jeudi 1 mai 2014

Les illusions du dépistage du cancer du sein (bis repetita placent)


J'ai lu plusieurs fois sur les forums médicaux ou sur tweeter des médecins affirmer avec aplomb qu'à l'échelle de leur clientèle ils n'avaient jamais constaté un décès par cancer du sein chez les patientes participant au dépistage organisé. Ce qui, bien entendu prouvait l'efficacité du dépistage organisé.
C'est bien entendu du flan.
Ces croyances médicales sont à rapprocher des croyances des patientes sur le même sujet (voire le schéma ci dessus).
Je rappelle ici, mais c'est une notion difficile à faire passer, que la médecine moderne est une médecine collective, c'est à dire, en l'état actuel des choses, que les preuves de l'efficacité d'un traitement ou d'une procédure sont fondées sur des essais contrôlés (i.e. études randomisées en double aveugle) sur des populations sélectionnées. On peut tout critiquer, et nous ne manquons pas de le faire, le protocole de l'essai, les critères d'inclusion et d'exclusion, les critères primaires ou secondaires d'efficacité, la façon dont l'essai a été mené, la qualité des investigateurs, leurs liens d'intérêts, et la façon dont les résultats de l'essai peuvent être interprétés en pratique dans une population réelle (c'est le principe du questionnement EBM en médecine générale : ICI). Il ne faut pas non plus oublier que le questionnement EBM ne signifie pas toujours se fonder sur des données externes contrôlées car il existe des cas où un seul effet indésirable grave peut constituer une preuve de la dangerosité d'une molécule.
Ainsi, si la procédure A est supérieure à la procédure B ou si le médicament A peut être considéré comme ayant un rapport bénéfices risques insuffisant, pourquoi, à l'échelle individuelle, envisager la procédure B ou prescrire le médicament A ? Dans le cas du dépistage du cancer du sein nombre de médecins, et, paradoxalement ceux qui devraient être les plus informés, c'est à dire les gynécologues et les gynéco-obstétriciens, ne suivent pas les recommandations de l'expérience externe et veulent en faire plus, sauver leurs malades malgré elles, se donner bonne conscience, être plus royalistes que le roi, et prescrivent des mammographies avant 50 ans chez des femmes non à risques et à des fréquences curieuses.

Pour en revenir à nos médecins forumistes et / ou twittos qui n'ont jamais vu une femme de leur patientèle mourir d'un cancer du sein en ayant suivi le dépistage organisé, je leur rappelle les chiffres fournis par Cochrane (serait-ce plus parlant qu'un graphique ?) : "Pour 2000 femmes invitées au dépistage pendant dix ans, un décès dû au cancer du sein sera évité mais dix femmes en bonne santé seront surdiagnostiquées. Ce diagnostic par excès conduira à 6 tumorectomies inutiles et à 4 mastectomies non justifiées et placera 200 femmes dans une situation de troubles psychologiques liés aux investigations suivantes. Ainsi, le pourcentage de femmes survivantes à 10 ans sera de 90,2 % si elles ne se sont pas prêtées au dépistage et de 90,25 % dans le cas contraire."

Je demande donc à ces médecins croyants, et avant qu'ils n'affirment, s'ils ont dans leur clientèle au moins 2000 femmes qui ont été invitées au dépistage pendant dix ans...

Illustration : ICI avec la légende : Panel A shows the views of 50-year-old women in the United States regarding the effect of mammography every 2 years on the 10-year risk of death from breast cancer (at left), as compared with no screening (at right). The areas of the squares are proportional to the numbers of women per 1000 who would be alive (blue), die from breast cancer (orange), or die from other causes (yellow). The numbers were calculated from women's perceived relative and absolute risk reductions for breast-cancer deaths (Domenighetti et al.4) and U.S. mortality statistics for 2008 from the Centers for Disease Control and Prevention. Panel B shows the actual effect of mammography screening on breast-cancer deaths, with numbers calculated from breast-cancer mortality data for 2008 from the National Cancer Institute and U.S. mortality statistics for 2008, assuming a relative risk reduction of 20% for breast-cancer mortality in women invited to undergo screening (Independent U.K. Panel2).

