Quand le journal "Le Monde" dit la cancérologie. CMT répond.

La première Une du "Monde"le 19 décembre 1944

Un article récent du journal Le Monde attirait le chaland avec un titre plutôt sensationnel : (ICI).

Cancer : « Le Monde » révèle des hausses inquiétantes pour certaines tranches d’âge

Lisez d'abord l'article et ensuite le commentaire de CMT, alias docteur Claudina Michal-Teitelbaum.

Chers journalistes

L’outil que vous avez élaboré est plaisant mais votre article passe malheureusement totalement à côté d’un certain nombre de questions majeures concernant l’évolution de l’incidence des cancers. Un outil n’est pas grand-chose sans un minimum de connaissances et réflexion.

Ainsi vous n’évoquez même pas le surdiagnostic concernant le cancer du sein, bien que vous le fassiez pour les cancers de la thyroïde et de la prostate.

Le surdiagnostic est lié au dépistage. Les estimations concernant le surdiagnostic pour le cancer du sein varient de 10 à 80%. 80% pour la dernière en date, qui se fonde sur une étude de l’évolution du taux  et de la taille des cancers au cours du temps aux USA et qui montre que bien que l’incidence des petits cancers inférieurs à 2cm ait augmenté de 162 pour 100 000, elle n’a été suivie que par une baisse de l’incidence des cancers du sein> 2 cm de 30 pour 100 00. Les auteurs  estiment donc que la différence pourrait être due au surdiagnostic http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1600249 . Cela veut dire que si l’incidence réelle des cancers est restée constante, environ 80% des femmes dépistées diagnostiquées avec un cancer du sein auraient été surdiagnsotiquées.

 Le surdiagnostic des cancers étant défini comme des cancers correctement diagnostiqués par l’histologie, mais qui n’auraient pas présenté de manifestations cliniques au cours de la vie de la patiente et qui ne lui auraient pas provoqué de gêne s’ils n’avaient pas été activement recherchéshttp://www.formindep.org/IMG/pdf/surdiagAnnaba_mai_2011_2pp.pdf . Certains incluent dans le surdiagnostic les faux positif. Et cela semble justifié dès lors que même l’histologie n’est pas fiable à 100% et pose donc la question des cancers qui n’en sont pas et sont traités à tort.

Cette question du surdiagnostic dû au dépistage systématique, avait été mise en lumière par des médecins généralistes depuis le milieu des années 2000, notamment par D Dupagne http://www.dailymotion.com/video/x6vxfp_le-depistage-du-cancer-de-la-prosta_lifestyle, Jean-Claude Grange, http://docteurdu16.blogspot.fr/2009/06/cancer-de-la-prostate-ne-pas-depister.html. Mais on les avait pris pour des loufoques jusqu’à ce qu’en 2012, l’USPTS américaine  et la HAS en France déconseillent le dépistage par dosage du PSA dans tous les groupes d’âge en raison de son inefficacité et de ses risques : https://www.uspreventiveservicestaskforce.org/Page/Document/RecommendationStatementFinal/prostate-cancer-screening .

Encore maintenant on peut penser que  beaucoup de médecins et patients évaluent très mal les apports, les tenants et aboutissants du dépistage. Par exemple une majorité de médecins comme de patientes pensent qu’une mammographie positive signifie des fortes chances pour une femme d’être diagnostiquée comme porteuse d’un cancer après biopsie. Or, ces chances ne sont que d’environ 7% après une mammographie positive http://opac.invs.sante.fr/doc_num.php?explnum_id=8157 . Ces chances sont appelées la valeur prédictive positive de la mammographie et dépendent de deux facteurs : les performances du test, sensibilité(capacité à diagnostiques correctement des malades) et spécificité (capacité à diagnostiques correctement des non malades) du test et la rareté de la maladie dépistée.

Pour une maladie rare comme le cancer du sein, on peut prendre des chiffres fictifs approchants. Si la mammographie a une spécificité de 98% et une sensibilité de 90%, et que la prévalence du cancer du sein est 100 pour 100 000 dans la population dépistée, cela signifie que 2% des 100 000 auront des résultats faussement positifs soit 2000 femmes. Tandis que 90 des 100 cancers seront dépistés à juste titre. Les chances d’avoir un cancer après mammographie seront donc de 90 sur 2000+90, soit de l’ordre de 4%.

Un autre problème lié au dépistage est qu’il permet de détecter des petits cancers. C’est son objectif et c’est le credo du dépistage qui postule que plus les cancers sont détectés tôt mieux c’est.

Mais des études ont montré que pour des cancers petits et localisés, les cancers canalaires in situ,  le fait de traiter ou non affecte peu la survie spécifique à 20 ans. En moyenne, aux USA le risque de mortalité sur 20 ans après le diagnostic par cancer du sein pour les femmes NON traitées pour un cancer canalaire in situ est de 3,3% http://www.bmj.com/content/351/bmj.h4555?etoc . Ces très petits cancers représentaient 3% des cancers avant la mise en place du dépistage, mais 20 à 25% après. A tel point que certains se demandent si appeler cela un « cancer » avec toute la charge émotionnelle et l’appréhension que cela induit, est appropriéhttp://jamanetwork.com/journals/jamaoncology/article-abstract/2427488 .

L’autre point que votre article ne met pas du tout en évidence est le poids écrasant du dépistage dans l’augmentation d’incidence des cancers.

En effet, si on utilise le taux standardisé monde, comme vous le faites, on peut alors traduire cela comme le risque moyen d’avoir un diagnostic de cancer chaque année (incidence) pour la population observée et indépendamment de la structure en âge de cette population.

Or on s’aperçoit qu’entre 1980 et 2005, années où l’on peut situer le pic des diagnostics de cancer ( 2005, que je choisis car bizarrement il n’y a plus s’estimation pour le cancer de la prostate après 2009 par l’INVS), le risque d’avoir un diagnostic de cancer chez la femme (le taux standardisé monde), tous cancers confondus est passé de 176,4 en 1980 donc à 248,8 pour 100 000 en 2005. Soit une augmentation du risque de 72,4 pour  100 000. Sur la même période le risque annuel d’avoir un diagnostic de cancer du sein, cancer LE PLUS FREQUENT DE LA FEMME, est passé de 56,3 à 98,8 pour 100 000. Soit une augmentation de 42,5 pour 100 00. On peut en conclure que le cancer du sein a contribué pour 42,5 / 72,4 soit 59% à l’augmentation du risque de cancer chez la femme pendant cette période. C’est énorme.

