Pilules : quand l'ANSM montre sa triple incompétence et son ignorance

L'ANSM est bien embêtée. Voir son communiqué du 21 décembre 2012 : LA.

Elle est embêtée car l'irruption dans la presse grand public d'affaires tragiques (voir ICI) concernant la tolérance des pilules dites de troisième et / ou de quatrième génération (respectivement PG3 et PG4) chez les jeunes femmes sans facteurs de risque montre sa triple incompétence.

Rappelons-nous quand même que la notion même de pilule de troisième et / ou de quatrième génération n'est qu'un argument marketing. Rien de plus. L'industrie pharmaceutique a simplement commercialisé de nouvelles molécules pour augmenter le prix des pilules et pour augmenter ses marges.

Mais, braves gens, dormez sur vos deux oreilles, un Conseil d'Administration va bientôt être réuni sur le sujet : LA. Le grand docteur Maraninchi a fait des déclarations préliminaires, des coups de sonde dirait-on pour des professionnels coupés du terrain, et les grands sages envisagent : 1) De laisser la prescription des PG3 et des PG4 aux seuls spécialistes (Christian Lehmann suggérait, dans le même style, que le PSA ne puisse plus être prescrit que par les urologues et j'ajoute, les mammographies par les mammographies) ; 2) de dérembourser les PG3 (qui l'étaient déjà !)

Première incompétence : s'être fait avoir par Big Pharma et ses experts infiltrés au centre de l'appareil d'Etat (comme on l'a vu pour les coxibs, le mediator ou le pandemrix), mais comme toutes les agences internationales, sur l'intérêt et l'innocuité de ces nouvelles molécules.

Deuxième incompétence : ne pas avoir fait son travail de suivi de pharmacovigilance de ces nouvelles molécules en laissant le bébé aux industriels eux-mêmes.

Mais la troisième incompétence est encore plus grave. L'ASNM, dépassée et prise au dépourvu, a réagi à contre-courant en annonçant vouloir réserver la prescription des PG3 et PG4 aux seuls spécialistes. Et contre toute logique, comme nous allons le montrer.

Un rapport de l'HAS publié en 2012 (ICI) et qui nous a été signalé et commenté par Dominique Dupagne en son site (LA) analyse l'évolution des prescriptions des différentes pilules selon que les prescripteurs sont médecins généralistes ou spécialistes.

Ces chiffres ne sont interprétables qu'en fonction a) du nombre absolu de prescripteurs généralistes et spécialistes (les gynécologues médicales sont, selon cette source (ICI) 2100 et les gynéco-obstétriciens 5032. Versus 70 000 médecins généralistes. Soit une proportion de 1 sur 10 ; en fonction b) du nombre de primo-prescriptions (en langage marketing : initiation de la prescription) : en effet le poids des spécialistes hospitaliers ou libéraux est fort pour la patiente, il est plus facile pour un spécialiste de changer (autorité de l'expert) la prescription d'un généraliste que l'inverse.

Nous avons repris les chiffres bruts du rapport de l'HAS et les avons analysés ainsi.

Voici d'abord l'évolution globale des prescriptions de PG1, PG2 et PG3 entre 2009 et 2011.

Evolution globale des prescriptions de PG1, PG2 et PG3 entre 2009 et 2011

Ces chiffres montrent, finalement, une grande stabilité des prescriptions et la pénétration constante liée au marketing des PG3 sur le marché malgré leur non remboursement (sauf varnoline et génériques)

Voici l'évolution des prescriptions de PG2 selon les MG et les spécialistes : là aussi, on constate une grande stabilité.

Evolution des prescriptions de PG2 selon MG et spécialistes

 Pour ce qui est des PG3 on se rend compte que dix fois moins de spécialistes (7000) prescrivent plus de PG3 que 70 000 médecins généralistes !

Evolution des prescriptions de PG3 selon MG et spécialistes

Mais, pour couronner le tout, voici l'évolution des parts de marché des PG1, PG2, PG3 et PG4 qui éclaire un peu mieux sur le glissement des prescriptions vers les PG4 (et notamment l'acétate de cyproterone à forte dose, androcur utilisé comme un bonbon), PG4 très prescrites par les spécialistes dans des indications étendues et notamment chez les jeunes femmes brunes d'origine méditerranéenne (disease mongering).

Evolution des parts de marché des différentes pilules.

En conclusion, l'ANSM plane. Elle ne lit même pas les documents de l'HAS. Elle méprise les médecins généralistes.
C'est son ignorance.

Enfin, mais c'est annexe, l'inflation des génériques avec noms de fantaisie, rend la prescription et, plus encore, le suivi de prescriptions extérieures absolument difficiles. Il serait tellement plus simple que l'on prescrive ethynil estradiol 0,03 / levonorgestrel 0,15 (Minidril, ma favorite).

Pour finir : que les femmes qui prennent des PG3 et des PG4 continuent de les prendre et aillent rapidement consulter leur médecin traitant pour qu'ils évaluent ensemble les risques et les avantages de leur contraception estro-progestative et qu'ils s'accordent pour la sécuriser (et y compris en envisageant le DIU ou autres).

HAS been ?

(Crédit photographique : Sur 20 Minutes : PHILIPPE HUGUEN AFP.COM)

Des commentaires sur des blogs : ICI

Faut-il revoir les règles de prescription de la pilule estro-progestative ?

Une affaire récente rapportée par le journal Le Monde (ICI) indique qu'il existe des événements indésirables graves liés à la prise de la pilule estro/progestative (E / P).

Non, non, je ne plaisante pas, l'innocuité de la pilule n'est pas totale.

Vous allez me dire : tout le monde le sait. Et je vous répondrai : Tout le monde le sait mais personne ne le dit vraiment.

Le pape non académique de la contraception, je veux dire le docteur Marc Zaffran (MZ), a des avis arrêtés sur la question et vous pouvez les consulter ICI.  Je cite toutefois le titre : "Pour prendre la pilule, examen gynécologique, examen des seins et prise de sang ne sont pas nécessaires..." et il ajoute, sans doute par provocation, "... et le Conseil National de l'Ordre des médecins est d'accord."

