La face cachée de la disparition des médecins généralistes

Tout le monde s'accorde à le dire : les médecins généralistes vont disparaître. Une des incertitudes tient au terme de cette disparition.

Chacun est capable, comme au Café du Commerce, d'expliquer le pourquoi et le comment de cette inéluctable destruction. Les causes sont multiples et les responsabilités nombreuses, les commentaires sans fin, et, comme toujours, chacun s'emploie à rejeter sur l'autre son manque de clairvoyance ou sa simple incompétence. Mais il semble que la partie soit perdue d'avance et qu'il ne reste plus qu'à tenter de se sauver de ce naufrage en choisissant le bon canot, non sans avoir éliminé auparavant ceux qui seraient capables d'y monter avant vous. C'est plus sûr. Et pendant ce temps, pour continuer de filer la métaphore du Titanic, l'orchestre joue sa partition, avec, en simultané, les lamentations des médecins et les rodomontades des politiques, on le voit, des airs entraînants, mais personne n'écoute, bien heureusement.

Je me permets d'ajouter quelques pierres à cet édifice ou, plutôt, d'enlever quelques pierres à ce champ de ruines pour expliquer pourquoi nous avons tous raison de croire que tout va s'effondrer.

Quelques réflexions, donc, qui, me semble-t-il, ont été peu notées ici et là.

Première réflexion : la disparition des médecins généralistes va-t-elle entraîner la disparition de la médecine générale ?

1. La médecine générale n'existe pas en tant que discipline académique : elle ne peut donc pas disparaître
2. La médecine générale est une pratique qui englobe des actes, des gestes, des prescriptions, des adressages, des délivrances d'arrêt de travail, des certificats, des paiements, et cetera, qui peuvent être individualisés, cotés, remboursés en dehors de toute théorie qui prendrait en compte une activité globale que l'on appellerait la prise en charge d'un patient unique selon la Médecine par les Preuves (questionnement individualisée comprenant les trois volets bien connus que sont l'expérience externe ou les études contrôlées, l'expérience interne ou les compétences du médecin, et les valeurs et préférences du patient ou la prise en compte des désirs du patient), soit, en quelque sorte, la médecine générale telle qu'elle a du mal à être théorisée (cf. 1.)
3. La médecine générale peut donc être saucissonnée en différentes actions indépendantes que seraient, par exemple, la prise de la pression artérielle, la réalisation d'un Test de Dépistage Rapide du streptocoque, la prescription d'un dosage de l'HbA1C, la vaccination contre la grippe, la réalisation d'un frottis vaginal, l'auscultation cardiaque, l'initiation de séances de kinésithérapie, la délivrance d'un hemoccult, et cetera. C'est, dans le domaine industriel, ce qu'on peut appeler la taylorisation de la médecine générale
4. Il suffit alors, en raison de la raréfaction des médecins généralistes, d'attribuer chacune de ses tâches, à des médecins non généralistes, à des paramédicaux, à des secrétaires administratives, à des institutionnels fonctionnarisés, puisque chacune de ces tâches est facile à effectuer, demande une formation courte et n'exige pas de compétences particulières, sinon de se conformer à des référentiels contrôlés... L'administration se satisfera de ces solutions car, dans l'ensemble, cela lui permettra d'une part d'annoncer une diminution apparente des coûts (un leurre, bien entendu) et, d'autre part, d'élargir le champ des compétences des paramédicaux et des non médicaux, ce qui ne pourra que faire mieux passer la non augmentation des honoraires et des salaires
5. Les actes de la médecine générale ne vont pas disparaître mais la médecine générale, en tant que prise en charge globale du patient va, elle, disparaître, et notamment dans son rôle de tampon amortisseur entre le patient et la grande consommation (Big Junk Food), le patient et la médecine d'organe, le patient et l'hôpital, le patient et son employeur, le patient et la CPAM, le patient et la CAF, le patient et le gouvernement, le patient et l'administration en général, le patient et le marché...

Deuxième réflexion : la disparition des médecins généralistes est un cadeau fait à Big Pharma et à Big Matériel.

1. La taylorisation de la médecine générale et la dévolution des tâches vont entraîner une rationalisation des comportements et une normalisation des référentiels.
2. La politique des normes et des index va rendre l'interprétation individuelle difficile, voire impossible, non parce que les médecins d'organe, les paramédicaux ou les administratifs seraient plus idiots que les médecins généralistes (les lecteurs de ce blog pourraient aisément faire comprendre aux sceptiques que la critique des médecins généralistes n'est pas exempte de mes propos) mais parce que l'expérience récente montre :
3. que les spécialistes d'organes sont plus que d'autres soumis aux influences de Big Pharma et qu'ils en sont, en plus, souvent les moins conscients : vioxx, actos, mediator, pilules de deuxième génération, molécules dites anti Alzheimer, et j'en passe (remplissez les pointillés)
4. que les paramédicaux et les administratifs n'ont pas la formation initiale pour interpréter, relier, confronter, analyser, critiquer, les indices et les données individuelles avec le contexte médical de chaque patient et, je dirais même, le contexte non médical de chaque patient... et ainsi  la moindre pression artérielle hors norme, et on définira comme pour les radars routiers, des seuils de tolérance (pouvant également être interprétés loco-régionalement par des préfets zélés comme les directeurs d'ARS non médecins ou médecins, d'ailleurs), la moindre glycémie à jeun hors limites, le moindre oubli de clés, le moindre sifflement dans les bronches, la moindre agitation scolaire... conduiront-ils à des investigations, des traitements, validés ou non, des re contrôles, des primes et du temps perdu et du temps gâché... 
5. Ainsi, Big Pharma continuera de faire passer des messages via les agences gouvernementales largement infiltrées à destination des fonctionnaires paramédicaux ou non, qui, soumis au devoir de réserve, diront amen et, au contraire, en redemanderont, seront plus royalistes que le roi, ainsi, Big Pharma continuera à édicter des recommandations, continuera à sponsoriser des services, des hôpitaux, des fondations, des syndicats professionnels, des associations, de faire de la visite médicale gratuite par l'intermédiaire des décrets et des notes de service de l'Etat et de la visite médicale payante chez les paramédicaux trop contents d'être enfin pris en compte, ainsi, Big Pharma continuera de subventionner la Formation Médicale Continue qui s'appellera Formation Para Médicale Continue et de fournir des échantillons gratuits aux infirmiers et ères pour aider à la santé du vaste monde...

Troisième réflexion : la disparition des médecins généralistes est la porte ouverte à la médicalisation totale de la vie.

