures les plus endettées de France, investiraient ainsi ? Qui pourrait penser qu'en ces temps de crise elles disposeraient d'un million d'euros, c'est le chiffre avancé, sans compter les frais de fonctionnement pour des structures qui devraient être libérales ? Mais là où je m'étrangle c'est de voir citer les Agences Régionales de Santé (ARS) comme donneuses d'ordre, des agences qui ont été créées pour enterrer la médecine ambulatoire. Comment imaginer que des professionnels de santé travaillant sous la double coupe des collectivités locales et des ARS (sans compter l'Université) pourraient avoir la moindre indépendance ? Qui fournit l'argent contrôle. 
2. La décentralisation universitaire. Cela me rappelle la fameuse phrase : On devrait construire les villes à la campagne, l'air y est tellement plus pur. On devrait donc construire les CHU dans les cabinets médicaux, l'air y est tellement plus libéral. Non, non et non ! Les CHU ne fonctionnant pas ou fonctionnant tellement mal, il faudrait qu'on transpose leurs structures lourdes, hiérarchiques, administratives, aveugles, dans des cabinets de ville ! Avec des chefs de clinique, des externes, des internes, et des seniors avec un système de rémunération usine à gaz, je vois le terme libéro-universitaire alors que c'est de ça que crève l'hôpital, du libéral mélangé au salariat, des honoraires mélangés au salariat, des dépassements et des primes de Big Pharma... Et ils seront où les médecins généralistes libéraux et, surtout, comment se répartir la patientèle dans des zones désertiques ? Nul doute que les structures de type soviétiques libérales ou sino communistes plairont aux technocrates de l'ARS qui enverront des superviseurs, des sous-superviseurs, des couches d'administratifs pour gérer les rameurs dupagnesques... Sans compter les relations complexes avec les paramédicaux qui semblent étrangement absents de ces structures, cités, mais comme cela, comme si on les avait oubliés sur un coin de table, c'est vrai qu'à l'hôpital, au CHU, les infirmières, les aides-soignates, les kinésithérapeutes, les agents d'entretien...
3. Attirer des médecins seniors pour y enseigner. Cet argument, désolé, a été oublié et remplacé dans le développement par une autre usine à gaz fondée sur le principe des salaires aux enchères. Non seulement nos blogueurs veulent révolutionner la médecine mais ils veulent aussi révolutionner l'économie libérale. Adam Smith ne risque pourtant pas de se retourner dans sa tombe. Je vous livre un passage : la prime augmente à partir de zéro jusqu’à ce qu’un(e) candidat(e) se manifeste. Pour les MUSt « difficiles », la prime peut atteindre un montant important, car elle n’est pas limitée. Par rapport à la rémunération actuelle d’un CCU (45 000 €/an), nous faisons le pari que la rémunération globale moyenne n’excédera pas ce montant.. Mais il s'agit peut-être de la méthode révolutionnaire pour attirer ces fameux seniors. Mais, au fait, que fait-on des vrais seniors, les MG comme moi, 33 ans de médecine générale, à 5 ans de la retraite, on les traite comment ?
4. Un nouveau métier de santé : les AGI de MUSt. Là, on se demande vraiment ce qui leur a pris à nos 24. Nos nouveaux entrepreneurs libéro-universitaires ont pensé à créer un métier de novo, intitulé sobrement cadre supérieur de santé, dont le profil de poste (sa rédaction ferait pâlir d'envie un DRH du privé) n'est pas piqué des hannetons, je vous laisse juges : Gestion administrative et technique (achats, coordination des dépenses…), Gestion des ressources humaines, Interfaçage avec les tutelles universitaires, Interfaçage avec l’ARS, la mairie et le Conseil Régional, Gestion des locaux loués à d’autres professionnels. Et l'idée du siècle : confier ces tâches à des ex visiteurs médicaux. Et l'argumentaire pour leur reclassement ne manque pas de sel : les 24 font du social avec des gens qui n'ont rien demandé et qui ne demandent rien. Pourquoi pas des camps de redressement, des maisons de correction disciplinaires ?  Ils veulent confier des tâches de cadre supérieur de santé à des gens qui avaient jusque là pour habitude de répéter des argumentaires, d'inviter les médecins au restaurant ou d'organiser des week-ends de golf... De qui se moque-t-on ?

Voilà l'affaire (et j'ai oublié les chèques emplois médecins, relent de la façon dont les bourgeaois paient leurs femmes de ménage et leurs nourrices).