Pour la femme le cancer du poumon, associé au tabagisme, et le cancer de la thyroïde, associé au surdépistage expliquent 18,8 pour 100 000 des 29,9 pour 100 000 d’augmentation non associés  au cancer du sein. Au total, pour la femme, le surdépistage et le tabagisme expliqueraient environ 85% de l’augmentation observée entre 1980 et 2005.

Pour l’homme c’est encore plus simple, car si le risque total annuel de diagnostic de cancer était de 283,5 en 1980 et est augmenté à 396,1 en 2005, soit une augmentation de 112,6 le risque de diagnostic de cancer de la prostate, LE PLUS FREQUENT CHEZ L’HOMME, est passé de 24,8 pour 100 000 en 2001 à 127,1 pour 100 000 en 2005, soit un risque multiplié par 5, augmentation  de 102,3 totalement attribuable au dépistage par dosage du PSA . Dans ce cas le dépistage du cancer de la prostate par PSA a contribué pour 102,3 /112,6 soit pour 91% à l’augmentation du risque de diagnostic annuel de cancer. Cela fait beaucoup.

Quant à l’augmentation du risque de cancer chez les jeunes femmes une explication vraisemblable est le dépistage individuel des jeunes femmes, peu quantifié en France . On sait nénamoins qu’il représente environ un quart des femmes dépistées dont une majorité n’ont aucun facteur de risque (HAS, 2011). Les femmes ont recours au dépistage individuel sur incitation des médecins, en particulier les jeunes femmes en région parisienne http://opac.invs.sante.fr/doc_num.php?explnum_id=1614 .Or, chez les jeunes femmes, le risque de faux positifs et d’erreur diangostique à la mammographie et à  la biopsie est augmenté http://jama.jamanetwork.com/article.aspx?articleid=2203798.

Il est à noter que la diminution du risque de mortalité des cancers du sein et de la prostate a été MOINS RAPIDE que la diminution moyenne de mortalité pour les cancer, diminution d’ un taux annuel pour le cancer du sein de 0,6 et de 1,3 pour le cancer de la prostate contre une diminution de 1 pour la femme tous cancers confondus et 1,5 pour les hommes.

UNE CONCLUSION S’IMPOSE AU VU DE CES CHIFFRES, ET C’EST QUE L’AUGMENTATION DU RISQUE GLOBAL DE CANCER EST LARGEMENT UN ARTEFACT GENERE PAR LA TECHNIQUE, LE SURDEPISTAGE QUI, A SON TOUR, INDUIT UN SURTRAITEMENT MASSIF. D’où sans doute les conclusions du rapport du comité d’orientation en octobre 2016 recommandant, parmi deux scénarii, l’arrêt du dépistage du cancer du sein, http://www.concertation-depistage.fr/wp-content/uploads/2016/10/depistage-cancer-sein-rapport-concertation-sept-2016.pdf , rapport qui est une petite merveille et dont on espère qu’il ne sera pas jeté aux oubliettes comme les recommandations concernant le déremboursement des médicaments de la maladie d’Alzheimer.

Relations soignant/soigné. Episode 1 : Diane 35

Tout le monde n'est pas d'accord avec mon point de vue radical : il aurait fallu interdire Diane 35 et ses génériques. Voir ICI.

Je reprends l'histoire de consultation 163 : LA.

Mademoiselle A, 18 ans, est venue avec sa copine qui est restée dans la salle d'attente.

Le dossier m'indique qu'elle n'a pas consulté au cabinet depuis environ trois ans.

Elle a une gastro, elle n'est pas allée en cours aujourd'hui, elle va mieux, c'est à dire qu'elle n'a pas besoin de médicaments, mais elle voudrait bien un certificat pour le lycée.

Je lui fais mon plus beau sourire.

"Ah, encore une chose, il faudrait que vous me prescriviez Diane 35..."

La jeune fille a trois boutons sur le visage cachés il est vrai par une épaisse couche de maquillage.

Nous commençons à parler du pays.

Je lui pose deux ou trois questions et je retiens ceci : elle a eu "tous" les traitements possibles pour l'acné (mais elle arrive à n'en citer aucun pas plus que ceux ou celles qui les ont prescrits), elle n'a jamais pris Diane 35, elle est complexée par ses boutons, elle n'arrive pas à survivre avec... 

Je lui dis : "Je ne vous prescrirai pas Diane 35"

Elle : Mais Pourquoi ? Maintenant vous avez de nouveau le droit.

Moi : Ce n'est pas une question de droit. Je n'en prescris pas comme ça, sans avoir examiné la situation, sans avoir fait d'examens complémentaires. Connaissez-vous bien les risques de ce médicament ?

Elle : Oui. J'ai regardé sur internet, j'ai vu tous les risques, je les assume. A vous de prescrire.

Moi : Ce n'est pas comme cela que cela se passe. Je ne suis pas votre machine distributrice de Diane 35. 

Elle : Vous ne vous rendez pas compte de ma souffrance, je ne peux presque plus me montrer, j'en ai fait une phobie. Il faut m'aider. Vous ne pouvez pas comprendre...

(Je suis presque en train de pleurer et mon esprit fonctionne à cent à l'heure : l'empathie, l'empathie, l'empathie. Je sens que Dominique Dupagne me surveille (ICI) et qu'il me dit : Il est interdit d'interdire, il y a des patientes qui ont besoin de Diane 35, pourquoi s'en priver, du moment que les patientes sont informées, qu'elles sont au courant, la liberté individuelle, ne nie pas la capacité des patientes à prendre des décisions lucides concernant leur santé (sic)... Est-elle informée, d'ailleurs ?)

La polémique suscitée par la publication du livre de Martin Winckler et sa conviction que les médecins sont des brutes (définition : "personnage grossier et vulgaire". La lecture du dictionnaire historique de la langue française --Le Robert. Dirigé par Alain Rey-- est passionnante sur l'évolution du sens du substantif qui fut d'abord masculin, ah, le genre, mais c'est hors sujet) ou plutôt sa posture personnelle, tous les médecins sont des brutes, sauf moi, permet d'envisager cette consultation d'une façon différente. A ceci près sans doute que ma transcription et les commentaires de l'époque ne rendent sans doute pas compte de la véracité des faits. Le lecteur a intérêt à se méfier 1) que je n'embellis pas, 2) que je ne transforme pas afin d'anticiper les commentaires, 3) que je ne me mets pas dans la posture de celui qui s'autocritique pour mieux se valoriser (tout le monde peut se tromper mais c'est encore mieux de le reconnaître), 4) que je n'omets pas des faits qui pourraient ne pas aller dans le sens de ma "thèse", à condition qu'il y en ait une, 5) que je n'enlaisis rien...

