Le mépris systémique à l'égard des médecin.e.s généralistes construit par le système de santé.

L'hôpital au chevet méprisant de la médecine générale.

Première partie : le mépris systémique des médecin.e.s généralistes est construit par l'hospitalocentrisme.

Force est de constater qu'il existe un mépris systémique à l'égard des médecins et des médecines généralistes (les MG) construit dans et par l'institution académico-universitaire.

Faut-il le démontrer ?

L'organisation de l'enseignement, du métier, de la pratique se fait depuis l'hôpital, et plus précisément des hôpitaux universitaires.

Ce mépris hospitalo-centré a des origines historiques, médicales, sociales, sociologiques et politiques.

Et une origine évidente : comment des hospitaliers qui n'ont jamais mis un pied en ville pourraient-ils enseigner une pratique extra hospitalière ?

Il existe désormais des départements de médecine générale dans les facultés de médecine qui peinent à obtenir des postes, des titres, des moyens, des locaux.

Le mépris hospitalo-centré a des conséquences sociales, sociologiques et politiques. Mais surtout perturbe la santé publique.

C’est un mépris de dominateurs : des décisions d'en-haut sont prises à l'égard de pratiques d'en-bas.

Où sont les MG dans les processus décisionnaires des politiques de santé publique ?

Où sont les MG dans les institutions académiques ?

Où sont les MG dans les conférences de consensus ?

 

Où sont les MG dans les institutions croupions où les universitaires de l'establishment viennent toucher des royalties ?

Où sont les MG dans les boards de l'industrie pharmaceutique ?

(Non, ce n'est pas une plaisanterie : il serait nécessaire qu'ils soient parfois consultés)

Mais le phénomène n'est pas qu'hospitalo-universitaire : les non-MG libéraux "de ville", les spécialistes d’organes, derrière l'effusion de leurs sentiments ("un métier bien difficile"), expriment la sécheresse de leur coeur et parlent de « bobologie »

Attendez, j'ai oublié un truc : en français #NotAll ou en anglais #PasTous

Une réflexion souvent entendue : "Oui mais, il existe une haine des MG à l'égard des spécialistes d'organes hospitaliers et libéraux qui est insupportable." 

En fait, il n'y a pas de mépris anti spécialistes d'organes : c'est comme le racisme anti blanc dans un mode blanc de domination : c'est un fantasme de dominateurs.

Pour continuer de filer la métaphore.

Oui aux réunions non mixtes entre MG (entre médecin.e.s et médecins spécialistes en médecine générale).

Cela s'appelle des groupes de paroles, cela s'appelle des groupes de pairs.

Mais cela peut être n'importe quoi d'autre.

Cela s'appelle des groupes de survie.

Quand les victimes de discriminations constantes, quand les dominés, quand les sans futurs de la médecine, quand les sans reconnaissance de la médecine, en ont assez d'assister à des formations médicales continues où on ne leur laisse pas la parole, où seuls quelques oncles Tom ont le droit d'intervenir après qu'on a relus leurs écrans, quand le discours dominant est le discours hospitalier et académique dont la pandémie covidienne a montré la grande hétérogénéité intellectuelle, scientifique, morale, politique, il est nécessaire, indispensable que les médecins généralistes s'expriment entre eux sans le regard insistant de ceux qui savent, s'expriment entre eux sans les commentaires méprisants des spécialistes d'organes, en racontant leurs expériences, en racontant leurs relations avec les personnes qui les consultent, en exprimant le point de vue d'une médecine qui ne serait pas hors sol, d'une médecine qui s'exercerait dans le cadre de la société, avec des personnes qui travaillent ou qui ne travaillent pas, des personnes qui viennent "comme ça" avec leurs défauts et leurs qualités, des personnes qui souffrent et que l'on aurait bien du mal à retrouver dans les grands essais cliniques d'où ils sont exclus pour de nombreuses raisons (comorbidités, âge, contre-indications, allergies, et autres), d'une médecine impure, où la majorité des interventions médico-sociales ne sont pas validées (comme d'ailleurs dans de nombreuses spécialités d'organes), d'une médecine où les patients "reviennent" non pas six mois après ou trois mois après mais le lendemain parce qu'il y a un problème, parce que le/la patient/patiente est accompagné/accompagnée de sa femme, de son mari, de son compagnon, de son amant, de ses enfants, légitimes ou non, de sa voisine ou de son voisin, et cetera.

La médecine générale n'a pas toujours raison. Elle se trompe. Elle expérimente.

 

Les MG doivent se parler entre eux sans le regard appuyé de juges qui les méprisent a priori.

Les MG doivent parler entre eux des problèmes médicaux spécifiques de la médecine générale en toute indépendance, en toute sécurité sans craindre d'être jugés, sans craindre d'exprimer la complexité de leurs tâches et l'immensité, parfois, de leur désarroi. Et en toute insécurité sous le regard de leurs pairs.

Dans les cabinets de médecine générale on rencontre la beauté et la misère du monde, brutes de décoffrage et pas seulement en urgence, pas seulement en cas de semi-urgence, de chronicité mais aussi sans raisons. Et dans la durée.

Et ce sont les MG qui ont le plus critiqué le dosage du PSA comme moyen de dépistage du cancer de la prostate (pas les urologues), ce sont les MG qui ont dénoncé l'inanité du fluor ingéré chez les nourrissons (pas les stomatologues, pas les chirurgiens-dentistes), et ce sont les MG (un MG en particulier) qui ont dénoncé l'inefficacité et les dangers des anti Alzheimer (pas les neurologues, pas les gériatres), ce sont les MG qui ont dénoncé les conflits d'intérêts des comités HAS pour les recommandations sur le diabète (pas les éthiciens, pas les diabétologues), ce sont les MG... Sans parler des non-MG qui ont défendu becs et ongles les glitazones et/ou les coxibs contre les MG qui avaient le courage de dé prescrire.

Ce sont aussi les MG qui expérimentent en leurs cabinets, notamment dans l'exercice des relations avec des patients (décision partagée, consultation d'annonce, éducation thérapeutique, entretien motivationnel, et cetera...)... qu'ils revoient.

Les MG ne sont pas la dernière roue du carrosse : ils ne sont même pas dans le carrosse.

Le mépris des MG va jusqu'à les empêcher de parler "MG", de leur nier une parole différente, un ressenti différent, un langage particulier.

Et les MG, ce ne sont pas que des MG exerçant de la "pure" médecine générale, il y a les MG transfuges qui en ont eu assez d'être les "méprisés" de la médecine, ils ont bifurqué, des MG ras-le-bol qui sont partis vers l'Assurance Maladie, les centres de PMI ou les urgences...

La diminution vertigineuse du nombre de médecins généralistes qui s’installent en libéral est une des conséquences de ce mépris. Et est liée également à la prise de conscience de ce mépris. 

Les méprisés en ont assez mais le combat est perdu d'avance.

Deuxième partie : c'est ICI. 

Jour 20 des pratiques médicales répandues françaises et internationales non fondées sur les preuves : les dépistages organisés des cancers.

Est-ce quels dépistages organisés des cancers sauvent des vies ? La réponse est : non.

Nous avons déjà donné l'exemple du cancer du sein (ICI).

L'exemple du cancer de la prostate : le dépistage organisé par le dosage du PSA chez les hommes au delà entre 50 et 70 ans ne sauverait pas de vies (je parle au conditionnel car le dépistage organisé n'a jamais été institué).

Le dépistage organisé du cancer du colon par la pratique de la recherche de sang dans les selles ne sauve pas de vies : j'ai longuement exposé les tenants et les aboutissants de tout cela ICI.

Plus généralement

Il faut encourager les soignants à être francs sur les limites du dépistage -- les dommages sont certains, mais les bénéfices en termes de diminution de la mortalité totale ne le sont pas. Refuser le dépistage peut être un choix raisonnable et prudent pour de nombreuses personnes.

Nous appelons à de meilleurs critères de preuves, non pour satisfaire à des critères ésotériques, mais pour rendre possible une prise de position partagée raisonnable entre médecins et patients. 

Comme le dit souvent Otis Bradley (American Cancer Society) : "Nous devons être honnête à propos de ce que nous savons, de ce que nous ne savons pas, et de ce que nous croyons simplement."

