Contraception hormonale : les experts nous racontent beaucoup de mensonges et d'approximations.

Je n'étais pas un spécialiste de la contraception comme je n'étais pas un spécialiste de la grippe ou du dépistage du cancer de la prostate ou du dépistage du cancer du sein et je ne le suis toujours pas, j'écris des posts avec prudence, je tente de vérifier mes sources, j'essaie de regarder la littérature et, autant que faire se peut, de la lire et, à chaque fois qu'un nouveau sujet s'offre à moi, je me rends compte que le plus souvent "on" nous raconte des histoires.

La mode est au complotisme et à la révélation des vérités que l'on nous cacherait sciemment mais, je le jure, je ne suis pas complotiste pour un sou. Je constate qu'il est de plus en plus nécessaire de se méfier des évidences, des avis d'experts, des recommandations professionnelles et autres "Je pense que..." de sinistre mémoire.

Je vous renvoie à mon post précédent pour les informations sur les risques de la pilule : ICI. En sachant que mon paragraphe sur le DIU est probablement incorrect...

Je voudrais vous signaler, mais des commentaires de ce blog l'ont déjà évoqué, un article emblématique des croyances concernant la pilule. Il est paru dans Libération : ICI. Lisez le ou relisez le. Il n'est pas inintéressant de voir que les 4 signataires sont, dans l'ordre, épidémiologiste, sociologue - démographe, médecin épidémiologiste et gynécologue.

1. L'article commence par dramatiser en feignant de croire que la pilule est le seul moyen contraceptif "moderne" : "Au Royaume-Uni, en 1995, la médiatisation d’un rapport sur les risques des pilules de troisième génération s’était ainsi accompagnée d’une baisse du recours à la pilule et d’une augmentation des grossesses non prévues et des IVG." Ainsi, des grands experts issus de la Faculté et / ou de l'Inserm sont contre la divulgation des risques éventuels de la pilule.
2. Puis l'article entonne les trompettes de la renommée : " ...la pilule contraceptive est une des plus grandes avancées médicales et sociales du XX^e siècle. " Oubliant sans doute dans cette affaire les deux points les plus fondamentaux du vingtième siècle : La diminution de la mortalité infantile et la découverte des antibiotiques.
3. Et l'article nous dit que la pilule, c'est bon pour la santé : " Elle a aussi des effets bénéfiques sur la santé en diminuant globalement la mortalité et la morbidité (kystes ovariens, douleurs liées aux règles, acné) ainsi que la fréquence de certains cancers (ovaire, endomètre)" Nous y reviendrons plus loin.
4. L'article continue avec une comparaison ignominieuse sur le risque thrombo-embolique de la grossesse qui serait plus grand qu'en utilisant une pilule contraceptive : "Ce risque reste toutefois inférieur à celui qu’encourt une femme enceinte, et plus encore au risque enregistré juste après l’accouchement." Nous avons déjà répondu LA, le point 11, à cet argument et nous y répondons un peu plus bas dans ce post (cf. infra).
5. Puis, gros bla bla sur le rôle néfaste de l'industrie pharmaceutique (nous lisons, pour ceux qui l'ont oublié, un journal de gauche), sur la légitimité des interrogations sur les P3G et P4G, sur les preuves qui manquent, un petit chapitre social sur le fait que dérembourser les pilules P3G ou P4G serait catastrophique et entraînerait des inégalités sociales (on est de gauche, quoi), une touche de formation des médecins indépendante... Cette partie que je critique, je pourrais assez la partager s'il n'y avait eu les mensonges du début....
6. La conclusion est à l'image du début de l'article : idéologique et sentimentale. Voir là : "la pilule, moyen de contraception qui a incontestablement sauvé des vies et permis aux femmes d’améliorer très sensiblement leur vie sociale, professionnelle, affective et sexuelle."

On peut considérer que cet article est une sorte d'argumentaire, de feuille de route, de vade-mecum pour les différents experts qui s'exprimeront dans les médias.

Et maintenant, envisageons les différents arguments qui nous ont été serinés par les "experts".

Je prends quelques exemples (et je ne cite pas de noms).

Les Françaises n'utilisent pas assez le stérilet et c'est dû à l'influence de Big Pharma et à l'esprit non anglo-saxon.

Comme on le voit, la GB est au dessous de nous, et les USA itou, sont-ce des pays anglo-saxons ?

Maintenant, voici une vision plus mondiale de l'utilisation du stérilet avec des références de 2011 (ICI)

L'interprétation peut être faite de plusieurs manières : le stérilet, c'est moins cher, mais aussi en raison des politiques anti natalistes, notamment chinoises, la politique de l'enfant unique (mais ce n'est pas ici que nous en discuterons) est quand même une mesure "totalitaire" conduisant à des infanticides féminins de masse, politiques anti natalistes qui englobent la notion de contraception involontaire si chère au professeur Israël Nisan... Mais il faut aussi replacer l'utilisation des stérilets par rapport à la contraception définitive (stérilisation) et au fait que dans certaines régions du monde la fameuse transition démographique ne s'est pas encore enclenchée.

On le voit, la stérilisation, méthode "définitive" est peu utilisée en Afrique où la transition démographique ne s'est globalement pas faite (et où les données culturelles sont fortes, la fertilité masculine et féminine étant très forte) et très utilisée en Asie (vraisemblablement en Chine et en Inde pour des raisons politiques).

La pilule évite les phénomènes thrombo-emboliques de la grossesse. 

Quand l'ANSM dékhonne : "Mais contrairement à ce qu'on pourrait imaginer, ce n'est pas la pilule, mais bien la grossesse qui entraîne le plus grand risque de thrombose veineuse, soit 6 cas pour 100.000 femmes contre 4 cas pour 100.000 pour les femmes utilisant des contraceptifs de 3e ou 4e génération, et 2 cas pour 100.000 pour les contraceptifs de 2è génération, comme le rappelle l'ANSM." Voir ICI

(Il est possible de cliquer sur le graphique pour le rendre plus lisible)

Comme on le voit, si on compare les effets indésirables sur un an dus aux différents progestatifs combinés, la grossesse entraîne, en théorie, moins de phénomènes Thrombo-emboliques veineux que certains progestatifs comme ceux contenus dans les pilules Yaz, Jasmine, Jasminelle (drospirenone) ou Diane 35 et génériques (cyproterone). Quant au desogestrel tant vanté, il est juste un peu en dessous.