Je dois dire que cette position, qui n'est pas nouvelle, a dû rendre service à nombre de médecins feignants et... féministes, dans la mesure où cela leur permettait de banaliser la prescription contraceptive hormonale afin de ne pas rendre les femmes coupables de la moindre chose parce qu'on les aurait examinées ou parce qu'on leur aurait posé des questions indiscrètes, ce qui, pour prescrire un  produit sans danger, pouvait à l'évidence, paraître très intrusif.

MZ ajoute, et il cite l'OMS, que la seule chose à faire avant de prescrire la pilule est de mesurer la pression artérielle. Des données de médecine générale (ICI) indiquent que la prévalence de l'HTA féminine est de 1,23 % entre 16 et 39 ans (et probablement beaucoup moins à l'âge de la primoprescription de la pilule). D'autres données (LA) indiquent chez la femme une prévalence de 4,1 % entre 18 et 34 ans mais avec des critères d'HTA plus larges.

Bon, ben le problème est réglé : la pilule, c'est sûr. 

C'est d'ailleurs ce que pense Joëlle Brunerie Kauffmann dans des propos rapportés par Libération le 11/04/99 (un autre siècle, sans doute) et que je cite en deuxième main à partir d'un texte de Marc Girard (LA) : "Les pilules n'ont aucun effet secondaire." Elle veut probablement dire, mais rien n'est moins sûr, aucun effet secondaire grave en respectant les contre-indications... Non, elle veut dire aucun effet indésirable du tout. Dans des entretiens accordés sur France-Culture, ICI, elle ne change rien même si, poussée par la journaliste hagiographe qui l'interroge, elle dit que, bien sûr, les problèmes de libido, bien exagérés, ça peut exister mais que ce n'est rien par rapport à la vie sexuelle épanouie que procure la contraception (sous entendu : et que nos mères ignoraient, la vie sexuelle épanouie). Je veux bien.

Les propos rassurants de MZ et les propos lénifiants de JBK vont dans le sens de la fameuse chanson d'Antoine (que les moins de 50 ans ne peuvent pas connaître), Les Elucubrations.

Oh, Yeah !
J'ai reçu une lettre de la Présidence
Me demandant, Antoine, vous avez du bon sens,
Comment faire pour enrichir le pays ?
Mettez la pilule en vente dans les Monoprix.

(Voir la video à partir de 3' pour le couplet.)

Mais je m'égare. Pourquoi, puisque la pilule ne présente AUCUN risque, ne la vend-on pas dans les grandes surfaces ? Il suffirait de remplir auparavant un questionnaire sur Internet et se faire prendre la PA sur son smartphone.

Le cas de cette jeune femme est une rareté, une exceptionnalité, me direz-vous. Mais comment savoir vraiment ?

Au delà du type de pilule prescrit et nous ne saurions trop conseiller de ne prescrire ou de ne se faire prescrire que des pilules de deuxième génération, laissant pour l'exception celles de troisième et pour les cas d'espèce (des actions Bayer) celles de la quatrième, il est nécessaire de revenir aux contre-indications formelles et/ ou relatives de la pilule E / P que vous trouverez LA, notamment page 17 d'un document de l'HAS. 

Néanmoins, il est possible d’indiquer qu’un âge≥35 ans ou une obésité ou une consommation excessive de cigarettes (≥ 15/j) ou un antécédent de migraine sans signe neurologique focal ne constituent pas individuellement (en l’absence de cumul des facteurs de risque) une CI à une contraception œstroprogestative.

En revanche, constituent une CI à la contraception œstroprogestative :. l’association des facteurs précédents entre eux (notamment « âge ≥ 35 ans + consommation de cigarettes ») ;

. la présence, même isolée, d’un facteur de risque parmi les suivants :

• –  migraine avec signes neurologiques focaux11, ou lorsqu’elle apparaît ou
  s’aggrave sous traitement (antécédent ou épisode en cours),
  
• –  HT A (antécédent12 ou épisode en cours),
  
• –  diabète avec complications vasculaires éventuellement associées
  (rétinopathie, néphropathie, neuropathie, etc.),
  
• –  dyslipidémie. 
  

C'est quand même assez flou pour la prescription d'un non médicament (la pilule E / P ne "guérit" rien) qui est administré à des millions de femmes en bonne santé.

Mais préoccupons-nous d'un problème particulier, celle de cette jeune femme qui a fait un AVC en présentant une mutation liée à la thrombophilie.

Un document de l'HAS (LA) définit la fréquence et souligne que ce n'est pas remboursé.

La thrombophilie désigne les anomalies de l’hémostase prédisposant aux thromboses ou la tendance clinique aux thromboses (thromboses veineuses profondes et embolies pulmonaires). Ces anomalies peuvent être liées à la présence de certaines mutations, telles que FV Leiden et FII 20210G>A. La prévalence de la mutation FV Leiden dans la population est en moyenne de 3 à 5 %, celle de la mutation FII 20210G>A est estimée entre 2 et 4 %. Trois actes de biologie permettent de les reconnaître et contribuent au classement des patients par niveaux de risque de thrombose. 

Faut-il changer les choses ? Car le risque d'événements indésirables graves semble ainsi plus important que dans le cas d'une élévation modérée de la pression artérielle. Mais la prise de la PA est gratuite... 

Ainsi, nos experts signalent les risques dont la recherche est remboursée par l'Assurance Maladie mais pas ceux, aussi, voire plus fréquents, dont la recherche est trop onéreuse mais dont les conséquences sont gravissimes.