1. Les médecins généralistes, malgré qu'ils en aient, sont des emmerdeurs, ils râlent, ils ne sont jamais contents et même si nombre d'entre eux se sont longtemps peu interrogés sur leur pratique, sur le rôle éventuel de Big Pharma sur leurs activités, ils traînent des pieds, ils contestent, ils ne croient pas toujours ce que la visite médicale leur dit, ils doutent même, tout en continuant de prescrire, bien entendu, tout en étant silencieusement influencés par cette propagande active, il en est même certainement une majorité, malgré le cynisme affiché, qui confondent hygiène et médecine, qui confondent baisse de la mortalité infantile et progrès des sciences, ou recul du rhumatisme articulaire aigu et effets des antibiotiques... Il existe même des médecins généralistes qui sont abonnés à Prescrire, et qui le lisent, et qui tiennent compte de ses conseils, il existe même des médecins qui lisent d'autres revues que le Quotidien du Médecin, qui ne prennent pas pour argent comptant les recommandations de l'ex AFSSAPS, qui vaccinent et qui ne croient pas à la politique vaccinale, qui traitent la douleur sans se référer au Lyrica, et cetera, et cetera.
2. Mais quand les médecins généralistes auront disparu, quand ils ne seront plus là pour recevoir un enfant qui dérange la classe, pour l'examiner, pour parler avec lui et avec sa famille, pour ne pas croire que ce sont seulement les conditions psycho-cognitivo-oedipéennes ou les conditions socio-politico-capitalistes incluant le divorce, la monoparentalité et la consommation de coca cola non light devant la télévision qui l'ont mené jusque là... quand les médecins généralistes auront disparu, qui refusera par principe la ritalinisation ?  Eh bien, n'en doutez pas, cela existe déjà maintenant, quand les médecins généralistes auront disparu, l'institutrice, en accord avec la directrice et l'inspecteur d'académie enverra cet enfant directement entre les mains du Centre Médico Psycho Pédagogique local où une équipe multidisciplinaire (c'est la mode coûteuse et inefficace du moment) interrogera son Oedipe, sa Jocaste, l'alcoolisme du père, les moeurs légères de la mère, la propreté du logement, l'origine ethnique, et, par une sorte de passe passe idéologique enseigné par Philippe Meyrieu et ses séides, "révolutionnaires" institutionnels, négligera les méthodes d'enseignement conformes en tous points aux données actuelles des sciences de l'éducation, et ne seront soulagés que lorsque la ritaline aura été donnée et les cours de soutien institués...
3. Mais quand les médecins généralistes auront disparu, quand ils ne seront plus là pour recevoir une personne âgée qui ne cesse de perdre ses clés, elle sera adressée directement par sa famille ou par l'assistante sociale vers un centre de gérontologie où, MMS aidant, scanner ou IRM aidants, les médicaments dits anti Alzheimer seront prescrits... 
4. Mais quand les médecins généralistes auront disparu, quand ils ne seront plus là pour recevoir des petits enfants ayant des problèmes respiratoires, ce seront les directrices de crèche, sous le couvert d'un plan bronchiolite avec affichage dans les locaux municipaux, et avec l'adoubement des médecins de la territoriale, qui enverront les petits patients chez le kinésithérapeute pour des séances à la française de ventilation...
5. Mais quand les médecins généralistes auront disparu, quand ils ne seront plus là pour mesurer la pression artérielle, que les référentiels indiqueront que 140 / 90 est de la pré hypertension, eh bien les infirmières déléguées à la prise de la PA enclencheront le plan vigie tension...
6. Mais quand les médecins généralistes auront disparu, quand ils ne seront plus là pour lire les glycémies ou les cholestérolémies, les futurs malades seront dirigés directement par les secrétaires des laboratoires d'analyse médicale vers, respectivement, les Centres du Diabète ou les Centres du Cholestérol, où les recommandations pour le traitement du pré diabète et du pré cholestérol seront appliquées strictement avec bilans, conseils et... nouveaux médicaments coûteux, dangereux et inefficaces...
7. Mais quand les médecins généralistes auront disparu, quand ils ne seront plus là pour dire que les laits de croissance sont inutiles, chers et inefficaces, les puéricultrices les prescriront avec enthousiasme, fières de leurs nouvelles responsabilités (on me dit que c'est déjà le cas)...
8. Mais quand les médecins généralistes auront disparu, quand ils ne seront plus là, les moindres déséquilibres du bassin, la moindre inégalité des membres inférieurs conduiront les infirmières scolaires à adresser les enfants vers les Centres de Podologie où des semelles inefficaces et coûteuses et peu remboursées seront façonnées par les podologues... 
9. Mais quand les médecins généralistes auront disparu, quand ils ne seront plus là, les INR seront gérés par les cardiologues, les pharmaciens et les Centres de la Coagulation (c'est ce que demande une association de patients)...
10. Mais quand les médecins généralistes auront disparu, quand ils ne seront plus là, la moindre impériosité urinaire chez l'homme conduira au dosage du PSA et à ses conséquences néfastes
11. Mais quand les médecins généralistes auront disparu, quand ils ne seront plus là, ce seront les conseillères d'éducation qui "prescriront" du desogestrel ou le gardasil aux jeunes collégiennes ou lycéennes dont les parents, non plus, ne pourront plus exprimer leurs avis ni entendre des conseils autres
12. Mais quand les médecins généralistes auront disparu, quand ils ne seront plus là il n'y aura plus de voix pour s'opposer à l'idéologie tenace de la prévention, mieux vaut prévenir que guérir, à l'idéologie tenace qui prétend que rendre malades les gens bien portants est une avancée déterminante dans le chemin semé de roses qui conduit vers la libération de l'homme... 
13. Mais quand les médecins généralistes auront disparu, quand ils ne seront plus là .... il n'y aura plus de limites à la médicalisation de la vie... à la médicalisation de la procréation, de la contraception, de l'accouchement, de l'élevage, de la nutrition, de l'éducation, de la douleur, de la tristesse, de la mort... Il y aura partout des vaccinodromes, des vasculodromes, des alzheimerodromes, des douleurodromes, des sénodromes, et des distributeurs de lait de croissance dans les pédiatrodromes... 

Il ne s'agit bien entendu que d'hypothèses farfelues, tout le monde l'aura compris, cela n'arrivera jamais. Elles ne peuvent aboutir pour la seule raison qu'elles seront trop coûteuses. Mais pour l'instant, les Autorités, les mêmes, et avec l'aval des syndicats, qui avaient instauré en 1972 le numerus clausus des études médicales, car elles ne voulaient pas d'une France peuplée d'officiers de santé, y croient quand même et tentent de rouler tout le monde dans la farine.

Quand les patients se rendront compte que les médecins généralistes auront disparu, que les maisons médicales seront vides de médecins, que l'accès aux soins sera devenu hors de prix et difficile, il sera trop tard.

Bonne nuit, braves gens. 

PS. Vous avez bien noté que je me suis gardé de parler des responsabilités, de la main invisible, du complot caché, cela a été décrit des milliers de fois et dans tous les pays... Il suffit de lire.

Faut-il défendre un confrère qui "fait" cent actes par jour ?

Hier, une de mes patientes qui travaille aux urgences de l'hôpital, m'a dit que c'était la folie, qu'il y avait environ cent passages par jour et que c'était difficilement gérable.

Je ne sais pas combien de personnes travaillent aux urgences de Mantes mais il semble qu'il y en ait beaucoup et... pas assez.

A la suite de cette consultation et du post que j'avais écrit il y a déjà un moment sur la dénonciation des médecins et sur leur défense (ICI) et à propos du post que je viens d'écrire (LA) sur les urgences du samedi après-midi et après que le responsable de la cellule juridique de la FMF m'eut proposé de travailler à leurs côtés pour, je cite, "rompre l'isolement dans lequel se trouvent nombre de nos confrères", je me suis rappelé qu'un médecin venait d'être suspendu par l'Ordre des Médecins sur plainte de la CPAM locale parce qu'il avait effectué entre 99 et 151 actes quotidiens pendant 87 jours consécutifs (ICI). On me dit qu'il a été assisté / défendu par des syndicats. Assistance et défense ne me paraissent pas de la même eau. Nous allons le voir.

Je pose une question simple : Est-il possible de faire de la Bonne Médecine à 100 actes par jour ? 

Votre réponse : 1 - Oui  2 - Non 3 - Je ne sais pas.

Ma réponse est 1. LOL !