Les femmes qui prennent la pilule ont une meilleure espérance de vie que celles qui ne la prennent pas.

C'est gentil tout plein. Les arguments sont les suivants (comme développés dans l'article de Libération) :  diminution des cancers de l'ovaire et de l'endomètre. on ne dit pas qu'il s'agit de cancers rares. Mais, surtout, ces arguments pourraient éventuellement tenir si les contre-indications de la pilule étaient respectées : thrombophilie (que l'on ne recherche pas pour des problèmes de coûts) et qui touche 2 à 5 % de la population féminine et, surtout, tabagisme qui, comme on l'a vu dans un post précédent (ICI, point 5) multiplie par 9 le risque thrombo-embolique veineux par rapport à une femme qui ne fume pas et qui ne prend pas la pilule... Il semble que 35 % des femmes qui utilisent une pilule combinée fument et en sachant que le risque est cumulatif avec l'âge et le nombre de paquets-années. Nous avons par ailleurs appris (nous ne nous en doutions pas...) la sous déclaration des effets indésirables graves liés à la pilule, ce qui permet d'augmenter... l'espérance de vie des experts (ICI).

Je m'arrête là.
A trop vouloir prouver.

(J'en profite pour vous recommander la lecture tonique du dernier livre de Marc Girard "La brutalisation du corps féminin dans la médecine moderne." A commander ICI.

Contraception hormonale : ce que la crise nous a rappelé.

Risque d'événements thrombo-emboliques veineux selon le progestatif combiné utilisé avant 1 an et au delà de 4 ans.

(Je remercie les différents contributeurs volontaires et involontaires qui m'ont permis de rédiger ce qui suit : Alain Braillon (LA), Dominique Dupagne (ICI et LA), Marc Girard (LA), Le Monde (ICI), Prescrire (ICI), Siary (LA et ICI), CMT (LA), Tourmen Françoise (ICI), Martin Winkler (LA),
Pilules de première (P1G), de deuxième (P2G) et troisième (P3G) génération ;

Ce que la "crise" nous a rappelé :

1. La pilule estro-progestative présente des dangers potentiellement mortels, même  pour des femmes en bonne santé et sans facteurs de risques vasculaires. Ce qui est loin du discours officiel (l'ANSM et les leaders d'opinion Big Pharma dépendants) et contre officiel (Martin Winckler ICI)
2. Il faut, hors tabac, distinguer le risque thrombo-embolique (T / E) artériel (lié au dosage d'œstrogènes : P1G plus que P2G) et le risque thrombo-embolique veineux (lié à la combinaison progestatif + œstrogènes et au type de progestatif : P3G plus que P2G)
3. La thrombophilie (la possibilité de faire des caillots dans le sang) n'est pas une maladie rare (2 à 5% de prévalence) mais il n'est pas possible, chez des jeunes femmes sans antécédents personnels ou familiaux thromboemboliques, de la prévenir et de la rechercher en raison des coûts actuels de ces examens. Les chiffres indiquent pourtant une augmentation du risque thrombo-artériel multiplié par 5 pour les femmes atteintes de thrombophilie et prenant une pilule E / P ! 
4. Les P3G et les P4G sont plus dangereuses que les PG2 sur le plan des complications thrombo-emboliques veineuses (voir ICI pour les dernières études danoise et hollandaise). En général, et hors âge et facteurs de risque, le risque est multiplié par 2 pour les PG2 par rapport à une femme ne prenant pas la pilule et multiplié par 4 pour les PG3 (pour dire les noms le désogestrel et le norgestimate donnent 2 fois plus d'événements T / E veineux que le lévonorgestrel, ainsi d'ailleurs que le drosperinone et cyproterone). La figure en début de post fournit les chiffres de l'étude danoise. Le risque cardiovasculaire absolu est donc faible chez les femmes  (par rapport aux hommes 4 à 5 fois moins entre 35 et 54 ans) mais ce n'est pas une raison pour l'augmenter artificiellement alors qu'il existe d'autres moyens contraceptifs. Dans l'étude danoise (LA) il est vrai que le risque T / E veineux est plus important pendant la première année (x 4,17) mais il est encore x 2,76 au delà de 4 ans, donc non négligeable.
5. Fumer n'est pas une bonne idée en général... mais chez la femme...  Toutes les études montrent que le risque T / E artériel est augmenté par la pilule E / P quel que soit le progestatif en cas de tabagisme. Mais une étude néerlandaise très convaincante (de 2008 et peu citée) va à l'encontre de nombre d'idées reçues sur tabac et risque T / E veineux. Chez la femme le tabac augmente de 20 % le risque thrombo-embolique veineux mais chez une femme qui fume et qui prend la pilule E / P le risque est multiplié par 9 (par rapport à une jeune femme qui ne fume pas et qui ne prend pas la pilule -- ce qui ne signifie pas qu'elle dispose d'un moyen contraceptif moderne !) (cf. supra et le paragraphe 3 le risque lié à thrombophilie et pilule), ce risque est cumulatif et augmente avec le nombre de paquets-années.  ICI
6. Les moyens contraceptifs hors pilules sont trop peu utilisés en France) : pilule (56 %) contre préservatifs (10,3 %), stérilets (26 %), autres (?) (6 %), voire stérilisation (2,2 %). 
7. C'est la faible utilisation du stérilet qui pose problème : manque de formation initiale des médecins, bien entendu pour poser le stérilet mais, bien amont, on ne vante que de la pilule dans les cours académiques ; dévalorisation de l'acte de médecine générale tant en valeur qu'en numéraire ; gynécologues plus intéressés par la pilule que par le DIU. Je rajoute ceci (26 janvier 2013) : en utilisation "normale" (voir ICI l'étude parue dans le New England Journal of Medicine) le taux d'échec des contraceptions non permanentes (pilules, patchs, anneaux) est 22 fois supérieure à celui des contraceptions réversibles de longue durée (injections, implants, stérilets) :"The risk of unintended pregnancy among participants using pills, patch, or ring was markedly higher than that among participants who used long-acting reversible contraception (hazard ratio after adjustment for age, educational level, and number of previous unintended pregnancies, 21.8; 95% confidence interval [CI], 13.7 to 34.9)."et, surtout, le taux d'échec de pilules / patchs /anneaux est deux fois plus important chez les femmes de moins de 21 ans que chez les femmes plus âgées...
8. On peut proposer un DIU à des nullipares mais le risque d'expulsion est plus grand (entre 2 et 10 %) et le risque infectieux est plus important en cas de multi partenariat. Voir ICI
9. Dire que le préservatif est une mauvaise méthode contraceptive est à la fois une affirmation scientifique (d'après l'indice de Pearl fourni) et un discours dangereux dans la prévention des IST.
10. Le nombre d'IVG ne diminue pas en France malgré le fait que les femmes utilisent largement la contraception majoritairement hormonale.
11. Comparer le risque thrombo-embolique veineux durant la grossesse et celui des pilules E / P est une ignominie :  d'abord parce que la grossesse n'est pas une maladie ; ensuite scientifiquement car il est rare qu'une femme soit enceinte pendant trente ans et moins rare qu'elle ne prenne la pilule E / P pendant trente ans (les comparaisons de fréquence deviennent sans fondements) ; ensuite encore parce que l'indication de la pilule n'est pas de diminuer la fréquence des accidents thrombo-emboliques pendant la grossesse mais d'éviter aux femmes d'être enceintes quand elles ne le souhaitent pas ; enfin, mais c'est le plus important, c'est oublier volontairement qu'il existe d'autres moyens contraceptifs qui n'exposent pas la femme à des complications T / E
12. Toutes les informations que je viens de vous fournir existaient avant que l'affaire n'éclate.