A moins, bien entendu, que les experts, dont le célèbre Israël Nisand (IN), comme lors d'un entretien sur Europe 1 (ICI) (à partir de 5'30), ne reprennent les arguments suivants (qui rappellent étrangement ceux utilisés par les vaccinologues et les pharmacovigilants pour grippe et Guillain-Barré, à savoir que la vaccination anti grippale protègerait de la maladie de Guillain-Barré...) qui sont aussi ceux de l'Académie Canadienne de gynéco-obstétrique (voir LA à la page 1200) en 2010 (où l'on voit que ce que je disais à propos des gynécologues français (ICI), peut être étendu au Nouveau Monde, Nouveau Monde qui a réagi avant pour le distilbène et / ou le THS - Traitement hormonal Substitutif de la ménopause) :

Les contraceptifs hormonaux entraînent la hausse du risque de TEV au-delà du taux de fond (de 5/10 000 femmes-années chez les non-utilisatrices8 à 9–10/10 000 femmes-années chez les utilisatrices9).
Pour replacer les risques de TEV chez les utilisatrices de CO dans leur contexte, il est important de ne pas perdre de vue que le risque de TEV pendant la grossesse peut atteindre 29/10 0009,10 et que, pendant la période péripartum, on a signalé que ce risque pouvait atteindre pas moins de 300–400/10 0006,7. Faisant partie des modes de contraception les plus vastement utilisés et les plus efficaces, les CO entraînent la baisse des taux de grossesse non souhaitée et abaissent en fait le taux global de TEV au sein de la population, par comparaison avec les taux constatés au sein des populations n’ayant pas accès à une contraception efficace11. 

Je suis sur les fesses.

Et ce document canadien, en sa conclusion, ne fait aucune différence entre les différents types de pilules, ce qui montre que son objet est non seulement d'innocenter le risque thrombo-embolique de la pilule mais de favoriser la modernité des pilules de nouvelles générations dont on voit maintenant quelles font plus de mal que de bien.

Que faire en pratique ? Continuer de clamer avec MZ, JBK et IN que la pilule est sans effets indésirables ou qu'il vaut mieux prendre la pilule que d'être enceinte ?

Il est vrai que l' HAS dans un document déjà cité (LA) ne conseille pas de bilan de la coagulation avant la prise d'un contraceptif E / P, donc, comme dit l'autre, si on fait de la médecine défensive (juridique), le prescripteur se retrouve blanc bleu dans l'affaire. Et c'est bien la première fois que faire de la médecine défensive signifie pratiquer moins d'examens complémentaires (LA).

Je n'ai bien entendu abordé, à propos d'un cas, que les éventuels problèmes posés par la contraception E / P chez la toute jeune fille. Je n'ai pas encore parlé du reste. Cela viendra peut-être. Rappelons quand même, en passant, que le tabagisme multiplie par dix le risque thrombo-embolique.

(Antoine - Les élucubrations - 1966)

PS - Sylvain Mimoun, qui ne déclare pas ses liens d'intérêt, vient au secours des pilules de troisième génération ICI. Peut-on le comparer à Bruno Lina ?
PS 2 (du 20/12/12) - Les recommandations du Vidal en ligne sur la contraception posent beaucoup de questions. Voir LA.

Il est temps d'interdire Diane 35 et ses génériques.

Cela commence à bien faire.
Tout le monde sait que Diane 35 n'a pas l'indication Contraception dans son Autorisation de Mise sur le Marché.

Le site Eureka Santé (ICI), appartenant au groupe Vidal (LA), indique qu'il possède également des propriétés contraceptives et donne des conseils au cas où un effet contraceptif serait recherché. C'est une incitation à prescrire hors AMM. Et sans parler des effets indésirables.
Le Ministère de la Santé le sait et ne dit rien.
L'Agence du médicament le sait et ne dit rien.

La CNAMTS le sait et ne dit rien.
Le Collège National des Gynécologues Obstétriciens (LA) le sait et ne dit rien : ICI, page 143 et suivantes, et LA,  pour les effets indésirables minimisés, page 92.
Tout le monde sait que Diane 35 est un produit dangereux qui contient par comprimé 2 mg d'acétate de cyprotérone et 35 mg d'ethynil-estradiol.

Tout le monde sait que dermatologues et médecins généralistes la prescrivent à tour de bras chez des femmes qui ont des problèmes d'acné ou d'hyper pilosité sans préciser le moins du monde les effets indésirables auxquels les femmes s'exposent. 

Des sites internet sont remplis de bons conseils comme ICI ou LA, ou encore LA, mais le pompon est ICI avec un site qui vend en ligne avec la mention France.

Tout le monde sait que c'est aussi une pilule ethnique pour les femmes brunes, "poilues" et notamment sur le visage. c'est pour cela qu'on ne l'interdit pas ?

Il est clair que l'acétate de cyprotérone, associé à des estrogènes est dangereux. Il provoque un risque  accru de phénomènes thrombo-emboliques, 6 à 7 fois plus important que pour les femmes ne prenant pas de contraception, et deux fois plus important que pour les femmes prenant du levonorgestrel, le progestatif de référence (1).

Je passe sur le reste des effets indésirables que l'on peut consulter ICI et LA.
J'avais écrit il y a déjà longtemps que la spécialité gynéco-obstétrique était en déshérence (ICI), je confirme, avec nombre de casseroles.

Interdire Diane 35 me paraît être une mesure simple de santé publique.
Nous pourrons revenir également sur la sur utilisation de l'acétate de cyprotérone dans d'autres indications gynécologiques où les doses prescrites sont délirantes par rapport aux bénéfices escomptés et aux risques encourus.

(1) Lidegaard et al. (2011). "Risk of venous thromboembolism from use of oral contraceptives containing different progestogens and oestrogen doses". BMJ 343: 1–15.doi:10.1136/bmj.d6423.

PS : un post plus récent (13 janvier 2013) fait le point sur les dangers de la contraception estro-progestative ICI

(Iconographie : Jennifer Miller, femme à barbe, New-York 2006)

Contraception masculine réversible : une bonne idée ou une connerie ? Histoire de consultation 121

Madame A, 38 ans, est venue pour "renouveler" "sa" pilule.

Selon moi, chez une femme de trente huit ans sans facteurs de risque particuliers, non fumeuse, il n'y a pas grand chose à faire. Parler de la pluie et du beau temps, s'assurer que les frottis ont été faits en temps et en heure, éventuellement que la pression artérielle est au beau fixe, que le cholestérol est aux taquets...