Mademoiselle A, 18 ans, est venue avec sa copine qui est restée dans la salle d'attente.

Le dossier m'indique qu'elle n'a pas consulté au cabinet depuis environ trois ans.

Je signale donc en passant que cette jeune femme, dont je connais les parents qui m'ont désigné comme médecin traitant, soit n'est jamais malade, ce qui, à cet âge, devrait être la norme, soit va ailleurs entre deux, ce qui est son droit le plus strict, soit a désigné un autre médecin comme médecin traitant (ce qui est le cas en consultant le site Ameli).

Elle a une gastro, elle n'est pas allée en cours aujourd'hui, elle va mieux, c'est à dire qu'elle n'a pas besoin de médicaments, mais elle voudrait bien un certificat pour le lycée.

1) Est-ce que le fait d'avoir une gastro nécessite d'aller consulter un médecin ? Sans doute pas. Et d'ailleurs elle est "guérie", elle n'a pas besoin de médicaments selon moi mais elle en demande quand même, sans conviction, certes, mais elle insiste un peu. 2) Ma position de dire, "quand on a une gastro, on ne consulte pas", est-elle, à la lumière de ce qu'on lit ici ou là de la part des associations de patients, une position a) paternaliste, b) arrogante, c) méprisante, d) brutale, e) idéologique, f) sachante, g) inappropriée, h) aveugle (je ne cherche pas le motif caché qui serait par exemple "je veux prendre diane 35 pour mon acné mais c'est en fait pour ne pas dire à mes parents que je prends la pilule...parce que j'ai un copain - ou des copains")... ? 2) un certificat pour le lycée : pourquoi l'éducation nationale ne se cantonne-t-elle pas à observer les décrets qui stipulent (j'ai un courrier type au cabinet) que ce genre de certificat est inutile, gaspilleur de temps, et cetera mais, comme me l'a dit officiellement un CPE au téléphone, "l'éducation nationale a ses propres règles", ce qui m'a laissé sans voix et la lycéenne sans certificat.

Je lui fais mon plus beau sourire.
"Ah, encore une chose, il faudrait que vous me prescriviez Diane 35..."

La jeune fille a trois boutons sur le visage cachés il est vrai par une épaisse couche de maquillage.

Nous commençons à parler du pays.

Je lui pose deux ou trois questions et je retiens ceci : elle a eu "tous" les traitements possibles pour l'acné (mais elle arrive à n'en citer aucun pas plus que ceux ou celles qui les ont prescrits), elle n'a jamais pris Diane 35, elle est complexée par ses boutons, elle n'arrive pas à survivre avec... 

Je reprends ce que j'ai dit plus haut. Mon commentaire personnel '...trois boutons sur le visage...", n'est-elle pas une position : a) paternaliste, b) arrogante, c) méprisante, d) brutale, e) idéologique, f) sachante, g) inappropriée, h) aveugle (je ne cherche pas le motif caché qui serait par exemple "je veux prendre Diane 35 pour mon acné mais c'est en fait pour ne pas dire à mes parents que je prends la pilule...parce que j'ai un copain - ou des copains)... ?. Quand la jeune femme dit qu'elle est "complexée", qu'elle ne peut "survivre", est-ce vrai, simulé, exagéré, manipulateur ou ne va-t-elle pas se jeter sous un autobus en sortant d'ici parce que je ne lui aurais pas prescrit Diane ? Ai-je le temps durant ma consultation de médecin généraliste surchargé d'interroger une patiente vagabonde qui joue sur le versant sentimental pour me faire prescrire un médicament controversé alors que, certainement, son médecin traitant a refusé de lui prescrire la fameuse pilule ? Quant au dermatologue, comment s'est passée la consultation ? Si je n'ai pas suffisamment de temps (nous pourrions ouvrir ici un long débat sur le temps de consultation en médecine générlae libérale), j'ai sans doute le devoir de m'assurer, ce que je fais, que la jeune femme n'est pas en danger immédiat par ma non prescription (elle pourrait avoir besoin d'une contraception urgente, d'urgence, ou immédiate) comme je devais m'assurer qu'elle ne le serait pas en prenant cette pilule, mais j'ai jugé, et on se trompe tout le temps, que je ne prenais pas de risque (en écrivant ces lignes je me suis assuré que la jeune femme, qui n'est jamais revenue me voir, une brute, vous dis-je, est bien vivante) en ne la prescrivant pas. Par ailleurs on peut également considérer que "trois boutons sur la figure" n'est pas une urgence...

Je lui dis : "Je ne vous prescrirai pas Diane 35"

Voici la brutalité dans toute sa crudité. La brutalité de l'homme en blanc (je pourrais faire un commentaire sur l'expression "les brutes en blanc" utilisée par Winckler : datée, ancienne, soubiranesque, old school) dans toute sa splendeur. Déjà, en passant, je ne porte pas de blousz blanche pour travailler. N'oublions pas non plus dans ctte relation soignant/soigné une composante wincklerienne forte, celle de la mâle traitance. Tout membre (actif) d'une association de patients me dirait (violemment) : "IL N'EST PAS POSSIBLE DE PARLER COMME CELA A UNE PATIENTE." Enfin, c'est vrai, mais il ne faut pas sortir la phrase de son contexte. Ensuite, je prends un autre exemple qui va éclairer la suite, si un patient me demande un dosage de PSA dans le cadre d'un dépistage individuel, il m'arrive, après beaucoup de temps perdu, de céder. Je ne suis pas un obsessionnel du non, de mes convictions, de mes idées, de mes croyances, tout ce que vous voulez, et, après que j'ai expliqué au patient, après que j'ai informé le patient, hein, pas éduqué, c'est lui qui sera dans le pétrin de la gestion de son PSA qui sort des normes et qui n'est ni synonyme de cancer, ni synonyme de cancer mortel, je l'aurais prévenu, il aura compris ce qu'il voulait, il aura entendu ce qu'il voulait entendre, il aura dénié, il n'aura pas compris, et il finira sa vie aux mains des urologues. Et j'entends encore, il m'arrive d'avoir des voix en ces temps confus, les associations de patients ou, mieux, les représentants des associations de patients, hurler : "parce que vous n'avez pas bien expliqué !" Ouais, comme dirait Kundera... quand quelqu'un te dit que tu es un poisson, que faire d'autre que de lui dire "Oui je suis un poisson ?" 