Plusieurs éléments contextuels sont cependant à prendre en compte : la densité médicale dans la zone de chalandise de ce médecin ; le nombre d'actes moyen effectué par les médecins dans la même zone ; je n'arrive pas à en voir d'autres, à moins, bien entendu, qu'il ne soit le seul en secteur 1...

Donc, ce médecin a dû être averti par la CPAM. Il a dû se faire convoquer par le médecin conseil ou par la commission paritaire. Et il a continué. Donc, ce médecin n'a pas pu faire autrement que de continuer à exercer de la sorte jusqu'à ce qu'il se fasse prendre. Et il dit qu'il va reconsidérer la question.

On remarque que la CPAM est la plaintive et que le Conseil National de l'Ordre condamne et suspend.

Faut-il assister ce médecin ? Bien entendu. Ce médecin a besoin d'assistance juridique car il est nécessaire qu'il ne soit pas broyé par un système rôdé pour ne pas entendre les médecins et pour les considérer comme de méchants libéraux par principe. Il faut l'assister car il doit se défendre, disposer d'un avocat efficace et connaisseur des arcanes de la CPAM, du droit administratif, du Code de la Santé Publique et du Conseil de l'Ordre, et tout accusé a ce droit. Qui, mieux que des confrères rompus au juridisme médical, pourrait l'assister ?

Faut-il le défendre ? Il me semble que s'il demande que la cellule juridique de tel ou tel syndicat le défende, cette cellule juridique ne peut pas lui dire non. Mais cela commence quand même à poser problème. 

Cela pose problème car la façon qu'a ce médecin de pratiquer la médecine générale n'est pas un bon exemple de la profession. N'est pas un bon exemple pour la profession. Même s'il s'agit d'une histoire de chasse. Ce praticien n'est pas représentatif de la profession, enfin, j'espère, non, je suis certain, mais il se pourrait que certains s'en servent pour dévaloriser la profession tout entière. C'est pourquoi il faut assister ce médecin, éventuellement le défendre mais aussi dire pourquoi nous ne sommes pas d'accord avec cette façon de pratiquer la médecine générale. Est-ce bien de la médecine générale ?

En ces périodes de restrictions budgétaires et de demandes de revalorisation des honoraires, est-ce bien raisonnable d'avoir un chiffre d'affaires d'au moins 2300 euro par jour travaillé ? Soit pour cinq jours de travail, mais il semble qu'il travaillait au moins cinq jours et demi (LA), soit au moins 11 500 euro de chiffre d'affaires par semaine ou 48 000 euro par mois... Je sais, il y a des charges...

Défendre ce médecin, certes, défendre sa pratique : non.

Je sais qu'on va me dire : ce n'est pas le moment. Ce n'est pas au moment où la médecine générale est en danger qu'il faut discutailler sur ceci ou cela. Je connais l'affaire : ce n'est jamais le moment. Mais, bon, ce n'est pas notre pratique, il faut aussi le dire. Ce n'est pas la médecine que nous souhaitons. Nous serons d'autant plus crédibles que nous dirons ce que nous n'acceptons pas. Quelles que soient les circonstances locales, quels que soient les motifs invoqués.

Notre confrère a besoin de faire de la Formation Médicale Continue. Notre confrère a besoin de faire un stage de gestion. Notre confrère a besoin de repos (non parce que j'approuve son interdiction d'exercice, je ne connais pas le dossier complet, mais parce que faire plus de 100 actes par jour pendant au moins 87 jours consécutifs signifie qu'il a vraiment besoin de repos).

LE CAPI : DES ARGUMENTS SCIENTIFIQUES PEU CONVAINCANTS

PERFORMANT, EXCELLENT ET REBELLE : LE CAPISTE ?

Je ne souhaite pas dire aujourd'hui pourquoi je n'ai pas signé le CAPI pour des raisons autres que des raisons scientifiques bien que j'aie mis la charrue avant les boeufs en donnant mon avis le 7 juin 2009 de façon tout à fait intuitive (ici)... Je n'ai donc pas signé le CAPI malgré tout l'intérêt que je porte à l'Evaluation des Pratiques Professionnelles et à la recherche de l'amélioration de ma pratique professionnelle. Ce blog en est l'expression achevée, me semble-t-il.

Intuitivement, avant même que d'avoir examiné en détail les différents items proposés, la façon dont il m'a été présenté, par l'intermédiaire d'une Déléguée de l'Assurance Maladie (DAM), comme s'il s'agissait d'un vulgaire document de visite médicale destiné à la promotion d'un produit pharmaceutique, je sentais que derrière cela, et au delà des arrière-pensées idéologico-politiques que je n'aborderai pas ici, il y avait de l'impréparation, de l'amateurisme et, pour tout dire, de la poudre aux yeux.

J'ai déjà publié ici et là des articles sur le CAPI dont certains m'ont reproché la violence et le mépris que je montrais pour ceux qui l'avaient signé.

Le fait que 15 000 médecins généralistes aient signé (argument quantitatif) semblant dédouaner les dits signataires de tout reproche qualitatif ou moral.

Ce contrat individuel comporte donc 16 items.

J'ai attendu que la Revue Prescrire ait fait une analyse scientifique de ces 16 items avant de donner mon avis (numéros 325 et 326 de novembre et décembre 2010). J'ai recueilli ici et là, sur les forums auxquels je participe, des avis et des commentaires ainsi que des témoignages. J'ai consulté les différentes sources (forcément incomplètes) qui font le quotidien de mon métier de médecin généraliste. Les contributions de Philippe Nicot m'ont paru décisives.

J'ai noté les items du CAPI en 1 : Pertinent ; 2 : Correct mais incomplet ; 3 : Hors sujet sur le critère choisi ; 4 : Non justifié. En ajoutant un commentaire : A : le MG n'a pas la main ; B : les preuves scientifiques sont faibles.

Nous allons donc envisager ces 16 items qui sont des objectifs cibles à 3 ans les uns après les autres en donnant l'avis de Prescrire, l'avis de sources indépendantes, mon avis personnel ainsi que mes "performances" personnelles de non signataire du CAPI (pour lequel je suis éligible).

