Peter Götzsche versus le Bulletin Epidémiologique Hebdomadaire (Organe central de désinformation sur le dépistage du cancer du sein).

J'ai assisté aujourd'hui à la remise des prix Prescrire (la Revue s'est impliquée, depuis 2006, dans la critique de la politique de dépistage organisé du cancer du sein en France comme dans le monde à partir des études de la littérature) et j'ai pu entendre, comme de nombreux participants, un exposé limpide de Peter Götzsche de la Cochrane Nordique, sur l'inutilité des programmes de dépistage pour faire baisser les mortalités spécifique et globale (ICI pour l'exposé et LA pour les diapositives).

Heureusement, les données que nous a fournies notre ami danois, et vous ne pouvez me voir rougir de confusion, je les ai déjà rapportées en différents posts de ce blog. Ce sont des données connues. Ce sont des données avérées. Mais le ton de l'orateur, sa connaissance du sujet et son français étonnant de simplicité ne pouvaient manquer de nous conforter dans ce que les partisans du dépistage appellent  nos croyances dans l'inutilité de ce dépistage.

Je voudrais rappeler trois points sur lesquels je n'ai pas assez insisté dans mes posts : Le dépistage organisé ne réduit pas le nombre de cancers métastasés ; le dépistage organisé ne réduit pas le nombre de mastectomies (et bien au contraire) ; le dépistage organisé ne réduit pas la mortalité par cancer.

La dernière parution du BEH (Bulletin Epidémiologique hebdomadaire) consacré aux résultats du dépistage du cancer du sein par mammographie (ICI) est, il est possible de faire plusieurs choix, une aberration, un scandale, une entreprise désespérée pour défendre le programme français de dépistage, la dernière khonnerie de Françoise Weber (avant, on choisit, sa démission ou son limogeage).

Nous savons depuis longtemps que l'InVS est une Agence Gouvernementale aux ordres de la DGS (Direction Générale de la Santé) ou du gouvernement (heu, c'est la même chose) ou du lobby santéo-industriel (c'est un néologisme) qui s'est illustré, entre autres, dans, par exemple (et vous excuserez mon manque d'exhaustivité) des articles rapportant la mortalité liée à la grippe et les bénéfices que la population pouvait tirer de la vaccination. Revenons à notre Agence Gouvernementale.

Elle a publié un numéro costaud. Le genre de pavé incontournable que l'on ne peut recevoir qu'en pleine figure. Et sans l'avoir lu. 

L'InVS, non content de publier des auteurs maisons et aux ordres, 

et je vous ai déjà entretenu de l'expert mongering (LA), procédé qui consiste en France et pour ce qui concerne les agences gouvernementales (il existe aussi un expert mongering lié à Big Pharma dont les modalités sont un peu différentes et que je vous ai déjà décrit), à embaucher de jeunes universitaires, parfois bardés de diplômes mais parfois copains du gars qui vu le gars, qui n'ont rien publié auparavant ou de vagues articles universitaires sans intérêt -- il suffit de jeter un oeil sur PubMed, ICI, et, promis, j'ai extrait le nom Exbrayat C au hasard --, et à leur faire publier des articles dans des revues maisons, sans regards extérieurs critiques, comme le BEH, qui prennent de la valeur ajoutée, c'est à dire qu'ils sont indexés dans les bases de données, parce qu'ils émanent d'une Agence Gouvernementale...

publie un texte de Stephen Duffy, éminent chercheur qui défend le dépistage depuis des années et très récemment encore (voir ICI un commentaire du BMJ de son article publié dans un supplément de revue J Med Screening 2012;19:suppl 1.), avec des analyses statistiques hypercomplexes et comprises de lui seul, très critiqué un peu partout dans le monde mais aussi en raison de ses conflits d'intérêt. Avouons cependant, et au delà de l'opinion que j'ai moi-même sur la question, que Duffy et Götzsche ne s'aiment pas beaucoup : voir LA un commentaire du second sur le premier.

Pour que l'on ne dise pas que je suis partial et que ce que je dis est malintentionné je voudrais vous donner les exemples suivants sur ce numéro du BEH :

1. Je passe sur l'éditorial de Corinne Allioux qui est un plaidoyer pro domo, ce qui peut se concevoir comme figure de style habituelle dans une présentation, mais qui, bien entendu, élimine tout commentaire critique éventuel. Il est clair que ses fonctions (Présidente de l’Association des coordinateurs de dépistage (Acorde) ; médecin coordinateur de la structure de gestion de Loire-Atlantique) la rendent d'emblée pertinente pour développer une argumentation balancée. Mais Big Pharma a parfois plus de clairvoyance.
2. Premier article qui est, pour le coup, un plaidoyer sans nuances pour le dépistage organisé français et dont les 4 signataires sont des membres de droit du Comité Central représentant la DGS (déjà citée), une association de dépistage, l'INCa et l'InVS. On y apprend, au détour d'un paragraphe dans ce qui devrait être une discussion mais qui n'est qu'un plaidoyer pour l'extension du dépistage à d'autres tranches d'âge, que la DGS a plusieurs fois interrogé la HAS ou ses enfants sur les possibilités d'extension ! Comme l'a dit Peter Götzsche au hasard d'une réponse : la santé publique n'est pas faite pour les malades mais pour ce qui pourra en être dit au Parlement.
3. Le troisième article est de l'épidémiologie descriptive basique et l'on apprend, je cite,
   Les évolutions d’incidence observées reflètent probablement l’action com- binée de plusieurs facteurs (facteurs de risque, dépistage et techniques diagnostiques). Cependant, l’interprétation de ces données descriptives est complexe et doit rester prudente.. Sans rire, comme on dit dans le Canard Enchaîné.
4. Article inintéressant, puisque non contradictoire, sur l'évaluation du programme de dépistage français entre 2004 et 2009, et rédigé par trois membres éminents de l'InVS. On n'est jamais mieux servis que par soi-même.
5. Article écrit par ceux qui organisent le dépistage sur la spécificité et la sensibilité du programme : et que croyez-vous qu'il arrivât ? C'est génial !
6. Article "extérieur" de Stephen Duffy et collaborateur. L'article dit en gros que le sur diagnostic peut être évalué à 10 % et que les bénéfices l'emportent sur les inconvénients. Rappelons ici que Bernard Junod à partir de données françaises (ICI) et Jorgesen et Götzsche (LA) à partir de données danoises évaluent le sur diagnostic à 50 % !

Bon, je m'arrête là, cela devient fastidieux, car il y a encore 3 articles qui tentent d'enfoncer le clou et qui, nonobstant le travail qu'ils ont dû générer, ne sont pas très intéressants.

Cette réunion organisée par Prescrire s'est aussi interrogée, par l'intermédiaire de certains de ses participants, et sans y répondre à ces questions : Doit-on tout arrêter maintenant ? Doit-on jeter le bébé avec l'eau du bain ? Comment les dépisteurs pourraient-ils faire pour renoncer sans perdre la face ? 

Il est possible que ce soit le paradigme lui-même qui soit en cause, la croyance en l'efficacité du dépistage et la croyance en la nécessité de "ne pas perdre de temps".

Je voudrais terminer sur une diapositive de Peter Götzsche qui résume les croyances des femmes (et je dirais des médecins hommes ou femmes) sur le dépistage du cancer du sein que l'on nous a serinées depuis des années, croyances que notre ami réfute et, parfois, malgré les faits, il arrive que certains d'entre nous résistent.

1. Croyance 1 : Dépister tôt, c'est mieux. Les faits : En moyenne les femmes ont un cancer du sein qui évolue depuis 21 ans quand il atteint la taille de 10 mm.
2. Croyance 2 : Il vaut mieux trouver une petite tumeur qu'une grosse. Les faits : Les tumeurs détectées par dépistage sont généralement peu agressives ; aucune réduction du nombre de tumeurs métastasées n'a été constatée dans les pays où le dépistage est organisé.
3. Croyance 3 : En identifiant les tumeurs tôt un plus grand nombre de femmes éviteront la mastectomie. Les faits : Non, un plus grand nombre de femmes subiront une mastectomie.
4. Croyance 4 : Le dépistage par mammographie sauve des vies. Les faits : Nous n'en savons rien et c'est peu probable, par exemple la mortalité par cancer est la même.

Et je vous résume ce que j'ai déjà publié ici et là (pardon pour ces redites) qui est tiré des travaux de la Collaboration Cochrane :

 "Pour 2000 femmes invitées au dépistage pendant dix ans, un décès dû au cancer du sein sera évité mais dix femmes en bonne santé seront surdiagnostiquées. Ce diagnostic par excès conduira à 6 tumorectomies inutiles et à 4 mastectomies non justifiées et placera 200 femmes dans une situation de troubles psychologiques liés aux investigations suivantes. Ainsi, le pourcentage de femmes survivantes à 10 ans sera de 90,2 % si elles ne se sont pas prêtées au dépistage et de 90,25 % dans le cas contraire."