Elle : Mais Pourquoi ? Maintenant vous avez de nouveau le droit.

Cette phrase est magique. Si je n'en prescrivais plus c'était parce que je n'avais pas le droit d'en prescrire, et puisque le droit est revenu je dois lui en prescrire ; et le motif caché est tellement évident : si un médicament est commercialisé le patient a le droit de demander à son médecin de le prescrire. Cette notion de droit est sans doute lié à la notion plus générale du droit à la santé, maxime que l'on peut lire au fronton de tous les temples de la bonne conscience moderne ou plutôt de la bonne conscience de la modernité. Le problème est : qu'est-ce que la santé ? Si nous nous référons à la définition de l'OMS, il est évident que tout est possible :
La santé est un état de complet bien-être physique, mental et social, et ne consiste pas seulement en une absence de maladie ou d'infirmité.(ICI). Tout est possible, au sens, il faut tout faire pour y arriver.

Moi : Ce n'est pas une question de droit. Je n'en prescris pas comme ça, sans avoir examiné la situation, sans avoir fait d'examens complémentaires. Connaissez-vous bien les risques de ce médicament ?

Elle : Oui. J'ai regardé sur internet, j'ai vu tous les risques, je les assume. A vous de prescrire.

Cette jeune fille de dix-huit ans a tout compris, elle n'a pas eu besoin de lire McKeown, Illich ou Rawls, elle sait tout naturellement, elle pourrait faire des cours en faculté de médecine, elle s'est informée, elle a lu wiki ou elle a regardé Le journal de la santé ou Allo Docteur, et elle assume. 

Moi : Ce n'est pas comme cela que cela se passe. Je ne suis pas votre machine distributrice de Diane 35.

C'est mal de parler comme cela à cette jeune femme me soufflent les défenseurs des patients. C'est à moi d'assumer. Il y a un moment où il faut dire les choses.

Elle : Vous ne vous rendez pas compte de ma souffrance, je ne peux presque plus me montrer, j'en ai fait une phobie. Il faut m'aider. Vous ne pouvez pas comprendre...

Eh oui, elle a encore mille fois raison, il faut avoir été malade de la maladie dont souffre le patient assis en face de soi pour pouvoir en parler, pour pouvoir le traiter. C'est le bon sens. Les amputés parlent aux amputés. Les SEP parlent aux SEP. Les cardiaques parlent aux cardiaques. Un utilisateur du carburateur *** parle aux futurs utilisateurs du carburateur ***. Les anciens fumeurs parlent aux fumeurs. Ainsi, et je pèse mes mots, retenez bien, grâce à la modernité du discours des associations de patients et des Winckler addicts, on est passés par un tour de passe passe lumineux, de la période paternaliste du médecin qui parle à la maladie d'un patient qui n'existe pas à celle du patient malade qui ne parle qu'au médecin qui souffre ou qui a souffert de la même maladie que lui ! Je plaisante...

(Je suis presque en train de pleurer et mon esprit fonctionne à cent à l'heure : l'empathie, l'empathie, l'empathie. Je sens que Dominique Dupagne me surveille (ICI) et qu'il me dit : Il est interdit d'interdire, il y a des patientes qui ont besoin de Diane 35, pourquoi s'en priver, du moment que les patientes sont informées, qu'elles sont au courant, la liberté individuelle, ne nie pas la capacité des patientes à prendre des décisions lucides concernant leur santé (sic)... Est-elle informée, d'ailleurs ?)

Voilà, c'était le premier épisode de notre nouveau feuilleton. J'attends vos commentaires avec impatience.

Je voulais dire en passant que j'ai lu de nombreux billets et articles sur le livre de Marc Zaffran et qu'il y en a un qui m'a beaucoup touché, celui de Dix Lunes car elle a démonté l'ami Martin Winckler avec une seule remarque quand elle l'a cité parlant sur France 2 "Il y a énormément de très bons médecins en France, il y a énormément de gens qui sont tout à fait charmants mais ce qui n’est pas normal, c’est que ce ne soit pas la norme." en s'étonnant que l'on puisse utiliser l'adjectif charmant... ICI qui n'est manifestement pas utilisé dans la nouvelle vulgate marxiste wincklerienne.

Prix Nobel de littérature 2016 : Bob Dylan.

Je suis tellement content qu'il y ait des grincheux, des envieux, des jaloux,
Tellement content que l'on dise que Bob, c'est pas de la littérature,
Je n'aurais pas la méchanceté de citer d'autres prix Nobel que l'on ne lit jamais,
Tellement content qu'il ait eu le prix,
Tout simplement,
Tellement certain que dans plusieurs générations on l'écoutera encore chanter et qu'on lira ses textes.
Pourtant,
J'aurais préféré que ce soit Milan Kundera

Ou Philip Roth

Mais ces trois là, je ne cite pas les autres car j'en oublierais tant,
Sont des artistes de génie. C'est déjà pas mal.

Rajout du 4 juin 2017 : on peut écouter son discours. Magique. Inspiré. Dylanesque : ICI.
Pour finir : une de mes chansons favorites :

"Tombstone Blues"

The sweet pretty things are in bed now of course
The city fathers they're trying to endorse
The reincarnation of Paul Revere's horse
But the town has no need to be nervous.

The ghost of Belle Starr she hands down her wits
To Jezebel the nun she violently knits
A bald wig for Jack the Ripper who sits
At the head of the chamber of commerce.

Mama's in the fact'ry
She ain't got no shoes
Daddy's in the alley
He's lookin' for food
I'm in the kitchen
With the tombstone blues.

The hysterical bride in the penny arcade
Screaming she moans, "I've just been made."
Then sends out for the doctor who pulls down the shade
And says, "My advice is to not let the boys in."

Now the medicine man comes and he shuffles inside
He walks with a swagger and he says to the bride
"Stop all this weeping, swallow your pride.
You will not die, it's not poison."

Mama's in the fact'ry
She ain't got no shoes
Daddy's in the alley
He's lookin' for food
I'm in the kitchen
With the tombstone blues.

Well, John the Baptist after torturing a thief
Looks up at his hero the Commander-in-Chief
Saying, "Tell me great hero, but please make it brief
Is there a hole for me to get sick in?"
The Commander-in-Chief answers him while chasing a fly
Saying, "Death to all those who would whimper and cry."
And dropping a bar bell he points to the sky
Saying, "The sun's not yellow it's chicken."