13 commentaires:

Loubet dominique a dit…

Et les k de l'întervalle ... Źen ont jamais ?
http://webblocnotes.wordpress.com/2012/06/20/tout-nest-pas-toujours-aussi-simple/

Anonyme a dit…

Ah les stat et les médecins!
C'est bien ça le problème,les spécialistes voient des malades graves qu'il auraient aimé pouvoir éviter, mais ne réalisent pas ce qui est possible et pas possible en regardant uniquement leurs patients (vu qu'ils n'ont que les malades). Et les généralistes, ils ont un problème inverse de prévalence faible.

Popper31 a dit…

Cher Docteur du 16 , tes graphiques ils sont bien beaux , mais dans la vraie vie , Il faut raconter des histoires…le cerveau humain est ainsi fait, il ne comprend que les histoires, les contes des mille et une nuits, ou la christique dépistémologie, il n’est pas statistique et encore moins Bayésien, il a envie de croire et de croire encore aux belles histoires …roses.

Qu’est-ce que tu viens le faire chier avec Cochrane ou avec l’EBM …. Et tes graphiques à la Khôn ..Les 10 femmes mutilées pour rien de ce graphique sont de toute évidence, des survivantes sauvées, Dieu soit-merci grâce à la dépistémo, elles sont prêtes à témoigner dans n’importe quelle émission de télé-réalité . Et même les 200 inquiétées pour rien poussent un grand Ouf de soulagement et remercient l’Eglise de les avoir épargné dans sa grande mansuétude.

Et la seule conne qui est morte quand même, hein ? Le fameux cancer d’intervalle ? Ben c’est parce qu’on aurait dû faire une mammo tous les 6 mois au lieu de tous les 2 ans, c’est évident non ?

Et je ne parle pas des cancers tardifs induits par un excès de rayonnement commencé à 40 ans, c’est parce qu’on n’a pas mammographié jusqu’à 90 ans ; point-à -a ligne.

Circulez y-a rien à voir et General Electric va racheter Siemens et aura bientôt le droit d’intenter un procès au Pays qui osera refuser le dépistage systématique, grâce aux accords de libre-échange Europe –USA en train de se concocter dans notre dos.

Et comme d’ici là Monsanto ou Pfizer ayant digéré Astra Zeneca auront trouvé la molécule miracle qui permet de survivre trois mois de plus à prix d’or, tout va pour le mieux dans le meilleur des monde … Aldous réveille-toi !! ils ne sont pas devenus fous mais pas fous du tout, juste un peu plus riches.

Et je ne te parle pas des foudres divines qui s’abattront sur le pauvre généraliste quand une patiente qu’il aura osé dégoûter de se faire rayonner la poitrine, se découvrira une Tu-meurs au dit endroit !!! Pas même Sainte Rachel (à qui j’envois le bonjour) ne pourra le sauver de l’opprobre, il est condamné d’avance, le rétrograde, l’attardé, qui ne croit pas au sacro-saint dépistage, privé de ROSP et de dessert lui qui prêche dans le désert.
Il sera lapidé par les médias déjà inféodées aux groupes sus-cités, et par l’Ordre qui veille au grain comme sur les vaccinodromes. J’espère juste pour lui qu’il aura des PSA au plafond, ça lui évitera la chaise (General )Electric.