Nous parlons donc du temps qu'il fait, de la famille (cela fait trente ans que je connais la patiente et un peu plus que je reçois son père et sa mère et un peu moins ses frères et ses soeurs), de ses enfants (je les vaccine et "soigne" leurs rhino-pharyngites), de son mari (cela fait dix ans que je le connais et que je le trouve sympathique).
Incidemment, elle me dit ceci : "Vous avez vu, docteur, ils ont trouvé une pilule pour homme, c'est génial ! Qu'est-ce que vous en pensez ?" Je souris : il y a dû y avoir une brève à la télvision. "Je pense que c'est une grosse connerie. - Oh, docteur, vous n'êtes quand même pas comme ça !"
Il est des moments où il faut surveiller ses propos dans son cabinet, et notamment les gros mots. Et pas seulement quand il s'agit de secret médical. La contraception masculine réversible est une affaire sérieuse. J'ai toujours pensé que c'était une connerie. Mais j'ai souvent eu affaire à des femmes qui ne comprenaient pas que je pouvais dire cela. Le plus souvent, elles trouvaient que c'était plutôt pas mal que les hommes prennent la pilule. Voici leurs raisons telle que je les ai entendues : y en a marre de la contraception asymétrique, il faut que les hommes s'y mettent, on ne parle pas assez des contraintes physiologiques sur le corps des femmes, ça va responsabiliser les bonshommes, ras le bol des effets indésirables, de la prise de poids, des migraines, qu'ils s'y mettent...
Mais il faut être prudent. Dans son cabinet médical lors du fameux colloque singulier et , encore plus en écrivant dans un blog. Si je mets brutalement les pied dans le plat, je vais passer pour un fieffé réactionnaire et / ou un ennemi du progrès, mais, surtout, les féministes vont me tomber sur le dos et se mettre à dos les féministes (sans entrer dans les détails des différentes chapelles, universalistes versus différentialistes, genristes absolues versus genristes relatives, marxistes versus non marxistes, et cetera...) est extrêmement dangereux. C'est dire si mon Tribunal Intérieur n'a pas mis longtemps à se réunir pour savoir si ce propos n'allait pas définitivement me faire basculer dans la cohorte honnie des machistes tombés de l'arbre et déconsidérer tous mes propos, même ceux concernant la hausse des prix ou le changement climatique. Ma dernière heure idéologique n'allait-elle pas sonner ? 

"Vous ne pensez quand même pas qu'il n'y a que les femmes qui doivent être contraintes et que, vous, les hommes, vous puissiez rester à l'écart ? Vous n'êtes pas comme ça, docteur ?" 

Je dois donc m'en sortir pour ne pas passer pour un machiste, cela n'est bien vu ni par la morale commune ni par mon Tribunal Intérieur (celui de Freud).
Dans le cadre de ce colloque singulier je ne peux reprendre tous les arguments que j'ai développés dans ma tête depuis des années et notamment en mode discussion café du commerce contre la contraception masculine hormonale ou non hormonale réversible et qui mériteraient d'énormes développements écrits qui me semblent nécessiter des efforts démesurés.
Voici ce que je dis à cette jeune femme qui est sur le point d'être déçu par son médecin traitant : "Je comprends ton point de vue. Mais, si je peux me permettre, ce qu'il y a de bien avec la pilule prise par la femme, c'est que c'est elle qui mène le jeu, elle n'a pas besoin de savoir ce qu'en pense son mari ou son compagnon... - Mais... avoir des enfants, c'est un projet de couple... - Oui, oui, oui, mais toi, quand tu prends ta pilule, c'est ce que je veux dire, tu es certaine que tu l'as prise, t'as pas besoin de demander à ton mari s'il l'a prise..." Elle fait oui de la tête mais elle ne semble pas convaincue. Il y a quelque chose qui la gêne. J'attends qu'elle se remette à parler, je la regarde et je pense en moi-même : "Je ne peux pas te dire, ma chère A, ce que je pense vraiment, à savoir que la contraception féminine, c'est la meilleure chose qui soit arrivée à la femme depuis les hommes des cavernes, car elle peut désormais décider du moment où elle n'aura pas d'enfant, avec son compagnon ou avec quelqu'un d'autre, du moment où elle pourra en avoir un, et avec qui ou sans qui, et elle pourra même dire l'avoir prise et être enceinte après avoir menti à son compagnon ou à quelqu'un d'autre, et même, ma chère A, je ne peux pas te dire qu'en prenant la pilule tu pourras même tromper ton compagnon en étant certaine de ne pas avoir d'enfant, et cetera... " Je ne lui dis rien car c'est à elle de parler. 

"Mais je fais confiance à mon mari. - Je n'en doute pas. - S'il me dit qu'il prend la pilule je le croirais. - Oui, mais s'il l'oublie, ce sera toi qui porteras l'enfant. - Je pourrais toujours avorter..."

Réponse imparable. "Et puis" continue-t-elle "c'est quand même normal que les hommes prennent du poids, prennent des risques et soient stressés par le fait de ne pas oublier."

Je rédige une ordonnance de pilule contraceptive hormonale réversible pour femme.

(Voilà ce que je n'ai pas dit parce que je n'avais pas le temps : la pilule contraceptive et le stérilet ont modifié profondément l'anthropologie, la sociologie, les moeurs et l'idéologie concernant les rapports hommes / femmes  par le seul fait de rendre les femmes responsables de leur refus d'être enceinte ; on objectera que les préservatifs, et depuis la nuit des temps, ont joué un rôle non négligeable et que, désormais, en raison des risques de sida, ce rôle est redevenu prééminent ; je n'ai pas dit non plus qu'un certain nombre de faits historiques, comme la diminution de la mortalité maternelle par 131 ou de la mortalité infantile par 69 depuis le milieu du dix-huitième siècle jusqu'à nos jours, de faits démographiques comme la transition démographique, ou de faits psychologiques comme la logique de l'enfant désiré, ou moraux comme la dissociation de la conscience, se sont mélangés pour aboutir à une prise du pouvoir de la femme sur sa fécondité. L'arrivée de la contraception masculine hormonale ou non hormonale réversible (ICI) n'est pas à mon avis une bonne nouvelle en général même si elle peut rendre service en particulier, car elle risque de nous faire rebasculer dans un paradigme où l'homme reprendrait la situation en main ; en conclusion : il me semble que cette "pilule" serait une formidable régression pour la condition féminine ; il faudrait, bien entendu parler de la vasectomie mais, d'une part c'est un sujet différent, et, d'autre part, il y a aussi un déplacement de la femme vers l'homme en termes de responsabilité)
(Je n'ai pas parlé non plus, il ne faut pas désespérer Billancourt, des effets indésirables de la pilule contraceptive féminine qui sont tus car, il ne faut pas l'oublier non plus, ce type de contraception arrange effectivement les hommes qui peuvent faire porter la responsabilité d'un "accident" sur la femme elle-même, qui sont tus depuis toujours mais dont il faudra bien parler un jour : modification du tissu mammaire, modification de la libido, sécheresse vaginale, et cetera)