Mama's in the fact'ry
She ain't got no shoes
Daddy's in the alley
He's lookin' for food
I'm in the kitchen
With the tombstone blues.

The king of the Philistines his soldiers to save
Puts jawbones on their tombstones and flatters their graves
Puts the pied pipers in prison and fattens the slaves
Then sends them out to the jungle.

Gypsy Davey with a blowtorch he burns out their camps
With his faithful slave Pedro behind him he tramps
With a fantastic collection of stamps
To win friends and influence his uncle.

Mama's in the fact'ry
She ain't got no shoes
Daddy's in the alley
He's lookin' for food
I'm in trouble
With the tombstone blues.

The geometry of innocent flesh on the bone
Causes Galileo's math book to get thrown
At Delilah who's sitting worthlessly alone
But the tears on her cheeks are from laughter.

I wish I could give Brother Bill his great thrill
I would set him in chains at the top of the hill
Then send out for some pillars and Cecil B. DeMille
He could die happily ever after.

Mama's in the fact'ry
She ain't got no shoes
Daddy's in the alley
He's lookin' for food
I'm in the kitchen
With the tombstone blues.

Where Ma Raney and Beethoven once unwrapped their bed roll
Tuba players now rehearse around the flagpole
And the National Bank at a profit sells road maps for the soul
To the old folks' home in the college.

I wish I could write you a melody so plain
That could hold you, dear lady, from going insane
That could ease you and cool you and cease the pain
Of your useless and pointless knowledge

Mama's in the fact'ry
She ain't got no shoes
Daddy's in the alley
He's lookin' for food
I'm in the kitchen
With the tombstone blues.

Alright!

Le site officiel de Bob : LA.
Les chansons en français : ICI.

Monsieur le directeur de la CPAM des Yvelines. Privatisation, gaspillage de l'argent public et destruction du parcours de soins.

A l'attention du directeur de la CPAM des Yvelines, Monsieur Patrick Negaret.

(Copie Nicolas Revel, directeur général de la CNAMTS)

Bonjour Monsieur,

Je vais vous raconter ce cas exemplaire. Ce cas exemplaire n'est pas une histoire de chasse. De nombreux médecins généralistes pourront vous raconter la même chose.

En 2013 j'avais déjà parlé de cette patiente aux services de la CPAM des Yvelines.  Je vous rappelle le cas : ICI. (voir ICI et LA pour d'autres informations sur le sujet).

Voici ce qui m'avait été répondu (en substance) (un certain E. Le Boulaire) (voir LA) : 

1. L'examen se santé périodique fait partie des droits de chaque assuré social...
2. ... les organismes d'assurance maladie doivent veiller à offrir ces examens en priorité aux personnes les plus démunies et les plus vulnérables au plan de la santé plusieurs fois dans l'intervalle des cinq ans.
3. Ils contribuent à l'amélioration de l'état de santé des assurés par la combinaison de procédures qui relèvent du dépistage, de l'éducation à la santé et du conseil individualisé.
4. Le centre IPC, certifié ISO 9001 version 2008...
5. S'agissant de la réalisation d'examens biologiques dans le cadre du bilan... l'examen est modulé selon le référentiel... le médecin appliquait les référentiels scientifiques...

Madame A, 62 ans, dont je suis le médecin traitant, est convoquée par l'IPC, officine privée, avec des papiers où la CPAM est mentionnée.

Madame A va à ce rendez-vous.

Elle revient me voir avec un compte rendu. "Ils m'ont trouvé des choses."

Je lui demande pourquoi elle est retournée à l'IPC alors que je lui avais dit la première fois que cela ne servait à rien. Elle lève les yeux au ciel : "J'ai eu peur de ne pas aller à la convocation. Et puis : on ne sait jamais."

Voici le compte rendu d'examen.

Ainsi, le docteur T a-t-il signé un compte rendu où une PA anormale a été trouvée sans aucune mention du fait qu'elle est traitée pour cette pathologie. Le docteur T n'a pas trouvé de troubles de régulation glycémique alors que la patiente est traitée pour un diabète de type 2. j'ai déjà dans un billet précédent analysé les termes employés comme "limites", rien ne change donc.

Mais surtout : l'IPC n'est pas foutue de savoir, on appelle cela le suivi des patients, que cette patiente a un passé dans son propre organisme.

J'ai déjà indiqué que d'autres officines (le CIPC, voir LA) faisait du grand n'importe quoi médical et faisait dépenser à la CPAM des sommes astronomiques alors que le simple bon sens clinique...

A qui tout cela sert-il ?

Cette patiente, dont je suis le médecin traitant, est diabétique non id. Elle a une ALD pour diabète de type 2. Elle est donc suivie par moi. Je passe sur les différents examens et sur la fréquence des consultations. La demande d'ALD a été approuvée par le médecin conseil (puisque la demande n'a pas été refusée).

Sans doute vos services lui ont-ils demandé de participer à Sophia, ce machin aussi inutile que coûteux (cf. un article de Dominique Dupagne : ICI).

Je le répète : la prévention au pif, au hasard, sans  signes d'appel, ça ne marche pas. Toutes les études l'ont montré.

L'expérience du NICE anglais ou, plus précisément, du Quality and Outcomes framework (ICI) a montré que les sommes englouties ne servaient à rien en termes de Santé Publique (LA) mais remplissaient les poches de médecins qui, par ailleurs, ne faisaient que du remplissage et négligeaient ce qui était hors du QoF.

Cette prévention, telle que vous la pratiquez ou telle que vous la faites pratiquer en privatisant la CPAM au profit de sociétés profitables, entre dans le cadre de ce qu'avait dénoncé un médecin anglais, Julian Tudor Hart, en 1971 : The Inverse Care Law ou, en français, la Loi Inverse des Soins. Je vous donne la référence (ICI) pour que vous puissiez faire lire cet article à vos services. C'est à dire que les ressources sont plus allouées aux personnes qui n'en ont pas besoin qu'à celles qui devraient en bénéficier.

Mais il n'y a pas que la CPAM qui ne connaît pas cette Loi. 