Pour rester sérieux et au delà des propositions "innovantes" et selon le journal Le Figaro "iconoclastes" je ne vois là qu'une pochade de carabins.

De carabins qui n'en peuvent plus d'avoir été chassés de la Mère Université, d'être sortis du giron bienveillant de l'Institution par un rang médiocre à l'Examen Classant National, de carabins qui ont été traumatisés par leur passage dans les CHU (on ne parle pas beaucoup des établissements non universitaires, des hôpitaux de deuxième catégorie) où règnent le mandarinat, l'arbitraire, le népotisme familial et politique, l'arrogance, la suffisance, la corruption (par le biais de Big Pharma omnipotente) et surtout l'inefficacité chronique des grandes institutions, la contre productivité des grandes machines à broyer... et l'exploitation des "petits" personnels et, surtout, de l'armée invisibles des petites et des sans-grades, des femmes, des immigrées, l'armée du sous-prolétariat féminin... Des carabins qui ne s'en remettent pas de n'avoir rien appris de pratique dans leurs stages hospitaliers, dans des services de merdre où les universitaires n'enseignent plus, sont toujours en réunion, de CME, de service, de conseils, d'études cliniques bidons, de congrès payés par Big Pharma et où le compagnonnage au lit du malade est devenu un mirage...

J'ai quitté le CHU pour ne plus voir cela.

Le plus tragique est d'annoncer la fin de l'hospitalo-centrisme pour recréer les mêmes structures ailleurs, cela s'appelle de l'emballement mimétique.

(Mais, c'est promis, je ferai un jour des propositions, des propositions concrètes pour sauver la médecine générale. Mais sauver la médecine générale, c'est surtout sauver la médecine en général.

Car ce ne sont pas les déserts qui vont tuer les citoyens, c'est l'excès de médecine qui est en train de les achever, c'est l'excès de promesses qui les fait se rendre dans les cabinets, aux urgences, l'excès de médicalisation de la société...

Quant à Big Pharma, c'est elle qui mène la danse dans les hôpitaux, surtout dans les hôpitaux... )

Nous y reviendrons.

(Photographie : CHU Pitié Salpétrière. Paris)

Santé Publique de gauche : L'hospitalo-centrisme et la prévention.

A la suite de la publication de réflexions sur la Santé Publique émanant du Parti Socialiste, une petite contribution (ICI) et une plus grosse (LA), je constate que le slogan nouveau de la gauche de gouvernement est, pour paraphraser Lénine : L'hospitalo-centrisme et la Prévention.

La gauche  a des convictions. 

Le secteur public doit être favorisé et la prévention développée.
Les propositions socialistes développées par les militants (Remettre de la gauche dans les politiques de Santé) ont été critiquées par Christian Lehman en son blog (LA) et il a centré ses critiques sur la technocratie que cela sous-tend, notamment en matière de prévention.
J'ai lu cette (petite) contribution socialiste avant d'avoir lu celle de Terra Nova. Il est assez amusant de voir, mais il est possible que certains des signataires du premier rapport aient participé au second, que les thèmes sont à peu près identiques, que les mêmes mots sont parfois employés, que les mêmes erreurs sont commises, mais que le texte "militant" est plus près du terrain, plus pratique, qu'il aborde certains problèmes comme la formation des médecins ou certains thèmes comme la politique du médicament  alors que Terra Nova, dans sa tour d'ivoire, ne pouvait y penser. J'avais trouvé ce texte affreux et, en le relisant, à la suite de la production massive de 107 pages de Terra Nova, je me suis rendu compte, au delà des erreurs dénoncées par Christian Lehman, que les auteurs étaient de gentils filles et garçons avec qui il est sans doute possible de discuter.