(Illustration : Peter Götzsche)

PS du 14 octobre 2012. Peter Götzsche répond indirectement au BEH : ICI
PS du 22 novembre 2012 : un article du New England J of medicine fait le bilan de trente ans de dépistage du cancer du sein aux EU (LA) : With the assumption of a constant underlying disease burden, only 8 of the 122 additional early-stage cancers diagnosed were expected to progress to advanced disease.
PS du 29 novembre 2012. Une partie des réactions à l'article du Lancet sus-cité : LA

CANCER DU SEIN : TOUJOURS DE MAUVAISES NOUVELLES

Une étude norvégienne vient d'être publiée dans le New England Journal of Medicine. En voici l'abstract : ici.

Résumé des épisodes précédents (vous avez neuf articles sur ce blog qui concernent le cancer du sein : ici) :

Pour 2000 femmes invitées au dépistage pendant dix ans, un décès dû au cancer du sein sera évité mais dix femmes en bonne santé seront surdiagnostiquées. Ce diagnostic par excès conduira à 6 tumorectomies inutiles et à 4 mastectomies non justifiées et placera 200 femmes dans une situation de troubles psychologiques liés aux investigations suivantes. Ainsi, le pourcentage de femmes survivantes à 10 ans sera de 90,2 % si elles ne se sont pas prêtées au dépistage et de 90,25 % dans le cas contraire.

Qu'est-ce que l'étude norvégienne ? :

Un programme de dépistage du cancer du sein a été initié en Norvège dès 1996 et a été étendu géographiquement durant les neuf années suivantes. On a proposé aux femmes âgées de 50 à 69 ans de subir une mammographie tous les deux ans. Les auteurs ont comparé les taux d'incidence mort par cancer du sein dans quatre groupes :

1. Entre 1996 et 2005 : un groupe de femmes vivant dans des régions (comtés) où se pratiquaient le dépistage
2. Entre 1996 et 2005 : un groupe de femmes vivant dans des régions (comtés) sans dépistage
3. Deux groupes dits "historiques" de femmes étudiées entre 1986 et 1995 appariées aux deux groupes précédents.

Résultats : Les données concernant 40 075 femmes porteuse d'un cancer du sein ont été analysées.

1. Le taux de mortalité dû au cancer du sein a été diminué de 7,2 morts pour 100 000 personnes par années dans le groupe dépistage par rapport au groupe "historique" apparié (RR 0,72; 95 % intervalle de confiance : 0,63 à 0,81)
2. et de 4,8 morts pour 100 000 personnes par années dans le groupe non dépisté par rapport au groupe "historique" apparié (RR 0,82. IC 0,71 à 0,93) (p inf 0.001)
   
3. MAIS pas de différence significative au profit du groupe de dépistage
4. AINSI la différence de mortalité attribuable au dépistage seul est de 2,4 morts pour 100 000 personnes par années. Soit le tiers de la réduction de 7,2 morts observée...

C'est donc tristement désespérant.

Est-il possible de ne pas penser aux nombreux surdiagnostics ? Aux amputations de seins et aux tumorectomies à tort ? A la radiothérapie adjuvante ? A la chimiothérapie adjuvante ? A l'anxiété des femmes et de leur famille ? Aux conséquences physiques et psychologiques de ces traitements ?

Il n'est probablement pas possible, en raison de la propagande officielle des sénologues, des oncologues, des mammographistes, des radiothérapeutes, des chirurgiens, des marchands de mammographes, de médicaments et de prothèses mammaires et des Instituts officiels (dont les URML) de revenir en arrière et de se demander avec sérieux ce qu'il faut faire et comment améliorer les choses.

Mais il faut tenter d'informer les femmes de la faible efficacité du dépistage sur la mortalité du cancer du sein, de son inefficacité sur la mortalité globale et des risques qu'une politique menée avec un bandeau sur les yeux fait courir à de nombreuses femmes innocentes et naïves qui ne seraient jamais mortes de leur cancer du sein et qui vivent désormais avec la hantise d'une rechute et des seins mutilés.

Le cancer du sein de la ministre.

La ministre déléguée à la famille, j'avoue mon ignorance, je ne le savais pas auparavant, a décidé de  révéler qu'elle se battait depuis huit mois contre un cancer du sein. Le journal Le Monde en fait un article (ICI).

Je ne sais quoi penser de cette révélation. Encore une fois les femmes politiques sont des femmes comme les autres mais l'article (et je ne sais si la ministre l'a relu et / ou corrigé) révèle exactement le contraire.

Conformément à la doxa ambiante (et à laquelle je participe en demandant des comptes big pharmiens à tout le monde), il faudrait que je révèle la totalité de mes conflits d'intérêts, ce qui est impossible  : je suis a priori contre le dépistage organisé du cancer du sein par mammographie chez les femmes entre 50 et 74 ans (et je suis un repenti car j'y ai "cru" et ce sont les lectures de Junod et de Prescrire, puis par la suite, de Göetzsche et autres, qui m'ont fait changer d'avis) et je tente d'informer mes patientes ; je prescris aussi des mammographies quand il le faut ou quand mes patientes, dûment informées, ne sont pas d'accord avec moi ; et j'ai connu deux décès par cancer du sein dans ma famille très proche. Fin de la parenthèse.

Ma première réaction, épidermique, était qu'encore une fois une femme politique faisait de la politique.  D'ailleurs l'article parle deux fois du Mariage pour tous... Puis j'ai lu, voir plus bas, des réactions bloguesques, et je me suis dit, au delà des critiques, très acerbes de la part des femmes qui ont eu un cancer du sein (ou qui l'ont toujours) et qui parlent (les autres, nous ne savons pas), que la démarche de Madame Bertinotti était à la fois naïve et impudique mais qu'après tout elle avait bien le droit de faire ce qu'elle voulait.

Puis, en réfléchissant, je me suis demandé pourquoi on lui tapait dessus comme cela.

Les médecins blogueurs ont commencé puis les femmes blogueuses à qui on a annoncé qu'elles avaient un cancer du sein et je me suis dit : est-ce que lorsque l'on a un cancer, fût-on ministre, on est capable d'être tout à fait sereine sur sa propre maladie et sur tous ses tenants et ses aboutissants ? La réponse est non. 

Quelles sont les réflexions des blogueuses chez qui on a diagnostiqué un cancer du sein ? 

ICI (Mon Intime Sein) on reproche surtout à la ministre la médecine à deux vitesses, celle pour les privilégiées et celle pour  les autres, le fait qu'elle privilégie le travail mais cette blogueuse qui s'étonne que la ministre n'ait pas conseillé les bonnes associations de patients, les bons blogs, les bons sites, elle ne peut s'empêcher, dans une volée de méchanceté de lui dire, certainement pour l'encourager, attention, ce n'est pas fini, vous ne vous en êtes pas sortie, en prédisant l'angoisse de la récidive... Pas gentil, pas très collégial comme discours. Imaginons qu'un cancérologue ou qu'un médecin traitant ait dit cela... On en entendrait des vertes et des pas mûres. En gros, notre blogueuse vient de comprendre que la société française est inégalitaire. Ouah ! J'ai quand même appris un mot la Cancérie.

J'ai un cancer et je ne suis ni digne, ni courageuse : LA. La blogueuse insiste sur le problème des travailleuses précaires, des non fonctionnaires, et sur l'injustice des corps qui ne réagissent pas tous de la même façon à la maladie et à la chimiothérapie. Je cite :"Son courage et sa dignité sont salués. Pour moi qui ne suis ni courageuse, ni digne mais tristement égoïste et paresseuse, c’est une claque de plus parce qu’en plus de tout cela, je suis probablement méchante : je ne suis pas admirative de notre ministre."

ICI, le site Fuck my cancer, souligne que la ministre n'a fait que parler d'elle et pas des autres et insiste sur la médecine à deux vitesses, sur le fait que les aides sociales ne sont pas assez importantes et qu'il s'agit d'un petit traité de camouflage à usage politique (très belle formule). J'ai surtout retenu qu'elle se demandait pourquoi elle n'avait prévenu ni le premier ministre ni le ministre de la santé. Intéressant.

LA, Martine ou ailleurs reproche deux choses, et avec beaucoup de tact, à la ministre : 1) pourquoi en parler et maintenant ? Comme si libérer la parole valait mieux que le silence de ces femmes qui se taisent pour ne pas perdre leur emploi... Et 2) : qu'est-ce que c'est que ce discours de battante ? Comme si, seules les battantes pouvaient s'en sortir, cette idée débile voudrait-elle dire que celles qui meurent ne se sont pas battu ? 