1. Grippe : 75 % de patients âgés de 65 ans ou plus vaccinés contre la grippe. Prescrire : 2 (Objectif cohérent mais incomplet en termes de prévention de la grippe des personnes âgées) ; Littérature (Cochrane) : 4 (efficacité modeste de la vaccination antigrippale chez les personnes âgées et sans efficacité pour les personnes de plus de 70 ans) ; docteurdu16 : 3AB (objectif fondé sur des données non validées notamment chez les personnes de plus de 70 ans, la vaccination des personnels soignants est hors de la compétence des MG, vacciner les "vraies" personnes à risques serait plus judicieux et en rapport avec les actuelles données de la science)(JCG 58,8 %).
2. Cancer du sein : 80 % des femmes âgées de 50 à 74 ans participant au dépistage du cancer du sein. Prescrire : 3 (Objectif illogique qui admet le dépistage individuel... l'incitation devrait porter sur l'information équilibrée des femmes) ; Cochrane : 3 (cf. ce blog pour les détails qui confirme la presque inutilité du dépistage en termes de mortalité) ; docteurdu16 : 3A (il faut dire leurs droits aux patientes en leur rappelant les dangers du sur dépistage - cf la référence du blog sus-jacente -, pouvoir remettre une documentation écrite à la femme invitée au dépistage et pouvoir choisir qui fait la mammographie et qui l'interprète secondairement) (53,3 %).
3. Vasodilatateurs : 7 % au plus de patients âgés de 65 ans traités par vasodilatateurs. Prescrire : 2 (objectif logique mais trop laxiste) ; Littérature : 1 ; docteurdu16 : 2A (l'initiation des prescriptions se fait le plus souvent chez le spécialiste hospitalier ou libéral et c'est donc au médecin généraliste de faire la police (supprimer les prescriptions) à la place de l'Assurance Maladie qui ne peut toucher aux spécialistes qui, d'ailleurs, se tamponnent du CAPI puisqu'ils sont presque tous en secteur 2)(3,5 %).
4. Benzodiazépines à demi-vie longue : 5 % au plus de patients de plus de 65 ans traités. Prescrire : 3 (objectif qui néglige un critère important de bon usage : la brièveté de l'utilisation) ; Littérature : 3B. Philippe Nicot a montré que ces recommandations de la CNAMTS étaient erronées : d'une, part parce qu'il n'existe pas de document HAS ou AFFSAS, le seul existant concernant "Les Modalités d'arrêt des benzodiazépines et médicaments apparentés chez le sujet âgé" (ici) qui ne se prononce pas sur le classement des bonnes et des mauvaises benzodiazépines et qui souligne, au contraire, que les benzodiazépines à demi-vie courte présentent plus de dangers lors du sevrage, d'autre part parce que le texte sur lequel s'appuie la CNAM n'a jamais été validé en externe (ici) et qu'il comporte une erreur importante : le bromazepam ne doit pas être inclus, selon l'étude (la seule d'ailleurs) Hemmelgarm B et al (Jama 1997;278(1):27-31), dans les benzodiazépines à demi-vie longue ! docteurdu16 : 4B (la dangerosité des benzodiazépines est connue mais l'ostracisme à leur égard est plus morale et idéologique que scientifique)(14,6 %)
5. 65 % de patients diabétiques de type 2 ayant eu 3 ou 4 dosages d'HbA1C dans l'année. Prescrire : 1 (objectif cohérent pour la prise en charge de la plupart des adultes diabétiques de type 2) ; Littérature : 2B ; le jugement de Prescrire est curieux car : a) il n'y a pas d'études de la littérature montrant une corrélation entre le nombre de dosages et la valeur du dosage ; b) ce n'est que (très) récemment que Prescrire a changé sa formulation sur le dosage qui était recommandé (par Prescrire) "aux alentours de 7" et qui est maintenant "Ne pas viser moins de 7 %" ; c) Prescrire se contredit en écrivant en fin d'article (cette contradiction pouvant conduire à une non obtention de la performance par le médecin) : "Répéter ce dosage (d'HbA1C) 2 à 4 fois par an paraît cohérent" ; enfin : rien n'est dit dans la formulation du CAPI sur le niveau de l'hbA1C ni sur les moyens de l'obtenir (utilisation de molécules "nouvelles" non validées par exemple). docteurdu 16 : 2B (il semble que cet objectif ait pour unique but de faire savoir aux médecins généralistes que le dosage de la glycémie à jeun ou post prandiale n'est pas la bonne manière de suivre un patient diabétique de type 2 !) (55 %).
6. 65 % de patients diabétiques de type 2 ayant eu une consultation d'ophtalmologie ou un examen de fond d'oeil ou une rétinographie dans l'année. Prescrire : 1 (objectif cohérent pour la prise en charge des patients diabétiques). Litttérature : 2B ; encore une fois il n'existe pas d'études validées concernant l'intervalle optimal entre deux examens (intervalle qui pourrait aller jusqu'à 2 ans). docteurdu16 : 1B (les conditions d'accès aux soins ophtalmologiques sont difficiles en raison des délais et des dépassements d'honoraires et il n'est pas illicite de penser qu'un objectif CAPI avec un intervalle de 2 ans serait plus raisonnable)(30,5 % ; NB : lors de l'évaluation initiale en juin 2009, ce chiffre était de 42,9 % : comment a-t-il pu varier autant sur une population captive de patients diabétiques ?).
7. 75 % de patients diabétiques de type 2 à haut risque cardiovasculaire traités par statine. Prescrire : 1 (objectif cohérent pour de nombreux patients diabétiques de type 2 hypertendus à condition de bien choisir les traitements) ; Littérature 2B : plusieurs problèmes : qui est à haut risque cardiovasculaire et qui ne l'est pas ? Quel est le niveau de preuves des essais ? Quel est le niveau d'intervention pour le cholestérol ? Réponses difficiles à trouver. Le document de la HAS (ici) qui date de novembre 2006 est peu clair et repose sur un faible niveau de preuves ; encore une fois les commentaires de Prescrire sont curieux car, après avoir approuvé l'objectif du CAPI qui est de prescrire une statine à TOUS les diabétiques présentant un haut risque cardiovasculaire, ils écrivent : "... lorsque la LDL cholestérolémie dépasse 3 mmol/l (1,15 g/l)" mais surtout Prescrire a "oublié " l'article de Ray KK et al. Statins and All-cause Mortality in High-Risk Primary Prevention. Arch Int Med. 2010;170(12):1024-1031, méta-analyse qui ne montre pas de bénéfice pour les statines, y compris chez les diabétiques, sur la mortalité globale. docteurdu16 : 2B ; (cet item est en contradiction avec l'item 12 puisque l'atorvastatine recommandée ici ne fait pas partie du répertoire des génériques ; une étude récente (TNT) a par ailleurs montré qu'en prévention primaire chez le diabétique l'atorvastatine 80 ne faisait pas mieux que l'atorvastatine 10). (63 %).
8. 65 % de patients diabétiques de type 2 à haut risque cardiovasculaire traités par statine et aspirine à faible dose. Prescrire : 4 (objectif imprécis et sans preuve solide, voire non conforme aux données de l'évaluation) ; Littérature : 4 ; docteurdu16 : 4 (il faut également mettre en balance le faible intérêt de l'aspirine à faible dose en termes de morbi-mortalité par rapport au risque hémorragique induit) (38,2 %).
9. 50 % des patients hypertendus traités ayant une pression artérielle inférieure ou égale à 140/90 mm Hg. Prescrire : 4 (objectif imprécis, qui ne distingue pas les objectifs du traitement selon la situation clinique des patients et ne tient pas compte de l'évaluation clinique des antihypertenseurs) ; Littérature : 4 ; docteurdu16 : 4 (quelle est la fiabilité de données déclaratives dans une démarche d'évaluation et de performance ?)(sans objet).
10. 90 % de prescriptions d'antibiotiques dans le répertoire des génériques. Prescrire : 2 (objectif de réduction des coûts... qui paraît compatible... mais qui ne comporte pas d'objectif de qualité de la prescription) ; Littérature : nsp ; docteurdu16 : 2 (deux données manquent dans cet objectif --non compris les antibiotiques Recommandés qui n'appartiennent pas au répertoire des génériques : la quantité d'antibiotiques prescrite par le médecin et, bien entendu, l'adéquation de la prescription des antibiotiques à la pathologie ; ce qui plaît à Prescrire : la DCI) (81,8 %)
11. 80 % de prescriptions d'IPP dans le répertoire des génériques. Prescrire : 1 (objectif de réduction des coûts compatible... ) ; Littérature : nsp ; docteur du 16 : 2A (encore une fois le problème essentiel de la prescription des IPP, ce n'est pas la qualité, sinon pour des raisons de coûts, mais le respect des indications des IPP qui sont prescrits pour tout et n'importe quoi et très souvent hors AMM ; mais aussi : le médecin généraliste est le bras armé de l'assurance maladie car les hospitaliers prescrivent de l'Inexium en masse...) (80 %)
12. 70 % de prescriptions de statines dans le répertoire des génériques. Prescrire : 1 ; Littérature : nsp ; docteurdu16 : 2A (le problème essentiel avec les statines est le choix des indications comme cela a été montré dans l'objectif 7 du CAPI ; l'autre souci est l'extension des indications selon le principe Less is beautiful ; le médecin généraliste est chargé de faire la police après les prescriptions des spécialistes ; enfin, comme nous l'avons déjà souligné le Tahor non généricable aujourd'hui est Recommandé chez le diabétique, ce qui est peu compatible avec une évaluation sérieuse des items 7 et 12) (52,5 %)
13. 65 % de prescriptions d'antihypertenseurs dans le répertoire des génériques. Prescrire : 4 (objectif incohérent qui ne prend en compte que la modalité -- prescrire en en générique-- et non la qualité de la prescription : il écarte le choix d'un antihyupertenseur de référence,l'hydrochlorothiazide...) ; Littérature : nsp ; docteurdu16 : 4A (cet item est extravagant et Prescrire n'ajoute pas non plus que les critères d'intervention de l'HAS ne sont pas les mêmes que ses préconisations ; initiation des traitements par les spécialistes) (74,2 %)
14. 80 % de prescriptions d'antidépresseurs dans le répertoire des génériques. Prescrire : 4 (objectif qui recherche une réduction des coûts en méconnaissant l'intérêt des patients) ; Littérature : 4 ; docteurdu16 : 4 (72,7 %)
15. 65 % de prescriptions d'IEC sur le total des prescriptions d'IEC et de sartans. Prescrire : 1 ; Littérature : 1 ; docteurdu16 : 1A (encore une fois l'initiation des prescriptions, notamment hospitalières, n'obéit pas à ce schéma) (64 %)
16. 85 % de patients traités par aspirine à faible dosage sur le total des patients sous antiagrégants plaquettaires. Prescrire: 1 (un objectif cohérent qui va dans le sens du choix du meilleur antiagrégant) ; Littérature : 1 (en dehors des stents et la première année) ; docteurdu16 : 1A (mais il est criant de constater que les prescriptions de sortie d'hôpital ne sont pas conformes à ce schéma)(84 %)