Le rapport Terra Nova, ce même think tank (groupe de réflexion en français) qui proposait au Parti Socialiste d'abandonner les classes populaires pour prendre le pouvoir, est donc un catalogue de 107 pages intitulé sobrement "Réinventons notre système de santé. Au delà de l'individualisme et des corporatismes". Dans le supermarché de la Santé Publique ils ont fait leurs courses, ils ont entassé des concepts, des faits (plus ou moins vérifiés), compilé des données et n'ont retenu que ce qui pouvait entrer dans leur slogan de départ qui est devenu leur conclusion. Dans ce bazar de la Charité les cases "De Gauche" ont été cochées avec gourmandise tout en n'omettant pas des hardiesses de la Nouvelle gauche, celle qui croit qu'il faut introduire plus de privé dans le secteur public, c'est à dire, en l'occurrence, les méthodes du privé qui n'ont pas marché il y a 20 ans dans le privé et qui ont abouti à la crise financière, pour faire moderne, néo moderne, c'est à dire libéral, néo libéral.
Les Terra Novistes en leur pavé (pavé de bonnes intentions et qui aimerait, au delà des critiques possibles, qu'on dise de lui "Il est de gauche.") nous apprennent aussi, nous les imbéciles et les crétins qu'il existe, je cite, "Des inégalités dans la santé." La belle affaire ! Nous ne le savions pas.
Eh oui, mes amis, il est plus risqué de se couper un doigt quand on est fraiseur que quand on est cadre administratif au Ministère des RGPP et des LOLF réunies (cf. infra) ! Eh oui, chers citoyens, il y a plus d'alcoolisme et de tabagisme dans la classe ouvrière que chez les médecins généralistes. Eh oui, ignorants, le taux d'alphabétisation est plus important chez les enseignants du second degré que chez les techniciens de surface.
Au lieu de nous dire, c'est la société qui génère les inégalités, c'est l'organisation du travail qui rend les inégalités encore plus inégales, c'est l'inorganisation des transports publics qui augmentent le temps de trajet pour aller au travail, on nous dit ce sont les médecins libéraux qui n'arrivent pas à régler ces problèmes (à partir de la page 77) : les médecins libéraux, et plus particulièrement les médecins de famille (la famille, depuis Pétain, n'a pas bonne presse chez les gens de gauche), ne travaillent pas assez, ne font pas assez de gardes, n'assurent pas assez la permanence des soins, ne sont pas assez à l'écoute des populations qui souffrent, prescrivent trop de médicaments, ne collaborent pas assez avec les services hospitaliers, laissent les enfants boire du coca cola, manger dans les fast food, absorber des barres chocolatées, ... Et ainsi, passez muscade, la contre productive société ne peut même pas être modifiée par les consultations trop chères des médecins généralistes libéraux. Ceux-là mêmes qui prônent la coordination entre l'hôpital et la médecine libérale (c'est à dire la mort de cette dernière sous les coups de l'administration énarquienne) sont les mêmes qui ont pondu le plan Variole qui est devenu le plan Grippe, l'exemple le plus parfait de la non coordination, l'exemple le plus accompli de l'autoritarisme technocratique, de l'absence de démocratie, du pouvoir des experts, de la négation de la base laborieuse, des coups d'Etat réglementaires (tamiflu pour tout le monde, AMM pondues sur un coin de table), de la dictature des politiques, et j'en passe.
Les rédacteurs de ces rapports n'ont jamais mis les pieds dans un cabinet de médecine générale en secteur 1, je n'ai même pas dit qu'il n'y avait aucun médecin généraliste dans les penseurs du texte, cela va de soi, la médecine générale étant, pour ces techno-politiques, une spécialité sans contenu, sans pratiques, sans réflexion, sans cursus, la poubelle pour les mal classés de l'ECN (l'examen classant national)... On va bien m'en trouver un qui a participé, un médecin généraliste croupion, un mi-temps qui fait aussi du syndicalisme ou de la politique, je prépare déjà un communiqué rectificatif... Dont acte.
Enfin, le rapport n'a pas oublié de parsemer le texte de mots valises (les technocrates cochent les petites cases en face des mots valises pour s'assurer qu'ils n'ont rien oublié) convenus : les déserts médicaux, le paiement à la performance, les soins coordonnés, la tarification à l'activité, le modèle bismarckien, le panier de soins, l'accès aux soins...