ICI, Catherine Cerisey est de mauvaise humeur, elle trouve l'article cependant bien écrit (pour les critiques voir Martine qui analyse les khonneries de la journaliste), mais elle aussi se plaint des privilèges "régaliens" que la ministre a obtenus à l'Institut Curie (avoir des rendez-vous plus rapides, et cetera...) et, plus justement, du fait que continuer à travailler est plus un privilège physique (résister au cancer et à la chimiothérapie) et professionnel (avoir des employeurs compréhensifs et ne pas être responsable du rayon fruits et légumes dans une grande surface) qu'une preuve de courage. Et elle place un entretien d'elle sur itélé où elle exprime le voeu que la ministre devienne, puisqu'elle en est, la porte parole des femmes porteuses d'un cancer du sein.

Commentaires : à une exception près (ICI) les blogueuses (que j'ai lues), font une critique people et sociale de la démarche de la ministre mais n'abordent pas le problème du dépistage, du sur diagnostic, du sur traitement, et de la condition particulière de la femme malade dans une société patriarcale.

Je vous propose donc de découvrir LA le billet de la crabahuteuse sur la prévention du cancer du sein.

Venons-en aux médecins blogueurs ou apparentés.

Le billet de l'année est celui, LA, d'Hippocrate et Pindare, intitulé avec pertinence : "Dominique Bertinotti, malade du cancer ou malade de la mammographie ? " Notre ami dit tout et bien. Je vous conseille de le lire car le paraphraser ne le rendrait pas plus clair.

Nous avons aussi les deux jumeaux de la presse médicale qui s'expriment. JYN et JDF.

JYNau, ICI, l'article est intitulé, "Pourquoi Dominique Bertinotti doit faire de son cancer du sein un 'instrument politique'", n'y va pas par quatre chemins. Il profite de l'affaire, après un début d'article assez balancé sur les conditions de la révélation du cancer de la ministre et sur la façon dont elle a raconté son histoire,  par écrire ceci : "Tout plaide donc pour la bascule au «tout DO.", DO signifiant Dépistage Organisé, et d'annoncer : L'urgence n'est plus à témoigner pour "faire évoluer le regard de la société sur cette maladie" mais à agir pour réformer un système de dépistage encore trop inefficace". JYNau balaie donc d'un revers de main le sur diagnostic et le sur traitement qui sont les deux problèmes cruciaux du dépistage du cancer du sein (voir Peter Göetzche ICI).

JDFlaisakier, LA, le journaliste vedette d'Antenne 2 (mon oreillette me dit qu'il s'agit désormais de France 2), écrit dans un style consensuel digne du service public et je lis ceci qui me rend perplexe : "Le dépistage organisé subit des attaques récurrentes car on lui reproche d’être à l’origine de surdiagnostic et de surtraitement. Les dernières évaluations présentées par l’association américaine d’oncologie clinique, l’ASCO, chiffrent à 10 % le taux de surdiagnostic, c’est-à-dire d’images suspectes qui s’avèrent, après examen et biopsie, ne pas être le signe d’un cancer." Ainsi, JDF, confond faux positifs et sur diagnostics. Faut-il lire le reste de l'article ? Amen.

Le dévoilement de la ministre adresse au moins six domaines : 

1. Celui du secret médical. La majorité des patients ne disent pas leur cancer pour ne pas perdre leur travail ou pour qu'on ne les juge pas dans leur travail, en fonction de la maladie qu'ils ou elles ont. 
2. Celui de la pudeur. La majorité des patients ne disent pas leur cancer pour qu'on ne porte pas sur eux un regard qui les dépouille de leur statut d'êtres humains pour en faire des cancéreux, par exemple, c'est à dire des humains en marge dont la société attend qu'ils se comportent de cette façon ou d'une autre.
3. Celui de l'attitude de la société à l'égard des patients atteints de maladies graves : du déni à l'apitoiement en passant par la gêne.
4. Celui de la femme malade dans une société patriarcale.
5. Celui de l'intendance : l'Annonce, l'attente, les rendez-vous, le suivi médical et par quelles équipes, les relations entre les services hospitaliers et le médecin traitant (pas un mot ni par la ministre, ni par les blogueuses, ce qui montre soit son inutilité, soit son mépris soit son incompétence, petites croix souhaitées), l'accompagnement social...
6. Celui des croyances sur le cancer du sein (le dépister tôt) et sur les patientes (les battantes s'en sortent)
7. Ad libitum

Nous sommes en plein pathos.

Décidément une ministre n'a pas le cancer des autres. 

Portez-vous bien Madame Bertinotti.

Je conseille à tous de lire Susan Sontag qui a eu deux cancers dans sa vie, traités l'un aux Etats-Unis et l'autre en France, et qui a réfléchi sur les problèmes du cancer et du sida. 

La Maladie comme Métaphore - Illness as Metaphor (1979 : Christian Bourgois) et Le Sida et ses Métaphores - AIDS and its Metaphors (1989 : Christian Bourgois)

Et, bien entendu, No Mammo ? de Rachel Campergue qui reste, en français, la référence.

Sur ce blog vous trouverez de nombreux billets sur le sujet.

Photographie : Susan Sontag : 1933 - 2004

"No mammo ?" de Rachel Campergue : un livre de référence sur le dépistage du cancer du sein.

Le sentiment que j'ai ressenti lors de la lecture du livre de Rachel Campergue fut la honte. La honte que ce soit un non médecin qui ait pu écrire un livre pareil avec autant de pertinence, de légèreté et sans presque la moindre acrimonie. Puis je me suis dit que c'était la fraîcheur intellectuelle de cette femme, que je n'ai jamais vue (mais que l'on peut voir sur Facebook) ni entendue, qui a permis l'écriture de ce livre informé et pertinent qui s'adresse tout autant aux médecins qu'au grand public.

Je crains pourtant que ce ne soit le grand public qui profite le plus de sa lecture dans la mesure où l'irrationnel qui sous tend les préjugés du corps médical à l'égard de la prévention et du dépistage est ancré dans les esprits de mes confrères...

Encore une fois, et mon post précédent avait évoqué la chose (ICI), je suis abasourdi par l'absence de discussions argumentées dans la médico-sphère française alors que le débat est aussi développé ailleurs. Seuls des francs-tireurs tentent de faire entendre leurs voix, des Bernard Junod, des Marc Girard, des Alain Braillon, des Dominique Dupagne, mais ils sont tous hors-jeu de l'université ou de l'expertise spécialisée. La chape de plomb du lobby politico-administrativo-académico-industriel étouffe toute parole dissidente. Notre pays est cadenassé et souffre à l'évidence en ce domaine d'un manque cruel de démocratie. La Revue Prescrire a publié un dossier en 2007 (Rev Prescrire 2007;27(288):758-62) qui n'était pas tendre pour le dépistage organisé, voire même totalement opposé, mais son impact a été faible dans le débat public.

Mais revenons au livre de Rachel Campergue (RC).

Je n'ai pas de statistiques mais ne doutons pas un seul instant qu'au bas pourcentage 95 % des médecins français sont favorables à la mammographie comme outil parfait de dépistage et de diagnostic du cancer du sein avec une pointe à 98 % chez les gynécologues et à 99 % chez les radiologues. Chez les oncologues l'enthousiasme doit être du même tonneau. Quant aux médecins généralistes, je suis certain à 99 % (statistique personnelle non publiée) qu'ils prescrivent ou qu'ils laissent prescrire la mammographie sans délivrer une information éclairée aux femmes qui fréquentent leurs cabinets avant qu'elles ne se rendent dans un cabinet de radiologie. Mais on le verra, délivrer une information éclairée n'est pas simple, dévoreur de temps et, surtout, difficile à formaliser tant les points de vue, les peurs, les croyances, les sous-entendus, les impératifs, les avis d'autorité et la lassitude de de voir toujours, face à la puissance de feu des medias grand public, ramer à contre-courant et passer parfois pour rétrograde et hors du courant dominant de la morale sentimentale qui est, je cite, "Rien n'est trop pour sauver une vie" et son versant pécuniaire "la santé n'a pas de prix".

Petit questionnaire à l'usage des médecins français (voir p 431 du livre) que j'ai adapté de celui qui avait été mis en place dans 4 pays européens pour savoir "Comment les femmes perçoivent les bénéfices de la mammographie de dépistage" et dont le résultat attestait des sur promesses officielles et des attentes irréalistes des femmes. Intitulons-le "Comment les médecins perçoivent les bénéfices de la mammographie de dépistage ?" Je vous propose de répondre.

1. Pensez-vous que le dépistage puisse prévenir le cancer du sein ?
2. D'après vous, chez les femmes de plus de 50 ans, quelle réduction de mortalité permet le dépistage ?
3. A combien estimez-vous le nombre de décès par cancers du sein évités pour mille femmes dépistées régulièrement pendant dix ans ?

Je vous donnerai les réponses tout à l'heure.

No mammo ?