Il y aura une suite : Contraception hormonale : ce que la crise nous a réappris.
J'ai déjà écrit quelques posts sur cette question : ICI, LA, LA, ICI et ICI

PS du 14 janvier 2013 : une information qui fait douter sur l'innocuité des pilules et sur les déclarations des pharmacovigilants mais qui est à confirmer : ICI et LA

Pilules : quand l'ANSM montre sa triple incompétence et son ignorance

L'ANSM est bien embêtée. Voir son communiqué du 21 décembre 2012 : LA.

Elle est embêtée car l'irruption dans la presse grand public d'affaires tragiques (voir ICI) concernant la tolérance des pilules dites de troisième et / ou de quatrième génération (respectivement PG3 et PG4) chez les jeunes femmes sans facteurs de risque montre sa triple incompétence.

Rappelons-nous quand même que la notion même de pilule de troisième et / ou de quatrième génération n'est qu'un argument marketing. Rien de plus. L'industrie pharmaceutique a simplement commercialisé de nouvelles molécules pour augmenter le prix des pilules et pour augmenter ses marges.

Mais, braves gens, dormez sur vos deux oreilles, un Conseil d'Administration va bientôt être réuni sur le sujet : LA. Le grand docteur Maraninchi a fait des déclarations préliminaires, des coups de sonde dirait-on pour des professionnels coupés du terrain, et les grands sages envisagent : 1) De laisser la prescription des PG3 et des PG4 aux seuls spécialistes (Christian Lehmann suggérait, dans le même style, que le PSA ne puisse plus être prescrit que par les urologues et j'ajoute, les mammographies par les mammographies) ; 2) de dérembourser les PG3 (qui l'étaient déjà !)

Première incompétence : s'être fait avoir par Big Pharma et ses experts infiltrés au centre de l'appareil d'Etat (comme on l'a vu pour les coxibs, le mediator ou le pandemrix), mais comme toutes les agences internationales, sur l'intérêt et l'innocuité de ces nouvelles molécules.

Deuxième incompétence : ne pas avoir fait son travail de suivi de pharmacovigilance de ces nouvelles molécules en laissant le bébé aux industriels eux-mêmes.

Mais la troisième incompétence est encore plus grave. L'ASNM, dépassée et prise au dépourvu, a réagi à contre-courant en annonçant vouloir réserver la prescription des PG3 et PG4 aux seuls spécialistes. Et contre toute logique, comme nous allons le montrer.

Un rapport de l'HAS publié en 2012 (ICI) et qui nous a été signalé et commenté par Dominique Dupagne en son site (LA) analyse l'évolution des prescriptions des différentes pilules selon que les prescripteurs sont médecins généralistes ou spécialistes.

Ces chiffres ne sont interprétables qu'en fonction a) du nombre absolu de prescripteurs généralistes et spécialistes (les gynécologues médicales sont, selon cette source (ICI) 2100 et les gynéco-obstétriciens 5032. Versus 70 000 médecins généralistes. Soit une proportion de 1 sur 10 ; en fonction b) du nombre de primo-prescriptions (en langage marketing : initiation de la prescription) : en effet le poids des spécialistes hospitaliers ou libéraux est fort pour la patiente, il est plus facile pour un spécialiste de changer (autorité de l'expert) la prescription d'un généraliste que l'inverse.

Nous avons repris les chiffres bruts du rapport de l'HAS et les avons analysés ainsi.

Voici d'abord l'évolution globale des prescriptions de PG1, PG2 et PG3 entre 2009 et 2011.

Evolution globale des prescriptions de PG1, PG2 et PG3 entre 2009 et 2011

Ces chiffres montrent, finalement, une grande stabilité des prescriptions et la pénétration constante liée au marketing des PG3 sur le marché malgré leur non remboursement (sauf varnoline et génériques)

Voici l'évolution des prescriptions de PG2 selon les MG et les spécialistes : là aussi, on constate une grande stabilité.

Evolution des prescriptions de PG2 selon MG et spécialistes

 Pour ce qui est des PG3 on se rend compte que dix fois moins de spécialistes (7000) prescrivent plus de PG3 que 70 000 médecins généralistes !

Evolution des prescriptions de PG3 selon MG et spécialistes

Mais, pour couronner le tout, voici l'évolution des parts de marché des PG1, PG2, PG3 et PG4 qui éclaire un peu mieux sur le glissement des prescriptions vers les PG4 (et notamment l'acétate de cyproterone à forte dose, androcur utilisé comme un bonbon), PG4 très prescrites par les spécialistes dans des indications étendues et notamment chez les jeunes femmes brunes d'origine méditerranéenne (disease mongering).

Evolution des parts de marché des différentes pilules.

En conclusion, l'ANSM plane. Elle ne lit même pas les documents de l'HAS. Elle méprise les médecins généralistes.
C'est son ignorance.

Enfin, mais c'est annexe, l'inflation des génériques avec noms de fantaisie, rend la prescription et, plus encore, le suivi de prescriptions extérieures absolument difficiles. Il serait tellement plus simple que l'on prescrive ethynil estradiol 0,03 / levonorgestrel 0,15 (Minidril, ma favorite).