Au total, il est tout à fait intéressant de noter les résultats de cette analyse. Nous reviendrons sur d'autres aspects du CAPI et notamment les relations de sujétion qu'il introduit de façon individuelle avec le médecin qui l'a signé dans un autre post, mais ce contrat me fait penser à l'histoire suivante : On demande à Rothschild s'il n'est pas gêné par le type qui vend des frites à l'entrée de sa banque et Rothschild de répondre : "on a passé un contrat, il s'occupe des frites et moi de la Banque."

Ainsi, Prescrire a considéré que 7 items sur 16 étaient cohérents sans restriction (cotation 1) (43,8 %) ; 3 items acceptables mais incomplets (cotation 2) (18,7 %), soit 10 items sur 16 (62,5%) utiles ; à l'inverse 2 items étaient considérés comme hors sujet sur le thème choisi (cotation 3) et 4 items incohérents (cotation 4), soit au total 37,5 %.

La littérature internationale n'a pu se prononcer que sur 12 items : 3 items étaient cohérents sans restriction, 3 items étaient acceptables mais incomplets, soit 50 % des items cotés, 2 étaient hors sujet et 4 incohérents.

Quant à moi, je ne ferai pas de comptes d'apothicaire : comment s'engager quand certains items posent des problèmes moraux et des problèmes médicaux ? A moins de penser que les choses peuvent s'arranger par la concertation. Mais ces items ont été choisis sans concertation sur des critères inconnus et pondérés pour des raisons obscures parmi tous les sujets de médecine générale qui pourraient intéresser la Santé Publique.

A vos commentaires !

LES SIX DOMAINES LES PLUS FREQUENTS DE RISQUES DE FAUTES PROFESSIONNELLES EN MEDECINE GENERALE AUX ETATS-UNIS

On a beau lire ici et là que les Etats-Unis ne sont pas la France, à moins que cela ne soit d'autres commentateurs qui affirment que la France est très différente des Etats-Unis, il n'est pas inintéressant de regarder ce qui se passe outre-atlantique. Il y a 20 ans nous nous gaussions en voyant de pauvres fumeurs peler de froid en bas des buildings de Manhattan et désormais cette pratique est généralisée en France...

Pourtant, dans les années soixante, un certain JJSS (bien oublié celui-là) affirmait dans Le Défi Américain que ce qui se passait chez les Américains mettait environ dix ans à traverser l'Océan... Les choses ne se sont-elles pas accélérées ? Allons donc faire un tour chez Obama...

Un article de Medscape rapporte que 40 % des médecins (généralistes et de famille) états-uniens de premier recours et 34 % des médecins internistes ont été poursuivis dans leur carrière, d'après une enquête menée par l'American Medical Association Physician Practice auprès de 5825 médecins appartenant à 42 spécialités.

Les risques de fautes professionnelles les plus fréquentes concernent 6 domaines :

1. Infarctus du myocarde
2. Cancer du sein
3. Cancer des poumons
4. Cancer du colon
5. Appendicite aiguë
6. Prescriptions médicamenteuses

Selon les spécialistes de ces questions de risques et les avocats plaidant ces causes, nombre des plaintes auraient pu être évitées si les médecins s'étaient concentrés sur les fondamentaux de la profession : mieux communiquer avec les patients et les proches des patients, mettre en avant d'une documentation appropriée, suivre d'un diagnostic amenant à une conclusion, et ne pas exercer au dessus de leurs capacités et de leurs connaissances.

Les erreurs reprochées au médecin sont liées le plus souvent à une insuffisance d'entraînement et à un manque de connaissances de l'Etat de l'Art.

Il est à noter que les plaintes concernent plus l'examen des malades dans un cabinet médical que dans une structure institutionnalisée, nombre de médecins généralistes aux Etats-Unis ayant des vacations hospitalières. Il est probable aussi que l'institutionnalisation rend la pratique des examens complémentaires plus nécessaire ou judicieuse ou... plus rentable pour l'institution.

Nous allons reprendre en détail ce qui est le plus souvent reproché aux médecins généralistes et aux médecins de famille. Mais il est clair que la situation américaine est différente de la notre tant pour le système judiciaire que pour les moyens diagnostiques mis en oeuvre et surtout par qui ils sont menés.

1. Infarctus du myocarde : les plaintes concernent plus particulièrement des erreurs diagnostiques concernant des sujets jeunes sans historique cardiovasculaire, se plaignant de symptomatologie atypique et/ou avec un ECG de repos normal et pour lesquels l'interrogatoire sur les antécédents est mal renseigné.
   
2. Cancer du sein : les plaintes concernent la sous-estimation d'un kyste déclaré non malin. La médecine défensive (ou juridique) consiste à demander une mammographie, à ne pas se contenter d'un résultat normal de mamographie (les juristes avancent le chiffre de 20 % de faux négatifs), de revoir la patiente et d'adresser à un spécialiste.
3. Cancer du poumon : les plaignants reprochent aux médecins d'avoir négligé la symptomatologie clinique, de ne pas avoir pratiqué de radiographies ou de ne pas avoir demandé des clichés de contrôle après une bronchopneumopathie. Et surtout de ne pas avoir suffisamment suivi les fumeurs.
   