Le livre permet dans une première partie de se rendre compte de ce qui nous attend en France en analysant la situation américaine : des campagnes de sensibilisation pour la mammographie organisées avec des fonds provenant de compagnies soit intéressées dans la vente de mammographes ou de tamoxifène, soit polluant l'environnement avec des pesticides ou des modificateurs hormonaux pouvant entraîner des cancers du sein, soit ne s'intéressant qu'à l'augmentation de leur chiffre d'affaires. Des campagnes de sensibilisation ignorant la différence entre prévention et dépistage, des campagnes de sensibilisation ne parlant jamais des méfaits du dépistage (sur diagnostics), des campagnes de sensibilisation affirmant que la mammographie sauve à coup sûr, des campagnes de sensibilisation ne parlant que de la diminution du risque relatif et jamais de celle du risque absolu, des campagnes de sensibilisation qui récoltent des fonds non pour la recherche mais pour acheter des mammographies qui permettront de faire passer plus de mammographies.

RC montre également combien les campagnes Octobre Rose de l'Institut National du Cancer (INCa) utilisent des mensonges pour "sensibiliser" et des contre-vérités scientifiques pour que les femmes se fassent mammographier.

Le livre analyse également la genèse de la contestation nord-américaine à l'égard des campagnes de dépistage aveugle en montrant combien des "usagères" de la mammographie et du cancer ont refusé l'infantilisation et comment elles ont pu trouver avec difficulté des relais dans le corps médical américain.

Mais surtout RC démystifie toutes ces campagnes, tous ces arguments commerciaux, tout cet excès de sentimentalité qui ont été et sont utilisés pour convaincre les femmes de suivre les programmes de dépistage et, d'autre part, de culpabiliser les autres, celles qui refusent (l'INCa dit même dans ses documents promotionnels que les femmes qui refusent la mammographie ne croient pas en la prévention (sic) : l'INCa, la plus haute instance du cancer en France, confond prévention, c'est à dire faire en sorte que quelque chose n'arrive pas, et dépistage, découvrir quelque chose qui existe déjà : de l'incompétence ou de la filouterie ? Voir ICI pour ceux qui n'y croient pas : un document rose de chez rose).

Voici quelques éléments que j'ai pêchés ici et là dans le livre de RC, éléments que les femmes ne trouveront pas dans les brochures incitant à pratiquer une mammographie tous les deux ans à partir de l'âge de 50 ans et jusqu'à l'âge de 74 ans :

1. Il n'existe pas un mais des cancers du sein : des cancers qui grossissent rapidement (parmi eux les fameux cancers de l'intervalle, ceux qui apparaissent entre deux mammographies et qui sont déjà métastasés lorsqu'ils sont découverts), des cancers qui progressent lentement, des cancers qui ne grossissent pas du tout, des cancers qui sont si lents à progresser qu'ils ne donneront jamais de symptômes et des cancers qui régressent spontanément (ces deux dernières catégories pouvant être considérées comme des pseudo-cancers).
2. La mammographie ne permet pas un diagnostic précoce car elle découvre des cancers qui étaient en moyenne présents depuis 8 ans !
3. Les cancers de l'intervalle ne sont, par définition, pas découverts par la mammographie lors du dépistage et ce sont les plus rapides à se développer et les plus mortels. Attention (je rajoute cela le trois octobre 2013) : un essai récent sur une population norvégienne dit le contraire (ICI)
4. La mammographie peut se tromper et passer à côté de 20 % des cancers du sein et ce pourcentage est encore plus fort chez les femmes plus jeunes (25 % entre 40 et 50 ans), ce sont les faux négatifs.
5. La mammographie peut se tromper et annoncer un cancer alors qu'il n'en est rien : ce sont les faux positifs. On imagine l'angoisse des femmes que l'on "rappelle" après la mammographie pour leur demander de passer d'autres examens et pour leur dire ensuite, heureusement, qu'elles n'ont pas de cancer... Voici des données terrifiantes : Après avoir subi une dizaine de mammographies, une femme a une chance sur deux (49 % exactement) d'être victime d'un faux positif et une chance sur 5 (19 % exactement) de devoir se soumettre inutilement à une biopsie du fait d'un faux positif.
6. La seconde lecture de la mammographie par un autre radiologue ne se fait qu'en cas de résultat normal, pas en cas de résultat anormal : on ne recherche que les faux négatifs, pas les faux positifs (ceux qui conduisent aux examens complémentaires anxiogènes dont la biopsie qui peut être dangereuse)
7. La mammographie est d'interprétation d'autant plus difficile que la femme est jeune (importance du tissu glandulaire) et qu'elle prend des estrogènes qui sont un facteur de risque du cancer du sein et d'autant plus difficile que la femme est ménopausée prenant des traitements hormonaux substitutifs (heureusement arrêtés aujourd'hui)
8. On ne lit pas une mammographie, on l'interprète et il faut se rappeler que la variabilité inter radiologue peut atteindre (dans la lecture d'une radiographie du poumon, ce qui est a priori plus facile) 20 % et que la variation intra individuelle (on demande à un radiologue de relire des clichés qu'il a déjà interprétés) de 5 à 10 %
9. L'interprétation erronée d'une mammographie dans le cas d'un faux positif (cf. le point 5) conduit les femmes à être "rappelées" (pour biopsie) : le taux de rappel peut varier, chez les "meilleurs" radiologues, de 2 à 3 % et atteindre 20 % chez les autres ! Certains estiment que le taux "idéal" de rappel serait de 4 à 5 % alors qu'il est de 10 à 11 % en pratique : sur 2000 femmes invitées à la mammographie pendant dix ans 200 feront face à un faux positif ! Anecdotiquement (mais pas tant que cela) le taux de rappel augmente quand le radiologue a déjà eu un procès.
10. Quant à la lecture (i.e. l'interprétation) des biopsies elle laisse encore une fois rêveur : Un essai a montré que la lecture de 24 spécimens de cancers du sein par 6 anatomo-pathologistes différents a entraîné un désaccord pour 8 spécimens (33 %). Quand on connaît les conséquences d'une biopsie positive...
11. La biopsie positive ne fait pas la différence entre ce qui n'évoluera jamais et ce qui évoluera de façon défavorable (sauf dans les rares cas de cancers indifférenciés) et c'est cette définition statique qui est source d'erreurs fatales... Et encore n'avons-nous pas encore parlé des fameux cancers canalaires in situ...
12. Sans compter que nombre de cancers REGRESSENT spontanément comme cela a été montré dans la fameuse étude de Zahl de 2008 : une comparaison entre femmes dépistées et non dépistées montre que les femmes suivies régulièrement pendant 5 ans ont 22 % de cancers invasifs de plus que celles qui ne l'avaient pas été... Et encore les cancers canalaires in situ n'avaient-ils pas été pris en compte...
13. L'exposition des seins aux rayons X n'est pas anodine. L'historique de l'utilisation des rayons X en médecine laisse pantois (pp 331-382). Mais je choisis un exemple décapant : dans les familles à cancers du sein (mutation des gènes BRCA1 et BRCA2) une étude montre que le suivi mammographique depuis l'âge de 24 - 29 ans de ces femmes à risque entraînait 26 cas de cancers supplémentaires (radio induits) pour 100 000 ; ce chiffre n'était plus (!) que de 20 / 100 000 et de 13 / 100 000 si le dépistage était commencé respectivement entre 30 et 34 ans et entre 35 et 39 ans !
14. Il n'y a pas de sein standard pour les doses de rayon administrés par examen ! Ou plutôt si, cette dose a été définie ainsi : pour un sein constitué à parts égales de tissu glandulaire et de tissu graisseux et pour une épaisseur comprimée (sic) de 4,2 cm. Je laisse aux femmes le soin de vérifier...
15. Terminons enfin, à trop vouloir prouver on finit par lasser, même si nous n'avons pas rapporté la question des biopsies disséminatrices de cellules et de l'écrasement des seins lors des mammographies répétées, sur le problème des carcinomes in situ qui "n'existaient pas auparavant" et qui sont devenus les vedettes de la mammographie de dépistage (environ 50 % des cancers diagnostiqués). Une enquête rétrospective a montré que sur tous les carcinomes in situ manqués seuls 11 % étaient devenus de véritables cancers du sein alors que la règle actuelle est de proposer mastectomie ou tumorectomie + radiothérapie... Sans compter les erreurs diagnostiques : un anatomo-pathologiste américain a revu entre 2007 et 2008 597 spécimens de cancers du sein et fut en désaccord avec la première interprétation pour 147 d'entre eux dont 27 diagnostics de carcinome in situ.

Je m'arrête là pour que vous ayez encore envie de lire ce livre qui aborde tellement d'autres sujets passionnants dont, surtout, les mensonges avérés de l'INCa pour promouvoir le dépistage. Mais surtout ce livre est agréable à lire, aborde nombre de sujets divertissants et désolants... Lisez.

Répondons enfin aux interrogations du début.