Enfin, pour les sceptiques, rappelons que le dépistage se fait chez des personnes saines et que les comparaisons ne se font pas contre rien mais contre le suivi régulier des personnes et des patient.e.s 

Quelques bonnes résolutions de médecine générale pour 2020.

Il s'agit d'un pêle-mêle, aucune logique, aucun classement d'importance. Vous êtes les bienvenus pour ajouter des numéros. Ces injonctions s'adressent à tout le monde mais surtout à moi-même. Elles ne sont pas un objectif inatteignable mais une possible ligne de conduite en fonction des situations. Elles ne sont pas ce que je fais actuellement, ce sont des pistes, des voeux pieux. Et je n'y arriverai pas. Une to-do list en fond d'horizon. Une liste à la Prévert.

1. Ne plus recevoir la visite médicale dans l'enceinte de son cabinet, dans les couloirs de son cabinet, dans les lieux de soin en général.
2. Ne plus rédiger de prescriptions de transport quand il s'agit d'un rendez-vous ou d'un examen complémentaire dont on n'est pas l'initiateur (en sachant qu'il est plus facile pour le MG que pour le prescripteur de connaître le véritable état du patient dans son entier). 
3. Toujours envisager la décision partagée comme une option prioritaire dans n'importe quelle démarche de soins. 
4. Ne plus prescrire de radiographies pulmonaires pour un rendez-vous de pneumologie sans prescription du pneumologue.
5. Ne plus prescrire de prolongation d'arrêt de travail au décours d'un passage aux urgences où un premier arrêt de 24 ou 48 heures a été prescrit en disant "Allez voir votre médecin traitant".
6. Ne plus rédiger de courrier pour un/une patient.e qui vient en disant "J'ai pris rendez-vous chez le dermatologue pour mes verrues (mes boutons), il me faut une prescription (sic)"
7. Ne plus adresser un courrier chez un spécialiste d'organe en bâclant la rédaction dudit courrier.
8. Ne plus adresser un patient aux urgences sans avoir rédigé (et au mieux : tapuscritement) un courrier de qualité expliquant les tenants et les aboutissants de la demande et les antécédents utiles.
9. Ne plus prescrire un seul examen complémentaire dont on ne sache quoi faire après l'avoir lu et renseigné (genre faire un #DocTocToc ? sur twitter)
10. Ne plus lire du tout les résultats des examens périodiques de prévention (bien qu'il arrive que l'on découvre quelque chose).
11. Ne plus prescrire un examen complémentaire de façon préventive et/ou juridique.
12. Dé prescrire les laits de croissance.
13. Ne plus prescrire a posteriori de produits délivrés par le pharmacien "parce que je n'ai pas pu avoir de rendez-vous", a fortiori si les molécules sont dangereuses, inefficaces ou non pertinentes.
14. Refuser toute invitation à une Formation Médicale Continue sponsorisée par l'industrie.
15. Refuser toute invitation à une Formation Médical Continue (cf. point précédent) organisée par l'hôpital où aucun médecin généraliste indépendant n'apparaît dans le programme.
16. Examiner chaque ordonnance et tenter, presque à chaque fois, de comprendre le pourquoi et le comment et envisager de dé prescrire.
17. En prescrivant dans une situation clinique, se demander ce qu'en penseraient, s'ils étaient derrière votre épaule en train de vous regarder écrire, les collègues que vous respectez et avec qui vous aimez partager vos valeurs et vos préférences.
18. En parlant à un malade "difficile", se demander ce qu'en penseraient, s'ils étaient dans la pièce, invisibles, les personnes que vous aimez et auxquelles vous tenez.
19. Tenter de ne plus prescrire un placebo en ne disant pas au patient qu'il s'agit d'un placebo et que, parfois, cela peut s'avérer efficace.
20. Tenter de ne plus jamais prescrire un placebo, qu'il s'agisse d'un placebo impur (des antibiotiques dans une angine virale ou dans une bronchite du sujet jeune non compliquée) ou pur (une molécule qui n'a pas encore fait la preuve de son efficacité : maxilase, spasfon).
21. Prendre en compte les effets indésirables des médicaments sans les minimiser et tenir compte du ressenti du patient vis à vis de ces effets : lui laisser le choix.
22. Ne pas remplacer, c'est un exemple, un IPP par un autre IPP, en laissant croire au patient qu'il est plus fort, mais reconsidérer a) le diagnostic, b) la pertinence de la prescription et c) recommencer l'interrogatoire
23. Ne pas accepter l'incertitude de la médecine générale et demander plus d'examens dont l'interprétation serait plus le fait d'un spécialiste d'organe que de vous.
24. Ne pas anticiper (pour faire le malin) la prescription d'examens complémentaires spécialisés avant d'adresser le patient à un spécialiste d'organe : c'est lui qui sait le mieux quels sont les examens pertinents à demander et où les faire réaliser.
25. Ne pas accepter l'incertitude la médecine générale dans une pathologie dont la certitude du diagnostic n'entraînera aucune conséquence en termes de traitement ou d'évolution.
26. Envisager toujours que la prescription d'un examen complémentaire a des conséquences (cf. supra) qui peuvent bouleverser la vie du patient ou l'impacter pour sa vie entière.
27. Annoncer un diagnostic, c'est à dire un état, une condition, sans envisager ce que sera, pourrait être, la réception du patient, et considérer que cela exige toujours de la prudence, du tact et de la lenteur, même si le diagnostic est "bénin".
28. Eviter d'envisager un diagnostic et d'en faire part au patient sans disposer de preuves sérieuses, car il s'agit d'une situation éminemment anxiogène.
29. Envisager que la réception d'un diagnostic par un patient et son entourage, même une "petite" hypertension, c'est un exemple, est toujours un choc lié aux valeurs, croyances ou préférences sociétales ou personnelles concernant la maladie ou le symptôme.
30. Ne pas oublier que la faculté de médecine encourage les médecins à commettre une erreur de type 1, et donc à créer une non maladie, plutôt qu'une erreur de type 2, c'est à dire à passer à côté d'une véritable maladie. Une erreur de type 1 condamne un innocent, une erreur de type 2 acquitte un coupable (Skrabanek P. Idées fausses, idées folles en médecine)
31. Ne pas donner d'informations à une patiente dans le cadre du dépistage organisé du cancer du sein, par exemple sous prétexte que le choix de participer au dépistage, aurait déjà été fait par la patiente en se présentant au cabinet avec l'imprimé.
32. Ne pas donner d'informations à un.e patient.e dans le cadre du dépistage organisé du cancer du colon, sous prétexte que le choix de participer au dépistage aurait déjà été fait par le/la patient.e en se présentant au cabinet avec l'imprimé.
33. Ne pas donner de formulaires de conseils "tout faits" à un patient dyslipidémique mais lui commenter soi-même et, au mieux écrire, les "conseils" adaptés à sa condition.
34. Ne pas donner de formulaires de conseils "tout faits" à un patient diabétique mais lui commenter soi-même et, au mieux écrire, les "conseils" adaptés à sa condition.
35. Et cetera pour les autres conseils.
36. Considérer toujours que lorsqu'un patient revient et qu'il n'a pas compris les explications et les conseils que vous lui avez fournis lors de la précédente consultation ce n'est pas parce qu'il est un demeuré, un crétin, un bas de plafond, mais c'est parce que les explications que vous lui avez données n'étaient pas adaptées au patient que vous aviez en face de vous et que vous étiez, ce jour-là, un demeuré, un crétin, un bas de plafond...
37. Penser que les consultations longues sont le plus souvent inefficaces en termes de réception, d'écoute, de mémorisation et d'appropriation. Elles font plus plaisir au médecin qui pense "avoir fait le boulot" qu'au patient, désorienté par tant d'informations.
38. Penser qu'il vaut mieux, sauf urgence, proposer trois consultations de 15 minutes avec un seul objectif de consultation à une consultation de 45 minutes (cf. supra).
39. Se rappeler qu'une consultation signifie un message, pas deux, pas trois. Et qu'il faut noter pour la prochaine consultation ce que l'on a déjà dit et ce que l'on a oublié de dire.
40. Toujours laisser le choix des moyens de la contraception à la jeune fille/jeune femme/femme/ personne qui consulte sauf contre-indications médicales avérées après l'avoir informée.
41. Ne pas négliger le fait que lors d'une première consultation de contraception la personne en face de vous en sait généralement beaucoup moins qu'elle ne le croit et le laisse penser et que vous pensez qu'elle sait : informer, expliquer, insister, répéter. Et si elle est très informée, c'est vous qui apprenez des choses.
42. Refuser de prescrire/re prescrire des semelles orthopédiques qui ne servent à rien.
43. Ne pas remettre à demain la lecture du dernier numéro de Prescrire parce qu'on n'y apprend plus grand chose et qu'on connaît la musique de la rédaction.
44. Ne pas faire de morale avec les patients. La médecine n'est pas morale.
45. Ne pas faire de morale avec les patients : se méfier de l'éducation thérapeutique qui est souvent de la morale déguisée.
46. Ne pas faire de morale avec les patients : se méfier de l'entretien motivationnel qui est souvent de la morale déguisée.
47. Ne pas faire de morale avec les patients : se méfier quand on est peu bavard, c'est souvent (aussi) de la morale déguisée.