Pour finir : que les femmes qui prennent des PG3 et des PG4 continuent de les prendre et aillent rapidement consulter leur médecin traitant pour qu'ils évaluent ensemble les risques et les avantages de leur contraception estro-progestative et qu'ils s'accordent pour la sécuriser (et y compris en envisageant le DIU ou autres).

HAS been ?

(Crédit photographique : Sur 20 Minutes : PHILIPPE HUGUEN AFP.COM)

Des commentaires sur des blogs : ICI

Les grands prix 2012 du blog du 16.

Le bilan de l'année est toujours un exercice facile : on privilégie ses copains, on pourfend ses ennemis, on se met en valeur par les choix que l'on fait.

Le médecin de l'année : Peter Götzsche pour l'ensemble de son oeuvre et son combat inlassable contre les fausses évidences du dépistage: ICI.

Les causes réglées

1. La cause du dépistage organisé du cancer du sein est réglée : plus de risques que de bénéfices (voir ICI mais encore plus d'articles sur le blog). Deux questions : Comment les Autorités Françaises vont-elles faire leur virage sur l'aile ? Comment organiser la transition ?
2. La cause de la vaccination contre la grippe des personnes âgées est réglée : pas d'efficacité. Quand les Autorités Mondiales vont-elles commencer un rétropédalage ? (ICI mais partout sur le blog)
3. La cause des pilules de troisième et quatrième génération est réglée : elles ne doivent plus être prescrites. A quand une réévaluation de la tolérance de la contraception hormonale qui, rappelons-le, n'est pas un geste thérapeutique ? ICI
4. La cause de l'inefficacité et de la dangerosité du Tamiflu est réglée : il ne faut plus en prescrire. ICI
5. La cause des examens périodiques de santé est réglée : ils ne servent à rien et coûtent cher. LA
6. La cause des anti Alzheimer est réglée : ils sont dangereux et inefficaces (c'était un rappel mais on le sait depuis longtemps : voir LA)
7. La cause de la kinésithérapie en ville (à la française) chez des nourrissons porteurs de bronchiolite est réglée : il n'existe pour l'instant aucun preuve de son efficacité. Et à l'hôpital cela ne marche pas dans les cas sévères. (LA pour en savoir plus sur le journalisme médical)
8. La cause des associations de patients sponsorisées par l'industrie est réglée : ce sont des cibles marketings de Big Pharma. Voir LA
9. La fausse bonne idée de l'année : la délégation de tâches. Voir LA

Les coups de coeur 

1. Le meilleur tweeter in English : @MedSkep
2. Le meilleur exposé sur You Tube à propos du cancer du sein et par Gilbert Welch : ICI
3. Le meilleur blogger médical in English : Richard Lehman : ICI qui a notamment écrit cette année à propos du cancer de la prostate : " Si vous vous moquez de ce qui sera écrit sur votre certificat de décès, le dépistage du cancer de la prostate est une perte de temps." LA
4. Le meilleur blogueur médical en français : 
5. Le meilleur article médical de l'année : la liste de 156 procédures considérées en certaines circonstances comme non sûres, inefficaces ou inappropriées : ICI
6. Le meilleur post de blog de l'année : 
7. Le meilleur blog journalistique (in English) : celui de Georges Monbiot pour mieux connaître les traîtrises de la politique anglo-saxonne. LA
8. Le meilleur dessin humoristique médical à propos de l'acharnement thérapeutique des oncologues : LA via @totomathon 

Catégorie Humour et Citron

1. Grand prix des écrivains fantômes les plus médiatiques (ghost writers) : Philippe Even et Bernard Debré pour leur livre de pharmacologie clinique "Le guide des 4000 médicaments utiles, inutiles ou dangereux."
2. Grand prix de l'enterrement en grandes pompes du scandale Pandemrix : LA.
3. Grand prix de l'Agence gouvernementale la plus lamentable du monde connu : L'InVS pour le numéro spécial du BEH sur Le dépistage organisé du cancer du sein : ICI
4. Grand prix de la recherche médicale profane sur les blogs : Elena Pasca pour sa contribution fondamentale au traitement de l'endométriose : LA, notamment.
5. Grand prix du meilleur avocat du monde émergé pour les questions santé : Maître Jean-Charles Houdin pour sa contribution à la défense des victimes du Mediator LA
6. Grand prix du meilleur Ministre de la Santé depuis l'avènement de la République : Madame Marisol Touraine (acronyme déposé : MT) pour sa contribution à la repopulation des déserts médicaux : ICI
7. Grand prix de l'empowerment et de l'éducation thérapeutique réunis  : la CPAM pour le (très nul) programme Sophia. LA
8. Grand Prix du web 2.0 : Denise Silber pour l'ensemble de son oeuvre et la qualité scientifique de son travail. LA
9. Grand Prix de la déclaration de l'année par le président du Conseil National de l'Ordre des Médecins, Michel Legmann (radiologue) : "Quant aux chimiothérapies, il vaut mieux en faire un peu trop que pas assez." LA 

Catégorie copinage

1. Le meilleur post de ce blog : Quand CMT (Claudina Michal-Teteilbaum) parle de la rougeole : Est-il souhaitable d'éliminer la rougeole en France ? ICI
2. CMT pour l'ensemble de son oeuvre sur ce blog.
3. Mon post préféré : Quand la disparition des médecins généralistes est actée LA
4. Le meilleur post médico-politique de l'année à Christian Lehmann : ICI.
5. Le meilleur blog médical et pour l'ensemble de sa réflexion anticipatrice sur la santé : Marc Girard : ICI.
6. Le meilleur médecin généraliste geek IRL (In Real Life) : Michel Arnould : LA 
7. Ma consultation (publiée) préférée de l'année : Une jeune professeure des écoles pleine de fraîcheur. LA

J'ai forcément oublié plein de monde, des amis qui ne me le pardonneront pas, des ennemis qui seront soulagés et des indifférents qui m'auront pris pour un ignorant des véritables enjeux de la médecine générale.

(Illustration Amazon : Une redécouverte de Saül Bellow sans qui Philip Roth aurait perdu du temps avant d'écrire son oeuvre. Sensationnel !)

Cancer du sein : les journalistes JD Flaysakier et JY Nau défendent le système.