4. Cancer du colon : il est reproché aux médecins poursuivis de ne pas avoir proposé les tests de dépistage appropriés dans les premiers stades de la maladie, d'avoir échoué en ne proposant pas une suite quand un test était anormal ou de ne pas s'être assurés que le patient passait bien sa coloscopie ! Il faut non seulement proposer les examens mais s'assurer qu'ils ont été effectués !
   
5. Appendicite aiguë : le taux de diagnostic erroné est important notamment chez les enfants et les petits enfants. Il est reproché aux médecins poursuivis de ne pas avoir assez examiné les patients et de ne pas les avoir suivis et prévenus en cas de modifications des symptômes.
6. Prescriptions médicamenteuses : elle conduisent à de nombreuses hospitalisations et notamment avec la warfarine. Les fautes retenues sont le plus souvent en ce cas : manque de conseils aux patients notamment pour les interactions médicamenteuses et alimentaires ; défaut de suivi des procédures en fonction des taux d'INR ; manque de coordination entre hôpital et ville (importance du courrier de sortie notamment).

On le voit : rien d'extraordinaire. Mais l'article insiste aussi sur les traces laissées par les médecins dans les dossiers en particulier sur ce qui a été dit, sur l'importance de dossiers complets comprenant et les examens complémentaires et les lettres des correspondants, sur le fait qu'une fois la plainte déposée le praticien se rend compte immédiatement de ce qu'il aurait dû écrire et ce d'autant plus qu'il ne se rappelle parfois rien de ce qui s'est passé au contraire du patient qui a tout à l'esprit.

Le maître mot, hormis la tenue de dossiers impeccables, est la communication avec les patients, ce que les Anglo-Saxons appellent à l'hôpital les "bedside manners" et ce que nous pourrions appeler ici la façon de se comporter en médecin conscient de ses possibilités et respectueux de la compréhension du malade.

On comprend encore mieux, si les prévisions de JJSS sont toujours d'actualité, que les jeunes médecins préfèrent devenir spécialistes avec une meilleur Valeur Prédictive positive pour les diagnostics, un meilleur environnement institutionnel et la possibilité de faire pratiquer des examens complémentaires à gogo.

Parler avec ses malades et remplir les dossiers : n'est-ce pas une des meilleures armes de la médecine défensive que 91 % des médecins américains, toutes spécialités confondues disent pratiquer ? N'est-ce pas non plus le moins que l'on puisse demander à un praticien ? Connaître ses limites, adresser à bon escient, voilà aussi deux démarches irréprochables mais beaucoup plus difficiles à observer car elles mettent en jeu une composante émotionnelle beaucoup moins quantifiable.

Mais la France n'est que la France, les prétoires ne s'invitent pas encore dans nos cabinets. Soyons optimistes.

J'AURAIS VOULU ETRE BOBOLOGUE...

Hier mercredi, la journée a été catastrophique. Trop de malades, trop de malades à problèmes, trop de problèmes sans intérêt, trop d'intérêts sans problèmes.

C'est pourquoi, tandis que je recevais mon énième malade, tandis que je pensais aux coups de téléphone que j'aurais dû passer, aux coups de téléphone que j'aurais dû recevoir, aux papiers que j'avais promis et que je n'avais pas faits, aux dossiers que j'aurais dû terminer et qui seront encore là demain, aux courriers que j'avais reçus de l'hôpital et qui racontaient des histoires curieuses sur des patients que je connaissais pourtant, aux courriers péremptoires de collègues qui ne vivaient pas dans la vraie vie mais dans une abstraction que l'on aurait pu appeler la fausse bonne médecine académique, je rêvais du monde de la médecine générale selon Patrick Pelloux, un monde de bobologie, un monde où les médecins ne faisaient pas de la médecine, où les malades n'étaient pas malades, où l'urgence vitale était inconnue, où les malades étaient de simples personnes passant par là pour demander des arrêts de travail ou des sirops pour la toux, je rêvais donc de ce monde facile décrit par un urgentiste plus connu pour ses performances médiatiques que pour ses publications scientifiques, je rêvais d'un exercice aisé, easy medicine, où les patients étaient des usagers, des consommateurs, des C à 22 euro, des organes se déplaçant tout seuls comme des spectres sans tête jusque dans les cabinets de médecine générale, des individus sans passé et sans avenir, sans histoires, sans famille, sans patron, sans enfants, des pures chimères nées de l'imagination dévorante des hospitaliers habitués à ce que les patients malades soient entubés, perfusés, oxygénés, entravés, dépendants du seul bon vouloir de l'urgentiste comme deus ex cathedra de la médecine moderne, comme prophète du progrès en marche et de la "bonne" médecine qui sauve des vies...

J'en ai rêvé et rien n'est arrivé.

J'aurais voulu que les patients ou les malades ou les usagers ou les consommateurs aient de simples rhumes, de simples maux de dos, de simples rhino-pharyngites, de simples boutons de fièvre, de simples eczémas, de simples infections urinaires, de simples toux aiguës... eh bien non ! Il y avait des personnes qui, certes, pouvaient avoir des rhumes, des maux de dos, des échardes dans le pied, mais il y avait aussi des personnes avec des pathologies chroniques, des cancers avec ou sans métastases, des personnes âgées en fin de vie, des personnes jeunes qui allaient mal, des déprimés, des anxieux, des syndromes respiratoires aigus chez des nourrissons, des traumatisés du travail, des accidentés de la vie et même des gens qui allaient mourir et à qui il fallait faire des mines pour qu'ils continuent à avoir de l'espoir, des porteurs de maladies orphelines qui se sentaient orphelins, des malades imaginaires, des hypochondriaques, des diabétiques hypertendus mal équilibrés, des suspicions d'embolie pulmonaire... J'en passe et des meilleures. Et tout cela pour que le Pelloux il joue des muscles à la télévision et à la radio et dans les journaux, pour que le Pelloux raconte partout que les médecins généralistes sont d'affreux bobologues qui pourraient quand même prendre plus de gardes afin que le Pelloux, comme urgentiste, puisse plus longtemps parler à la télévision et dans les radios ou ait plus de temps pour écrire ses papiers dans Charlie Hebdo.

Pauvre petit Pelloux victime de son ego et soumis aux clichés de la société médiatique.

Je le plains sincèrement.

Sur l'air de J'aurais voulu être un artiste...

J'aurais voulu être bobologue

Et pouvoir faire mon numéro

J'aurais voulu être proximologue

Et compter mieux tous mes euro...

Quand il n'y aura plus de généralistes, mais la nature a horreur du vide, il y aura encore des petits Pelloux pour nous expliquer combien Les généralistes n'ont qu'à s'en prendre à eux-mêmes....

GRIPPE MEXICAINE : LES AUTORITES FRANCAISES DE SANTE PRENNENT LES GENERALISTES POUR DES CONS

L'OMS vient d'annoncer cette nuit le passage à la phase 5, c'est à dire l'entrée dans la période pandémique.
Les autorités françaises n'ont pas encore pris de mesures pour la phase 4 (cf. le document à la page 56.)

Les médecins généralistes ont reçu, seulement les abonnés, un avis urgent de la Direction Générale de la Santé samedi dernier après-midi alors que le grand public avait déjà été averti.

De qui se moque-t-on ?

Les autorités françaises font un point presse tous les jours ce qui évite aux journalistes d'enquêter.

Le grand public, et les médecins savent-ils quel est le taux de pénétration possible d'un nouveau virus en population générale ? Entre 25 et 60 % de la population globale.