48. Ne pas cacher ses conflits d'intérêts aux patients. Si un patient demande un sevrage (tabac, alcool, cannabis, et cetera) il est nécessaire a) de ne pas lui mentir sur vos consommations, b) de na pas vous mettre dans la posture du mek.e malin qui 1) n'a jamais fumé, bu, consommé (un sur homme/ une sur femme) ou qui, à l'inverse, 2) est un surhomme/une sur femme qui a arrêté ou 3) sait contrôler sa situation.
49. Ne pas parler de soi aux patients (cf. supra) sauf si cela peut interférer supposément bien dans votre relation thérapeutique (cf supra).
50. Ne pas parler de soi aux patients car cela induit des situations de proximité qui pourraient  être préjudiciables aux patients et aux médecins. S'en tenir à : "Etre proche et distant".
51. Tenter régulièrement (une fois pas semaine, par quinzaine, par mois) de s'atteler à une thématique médicale pour laquelle on n'est pas à l'aise, prendre le temps de "faire" la littérature pour ne pas mourir ignorant.
52. Essayer de ne pas essayer une nouvelle thérapeutique que l'on connaît mal sous prétexte de faire hype ou le malin.
53. Toujours s'assurer dans le cas d'une maladie chronique que le malade a compris les enjeux de tous les soins qui lui sont prescrits et/ou prodigués et qu'il les accepte.
54. Toujours envisager, dans le cas d'une maladie chronique, que le/la patient.e ne mène pas la même vie que vous, ne mènera pas la même vie que vous parce que a) il ou elle n'est pas vous, b) qu'il ou elle ne partage pas vos valeurs et vos préférences, c) que les valeurs et les préférences d'une personne non malade ne sont pas les mêmes que celles d'une personne malade, d) parce que l'idée que vous avez a priori des valeurs et des préférences du patient que vous avez en face de vous dépendent de vos propre valeurs et préférences et, enfin, e) que tout peut changer avec le temps.
55. Toujours envisager que les effets indésirables d'un ou de médicaments en regard des bénéfices espérés sont une affaire personnelle de la personne qui reçoit le ou les médicaments. Et que cela peut changer avec le temps.
56. Refuser de penser que les normes s'appliquent à tout le monde sans exception.
57. Ne plus prescrire de panoramique dentaire à la place d'un chirurgien-dentiste qui a demandé au patient de demander au médecin traitant de le faire.
58. Dire aux patients qu'ils peuvent changer de kinésithérapeute si les séances se réduisent à la pose d'électrodes.
59. Mieux se former aux techniques d'auto kinésithérapie pour rendre les patients actifs et autonomes dans leur prise en charge fonctionnelle et douloureuse. Les lombalgies, c'est pour la vie.
60. Cesser d'adresser des patients aux centres anti douleurs pour se débarrasser d'une patate chaude.
61. Avoir, dans chaque spécialité d'organe, un référent, même si hors zone, pour ne pas trop faire de bêtises a priori et pour raccourcir les réflexions existentielles sur les conduites à tenir.
62. Avoir des correspondants, autant que faire se peut, dont on partage les conceptions de la médecine.
63. Etre raisonnable dans ses ambitions thérapeutiques et dans sa démarche d'information sur la santé.
64. Relire chaque ordonnance à haute voix pour expliquer, expliquer encore, et s'assurer que le patient a bien compris l'intérêt de chaque médicament.
65. Eviter de prescrire des anti-émétiques dans les gastro-entérites : ça ne sert pas à grand chose et ça peut être dangereux.
66. S'imposer une limite pour le nombre de patients vus chaque jour, quelles que soient les circonstances.
67. Considérer avec suspicion les recommandations qui sont le plus souvent biaisées, influencées par des conflits d'intérêts qui ne sont pas seulement financiers, et les confronter à la personne qui est en face de soi dont la demande ne s'intègre pas automatiquement (âge, autonomie) dans le champ de ces recommandations.
68. Commencer par suivre les recommandations qui sont certainement meilleures que nos avis personnels fondés sur des biais de confirmation et sur une absence d'analyse objective de nos pratiques.
69. Essayer de participer à un groupe de pairs ou essayer de ne pas abandonner celui dans lequel on est engagés : la conversation, le mot est choisi à dessein, car il peut s'agir d'une conversation socratique, scientifique, amicale, confraternelle, est toujours profitable dans le sens d'échanges d'idées et de portes ouvertes sur des pratiques que l'on ne connaît pas.
70. Se méfier du fait que les groupes de pairs sont parfois aussi des chambres d'enregistrement de connaissances non éprouvées et d'a priori peu démontrés, une reconnaissance erronée par ses pairs que ce qu'on fait, "c'est pas si mal".
71. Essayer de parler de ses erreurs à un confrère pour ne pas les réitérer ou pour obtenir du soutien ou pour tenter de changer ses pratiques avec profit. 
72. Ne pas changer ses pratiques en raison de ce que l'on considère comme une erreur : par exemple reposer systématiquement le PSA après être "passé à côté" d'un cancer de la prostate. Biais de confirmation.
73. Ne pas oublier de prescrire une psychomotricienne quand c'est nécessaire.
74. Ne pas remplir les documents destinés à l'école, au collège ou à l'administration "par dessus la jambe" car cela donne une mauvaise image des aides demandées, de la crédibilité des professionnels de santé (projet d'accueil individualisé, par exemple) et des personnels de l'éducation nationale.
75. Ne pas, ne plus considérer, qu'un patient qui demande le princeps et ne veut pas de génériques est un crétin attardé manquant d'iode.
76. Ne jamais oublier qu'un traitement symptomatique n'est pas un traitement.
77. Ne pas prescrire un médecin spécialiste de façon générique.
78. Essayer de refuser des patients quand on est fatigué et/ou las.
79. Savoir passer la main au bon moment, pas au moment trop tardif où on n'y arrive plus.
80. Ne pas rejeter un.e patient.e parce qu'il a regardé internet : s'appuyer sur ce qu'il a lu pour appuyer son discours.
81. Savoir dire "Je ne sais pas" et tenter d'en faire profiter le/la patient.e
82. Ne pas remplir un dossier de MdPH par dessus la jambe mais ne pas le remplir sans savoir pourquoi il est rempli.
83. Savoir informer le patient sur ce que signifie la reconnaissance de travailleur handicapé (RQTH)
84. Envisager toujours une visite de pré reprise chez le médecin du travail, dans les pathologies ad hoc, pour qu'il ou elle soit informé.e et que la reprise du travail ne soit pas "sauvage"
85. Prévenir les patient.e.s que les experts de la CPAM désignés sur listes sont le plus souvent (#PasTous) des chiens chiens de ladite CPAM et qu'ils considèrent le plus souvent les expertisé.e.s comme de la sous merdre en boîte
86. Eviter de faire le malin en diagnostiquant une bronchite alors qu'il s'agit d'une rhino-pharyngite : cela permet d'éviter une discussion inutile sur le besoin de non prescription d'antibiotiques.
87. Eviter de dire à un patient, "votre traitement, c'est pour la vie".
88. Ne jamais oublier, dans un processus de dépistage, quels sont les 10 pré-requis d'un bon dépistage : voir LA
89. Ne jamais éluder le fait que les patient.e.s les plus fragiles sont celles ou ceux dont les conditions socio-économiques sont les plus précaires et que c'est avec eux/elles qu'il faudrait passer le plus de temps
90. Ne pas se gargariser avec la science en médecine et le fait que les médecins dans la pratique, vous et moi, seraient des scientifiques : ""La médecine n'est ni art ni science. C'est au contraire une discipline empirique, fondée sur des talents diagnostiques et thérapeutiques, aidée par la technologie, c'est à dire l'application efficace de la science." 
91. Eviter de mentir à ses patient.e.s, surtout si elles ou ils sont en bonne santé, surtout si c'est pour la bonne cause. 
92. Ne pas croire sur parole les experts et ne pas faire de complexe d'infériorité, surtout en cas de nouveaux traitements dont la validation est encore problématique.
93. Penser a priori que les spécialistes en savent beaucoup plus que nous dans leurs spécialités respectives ne nous épargne pas la nécessité d'exercer notre esprit critique et d'évaluer la faisabilité pour le patient que nous avons en face de nous.
94. Ne pas oublier que les malades meurent aussi.
95. Le secret médical doit être notre préoccupation constante.
96. Ne pas participer au programme Sophia pour le diabète : c'est nul, c'est de l'argent gâché et ça dissipe de l'énergie et des ressources...
97. Eviter de médicaliser un.e patient.e qui consulte pour la première fois pour une "angine".
98. Toujours s'interroger sur la pertinence des conseils de prévention chez une personne "en bonne santé".
99. Répondre aux attentes d'une personne "malade" est un devoir, anticiper les attentes d'une personne "en bonne santé" peut être problématique : la bonne santé est la version scientifique du bonheur.
100. Etre désagréable avec un.e patient.e est la meilleure façon de le/la fidéliser : rester aimable.
101. Résister à l'idée de montrer des photographies de sa famille dans son cabinet (cf. 49 et 50), cela pourrait polluer votre famille.
102. Ne pas hésiter à écrire un mot à l'assistante sociale du patient quand on ne comprend pas les enjeux économiques des prescriptions d'arrêts de travail (par exemple).
103. Ne pas pester a priori contre les patients qui consultent avec une "liste de plaintes". Le principe de la médecine générale est de recevoir des patients qui consultent pour plusieurs pathologies lors de la même consultation. Le rôle du médecin généraliste est de les regrouper, de les hiérarchiser et de proposer des solutions sur le moyen terme.