PS - J'espère que j'aurai le courage de m'attaquer à des notions que j'ai évoquées ici comme la transition démographique, la logique de l'enfant désiré ou la dissociation de la conscience qui sont des outils majeurs dans le décryptage de la médecine générale en certains de ses aspects. Sans compter d'autres notions comme les pratiques contraceptives dans la basse vallée de la Seine à partir de 1750 et en France exclusivement, comme le nombre d'enfants par femmes non pas lié au niveau d'instruction de la femme mais du mari... Je remercie les lectures que j'ai faites sur ses sujets avec, en vrac, Hervé Le Bras, Paul Yonnet, Emmanuel Todd et Youssef Courbage et quelques autres qui m'ont aussi ouvert les yeux.

PS (rajouté le 11 septembre 2012) : Curieux propos de Winckler dans une revue grand public : ICI

Contraception hormonale féminine : halte à la drospirénone (Yaz, Jasmine et consorts)!

Kyusaku Ogino en 1924

Nous vous avions déjà parlé ici du fait qu'il ne fallait pas prescrire en première intention de pilules contraceptives non remboursées (Stop aux pilules non remboursées et à la varnoline) pour prioritairement des raisons scientifiques mais aussi pour des raisons d'observance contraceptive et, peut-être, pour diminuer le taux des IVG.

Nous vous avions parlé du fait que Monsieur Xavier Bertrand voulait imposer aux Assises du Médicament le remboursement des pilules non remboursées, contre tout argument scientifique mais sous influence pharmaceutique (Xavier Bertrand : un visiteur médical qui ne lit toujours pas Prescrire) et, je cite, pour des raisons de Santé Publique.

Nous vous avions aussi parlé, avec outrance m'a-t-on reproché, que la spécialité gynécologie-obstétrique était en panne d'arguments scientifiques et sous la coupe de Big Pharma (La gynéco-obstétrique : une spécialité sinistrée ?).

Deux études alourdissent désormais le dossier de la drospirénone qui est contenue en France dans les spécialités suivantes : Angeliq, Jasmine, Jasminelle, Jaminellecontinu et Yaz.

Pas de panique.

Il est possible d'attendre la fin de la plaquette et de changer en consultant son médecin traitant.

Premier essai sur une population américaine. Il s'agit d'un essai (combinaison cas-témoin et cohorte) mené par deux épidémiologistes sur une base de données américaine (femmes de 15 à 44 ans recevant soit drospirénone, soit levonorgestrel, un cas de phénomène thrombo-embolisme non rapporté à une cause clinique identifiée étant apparié à 4 témoins).

Dans l'étude cas-témoin le rapport de cote concernant les phénomènes thromboemboliques entre les utilisatrices de drospirénone et celles de levonorgestrel était de 2,3 (intervalle de confiance 95 % de 1,6 à 3,2). L'incidence de ces mêmes phénomènes dans la population étudiée était respectivement de 30,8 et de 12,5 pour 100 000 femmes pour drospirénone et levonorgestrel. Je n'ajoute pas que les calculs ont tenu compte des facteurs confondants.

Deux fois plus d'événements thrombo-emboliques sous drospirénone que sous levonorgestrel.

Deuxième essai sur une population britannique. Il s'agit d'un essai similaire avec un recrutement de femmes du même âge. Voici les résultats : Rapport de cote drospirénone vs levonorgestrel : 3,3 (intervalle de confiance 95 % de 1,4 à 7,6) ; incidence : 23 et 9,1 pour 100 000 femmes, respectivement pour drospirénone et levonorgestrel.

Il existe certes des imperfections dans ces deux essais, notamment parce que les effectifs sont faibles et parce que manquent des données concernant l'obésité ; et parce que des analyses en sous-goupe n'ont pu être faites en raison justement de la faiblesse des effectifs.

Mais ces deux essais vont dans le sens d'essais déjà publiés comme ICI qui indiquaient un risque plus important avec la drospirénone qu'avec le levonorgestrel, notre molécule de référence.

Rappelons encore, mais là, je le conçois aisément, ce n'est pas une bonne chose à dire, c'est même médicalement incorrect, voire sociétalement incorrect, que l'usage d'une contraception hormonale contenant du levonorgestrel, molécule de référence, multiplie par 4 (rapport de cote 3,6) le risque thrombo-embolique par rapport aux non utilisatrices.

XAVIER BERTRAND : UN VISITEUR MEDICAL QUI NE LIT TOUJOURS PAS PRESCRIRE

Xavier Bertrand est un homme politique français qui a promis de mettre de l'ordre à l'Afssaps après le scandale du Mediator. Cet homme intègre a même décidé de s'abonner à Prescrire (enfin, aux frais de la République). Et ce matin, notre Joseph Prudhomme, notre Saint-Jean Bouche d'Or, notre arbitre des élégances scientifiques, répondait aux questions de Jean-Pierre Elkabbach sur Europe 1. Interrogé sur le problème de l'IVG chez les adolescentes, il a récité son argumentaire et il nous a affirmé avec une conviction expertale digne de Roselyne Bachelot défendant la vaccination dans les gymnases que la raison principale de la non diminution des IVG était le non remboursement des pilules de troisième génération, qu'il a appelées "minidosées" (sic), et qu'il s'agissait, ce non remboursement, d'un problème de Santé Publique ! Si vous êtes incrédules vous pouvez écouter ceci ICI entre 7 minutes et 3 secondes et 8 minutes et 29 secondes. Il est vrai que la question avait été amenée par le journaliste dont personne n'ignore qu'il est un spécialiste de la brosse à reluire.