Les médecins libéraux ou hospitaliers font de même. Savez-vous que dans les hôpitaux des Yvelines et dans des cabinets libéraux des praticiens hospitaliers et des gynécologues pratiquent des frottis du col utérin annuellement (et à des prix non secteur 1) bien que la recommandation soit triennale et alors qu'il est si difficile d'obtenir des rendez-vous chez eux et que ce sont les femmes qui n'ont JAMAIS de frottis qui devraient en bénéficier en premier car, comme par hasard, ce sont elles qui sont les plus à risques ? Savez-vous que dans les hôpitaux des Yvelines des PH suivent mensuellement en consultation privée des nourrissons qui ne posent aucun problème alors qu'il est si difficile d'obtenir des rendez-vous pour des nourrissons fragiles ? Savez-vous que des femmes de 40 ans sont initiées, sans risques particuliers, à la pratique d'une mammographie tous les deux ans, en dehors de toute recommandation et, surtout, en dépit du bon sens le plus commun ? 

Mais je m'arrête là. Tout le monde sait cela.

La prévention au pif, au hasard, cela ne marche pas. Pourquoi dépister des patients, comme ma patiente, qui bénéficie d'une ALD pour diabète de type 2, c'est à dire qui est connue en théorie de vos services médicaux, sans que le médecin traitant ne soit informé. cela s'appelle, dans votre jargon, un non respect du parcours de soins.

Que de temps perdu !
Que d 'argent perdu !
Que de légitimité perdue !


Je voudrais rappeler ici la fameuse, trop fameuse, phrase de David Sackett : " La médecine préventive est trois fois arrogante : Premièrement, elle est agressivement affirmative traquant les individus sans symptômes et leur disant ce qu'ils doivent faire pour rester en bonne santé... Deuxièmement elle est présomptueuse, persuadée que les actions qu'elle préconise feront, en moyenne, plus de bien que de mal à ceux qui les acceptent et qui y adhèrent. Finalement, la médecine préventive est autoritaire, attaquant ceux qui questionnent la validité de ses recommandations." Voir ICI.

Sachant que mon courrier, comme celui que j'avais écrit en 2013, ne peut être pertinent puisqu'il ne correspond pas aux objectifs que vous vous fixez, à savoir toujours plus d'examens périodiques de santé, je ne désespère pourtant pas qu'il puisse être lu et pris en compte.

Avec mes meilleurs sentiments.


Docteur Jean-Claude GRANGE

L'hôpital (APHP) ordinaire. Paris, France, 2016.

Un de mes collègues subit une petite exploration chirurgicale dans un grand hôpital parisien. 

Cinq personnes entrent dans la chambre.

Pas un bonjour. Personne ne se présente.

Une infirmière, sans doute, lui dit qu'il est sortant. On ne lui a pas demandé comment il allait (il va moyen).

C'est tout.

Mon collègue s'adresse à celui qui paraît être le senior : " Mon cher confrère, vous pourriez au moins dire bonjour au patient quand vous entrez dans une chambre".

Les relations médecins/patients sur twitter. Conséquentialisme versus déontologie.

Happy Valley : Sara Lancashire. La bienveillante.

Je vais vous raconter une histoire simple, telle que je l'ai reconstituée, ne venez pas m'ennuyer sur les détails techniques.

Une jeune femme mineure, vraiment mineure, vient aux urgences accompagnée de sa mère.

Elle est examinée par l'interne.

Elle est interrogée.

Le senior revient une demi-heure après.

" Est-ce que vous avez déjà eu des rapports ?"

Question qui a déjà été posée auparavant.

Gêne.

"Non, bien sûr que non."

Le senior a dans la poche un test de grossesse positif.

Il s'agit d'une grossesse extra-utérine qui est une urgence chirurgicale pouvant mettre en jeu la vie de la patiente. 

Cette histoire est racontée sur twitter.

Les défenseurs des patients réagissent très vite.

Je résume : "Il est intolérable de pratiquer un test de grossesse sans le consentement de la patiente."

Les médecins rient. Je résume: "Elle aurait pu mourir, donc, il n'y a pas de discussion."

Les messages s'enveniment.

Les médecins ne comprennent pas que l'on puisse discuter une seule seconde le fait d'avoir pris la bonne décision, à savoir faire un test de grossesse à une femme qui dit ne jamais avoir eu de rapports sexuels, pour lui sauver la vie.

Vous imaginez que si j'écris ce billet c'est parce que je me pose des questions, ce n'est pas parce que je pense que les défenseurs du consentement sont des demeurés.

Ma première réaction était instinctive et fondée sur l'expérience : on a tous entendu parler d'histoires de ce genre ou on en a même tous vécu et personne ne nous a jamais parlé d'un problème moral dans cette attitude. C'est une urgence. Point.

Vous assistez à un accident de la circulation et vous agissez rapidement pour sauver une personne inconsciente, vous n'allez quand même pas fouiller ses poches, interroger un éventuel fichier national pour savoir si la personne souhaite ne pas être réanimée.

Dans le cas du test de grossesse qui nous préoccupe il est aussi vraisemblable que, malgré les dénégations de la jeune femme, le fait de ne pas avoir pratiqué le test pourrait être considéré, professionnellement comme une faute et pourrait être reproché juridiquement aux praticiens.

Donc, les propos violents lus à propos des médecins posent question.

Pourquoi et comment en est-on arrivés là ?

Je ne vais pas vous écrire l'histoire du paternalisme. C'est long, c'est compliqué, c'est contradictoire, c'est controversé.

Je suis allé voir un billet de JP Devailly (LA) en son blog (ICI) toujours bien informé mais souvent un peu compliqué dans son expression et catégorique dans ses conclusions, dont le titre est "Le soignant, le patient et le système - Le paternalisme dans tous ses états". J'ai retenu ceci comme définition générale : « Le paternalisme, c’est l’interférence d’un État ou d’un individu avec une autre personne, contre sa volonté, et justifiée ou motivée par la croyance qu’elle s’en portera mieux ou qu’elle sera protégée d’un mal » d'après Gerald Dworkin, un texte de 2016 (LA). Et ceci de JP Devailly : "Le vieux modèle paternaliste de la relation médecin patient est obsolète. Certains soutiennent que l'absence totale de paternalisme est illusoire mais que les formes coercitives et fortes en sont les plus difficiles à justifier sur le plan éthique ("Paternalisme, biais cognitifs et politiques publiques favorables à la santé")."

Il faudrait dire ceci : il y aura toujours une relation asymétrique médecin/patient ou médecin/malade ou soignant/soigné mais il ne faut pas envisager cet aspect du seul point de vue des connaissances scientifiques mais aussi selon celui de la dépendance intellectuelle, financière, spirituelle, émotionnelle, et pas toujours dans le sens escompté : le patient/malade est parfois en position dominante vis à vis du médecin/soignant... Il y aura toujours ne signifie pas qu'il ne faille pas lutter contre...