m bronner a dit…

Ouaip Popper 31...C'est à pleurer. Il semblerait que le coupage de sein vende du rêve, c'est affreux. la fédération canadienne CBCF contre le cancer vient d'ouvrir une page facebook (my Breast my Test) pour solliciter le débat!! Allez voir, ça vaut le coup. Ouvrir le débat avec un nuage de mots:it's time to close the debate on screening!!!!
D'anciennes patientes y parlent de leur vie sauvée grâce à la mammo et aux gentils docteurs qui les écoutent.
Des médecins sollicitent des patientes à témoigner pour défendre le dépistage. le choix de santé publique repose sur l'émotion et pas du tout sur un travail d'épidémiologiste. On fonctionne au ressenti. c'est peut-être pour cela qu'il a fallu tant de temps à nos diafoirus pour renoncer à la saignée. À cause du ressenti. Le patient se sentant oppressé, jambes lourdes et sensations de gonflements pouvaient peut-être laisser croire qu'il fallait soulager un trop plein...bon je délire, j'essaie de comprendre et parfois c'est désespérant.
et personne ne dira à ces patientes opérées il y a un ou deux ans de cesser de dire que leur vie est sauvée.....peut-être ou peut-être pas. Je suis une patiente écoeurée par l'usage que l'on fait de la peur, par la manipulation de la pensée grâce à l'émotion facile.

CMT a dit…

Bravo Popper pour ce commentaire chatoyant et pertinent !
Et merci Jean-Claude d’avoir remis ce sujet sur la table, la table d’examen.

Les médecins et les statistiques…
Les statistiques et les maths en général ne sont pas ma tasse de thé, ne l’ont jamais été et ne le seront certainement jamais. Mais, compte tenu de mon travail où je dois anticiper sur d’éventuels bénéfices, compte tenu de la nécessité croissante de savoir interpréter les études face à une qualité médiocre de la grande majorité de ces études qui rend les dites études totalement inutilisables pour se faire une opinion, compte tenu des exhortations croissantes qui sont adressées aux médecins en général, et aux généralistes en particulier pour qu’ils participent à la supposée grand œuvre de santé publique, bref, compte tenu de tout ça j’ai dû m’y mettre sérieusement. Au moins à minima. Pour essayer de comprendre ce qu’il y avait derrière les messages simplistes dont la nature est de moins en moins scientifique et de plus en plus promotionnelle.

Les enjeux sont grands, en termes financiers, certes, mais chacun son travail et je me sens très peu concernée par la santé financière de General electric ou Sanofi, mais en termes de santé publique. L’enjeu est plutôt de savoir si la population va être encore soignée selon ses besoins réels ou va être transformée en une sorte de ressource à exploiter ad libitum, en une sorte de chaire à finance consommable à merci.

Des médecins pressés, qui trouvent là un moyen facile de se donner bonne conscience en pensant participer à ce qui leur est présenté comme la grande œuvre de santé publique (prescrire une mammo cela ne rend pas longtemps, surtout si l’ordonnance est toute prête dans l’ordi), des experts corrompus, des autorité plus préoccupées de la santé financière des multinationales que de la santé publique, Big Pharma, Big matériel, et aussi Big Nature qui vend des compléments alimentaires et autres curiosités qui vont vous sauver du cancer. Le cancer fait donc bien marcher le commerce. Tout cela crée une belle convergence d’intérêts qui contribue à jeter un voile pudique sur les contradictions du discours officiel.
Intéressons nous donc aux chiffres.
En France, les cancers augmentent, ils ont même augmenté très vite pendant ces trente dernières années. Entre 1980 et 2012 le nombre de cancers est passé de 170 000 à 355 000 soit une augmentation de plus de 100%.
Si je veux produire mon petit effet, et amener les gens à se précipiter, qui chez son médecin, qui chez son ostéopathe ou homéopathe ou son vendeur de compléments alimentaires, qui chez son radiologue pour faire une mammographie je devrais m’arrêter là.

Mais il y a un mais. On parle là du nombre de cancers. Et qu’est-ce qui fait augmenter le nombre de cancers ? D’abord, l’augmentation de la population. Or, la population est passée de 54 millions à 65 millions entre 1980 et 2012. Un document de l’INCA, « les cancers en France , édition 2013 » précise que l’augmentation du nombre de cancers s’explique pour 33% pour l’homme, et pour 30% pour la femme, par l’augmentation de la population.