De ces propos "scientifiques" nous retiendrons :

1. Que les experts de la contraception sont tout aussi sponsorisés que l'étaient les experts de la grippe
2. Que les collaborateurs de Xavier Bertrand ne lisent toujours pas Prescrire.

Pour ceux qui veulent des avis éclairés sur la question, ils peuvent :

1. S'abonner à Prescrire
2. Lire plus modestement ce que j'écrivais sur les pilules non remboursées sur ce blog et de l'inintérêt du desogestrel : LA.

Comment faire confiance à un pareil gogo ?

Comment faire confiance à un visiteur médical qui parle de Santé Publique ?

Qui va réagir au niveau professionnel ?

PS - Je rajoute ceci le 13 mars 2011 (grâce à Jean Lamarche) : Xavier Bertrand, selon un document que je ne peux vous joindre pour des raisons d'abonnement et de confidentialité (APM international), a décidé (c'est lui qui décide de l'Agenda des Assises du Médicament ?) que la question du remboursement des pilules dites de troisième génération (c'est moi qui commente) sera mis à l'ordre du jour de ces Assises. Sidérant ! Voir le sujet des Assises du Médicament dans un autre post : ICI.

LA PILULE DU SURLENDEMAIN : DES COMMENTAIRES BIENVENUS

Gregory Goodwin Pincus (1903 - 1967)

J'avais lu dans le numéro 314 de Prescrire de décembre 2009 (Ulipristal Ellaone*. Contraception postcoïtale : pas mieux que le lévonorgestrel. Prescrire 2009;29:886-9) un article sur la pilule du surlendemain qui ne m'avait pas laissé un souvenir impérissable, non que l'article fût de mauvaise qualité mais parce que je n'en avais lu que la conclusion qui disait "Mieux vaut rester au levonorgestrel, mieux éprouvé". Je m'étais seulement dit que les conseils de Prescrire étaient "légers" compte tenu du faible niveau de preuve du levonorgestrel hors AMM...

Et voilà que je tombe sur un post de Marc Girard en son site : ici s'appelant : Pilule du "surlendemain" : quel prix pour quelle innovation ?

Ne vous y trompez pas, sous couvert d'un titre banal et qui aurait pu être un déroulé classique sur Big Pharma et ses pompes, j'ai lu un article qui m'a ouvert de nombreuses voies. Et qui m'a fait comprendre que l'ami Marc avait touché juste. Je n'ai plus de commentaires à faire.

Vous pouvez donc le lire sur le site de Marc Girard ou ici en extenso.

Pilule du "surlendemain" : quel prix pour quelle innovation ?

mercredi 29 septembre 2010 par Marc Girard

La presse de ces derniers jours de septembre 2010 a célébré comme innovation le remboursement de Ellaone (ulipristal), la pilule dite du "surlendemain", puisqu’elle est supposée active jusqu’au 5e jour après un rapport non protégé, contre 3 jours avec la pilule dite du "lendemain" (lévonorgestrel).
Ayant été interviewé à cet occasion, j’en profite pour faire un point rapide sur cette affaire. Cette pilule correspond-elle à une véritable innovation ?

Critères de crédibilité intrinsèques

Conformément à la démarche que j’ai récemment proposée pour permettre au profane d’avoir un minimum d’autonomie intellectuelle dans une problématique technico-scientifique spécialisée, examinons, sur la base des données disponibles, quelquescritères intrinsèques de crédibilité - c’est-à-dire des éléments simples, facilement vérifiables, que tout un chacun peut se réapproprier en vue d’établir son jugement.
Quatre circonstances méritent d’être relevées à ce titre.

• Les "experts" qui interviennent dans la presse pour célébrer le nouveau produit ont manifestement oublié l’article L.4113-13 du Code de la santé publique qui leur faitobligation de déclarer leurs liens d’intérêts préalablement à toute intervention médiatique. Ce déficit de transparence est d’autant plus gênant qu’avec la psychiatrie, la gynécologie est certainement l’une des spécialités médicales où la densité des conflits d’intérêts est le plus élevée. On ne citera personne...

• Parue dans la revue The Lancet (2010, 375 : 555-62), la principale étude supposée justifier la supériorité du nouveau médicament sur la simple pilule "du lendemain" a été entièrement financée par le fabricant. Outre les trois premiers auteurs, le statisticien (qui, en pareille espèce, est quand même "le grand manitou" dont beaucoup dépend) a également reçu des honoraires du fabricant.

• Alors que dans ce type de situation, malheureusement courant, l’exigence se fait de plus en plus forte que l’étude et son analyse se fassent de façon totalement indépendante du sponsor, pas moins de quatre employés du sponsor (dont le PDG de l’entreprise !) ont tenu à signer l’article du Lancet, ce qui suggère à tout le moins un regrettable mélange des genres...

• On reconnaît, dans l’équipe du sponsor, un certain nombre de personnalités ayant activement participé au développement de la mifépristone, le fameux RU486. Si l’on se rappelle les difficultés rencontrées par ce produit lors de sa mise sur le marché, à la fin des années 1980, cela n’est pas nécessairement rassurant relativement au développement du nouveau produit contraceptif (quoique ces difficultés du RU486 aient été habilement médiatisées en leur temps comme exclusivement imputables aux lobbies anti-avortement : la "cause des femmes" a bon dos...)

Lendemain ou surlendemain ?

Le point central justifiant la supposée supériorité de la nouvelle pilule est, comme par hasard, celui qui se trouve le plus contesté par :

• l’éditorialiste du Lancet (2010 ; 375 : 527-8) réfutant, justement, que la puissance statistique de l’étude permette de montrer une supériorité d’ulipristal sur le lévonorgestrel ;

• les deux correspondances suscitées par l’étude (Lancet 2010, 375 : 1607-8) lesquelles, outre les conflits d’intérêts susmentionnés, remettent en cause la méthodologie des comparaisons faites pour justifier la supériorité de la nouvelle pilule sur le lévonorgestrel.

Dans leur réponse aux deux correspondances suscitées, les auteurs de l’étude rétorquent notamment que leur étude a été revue par l’administration sanitaire américaine, la FDA. On rappelle que ce fut également le cas pour Vioxx ou Avandia, parmi bien d’autres exemples [1]...