Le secteur public signifie bien entendu l'hôpital public et ses dépendances, c'est à dire l'administration forte de ses prérogatives régaliennes, de son bréviaire néolibéral (La Loi Organique Relative aux Lois de Finance -LOLF- de 2001 et la RGPP de 2007 LA) et de sa culture du progrès ininterrompu vers des lendemains qui chantent (secousses crypto marxistes et relents anti Lumières) et ses médecins salariés qui appliqueraient les Données de la Science en accord avec les canons de la Justice sociale et de l'Humanisme dans un monde extraordinaire où administration, médical, paramédical et personnel en général vivraient dans l'harmonie perpétuelle du Bonheur ininterrompu (défini par l'OMS).
Il a dû échapper à Terra Nova que l'hôpital public était en crise. Puisque rien ne fonctionne, prenons-en le modèle. L'hôpital public ne peut être en crise selon Terra Nova puisque l'adjectif public est à la fois le contenant et le contenu, le signifiant et le signifié de la morale de gauche. Et d'ailleurs, s'il est en crise, il y a des solutions : plus d'argent, plus de personnel, plus de normes, plus de contrôleurs de gestion, plus d'administratifs apprenant la médecine aux médecins, plus de Comités Théodule, plus de réunions de concertation, plus de réunions de pilotage, plus de cases à cocher, plus de QCM à remplir, plus de rapports à envoyer, plus de couches  décisionnelles, de chefs, de sous-chefs, de superviseurs...
Il ne s'agit pas de ma part, bien entendu, de l'esquisse d'un plaidoyer pour l'hôpital privé ou pour la clinique privée, où, me dit-on, de grands groupes ont investi de façon probablement philanthropique et où les appendices sont appendicectomisées, les vésicules vésiculectomisées et autres babioles dans le même métal, sans compter les usines à stents ou les entrepôts dédiés aux fibroscopies de tous les métaux, aux angiographies et autres scanners et IRM effectués à la chaîne...
Penser que le modèle de l'hôpital public est convaincant est pour le moins hardi. C'est plutôt la désorganisation, le manque d'implication, la dé responsabilisation, la normalisation, et, last but not least, les effets indésirables de l'hospitalisation qui sont à considérer. Tant que plus de 30 % des personnes hospitalisées auront attrapé une infection durant leur séjour...
Le secteur public a bien entendu besoin qu'on l'aide pour comprendre la contre-productivité de son organisation. Le secteur public a besoin qu'on redéfinisse ses tâches, a besoin de réfléchir à ses pratiques plutôt qu'à vouloir les étendre ailleurs sous les vocables de collaboration, de réseaux (LA), d'hospitalisation à domicile (ICI), en enrôlant les libéraux dans cette galère, médecins généralistes comme paramédicaux (LA) qui viendraient à la rescousse des premiers en diminuant le coût du travail. Terra Nova n'a pas oublié quelques phrases "sociales" dans la lignée des dispensaires de l'avant ou de l'après guerre en convoquant les médecins de PMI, les médecins scolaires et sans omettre de fustiger les médecins du travail, agents du patronat. 

La prévention est l'autre pilier de cette politique de gauche avec dans le rétroviseur la vision archétypale des dispensaires ouvriers, des idées toutes faites comme Prévenir c'est guérir, Il vaut mieux prévenir que soigner, Dépister c'est gagner du temps. Ce que nous lisons entre les pages 17 et 48 ne laissent pas de nous ennuyer. Tous les poncifs défilent : les trois niveaux de prévention, les maladies environnementales, les dégâts de l'obésité, les bilans de santé, le plan cancer, la coordination, l'intensification du dépistage, le tabagisme, l'alcoolisme... On rêve en lisant qu'il faut rapprocher les PMI de la médecine scolaire, c'est à dire rapprocher le rien quantitatif avec le rien quantitatif de deux institutions à la dérive. Déléguer des tâches de santé publique aux enseignants : sur quels critères ? Sur quelle formation ? L'école n'arrive pas à apprendre à lire et à écrire aux enfants des cités et on va lui demander, en plus, de les former à l'hygiène et à la santé, sans compter l'éducation sexuelle ! La prévention en milieu scolaire, c'est aussi les menus dans les cantines, c'est aussi des toilettes propres dans les établissements d'enseignement, c'est aussi... La prévention, c'est bien, voilà, c'est dit, pourtant on ne trouve rien dans ce rapport sur les résultats des campagnes de prévention, le rapport coût-efficacité et le rapport coût-utilité, rien sur le sur diagnostic, rien sur le sur traitement, rien sur le disease mongering, rien sur la sécurité sanitaire, et cetera. Ce sont les médecins de famille qui pourraient  assurer ces tâches de prévention (et qui les assurent le plus souvent) mais ils vont disparaître. La prévention est une vaste entreprise morale et technocratique et on devrait toujours se rappeler, pardon si je me répète, cela fait partie de mes idées fixes, la fameuse, la trop fameuse, phrase de David Sackett : "La médecine préventive est trois fois arrogante : Premièrement, elle est agressivement affirmative traquant les individus sans symptômes et leur disant ce qu'ils doivent faire pour rester en bonne santé... Deuxièmement elle est présomptueuse, persuadée que les actions qu'elle préconise feront, en moyenne, plus de bien que de mal à ceux qui les acceptent et qui y adhèrent. Finalement, la médecine préventive est autoritaire, attaquant ceux qui questionnent la validité de ses recommandations."