1. Pensez-vous que le dépistage puisse prévenir le cancer du sein ? Réponse : Non. Il ne faut pas confondre dépistage et prévention (par exemple la suppression du Traitement Hormonal de la Ménopause est un geste de prévention du cancer du sein...)
2. D'après vous, chez les femmes de plus de 50 ans, quelle réduction de mortalité permet le dépistage ? Réponse : 15 % selon Gotzsche et Nielsen, ce qui correspond à une vie sauvée pour 2000 femmes examinées pendant 10 ans. Mais surtout : pas d'effet sur la mortalité globale ! Il n'est pas prouvé que les femmes qui suivent le dépistage vivent plus longtemps que celles qui ne le suivent pas.
3. A combien estimez-vous le nombre de décès par cancers du sein évités pour mille femmes dépistées régulièrement pendant dix ans ? Réponse : 0,5.

Il ne vous reste plus qu'à lire le livre de Rachel Campergue pour connaître l'origine de ces chiffres, pour apprendre quelle a été l'histoire des pionniers du doute et pourquoi l'INCa ment.

Bonne lecture.

Octobre rose : le rouleau compresseur du dépistage organisé du cancer du sein.

Cela commence très fort avec Gerald Kierzek, urgentiste, La nuit aux urgences, le matin sur Europe 1. Il a fait une chronique ce matin 30 septembre 2015 qui pousse très loin l'information déséquilibrée (et je suis poli) : voir ICI.

Comme il n'avait pas le temps de parler des éventuels inconvénients du dépistage, il commence sa chronique par le cancer du sein chez l'homme, problème éminent de santé publique. Puis il y va de tous les poncifs de la propagande de l'Eglise de dépistologie : plus c'est tôt mieux c'est, plus c'est petit mieux c'est, plus ça va et plus les patientes guérissent et plus le bonheur règne.

Merci docteur Kierzek.

Je voulais ajouter ceci :  Il n'est pas simple de faire une chronique de deux minutes sur un sujet aussi complexe. Il n'est pas simple sur une radio généraliste d'aller à l'encontre des recommandations officielles, fussent-elles contestables et contestées. L'exercice est sans doute difficile, j'en conviens et je le dis honnêtement, je n'en suis pas capable. Mais ce n'est pas une raison pour 1) alerter sur un cancer très rare (celui de l'homme) et pour 2) dire béatement ce que racontent les officiels. Je comprends, vu le faible taux de mammographies effectuées en suivant le dépistage organisé qu'il ne faille pas désespérer Billancourt... mais quand même.

Voici le script de l'entretien entre Thomas Sotto (TS) le journaliste d'Europe 1 et le docteur Gerald Kierzek (GK) qui s'appelle "Octobre rose : le cancer du sein touche aussi les hommes", qui dure environ 2'11 et dont la première partie sur l'homme dure un peu plus d'une minute... 

TS : Demain ce sera le début du mois et le début du mois d’octobre rose, grande opération de dépistage du cancer du sein chez les femmes. Bonjour docteur Kierzek.

GK : Bonjour Thomas.

TS : Eh ben nousNous allons commencer par parler d’un cancer dont on n’entend jamais dire un mot, c’est celui du cancer qui touche les hommes, car oui ça existe.

TS : Eh ben nous allons commencer par parler d’un cancer dont on n’entend jamais dire un mot, c’est celui du cancer qui touche les hommes, car oui ça existe.

GK : eh oui ça existe, le cancer du sein chez l’homme,  certes c’est rares on en parle beaucoup chez la femme, cela représente 1 % des cancers, les procédures de dépistage sont très rodées maintenant et malheureusement  chez les hommes, eh bien on n’y pense pas, et pourtant ce cancer du sein peut exister avec les mêmes symptômes sauf quand on y pense pas y a un retard diagnostique…

 (...)

TS : Qu’est-ce que ça change chez une femme pour le coup de faire une mammographie régulièrement ?

GK : Alors ça permet de dépister beaucoup de cas de cancer, 16000 cas de cancer sont ainsi détectés par la mammographie, mammographie qui est  systématisée depuis le plan cancer 2004, c’est une mammographie tous les deux ans chez les femmes qui n’ont pas de facteurs de risque particuliers, et je pense aux femmes qui n’ont pas de facteurs de risque familiaux en particulier…

TS : Tous les deux ans à partir de quel âge ?

GK : A partir de 50 ans jusqu’à 74 ans… on fait une mammographie tous les deux ans, et donc vous recevez, les femmes vont recevoir, un petit papier de la sécurité sociale qui leur permet d’avoir ce dépistage une double mammographie, faite chez des radiologues qui sont agréés.

TS : On a appris hier que les femmes qui présentaient un risque élevé pourraient désormais se faire dépister gratuitement et ce quel que soit leur âge. En termes de traitement est-ce qu’on arrive aujourd’hui à guérir une majorité de cas ou pas ou ça reste un cancer très compliqué.

GK Non, c’est un cancer quand il est pris très tôt, et c’est tout l’intérêt du dépistage, plus de 90 % peuvent être soignés par des traitements qui sont de moins en moins agressifs, de moins en moins avec des séquelles, et ça c’est important et c’est grâce au dépistage précoce et notamment quand les tumeurs sont petites, à moins de deux centimètres, eh bien là il y a des espoirs thérapeutiques, extrêmement importants et là on rappelle que le cancer du sein, c’est une femme sur 8 qui est concernée.

Quant aux chimiothérapies, il vaut mieux en faire un peu trop que pas assez ! affirme le docteur Legmann, Président du CNOM.

La remise en cause du dépistage du cancer du sein par mammographie commence à ne plus être, en France, un sujet tabou.

Mais le chemin à parcourir est encore long pour qu'enfin les arguments soient discutés de façon sereine et non plus envoyés à la figure des uns par les autres et des autres par les uns.

Ce blog a rendu compte d'un certain nombre de faits et de débats : ICI.

Avant d'entrer dans le vif du sujet je vais vous raconter une anecdote qui illustre l'état des préjugés. Dans le groupe de pairs que je fréquente, je parle, il y a un ou deux mois, du problème du sur diagnostic du cancer du sein et j'avance, prudemment, l'hypothèse de Bernard Junod selon laquelle il pourrait s'élever à 50 % (je dis prudemment car je suis moi-même étonné par ce chiffre et je ne voudrais pas qu'il fût ensuite infirmé). Je rappelle qu'un sur diagnostic signifie faire le diagnostic d'un cancer alors qu'il ne deviendra jamais méchant. Un de mes collègues, très remonté, me dit de façon péremptoire : "Je n'y crois pas, je ne veux pas y croire, il faut me montrer les publications, mais, de toute façon, je n'y crois pas !" Que lui répondre ? Je tente de l'apaiser en lui disant qu'il faut cesser de croire à l'inéluctabilité de la croissance cancéreuse, qu'il y a des cancers non méchants et des cancers ultra méchants, comme d'ailleurs dans le cas de la prostate, et cetera, et cetera, que le mythe de la découverte précoce est très ancré mais faux, que même des cancers invasifs peuvent régresser, bon, je lui sers la sauce habituelle (et je ne développe pas tout ce que je sais grâce au livre de Rachel Campergue : ICI et j'en reproduis la substantifique moelle à la fin de ce post pour les feignants qui ne veulent pas cliquer). Je dois dire ici, et je ne l'ai pas dit ce jour là, que j'ai eu du mal, en partant de mon idéologie de la prévention (juvénile et pré médicale puis médicale durant mes études, puis médicale lors de mon installation et de ma longue pratique), à accepter toutes ces informations sur le cancer du sein alors que je sais depuis des lustres, la fin des années 80, que le dépistage du cancer de la prostate par le dosage du PSA est une horreur (peut-être parce que mon statut masculin me fait envisager de façon claire les conséquences du sur diagnostic). Mais mon collègue n'est pas convaincu et nous passons à autre chose, dans cette fameuse réunion de pairs. Puis, une demi-heure après, mon collègue me dit ceci : "Cela me fait penser que l'on a découvert il y a trois ans deux nodules pulmonaires chez ma mère de 83 ans, que j'en ai discuté avec le pneumologue et que nous avons décidé, vu l'âge et les pathologies associées, de ne rien faire, pas de chimiothérapie, pas de radiothérapie... et deux ans après les nodules avaient disparu." Sans commentaires. 

Et donc, le débat sur le dépistage du cancer du sein par mammographie commence à se faire jour dans les médias français.