Je me rends compte que ce catalogue est d'un cul cul terrible.

Je pourrais continuer à l'infini.

On comprend le burn-out des médecins généralistes.

En italique, et à partir du numéro 96 des idées d'ami.e.s

Bonne année 2020.

L'année 2019 fut désespérante.

Rien n'a avancé.

L'hygiénisme a progressé.

L'espérance de vie en bonne santé a décliné.

L'espérance de vie à la naissance a stagné et commencé à baisser dans certains sous-groupes (notamment aux Etats-Unis et en Grande-Bretagne).

On rappelle que les femmes qui mourront en 2020 à l'âge moyen de 85,4 ans sont nées en 1934/5. Je vous laisse imaginer quelles ont été les conditions de l'accouchement, le nombre des vaccins qu'elles ont reçus, le peu d'antibiotiques qu'elles ont absorbé avant les années cinquante, et cetera...

Les conséquences de la crise sociale ont été analysées (en Grande-Bretagne) sur la mortalité prématurée : c'est impressionnant.

La mortalité infantile en France ne diminue pas et les poches de sur mortalité excessive ne disparaissent pas : Mayotte, le 93...

L'Eglise bicéphale de dépistologie et de préventologie n'a jamais été aussi agressive, intolérante, prosélyte, corrompue.

Attendez-vous en 2020 à ce que le dépistage organisé du cancer du sein (qui n'a toujours pas fait la preuve de son efficacité sur la survie globale des femmes) soit étendu aux femmes entre 40 et 49 ans avec des risques accrus de sur diagnostic et de sur traitement.

Mais, et je ne plaisante pas, il est possible que le lobby masculiniste, exige, demande, et obtienne, que le dépistage organisé du cancer du sein soit étendu aux hommes (avec ou sans palpation systématique  des testicules lors de chaque consultation et un dosage de PSA tous les ans à partir de 40 ans)...

En revanche, la vaccination généralisée et obligatoire des filles et des garçons contre le papilloma virus est dans les tuyaux.

La mise à la disposition des médicaments est de plus en plus laxiste. Aux Etats-Unis la FDA a accepté tout et n'importe quoi (cf. les articles, les gazouillis de Vinay Prasad et autres) : abandon progressif des études contrôlées, critères d'efficacité remplacés par des critères de substitution, effets indésirables négligés, prix ahurissants. Nul doute que l'agence européenne va suivre : EMA.

L'oncologie a été en pointe. Non seulement le chiffre d'affaires des anticancéreux représente 25 % du chiffre d'affaires total de l'industrie pharmaceutique (Big Pharma), d'abord parce que les prix obtenus sont pharamineux, ensuite parce que les obtentions d'AMM sont devenues "faciles" (cf. supra), mais encore les produits dérivés font florès.

La doctrine néo-libérale de la FDA pour les médicaments est la suivante : le médicament n'a pas fait la preuve de son efficacité mais tout malade averti, conscient et informé (le modèle du citoyen rawlsien -- cf. John Rawls ICI) a le "droit" de l'essayer pour voir.

Tout baigne donc.

Quant au problème majeur des urgences, il est en suspens et il est symptomatique de la crise de la médecine moderne. Les solutions sont difficiles à trouver et le phénomène est mondial. Les urgences sont une zone tampon entre la ville et l'hôpital, entre la médecine générale et la médecine de survie, entre la médecine aiguë et la médecine chronique, entre la médecine et le social, entre la médecine et le sociétal, entre le sociétal et le social, entre le public et le privé, entre le consumérisme et les recommandations...

Je vous épargne le reste, c'est trop déprimant.

Nous cultiverons notre (petit) jardin.

Homéopathie et santé publique : the single-bullet theory.

Assassinat de JFK : the single-bullet theory

La guerre picrocholine entre anti et pro homéopathie devient risible (Picrochole étant le syndicat des homéopathes et Grandgousier, je vous laisse choisir pour ne pas faire de jaloux, Wargon, Et un peu de neurologie ou Lehmann).

Il semblerait que le déremboursement des produits homéopathiques soit l'oeuf de Colomb de la santé publique.

Il suffit même, regardez twitter, d'être l'un des 124 ou un sympathisant (fût-il anonyme), demandant le déremboursement de l'homéopathie pour s'auto attribuer la médaille en chocolat de médecin scientifique.

Les médecins refusant l'homéopathie et soutenant les 124 sont également de vaillants ruraux installés dans des déserts médicaux, ils font encore plus la preuve de leur scientificité.

Il suffit désormais d'être un 124 partner, en anglais c'est plus chouette, anti FakeMed, pour avoir droit dans sa salle d'attente à une vignette : "Votre médecin traite selon les données de la science".

Le déremboursement des granules homéopathiques est la Magic Bullet de la santé publique.

Si les urgences sont débordées et les personnels fatigués, c'est dû au non déremboursement de l'homéopathie.

Si la prescription d'antibiotiques est au zénith en France, c'est dû au non déremboursement de l'homéopathie.

S'il existe des neurologues (et gérontoneurologues, si si, ça existe) distingués pour défendre les pseudos anti-Alzheimer dangereux, c'est dû au non déremboursement de l'homéopathie.
S'il existe des violences obstétricales en France, et Martin Winckler nous y fait penser avec sagacité, c'est dû au non déremboursement de l'homéopathie.
Si 3,4 millions d'hommes sans cancer de la prostate ont eu un dosage de PSA en 2014, c'est dû au non déremboursement de l'homéopathie : voir LA.
Si l'INCa n'est pas capable de fournir des données objectives aux femmes soumises au dépistage organisé du cancer du sein, c'est dû au non déremboursement de l'homéopathie. Voir LA.
Si la France est le seul pays du monde où la kinésithérapie respiratoire est prescrite en ville dans le cas des bronchiolites, c'est dû au non déremboursement de l'homéopathie.
Si on a prescrit du Mediator, c'est dû au non déremboursement de l'homéopathie.
Si l'Eglise de dépistologie prétend sauver des vies avec les dépistages organisés du cancer du sein et du cancer du colon, c'est dû au non déremboursement de l'homéopathie.
Si la médecine de précision balbutie, c'est dû au non déremboursement de l'homéopathie.
Si les critères d'attribution des AMM en cancérologie diminuent et que le prix des médicaments explose, c'est dû au non déremboursement de l'homéopathie (c'est aux US).
Si le taux de mortalité infantile est si élevé dans le neuf trois, c'est dû au non déremboursement de l'homéopathie.
Si la décision partagée est une chimère pour les médecins français, c'est dû au non déremboursement de l'homéopathie.