Plus généralement, la seule idée un peu neuve que le PS avait mise en avant et qui aurait permis une réflexion générale sur les soins, l'idée du CARE (voir ICI et LA quelques prémisses et mille excuses pour le post que je n'ai toujours pas écrit sur ce que je considère être une des grandes avancées réflexives dans le domaine de la santé depuis de nombreuses années, mais, c'est promis, je vais m'y coller), elle a été enterrée sous les coups de boutoir des marxistes qui considèrent que le Care est une joyeuse plaisanterie de dame patronnesse, des opposants à toute forme d'idée qu'il existe un patriarcat dévastateur dans l'organisation sociale (les mêmes ou les héritiers de ceux qui pensaient, après la parution du Deuxième Sexe de Simone de Beauvoir, qu'il s'agissait d'une manoeuvre de diversion bourgeoise, la domination des femmes étant une simple conséquence du capitalisme), des machistes ordinaires et des partisans de l'ignorance du travail invisible des femmes et de la non écoute de la voix inattendue des femmes.

Là où nous abordons le sublime, c'est lorsque dans une envolée lyrique dont les Think Tanks doivent avoir le secret, Terra Nova nous propose page 98 des solutions "Pour un Etat sanitaire plus démocratique." Les propositions 27, 28 et 29 sont croquignolesques : Cela commence mal quand je lis la proposition 28 : "Renforcer les compétences des Agences régionales de Santé dans le domaine ambulatoire". Les habitués de ce blog savent comment les ARS conçoivent la démocratie (ICI) et combien son chef a une façon à lui d'exercer la démocratie avec ses personnels (LA). Mais ce n'est pas tout. La proposition 27 me rend rêveur quant aux capacités de l'Etat, vous savez l'Etat de canicule, l'Etat de grippe, l'Etat des Experts, l'Etat de Mediator, de gérer l'ambulatoire. "Transférer l'administration du secteur ambulatoire de l'assurance maladie vers l'Etat, tant à l'échelon national que régional". Sans oublier la proposition 28 "Créer une Agence exécutive de l'organisation des soins au sein du ministère de la santé", ce qui signifie en bon français organisationnel augmenter le nombre de couches entre les gens de terrain, les rameurs généralistes, pour améliorer l'exécution (mais Terra Nova avait déjà créé une autre Agence, Proposition 14).
Les grandes absences de ce rapport qui s'appelle on le rappelle "Réinventons notre système de santé" : l'infiltration de l'appareil d'Etat par Big Pharma, le rôle néfaste des Agences, un système d'épidémiovigilance étique (à défaut d'être éthique), l'absence d'enseignement de la médecine de famille et, plus généralement, une nécessaire réforme des études de médecine, moins de QCM, plus de philosophie...

Enfin, quels sont les modèles proposés ? Les Français ont souvent tendance à appliquer les méthodes des autres lorsqu'elles ne fonctionnent plus (cf. le Paiement à la Performance, le P4P anglais) et Terra Nova de nous citer les HMO américaines, quelle nouveauté, le système anglais (où il n'y a QUE des médecins de famille et où le délai pour se faire opérer une hanche arthrosique à l'hôpital est de l'ordre de plusieurs années) et les modèles néerlandais et suédois (très en vogue, ce dernier) où la médecine de famille est en première ligne et où les ressources sont prioritairement allouées à la médecine de famille (soins primaires).

Nous en tirons plusieurs conclusions : premièrement, les socialistes, quelles que soient les obédiences, considèrent que l'hôpital est la source de tous les biens ; deuxièmement, que la médecine moderne doit être centrée sur de grosses structures, seules capables de gérer les inégalités de la société ; troisièmement que la prévention viendra à bout des maladies. Qu'il est loin le temps où la gauche lisait Ivan Illich... Qu'il est loin le temps où la gauche lira Carol Gilligan et Joan Tronto...


Amen.

J'avais oublié de vous donner des informations sur les "partenaires", oh que le terme est mignon, de Terra Nova, la Fondation Progressiste (sic). Renversant : LA.

(Photographie : David Sackett, né en 1934,  pour lequel vous trouverez quelques informations sur le site de son université - ICI - et trois lignes sur Wikipedia, lui qui est un des plus grands penseurs de la médecine, je pèse mes mots... LA ; lire ICI un de ses textes fondateurs)

PS du 18/09/12 : un rapport de l'Inspection Générale des Finances souligne la gabegie dans les Agences gouvernementales, leur gestion calamiteuse, et le fait qu'elles soient en doublon. ICI