Il existe un vieux mythe, sur une idée de Georges Duhamel, écrivain et médecin du "colloque singulier entre médecin et malade" qui aurait été à une certaine époque un modèle rassurant d'humanisme partagé. Je n'y crois pas une seconde. Le colloque singulier existe toujours, sans doute, je n'aime pas les consultations à trois, par exemple, je veux dire deux médecins et un patient, dans l'autre sens, cela me dérange moins bien que cela signifie une certaine forme de censure. Et il y a des éléphants dans la pièce que sont les représentants de la société de consommation.

Dans les tweets que j'ai consultés, et on ne dira jamais assez combien la forme twitteriale est agaçante par sa brièveté, par son agressivité innée et par sa volatilité, des mots et expressions sont apparues : bienveillance, serment d'Hippocrate, empathie, sympathie, neutralité, eh bien, à mon avis signifiant et signifié ne collent pas bien.

Dans notre cas précis on a aussi du mal à envisager que cette jeune femme débarquant aux urgences puisse être un patient expert, un patient ressource ou un expert profane. Si vous souhaitez sur la question lire des choses très mauvaises, j'ai trouvé une mine : le professeur André Grimaldi : ICI et LA.

Passons.

Certains des messages sont passés par le serment d'Hippocrate. Il y avait longtemps que je n'y étais pas allé faire un tour. 

Commençons par l'Hippocrate originel.

C'est quand même d'une sacrée débilité anachronique.

« Je jure par Apollon, médecin, par Asclépios, par Hygie et Panacée, par tous les dieux et toutes les déesses, les prenant à témoin que je remplirai, suivant mes forces et ma capacité, le serment et l'engagement suivants :

Je mettrai mon maître de médecine au même rang que les auteurs de mes jours, je partagerai avec lui mon savoir et, le cas échéant, je pourvoirai à ses besoins ; je tiendrai ses enfants pour des frères, et, s'ils désirent apprendre la médecine, je la leur enseignerai sans salaire ni engagement. Je ferai part de mes préceptes, des leçons orales et du reste de l'enseignement à mes fils, à ceux de mon maître et aux disciples liés par engagement et un serment suivant la loi médicale, mais à nul autre.

Je dirigerai le régime des malades à leur avantage, suivant mes forces et mon jugement, et je m'abstiendrai de tout mal et de toute injustice. Je ne remettrai à personne du poison, si on m'en demande, ni ne prendrai l'initiative d'une pareille suggestion ; semblablement, je ne remettrai à aucune femme un pessaire² abortif. Je passerai ma vie et j'exercerai mon art dans l'innocence et la pureté.

Je ne pratiquerai pas l'opération de la taille³, je la laisserai aux gens qui s'en occupent.

Dans quelque maison que j'entre, j'y entrerai pour l'utilité des malades, me préservant de tout méfait volontaire et corrupteur, et surtout de la séduction des femmes et des garçons, libres ou esclaves.

Quoi que je voie ou entende dans la société pendant, ou même hors de l'exercice de ma profession, je tairai ce qui n'a jamais besoin d'être divulgué, regardant la discrétion comme un devoir en pareil cas.

Si je remplis ce serment sans l'enfreindre, qu'il me soit donné de jouir heureusement de la vie et de ma profession, honoré à jamais des hommes ; si je le viole et que je me parjure, puissé-je avoir un sort contraire ! »

.
Ensuite, voici la version du Conseil de l'Ordre de 2012.

« Au moment d'être admis à exercer la médecine, je promets et je jure d'être fidèle aux lois de l'honneur et de la probité.

Mon premier souci sera de rétablir, de préserver ou de promouvoir la santé dans tous ses éléments, physiques et mentaux, individuels et sociaux.

Je respecterai toutes les personnes, leur autonomie et leur volonté, sans aucune discrimination selon leur état ou leurs convictions. J'interviendrai pour les protéger si elles sont affaiblies, vulnérables ou menacées dans leur intégrité ou leur dignité. Même sous la contrainte, je ne ferai pas usage de mes connaissances contre les lois de l'humanité.

J'informerai les patients des décisions envisagées, de leurs raisons et de leurs conséquences. Je ne tromperai jamais leur confiance et n'exploiterai pas le pouvoir hérité des circonstances pour forcer les consciences.

Je donnerai mes soins à l'indigent et à quiconque me le demandera. Je ne me laisserai pas influencer par la soif du gain ou la recherche de la gloire.

Admis dans l'intimité des personnes, je tairai les secrets qui me seront confiés. Reçu à l'intérieur des maisons, je respecterai les secrets des foyers et ma conduite ne servira pas à corrompre les mœurs.

Je ferai tout pour soulager les souffrances. Je ne prolongerai pas abusivement les agonies. Je ne provoquerai jamais la mort délibérément.

Je préserverai l'indépendance nécessaire à l'accomplissement de ma mission. Je n'entreprendrai rien qui dépasse mes compétences. Je les entretiendrai et les perfectionnerai pour assurer au mieux les services qui me seront demandés.

J'apporterai mon aide à mes confrères ainsi qu'à leurs familles dans l'adversité.

Que les hommes et mes confrères m'accordent leur estime si je suis fidèle à mes promesses ; que je sois déshonoré et méprisé si j'y manque. »

Donc, on raye, c'est tellement à mourir de rire et décalé de la réalité quotidienne. Comme on dit sur twitter : trop faux.

Je suis allé faire un tour sur l'excellent blog du docteur Niide (LA) où il a écrit un billet intitulé "Care is not benevolence" (ICI) qui nous permet de mieux comprendre les différentes attitudes que nous avons décrites plus haut et d'éviter de lire des âneries (notamment sur l'Evidence Based medicine) comme celles de Gérard Reach (LA) considéré pourtant comme une sommité sur la question. 

Revenons à nos moutons.

Je voudrais citer cette phrase de Jean-Pierre Dupuy à propos du conséquentialisme en l'adaptant à notre test de grossesse : "Cet argument éthique (c'est à dire doser les beta HCG sans demander son avis à la patiente) est dit conséquentialiste : lorsque l'enjeu est important, les normes morales que l'on nomme déontologiques - au sens où elles expriment le devoir que l'on a de respecter des impératifs absolus, quoi qu'il en coûte et quelles qu'en soient les conséquences - doivent s'effacer devant le calcul des conséquences." (Dupuy Jean-Pierre. La marque du sacré. Champs essais. Paris : Flammarion, 2008) Il parlait des justifications américaines (aujourd'hui largement réfutées) pour le largage des bombes sur Hiroshima et Nagasaki. Excusez la comparaison.