Une autre cause qui fait mécaniquement augmenter les cancers, c’est le vieillissement de la population. En effet, le risque d’avoir un cancer était multiplié par plus de 90 en 2005 pour les hommes pour le groupe de la tranche d’âge 80-84 ans par rapport au groupe de la tranche d’âge 20-24 ans et par 45 pour les femmes pour ces mêmes tranches d’âge. . Avoir beaucoup de cancers dans une population peut donc aussi être interprété comme un signe que cette population a une espérance de vie élevée ou est globalement vieillissante. Pour l’INCA, le vieillissement de la population explique l’augmentation du nombre de cancers pour 33% pour les hommes et pour 22% pour les femmes..

CMT a dit…

SUITE
Reste l’augmentation du risque propre qu’on diagnostique un cancer dans l’ensemble de la population.
Je préfère dire « risque qu’on diagnostique un cancer », plutôt que « risque de cancer », parce que toute l’explication du phénomène réside dans le choix éclairé de quelques mots.

L’INCA explique qu’en dehors du phénomène mécanique d’augmentation de la population 43% de l’augmentation pour l’homme et 55% pour la femme correspond à l’augmentation du risque de cancer.

Il existe un moyen de faire des comparaisons en neutralisant les effets des variations des effectifs et de l’âge , et ce moyen est le TAUX STANDARDISE.
Le taux standardisé consiste à rapporter le nombre des cancers observés dans la réalité pour 100 000 personnes- année à celui d’une population imaginaire qui reste stable dans sa composition. Il répond à la question : »quel est le risque propre de cancer dans cette population ? ».

Or, que constate-t-on ?
Deux cancers sont en tête de tous les cancers par le nombre de cas diagnostiqués en France, il s’agit du cancer de la prostate avec 53465 cas en 2012 et du cancer du sein avec 48 763 cas. A eux deux ils représentent environ 29% du total des cancers. (données e-cancer fiche 45)

CMT a dit…

Le taux standardisé du cancer de la prostate est passé de 26,1 pour 100 000 personnes-année en 1980 et atteignait 121 en 2005 .. Donc le risque qu’on diagnostique un cancer de la prostate à un homme a été multiplié par 4,6 en 25 ans. Ensuite ce taux est redescendu à 99 pour 100 000 hommes-année. En réalité, entre 1980 et 2005 l’augmentation des diagnostics de cancer de la prostate expliquait 70% de l’augmentation du nombre de cancers et la totalité de l’augmentation du risque de cancer car le taux standardisé de cancers est passé de 278 à 376 pour 100 000 hommes-année.

Un phénomène semblable s’est produit avec le cancer du sein pour lequel le taux standardisé de diagnostics est passé de 56,8 à 101,5 sur la même période soit un quasi doublement.
Dans le même temps les diminutions de mortalité en taux standardisé ont été modestes pour ces deus cancers et inférieures à la diminution globale de la mortalité par cancer qui était de l’ordre de 22% (Doc estimation nationale de l’incidence et de la mortalité par cancer de 1980 à 2005). La diminution de la mortalité par cancer du sein a été de l’ordre de 10% pendant cette période.

En réalité la troisième cause de l’augmentation des cancers en France, si l’on laisse de côté l’augmentation de la population et le vieillissement, et la première cause d’augmentation du risque de cancer, c’est le dépistage .

En revanche, la première cause de diminution de la mortalité par cancer est clairement l’amélioration de l’hygiène de vie : la diminution de l’alcoolo-tabagisme chez l’homme ayant entraîné une diminution de la mortalité par cancer du poumon et par cancer des voies aéro-digestives supérieures qui sont des cancers parti
La meilleur démonstration que le dépistage est la première cause du risque d’augmentation de diagnostic de cancer est apportée par l’INCA dans le document cité plus haut.
« [Le taux standardisé] a augmenté au cours
de la période 1980-2012, en moyenne de + 0,8 % par an chez les
hommes, passant de 283,5 à 362,6 pour 100 000 et de + 1,1 %
par an chez les femmes, passant de 176,4 à 252,0 pour 100 000
(cf. Figure 1). Cependant la tendance s’est inversée sur la période
2005-2012, avec une diminution de l’incidence en moyenne de
– 1,3 % chez l’homme, et un ralentissement de l’augmentation
chez la femme (+ 0,2 % par an en moyenne). Ces tendances sont
liées à celles du cancer de la prostate chez l’homme et du cancer
du sein chez la femme »