Je suis en vacances et il me reste 111 situations où le déremboursement de l'homéopathie résoudrait les problèmes de santé publique de notre cher pays.

On va y arriver.

Vivement la rentrée.

Quand le Président du Conseil National de l'Ordre des Médecins menace.

Le docteur Patrick Bouet, Président du Conseil National de l'Ordre des Médecins (PCNOM), nouveau membre de l'Académie de médecine (on le félicite pour l'ensemble de ses titres et travaux), répond à un journaliste dans la revue médicale Le Généraliste, journal dont l'équilibre financier est assuré par la publicité pharmaceutique et je signale en passant aux commerciaux que j'en ai assez de le recevoir gratuitement dans ma boîte à lettres. 

Avant que de lire mes commentaires, lisez l'entretien, il est ICI.

Rappelons aussi qu'il est probable que cet entretien fait suite à la lettre ouverte que nous avons écrite et à la pétition qui a suivi :  voir LA

Le PNCOM nous dit d'abord qu'il faut que les médecins sachent que s'ils n'adoptent pas une attitude conforme aux données de la science ou s'ils mettent en danger les patients ils devront en assumer les responsabilités. 

Diable.
Nous sommes d'accord !

Mais.

J'ignorais que le PCNOM menât un combat sans relâche contre les médecins qui n'adoptaient pas une attitude conforme aux données de la science. Enfin, ça se saurait, on me l'aurait dit.
Ou alors.
J'avais certainement piscine quand le PCNOM a entamé des actions disciplinaires contre les gentils médecins qui ont prescrit Mediator pendant des années hors AMM et sans respecter les données de la science ; j'avais aussi piscine quand le PCNOM a poursuivi les gentils médecins qui prescrivaient le procubitus pour les nourrissons (600 morts par an), les gentils médecins qui pratiquent annuellement un frottis du col utérin chez des femmes sans facteurs de risque, les gentils médecins qui nient le sur diagnostic engendré par le dépistage organisé du cancer du sein (et les mutilations féminines qui s'en suivent), les gentils médecins qui accordent des AMM à des molécules anti cancéreuses qui n'ont aucune efficacité clinique significative selon le critère Amélioration de l'espérance de vie et qui mettent en jeu l'intégrité des patients, les gentils médecins qui ont conseillé (et qui continuent de conseiller) le dosage du PSA chez les hommes afin de dépister un cancer de la prostate sans aucun bénéfice sur la mortalité globale et au prix de mutilations masculines, les gentils médecins français qui, contre toute attente, prescrivent beaucoup (trop) d'antibiotiques...

sans oublier que notre PCNOM a dû, mais j'avais piscine, en se fondant sur les données de la science et sans céder à des considérations politiques et/ou commerciales, se prononcer pour le déremboursement des médicaments dits anti Alzheimer qui sont inutiles, nuisibles et dangereux (on me dit dans l'oreillette que ce n'est pas encore fait) et intenter une action contre la ministre de la Santé Madame Buzyn qui, contrairement aux données de la science et à l'intérêt des patients, a maintenu le remboursement.... Quant aux grands problèmes de santé publique, quelques pistes : LA.

Mais, Monsieur le PCNOM, j'assume mes responsabilités. J'attends sans peur que le PCNOM intente des actions de justice contre les signataires de la lettre ouverte adressée aux députés de la République. Je suis prêt à me défendre et à montrer que les arguments scientifiques sur lesquels repose cette  obligation vaccinale à 11 vaccins sont ténus et sans aucun rapport avec une menace sanitaire de grande ampleur, telle que vous semblez l'évoquer. Quant à restaurer la confiance, notre collègue Lehmann a montré combien le discours buzynien était avant tout un discours touchant à la novlang orwellienne : voir LA.
Vous avez également dit lors de cet entretien, je vous cite, "Créer l'obligation pour ces vaccins dont nous savons qu'ils protègent et sauvent des vies, c'est une action de santé publique."

Connaissez-vous ces données ?
Les décès des enfants  de moins de 1 an : Les chiffres de 2008 montrent que 53 (1,6 %) des 3095 décès chez des enfants de moins de 1 an sont liés à des causes infectieuses et parasitaires (dont une partie seulement sont vaccinopréventables). Voir LA.

1 : Certaines affections d'origine périnatales (1557) dont complications de la grossesse (408), affections respiratoires (287),  affections hémato et hémorragiques (181), infections (145),
2 : Malformations congénitales (640)
3 : Mort subite du nourrisson (261)
4 : Causes inconnues non précisées (151)
5 : Maladies endocriniennes, nutritionnelles et métaboliques (69).

Heureusement que vous avez sous la main le bon professeur Joyeux qui vous permet d'amalgamer sa personne, farfelue, peu crédible, et peu informée et l'assimiler aux médecins qui s'interrogent. Le professeur Joyeux est l'idiot utile des vaccinolâtres et permet de cacher la forêt des légitimes interrogations.

Mais vous allez plus loin, cher PCNOM, pour faire peur en agitant devant l'opinion médusée le spectre d'une épidémie d'encéphalopathie rougeoleuse ! Comme l'a écrit un excellent confrère en son blog (ICI) il n'y a jamais eu en France d'épidémie d'encéphalopathie rougeoleuse !

Sont-ce les données de la science que de faire peur ?

Les données de la science vont sans doute venir, il suffit que la ministre de la Santé et/ou la DGS commande au Bulletin Epidémiologique Hebdomadaire, le phare des publications scientifiques mondiales, le journal paroissial des Eglises françaises de vaccinologie et de dépistologie réunies, un article ad hoc, une étude prospective dans le style stochastique --très à la mode--, annonçant des milliers de morts dues à une encéphalopathie rougeoleuse dramatique si le taux de couverture vaccinale descend au dessous de 74,197 %.

Mais j'imagine quand même qu'un praticien finlandais qui aurait accepté de vacciner des enfants avec Pandemrix, le vaccin anti grippal, et dont certains auraient développé une grave maladie auto-immune, la narcolepsie, n'aurait-il pas dû refuser de façon jusqu'au boutiste ? Je laisse cela à votre appréciation, Monsieur le PCNOM. Je suis certain par ailleurs que les poursuites sont engagées à l'égard des experts qui soutenaient en 2009 que Pandemrix était sûr : vous voulez des noms ?

Au delà de Pandemrix nous nous rappelons, lors de la grande pseudo pandémie grippale de 2009, les prévisions alarmistes des experts (une encéphalopathie rougeoleuse à la puissance mille) qui ont conduit au fiasco organisationnel, idéologique, commercial et scientifique que nous avons tous vécu, fiasco  qui a entraîné une défiance du public à l'égard de la vaccination en général. Eh bien, ces experts, apprenez, mon cher confrère membre de l'Académie de médecine, ils sont toujours là, en poste ou en d'autres endroits de la République vaccinale. Pour vous paraphraser : "Avez-vous eu le courage de ne pas assumer leurs déclarations ?"

Le problème du refus de vaccination par des praticiens ne me concerne pas, Monsieur le PCNOM, car, dans une démarche d'information claire et loyale, si des parents veulent ou exigent que leurs enfants soient vaccinés, je les vaccine. Apprenez, cher PCNOM, qu'il existe en France des praticiens qui 1) savent que la décision partagée est un objectif respectable, qui 2) tentent, malgré tous les obstacles, de l'appliquer et qui 3) ne pensent pas qu'il s'agit la fin de la médecine.

Le cas des parents qui refusaient jusqu'à présent les 3 vaccinations obligatoires, soit diphtérie, tétanos et polio, était simple pour moi, je ne concevais pas qu'il faille faire des faux, faux certificats de vaccination et/ou faux certificats de contre-indication à la vaccination. Mais, l'après-midi où j'étais à la piscine, j'ai dû manquer les actions du PCNOM pour exiger du Ministère de la Santé qu'il exige que les industriels fournissent un vaccin combiné Diphtérie/Tétanos/Polio, comme la loi l'imposait, et non des vaccins combinés imposant des vaccinations non obligatoires. C'était l'intérêt des enfants car, ne pas vacciner les enfants, c'est leur interdire l'école qui est un droit fondamental pour tous.