Je rappelle la définitionn wiki du conséquentialisme :"Le conséquentialisme fait partie des éthiques téléologiques et constitue l'ensemble des théories morales qui soutiennent que ce sont les conséquences d'une action donnée qui doivent constituer la base de tout jugement moral de ladite action."

Allons plus loin avec le livre de Ruwen Ogien et Chrisine Tappolet : "« Faut-il être conséquentialiste ? ». Il ne s’agit donc pas de passer en revue tous les concepts de l’éthique, mais de défendre la plausibilité de la théorie conséquentialiste en comprenant plus précisément comment doivent s’articuler ces deux concepts essentiels que sont les normes d’une part et les valeurs, d’autre part. En un mot : faut-il, avec les défenseurs du conséquentialisme, considérer que ce que je dois faire (la norme) dépend en dernière instance des valeurs que présente le monde ? Ou faut-il supposer au contraire, avec les approches déontologiques, que la norme prime sur la valeur, c’est-à-dire qu’il y a des choses que je dois faire, quelles que soient les conséquences qui en résultent ?" J'ai repris ce texte sur le site Raison Publique. fr (LA).

Nous sommes au coeur du débat.

Les défenseurs des patients disent que la déontologie, même en ce cas, est plus forte que le conséquentialisme.

Les médecins pensent le contraire pour des raisons sans doute liées à leur formation. Pas tous, bien entendu. 

Il existe certainement des situations moins claires mais si, en ce cas précis, les défenseurs des patients prennent une position aussi tranchée, il n'est même pas nécessaire de parler de cas moins évidents ou plus litigieux.

Le débat est ouvert.

Délires et rôle du médecin généraliste comme coordinateur des soins. Histoire de consultation 193.

Buddy Guy

Monsieur A, 93 ans, est accompagné par sa fille. C'est un patient de mon associée que je reçois en son absence.

Son dossier me renseigne : maladie à corps de Lewy, diabète non id, HTA. Il est actuellement hébergé chez sa fille.

Madame B, sa fille, avant un rendez-vous pris chez l'urologue, est venue "pour le renouvellement" (et je remarque en passant la sobriété du traitement de ce patient très âgé et "dément"), et pour me montrer les résultats du scanner.

L'histoire est la suivante : pendant les vacances Monsieur A a présenté une hématurie macroscopique. Sa fille l'a emmené aux urgences. 

Il a vu ensuite un urologue qui a prescrit divers examens dont un scanner. 

Le compte rendu du scanner indique que "tout est normal" (je résume). 

(Je fais une incidente. Quand j'étais "petit" et après que j'avais fait des stages dans des services où existaient des pédagogues médecins, j'avais appris à lire des radiographies. Des radiographies simples  comme des radiographies pulmonaires ou des clichés de rachis lombaire et, lors des visites, lors de staffs, il était possible d'acquérir des connaissances en discutant avec nos "chefs" et nos pairs qui critiquaient, commentaient, interprétaient des clichés, non seulement de façon technique mais aussi en fonction du contexte clinique. Ces temps sont révolus. Désormais on lit les comptes rendus, du moins nous, les médecins généralistes, sauf quand le radiologue nous sélectionne une image et va même jusqu'à dessiner une flèche pour indiquer l'endroit pathologique, et, paradoxe des paradoxes, dans le cas des scanners et des IRM, le radiologue fournit un cd qui, le plus souvent, demande un logiciel ad hoc pour "animer" les résultats et qui est donc proprement illisible. Passons. Les non médecins généralistes se reconnaîtront aussi dans ceux qui ne lisent que les comptes rendus.)

(Deuxième incidente. L'hyper spécialisation de la médecine est une plaie. Elle est la conséquence de la technicisation et elle est une menace pour le patient. J'ai déjà écrit sur ce sujet mais je tente de synthétiser : ne plus savoir lire une imagerie et, encore plus, ne pas savoir l'interpréter, nous met à la merci des techniciens qui sont des gens formidables, mais qui sont des techniciens auxquels nous devons faire confiance aveuglément ; et ainsi, la parcellisation du corps malade, son atomisation, sa découpe en rondelles, rendent le patient (l'être humain) de plus en plus invisible, sa "transparence" supposée le détruisant en tant qu'individu.)

Monsieur A suit la conversation comme s'il comprenait tout mais, je ne mets pas longtemps à me  rendre compte qu'il est à côté de la plaque, qu'il pose des questions et commente sans qu'il y ait de rapports avec les propos que nous tenons. Sa fille, d'une patience d'ange et d'une empathie communicative, me dit que l'urologue a convoqué son père pour regarder le scanner et pour, vraisemblablement, biopsier sa vessie.

Elle remarque ma grimace.

J'interroge Madame B : l'hématurie macroscopique a disparu.

Madame B me regarde drôlement mais ne dit rien.

Je prescris une numération pour vérifier qu'il n'y a pas de déglobulisation, un bilan de surveillance diabète/HTA (en fonction des molécules prescrites) et la recherche de sang dans les urines.

Une semaine plus tard.

Le bilan est normal.

Madame B : Faut-il aller chez l'urologue ?

Moi : Je n'en sais rien. Mon avis, mais ce n'est qu'indicatif, vous le prendrez comme vous le voudrez, est qu'il faut laisser votre père tranquille.

Madame B s'est figée.

Moi : Vous pouvez aller voir l'urologue mais, si j'étais vous, je lui poserais trois questions.

Elle me regarde avec attention et je sens que le "si j'étais vous" la choque.

Moi : Est-ce que le fait de pratiquer une biopsie chez votre papa dans l'état où il est actuellement et en fonction de son âge va, un, entraîner la mise en oeuvre d'un traitement qui lui permettra, deux, d'avoir une meilleure qualité de vie, trois, d'augmenter son espérance de vie et, quatre, d'améliorer sa prise en charge ?

Silence (elle a dû remarquer qu'il y avait 4 questions).

Monsieur A n'a pas compris ce que j'ai dit.

Madame B me regarde avec des yeux qui me transpercent (c'est l'impression que j'ai).

Madame B : C'est la première fois que j'entends quelque chose de pareil venant d'un médecin. Mais vous avez le mérite d'être clair.