Le résultat global est que beaucoup plus de cancers ont été diagnostiqués, beaucoup plus de femmes et d’hommes ont vécu une partie de leur vie avec des cancers, ont été traités pour cancer, sans que cela se traduise par une diminution de la mortalité.
En France une personne sur 20 de plus de 15 ans a eu un cancer dans sa vie .

Peut-être de quoi réfléchir un peu avant de prescrire des examens systématiques pour se donner bonne conscience.

Anonyme a dit…

Peut-être [aussi] de quoi réfléchir un peu avant de [demander] des examens systématiques pour se donner bonne conscience.

t lambert

Docteurdu16 a dit…

Bon, à la demande générale, et sur twitter les avis étaient unanimes, le commentaire de popper est un bijou d'humour, de causticité et... de désespoir.
Qu'on se le dise.

CMT a dit…

A T Lambert,
Oui, il y a une co-responsabilité, c'est certain.
L'information s'adresse aussi aux patients. Les patients qui aiment tellement qu'on leur raconte des histoires, comme le dit si bien Popper.

Mais, à la différence des patients, les médecins sont dans la même position que les vendeurs de compléments alimentaires. Ils tirent des bénéfices d'une prescription à tort et à travers de dépistages inutiles. Rapidité, se donner bonne conscience sans se casser la tête, prestige (auprès des patients), argent vite gagné.
Les patients-consommateurs seront récompensés de leur crédulité par un long calvaire dont ils sortiront souvent diminués et mutilés.
Qui pourra dire qu'un tel ou une telle n'aurait jamais été inquiété par son cancer s'il n'avait pas demandé, si son médecins ne lui avait pas conseillé, un dépistage systématique?

Le dépistage à mauvais escient c'est le crime parfait.
Et ça rapporte très gros à beaucoup de monde.

Je rappelle l'étude canadienne de Miller publiée récemment http://www.bmj.com/content/348/bmj.g366?ijkey=46f42655c4b323ab77c5d7a09462aaadf4f2087f&keytype2=tf_ipsecsha&linkType=ABST&journalCode=bmj&resid=348/feb11_9/g366&atom=/bmj/348/bmj.g1403.atom que tous les médecins qui traînent par là connaissent sûrement, mais pas tous les patients. 25 ans de suivi de deux groupes de femmes, les unes dépistées par mammographie, les autres dépistées par des infirmières par palpation. 22% de surdiagnsotic dans le groupe mammographie, en en tenant compte que des cancers invasifs, pas de réduction de la mortalité.
En France, où on a laissé se développer le dépistage de manière anarchique à l'initiative des patients et des médecins la situation est probablement bien pire.

A qui doit-on s'adresser?
Je sais très bien qu'il y a des responsables au-dessus mais si j'espère, je n'espère pas en eux.

Patients et médecins devraient faire alliance. Mais sur des bases EBM.

NP a dit…

Ne nous laissons pas aller au désespoir, nous sommes quand même quelques uns.
Que nous n'ayons pas à dire à nos enfants que nous n'avons absolument rien dit, ni rien fait.
Qu'on se le dise, justement...

Kitty a dit…

Bonjour à tous,
Je voudrai juste dire qu'il vaut mieux prévenir que guérir. Moi, je prends régulièrement rendez-vous chez mon médecin afin d'éviter tous risques de maladies. Heureusement que mon spécialiste en cancérologie a une secrétaire médical joignable à tout moment.

kitty a dit…

merci pour ces graphiques bien clairs qui permettent de ne pas s'angoisser quand on a décidé contre vents et marais de refuser le dépistage systématique