Quand vous dites "Il n'y a pas de débat" alors que vous n'apportez pas les preuves de vos assertions, que devons-nous en penser ? Pas de débat scientifique ? La science se fonde sur le débat, je parle aussi du débat socratique et pas des décisions autoritaires prises dans des antichambres ministérielles largement polluées par l'argent de l'industrie pharmaceutique.

L'histoire de la science et, accessoirement, de la médecine est celle de l'incertitude, du doute raisonnable, de la confrontation des arguments comme le montrent nombre de retours en arrières liés non pas à des avancées de la science mais à la prise de décisions précipitées et pas assez étayées. Lire CECI qui parle du pays de Pasteur.

Je me permets de citer intégralement la dernière réponse que vous faites dans cet entretien.

"Nous estimons qu'il faut donner un caractère obligatoire à la vaccination antigripale chez tous les personnels de santé. Nous continuons de penser que les professions de santé doivent être exemplaires. Se vacciner, c'est montrer que l'on est convaincu du bien-fondé de l'action que l'on mène. La vaccination antigrippale nous apparaît être une exigence déontologique. C'est la raison pour laquelle nous conseillons au ministère de la Santé et au gouvernement de mettre en place l'obligation vaccinale des personnels de santé exerçant dans des collectivités et l'exigibilité vaccinale pour les personnes hébergées en EHPAD."

Nous sommes en plein délire. Premièrement, Monsieur le docteur Brouet, la vaccination anti grippale n'est pas efficace (mais il est certain que vous avez des preuves scientifiques disant le contraire) et, plus précisément chez les patients de plus de 65 ans (vous devriez poursuivre les officiels américains : LA). Deuxièmement, il n'existe aucune donnée consistante sur le fait que la vaccination des personnels soignants soit efficace dans les établissements de soins. Troisièment, je crois que vous avez oublié les textes de loi fondamentaux sur les droits des malades.

Bon.
Vous avez donné un coup de menton pour faire cesser la récréation.
Cela vous a fait plaisir.
Cela a contenté ceux dont vous êtes l'obligé. Vous affirmez pourtant ne pas, j'utilise vos mots, vous être mis à genoux devant le gouvernement et ne pas être à la solde des laboratoires.

Belle novlang orwellienne.

Je ne cèderai pas à ce genre de menaces, Monsieur le PCNOM,  et je garderai ma faculté de critiquer, approuver, comprendre.

Dépistage du cancer du colon : c'est au citoyen de décider.

Le dernier billet de Dominique Dupagne, le champion de la médecine participative (i.e. collaborative, i.e. de l'intelligence collective), dit, me semble-t-il, la médecine ICI d'une façon mandarinale ou plutôt dit le dépistage organisé du cancer colorectal par la pratique de la détection de sang fécal d'une façon curieuse (Je suis convaincu que les inconvénients de ce test pèsent peu face au bénéfice apporté aux patients.) alors qu'à mon sens il eût été beaucoup plus profitable pour tous qu'il prît l'exemple de CE dépistage pour donner la parole au citoyen (n'oublions pas le point fondamental : le dépistage concerne des gens non malades).

Alors que le narratif tient essentiellement à ceci : 

1. J'ai été le grand gourou de la démolition du dépistage du cancer de la prostate par le dosage du PSA, on ne peut donc pas m'accuser d'être partial et d'être un célébrant de l'Eglise de Dépistologie.
2. La diminution de la mortalité globale n'est pas un critère intangible, il faut savoir déconstruire les vaches sacrées.
3. A partir du moment où les effets indésirables du dépistage sont minimes ou quasiment nuls, tout est permis.
4. Dépistons donc allègrement.

Comme il s'agissait d'un article "participatif" certains ont participé. D'autres, voyant que la participation n'entraînait aucun changement dans le texte, n'ont pas participé.

Voyons un peu ce qui aurait pu être précisé.

1. Le problème du sur diagnostic n'est pas abordé mais il est rarement mentionné dans les essais cliniques, fussent-ils menés en théorie selon des protocoles validés : une des difficultés tient aussi au diagnostic d'adénome à haut risque pour lesquels l'histoire naturelle est incertaine. Peut-on parler de sur diagnostic pour un adénome dit à haut risque alors que l'on ne sait pas le nombre de ceux qui sont bénins (voir la note 9) ? Mais on peut lire ceci : "According to The Medical Letter, the new DNA stool test “detected 92% of cases of colorectal cancer in asymptomatic average-risk persons, but it detected less than half of advanced precancerous lesions and produced a substantial number of false-positive results.”"
2. La notion d'échec du test n'est pas mentionnée, ce qui est une donnée forte pour l'information des citoyens : "High-sensitivity gFOBT (Hemoccult SENSA; Beckman Coulter) has a sensitivity of 62% to 79% and a specificity of 87% to 96% for detecting colorectal cancer". Mais les schémas de JB Blanc (cf. infra et son blog : ICI) pourront nous éclairer et les informations fournies par Jaddo et Hipparkhos également (LA).
3. La notion de dépistage organisé et d'objectifs populationnels est absente, ce qui renvoit au dépistage individuel (les recommandations européennes indiquent qu'il faut obtenir 45 % de participation et les recommandations états-uniennes indiquent 60 %). Ainsi pourrait-on faire un parallèle avec ce que disent les urologues à propos du PSA : le dépistage organisé n'est pas à faire mais le dépistage individuel est indispensable.
4. Les résultats sont présentés en chiffres relatifs (mortalité liée à la maladie) et non en chiffres absolus (mortalité globale), ce qui nous rappelle les grandes heures de la désinformation sur l'"efficacité" de la mammographie dans le dépistage du cancer du sein, par exemple. Rappelons que dans les grands essais de dépistage en cancérologie quand il existe une diminution concomitante de la mortalité globale et spécifique, c'est la mortalité globale qui diminue le plus, ce qui pose de sérieuses questions (LA) !
5. La notion de groupes d'âge est absente alors qu'elle est fondamentale dans l'appréciation des résultats. Les chiffres (français) indiquent que la moyenne d'âge de survenue du CCR est de 72 ans chez l'homme et de 75 ans chez la femme et l'USPSTF américain précise : "Empirical data from randomized trials on outcomes of screening after age 74 years are scarce."Il est évident que c'est un point capital dans le sens du dépistage puisque les cancers du colon sont "lents". L'infographie de JB Blanc est éclairante.
6. Le chapitre complication de la coloscopie est minimisé : "perforation (1/1 000 environ), hémorragie (1/1 000 environ), mortalité (1/10 000)" ce qui, pour une prévision optimale de 1 M de coloscopies par an représente donc respectivement 1000 perforations, 1000 hémorragies et 100 décès pour la France entière en un an (voir LA). Et nous ne parlons pas des effets cumulés sur le temps. Je rajoute cet article plus conforme à la réalité (merci à CMT) : LA.
7. La mortalité globale n'est pas réduite, voire augmentée : contrairement à ce qui est affirmé, ce n'est pas un essai qui l'affirme mais une revue de trois essais (ICI)
8. Le chapitre prévention est absent or il appert que la prévention aurait plus d'efficacité que le dépistage. Mais cette notion d'efficacité est niée par l'auteur qui écrit "je considère que l’efficacité d’un dépistage est un élément peu important pour son évaluation ! " Quelques facteurs de risque : " sédentarité, obésité, alcool, viande rouge, faible consommationde fibres alimentaires, tabac, et" Voir LA et ICI.
9. Jaddo et Hipparkhos ont écrit un texte éclairant à propos surtout de l'ancien hemoccult qui répond en partie au point 2 : "Et effectivement, le test de recherche de sang est caractérisé par une faible sensibilité (inférieure à 50%) et une très faible valeur prédictive (inférieure à 10%), voir par exemple Bleiberg 2002 qui dénonçait à l’époque pour ces raisons l’usage de ce test. Cela signifie que seule une coloscopie de vérification sur dix confirme la présence d’un cancer, et la moitié des cancers ne sont pas détectés au dépistage."La moitié des cancers ne sont pas diagnostiqués au dépistage. Comme le rappelait Siary dans les commentaires du billet de Dominique Dupagne le nouveau test (qui a été étalonné ad hoc) et ce que disent J et H : "et il est de manière standard pratiqué de façon à avoir deux fois plus de positifs que l’hemoccult, donc environ 5% de tests positifs au lieu de 2,5 % (ce taux est donc un choix de la part des promoteurs du test). Cela présente l’inconvénient de faire pratiquer deux fois plus de coloscopies, et donc d’engorger un peu les services concernés, et d’augmenter en proportion les effets indésirables. In fine, on a un peu moins de deux fois plus de diagnostics confirmés de cancer, avec des stades similaires : le test est donc plus sensible (par choix) mais moins spécifique (du fait ce choix de sensibilité). Un petit calcul montre qu’on peut s’attendre à un effet sur la mortalité globale sans doute moins bon qu’avec l’hemoccult, puisqu’on a plus augmenté les effets indésirables (y compris la mortalité pour autres causes) qu’on a diminué la mortalité spécifique…"
10. On peut désormais aborder le problème central : la décision partagée. L'accumulation de ces informations ne peut être expliquée de façon simple et courte lors d'une consultation (et ce d'autant plus que le patient nous tend souvent sa convocation au dépistage en fin de consultation et qu'il faut non seulement informer mais aussi expliquer comment ça fonctionne). Personnellement je fais revenir les gens.
11. Petit point mais oh combien déterminant : dans le cancer du colon, et comme toujours en cancérologie, mais pas que, le résultat des courses est éminemmen opérateur dépendant (i.e. le chirurgien et, dans une moindre mesure le gastro-entérologue).
12. Si vous relisez le texte de Dominique Dupagne vous remarquerez en outre que tous les éléments que je commente "y sont" mais qu'ils ne sont pas tous mis en valeur.