Et voilà que je lis un article dans le Bulletin d'information de l'Ordre des Médecins (n° 21 de janvier-février 2012) (LA), un article qui s'appelle "Dépistage organisé du cancer du sein : vraiment utile !" On demande à trois médecins de répondre à des questions concernant le dépistage : le Professeur Agnès Buzyn, présidente de l'INCa (Institut National du Cancer), le docteur Michel Legmann, président du CNOM (Conseil National de l'Ordre des Médecins), radiologue et responsable de la campagne de dépistage organisé du cancer du sein dans les Hauts-de-Seine (92) et le docteur Philippe Autier, vice-président de l'IPRI de Lyon (Institut International de Recherche et de Prévention). Je vous laisse lire l'article à la page 10 du Bulletin. Il ne s'agit pas d'un vrai débat et la propagande officielle s'étale au mépris de toutes les données sérieuses : baisse de la mortalité, faible taux de sur diagnostics (5 %), et cetera. Le docteur Autier arrive à placer deux ou trois trucs mais le temps de parole n'est pas vraiment respecté... Mais là où cela devient grave c'est quand je lis, de la bouche de Michel Legmann, la phrase suivante qui rend toute discussion difficile, dans la même eau que ce que j'entend parfois ici ou là (il faut tout faire pour sauver une vie, ce qui revient au même que on ne peut faire d'omelettes sans casser des oeufs) : Quant aux chimiothérapies, il vaut mieux en faire un peu trop que pas assez! Là, je me demande qui vient de parler : Roselyne Bachelot bonimentant sur les estrades de la pandémie virale, un marchand d'élixir de longue vie vantant le bonheur éternel, non, le président du Conseil National de l'Ordre des Médecins ! Cette phrase est choquante, méprisante, moralement méprisable, éthiquement inadmissible. Mais de quel droit peut-il dire des choses pareilles ? Même dans le secret de son cabinet de radiologue cela serait indigne. C'est le Président du Conseil National de l'Ordre des Médecins qui cause... Ouah... Mais, Monsieur le Président, vous êtes à côté de la plaque : la mammographie entraîne beaucoup de faux positifs (sur 2000 femmes invitées au diagnostic pendant dix ans, 200 seront victimes d'un faux positif) mais également 20 % des cancers ne seront pas diagnostiqués par la mammographie non pas en raison de faux négatifs mais en raison de l'impossibilité de faire le diagnostic par la mammographie !

Je comprends, cher Président, que soyez intoxiqué par les faux chiffres ressassés, par l'idéologie de la prévention, par l'idéologie de la mammographie, par l'idéologie du bonheur, mais, de grâce, ne prononcez pas des phrases pareilles !

La substantifique moelle du livre de Rachel Campergue pour les lecteurs pressés ou pour ceux qui veulent réviser (avec, en sus, un post de la même paru après la publication de ce post : ICI) :

1. Il n'existe pas un mais des cancers du sein : des cancers qui grossissent rapidement (parmi eux les fameux cancers de l'intervalle, ceux qui apparaissent entre deux mammographies et qui sont déjà métastasés lorsqu'ils sont découverts), des cancers qui progressent lentement, des cancers qui ne grossissent pas du tout, des cancers qui sont si lents à progresser qu'ils ne donneront jamais de symptômes et des cancers qui régressent spontanément (ces deux dernières catégories pouvant être considérées comme des pseudo-cancers).
2. La mammographie ne permet pas un diagnostic précoce car elle découvre des cancers qui étaient en moyenne présents depuis 8 ans !
3. Les cancers de l'intervalle ne sont, par définition, pas découverts par la mammographie lors du dépistage et ce sont les plus rapides à se développer et les plus mortels. ATTENTION, CORRECTION (faite le 6 février 2014) : les cancers de l'intervalle d'après des données plus récentes n'ont pas de caractéristiques particulières.
4. La mammographie peut se tromper et passer à côté de 20 % des cancers du sein et ce pourcentage est encore plus fort chez les femmes plus jeunes (25 % entre 40 et 50 ans), ce sont les faux négatifs.
5. La mammographie peut se tromper et annoncer un cancer alors qu'il n'en est rien : ce sont les faux positifs. On imagine l'angoisse des femmes que l'on "rappelle" après la mammographie pour leur demander de passer d'autres examens et pour leur dire ensuite, heureusement, qu'elles n'ont pas de cancer... Voici des données terrifiantes : Après avoir subi une dizaine de mammographies, une femme a une chance sur deux (49 % exactement) d'être victime d'un faux positif et une chance sur 5 (19 % exactement) de devoir se soumettre inutilement à une biopsie du fait d'un faux positif.
6. La seconde lecture de la mammographie par un autre radiologue ne se fait qu'en cas de résultat normal, pas en cas de résultat anormal : on ne recherche que les faux négatifs, pas les faux positifs (ceux qui conduisent aux examens complémentaires anxiogènes dont la biopsie qui peut être dangereuse)
7. La mammographie est d'interprétation d'autant plus difficileque la femme est jeune (importance du tissu glandulaire) et qu'elle prend des estrogènes qui sont un facteur de risque du cancer du sein et d'autant plus difficile que la femme est ménopausée prenant des traitements hormonaux substitutifs (heureusement arrêtés aujourd'hui)
8. On ne lit pas une mammographie, on l'interprète et il faut se rappeler que la variabilité inter radiologue peut atteindre (dans la lecture d'une radiographie du poumon, ce qui est a priori plus facile) 20 % et que la variation intra individuelle (on demande à un radiologue de relire des clichés qu'il a déjà interprétés) de 5 à 10 %
9. L'interprétation erronée d'une mammographie dans le cas d'un faux positif (cf. le point 5) conduit les femmes à être "rappelées" (pour biopsie) : le taux de rappel peut varier, chez les "meilleurs" radiologues, de 2 à 3 % et atteindre 20 % chez les autres ! Certains estiment que le taux "idéal" de rappel serait de 4 à 5 % alors qu'il est de 10 à 11 % en pratique : sur 2000 femmes invitées à la mammographie pendant dix ans 200 feront face à un faux positif ! Anecdotiquement (mais pas tant que cela) le taux de rappel augmente quand le radiologue a déjà eu un procès.
10. Quant à la lecture (i.e. l'interprétation) des biopsies elle laisse encore une fois rêveur : Un essai a montré que la lecture de 24 spécimens de cancers du sein par 6 anatomo-pathologistes différents a entraîné un désaccord pour 8 spécimens (33 %). Quand on connaît les conséquences d'une biopsie positive...
11. La biopsie positive ne fait pas la différence entre ce qui n'évoluera jamais et ce qui évoluera de façon défavorable (sauf dans les rares cas de cancers indifférenciés) et c'est cette définition statique qui est source d'erreurs fatales... Et encore n'avons-nous pas encore parlé des fameux cancers canalaires in situ...
12. Sans compter que nombre de cancers REGRESSENT spontanément comme cela a été montré dans la fameuse étude de Zahl de 2008 : une comparaison entre femmes dépistées et non dépistées montre que les femmes suivies régulièrement pendant 5 ans ont 22 % de cancers invasifs de plus que celles qui ne l'avaient pas été... Et encore les cancers canalaires in situ n'avaient-ils pas été pris en compte...
13. L'exposition des seins aux rayons X n'est pas anodine.L'historique de l'utilisation des rayons X en médecine laisse pantois (pp 331-382). Mais je choisis un exemple décapant : dans les familles à cancers du sein (mutation des gènes BRCA1 et BRCA2) une étude montre que le suivi mammographique depuis l'âge de 24 - 29 ans de ces femmes à risque entraînait 26 cas de cancers supplémentaires (radio induits) pour 100 000 ; ce chiffre n'était plus (!) que de 20 / 100 000 et de 13 / 100 000 si le dépistage était commencé respectivement entre 30 et 34 ans et entre 35 et 39 ans !
14. Il n'y a pas de sein standard pour les doses de rayon administrés par examen ! Ou plutôt si, cette dose a été définie ainsi : pour un sein constitué à parts égales de tissu glandulaire et de tissu graisseux et pour une épaisseur comprimée (sic) de 4,2 cm. Je laisse aux femmes le soin de vérifier...
15. Terminons enfin, à trop vouloir prouver on finit par lasser, même si nous n'avons pas rapporté la question des biopsies disséminatrices de cellules et de l'écrasement des seins lors des mammographies répétées, sur le problème des carcinomes in situ qui "n'existaient pas auparavant" et qui sont devenus les vedettes de la mammographie de dépistage (environ 50 % des cancers diagnostiqués). Une enquête rétrospective a montré que sur tous les carcinomes in situ manqués seuls 11 % étaient devenus de véritables cancers du sein alors que la règle actuelle est de proposer mastectomie ou tumorectomie + radiothérapie... Sans compter les erreurs diagnostiques : un anatomo-pathologiste américain a revu entre 2007 et 2008 597 spécimens de cancers du sein et fut en désaccord avec la première interprétation pour 147 d'entre eux dont 27 diagnostics de carcinome in situ.

(Le Dr Michel Legmann a été élu président du Conseil national de l’Ordre des médecins le 28 juin 2007. Electroradiologiste libéral en cabinet et dans une clinique chirurgicale à La Défense, le Dr Michel Legmann est vice-président du Cnom depuis 1997 et maire-adjoint de Neuilly-sur-Seine. A ce titre, il passe pour être un proche de Nicolas Sarkozy, ancien maire de Neuilly-sur-Seine. )

CANCER DU SEIN : FAUT-IL EXAMINER LES SEINS AVANT LA MAMMOGRAPHIE DE DEPISTAGE ?