Nos deux médiatiques JDF (Jean-Daniel Flaysakier) et JYN (Jean-Yves Nau), journalistes médicaux de renom qui "disent la médecine" et se la pètent le plus souvent a posteriori pour des raisons différentes (nous avons mentionné récemment leurs attaques "courageuses" contre la Revue Prescrire, voir LA), doivent avoir la même attachée de presse : ils écrivent des posts qui se ressemblent tellement qu'il n'est pas possible a) qu'ils ne les rédigent pas ensemble ; b) qu'ils ne copient pas le texte qu'on leur a présenté comme de vulgaires pisse-copie. 

Il est une hypothèse que je n'ose imaginer : JDF et JYN n'existent pas : ce sont des marionnettes d'un(e) journaliste médical(e) qui, tel Romain Gary / Emile Ajar s'ennuierait tant qu'il publierait deux fois pour augmenter son Impact Factor...

Leurs contributions respectives sur un dernier article paru dans Lancet (la revue britannique la plus impliquée qui soit dans les scandales de publication, la grande revue britannique sans comité de lecture, la grande revue britannique fonctionnant largement grâce aux subsides de Big Pharma : LA, ICI, LA pour des épisodes récents) sont tellement semblables qu'il est possible que ce soit Françoise Weber, la grande directrice de l'InVS (voir ICI son édifiante biographie), encore une hypothèse farfelue, qui ait dicté ces textes de posts. Mais  il n'est pas douteux que le numéro spécial propagande du BEH (Bulletin Epidémiologique hebdomadaire) (voir ICI) soit le livre de chevet de nos deux journalistes à vie.

Les deux articles sont à lire ICI pour JDF et LA pour JYN (le titre ne manque pas d'enthousiasme et de sel : "Dépistage du cancer du sein : pouvoir dire la vérité, enfin.")

Lisez-les auparavant et je vous conseille, par gourmandise, de ne pas laisser passer les commentaires "éclairés" de JDF qui montrent à l'envie son manque d'arrogance, son sens clinique et son désintéressement (sans compter ses aptitudes à la télémédecine...)

Vous avez lu ?

Jean-Yves Nau dit la vérité. On se gausse. Savez-vous que ce journaliste formé à la Faculté de Médecine de la rue des Italiens a réussi à écrire un article sur le dépistage du cancer du sein en citant Lancet (cf. supra), l'HAS, l'INCa (en l'orthographiant mal), en vantant la qualité française, Lise Rochaix (connue de sa grand-mère ; cf. expert mongering LA), et... l'OMS mais sans parler de Bernard Junod ou de Peter Götzsche (voir LA pour des informations) ? Il faudrait en rire, mais non, c'est l'esprit français d'auto encensement et de participation au sérail, sans compter une absence d'esprit critique.

Jean-Yves NAU ne sait pas lire. Mais il recopie.

Jean-Daniel Flaysakier dit aussi la vérité en écrivant ceci : "Enfin il est fondamental que les femmes et leur médecin aient des informations solides, étayées, actualisées sur les bénéfices mais aussi les risques de ces dépistages, notamment en termes de surdiagnostic." Or son post ne mentionne ni Bernard Junod (LA pour l'écouter en direct) ni Peter Götzsche (voir ICI pour des informations). Il est vrai que ces deux auteurs ne font pas partie du lobby santéal français, celui constitué autour des Agences gouvernementales françaises (INCa, InVS) qui sont le bras armé du politiquement nul français. Lui aussi est un fidèle recopieur.

Ces journalistes français impliqués dans le lobby ne savent ni lire, ni écouter, ni écrire.

Ils eussent dû, mais c'est un anachronisme puisque l'entretien a eu lieu après, écouter la Radio Suisse Romande (ICI Pour ou contre la mammographie) et Philippe Nicot, un médecin généraliste français, à partir de la minute 17 et un gynécologue suisse à partir de la minute 21... Mais JDF, aveuglé par l'expert mongering à la française, a eu le culot d'écrire dans un commentaire (effacé depuis) que Bernard Junod, ce n'était pas si terrible que cela... Ils préfèrent sans doute Françoise Weber et son diplôme du CESAM, ils préfèrent sans nul doute les analyses de Catherine Hill effectuées a posteriori sur le fichier faisandé de la CNAM pour tirer sur l'ambulance glitazone (voir LA), mais ils étaient où JDF et JYN quand l'article de Lucien Abenhaïm sur les anorexigènes paraissait dans le New England Journal of Medicine ? A la machine à café de la DGS ou en grande discussion avec Anne Castot, la prêtresse de la pharmacovigilance à la française ?

Fidèles toutous du lobby santéal, ils hument le vent, s'interrogent sur ce qui pourrait le plus flatter leur ego ou leur carrière, analysent les conséquences de ce qu'ils pourraient dire, mais ne prennent pas parti à partir de faits désormais établis sur le dépistage organisé du cancer du sein de peur de perdre leurs "amis" et leurs sources de notoriété.

Les lanceurs d'alerte a posteriori sont des figures établies de l'académisme français comme ces professeurs à la retraite qui dénoncent ce qu'ils ont toujours pratiqués, qui montrent du doigt des faits auxquels ils ont participé, qui fustigent et stigmatisent, des pratiques qu'ils  ont toujours soutenues.
Vous voulez des noms ?
Philippe Even.
Claude Béraud.
Jean de Kervasdoué.
Bernard Debré.
A suivre.

(On accusa Vaclav Havel - 1936 / 2011 - d'en faire trop contre les Soviétiques quand ils occupaient le pays et les mêmes, ceux qui avaient retourné leur veste, l'accusèrent d'en faire trop contre le libéralisme après la révolution de velours)
(Crédit photographique from DISTURBING THE PEACE, Václav Havel, A Conversation with Karel Hvίžďala. translated by Paul Wilson. Knopf, 1990])

PS du 27 décembre. J'avais oublié, dans mon enthousiasme, de publier le courrier de Peter Götzsche Cochrane nordique) qui répondait à l'article du Lancet encensé par Flaysakier / Nau : ICI

La Revue Prescrire, la bronchiolite et les deux lanceurs d'alerte (a posteriori).

La Revue Prescrire publie un commentaire sur le traitement de la bronchiolite que la presse reprend abondamment. Voir ICI.

Le syndicat des masseurs kinésithérapeutes s'étrangle et produit un communiqué : ICI.

L'avis de la Revue Prescrire se fonde sur une recommandation de la revue Cochrane (LA) qui a colligé les différentes études concernant la bronchiolite.