Le grand public et les médecins savent-ils combien il y a de morts en France par an dus à la grippe saisonnière pour laquelle il existe un vaccin ? Entre 4 et 5000 ! (Et nous n'entrerons pas ici sur a) l'inefficacité relative du vaccin anti grippe saisonnière chez les personnes les plus à risques comme nous l'avons analysé ici ; b) sur la surestimation des chiffres par Byg Pharma et sur la sous-estimation des chiffres par les autorités sanitaires)

Le grand public et les médecins savent-ils où sont actuellement stockés les doses de Tamiflu et de relenza ? Sur des bases militaires top secret !

Les médecins généralistes savent-ils d'ores et déjà que tout malade qui tousse et qui est fébrile ne devait entrer dans une salle d'attente de médecine générale qu'en portant un masque chirurgical ?

Les médecins généralistes portent-ils d'ores et déjà un masque "soignant" FFP2 chaque fois qu'ils sont confrontés à un patient qui tousse ?

Les centres de consultation sont-ils prêts ?

Où sont-ils situés dans chaque agglomération ?

Ici, à Mantes, je ne sais pas quel est le centre de consultation qui sera désigné et où il sera localisé.

Les médecins généralistes vaccinent-ils préventivement contre le pneumocoque chez tous les patients à risque (Situation 4A : pre07)

Qui sait combien l'organisation du plan pandémie est un joyeux bordel administratif où tout le monde se marche sur les pieds : cf. l'organigramme de la page 21 du Plan Grippe aviaire ?

J'aimerais savoir à l'heure où j'écris ces lignes (9 h 24) qui est au courant de quoi.

Il semble que les autorités de santé en soient restées à la phase 4, puis maintenant, je l'espère, la phase 5A. mais la phase 5B est pour demain avec commes mesures immédiates :

suspension du système du médecin traitant

réquisition des médecins généralistes par les préfets

isolement des malades à domicile ne nécessitant pas d'hospitalisation avec visites régulières de médecins (lesquels ?)

organisation de structures intermédiaires d'hébergement pour le regroupement de malades isolés dont l'état ne justifie pas une hospitalisation

regroupement des cas graves dans les hôpitaux

Bon, où sont les instructions ? Où sont les Médecins généralistes ?

A suivre.

Histoires de consultations : cinquième épisode

Vérité en deçà, vérité au delà

Je travaille le mercredi trente-et-un pour des raisons qui m'échappent. D'autres confrères sur zone (le Val Fourré) travaillent également mais certains sont partis en vacances sans prévenir personne et en laissant des messages pour le moins peu confraternels (mon nom est cité) sur leur répondeur.

Bon.
J'essaie d'assumer.
Il n'y a pas tant de monde que cela.

Mes patients, dans l'ensemble, sont hyper gentils : "Nous sommes désolés de vous déranger, nous ne savions pas si vous travailliez aujourd'hui, nous sommes contents de vous voir, pouvez-vous nous recevoir ?" C'est la tonalité sympathique que j'aime.
Un patient d'un autre cabinet : "Je suis malade (il a un rhume)... J'ai besoin d'un arrêt de travail... Daté de lundi (29) (?) et jusqu'à la fin de la semaine." Moi : "Ce n'est pas comme cela que je travaille. Pas d'arrêt de travail antidaté. Une semaine pour un rhume, ça me paraît beaucoup." Lui : "Mais vous êtes là pour soigner les gens, vous êtes le service public, j'ai besoin d'un justificatif pour mon employeur..." Je ne sais pas si je lui explique ou si je le mets à la porte. "Pour moi, vous n'êtes pas malade, vous me mettez devant le fait accompli. Je ne peux faire un faux administratif." Il n'est pas content et il reprend ses billes.
Une autre patiente d'un autre cabinet : "Docteur, il me faut une ordonnance..." Moi : "Ce matin, c'est sur rendez-vous, vous repasserez cet après-midi. - Mais c'est juste une ordonnance - Je ne vous connais pas. - Je ne suis pas là cet après-midi... - Je travaille ce matin sur rendez-vous..." Elle s'enfuit en claquant la porte et en criant : "Vous n'êtes pas un médecin, vous devez rendre service !..."
Nous sommes dans le même système de santé, le même paiement à l'acte et les patients sont différents. Peut-être que mes patients font pareil chez les confrères... Qui pensent la même chose que ce que je pense d'eux.

Les médecins généralistes vont-ils disparaître ?

Une société sans médecins généralistes ?

La disparition annoncée des médecins généralistes semble ne préoccuper que les médecins généralistes : où sont les déclarations enflammées des associations de malades, des syndicats ouvriers, des forces vives de la Nation contre cette atteinte à la biodiversité médicale ?

Tout le monde s'en fout.



Faut-il s'en offusquer ou faut-il essayer d'en rechercher les raisons ?

On me dira que l'on se préoccupera de la question quand il sera trop tard : n'est-ce pas une règle d'or de l'humanité ? On le voit pour les énergies renouvelables.

Cette disparition est-elle vraie ou probable ?

Les patients comme les malades ont-ils envie de ne consommer que du spécialiste ? Pourquoi ce manque de reconnaissance à l'égard des médecins généralistes qu'on les appelle médecins spécialistes en médecine générale ou médecins de famille ou médecins de premier recours ?

Parce que les médecins généralistes ont cessé de produire du sens. La stratégie du désir des patients / malades ne passe plus par le médecin généraliste considéré peu ou prou comme un prestataire de service, un délivreur d'arrêt de travail, un prescripteur de paracétamol remboursé ou un rédacteur de lettre pour le spécialiste... Le médecin généraliste ne fait plus rêver le patient / malade.

Est-il déjà trop tard pour proposer des solutions ?

Le constat.

Les problèmes se situent au niveau

1) des médecins généralistes eux-mêmes,

2) des médecins spécialistes et

3) du désir des patients / malades s'inscrivant plus largement dans un consensus sociétal à l'égard de la médecine et des médecins.

1) Les médecins généralistes : incapables de s'organiser, divisés, non producteurs de travaux scientifiques (la médecine générale en tant que spécialité est dramatiquement inexistante), méprisés par leurs pairs (qui le font savoir aux patients / malades de façon verbale, non verbale, institutionnelle, administrative), ignorés par l'Université qui ne s'occupe pas de leur formation (par méconnaissance, inintérêt, condescendance), infantilisés par les Autorités de Tutelle, ennemis de la Formation Continue, farouches adversaires du contrôle de leur activité, poujadistes à l'égard de la Sécu, fiers prescripteurs de placebos, ils pensent qu'ils servent encore à quelque chose...

Et, bien entendu, ils servent à quelque chose. Mais ils sont incapables de dire s'ils ont une fonction médicale, sociale, sanitaire ou de prévention ou s'ils sont des amortisseurs sociaux du mal de vivre généralisé des sociétés modernes.

Si l'on voulait être plus méchants on dirait qu'ils sont aussi un instrument économique, soupape de sécurité pour les employeurs voyous, source de profits pour l'industrie pharmaceutique et que leur activité dépend largement de la surmédicalisation de la société à laquelle ils participent pour le meilleur et pour le pire.

L'augmentation des honoraires peut-il entraîner un changement des comportements ? Oui et non.

Commençons par le non : non, s'il n'existe pas une théorisation des pratiques, non, s'il n'existe pas une hiérarchisation des contenus, non si cela ne s'accompagne pas d'une amélioration des connaissances des médecins et des conditions de réception des patients, non, si l'augmentation est trop faible pour que le médecin ait envie de faire quelque chose et pour que le patient n'ait pas envie d'exiger autre chose. Les médecins gagneront plus à nombre égal d'actes mais le contenu de leur consultation sera identique.