Le dépistage du cancer du sein est un enjeu majeur de Santé Publique mais, nous le verrons, d'une façon paradoxale. Dans ce blog, comme vous l'avez remarqué, il s'agit d'un sujet récurrent : voir ici.

Préambule.

Les campagnes de dépistage grand public actuellement en cours dans notre pays sont indécentes et ce n'est certes pas parce que des vedettes montrent complaisamment leurs seins, c'est parce qu'il s'agit d'un lavage de cerveau généralisé qui empêche les réflexions scientifiques (je suis désolé, pour le coup, d'employer un terme aussi indécent) de s'exprimer.

La propagande préventive est en marche. Je devrais dire l'hystérie préventive. Dans le temps (mais la dernière commémoration des 60 ans de la Chine communiste rend le passé extrêmement présent) on réunissait les masses dans des stades et on les faisait attendre des heures le discours du Grand Chef, désormais l'armada médiatique atteint les populations dans leur salon, dans leur salle de bains, dans leurs toilettes et on leur assène la rhétorique préventive sans qu'ils puissent se défendre.

Quand j'entends Brigitte Fanny Cohen ou Guillaume Durand plastronner sur les télévisions publiques, je ne peux m'empêcher de m'identifier à Marcello Mastroianni dans Une Journée particulière d'Ettore Scola errant comme une âme en peine non concernée pendant que les masses mussoliniennes sont au défilé.

Car, et je ne voudrais pas que mes comparaisons soient mal interprétées et que mes lecteurs prétendent que j'ai atteint le point Godwin, nous vivons, sur de nombreux points en médecine, une époque totalitaire. Et les zones de résistance sont rares. Où sont, en France, les contre-pouvoirs ? Dans le domaine du cancer du sein il n'existe certes pas de sectes anti dépistage ou de mouvements millénaristes refusant la mammographie pour des raisons éthico-religieuses qui pourraient servir de repoussoir et qui pourraient permettre de ranger les sceptiques dans le camp des obscurantistes, mais il existe une dictature de l'opinion des experts.

La consanguinité de l'expertise à la française se traduit, dans les différentes sociétés dites "savantes" par un jeu de chaises musicales où l'appât du pouvoir se dispute à l'incompétence et à l'arrogance. Il existe même une loi gauloise, qui, à l'inverse des lois non écrites ayant cours dans de nombreux pays anglo-saxons, fait de l'appartenance d'un expert à une organisation gouvernementale un gage de forts conflits d'intérêts, d'inaptitude à la discussion et d'incapacité à lire la littérature mondiale.

La presse française (et que l'on ne vienne pas verser des larmes de crocodiles sur ses colossales pertes financières) est parmi les plus bêtes du monde puisqu'elle passe la majorité de son temps à recopier les informations que les Autorités de tout poil (gouvernementales ou expertales) lui donnent à manger gratuitement (ou avec rétribution). Le publi-reportage sur le dépistage du cancer du sein sert de réflexion aux journalistes qui se prétendent rapporter des faits scientifiques.

Je voudrais rappeler ici l'argumentaire de Iona Heath qui réconforte sur l'état d'esprit des médecins généralistes.

Pré-requis.
Soulignons un des grands malentendus qui sert l'idéologie de la prévention. Un certain nombre de médecins (et pas seulement des galeux de médecins généralistes, aussi des spécialistes, surtout des radiologues, des chirurgiens et, pire que tout, des cancérologues, professeurs, Praticiens hospitaliers et autres) ne comprennent pas que le dépistage peut conduire à des catastrophes. Ecoutez-bien mes amis champions du dépistage à tout va, mes amis champions de la bonne conscience traitante, mes amis champions du paternalisme (ce qui est bon pour la prévention est bon pour le malade) : il n'est pas anodin de faire un faux diagnostic de cancer du sein, comme, je ne le nie pas, il n'est pas anodin de ne pas faire le diagnostic d'un cancer du sein. Mais, dans le premier cas, la faute est complète, et, dans le second, il est aussi possible que l'on en fasse trop car tous les cancers ne sont pas mortels.

Mais je m'égare.

Revenons à l'hécatombe des seins.

Les médecins et les patients reçoivent depuis des années des informations contradictoires sur la façon de prévenir le cancer du sein. Nous manquions, aux temps héroïques, d'études de qualité et chacun y allait de son expertise personnelle et de ses conseils au lit du malade.

Ainsi en a-t-il été de l'auto palpation des seins (qui entraîne un surcroit d'interventions inutiles), de l'échographie des seins (vaste connerie financière), des mammographies effectuées par des incapables (ça continue : l'accréditation des mammologues se faisant sur la qualité du matériel et pas sur la compétence de l'examinateur) et, maintenant de la palpation des seins avant mammographie de dépistage.

Voici l'essai qui n'est malheureusement pas disponible en ligne.

L'étude a été réalisée auprès de 290 000 femmes participant au Ontario Breast Screening Program (Canada) entre janvier 2002 et décembre 2003.
Il s'agissait de savoir si l'examen des seins avant mammographie de dépistage améliorait l'efficacité du dépistage en comparant le taux d'adressage chez le chirurgien entre les centres de mammographie le pratiquant et ceux ne les pratiquant pas.

Je vous livre les résultats à la louche : "Nous avons découvert plus de cancers et la sensibilité a été meilleure dans le groupe examen des seins plus mammographie que dans des essais communautaires classiques de prévention MAIS les bénéfices de l'examen clinique des seins doivent être pondérés par les risques et les coûts potentiels induits par la découverte de faux positifs et par l'anxiété associée aux examens additionnels effectués."

Voici un commentaire pratique : "Pour une population théorique de 10 000 femmes âgées de 50 à 69 ans l'examen clinique des seins associé contribue à la détection de 4 cancers qui n'auraient pas été diagnostiqués par la mammographie mais entraîne la "détection" de 219 faux positifs (chez 219 femmes de plus)"

La messe est dite.

Petit (dernier commentaire) : il ne s'agit pas de dire qu'il ne faut pas palper les seins des femmes, qu'il ne faut pas faire pratiquer de mammographies mais il faut 1) être un clinicien confirmé (ce que je ne suis pas en ce domaine) ; 2) connaître un mamographiste confirmé (j'ai dans mon carnet d'adresse) ; 3) connaître un oncologue intelligent et compétent (j'ai) ; et 4) connaître un chirurgien habile et compétent (j'ai).

La double lecture des mammographies par deux ânes ne rend pas la lecture meilleure.

Ainsi ai-je dit que le dépistage du cancer du sein était un problème de santé publique mais de façon paradoxale... Oui ! le paradoxe n'est pas dans l'organisation de ce dépistage mais dans la qualité des dépisteurs. Nous voulons protéger les seins non malades des femmes de l'appétit mutilant des autorités (sans compter les appétits financiers).

Edition spéciale : pourquoi le dépistage du cancer n'a jamais montré qu'il "sauvait des vies" et ce que nous pouvons faire à ce propos.

Vinay K Prasad MD, MPH

Jeanne Lenzer freelance investigative journalist

David H Newman Associate professor Emergency Medicine

Vinay Prasad, Jeanne Lanzer et David H. Newman ne sont pas des Français. Et d'ailleurs ils n'écrivent pas en français (voir ICI).

Ils ont écrit dans le British Medical Journal un article clair, sans pathos, qui pose, comme d'habitude, plus de questions qu'il ne résout de problèmes parce que nous avons été formatés, médecins (durant nos études) comme patients (dans la "vraie" vie), par le story telling cancérologique, disons en français le roman oncologique, qui dit ceci : plus un cancer est petit moins il est grave, plus on le diagnostique tôt plus on le détruit vite, l'histoire naturelle du cancer est linéaire, un cancer ne meurt jamais tout seul, les effets indésirables des traitements valent le coup si on sauve une vie et, enfin, les effets indésirables du dépistage sont rarissimes.

C'est le bon sens des oncologues et ceux qui n'ont pas de bon sens sont des demeurés, et cetera.

Je ne vais pas réitérer un éternel exercice d'auto-flagellation à la française mais convenons que les Français universitaires n'écrivent pas comme Prasad et Newman : ils auraient trop peur de déplaire, de ne pas obtenir de poste, de ne pas toucher de subventions, de ne pas être invités au Téléphone Sonne ou au Magazine de la Santé. Vous me dites qu'il y a des exceptions ? Sans doute : elles confirment la règle. 

Quant à Jeanne Lanzer, journaliste, nul doute qu'elle ferait tache dans le paysage audiovisuel et scriptural français et qu'il serait difficile de la caser à côté, par ordre alphabétique, de Hélène Cardin, Michel Cymes, Jean-Daniel Flaysakier, Gerald Kierzek, Jean-François Lemoine, Danielle Messager ou Jean-Yves Nau...