Pour finir, mais il faudrait un billet entier, la comparaison avec l'efficacité du frottis du col utérin comme geste de dépistage du cancer du col est assez peu crédible. Ce sujet est sensible. Je rapporte seulement cette phrase de Margaret McCartney : "Les femmes ont plus de chance d'avoir un test faux positif que d'avoir une espérance de vie prolongée." dans "The patient paradox" (voir LA). N'oublions pas non plus deux choses à ce propos : le sur diagnostic et le sur traitement sont impressionnants (avec des conséquences majeures pour la femme : jadis l'hystérectomie était aussi banale que l'amydalegtomie, désormais le col est menacé).

CONCLUSION : 

Le billet de Dominique Dupagne est le contraire de la démarche participative, collaborative, intelligemment collective, et, en l'espèce, et d'ailleurs comme dans d'autres dépistages fussent-ils très discutés et discutables (prostate, sein), la décision doit revenir au CITOYEN informé. Et la pratique quotidienne de cet exercice est très difficile.

Faits alternatifs/Alternative facts.

Une certaine Kellyanne Conway vient d'inventer les faits alternatifs : ce qui compte, ce n'est pas la vérité mais la perception de la vérité par le chef (ici Donald Trump) et la façon dont le service de presse de la Maison Blanche présente les faits. 

L'exemple qu'elle a pris est celui du nombre de personnes ayant participé à la journée d'intronisation de Donald Trump.

Donc, à gauche, c'est Obama et, à droite, c'est Trump. Bien entendu, il faut se méfier des images qui proviennent de USAToday (LA), il faudrait vérifier que ce sont les "bonnes" images, mais il semble qu'il ne s'agisse pas de photographies truquées. Voici un commentaire de CNN (ICI) et un article anglais sur les faits : LA.

Les faits alternatifs sont des mensonges.

Ne vous désolez pas trop à propos de ces faits états-uniens, ils existent aussi en France et en médecine, notre sujet.

Des exemples : 

1. L'HAS vient d'annoncer que les anti Alzheimer étaient inefficaces et pourtant il existe toujours des docteurs Kellyanne Conway et des politiques dans le même métal qui disent qu'il faut continuer de les rembourser
2. Des docteurs Kellyanne Conway disent que le dépistage organisé du cancer du sein sauve des vies
3. Des docteurs Kellyanne Conway disent que le dosage personnalisé du PSA sauve des vies (et notamment l'AFU : Alternative Facts in Urology).
4. Des docteurs Kellyanne Conway disent que la détection de sang dans les selles diminue la mortalité globale.
5. Des docteurs Kellyanne Conway disent que les examens périodiques de santé servent à quelque chose.
6. Des docteurs Kellyanne Conway disent que le paiement à la performance (alias ROSP en France) améliore la Santé publique.
7. Des docteurs Kellyanne Conway disent que le tamiflu est un produit efficace.
8. Je m'arrête : je suis las. Voir quand même ce que j'écrivais sur les MedTrump : ICI. Et l'ensemble du blog.

Ainsi notre Kellyanne Conway n'est pas une extra terrestre, elle est l'image de ce que nombre d'entre nous acceptons en médecine : des faits alternatifs.

Ras le bol.

Quelques rajouts :

1. Le 12 février 2017 : méniscectomie versus kinésithérapie chez l'adulte jeune : LA.

L'élection de Trump a l'air de scandaliser tout le monde... même les medTrump.

Il est assez amusant de constater que l'élection de Donald Trump scandalise tout le monde : comment un homme aussi peu cultivé, aussi vulgaire, aussi misogyne, aussi raciste, aussi je ne sais quoi encore,  a-t-il pu être élu alors qu'il sent la corruption, la triche, le mensonge, les scandales, les arnaques ?... On a quand même trouvé des gens qui, sans oser le dire, il y en a quand même qui se lâchent, suivez mon regard, laissent parler leur inconscient, c'est à dire leur inconscient vulgaire, goût de chiottes et compagnie. Dans le domaine médical.

Il y a les medTrump qui ont prescrit du Mediator larga manu.

Il y a les medTrump qui continuent de prescrire des coxibs.

Il y a les medTrump qui disent que les médicaments anti Alzheimer structurent la maladie d'Alzheimer.

Il y a les medTrump qui continuent d'organiser des congrès avec Servier.

Il y a les medTrump qui affirment que le dépistage organisé du cancer du sein sauve des vies.

Il y a les medTrump qui pensent que l'EBM, c'est dépassé.

Il y a les medTrump qui prescrivent du nicorandil.

il y a les medTrump qui pensent que les franchises médicales, ça responsabilise le patient. 

Il y a les medTrump qui décalottent encore les nourrissons.

Il y a les medTrump qui pensent que le tiers payant généralisé dévalorise l'acte médical.

Il y a les medTrump qui pensent que si un médecin reçoit de l'argent de big pharma c'est parce qu'il est un bon médecin.

Il y a les medTrump qui trouvent que la lecture du Quotidien du médecin, ce n'est pas lire Closer.

Il y a les medTrump qui pensent que la médecine générale doit disparaître.

Il y a les medTrump qui font des frottis du col utérin tous les six mois.

Il y a les medTrump qui pensent que malades et médecins traitants n'ont rien à faire dans les réunions de concertation pluridisciplinaire.

Il y a les medTrump qui prescrivent un PSA sans prévenir le patient.

Ad libitum.

Je suis désolé d'avoir oublié des électeurs de Trump.

Donald Trump, c'est pas seulement les autres.

Quand le journal "Le Monde" dit la cancérologie. CMT répond.

La première Une du "Monde"le 19 décembre 1944

Un article récent du journal Le Monde attirait le chaland avec un titre plutôt sensationnel : (ICI).

Cancer : « Le Monde » révèle des hausses inquiétantes pour certaines tranches d’âge

Lisez d'abord l'article et ensuite le commentaire de CMT, alias docteur Claudina Michal-Teitelbaum.

Chers journalistes

L’outil que vous avez élaboré est plaisant mais votre article passe malheureusement totalement à côté d’un certain nombre de questions majeures concernant l’évolution de l’incidence des cancers. Un outil n’est pas grand-chose sans un minimum de connaissances et réflexion.

Ainsi vous n’évoquez même pas le surdiagnostic concernant le cancer du sein, bien que vous le fassiez pour les cancers de la thyroïde et de la prostate.