Puis la Revue Prescrire publie un communiqué rectificatif (voir LA) qui ne change rien au fond : la kinésithérapie dans le traitement de la bronchiolite ne sert pas à grand chose.

Mais le problème vient de ce que ces études concernent des cas graves à l'hôpital. Pas les nourrissons français qui sont suivis en ambulatoire et traités selon la méthode "française". Car, comme il y a le cassoulet à la française, l'absence de morts sous vioxx à la française, il y a la kinésithérapie des nourrissons à la française. 

Pendant ce temps les kinésithérapeutes, et notamment respiratoires, envoient des documents à la revue Cochrane pour leur demander de modifier ce qu'ils ont écrit.

Je me suis procuré les documents et la réponse de Cochrane.

Une tempête dans un verre d'eau : il s'agissait d'intégrer une étude ouverte avec comparaison intragroupe et de nombreux perdus de vue.

On comprend le désarroi des kinésithérapeutes de ville qui, de bonne foi, ont l'impression que le traitement qu'ils prodiguent est efficace, du moins temporairement, et qui se fondent, outre sur leur expérience interne, sur les sourires des parents, sur les encouragements des parents, sur les témoignages des parents. De la médecine sentimentale comme les expériences de patientes atteintes de cancers du sein et qui, à longueur de web 2.0, font savoir à tous et à toutes, et surtout à Estée Lauder, bienfaitrice de l'humanité comme chacun sait, combien le dépistage organisé est une bonne chose et combien une chimiothérapie de trop vaut mieux qu'un cancer ignoré...

Les kinésithérapeutes sont considérés par la médecine académique comme une sous-spécialité et ils en souffrent. Tout comme les médecins généralistes souffrent de cette non reconnaissance.
Ils veulent des esssais cliniques randomisés. Ils ne les auront pas. Ils s'imaginent qu'il est possible d'en faire en ambulatoire, sans soutien logistique, avec des fonds non Big Pharmiens. Et, surtout, ils croient de toute bonne foi qu'ils vont trouver des critères solides pour montrer l'efficacité de la kinésithérapie sur des groupes homogènes de patients. Si au moins la technique française était appliquée en Australie, dans un Etat canadien ou en Angleterre - Ecosse ils auraient un petite chance de voir l'étude se mettre en route.

J'ai retracé ICI l'épopée de la prise en charge de la bronchiolite en ville et combien nous sommes revenus de loin.

Je crois que la cause est entendue : il n'y aura pas d'essai contrôlé dans la bronchiolite mené en ville.

Je ne sais pas combien de groupes il faudra envisager dans ce futur essai clinique. Mais ce n'est pas possible.

Toujours est-il, chers amis, que l'enjeu est de taille. C'est pourquoi la Revue Prescrire a eu le courage, encore une fois, car ce n'est pas la première fois qu'elle dit cela, de mettre les pieds dans le plat. Mais l'enjeu est de taille car 1) La kinésithérapie respiratoire est remboursée par l'Assurance Maladie (malgré l'absence de preuves mais nous sommes habitués à cela en de nombreuses autres pathologies) ; 2) La kinésithérapie respiratoire peut représenter jusqu'à 70 % du chiffre d'affaires d'un kinésithérapeute... ; 3) Le kitsch médical (voir LA) domine la culture scientifique en France ; 4) Les futures maisons pluridisciplinaires comprendront des kinésithérapeutes qui permettront de rentabiliser les locaux...

Comme il faut se justifier et que pour ne pas être taxé d'antisémitisme il faut avoir des amis juifs ou ... être juif soi-même, tout le monde sait que je ne ménage jamais Prescrire quand il le faut.

Et c'est lors que les lanceurs d'alerte a posteriori se sont manifestés.

Cette nouvelle profession a été créée par de glorieux anciens comme le professeur Even (voir ICI) et voilà que deux journalistes Jean-Daniel Flaysakier de France Deux, en place depuis 100 ans, remplacé à Télé Matin par Brigitte Fanny-Cohen, et Jean-Yves Nau, ancien du Monde, qui est titulaire de la chaire de, ouvrez les guillemets, "Journalisme et santé publique", placard doré attribué pour bons et loyaux services par le spécialiste mondial de la prédictologie grippale, je veux dire Antoine Soleil Flahault (voir LA), qui héberge le blog à l'EHSP de Rennes, officine moribonde qui ne sert à rien (voir le blog du gourou LA)

Je n'aurai pas l'outrecuidance de montrer combien ces deux journalistes médecins ont été de formidables lanceurs d'alerte efficaces dans les grands problèmes de santé publique qui ont traversé la belle France comme le sang contaminé, l'affaire de l'hormone de croissance, le Médiator, la grande grippe pandémique, et, plus récemment, le dépistage du cancer du sein (nous y reviendrons un autre jour).

Le billet de JDF (LA) est un modèle et son titre, un poème : "La Revue Prescrire et le risque de surmédiatisation" :

1. Il commence par exposer de façon factuelle le fait que Prescrire s'est trompé, que lui, le grand journaliste diplômé de Harvard (master of science en épidémiologie), s'est fait confirmer les faits par Cochrane...
2. Ensuite, il dit qu'il a été un compagnon de route de la Revue Prescrire
3. Il continue par un auto-satisfecit : Au moment où personne n'aimait Prescrire, il faisait sa pub à la télévision : Quand je présentais la rubrique santé de ‘Télématin’ entre 1985 et 1991, je faisais régulièrement la publicité de cette revue, lui permettant de gagner ainsi de nouveaux lecteurs.
4. Il glorifie ensuite les anciens, les membres fondateurs, Marx, Engels et Lénine, qu'il a bien connus et avec qui il parlait à la machine à café, tout en dénonçant les trahisons
5. Et ensuite, le couplet final : Moi seul suis capable de faire le bien de Prescrire malgré ses rédacteurs, certes valeureux, mais qui sont grisés par la starisation médiatique. Comme sur les murs de Prague : "Lénine, réveille-toi, ils sont devenus fous." C'est un peu comme un maquereau qui manifesterait contre la prostitution.
6. Last but not least : Il y a beaucoup de gens qui savent tenir des propos lapidaires et pas toujours très rigoureux, voire quasiment caricaturaux, dans les médias.

Jean-Yves Nau a publié un billet tarabiscoté (ICI) en son blog : "Pardon si on vous dérange, Prescrire".