Questions de sécurité

Comme dûment indiqué dans la notice d’Ellaone, on a un certain nombre de raisons pour craindre que ce nouveau produit - un antiprogestérone - ne soit toxique pour l’embryon. D’où problèmes :

• on peut se trouver enceinte sans le savoir avant le rapport réputé non protégé : ce sera le cas, par exemple, avec toutes les adolescentes qui, croyant à tort qu’on ne peut pas "tomber enceinte" pendant les règles, ne s’alarmeront que d’un rapport en milieu de cycle, même si elles en ont eu d’autres pendant la période qu’elles imaginent infertile ;

• qu’adviendra-t-il du foetus en cas d’échec de la méthode, étant donné qu’ulipristal ne prévient environ que deux grossesses sur trois attendues [2] ?

• ces chiffres d’efficacité/d’inefficacité étant globaux (rapportés aux 5 jours après le rapport non protégé), que se passera-t-il si, comme insinué par les critiques de l’étude du Lancet, les taux d’efficacité s’effondrent à partir du 4e jour alors que, sous l’influence d’une promotion un peu exagérée (jointe à la promesse d’un remboursement passant par une consultation), ulipristal devient le traitement de référence sur la période 4 à 5 jours après le rapport fécondant ? Le traitement de référence pour "le surlendemain", justement ?

Plus globalement - et les correspondances précitée s’alarment aussi du fait - ulipristal est une molécule très récente, sur laquelle on ne dispose que d’un minuscule recul de pharmacovigilance, sans commune mesure avec celui du lévonorgestrel. Si, sur la base du récent exemple de Parfénac [3] (parmi bien d’autres...), on se rappelle qu’il faut parfois aux autorités jusqu’à 36 années pour évaluer des toxicités justifiant le retrait, on peut s’interroger : compte tenu des doutes persistants relativement à une supériorité (de toute façon légère) de la nouvelle pilule sur la classique "pilule du lendemain", un tel déséquilibre dans le recul de pharmacovigilance n’est-il pas de nature à faire basculer lerapport bénéfice/risque de la nouvelle pilule en faveur de l’ancienne ?

Allocation de ressources

A l’heure actuelle, la pilule "du lendemain" est en vente libre au prix de 7,58 € l’unité - à la charge de la personne choisissant ce mode de contraception. Le jour même où cet article est mis en ligne, la presse française titre "Gros tour de vis sur le budget de la Sécu" [4].
Or, pour bénéficier d’Ellaone, la pilule "du surlendemain", il faudra passer par une consultation facturée à un minimum de 23 € (à partir du 01/01/11), et payer chaque pilule au prix de 24,15 €, soit - pour simplifier - une somme aux alentours de 50 € par prescription (soit plus de 6 fois plus cher que la pilule "du lendemain").
Si l’on en revient aux données fournies par le rapport d’évaluation de l’Agence européenne, on peut dire que chez cent femmes ayant eu un rapport "non protégé" (qui n’est pas supposé déboucher systématiquement sur une grossesse), la nouvelle pilule permettra au mieux d’éviter 4 des 6 grossesses attendues. C’est dire, là encore à la louche, qu’il en coûtera 5000 € à la collectivité pour éviter au mieux 4 grossesses - sans préjudice du coût lié à d’éventuelles malformations en cas d’échec...
Cet investissement sociétal d’environ 1250 € par grossesse censément évitée mérite d’être comparé à d’autres coûts classiquement ignorés par l’assurance-maladie, comme celui des appareillages dentaires, auditifs, voire simplement des lunettes chez des gens - notamment des personnes âgées ou des travailleurs pauvres - qui en ont vraiment besoin. Il apparaît de toute façon problématique au moment même où "le gouvernement met la Sécu au régime sec" [5].

La question politique

Si l’on en croit Le Post (09/03/09), bizarrement investi sur cette histoire dont on aperçoit plus les déterminants lucratifs que la logique sociale ou humaine, les utilisatrices des pilules du lendemain/surlendemain revendiqueraient une sorte de relâchement du contrôle dans des milieux à fort conformisme social ou idéologique. C’est fort bien, mais la question politique derrière tout ça, c’est de savoir s’il échoit à la collectivité de financer une telle revendication individuelle dont l’intérêt collectif, justement, n’apparaît pas clairement ; s’il revient à la société de financer - sans esprit de retour - n’importe quel type de "développement personnel"...
Cela, on en conviendra, aurait dû appeler un minimum de débat démocratique [6]

Pour conclure

Le remboursement d’Ellaone a été présenté ces derniers jours comme une innovation majeure dans la contraception d’urgence ; certains commentateurs sont allés jusqu’à célébrer l’avènement d’un nouveau mode de contraception [7]. Pareil battage médiatique n’est pas sans rappeler celui qui a accompagné le développement de la mifépristone (RU486) à la fin des années 1980 - pour un résultat qui n’a quand même pas été à la hauteur des promesses initiales...
Il faudrait croire que, relativement à la pilule "du lendemain" (lévonorgestrel-Norlevo) de référence, l’innovation d’ulipristal tiendrait à une durée d’action prolongée jusqu’à 5 jours après le rapport non protégé. Or, c’est justement sur ce point crucial que des commentateurs autorisés ont émis le plus de critiques : la supériorité d’ulipristal relativement au lévonorgestrel sur cette question est indubitablement controversée.
En parallèle et toujours par rapport à un produit ancien comme Norlevo (qui a fait l’objet de nombreuses études et par rapport auquel on dispose d’un important recul de pharmacovigilance), les données de tolérance concernant la pilule du "surlendemain" apparaissent à tout le moins clairsemées. La notice Vidal d’Ellaone, en particulier, revient à plusieurs reprises sur l’incertitude quant à l’éventuelle toxicité de ce nouveau produit sur le foetus, par opposition, là encore, à la pilule "du lendemain" réputée ne pas exposer à un risque malformatif en cas de grossesse selon ce même Vidal.
Eu égard à une supériorité de rapport bénéfice/risque aussi incertaine, on ne peut - une fois encore - que s’interroger sur les déterminants de la générosité qui a conduit les autorités sanitaires à offrir au fabricant, en pleine période de crise, "le cadeau" [8] du remboursement, pour un coût global (incluant celui de la prescription obligatoire) qui défie toute concurrence (plus de 6 fois plus qu’avec le comparateur non remboursé).
Les mutuelles [9] ayant récemment annoncé leur volonté nouvelle d’exercer leur droit d’inventaire sur les remboursements auxquels elles consentent, gageons qu’elles vont avoir là une excellente occasion de se faire les griffes...