Le surdiagnostic est lié au dépistage. Les estimations concernant le surdiagnostic pour le cancer du sein varient de 10 à 80%. 80% pour la dernière en date, qui se fonde sur une étude de l’évolution du taux  et de la taille des cancers au cours du temps aux USA et qui montre que bien que l’incidence des petits cancers inférieurs à 2cm ait augmenté de 162 pour 100 000, elle n’a été suivie que par une baisse de l’incidence des cancers du sein> 2 cm de 30 pour 100 00. Les auteurs  estiment donc que la différence pourrait être due au surdiagnostic http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1600249 . Cela veut dire que si l’incidence réelle des cancers est restée constante, environ 80% des femmes dépistées diagnostiquées avec un cancer du sein auraient été surdiagnsotiquées.

 Le surdiagnostic des cancers étant défini comme des cancers correctement diagnostiqués par l’histologie, mais qui n’auraient pas présenté de manifestations cliniques au cours de la vie de la patiente et qui ne lui auraient pas provoqué de gêne s’ils n’avaient pas été activement recherchéshttp://www.formindep.org/IMG/pdf/surdiagAnnaba_mai_2011_2pp.pdf . Certains incluent dans le surdiagnostic les faux positif. Et cela semble justifié dès lors que même l’histologie n’est pas fiable à 100% et pose donc la question des cancers qui n’en sont pas et sont traités à tort.

Cette question du surdiagnostic dû au dépistage systématique, avait été mise en lumière par des médecins généralistes depuis le milieu des années 2000, notamment par D Dupagne http://www.dailymotion.com/video/x6vxfp_le-depistage-du-cancer-de-la-prosta_lifestyle, Jean-Claude Grange, http://docteurdu16.blogspot.fr/2009/06/cancer-de-la-prostate-ne-pas-depister.html. Mais on les avait pris pour des loufoques jusqu’à ce qu’en 2012, l’USPTS américaine  et la HAS en France déconseillent le dépistage par dosage du PSA dans tous les groupes d’âge en raison de son inefficacité et de ses risques : https://www.uspreventiveservicestaskforce.org/Page/Document/RecommendationStatementFinal/prostate-cancer-screening .

Encore maintenant on peut penser que  beaucoup de médecins et patients évaluent très mal les apports, les tenants et aboutissants du dépistage. Par exemple une majorité de médecins comme de patientes pensent qu’une mammographie positive signifie des fortes chances pour une femme d’être diagnostiquée comme porteuse d’un cancer après biopsie. Or, ces chances ne sont que d’environ 7% après une mammographie positive http://opac.invs.sante.fr/doc_num.php?explnum_id=8157 . Ces chances sont appelées la valeur prédictive positive de la mammographie et dépendent de deux facteurs : les performances du test, sensibilité(capacité à diagnostiques correctement des malades) et spécificité (capacité à diagnostiques correctement des non malades) du test et la rareté de la maladie dépistée.

Pour une maladie rare comme le cancer du sein, on peut prendre des chiffres fictifs approchants. Si la mammographie a une spécificité de 98% et une sensibilité de 90%, et que la prévalence du cancer du sein est 100 pour 100 000 dans la population dépistée, cela signifie que 2% des 100 000 auront des résultats faussement positifs soit 2000 femmes. Tandis que 90 des 100 cancers seront dépistés à juste titre. Les chances d’avoir un cancer après mammographie seront donc de 90 sur 2000+90, soit de l’ordre de 4%.

Un autre problème lié au dépistage est qu’il permet de détecter des petits cancers. C’est son objectif et c’est le credo du dépistage qui postule que plus les cancers sont détectés tôt mieux c’est.

Mais des études ont montré que pour des cancers petits et localisés, les cancers canalaires in situ,  le fait de traiter ou non affecte peu la survie spécifique à 20 ans. En moyenne, aux USA le risque de mortalité sur 20 ans après le diagnostic par cancer du sein pour les femmes NON traitées pour un cancer canalaire in situ est de 3,3% http://www.bmj.com/content/351/bmj.h4555?etoc . Ces très petits cancers représentaient 3% des cancers avant la mise en place du dépistage, mais 20 à 25% après. A tel point que certains se demandent si appeler cela un « cancer » avec toute la charge émotionnelle et l’appréhension que cela induit, est appropriéhttp://jamanetwork.com/journals/jamaoncology/article-abstract/2427488 .

L’autre point que votre article ne met pas du tout en évidence est le poids écrasant du dépistage dans l’augmentation d’incidence des cancers.

En effet, si on utilise le taux standardisé monde, comme vous le faites, on peut alors traduire cela comme le risque moyen d’avoir un diagnostic de cancer chaque année (incidence) pour la population observée et indépendamment de la structure en âge de cette population.

Or on s’aperçoit qu’entre 1980 et 2005, années où l’on peut situer le pic des diagnostics de cancer ( 2005, que je choisis car bizarrement il n’y a plus s’estimation pour le cancer de la prostate après 2009 par l’INVS), le risque d’avoir un diagnostic de cancer chez la femme (le taux standardisé monde), tous cancers confondus est passé de 176,4 en 1980 donc à 248,8 pour 100 000 en 2005. Soit une augmentation du risque de 72,4 pour  100 000. Sur la même période le risque annuel d’avoir un diagnostic de cancer du sein, cancer LE PLUS FREQUENT DE LA FEMME, est passé de 56,3 à 98,8 pour 100 000. Soit une augmentation de 42,5 pour 100 00. On peut en conclure que le cancer du sein a contribué pour 42,5 / 72,4 soit 59% à l’augmentation du risque de cancer chez la femme pendant cette période. C’est énorme.

Pour la femme le cancer du poumon, associé au tabagisme, et le cancer de la thyroïde, associé au surdépistage expliquent 18,8 pour 100 000 des 29,9 pour 100 000 d’augmentation non associés  au cancer du sein. Au total, pour la femme, le surdépistage et le tabagisme expliqueraient environ 85% de l’augmentation observée entre 1980 et 2005.

Pour l’homme c’est encore plus simple, car si le risque total annuel de diagnostic de cancer était de 283,5 en 1980 et est augmenté à 396,1 en 2005, soit une augmentation de 112,6 le risque de diagnostic de cancer de la prostate, LE PLUS FREQUENT CHEZ L’HOMME, est passé de 24,8 pour 100 000 en 2001 à 127,1 pour 100 000 en 2005, soit un risque multiplié par 5, augmentation  de 102,3 totalement attribuable au dépistage par dosage du PSA . Dans ce cas le dépistage du cancer de la prostate par PSA a contribué pour 102,3 /112,6 soit pour 91% à l’augmentation du risque de diagnostic annuel de cancer. Cela fait beaucoup.

Quant à l’augmentation du risque de cancer chez les jeunes femmes une explication vraisemblable est le dépistage individuel des jeunes femmes, peu quantifié en France . On sait nénamoins qu’il représente environ un quart des femmes dépistées dont une majorité n’ont aucun facteur de risque (HAS, 2011). Les femmes ont recours au dépistage individuel sur incitation des médecins, en particulier les jeunes femmes en région parisienne http://opac.invs.sante.fr/doc_num.php?explnum_id=1614 .Or, chez les jeunes femmes, le risque de faux positifs et d’erreur diangostique à la mammographie et à  la biopsie est augmenté http://jama.jamanetwork.com/article.aspx?articleid=2203798.

Il est à noter que la diminution du risque de mortalité des cancers du sein et de la prostate a été MOINS RAPIDE que la diminution moyenne de mortalité pour les cancer, diminution d’ un taux annuel pour le cancer du sein de 0,6 et de 1,3 pour le cancer de la prostate contre une diminution de 1 pour la femme tous cancers confondus et 1,5 pour les hommes.

UNE CONCLUSION S’IMPOSE AU VU DE CES CHIFFRES, ET C’EST QUE L’AUGMENTATION DU RISQUE GLOBAL DE CANCER EST LARGEMENT UN ARTEFACT GENERE PAR LA TECHNIQUE, LE SURDEPISTAGE QUI, A SON TOUR, INDUIT UN SURTRAITEMENT MASSIF. D’où sans doute les conclusions du rapport du comité d’orientation en octobre 2016 recommandant, parmi deux scénarii, l’arrêt du dépistage du cancer du sein, http://www.concertation-depistage.fr/wp-content/uploads/2016/10/depistage-cancer-sein-rapport-concertation-sept-2016.pdf , rapport qui est une petite merveille et dont on espère qu’il ne sera pas jeté aux oubliettes comme les recommandations concernant le déremboursement des médicaments de la maladie d’Alzheimer.