Quoi qu'il en soit, les médecins généralistes, espèce en voie de disparition, ces braves médecins traitants, ces crétins de proximologues, ces abrutis de pivots du système, sont confrontés tous les jours à la pression des autorités de santé (sic) puisque leurs patients reçoivent à domicile, ce qu'ils appellent des convocations, pour faire des mammographies (dépistage organisé), des recherches de sang dans les selles, des bilans périodiques de santé, des objectifs de Santé publique, tout en écoutant les conseils de dépistage tous azimuts des gynécologues (un frottis par an, une mammographie dès 40 ans), des patients experts (la mammographie m'a sauvée), des primes à la performance, et cetera. Sans compter le dépistage du cancer du poumon par scanner basse intensité qui est en train d'arriver en grande pompe.

Quant aux spécialistes, c'est un cas d'école, insistons sur le fait que Vinay Prasad est hématologue et oncologue et que David H Newman est urgentiste, ils sont toujours et à 99 % (que les rebelles lèvent le doigt) pour le dépistage et même dans des domaines où il n'est pas recommandé : tous les urologues (ou presque) sont fans de PSA, tous les radiologues (ou presque) sont fans de mammographie, tous les pneumologues ou presque sont fans de scanner basse intensité, tous les gastro-entérologues sont pour l'hemoccult et maintenant son super remplaçant, tous les oncologues (ou presque) sont fans de tout, ... et cetera.

L'article est très bien fait sur le chapitre résultats. Pour les propositions, c'est encore flou et/ou hypothétique...

Que nous disent les trois auteurs ?

Le dépistage du cancer en général pourrait ne pas réduire la mortalité totale. 

Deux explications "évidentes".

1) Parce que les études dont nous disposons ne sont pas formatées pour détecter de telles différences.

2) parce que la diminution de la mortalité spécifique serait contrebalancée par les effets délétères du dépistage.

L'étude du Minnesota (Minnesota Colon Cancer Control Study) a duré 30 ans ! Elle consistait à rechercher annuellement le sang fécal dans le groupe dépistage en comparaison avec le groupe contrôle. Résultats : le dépistage diminue significativement le nombre de décès dus au cancer du colon (mortalité spécifique) : 64 décès/100 000 de moins (128 vs 192/100 000) ; mais on constate : 2 décès/100 000 de plus dans le groupe dépisté que dans le groupe contrôle (7111 vs 7109/100 000) pour la mortalité globale. Ces résultats sont conformes à ce que l'on savait déjà sur la question (études antérieures).

Ces résultats défavorables (plus de décès dans le groupe dépistage) sont probablement liés à l'utilisation de tests entraînant des faux positifs, au sur diagnostic, et aux incidentalomes (1).

C'est pourquoi, le dépistage du cancer de la prostate par dosage annuel du PSA a été abandonné (2), tout comme celui du cancer des poumons par radiographies simples, ou celui du neuroblastome par tests urinaires.

Les essais de dépistage montrant une diminution de la mortalité doivent être analysés avec prudence.

Une étude américaine (NLST) (LA) montrant que le dépistage du cancer du poumon par scanner à basse intensité par rapport aux radiographies du thorax diminue chez les gros fumeurs les mortalités spécifique (20 %) et globale (6,7 %) paraît d'un très bon niveau de preuves mais doit être examinée avec précaution (voir LA). 

D'abord, la radiographie pulmonaire n'est pas un bon comparateur. Le meilleur comparateur aurait dû être : la routine. (Une étude danoise menée dans ces conditions a même montré significativement plus de morts dans le groupe dépisté que dans le groupe contrôle (61 vs 42) ICI). 

Ensuite, la diminution de la  mortalité globale dans le groupe scanner dépasse les gains en mortalité spécifique (87 décès en moins dus au cancer du poumon et 123 décès en moins dus à d'autres causes) : il est difficile de croire que c'est le scanner thoracique (qui a permis la diminution des décès dus à d'autres cancers ou à l'amélioration du statut cardiovasculaire) qui explique ces 36 décès de moins. Si l'on considère que l'amélioration de la mortalité non due au cancer du poumon est un hasard, les différences de mortalité globales disparaissent entre les deux groupes (p=0,11). 

Il faudrait ainsi pouvoir disposer d'un essai montrant que la baisse de la mortalité spécifique est assez importante pour entraîner la baisse de la mortalité totale, ce qui n'est pas le cas. 

Enfin, le bénéfice annoncé sur la mortalité par cancer du poumon en utilisant le scanner, soit 12 000 décès évités annuellement aux EU doit être balancé par la survenue de 27 034 complications majeures survenues après un test positif.

L'agence américaine USPSTF a considéré que l'étude NLST était sans doute une anomalie puisqu'une analyse de 60 000 patients inclus dans des essais randomisés et à qui était pratiqué un scanner thoracique ne vivaient pas plus longtemps que ceux du groupe contrôle.

La perception des bénéfices du dépistage du cancer est surestimée dans l'opinion publique 

Les exemples les plus évidents concernent la mammographie, le PSA ou le frottis du col utérin (4).

Les avocats du dépistage surestiment souvent les bénéfices en utilisant la peur (ou en la créant : fear mongering).

D'autres, dont les auteurs, insistent sur le fait que la décision partagée dont être l'objectif, ce qui signifie tenter d'être honnête.

Ils donnent l'exemple du cancer du sein et de la recommandation du Swiss Medical board de ne pas conseiller ce dépistage (LA).

Ils rappellent les travaux de la Cochrane nordique sur la question (ICI).

Les dommages

Il faudrait quand même plus parler des dommages lorsque les études montrent aussi peu de bénéfices. Sur 57 études de dépistage primaire seules 7 % quantifient le sur diagnostic et 4% les faux positifs. Les chercheurs devraient en tenir compte.
Les auteurs rapportent des données convaincantes concernant le cancer du sein (4).
Ils rappellent que dans le dépistage du cancer du poumon par scanner l'étude NLST mentionne un taux de sur diagnostic de 18 %, et qu'il est de 33 % dans le cadre du cancer du sein (voire de 50 % pour les carcinomes in situ).

Que faire ?

La réalisation d'essais permettant de déceler des variations de mortalité globale nécessiterait 10 fois plus de patients. Pour le cancer colorectal il faudrait 4,1 millions de patients enrôlés pour démontrer une diminution de la mortalité globale contre 150 000 pour la mortalité spécifique. Cela nécessiterait un budget de 0,9 milliard d'euros...
Mais mener des essais identiques sur des registres de patients diminuerait considérablement les coûts : 50 dollars par patient selon une étude prospective récente intitulée : The randomized registre trial -- The next disruptive technology in clinical research ? (ICI) Un essai randomisé sur registre  coûterait le prix d'un essai "normal".
Ce serait un progrès de tenter de tels essais plutôt que de poursuivre des essais dont on sait à l'avance qu'ils ne feront pas avancer la Santé publique.
L'adoption par Medicare du dépistage du cancer des poumons par scanner basse intensité coûterait 6 milliards de dollars par an.
Les essais devraient d'abord cibler les populations à haut risque pour s'intéresser ensuite aux populations moins exposées (5).

(on répète que les auteurs sont moins convaicants quand il s'agit de proposer...)

Conclusion

Nous encourageons les soignants à être francs sur les limites du dépistage -- les dommages sont certains, mais les bénéfices en termes de diminution de la mortalité totale ne le sont pas. Refuser le dépistage peut être un choix raisonnable et prudent pour de nombreuses personnes.

Nous appelons à de meilleurs critères de preuves, non pour satisfaire à des critères ésotériques, mais pour rendre possible une prise de position partagée raisonnable entre médecins et patients. 

Comme le dit souvent Otis Bradley (American Cancer Society) : "Nous devons être honnête à propos de ce que nous savons, de ce que nous ne savons pas, et de ce que nous croyons simplement."

Notes :

(1) Rappelons la différence entre faux positif et sur diagnostic : un faux positif signifie qu'un test est positif alors que la personne n'est pas atteinte de la maladie. Un sur diagnostic signifie que le test diagnostique un cancer qui n'aurait jamais menacé le pronostic vital.

(2) Abandonné officiellement par les sociétés savantes et pratiqué of the records par les urologues (l'Association Française d'Urologie n'est pas claire sur le sujet)
(3) Humphrey L, Deffeback M, Pappas M, et al. Screening for lung cancer: systematic review to update the US Preventive Services Task Force recommendation. Agency for Healthcare Research and Quality, 2013.
(4) Les lecteurs de ce blog, pardon pour les autres, comprendront que nous ne développerons pas ces sujets que nous avons si souvent traités.
(5) Rappelons aux 3 auteurs que c'est ce que fait déjà big pharma dans les essais contrôlés en  ciblant les patients les plus atteints où les résultats sont plus faciles à obtenir et en élargissant facilement des extensions d'indications grâce à la "fiablesse" des experts.