1. Une petite attaque humoristique contre Prescrire pour commencer avec une métaphore médicale dans le style, les acouphènes, ça peut être le premier signe de la surdité... comme quoi JYN est le symbole de la méritocratie à la française, d'instituteur il est devenu journaliste scientifique au Monde puis titulaire d'une chaire à l'EHSP (cf. supra)
2. Un peu de mélancolie sur les premiers pas de cette revue où, je cite, "...sa porte, alors, était ouverte, aux esprits libres, aux contradicteurs. On s’amusait autour de la table, incroyable."Ce qui laisse la porte ouverte au fait qu'il "en était"...
3. Et voilà, pour des raisons qui n'échappent à personne, qu'il embraye sur le Distilbène, "Le Dr Claudine Escoffier-Lambiotte allait créer une certaine émotion en révélant les premières conséquences (toujours d’actualité) des prescriptions massives de Distilbène.". Les raisons : rendre hommage à la chroniqueuse médicale mondaine du journal de la rue des Italiens (la chronique Télévision était tenue par Claude Sarraute, fille de et femme de) ; et bien entendu dire que Prescrire existait avant Prescrire ; oublier toutes les compromissions ultérieures du journal sur les affaires de santé publique qui ont agité la France depuis 40 ans. Il serait utile, d'ailleurs, de relire le papier de la dame patronnesse du Monde sur le Distilbène, cela en surprendrait certains.
4. Lui aussi a été un compagnon de route (le mythe sartrien des Mains Propres a la vie dure) : "Pour notre part nous avons accompagné bien épisodiquement sa croissance, la feuilletant toujours, la citant parfois."
5. Mais la suite arrive : "On s’amusait presque de cette anomalie, mi-soviétique, mi-secte." avec atteinte du point Stalwin (marque déposée par le docteur du 16)
6. Puis il parle du Mediator et de la Revue Prescrire avec une telle jalousie qu'elle n'arrive qu'à souligner sa propre incompétence sur le sujet.
7. Et ensuite, JYN, notre hussard de la République, s'attaque au sommaire de Prescrire pour le dénigrer (il devrait relire ses propres articles).

C'est la France rancie du journalisme médical, celle qui est à la fois in (dans le lobby santéal politico-administrativo-industriel) et out (la presse libre et / ou les Agences gouvernementales aux ordres).

Notre Revue Prescrire doit maintenir le cap contre les attaques médiatiques de ces journalistes à vie.

La kinésithérapie respiratoire dans le cadre des bronchiolites modérées suivies en ville n'a pas montré l'ombre d'une quelconque efficacité. Le fait qu'il n'y ait pas du tout d'études contrôlées ne signifie pas inefficacité mais manque de preuves (nous sommes gentils). Nous les attendons.

Et nous continuerons de critiquer notre Revue Prescrire comme, par exemple sur le Gardasil, mais la liste n'est pas exhaustive (voir ICI), où brillent par leur  absence nos amis JFD et JYN.

DPI : Abonné à la Revue Prescrire.

PS du 25/12/12 : Un avis de la HAS sur la "Prise en charge en premier recours par un kinésithérapeute des nourrissons présentant un encombrement respiratoire en lieu et place d'un médecin" : ICI.

Faut-il revoir les règles de prescription de la pilule estro-progestative ?

Une affaire récente rapportée par le journal Le Monde (ICI) indique qu'il existe des événements indésirables graves liés à la prise de la pilule estro/progestative (E / P).

Non, non, je ne plaisante pas, l'innocuité de la pilule n'est pas totale.

Vous allez me dire : tout le monde le sait. Et je vous répondrai : Tout le monde le sait mais personne ne le dit vraiment.

Le pape non académique de la contraception, je veux dire le docteur Marc Zaffran (MZ), a des avis arrêtés sur la question et vous pouvez les consulter ICI.  Je cite toutefois le titre : "Pour prendre la pilule, examen gynécologique, examen des seins et prise de sang ne sont pas nécessaires..." et il ajoute, sans doute par provocation, "... et le Conseil National de l'Ordre des médecins est d'accord."

Je dois dire que cette position, qui n'est pas nouvelle, a dû rendre service à nombre de médecins feignants et... féministes, dans la mesure où cela leur permettait de banaliser la prescription contraceptive hormonale afin de ne pas rendre les femmes coupables de la moindre chose parce qu'on les aurait examinées ou parce qu'on leur aurait posé des questions indiscrètes, ce qui, pour prescrire un  produit sans danger, pouvait à l'évidence, paraître très intrusif.

MZ ajoute, et il cite l'OMS, que la seule chose à faire avant de prescrire la pilule est de mesurer la pression artérielle. Des données de médecine générale (ICI) indiquent que la prévalence de l'HTA féminine est de 1,23 % entre 16 et 39 ans (et probablement beaucoup moins à l'âge de la primoprescription de la pilule). D'autres données (LA) indiquent chez la femme une prévalence de 4,1 % entre 18 et 34 ans mais avec des critères d'HTA plus larges.

Bon, ben le problème est réglé : la pilule, c'est sûr. 

C'est d'ailleurs ce que pense Joëlle Brunerie Kauffmann dans des propos rapportés par Libération le 11/04/99 (un autre siècle, sans doute) et que je cite en deuxième main à partir d'un texte de Marc Girard (LA) : "Les pilules n'ont aucun effet secondaire." Elle veut probablement dire, mais rien n'est moins sûr, aucun effet secondaire grave en respectant les contre-indications... Non, elle veut dire aucun effet indésirable du tout. Dans des entretiens accordés sur France-Culture, ICI, elle ne change rien même si, poussée par la journaliste hagiographe qui l'interroge, elle dit que, bien sûr, les problèmes de libido, bien exagérés, ça peut exister mais que ce n'est rien par rapport à la vie sexuelle épanouie que procure la contraception (sous entendu : et que nos mères ignoraient, la vie sexuelle épanouie). Je veux bien.

Les propos rassurants de MZ et les propos lénifiants de JBK vont dans le sens de la fameuse chanson d'Antoine (que les moins de 50 ans ne peuvent pas connaître), Les Elucubrations.

Oh, Yeah !
J'ai reçu une lettre de la Présidence
Me demandant, Antoine, vous avez du bon sens,
Comment faire pour enrichir le pays ?
Mettez la pilule en vente dans les Monoprix.