Terminons par le oui : oui si cette augmentation est substantielle, suffisamment importante pour marquer le coup, pour que cela dissuade certains patients de venir pour un rhume (et un arrêt de travail), oui, si le patient / malade se rend compte que l'offre de soins a changé, que son médecin peut faire autre chose que ce qu'il imagine normalement.

Que faire ? Bosser, produire du sens, des travaux, organiser la recherche en médecine générale, créer une Université de tous les savoirs en Médecine Générale, communiquer, couper les liens avec les universitaires qui méprisent les médecins généralistes, faire une Charte de la Médecine générale, créer des Cercles de Qualité imposant, je ne sais pas, moi, le lavage des mains entre chaque patient, la rédaction systématique de lettres tapuscrites, la connaissance des recommandations, le boycottage des spécialistes ne jouant pas le jeu de la collaboration, le boycottage des services hospitaliers voyous, l'obligation de réunions de pairs, la formation de pôles d'excellence, la désignation, sur un secteur d'activités de médecins généralistes référents dans certains domaines (le droit du travail, l'informatique, la lecture des publications, les relations avec les institutions,...) consultables entre pairs, et cetera, et cetera, dont les réunions de santé publique avec les patients...

2) Les médecins spécialistes. La collaboration sur un pied d'égalité humaine est indispensable. Cette égalité n'est pas innée en raison de la structure des études universitaires (l'enseignement des spécialités survenant après l'obtention du diplôme de médecin qui permet d'exercer la médecine générale).

L'égalité se conquiert.

Cette conquête est liée à plusieurs facteurs : des relations interpersonnelles fondées sur l'excellence scientifique (ce qui présuppose, de chaque côté, des connaissances de sa spécialité et une ouverture sur celle de l'autre) ; une relation donnant donnant : comment exiger que la lettre du spécialiste soit informative et pédagogique si celle du médecin généraliste est quelconque ? une concordance des valeurs, des priorités et des préférences de chacun ; un partage confiant des données.

Les médecins spécialistes ne sont ni des ennemis ni des supérieurs hiérarchiques. Ils n'exercent pas la même médecine non parce que les uns seraient les médecins de la globalité et les autres les médecins des organes mais parce que le contexte de soins est le plus souvent différent : le médecin généraliste est en première ligne alors que le spécialiste est un second choix (sauf en cas d'urgence) ; le médecin généraliste est le médecin de la durée alors que le spécialiste est souvent celui de l'instant ; le médecin généraliste n'a pas toujours besoin d'un diagnostic alors que le médecin spécialiste ne peut rien sans ce diagnostic ; le médecin généraliste, sauf de rares exceptions, reçoit "chez lui" alors que le spécialiste peut recevoir "chez lui" mais surtout dans des structures institutionnelles (clinique ou hôpital) : le médecin généraliste ne répond qu'à lui-même alors que le spécialiste peut devoir à l'institution (plus forte que lui).

L'égalité avec le spécialiste est difficile car le spécialiste a à sa disposition 99 % de publications internationales et il peut, sans n'avoir jamais fait aucun travail de recherche, appliquer directement des principes qui concernent les patients qu'il reçoit (en deuxième voire en troisième main). Le médecin généraliste est, lui, toujours en train de composer entre les données de la science obtenues sur des patients sélectionnés, explorés, testés et diagnostiqués et les données empiriques qu'il a recueillies auprès de son malade. Cette difficulté, au lieu de dévaloriser le médecin généraliste, devrait le grandir. Mais à condition de théoriser.

(Il n'est pas inintéressant de noter que certains spécialistes ne produisant pas d'actes techniques, les pédiatres, les psychiatres, dans une moindre mesure les dermatologues, les gynécologues, sont en train de se paupériser au même titre que les médecins généralistes et qu'au lieu de se rapprocher de leurs pairs ils feraient mieux de collaborer avec les médecins généralistes...)

3) Les patients / malades. Une mauvaise plaisanterie serait de dire que les patients vont voir les médecins généralistes et ne deviennent malades qu'après avoir consulté un spécialiste. Cette boutade a un côté véridique dans l'esprit des patients. Nous devons l'analyser. Nous devons savoir ce qui conduit les patients / malades chez nous, les médecins généralistes, et pourquoi ils désirent aussi aller chez le spécialiste. Qu'est-ce que nous n'avons pas que les patients désirent ? Est-ce un déficit d'informations de notre part, est-ce un déficit de communication, est-ce un déficit d'actes techniques, est-ce un manque d'attention, est-ce un manque de diagnostic, est-ce un renoncement chaque fois que nous adressons un patient / malade chez le spécialiste ?

A l'heure des informations "libres" sur Internet, que doit-on dire "en plus" à nos malades ? Comment doit-on les informer, les former, comment nous valoriser alors qu'existent tant d'émissions médicales à la télévision où les médecins généralistes brillent par leur absence et où les dynamiteurs de service, les Pelloux, les Kouchner, ne cessent de nous comparer à des officiers de santé (des bobologues) ?

Il est probablement nécessaire que nous repensions l'accueil de nos patients / malades, que nous réanalysions le contenu de nos consultations, leur modernité, que nous structurions notre communication externe et interne, que les patients / malades se rendent compte du plus qu'ils ont à venir chez nous plutôt qu'aux urgences ou directement chez le spécialiste ou à consulter Internet.

Il faut réorganiser dans notre tête notre offre de soins. Il faut que le patient / malade, quand il décide d'aller voir son médecin traitant, sache pourquoi il va aller le voir, ce que son médecin généraliste va exiger de lui et ce que lui peut exiger de son médecin généraliste.

La raréfaction des médecins généralistes, ou leur supposée raréfaction, doit constituer une chance pour la médecine générale : la pénurie d'offre ou l'explosion de la demande doivent conduire la profession à structurer sa pratique.

Go !

Revenus des Médecins Généralistes anglais

Les MG anglais qui travaillent en solo gagnent en moyenne 168 240 euro par an, soit environ 33135 euro de plus que ceux travaillant en cabinets de groupe selon un rapport officiel récent.

Bien plus, les revenus moyens des GP ont doublé en valeur réelle depuis 20 ans !

Encore mieux : Les chiffres montrent que les revenus des médecins augmentent à mesure que le MG vieillit jusqu’à l’âge de 60 ans avec un revenu moyen de 150155 euro dans le groupe d'âge 50-59 ans.

Commentaires :

1) Les médecins français favorables à l'abandon du paiement à l'acte devraient exulter quand on sait que pour les MG français l'excédent moyen de CA est, selon des sources AGA concernant les revenus de 2006, de 76711 euro. Cependant, il serait illusoire de croire que, du jour au lendemain, on augmenterait d'autant les revenus des médecins français parce qu'on changerait de système de paiement.

2) Le rapport précise également de grandes différences selon le lieu d'exercice et la taille des list-sizes (bémol pour les égalitaristes qui souhaiteraient qu'il n'y eût plus de concurrence entre les médecins)

3) Les syndicats médicaux français devraient, eux, s'interroger sur leurs actions depuis 20 ans : les revenus des MG français sont très nettement en dessous de ceux de leurs confrères britanniques. D'après les chiffres de mon AGA (agaps) seuls les anesthésistes et les orthodontistes ont un excédent de CA supérieur à celui d'un MG exerçant seul (respectivement 180519 euro et 180670 euro).

Ce message a été rédigé à partir d'un article paru dans le BMJ

GPs working in singlehanded practices earn most
Adrian O’Dowd

http://www.bmj.com/cgi/content/full/336/7646/686-b