[1] Rires dans l’assistance.
[2] Les chiffres varient un peu selon les études : c’est un ordre de grandeur.
[3] Les perles du 14/09/10.
[4] Ouest-France, 29/09/10.
[5] Le Parisien, 28/09/10.
[6] Un peu comme avec l’hépatite B où, si plus personne de sérieux ne soutient que cette maladie menace tout un chacun, on tient pour acquis qu’il faut soumettre nos bébés et nos enfants aux risques pourtant inhabituels d’une vaccination sans intérêt direct pour eux, pour le bénéfice d’une frange minuscule qui s’obstine dans des comportements à risque : n’en déplaise aux lobbies militants gangrenés par leurs conflits d’intérêts avec les fabricants, cela aussi devrait appeler un minimum de débat démocratique.
[7] "Grand pas dans la vie des femmes après l’amour" titrait Rue89 du 09/03/09.
[8] C’est l’expression de Rue89, 23/09/10.
[9] Les Perles, 18-19/08/10.

CONTRACEPTION HORMONALE FEMININE : STOP AUX PILULES NON REMBOURSEES ET A LA VARNOLINE !

Nous nous sommes faits souvent l'écho ici des problèmes posés par la gynécologie médicale en France et de sa façon quasiment automatique de prendre les mauvais choix de santé publique.

Nous avons aussi souligné combien le taux d'IVG en France ne diminuait pas malgré l'évolution des moeurs et des connaissances. Ce phénomène n'est pas franco-français et les grands pays industrialisés sont soumis à ce dangereux paradoxe : le sexe devient une donnée visible sur les écrans et dès le plus jeune âge et la contraception est encore tabou. Nous ne tenterons pas ici d'analyser ce blocage, il faudrait au moins plusieurs thèses d'Etat pour en venir à bout.

Je voudrais simplement dire à mes collègues médecins qu'ils soient spécialistes en gynécologie obstétrique ou en médecine générale de ne pas prescrire en première intention des pilules oestro-progestatives non remboursées, sauf exception, bien entendu.

Je voudrais simplement dire aux patientes qui entrent dans les cabinets médicaux dans le but de se faire prescrire une contraception hormonale de refuser les pilules oestro-progestatives non remboursées en première intention. Et, surtout, de ne pas écouter les arguments fallacieux des médecins qui voudraient les leur imposer !

Il ne s'agit pas d'un choix social, il s'agit d'un choix scientifique.

A l'heure où les pouvoirs publics pensent qu'il serait utile de rembourser certaines pilules dites de troisième génération il faut y mettre le holà.

Deux études récentes publiées dans le British Medical Journal sont particulièrement convergentes. L'étude hollandaise est un essai cas-témoin et l'étude danoise un essai de cohorte.

Elles indiquent (nous sommes désolés pour ceux qui connaissaient avant même la publication de ces deux essais les faits qui suivent) :

1. Le risque thrombo-embolique est, toutes choses égales par ailleurs (cf. infra), moindre quand la quantité d'ethynil oestradiol est réduite de 30 à 20 microgrammes
2. Les progestatifs les plus sûrs sont le levonorgestrel et la norethisterone.
3. Le risque thrombo-embolique est 1,5 à 2 fois plus important pour le gestodene, le desogestrel et le norgestimate, comparés au levonorgestrel.
4. Le drosperinone, nouveau progestatif dit naturel, et la cyproterone (utilisée de façon empirique dans l'acné) ont un risque thrombo-embolique 1,6 à 1,8 fois plus important que le levonorgestrel.
5. Quant au norprogestimate il ne semble pas augmenter de façon significative le risque thrombo-embolique dans l'essai danois (1,19 fois plus) et il n'a pas été testé dans l'essai hollandais (pas assez d'utilisatrices).

Vous pourrez lire les articles et constater qu'il est possible de critiquer la façon dont ces essais observationnels ont été menés, notamment pour ce qui concerne la non connaissance des antécédents familiaux thrombo-emboliques qui auraient pu entraîner les médecins, sous l'influence du marketing des nouveaux produits, à plus utiliser ces derniers en cas de risques familiaux avérés.

Ces essais apportent encore deux éléments importants :

1. Le tabac n'a pas été retrouvé comme facteur de risque thrombo-embolique
2. Pas plus que l'obésité.

Dernier point : pour les médecins, comme moi, qui ne sont pas familiarisés avec la dci des pilules, voici des noms de marque (liste non exhaustive)

Pilules à prescrire : Levonorgestrel : Adepal, Ludéal, Trinordiol, Microval (lors de l'allaitement) ; Norethisterone : Triella.

Pilule à évaluer. Norgestimate : Cilest

Pilules à éviter : Désogestrel : Cerazette, Mercilon, Varnoline Drospirone : Jasmine ; Cyproterone : Diane

Est-ce clair ?

Il faut se méfier d'une recherche Google sur la drospirone car elle conduit à un article sur "les inégalités sociales d'accès à la contraception en France" qui, sous le couvert de l'institut national de la santé et de l'Institut national d'études démographiques, vante les pilules de troisième gébnération (l'article est sponsorisé par Wyeth-Lederlé). L'étude vante mais on y lit quand même que les pilules de troisième génération, selon les déclarations des patientes, n'entraînent pas une meilleure qualité de vie !

DERNIERE NOUVELLE ! Pour des raisons que seul le Ministère de la Santé connaît (et on laisse le lecteur comprendre où sont les intérêts des uns et des autres) la Varnoline est désormais remboursée !

Il faut donc lire : Contraception hormonale féminine : NON AUX PILULES NON REMBOURSEES ET A LA VARNOLINE !