(Voir la video à partir de 3' pour le couplet.)

Mais je m'égare. Pourquoi, puisque la pilule ne présente AUCUN risque, ne la vend-on pas dans les grandes surfaces ? Il suffirait de remplir auparavant un questionnaire sur Internet et se faire prendre la PA sur son smartphone.

Le cas de cette jeune femme est une rareté, une exceptionnalité, me direz-vous. Mais comment savoir vraiment ?

Au delà du type de pilule prescrit et nous ne saurions trop conseiller de ne prescrire ou de ne se faire prescrire que des pilules de deuxième génération, laissant pour l'exception celles de troisième et pour les cas d'espèce (des actions Bayer) celles de la quatrième, il est nécessaire de revenir aux contre-indications formelles et/ ou relatives de la pilule E / P que vous trouverez LA, notamment page 17 d'un document de l'HAS. 

Néanmoins, il est possible d’indiquer qu’un âge≥35 ans ou une obésité ou une consommation excessive de cigarettes (≥ 15/j) ou un antécédent de migraine sans signe neurologique focal ne constituent pas individuellement (en l’absence de cumul des facteurs de risque) une CI à une contraception œstroprogestative.

En revanche, constituent une CI à la contraception œstroprogestative :. l’association des facteurs précédents entre eux (notamment « âge ≥ 35 ans + consommation de cigarettes ») ;

. la présence, même isolée, d’un facteur de risque parmi les suivants :

• –  migraine avec signes neurologiques focaux11, ou lorsqu’elle apparaît ou
  s’aggrave sous traitement (antécédent ou épisode en cours),
  
• –  HT A (antécédent12 ou épisode en cours),
  
• –  diabète avec complications vasculaires éventuellement associées
  (rétinopathie, néphropathie, neuropathie, etc.),
  
• –  dyslipidémie. 
  

C'est quand même assez flou pour la prescription d'un non médicament (la pilule E / P ne "guérit" rien) qui est administré à des millions de femmes en bonne santé.

Mais préoccupons-nous d'un problème particulier, celle de cette jeune femme qui a fait un AVC en présentant une mutation liée à la thrombophilie.

Un document de l'HAS (LA) définit la fréquence et souligne que ce n'est pas remboursé.

La thrombophilie désigne les anomalies de l’hémostase prédisposant aux thromboses ou la tendance clinique aux thromboses (thromboses veineuses profondes et embolies pulmonaires). Ces anomalies peuvent être liées à la présence de certaines mutations, telles que FV Leiden et FII 20210G>A. La prévalence de la mutation FV Leiden dans la population est en moyenne de 3 à 5 %, celle de la mutation FII 20210G>A est estimée entre 2 et 4 %. Trois actes de biologie permettent de les reconnaître et contribuent au classement des patients par niveaux de risque de thrombose. 

Faut-il changer les choses ? Car le risque d'événements indésirables graves semble ainsi plus important que dans le cas d'une élévation modérée de la pression artérielle. Mais la prise de la PA est gratuite... 

Ainsi, nos experts signalent les risques dont la recherche est remboursée par l'Assurance Maladie mais pas ceux, aussi, voire plus fréquents, dont la recherche est trop onéreuse mais dont les conséquences sont gravissimes.

A moins, bien entendu, que les experts, dont le célèbre Israël Nisand (IN), comme lors d'un entretien sur Europe 1 (ICI) (à partir de 5'30), ne reprennent les arguments suivants (qui rappellent étrangement ceux utilisés par les vaccinologues et les pharmacovigilants pour grippe et Guillain-Barré, à savoir que la vaccination anti grippale protègerait de la maladie de Guillain-Barré...) qui sont aussi ceux de l'Académie Canadienne de gynéco-obstétrique (voir LA à la page 1200) en 2010 (où l'on voit que ce que je disais à propos des gynécologues français (ICI), peut être étendu au Nouveau Monde, Nouveau Monde qui a réagi avant pour le distilbène et / ou le THS - Traitement hormonal Substitutif de la ménopause) :

Les contraceptifs hormonaux entraînent la hausse du risque de TEV au-delà du taux de fond (de 5/10 000 femmes-années chez les non-utilisatrices8 à 9–10/10 000 femmes-années chez les utilisatrices9).
Pour replacer les risques de TEV chez les utilisatrices de CO dans leur contexte, il est important de ne pas perdre de vue que le risque de TEV pendant la grossesse peut atteindre 29/10 0009,10 et que, pendant la période péripartum, on a signalé que ce risque pouvait atteindre pas moins de 300–400/10 0006,7. Faisant partie des modes de contraception les plus vastement utilisés et les plus efficaces, les CO entraînent la baisse des taux de grossesse non souhaitée et abaissent en fait le taux global de TEV au sein de la population, par comparaison avec les taux constatés au sein des populations n’ayant pas accès à une contraception efficace11. 

Je suis sur les fesses.

Et ce document canadien, en sa conclusion, ne fait aucune différence entre les différents types de pilules, ce qui montre que son objet est non seulement d'innocenter le risque thrombo-embolique de la pilule mais de favoriser la modernité des pilules de nouvelles générations dont on voit maintenant quelles font plus de mal que de bien.

Que faire en pratique ? Continuer de clamer avec MZ, JBK et IN que la pilule est sans effets indésirables ou qu'il vaut mieux prendre la pilule que d'être enceinte ?

Il est vrai que l' HAS dans un document déjà cité (LA) ne conseille pas de bilan de la coagulation avant la prise d'un contraceptif E / P, donc, comme dit l'autre, si on fait de la médecine défensive (juridique), le prescripteur se retrouve blanc bleu dans l'affaire. Et c'est bien la première fois que faire de la médecine défensive signifie pratiquer moins d'examens complémentaires (LA).

Je n'ai bien entendu abordé, à propos d'un cas, que les éventuels problèmes posés par la contraception E / P chez la toute jeune fille. Je n'ai pas encore parlé du reste. Cela viendra peut-être. Rappelons quand même, en passant, que le tabagisme multiplie par dix le risque thrombo-embolique.

(Antoine - Les élucubrations - 1966)

PS - Sylvain Mimoun, qui ne déclare pas ses liens d'intérêt, vient au secours des pilules de troisième génération ICI. Peut-on le comparer à Bruno Lina ?
PS 2 (du 20/12/12) - Les recommandations du Vidal en ligne sur la contraception posent beaucoup de questions. Voir LA.